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nguyennhan
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Eliminer les causes médicales (erreurs diététiques,RGO) et causes extra digestives
Contexte périnatal :
- imagerie anténatale
- contexte clinique postnatal
échographie ++,+/- radiographie standard
Contexte clinique 1 - Anténatal
Double bulle :
- atrésie ou diaphragme duodénal
Dilatation digestive :
- atrésie ou diaphragme (plus rarement volvulus anténatal)
gauche
Contexte clinique
2 - postnatal
Caractères des vomissements , signes associés (T°,appétit, poids…),
ATCD : anténatal, devt staturo-pond, médicaments, chir
3 situations :
1- Vomissements bilieux avec ou sans intervalle libre : obstacle sous vatérien (volvulus ou sténose/atrésie /diaphragme)
2 -Vomissements lactés avec un intervalle libre : sténose hypertrophique du pylore
3 -Vomissements alimentaires + douleur abdominale +/- abdomen distendu +/- rectorragies : IIA
Matériel -technique d’exploration
Sonde sectorielle 5-7 MHz abdomen
Sonde linéaire 7-15 MHz tube digestif
Doppler couleur/énergie : - masse abdominale
- paroi digestive
- vaisseaux
Aucune préparation jeun exceptionnel
Voie épigastrique + exploration de tout l abdomen
Vomissements bilieux
Volvulus sur malrotation
Malrotation intestinale : anomalie congénitale de rotation et d’accolement de l’intestin
Volvulus sur malrotation : occlusion intestinale haute par torsion et enroulement dans le sens horaire du grêle autour d’une racine du mésentère courte
Urgence : diagnostique et thérapeutique chirurgicale risque de nécrose +/- complète du grêle
Echographie : examen clé
ASP : « double bulle » +/- grêle d’aval peu aéré
Volvulus sur malrotation
Les mal rotations sont de différents types selon le stade d’ arrêt de
rotation anormal de l anse intestinale primitive
Normal
Mésentère commun complet
Mésentère commun incomplet
Clinique
Asymptomatique, découverte fortuite
Volvulus aigu : - vomissement vert +/- douleur abdo - distension gastrique
- rectorragie, signes de choc
- nouveau né ou nourrisson
Volvulus chronique : - douleur abdominale intermittente
- vomissements soulageant le
patient
- enfant plus grand voire adulte
1/500 naissances
3 garçons / 2 filles
90 % dg 2 premiers mois de vie (1e surtout)
ECHOGRAPHIE
2 - Signes de volvulus :
Pseudo masse mésentérique (graisse et VMS autour de l’AMS )
Doppler couleur : enroulement de la VMS et du mésentère autour de l’ AMS dans le sens horaire = Whirpool signe ou signe du tourbillon (Pracros)
Volvulus sur malrotation
TOGD au moindre doute si l’état de l’enfant le permet
Position de l angle de Treitz
Spire de torsion
TOGD : dépister les malrotations à risque avant la torsion
VOMISSEMENTS ALIMENTAIRES
Sténose hypertrophique du pylore
-Dg diff : RGO = vomissements précoces post
prandiaux +/- tardifs sans perte de poids
- Vomissements lactés en jet, post-prandiaux
Appétit conservé / perte de poids
Olive pylorique rarement palpée
- Âge de survenue : intervalle libre nouveau né
de 2 a 8 semaines de vie (G>F)
- Etiologie multifactorielle : prédisposition
familiale,hypersécrétion de gastrine, anomalie
de l’innervation?
- Urgence médicale rééquilibre hydro-
électrolytique
Sténose hypertrophique du pylore
ASP : intérêt limité
Echographie : examen clé
Sonde linéaire de haute
fréquence
Jeun non obligatoire
Coupes transversales
épigastriques, parfois
obliques ou sagittales
Pylore normal difficile à voir
Echo : Critères morphologiques et dynamiques
- Muscle épaissi d’échostructure variable
- Disparité d’épaisseur antro-pylorique
- Signe de l’épaulement
- Stase gastrique , absence/peu de
passages antro-pyloriques
- Fixité de l image
Sténose hypertrophique du pylore
CT
CL CS
Echo : Critères biométriques :
- longueur du pylore > 15 mm
- épaisseur muscle > 3 mm
Sténose hypertrophique du pylore
E.P D.M L.M L.C
TUNELL ET WILSON (1984) > 4 > 14 > 19
PRACROS ET AL (1985) > 4 > 11 - > 15
STUNDEN ET AL (1986) > 3 > 14 - > 17
HALLER ET COHEN (1986) > 4 > 15 - > 18
BLUMHAGEN ET AL (1988) > 3.2 - - -
BOWEN (1988) > 5 > 15 - > 17
KUND KOFOED ET AL (1988) > 4 > 10 > 19 -
Problèmes diagnostics
La réplétion gastrique modifie la topographie et l’orientation du pylore
(à droite et en AR)
Formes limites : contrôle écho 24-48 h
Prématuré (canal souvent plus court)
Post opératoire : pylore normal 2-12 semaines
VOMISSEMENTS ALIMENTAIRES +/- douleur abdominal +/-rectorragie
Invagination intestinale aigue
Télescopage et pénétration d’un segment intestinal et de son méso dans l’intestin d aval
Risque de nécrose par striction des vaisseaux mésentériques dans le collet = urgence thérapeutique
F idiopathique : 3 mois - 3ans (adénolymphite mésentérique)
F secondaire : < 3mois et > 5 ans
DA paroxystique + rectorragie + masse abdominale < 50%
Vomissements : contemporains 1ère crise , si bilieux = occlusion fixée
Formes trompeuses : diarrhéique - neurologique – occlusive
ASP - fiabilité insuffisante
ECHO - examen de référence
- tout le cadre colique : flanc D++
- cocarde 25-45mm diamètre
- 3 couches iléo colique
- 5 couches iléo iléo colique
Souffrance - péristaltisme= 0
- croissant liquidien
- distension du grêle
LAVEMENT thérapeutique
- air, eau, PDC
- CI: altération EG, PNP,
épanchement abondant
Invagination intestinale
Invagination intestinale secondaire
Causes (NRS) - Meckel ++
- duplication iléale
ASP - syndrome occlusif
Echo - petite cocarde 20-30mm
- croissant liquide
- parfois image +/- échogène intra luminale
- diagnostic diff : invagination transitoire
Conclusion
Vomissements + ventre plat - non bilieux écho Pylore - bilieux ASP ? + écho VX mes si doute TOGD Vomissements + DA +/- ventre non plat ASP ? + écho IIA Place prépondérante de l échographie notamment dans le diagnostic des volvulus et de l invagination intestinale ou le pronostic fonctionnel et vital dépend d une prise en charge précoce et adaptée ASP pas de place en 1ère intention , peu sensible , peu spécifique