MONITOREO HEMODINÁMICO

Las constantes vitales son aquellos parámetros que nos indican el estado hemodinámico del paciente y la monitorización básica no invasiva es la medida de estas constantes sin invasión de los tejidos.

Los principales parámetros fisiológicos son: frecuencia cardiaca y trazo electrocardiográfico, frecuencia respiratoria, presión arterial a través del manguito neumático. Temperatura periférica y saturación de oxigeno.

Los dispositivos a utilizar deben ser colocados por médicos y enfermeras responsables también de su adecuado uso y de la obtención de parámetros hemodinámicos

El monitoreo hemodinámico del paciente crítico tiene cuatro propósitos:

1. Alerta: Informar con rapidez cualquier cambio potencialmente serio

2. Diagnóstico continuo: Conocer de manera objetiva y constante el estado hemodinámico.

3. Pronóstico: Evaluar las tendencias en los parámetros observados en la evolución y determinar la probabilidad de supervivencia.

4. Guía terapéutica: Ver resultados y cambios fisiológicos secundarios a las intervenciones realizadas y facilitar la corrección de las medidas.

MONITOREO HEMODINÁMICO NO INVASIVO

Es aquel que no requiere de la alteración de la integridad del organismo.

Electrocardiografía y Frecuencia cardiaca

Frecuencia respiratoria.

Presión arterial.

Saturación de oxigeno.

Temperatura.

Capnografia

Volumen urinario.

VENTAJAS.

Accesible.

Barato

No aumenta la morbilidad

No complicada.

Mayor satisfacción.

DESVENTAJAS.

Puede haber sesgo en el tratamiento.

Inexactitud.

ELECTROCARDIOGRAFIA

Registro grafico de la actividad eléctrica del corazón.

La monitorización más sencilla consiste en un par de electrodos colocados en el tórax del paciente. La despolarización cardiaca produce un gradiente de potencial entre ambos electrodos que se recoge como señal electrocardiográfica

Sin embargo se produce un grado de interferencia importante, que disminuye al colocar un tercer electrodo

Los monitores mas simples analizan una derivada y son capaces de detectar arritmias, basándose en el reconocimiento de la frecuencia, ritmo, amplitud de complejos y morfología, etc.

ELECTRODOS:

Los electrodos sirven para captar en la piel las señales eléctricas del corazón y enviarlas al monitor.

Son placas metálicas de cerca de uno y medio pulgadas de diámetro, se colocan directamente sobre la superficie de la piel. Entre ésta y el electrodo se aplica una capa delgada de crema conductora.

Estos sistemas son susceptibles de errores, provocados por movimientos, artefactos y señales de ruido, por lo que siempre deben estar supervisados

FRECUENCIA CARDIACA.

Definida como las veces que el corazón late en un minuto. El pulso arterial es la expulsión de sangre del ventrículo izquierdo que se transmite por todas las arterias siendo visible en alguna de ellas y palpable en aquellas accesibles a la exploración manual.

La frecuencia cardiaca normal y por ende el pulso oscila entre 60 y 100 latidos por minuto.

Los atributos inherentes al pulso son: ritmo, frecuencia, amplitud, igualdad y tensión.

PRESIÓN ARTERIAL.

La presión arterial o tensión arterial es la fuerza que ejerce la sangre contra la pared de las arterias. Esta presión es imprescindible para que circule la sangre por los vasos sanguíneos y aporte el oxígeno y los nutrientes a todos los órganos del cuerpo para que puedan funcionar.

Factores:

La presión arterial depende de los siguientes factores:

1. Volumen de eyección: volumen de sangre que expulsa el ventrículo izquierdo del corazón durante la sístole del latido cardiaco. Si el volumen de eyección aumenta, la presión arterial se verá afectada con un aumento en sus valores y viceversa.

2. Distensibilidad de las arterias: capacidad de aumentar el diámetro sobre todo de la aorta y de las grandes arterias cuando reciben el volumen sistólico o de eyección. Una disminución en la distensibilidad arterial se verá reflejada en un aumento de la presión arterial y viceversa.

3. Resistencia vascular: fuerza que se opone al flujo sanguíneo al disminuir el diámetro sobre todo de las arteriolas y que está controlada por el sistema nervioso autónomo. Un aumento en la resistencia vascular, periférica, aumentará la presión en las arterias y viceversa.

4. Volemia: volumen de sangre de todo el aparato circulatorio.

Puede aumentar y causar hipervolemia, o disminuir y causar hipovolemia.

5. Gasto Cardiaco: Determinada por la cantidad de sangre que bombea el corazón (Volumen Sistólico) en una unidad de tiempo (Frecuencia Cardiaca) dada por la frecuencia con que se contrae el ventrículo izquierdo en un minuto.

Componentes:

• Presión arterial sistólica: corresponde al valor máximo de la tensión arterial en sístole cuando el corazón late. Se refiere al efecto de presión que ejerce la sangre eyectada del corazón sobre la pared de los vasos.

• Presión arterial diastólica: corresponde al valor mínimo de la tensión arterial cuando el corazón está en diástole o entre latidos cardiacos.

PRESION ARTERIAL MEDIA: (PAM) La presión arterial media es un parámetro cardiovascular importante ya que proporciona el valor de presión con que la sangre llega a los tejidos, es por lo tanto la fuerza efectiva que conduce la sangre a lo largo del sistema vascular.

Se calcula de la siguiente forma:

(PRESION SISTOLICA) + (PRESION DIASTOLICA X 2)

PAM = __________________________________________

3

LOS TIPOS DE BRAZALETES A USAR:

Adultos:

• 12 cm (ancho) x 23-24 cm (longitud). Para brazos normales.

• 15 cm x 31 o 15 x 39 cm: para personas obesas.

• 18 cm x 36 a 50 cm: para personas muy obesas o para tomar la PA en las piernas.

Niños:

• 3 cm de ancho para neonatos (circunferencia de brazo: 5-7,5 cm).

• 5 cm de ancho para niños de 1- 4 años (circunf. de brazo: 7,5-13 cm).

• 9 cm de ancho para niños de hasta 8 años (circunf. de brazo: 13-20 cm).

Un manguito pequeño sobreestima las cifras de PA y un manguito demasiado grande las infravalora. En caso de duda es preferible utilizar un manguito tan grande como sea posible.

VALOR NORMAL DE PRESION ARTERIAL 120 - 80 mmHG.

MATERIAL PARA MONITOREO NO INVASIVO DE PRESIÓN ARTERIAL.

1. Brazalete, elegido de acuerdo a la edad y estatura del paciente.

2. Cable que conecta el brazalete al monitor.

3. Monitor.

PROCEDIMIENTO.

1. Informar al paciente sobre la realización del procedimiento.

2. El paciente debe estar preferiblemente en posición supina con el brazo desnudo y extendido.

3. Poner el brazalete verificando que el lugar donde salen las mangueras quede sobre la arteria o según la indicación del brazalete. Evite ubicarlo en las extremidades donde los accesos venosos estén localizados.

4. Conecte el cable o los cables del brazalete al monitor, (según el modelo tienen una o dos salidas). Encienda el monitor e inicie el ciclo de la toma de presión arterial y programe el intervalo para la toma automática según la necesidad del paciente.

5. Las lecturas múltiples con valores similares nos indican la exactitud en los valores. Si al repetir el ciclo las lec turas todavía son cuestionables recalibre y repita la toma.

6. Los brazaletes deben ser de uso exclusivo para cada paciente para evitar infecciones nosocomiales.

7. El intervalo entre las tomas debe asegurar la adecuada circulación para minimizar traumas a nivel distal de miembro.

8. Verificar que no existen escapes ni acodaduras del sistema, que puedan alterar o impedir la lectura.

9. Registrar los valores encontrados e informar si hay alteración.

10. Si el paciente se encuentra en estado crítico y cuenta con línea arterial, la monitorización invasiva es la indicada.

MONITOREO DE FRECUENCIA RESPIRATORIA.

La frecuencia respiratoria se puede controlar mediante electrodos que se ponen en el tórax del paciente, los cuales por el método de impedancia, transmiten la información al monitor, la cual es representada en la pantalla del monitor por una onda y el valor en cifras. Cuando no se dispone de monitor el control de la frecuencia respiratoria se realiza mediante la observación di recta de los movimientos respiratorios durante un minuto.

El monitoreo de la respiración del paciente no se debe limitar a la frecuencia, sino observar profundidad y ritmo de la respiración.

Considerar que la frecuencia respiratoria observada en el monitor puede no ser precisa si el paciente esta intranquilo o realiza movimientos, estos serán censados como respiraciones por los electrodos, en cuyo caso se deberá contar las respiraciones haciendo uso de un reloj o cronometro.

MONITORIZACIÓN DE LA TEMPERATURA PERIFÉRICA:

Definición:

La monitorización de la temperatura corporal se realiza mediante un electrodo que detecta la temperatura de la piel. En ocasiones puede resultar poco preciso y se comprobará de forma manual con un termómetro estándard .

También se puede realizar una medición de la temperatura central en el recto, esófago o arteria pulmonar, mediante catéter para el cálculo del gasto cardíaco.

Objetivos:

Obtener un registro continuado de la temperatura del paciente manteniéndolo en los márgenes de eutermia.

Técnica:

Se necesitará el sensor colocado en la piel del paciente, es preferible colocarlo en el hueco axilar por estar menos expuestos a variables externas.

Para un adecuado registro, asegurar la correcta ubicación y fijación del sensor.

Comprobar el buen estado del sensor.

MONITORIZACIÓN DE LA PULSIOXIMETRÍA:

Definición:

Nos informa de la saturación de oxígeno de la hemoglobina en el interior de los vasos sanguíneos. El sensor posee dos tipos de luz con dos longitudes de onda que se aplica sobre un tejido transiluminado donde existe un contenido de sangre tisular y venosa que es constante y otro contenido de sangre arterial que varía con cada latido. La variación en la captación de la luz es proporcional a la intensidad del pulso arterial. Mediante microprocesadores se analizan las ondas y nos dan la saturación arterial de oxígeno, la onda de pulso arterial y la frecuencia cardíaca. No se considerará siempre como valor absoluto, para un correcto seguimiento se contrastará con los valores obtenidos en sangre.

Objetivos:

Seguimiento de la correcta oxigenación del paciente detectando precozmente situaciones de hipoxemia.

Técnica:

Elegir una zona que esté bien vascularizada, con la piel limpia e íntegra, libre de grasa y sin prominencias óseas. Se puede utilizar la zona en los dedos índice, medio o anular. En los casos de mala perfusión, hipotermia, remanso venoso e hipotensión se buscarán zonas más centrales como lóbulo de la oreja.

Limpiaremos la piel y colocaremos el sensor, según la edad del paciente (adulto o niño) de forma adecuada enfrentando los dos diodos (emisor opuesto al fotodiodo receptor), se fijará, si es necesario, con cinta adhesiva. Existen varios tipos de transductores:

Se individualizarán las alarmas superior e inferior de saturación y de frecuencia cardíaca. Se evaluará el buen funcionamiento del monitor comprobando la onda y la

FC que se debe corresponder con la obtenida mediante el registro electrocardiográfico. Esperar como mínimo 1 minuto para la obtención de una onda y valor óptimos y fiables.

Problemas:

Luz ambiental excesiva da valores falsamente altos.

Consejo: Proteger el sensor con material opaco

Lecturas falsamente bajas o erráticas en caso de hipotermia, mala perfusión periférica, shock, administración de drogas que producen vasoconstricción o vasodilatación periférica, anemia, contrastes radiológicos o azul de metileno, esmalte de uñas,

Consejo:

En el caso de los contrastes se deberá esperar a su diseminación sistémica entre 5-10 minutos

Inspeccionar al paciente

Valorar gasometría en sangre

Mala calidad de la señal o artefactos debido al movimiento del paciente.

Consejo: Reubicar el sensor en una zona con menos movilidad.

Interferencia óptica: se produce por una medición inexacta al no haber una correcta oposición entre los dos diodos y parte de la luz no pasa por el tejido sensor, la curva es correcta pero el valor obtenido no.

Consejo: reubicar el sensor de forma adecuada

OBSERVACIÓN.

El aparataje es el estrecho colaborador en el seguimiento continuo del estado hemodinámico del paciente, pero debemos tener en cuenta que el método más antiguo y efectivo es la inspección y evaluación directa. Reconocer los signos y síntomas ante cualquier situación nos ayudará a saber valorar con antelación la información que nos ofrezca el monitor, éste es simplemente un traductor el cual debemos interpretar y actuar en consecuencia.