This is the html version of the file http://www.pharma.hr/download.aspx?file=/Upload/klinickaF/Mokraca%20KBH%20FS%202008.pdf.

Google automatically generates html versions of documents as we crawl the web.Page 1

Kvalitativna analizamokraćeIvana Čepelak, epelak, 2007/2008.

Page 2

Glavne funkcije bubrega1.Regulacija ravnoteže vode i soli (osmotska ravnoteža između krvi i tkivaa između krvi i tkiva)

2. Održavanje acidobazične ravnoteže3. Eliminacija štetnih, organizmu stranih tvari i zadržavanje organizmu potrebnih tvari4. Sinteza/ razgradnja hormona (izgradnja-eritropoietin, prostaglandini...; razgradnjaeritropoietin, prostaglandini...; razgradnja-inzulin, PTH...

Page 3

....Dovoljno velik volumen glomerularnog filtrataKoncentracija iona u tubularnim stanicamakoja odgovara koncentracijama u tijeluUredno djelovanje povratnih veza kojeupravljaju cirkulacijom hormona (ADH, aldosteron)

Ispravna funkcija bubrežnih stanica

Page 4

...

► Glomeruli – filtracija► Proksimalni tubuli Proksimalni tubuli –aktivna i pasivna reapsorpcija,(transport –kanali, transporteri, kationske kanali, transporteri, kationske pumpe)pumpe)

► Henleova petlja –protustrujni multiplikacijski sustav(koncentriranje mokra(koncentriranje mokraće)

Page 5

...►Distalni tubuli –sekrecija vodikovih i kalijevih iona, (konačni sastav mokraće)

►Sabirni tubuli –reapsorpcija vode(regulacija osmolalnosti mokraće)

Page 6

Glavni procesiGlomerularnafiltracija(visoki pritisak u glomerularnimkapilarama; semipermeabilna

glomerularna membrana, membrana, naboj membrane)

TubularnareapsorpcijaTubularna sekrecija(različiti mehanizmi transporta tvari)

Page 7

Filtracija u glomerulimaOvisi o:efektivnom filtracijskom tlakufiltracijskoj površiniminutnom volumenu krvi kroz bubrege (125 ml/min)

Page 8

Efektivni filtracijski tlakFavorizira filtracijuKoče filtraciju

Page 9

Glomerularna filtracijska barijeraSelektivnost s obzirom na: a) Molekulsku masu (pore)b) Naboj pri fiziološkom pH (heparan sulfat) BM-bazalna membrana, specifična struktura i sastavheparan sulfat- glikozaminoglikan

Page 10

Glomerularna bazalna membrana,GBM→ Kolagen tipa IV→ Laminin (glikoprotein kojise umrežava s kolagenom)

→ Heparan sulfat (proteoglikan-filtar za različito nabijene molekule)

Page 11

ReapsorpcijaMehanizmi transporta:*jednostavna difuzija*jednostavna olakšana difuzija*endocitoza*primarni aktivni transport*sekundarni aktivni transport

Page 12

Tubularna sekrecija(prolaz supstanci iz krvi u peritubularne kapilare do tubularnog filtrata)

● eliminacija otpadnih produkata koji nisu filtrirani u glomerulu● regulacija acidobazične ravnoteže u krvi putem sekrecije vodikovih iona

Page 13

....Primarna mjesta sekrecije:

distalni savijeni tubuli, uzlazni krakHenleove petlje, sabirni tubuli (manjeznačajno)

!!! važan mehanizam za održavanje acidobazične ravnoteže (K, H, NH3

...)

i koncentriranje mokraće

Page 14

U toku 24 sata:◘ Kroz bubrege prođe oko Kroz bubrege prođe oko 1500 L krvi◘ Stvara se oko 170-180 L primarne mokraće80 % (obligatorna reapsorpcija)pasivna (ureja, urati, fosfati, kloridi...)aktivna (Na, K, Ca, Mg, glukoza, aminokiseline....

Page 15

...20 % (fakultativna reapsorpcija)pod utjecajem antidiuretskog hormona

tubularna sekrecijaizlučuje se oko 1500 ml mokraće

Page 16

Zdravi bubrezi.....Izlučuju uvijek približno konstantne količine krutih tvari (organski i anorganski spojevi, prigodni sastojci, konjugirani derivati lijekova...),

bez obzira na količinu vode koju će izlučiti (potreban minimum = 500 ml)

▼Sposobnost koncentriranja i razrijeđivanjarazrijeđivanja mokraće primarna je karakteristika zdravog bubrega

Page 17

MokraćaVodena otopina organizmu nepotrebnih i štetnih sastojakaNormalna diureza: 1-2L/danOligurija: 200-600 mlAnurija: prestanak izlučivanjaPoliurija: pojačano izlučivanjeDisurija, nokturija, piurija, citurija

Page 18

Uzorci mokraćeSlučajni uzorak (kvantitativna (kvantitativna i kvalitativna kemijska određivanjai kvalitativna kemijska određivanja)

Prvi jutarnji (stanični sastojci i cilindri)ni sastojci i cilindri)

Drugi jutarnji (kvantitativna (kvantitativna određivanjeodređivanje, kreatinin ! kao baza za izrakreatinin ! kao baza za izračunavanje)unavanje)

Kateterizacija* (bakterijska kultura)

Nadpubična aspiracija* (citologija i bakterijska kultura)(citologija i bakterijska kultura)

24-satni (kvantitativna (kvantitativna određivanjaodređivanja)* uz nadzor ili u* uz nadzor ili učestvovanje obučenih djelatnika

Page 19

PreporukaZa pravilnu analizu testtrakom:svježa jutarnja mokraća (srednji mlaz)analizu načiniti u tijeku initi u tijeku maksimalno 2 sata!!! preporuka 30 minuta!!! preporuka 30 minuta

Page 20

ANALIZA MOKRAĆEKvalitativna-test traka→ fizikalno kemijske karakteristikefizikalno kemijske karakteristike→ kemijske pretrage→ pregled mokraćnog sedimenta▼(bubrežna funkcija, status metabolizma glukozena funkcija, status metabolizma glukozehepatobilijarna funkcijahepatobilijarna funkcija)Kvantitativna (konzervansi !!)(konzervansi !!)

Page 21

KonzervansiSmanjuju rast bakterijaSprečavaju raspadanje analitaOtapaju sastojke koji bi se mogli istaložitiSmanjuju oksidaciju nestabilnih sastojaka(10% timol u izopropanolu)

Page 22

Fizikalno kemijske karakteristike→ Izgled→ Boja(urokrom, uroeritrin, urorozein)

→ Miris (NH3

, H2

S, aceton....)

→ Specifična težina, relativna volumna masa(1,010 – 1,025)

→ Reakcija mokraće, pH(4,8 – 7,2);

Page 23

Kemijske pretrage-1

Klasični kemijski postupci i test trakepH

proteinkrvni pigmentleukocitinitriti

Page 24

Kemijske pretrage-2

GlukozaKetonski spojeviBilirubinUrobilinogen

Page 25

Test trake (kvalitativna, polukvantitativna analiza)nosač reagentnog polja, reflektivni(zadaća mu je reflektirati svjetlo) i reagencijski (sve potrebne reagencije u suhom obliku) slojIzražavanje rezultata – arbitrarno:“negativno”,“1/+”,“2/++”,“3/+++”,“4/++++”– polukvanitativna ili redna ljestvica

Page 26

Page 27

...Očitavanje traka:a) vizualno: uspoređivanje promjene boje

uspoređivanje promjene boje na test traci s mapom na spremniku za test trakeb) instrumentalno: temelji se na refleksnoj fotometriji (mjerenje promjene refleksije svijetla na određenoj valnoj dusvijetla na određenoj valnoj dužini zbog kemijske reakcije reagencija u ini zbog kemijske reakcije reagencija u reagentnom polju s mokraćom; emitirana svijetlost difuzno se reflektira, dolazi na fotodetektor gdje se nastala fotostruja prreflektira, dolazi na fotodetektor gdje se nastala fotostruja pretvara u električni signal – ovaj signal se pretvara u digitalnu vrijednost putem ovaj signal se pretvara u digitalnu vrijednost putem digitalnog pretvarača, a ta vrijednost preko mikroprocesora u broja, a ta vrijednost preko mikroprocesora u brojčani rezultat)

Page 28

Proteinurija> 150 mg/dan(često znak bolesti mokraćnog trakta, posebno bubrega)

uzroci:1. višak proteina u plazmi(proteinurijazbog «viška»):

- normalni proteini: hemoglobin i mioglobin (intravaskularna hemoliza, rabdomioliza)(intravaskularna hemoliza, rabdomioliza)

- abnormalni proteini: Bence-Jones (multipli mijelom)(multipli mijelom)

Page 29

2. povećana permeabilnost glomerularne membrane

(selektivna/neselektivna)3. tubularna proteinurija (trovanja teškim metalima, lijekovi, intersticijske bolesti bubrega)4. promjena bubrežne hemodinamike (ortostatska, proteinurija, zbog povećanog fizičkog napora)!!! (poslijebubrežna proteinurija)

Page 30

Biljezi glomeluralne proteinurije

su proteini srednje do veće Mr:IgG (Mr 150 000)(↑ u neselektivnoj glomerularnoj proetinuriji)u neselektivnoj glomerularnoj proetinuriji)

Transferin (Mr 76 500)(↑ u neselektivnoj i selektivnoj proteinuriji)

Albumin (Mr 67 000)(u selektivnoj i neselektivnoj; biljeg za ranu dijagnozu nefropatu selektivnoj i neselektivnoj; biljeg za ranu dijagnozu nefropatije)

Page 31

Biljezi tubularne proteinurije

suproteini male Mr:Kiseli α1

-glikoprotein (Mr 44000)α1-

mikroglobulin

(Mr 33000)*Retinol vezujući protein (Mr 21000)Lizozim (muramidaza) (14000)β2-

mikroglobulin (Mr 11800)•

*glikoprotein, sinteza u jetri, u krvi u raznim oblicima, nepoznata egzaktna biološka funkcija

Page 32

Test trake proteini-1Princip: promjena boje indikatora zbog promjene sadržaja proteina u puferiranom mediju uz konstantan pH; posebno osjetljive na albuminegranica osjetljivosti (LD

) 0,2 g/Lgranica potvrde (LC

)1,0 g/L ---------------------------------------LD

(detection limitdetection limit; točka u kojoj metoda redne ljestvice poka u kojoj metoda redne ljestvice počinje davati pozitivan rezultat)LC

(confirmation limit; točka u kojoj svi rezultati na rednoj ljestvici moraju biti ka u kojoj svi rezultati na rednoj ljestvici moraju biti pozitivni)

Page 33

Test trake proteini

-2Referentni interval:djeca, odrasli: 0/negativni (<0,150g/L)lažno (+) nalaz: izrazito koncentrirana mokraća,alkalni pH >7,0, prsiustvo bakterija, krvi, kvarternihamonijevih spojeva...lažno (-) nalaz: izrazito razrijeđena mokraizrazito razrijeđena mokraća, Bence-Jones protein

Page 34

“Mikroalbuminurija”-1(rani znak disfunkcije glomerularne filtracije, promjene uslijed učinka terapije)* šečerna bolest tipI – prediktor nastankanefropatije* šećerna bolest tip II – prediktorkardiovaskularnog mortaliteta* esencijalna hipertenzija

Page 35

Mikroalbuminurija-2mg/24 smg/Lmg/g kr.________________________________________________________________________________________________Normalno<30<20<24

“Mikroalbuminurija”30-30020-20024-200Makroalbuminurija>300>200>200------------------------------------------------------------------------------------------------------Semikvantitativna imunokemijska metoda- veće osjetljivostiPreporuka:Inicijalno mjerenje, te 1x godišnje za sve bolesnike koji imajušećernu bolest zadnjih 5 godina

Page 36

G L U K O Z A (šečeri) (< 0,200 mmol/dan)(< 0,200 mmol/dan)

→ Bubrežni prag – koncentracija glukoze u krvi: 9,0 mmol/L→ Glikozurija - ↑ količina glukoze u mokraći→ Renalna glikozurija – poremećaj reapsorpcije u aj reapsorpcije u tubulima (glikozurija bez hiperglikemije)

→ Alimentarna glikozurija→ Meliturija

Page 37

Test trake-dokazivanje:glukoza + O2

→ glukonska kiselina + H2

O

2(enzim: glukoza oksidaza, GOD)

H2

O2

+ kromogen → oksidirani kromogen +H2

O(enzim: peroksidaza)

►kromogen: o-toluidin; o-dianisidin itd.Interferencije: askorbinska kiselina,detergenti, tertraciklinski antibiotici

Page 38

K E T O N S K I S P O J E V I-1Aceton (2%)

Acetoctena kiselina (20%)

β – hidroksimaslačna kiselina (78%)

CH3

CO CH3

← CH3

COCH2

COOH ↔

CH3

CHOH CH2

COOH-CO2

-2H+

+2H+

Page 39

K E T O N S K I S P O J E V I-2! ketonemija→ ketonurija(acetonurija)(acetonurija)

dokazivanje:Legal, Rotheri – aceton i acetoctena kiselina s Na-nitroprusidom u alkalnom – crveni kondenzacijski spojuzorak mokraće svjež !!!! – dekarboksilacija acetoctene kiseline u aceton smanjuje osjetljivost reakcijetest trake test trake – princip prema Legalu

Page 40NormalnoHemolitička bolestHepatitisOpstrukcijska žutica

ŽUČNE BOJE-bilirubin, urobilinogen

Page 41

Ž U Č N E B O J Ea) Bilirubin↑izlučivanje - bilirubinurija

(opstrukcijska i parenhimska žutica, akutni i kronični hepatitis i ciroza jetre)metoda dokazivanja:metoda dokazivanja:-test trake: diazotacija (trake impregnirane s puferom i 2,4 dikloranilinom - nastaje azo kompleks smeđe bojenastaje azo kompleks smeđe boje)-promjena boje mokrapromjena boje mokraće (žuta pjena)

Page 42

....b) Urobilinogen(2-20 μmol/dan)↑

količina –stanja promijenjenog funkcionalnog stanja promijenjenog funkcionalnog kapaciteta jetrekapaciteta jetremetoda dokazivanja:a)

Diazo reakcija- test trakab)

Erlich – urobilinogen u kiseloj sredini kondenzira s p-dimetilaminobenzaldehidom, PDAB, u crveno-narandžasti kondenzacijski spoj

Page 43

K R V / K R V N I P I G M E N

T-1Hematurija – mikro i makroHemoglobinurijaoksiHb – alkalni pH mokraće (crvena boja)

methemoglobin, redHb – kiseli pH mokraće (smeđa bojaeđa boja)

Page 44

K R V / K R V N I P I G M E N T-2

metoda dokazivanja -test trake:stroncijev peroksid – u vodenoj otopinirazvija H2

O2

; kromogen –(o-tolidin ili neki drugi)

oksidacijom prelazi u plavidimetildifenokinonimim

Page 45

...Lažno (-) – visoka koncentracija nitrita, dugo stajanje uzorka, formaldehid (0,5g/L), visoka gustoća mokraćeLažno (+) peroksidaze iz

mikroorganizama i oksidirajući detergenti

Page 46

N I T R I T I-1!!! Normalno ih ne nalazimo u mokraćiStajanjem uzorka mokraće – razmnožavanje bakterija→ redukcija nitrata u nitritenitrate reduciraju: koli i proteus bacili, stafilokokikoli i proteus bacili, stafilokoki

nitrate ne reduciraju: bacili tuberkuloze, gonokoki, streptokoki

Page 47

N I T R I T I-2!!! Za potvrdu infekcije → pregled mokraćnog sedimenta te bakteriološki pregledMetoda dokazivanja-test traka:Nitriti u kiselom sa sulfanilamidom stvaraju diazo spojkoji s 3-hidroksi-1,2,3,4-tetrahidro-7,8-benzokinolinomdaje crveni azo-spoj

Page 48

Leukociti, Lkc-1a) mikroskopski pregledb) kemijski test-test trakaInfekcije mokraćnog trakta

Test prosijavanja za bakterijsku kulturuuzorka

Page 49

Leukociti, Lkc-2Ester indoksilkarbonske kiseline (leukocitnaesteraza)

→indoksil + diazonijeva sol →tamno ljubičasto obojenje (indigo)(indigo)

Referentni interval:NovorođenNovorođenčad i djeca ad i djeca - < 25 Lkc x 106

/LOdrasli - < 10 Lkc x 106

/L!!! Prednost kemijskog testa: !!! Prednost kemijskog testa: otkrivanje prisustva Lkc i u slučaju liziranihaju liziranihLkc

Page 50

Promjene – u slučaju zakašnjele analize !!pH (↑)Glukoza (↓)Ketonska tijela (↓)

Bilirubin (↓)Urobilinogen (↓)Nitriti (↓)Broj bakterija (↑)Turbiditet (↓)Raspad Erc i cilindaraPromjena boje mokraće

Page 51

M i k r o s k o p s k i p r e g l e dm o k r a ć n o g s e d i m e n t a-1Dijagnostičko značenje(nalaz staničnih elemenata, cilindara i mikroorganizama)

Dijagnostički beznačajan nalaz(anorganski amorfni ili kristalinični elementi –urati, oksalati)

Page 52

M i k r o s k o p s k i p r e g l e dm o k r a ć n o g s e d i m e n t a-2

!!! Kombinirati morfološki nalaz s

rezultatima fizikalne i kemijske analize mokraće!!! potrebno veliko iskustvo (velik broj čimbenika koji utječu na izgled sastojaka sedimenta; stanice u raznim fazama razvoja; degenerativne promjene zbog kemijskog sastava mokraće)

Page 53

Mokraćni sedimentOBLIKOBOJENJEVELIČINAiz krvibubregaurogenitalnog traktavanjska onečišćenja

Page 54

Rezultati- opisnoEritrociti, leukociti, epitelne stanice →prosječan broj u najmanje 20 polja visokogpovećanjaCilindri: prosječan broj u 20 polja malogpovećanja!!! svaki uzorak s atipičnim stanicama slati na daljnju citološku obradu

Page 55

M o k r a ć n i s e d i m e n t(sluz i razne soli u kristalnom ili amorfnomobliku)neorganizirani dio:uglavnom amorfni urati, fosfati, karbonati,kalcijev oksalat, kalcijev sulfatkiseli pH – talotaloženje kalcijeva oksalata, urataalkalni pH – taloženje fosfata, karbonata

Page 56

organizirani dio:Normalan sediment:Normalan sediment: epitelne stanice,pojedinačni leukociti, mikroorganizmi, dlačice,zrnca škroba, Anormalni sediment – razne vrste cilindara,eritrociti, leukociti, bakterije, paraziti, injihova jajašca, abnormalni sastojcineorganiziranog dijela

Page 57

C i l i n d r i↓pH mokraće↑ koncentracija soli↓ protok mokraće

glavni sastojak –Tamm-Horsfall protein- hijalini, eritrocitni, leukocitni, epitelni, granulirani, masni, široki

Page 58

Normalan mikroskopski nalaz mokraćnog sedimenta:leukociti0-3eritrociti0-3epitelne stanicesamo površinskekristalikalcijev oksalat,amorfni urati ilifosfaticilindri0-1 (hijalini)gljivicenegativnebakterije negativne

Page 59

*Direktni pregled svjetlosnim mikroskopom *supravitalno bojanje (boja: Sternheimer

(boja: Sternheimer-Malbin i druge)

*upotreba posebnih optičkih pomagala(mikroskop s tamnim poljem, fazno-kontrastnimikroskop, fluorescentni mikroskop)

Page 60

European Urinalysis group Guidelinessrednji mlaz 1. jutarnje mokraće5-12 ml mokraćecentrifugiranje – 5 min, 400 g0,5 – 1, 0 ml – resuspendiratipregled načiniti:kroz 30 min (ako je uzorak na +20o

C)kroz 4 sata (ako je uzorak na +4o

C)

Page 61

Eritrociti, ErcPage 62

Dismorfični ErcPage 63

Leukociti, LkcPage 64

Bubrežne tubularne stanicePage 65

Gljivice

Page 66

Hijalini cilindarPage 67

Cilindar-LkcPage 68

Erc-cilindar

Page 69

CistinPage 70

Ca-oksalatPage 71

TirozinPage 72

LijekoviPage 73

Pitanja za kraj....-11. Koje su glavne značajke GMB?2. Navedite tipove transporta u procesima 2. Navedite tipove transporta u procesima reapsorpcije i sekrecijeu tubulima bubrega.bubrega.3. Što je oligurija?4. Koje pretrage u kvalitativnoj analizi mokra4. Koje pretrage u kvalitativnoj analizi mokraće upućuju na poremećaj u bubrezima?5. Navedite biljege tubularne proteinurije. 6. Što je “mikroalbuminurija”?

Page 74

Pitanja za kraj..-27. Što je bubrežni prag (i koliki je ) za glukozu?8. Navedite ketonska tijela.9. Što je i gdje nastaje urobilinogen?10. Kako je moguće dokazati leukocituriju?11. U kojem vremenu se preporučuje načiniti preglediniti pregledmokraćnog sedimenta?

Page 75

H v a l a n a p a ž nj i !Page 76

Slučaj-112-godišnji dječak s povješću bolesti nekolikoinfekcija u zadnjih nekoliko mjeseci. Trenutno je vrlo apatičan i s generaliziranim edemima.Majci je reako da je njegova mokraća vrlopjenušava kada mokri i da se osjeća grozno.Otišao je liječniku, a rezultat analize mokraćebio je sljedeći:

Page 77Fizikalne značajke:BojablijedaIzgledIzgledmaglovitPjenabogata bijela pjenaKemijske pretrage:pH6,0specifična težina

1,010proteini (test traka)proteini (test traka)>2000 mg/dlproteini (SSA)proteini (SSA)4+krvtragovinitritinegativnileukocitna esterazaesterazanegativnaglukozanegativnaketoninegativnibilirubinnegativanurobilinogenurobilinogennegativan

Page 78Mikroskopsko ispitivanje:Erc1-2/vidnom poljuLkc0-2/vidnom poljuCilindri5-10 masnihcilindara/vidnompolju2-5 hijalinihcilindara/vidnompoljuEpitelne stanicenekoliko bubrežnihepitelnih stanicaOvalna masna tjelešca

Page 79

1.Navedite abnormalne nalaze

(blijeda i mutna s bogatom bijelom pjenom; proteini >2000, 4+; tragovi krvi; cilindri, nekoliko epitelnih >2000, 4+; tragovi krvi; cilindri, nekoliko epitelnih stanica; ovalna masna tjelešca i masne globule)2.Bogata bijela pjena nastaje zbog prisutnosti:a) krvib) cilindarac) mastid) proteina

Page 803. Edemi kod ovog bolesnika su rezultat prisutnosti.3. Edemi kod ovog bolesnika su rezultat prisutnosti.a) krvib) cilindarac) ovalnih masnih tjelešacad) proteina4.Prisutnost masnih cilindara, ovalnih masnih tjelešaca, bubrežnih epitelnih stanica i slobodnih masti ukazuje na:a) infekciju donjeg urinarnog traktaa) infekciju donjeg urinarnog traktab)alergijsku reakcijucinfekciju gornjeg urinarnog traktad)tešku disfunkciju bubrega, vjerojatno glomerula

Page 81

5.Koje je od sljedećih stanja najvjerojatnije prisutno kod bolesnika?a) akutni cistitisb) intersticijski nefritis izazvan lijekovimac)akutni glomerulonefritisd)akutni pijelonefritise) nefrotski sindrom