MONITORING EFEK SAMPING DAN EFEKTIVITAS TERAPI …

MONITORING EFEK SAMPING DAN EFEKTIVITAS TERAPI KETOROLAK DAN METAMIZOL PADA PASIEN CEDERA KEPALA DI

RSUP dr. WAHIDIN SUDIROHUSODO MAKASSAR

MONITORING of SIDE EFFECTS AND EFFECTIVENESS KETOROLAC AND METAMIZOL THERAPY TO PATIENTS’ HEAD INJURY AT RSUP

dr. WAHIDIN SUDIROHUSODO MAKASSAR

A.SUPARLAN ISYA SYAMSU

P2500214405

PROGRAM PASCASARJANA UNIVERSITAS HASANUDDIN

MAKASSAR 2017

MONITORING EFEK SAMPING DAN EFEKTIVITAS TERAPI KETOROLAK DAN METAMIZOL PADA PASIEN CEDERA KEPALA DI

RSUP dr. WAHIDIN SUDIROHUSODO MAKASSAR

Tesis

Sebagai Salah Satu Syarat untuk Mencapai Gelar Magister

Program Studi Farmasi Konsentrasi Farmasi Klinik

Disusun dan diajukan oleh

A. SUPARLAN ISYA SYAMSU

Kepada

PROGRAM PASCASARJANA UNIVERSITAS HASANUDDIN

MAKASSAR 2017

ii

iii

PERNYATAAN KEASLIAN TESIS

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : A.Suparlan Isya Syamsu

Nomor Pokok : P2500214405

Program Studi : Farmasi

Menyatakan sengan sebenarnya bahwa tesis yang saya tulis ini benar-

benar merupakan hasil karya sendiri, bukan merupakan pengambilalihan

tulisan atau pemikiran orang lain. Apabila dikemudian hari terbukti atau

dapat dibuktikan bahwa sebagian atau keseluruhan ini tesis ini hasil karya

orang lain, saya bersedia menerima sanksi atas pebuatan tersebut.

Makassar, 18 Agustus 2017

Yang Menyatakan,

A.Suparlan Isya Syamsu

iv

KATA PENGANTAR

Alhamdulillah, segala puji dan syukur kepada Allah SWT atas

segala rahmat, taufik dan hidayah hingga penulis dapat merampungkan

penyusunan tesis dengan judul “Monitoring Efek Samping dan Efektivitas

Terapi Ketorolak dan Metamizol pada Pasien Cedera Kepala di RSUP dr.

Wahidin Sudirohusodo Makassar”. Tesis ini disusun sebagai salah satu

syarat untuk mencapai gelar Magister di Program Studi Farmasi

Konsentrasi Farmasi Klinik di Universitas Hasanuddian Makassar.

Penulis menyadari bahwa dalam penyusunan tesis ini masih

terdapat kelemahan yang perlu diperkuat dan kekurangan yang perlu

dilengkapi. Karena itu, dengan rendah hati penulis mengaharapkan

masukan, koreksi dan saran untuk memperkuat kelemahan dan

melengkapi kekurangan tersebut.

Dengan tersusunnya tesis ini, penulis mengucapkan terimakasih

dan penghargaan yang setinggi-tingginya kepada Yth. Ibu Dr. Herlina

Rante, S.Si.,M.Si.,Apt. selaku Ketua Tim Komisi Penasehat Tesis, dan

Yth.Bapak Prof.Dr.dr.Andi Asadul Islam.,Sp.BS selaku Anggota yang telah

berkenan memberi bimbingan, arahan dan masukan bagi tersusunnya tesis

yang layak untuk disajikan. Penulis juga mengucapkan terima kasih dan

penghargaan yang setinggi-tingginya kepada:

1. Yth. Bapak Prof. Dr. Gemini Alam, M.Si., Apt, selaku Dekan

Fakultas Farmasi Universitas Hasanuddin.

v

2. Ibu Dr. Hj. Latifah Rahman, DESS, Apt. sebagai Ketua Program Studi

Pascasarjana Farmasi Universitas Hasanuddin.

3. Yth. Ibu Prof.Dr.Elly Wahyudin, DEA.,Apt dan Ibu Dr. Aliyah,M.S.,Apt.

serta Ibu Yulia Yusrini Djabir,M.Si,MBM,Sc,Ph.D., Apt. Atas masukan

dan segala sarannya selama menjadi Komisi Penguji.

4. Yang teramat disayangi Bapak (H.A.Syamsul Arif Abdullah) dan

Almarhumah ibu (Hj.A. Aisyah Sebbu), yang senantiasa menjadi

inspirasi, memberi do’a, dan dukungan selama berlangsungnya masa

perkuliahan.

5. Istri (A.Justi Rahmasari) yang tercinta yang tak henti-hentinya

memberikan do’a dan dukungannya

6. Kepada semua pihak yang telah membantu dalam menyelesaikan tesis

ini yang tidak dapat disebutkan satu persatu. Penulis menyadari bahwa

tesis ini masih banyak kekurangan dan jauh dari kesempurnaan,

sehingga saran dan kritik yang membangun sangat diharapkan penulis

untuk perbaikan kedepannya. Akhir kata, semoga tesis ini bermanfaat

bagi pengembangan ilmu pengetahuan khususnya farmasi. Amin..

Makassar, 18 Agustus 2017

Penulis

Vi

Vii

Viii

DAFTAR ISI

SAMPUL ....................................................................................................... i

HALAMAN JUDUL ........................................................................................ ii

LEMBAR PENGESAHAN TESIS .................................................................. iii

PERNYATAAN KEASLIAN TESIS ................................................................ iv

KATA PENGANTAR ..................................................................................... v

ABSTRAK ..................................................................................................... vii

DAFTAR ISI .................................................................................................. ix

DAFTAR TABEL ........................................................................................... xi

DAFTAR GAMBAR ....................................................................................... xii

BAB I PENDAHULUAN .......................................................................... 1

A Latar Belakang ........................................................................ 1

B Rumusan Masalah ................................................................. 5

C Tujuan Penelitian .................................................................... 5

D Manfaat Penelitian ................................................................. 5

BAB II TINJAUAN PUSTAKA . ................................................................. 7

A Nyeri.................. ................................................................. 7

B Cedera Kepala ................................................................. 17

C NSAID................ ................................................................. 19

D Metode Penilaian Nyeri Visual Analog Scale (VAS) ............... 29

E Efek Samping obat ................................................................ 31

F Kerangka Teori ................................................................. 34

H Kerangka Konsep ................................................................. 34

BAB III METODE PENELITIAN .................................................................. 26

A Rancangan Penelitian ............................................................ 35

B Lokasi dan Waktu Penelitian .................................................. 36

C Populasi dan Teknik Sampel ................................................. 36

D Kriteria Inklusi dan Eksklusi ................................................... 37

E Variabel Penelitian.......................................................... ........ 39

F. Defenisi Operasional............................................................... 39

G. Instrumen Pengumpulan Data......................................... ....... 41

H. Analisis Data .......................................................................... 42

BAB IV HASIL DAN PEMBAHASAN ......................................................... 43

A Karakteristik Pasien ............................................................... 43

B Efektivitas Antinyeri Terapi Ketorolak danMetamizol

dengan Parameter Visual Analog Scale................................. 43

C Monitoring Efek Samping Penggunaan NSAID ...................... 52

BAB V PENUTUP…………………..... ........................................................ 63

A Kesimpulan……. .................................................................... 63

B Saran ................................................................................... 63

DAFTAR PUSTAKA ………………………. .................................................. 64

LAMPIRAN ……………………………………. ............................................... 66

DAFTAR TABEL

Tabel 1 : Karakteristik Pasien ....................................................................... 43

Tabel 2 : Skor VAS pemberian Ketorolak hari I hingga hari ke III .................. 47

Tabel 3 : Hasil analisis skor VAS pemberian Ketorolak hari I hingga

hari ke III ....................................................................................... 48

Tabel 4 : Uji post-hoc Wilcoxon nilai VAS pemberian Ketolorak .................... 48

Tabel 5 : Skor VAS pemberian Metamizol hari IV hingga hari ke VI .............. 48

Tabel 6 : Hasil Analisis skor VAS pemberian Metamizol hari IV

hingga hari ke VI.................................................................... ........ 49

Tabel 7 : Uji post-hoc Wilcoxon nilai VAS pemberian Metamizol......... .......... 49

Tabel 8 : Nilai GFR pasien pada kondisi sebelum dan seduah

Pemberian Ketorolak dan Metamizol..................................... ........ 52

Tabel 9 : Nilai BT pasien pada kondisi sebelum dan sesudah

Pemberian Ketorolak dan Metamizol..................................... ........ 54

Tabel 10: Analisis perbandingan nilai BT pada kondisi sebelum dan

sesudah pemberian Ketorolak dan Metamizol....................... ........ 55

Tabel 11: Nilai CT pasien pada kondisi sebelum dan sesudah

pemberian Ketorolak dan Metamizol...................................... ........ 57

Tabel 12: Analisis perbandingan nilai CT pada kondisi sebelum dan

sesudah pemberian Ketorolak dan Metamizol....................... ........ 58

Tabel 13: Nilai PT pasien pada kondisi sebelum dan sesudah


Tabel 14: Nilai INR pasien pada kondisi sebelum dan sesudah


Tabel 15: Analisis perbandingan nilai PT dan INR pada kondisi

Sebelum dan sesudah pemberian Ketorolak

dan Metamizol........................................................................ ........ 61

DAFTAR GAMBAR

Gambar 1 : Metode penilaian nyeri Visual Analog Scale (VAS) .................... 27

BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang Masalah

Cedera kepala didefinisikan sebagai cedera pada kepala akibat

cedera tumpul (blunt cedera) atau cedera tembus (Penetrating cedera) atau

tenaga akselerasi-deselerasi yang menyebabkan gangguan fungsi otak

sementara atau permanen. Sebagian ahli menggunakan istilah cedera

kranioserebral berdasarkan pemahaman bahwa perlukaan atau lesi yang

terjadi dapat mengenai bagian tulang tengkorak (kranium) atau bagian

jaringan otak (cerebral) atau keduanya sekaligus (Dewanto dkk., 2009).

Pengelolaan nyeri cedera kepala yang tidak optimal akan

meningkatkan angka morbiditas pasien. Tingginya angka morbiditas cedera

kepala akan menyebabkan bertambahnya waktu penyembuhan, lama

tinggal, dan menambah biaya rawat di rumah sakit, oleh karena itu

pengelolaan nyeri cedera kepala yang optimal, bukan saja merupakan

upaya mengurangi penderitaan pasien tetapi juga meningkatkan kualitas

hidup pasien. Telah terbukti bahwa tanpa pengelolaan nyeri pasca bedah

yang adekuat, penderita akan mengalami gangguan fisiologis maupun

psikologis yang pada gilirannya secara bermakna meningkatkan angka

morbiditas dan mortalitas (Meliala, 2008).

Terapi farmakologi untuk nyeri cedera kepala adalah dengan

pemberian obat golongan Nonsreoidal anti inflamatory drug (NSAID)

sebagai analgetik pasca pembedahan minor atau sedang. NSAID memiliki

1

efek perifer dengan menghambat kerja enzim siklooksigenase sehingga

konversi asam arakidonat menjadi prostaglandin terganggu, yang pada

akhirnya akan menghambat aktivasi nosiseptor perifer yang penting pada

proses patofisiologi nyeri (Martini,2006).

Terapi NSAID memiliki efek samping cukup serius dan penting untuk

memperhatikan kontraindikasinya antara lain iritasi lambung, pembentukan

ulkus dan perdarahan. gangguan pada ginjal, pemburukan gejala asma,

inhibisi platelet.

Berikut ini rangkuman informasi penelitian tentang penggunaan

NSAID. NSAID tidak cukup efektif sebagai agen tunggal pasca

pembedahan mayor, dan NSAID seringkali digunakan sebagai analgetik

yang efektif pasca pembedahan minor atau sedang, serta penggunaan

NSAID dapat menurunkan kebutuhan akan opioid.

Christensen K et al.,2011 membandingkan penggunaan diklofenak

dan ketorolak secara intravena dimana efektivitas ketorolak tidak lebih baik

bila dibandingkan dengan diklofenak dengan metode Total Pain Relief over

6 hours (TOTPAR) yang diukur Visual Analog Scale.

Perez-Urizar et al.,2000, melaporkan tentang efektivitas dan

bioavailabilitas ketorolak sebagai analgetik pasca bedah. Sisa 13 dari 22

pasien yang mengikuti studi tidak merasakan sakit sama sekali setelah

pemberian ketorolak.

Penelitian yang akan dilakukan berbeda dengan penelitian

sebelumnya karena penelitian ini melakukan pengamatan aspek efektivitas

dan monitoring efek samping obat meliputi pengaruh obat terhadap ginjal,

dan waktu perdarahan terapi golongan obat NSAID. Perbedaan yang lain

yaitu dari segi lokasi penelitian, khususnya di RSUP dr. Wahidin

Sudirohusodo, serta jenis subyek dalam penelitian ini yaitu pasien cedera

kepala.

Meskipun penggunaan terapi NSAID banyak digunakan untuk

mengatasi nyeri ringan hingga sedang dalam kurun waktu 20 tahun terakhir

(Schug & Manopas.,2007). Namun perlu tetap dikaji agar dapat

memperkuat bukti penggunaanya secara klinik, hal inilah yang menuntut

peneliti melaksanakan penelitian tersebut.

B. Rumusan Masalah

1. Bagaimana efektivitas terapi Ketorolak dan Metamizol terhadap nyeri

pada pasien cedera kepala di RSUP dr. Wahidin Sudirohusodo yang

diukur dengan menggunakan instrumen Visual Analog scale (VAS).

2. Apakah penggunaan terapi Ketorolak dan Metamizol berpengaruh

terhadap gangguan fungsi ginjal dengan menggunakan parameter

perubahan klirens kreatinin dan berpengaruh terhadap gangguan

hemostasis pada pasien cedera kepala di RSUP dr. Wahidin

Sudirohusodo ?

C. Tujuan Penelitian

1. Diketahuinya efektivitas terapi Ketorolak dan Metamizol menggunakan

instrumen Visual Analog Scale (VAS) pada pasien Cedera kepala di

Rumah Sakit Wahidin Sudirohusodo.

2. Diketahuinya penggunaan terapi Ketorolak dan Metamizol meliputi

kejadian efek samping gangguan ginjal dan gangguan hemostasis.

D. Manfaat Penelitian

1. RSUP dr. Wahidin Sudirohusodo

Diharapkan dapat memberikan informasi dan masukan bagi rumah

sakit dan segenap tenaga kesehatan sebagai bahan pertimbangan

dalam penggunaan terapi Ketorolak dan Metamizol dan efek samping

obat terhadap pasien nyeri cedera kepala.

2. Manfaat untuk kepentingan Praktisi

Hasil penelitian ini diharapkan dapat menjadi masukan positif bagi

tenaga kesehatan dalam penatalaksanaan nyeri akut pada pasien

cedera kepala dengan instrumen Visual Analog Sacale (VAS) dan efek

samping obat.

3. Peneliti

Dapat digunakan untuk memperdalam pengetahuan tentang

penggunaan efek terapi Ketorolak dan Metamizol dan monitoring efek

samping obat terhadap pasien nyeri cedera kepala.

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. Nyeri

1. Defenisi Nyeri

Nyeri merupakan perasaan sensorik dan emosional yang tidak

menyenangkan yang berhubungan dengan adanya kerusakan jaringan

baik aktual maupun potensial ataupun yang menggambarkan kerusakan

tersebut (Ikawati.,2011). Timbulnya rasa nyeri berfungsi sebagai

peringatan terhadap adanya kerusakan, maupun ancaman eksternal

terhadap jaringan tubuh manusia (Greene & Harris, 2008).

Berdasarkan durasinya, nyeri terbagi atas nyeri akut dan

kronik. Nyeri akut merupakan nyeri yang berlangsung sampai dengan 7

hari yang merupakan sinyal terhadap adanya penyakit atau situasi

yang dapat membahayakan tubuh. Penyebab umum nyeri akut meliputi

pembedahan, sakit akut, Cedera, proses kelahiran, dan prosedur

medik. Sedangkan nyeri kronik biasanya berlangsung lebih dari 6

bulan. Nyeri akut dapat berubah menjadi nyeri kronik disebabkan oleh

maladaptive oleh sistem saraf terhadap persepsi nyeri. (Baumann dan

Strickland,2008; Green dan Harris, 2008).

2. Klasifikasi Nyeri

Nyeri dapat dibedakan menjadi nyeri akut dan nyeri kronik,

keduanya mempunyai mekanisme fisiologis yang berbeda sehingga

memerlukan tindakan yang berbeda (Helms & Barone, 2008).

5

a. Nyeri akut

Nyeri akut memberikan peringatan bahwa penyakit atau cedera

telah terjadi. Rasa sakit biasanya terbatas pada daerah yang terkena.

Nyeri akutmerangsang sistem saraf simpatik sehingga menghasilkan

respon gejala yang meliputi peningkatan frekuensi jantung dan

pernapasan, berkeringat, pupil melebar, gelisah, dan khawatir. Jenis

nyeri akut meliputi somatik, viseral, dan nyeri alih (referred). Nyeri

somatik adalah nyeri dangkal yang berasal dari kulit atau jaringan

subkutan. Nyeri viseral berasal dari organ internal dan lapisan dari

rongga tubuh, sedangkan referred pain adalah nyeri yang dirasakan di

daerah yang jauh dari tempat stimulus (Helms & Barone, 2008).

b. Nyeri kronik

Nyeri kronik berlangsung lama, intensitas bervariasi, dan biasanya

berlangsung lebih dari enam bulan. Klien yang mengalami nyeri kronik

seringkali mengalami periode remisi (gejala hilang sebagian atau

keseluruhan) dan eksaserbasi (keparahan meningkat). Sifat nyeri kronik

yang tidak dapat diprediksi ini membuat klien frustasi dan seringkali

mengarah menjadi depresi psikologis (Perry & Potter, 2005).

3. Patofisiologi Nyeri

Perasaan nyeri timbul akibat adanya proses yang kompleks dari

rangsangan saraf yang disebut nyeri nosiseptik. Nyeri nosiseptik

dapat berupa nyeri somatik (berasal dari kulit, otot, rangka, dan

jaringan ikat) maupun viseral (berasal dari organ-organ dalam seperti

jantung, saluran GI dan lain-lain). Patofisiologi dari nyeri terdiri dari

proses stimulasi, transmisi, persepsi nyeri, modulasi, dan adaptive

inflamation (Koda-Kimble et al., 2005).

a. stimulasi

Proses nyeri dimulai dengan perangsangan pada reseptor yang

berada pada ujung saraf aferen yang disebut nosiseptor. Nosiseptor ini

terdapat pada hampir seluruh bagian tubuh baik somatik maupun viseral.

Reseptor ini dapat diaktivasi dan disensitisasi oleh impuls-impuls

mekanik, thermal, dan kimia. Beberapa agen kimia yang dilepaskan

pada saat terjadinya kerusakan sel yaitu bradikinin, ion kalium (K+),

prostaglandin, histamin, leukotrien, serotonin dan substansi P dapat

mengaktivasi dan mensensitasi nosiseptor. (Baumann dan Strickland,

2008; Ikawati, 2011).

b. Transmisi

Tahap selanjutnya setelah nosiseptor teraktivasi adalah

proses transmisi. Impuls saraf kemudian diteruskan melalui 3 jenis saraf

aferen yaitu (Greene dan Harris, 2008) : Serabut A-beta termielinasi (A-

β) dengan pengantaran signal yang tercepat (30-100 m/s) yang biasanya

bereaksi pada sentuhan halus/ringan. Serabut A-delta (A-δ) yang

sedikit termielinasi dengan pengantaran signal yang lebih lambat (5-15

m/s) yang biasanya bereaksi pada tekanan, rasa panas, rasa dingin,

dan substansi kimia yang menghasilkan rasa nyeri yang tajam

sebagai peringatan terhadap adanya kerusakan jaringan. Serabut C

yang tidak termielinasi memiliki waktu pengantaran signal yang paling

lambat (0.5-2 m/s). bereaksi juga sama dengan stimulasi pada

serabut A- tapi nyeri yang ditimbulkan seperti nyeri tumpul dan

menyebar.

Ujung saraf aferen yang berakhir pada dorsal horn pada korda

spinal melepaskan neurotransmitter-neurotransmitter meliputi glutamat,

substansi P, dan calcitonin gene-related peptide . Kemudian diteruskan

ke otak untuk diproses pada bagian Medulla, hipotalamus, sistem limbik,

dan korteks serebral (Greene dan Harris, 2008).

c. Persepsi Nyeri

Rasa Nyeri kemudian timbul setelah rangsangan mempengaruhi

otak dan dirasakan oleh pasien. Persepsi nyeri juga dipengaruhi oleh

emosi individu. Persepsi ini juga bersifat subjektif sehingga setiap

individu akan mengalami sensasi yang berbeda-beda (Ikawati, 2011).

d. Modulasi

Tubuh akan memodulasi nyeri dengan serangkaian proses yang

kompleks, salah satunya diketahui dengan endogenous opiate system,

yang terdiri dari neurotransmitter (seperti enkephalins, dynorphins, dan

β-endorphin) dan reseptor (seperti µ, δ , κ ) yang terdapat pada system

saraf pusat (CNS). Efek opioid endogen ini sama dengan efek

opioid eksogen dan memodulasi transmisi rangsangan nyeri. Jenis

reseptor yang lain juga mempengaruhi sistem ini, aktivasi reseptor N-

methyl-D-aspartate (NMDA) yang terdapat pada dorsal horn dapat

menurunkan reseptor-µ yang mempengaruhi efek opioid. (Baumann dan

Strickland, 2008).

System saraf pusat juga mengandung neurotransmitter yang

dapatmenghambat rangsangan nyeri pada dorsal horn meliputi opioid

endogen, serotonin, norepinefrin, ɣ-aminobutyric acid (GABA), dan

neurotensin. (Baumann dan Strickland, 2008)

4. Faktor-faktor yang mempengaruhi nyeri

Nyeri merupakan hal yang kompleks, banyak faktor yang

mempengaruhi pengalaman seseorang terhadap nyeri. Seorang

farmasis harus mempertimbangkan faktor-faktor tersebut dalam

menghadapi klien yang mengalami nyeri. Hal ini sangat penting dalam

pengkajian nyeri yang akurat dan memilih terapi nyeri yang baik.

a. Usia

Menurut Potter & Perry (1993) usia adalah variabel penting yang

mempengaruhi nyeri terutama pada anak dan orang dewasa. Perbedaan

perkembangan yang ditemukan antara kedua kelompok umur ini dapat

mempengaruhi bagaimana anak dan orang dewasa bereaksi terhadap

nyeri. Anak-anak kesulitan untuk memahami nyeri dan beranggapan

kalau apa yang dilakukan tenaga medis dapat menyebabkan nyeri.

Anak-anak yang belum mempunyai kosakata yang banyak, mempunyai

kesulitan mendeskripsikan secara verbal dan mengekspresikan nyeri

kepada orang tua atau tenaga medis. Anak belum bisa mengungkapkan

nyeri, sehingga tenaga medis harus mengkaji respon nyeri pada anak.

Pada orang dewasa kadang melaporkan nyeri jika sudah patologis dan

mengalami kerusakan fungsi (Tamsuri A, 2007).

Seorang tenaga medis harus menggunakan teknik komunikasi

yang sederhana dan tepat untuk membantu anak dalam membantu anak

dalam memahami dan mendeskripsikan nyeri. Sebagai contoh,

pertanyaan kepada anak, “Beritahu saya dimana sakitnya?” atau “apa

yang dapat saya lakukan untuk menghilangkan sakit kamu?”. Hal-hal

diatas dapat membantu mengkaji nyeri dengan tepat. Tenaga medis

dapat menunjukkan serangkaian gambar yang melukiskan deskripsi

wajah yang berbeda, seperti tersenyum, mengerutkan dahi atau

menangis. Anak-anak dapat menunjukkan gambar yang paling tepat

untuk menggambarkan perasaan mereka.

b. Jenis kelamin

Gill (1990) mengungkapkan laki-laki dan wanita tidak mempunyai

perbedaan secara signifikan mengenai respon mereka terhadap nyeri.

Masih diragukan bahwa jenis kelamin merupakan faktor yang berdiri

sendiri dalam ekspresi nyeri. Misalnya anak laki-laki harus berani dan

tidak boleh menangis dimana seorang wanita dapat menangis dalam

waktu yang sama. Penelitian yang dilakukan Burn, dkk. (1989) dikutip

dari Potter & Perry, 1993 mempelajari kebutuhan narkotik post operative

pada wanita lebih banyak dibandingkan dengan pria.

c. Budaya

Keyakinan dan nilai-nilai budaya mempengaruhi cara individu

mengatasi nyeri. Individu mempelajari apa yang diharapkan dan apa

yang diterima oleh kebudayaan mereka. Hal ini meliputi bagaimana

bereaksi terhadap nyeri.

Nyeri memiliki makna tersendiri pada individu dipengaruhi oleh

latar belakang budayanya nyeri biasanya menghasilkan respon efektif

yang diekspresikan berdasarkan latar belakang budaya yang berbeda.

Ekspresi nyeri dapat dibagi kedalam dua kategori yaitu tenang dan emosi

pasien tenang umumnya akan diam berkenaan dengan nyeri, mereka

memiliki sikap dapat menahan nyeri. Sedangkan pasien yang emosional

akan berekspresi secara verbal dan akan menunjukkan tingkah laku

nyeri dengan merintih dan menangis.

Nilai-nilai budaya tenaga medis dapat berbeda dengan nilai-nilai

budaya pasien dari budaya lain. Harapan dan nilai-nilai budaya tenaga

medis dapat mencakup menghindari ekspresi nyeri yang berlebihan,

seperti menangis atau meringis yang berlebihan. Pasien dengan latar

belakang budaya yang lain bisa berekspresi secara berbeda, seperti

diam seribu bahasa ketimbang mengekspresikan nyeri klien dan bukan

perilaku nyeri karena perilaku berbeda dari satu pasien ke pasien lain.

Mengenali nilai-nilai budaya yang memiliki seseorang dan

memahami mengapa nilai-nilai ini berbeda dari nilai-nilai kebudayaan

lainnya membantu untuk menghindari mengevaluasi perilaku pasien

berdasarkan harapan dan nilai budaya seseorang. Tenaga medis yang

mengetahui perbedaan budaya akan mempunyai pemahaman yang

lebih besar tentang nyeri pasien dan akan lebih akurat dalam mengkaji

nyeri dan respon-respon perilaku terhadap nyeri juga efektif dalam

menghilangkan nyeri pasien (Smeltzer& Bare, 2003).

d. Ansietas

Meskipun pada umumnya diyakini bahwa ansietas akan

meningkatkan nyeri, mungkin tidak seluruhnya benar dalam semua

keadaaan. Riset tidak memperlihatkan suatu hubungan yang konsisten

antara ansietas dan nyeri juga tidak memperlihatkan bahwa pelatihan

pengurangan stres praoperatif menurunkan nyeri saat pascaoperatif.

Namun, ansietas yang relevan atau berhubungan dengan nyeri dapat

meningkatkan persepsi pasien terhadap nyeri. Ansietas yang tidak

berhubungan dengan nyeri dapat mendistraksi pasien dan secara aktual

dapat menurunkan persepsi nyeri. Secara umum, cara yang efektif untuk

menghilangkan nyeri adalah dengan mengarahkan pengobatan nyeri

ketimbang ansietas (Smeltzer & Bare, 2002).

e. Pengalaman masa lalu dengan nyeri

Seringkali individu yang lebih berpengalaman dengan nyeri yang

dialaminya, makin takut individu tersebut terhadap peristiwa menyakitkan

yang akan diakibatkan. Individu ini mungkin akan lebih sedikit

mentoleransi nyeri, akibatnya ia ingin nyerinya segera reda sebelum

nyeri tersebut menjadi lebih parah. Reaksi ini hampir pasti terjadi jika

individu tersebut mengetahui ketakutan dapat meningkatkan nyeri dan

pengobatan yang tidak adekuat.

Cara seseorang berespon terhadap nyeri adalah akibat dari

banyak kejadian nyeri selama rentang kehidupannya. Bagi beberapa

orang, nyeri masa lalu dapat saja menetap dan tidak terselesaikan,

seperti pada nyeri berkepanjangan atau kronis dan persisten.

Efek yang tidak diinginkan yang diakibatkan dari pengalaman

sebelumnya menunjukkan pentingnya tenaga medis untuk waspada

terhadap pengalaman masa lalu pasien dengan nyeri. Jika nyerinya

teratasi dengan tepat dan adekuat, individu mungkin lebih sedikit

ketakutan terhadap nyeri dimasa mendatang dan mampu mentoleransi

nyeri dengan baik (Smeltzer & Bare, 2002).

f. Efek plasebo

Efek plasebo terjadi ketika seseorang berespon terhadap

pengobatan atau tindakan lain karena sesuatu harapan bahwa

pengobatan tersebut benar benar bekerja. Menerima pengobatan atau

tindakan saja sudah merupakan efek positif.

Harapan positif pasien tentang pengobatan dapat meningkatkan

keefektifan medikasi atau intervensi lainnya. Seringkali makin banyak

petunjuk yang diterima pasien tentang keefektifan intervensi, makin

efektif intervensi tersebut nantinya. Individu yang diberitahu bahwa suatu

medikasi diperkirakan dapat meredakan nyeri hampir pasti akan

mengalami peredaan nyeri dibanding dengan pasien yang diberitahu

bahwa medikasi yang didapatnya tidak mempunyai efek apapun.

Hubungan pasien –tenaga medis yang positif dapat juga menjadi peran

yang amat penting dalam meningkatkan efek plasebo (Smeltzer & Bare,

2002).

g. Pola koping

Ketika seseorang mengalami nyeri dan menjalani tenaga medisan

di rumah sakit adalah hal yang sangat tak tertahankan. Secara terus-

menerus klien kehilangan kontrol dan tidak mampu untuk mengontrol

lingkungan termasuk nyeri. Klien sering menemukan jalan untuk

mengatasi efek nyeri baik fisik maupun psikologis. Penting untuk

mengerti sumber koping individu selama nyeri. Sumber-sumber koping

ini seperti berkomunikasi dengan keluarga, latihan dan bernyanyi dapat

digunakan sebagai rencana untuk mensupport klien dan menurunkan

nyeri klien.

Sumber koping lebih dari sekitar metode teknik. Seorang klien

mungkin tergantung pada support emosional dari anak-anak, keluarga

atau teman. Meskipun nyeri masih ada tetapi dapat meminimalkan

kesendirian. Kepercayaan pada agama dapat memberi kenyamanan

untuk berdo’a, memberikan banyak kekuatan untuk mengatasi

ketidaknyamanan yang datang (Potter & Perry, 1993).

B. CEDERA KEPALA

1. Defenisi Cedera Kepala

Cedera kepala didefinisikan sebagai Cedera pada kepala akibat

Cedera tumpul (blunt Cedera) atau Cedera tembus (penetrating Cedera)

atau tenaga akselerasi-deselerasi yang menyebabkan gangguan fungsi

otak sementara atau permanen. Sebagian ahli menggunakan istilah

Cedera kranioserebral berdasarkan pemahaman bahwa perlukaan atau

lesi yang terjadi dapat mengenai bagian tulang tengkorak (kranium) atau

bagian jaringan otak (cerebral) atau keduanya sekaligus (Dewanto dkk ,

2009).

2. Mekanisme Cedera Kepala

Organ otak dilindungi oleh rambut kepala, kulit kepala, tulang

tengkorak, dan meningen atau lapisan otak, sehingga secara fisiologis

efektif terlindungi dari Cedera atau Cedera. Cedera kepala terjadi karena

adanya benturan atau daya yang mengenai kepala secara tiba-tiba.

Cedera kepala dapat terjadi melalui dua mekanisme, yaitu ketika kepala

secara langsung kontak dengan benda atau obyek dan mekanisme

akselerasi-deselerasi. Akselerasi merupakan mekanisme Cedera kepala

yang terjadi ketika benda yang bergerak membentur kepala yang diam,

sedangkan deselerasi terjadi ketika kepala bergerak membentur benda

yang diam

Energi kinetik diabsorpsi oleh kulit kepala, tulang tengkorak, dan

meningen ketika benturan terjadi sedangkan sisa energi yang ada akan

hilang pada bagian atas otak. Namun demikian jika energi atau daya

yang dihasilkan lebih besar dari kekuatan proteksi maka akan

menimbulkan kerusakan pada otak. Berdasarkan patofisiologinya

Cedera kepala, dibagi menjadi Cedera kepala primer dan Cedera kepala

skunder. Cedera kepala primer merupakan Cedera yang terjadi saat atau

bersamaan dengan kejadian Cedera. Cedera ini umumnya menimbulkan

kerusakan pada tengkorak, otak, pembuluh darah, dan struktur

pendukungnya. Cedera kepala sekunder merupakan proses lanjutan dari

Cedera primer dan lebih merupakan fenomena metabolik. Pasien

Cedera kepala sekunder mengalami hipoksia, hipotensi, asidosis, dan

penurunan suplay oksigen otak. Lebih lanjut keadaan ini menimbulkan

edema serebri dan peningkatan tekanan intrakranial yang ditandai

adanya penurunan kesadaran, muntah, edema, dan nyeri. Masalah

utama yang sering terjadi pada Cedera kepala adalah adanya

perdarahan, edema serebri, dan peningkatan tekanan intrakranial.

3. Klasifikasi Cedera Kepala

Menurut Dewanto (2007) Cedera Kepala dapat dibagi menjadi tiga

berdasarkan nilai GCS, yaitu :

A. Cedera Kepala Ringan

1. GCS >13.

2. Tidak terdapat CT scan pada otak.

3. Tidak memerlukan tindakan operasi.

4. Lama dirawat di RS <48 jam.

B. Cedera Kepala Sedang

1. GCS 9-13.

2. Ditemukan kelainan pada CT Scan otak.

3. Memerlukan tindakan operasi untuk lesi intrakranial.

4. Dirawat di RS setidaknya 48 jam.

C. Cedera Kepal Berat

Bila dalam waktu 48 jam setalah Cedera nilai GCS <9.

C. NSAID

1. Defenisi NSAID

NSAID (Non Steroidal Anti Inflammatory Drugs) atau obat anti

inflamasi non steroid (NSAID) adalah suatu kelompok obat yang

berfungsi sebagai anti inflamasi, analgetik dan

antipiretik. NSAID merupakan obat yang heterogen, bahkan beberapa

obat sangat berbeda secara kimiawi. Walaupun demikian, obat-obat ini

ternyata memiliki banyak persamaan dalam efek terapi maupun efek

samping. Obat golongan NSAID dinyatakan sebagai obat anti inflamasi

non steroid, karena ada obat golongan steroid yang juga berfungsi

sebagai anti inflamasi. Obat golongan steroid bekerja di sistem yang

lebih tinggi dibanding NSAID, yaitu menghambat konversi fosfolipid

menjadi asam arakhidonat melalui penghambatan terhadap enzim

fosfolipase (Katzung B. G., 2006)

Pada enzim cyclooxygenase (COX). Kemajuan penelitian dalam

dasawarsa terakhir memberikan penjelasan mengapa kelompok yang

heterogen tersebut memiliki kesamaan efek terapi dan efek samping,

ternyata hal ini terjadi berdasarkan atas penghambatan biosintesis

prostaglandin (PG). Mekanisme kerja yang berhubungan dengan

biosintesis PG ini mulai dilaporkan pada tahun 1971 oleh Vane dan

kawan-kawan yang memperlihatkan secara invitro bahwa dosis rendah

aspirin dan indometason menghambat produksi enzimatik PG. Dimana

juga telah dibuktikan bahwa jika sel mengalami kerusakan maka PG

akan dilepas.Namun demikian obat NSAID secara umum tidak

menghambat biosintesis leukotrin,yang diketahui turut berperan dalam

inflamasi. NSAID menghambat enzim cyclooxygenase (COX) sehingga

konversi asam arakidonat menjadi PGG2 terganggu. Setiap obat

menghambat cyclooxysigenase dengan cara yang berbeda.(2)

NSAID dikelompokkan berdasarkan struktur kimia,tingkat keasaman

dan ketersediaan awalnya. Dan sekarang yang popoler dikelompokkan

berdasarkan selektifitas hambatannya pada penemuan dua bentuk

enzim constitutive cyclooxygenase-1 (COX-1) dan inducible

cycloocygenase-2 (COX-2). COX-1 selalu ada diberbagai jaringan tubuh

dan berfungsi dalam mempertahankan fisiologi tubuh seperti produksi

mukus di lambung tetapi sebaliknya ,COX-2 merupakan enzim indusibel

yang umumnya tidak terpantau di kebanyakan jaringan, tapi akan

meningkat pada keadaan inflamasi atau patologik. NSAID yang bekerja

sebagai penyekat COX akan berikatan pada bagian aktif enzim, pada

COX-1 dan atau COX -2, sehingga enzim ini menjadi tidak berfungsi dan

tidak mampu merubah asam arakidonat menjadi mediator inflamasi

prostaglandin.(Lelo A.,2005)

NSAID yang termasuk dalam tidak selektif menghambat sekaligus

COX-1 dan COX-2 adalah ibuprofen, indometasin dan naproxen.

Asetosal dan ketorokal termasuk sangat selektif menghambat COX-1.

Piroxicam lebih selektif menyekat COX-1, sedangkan yang termasuk

selektif menyekat COX-2 antara lain Celecoxib dan rofecoxib sangat

selektif menghambat COX-2. (Sala A.,1999)

2. Penggunaan NSAID

NSAID efektif mengurangi nyeri dengan intensitas ringan sampai

sedang seperti pada nyeri dental, untuk nyeri yang lebih berat diperlukan

analgesik yang tidak menimbulkan ketergantungan,misalnya tramadol.

NSAID memiliki efek analgesik pada nyeri yang berasal dari integument

bukan yang berasal dari viscera, seperti sakit kepala,myalgia dan

abralgia. (Motola D.,et al.,2004)

Setiap sediaan NSAID memberikan efek anti-inflamasi yang

sepadan. Colberg dkk pada tahun 1996 mengemukakan bahwa antara

diklofenak dengan meloksikam tidak ada perbedaannya dalam hal

khasiat analgetik antiinflamasi, baik diberikan peroral ataupun dengan

injeksi. Studi banding yang dilakukan memperlihatkan nyeri, panas dan

inflamasi pada pemberian nimesulide 200 mg/hari peroral atau 400

mg/hari per rektal sama atau lebih baik dibanding seaperase ( 15 mg),

flurbiprofen (300 mg), deklofenak (150 mg), naproxen (1000 mg),

fiprazon, piroksikam, asam mefenamat pada penderita dengan inflamasi

telinga, hidung, tenggorokan nyeri kanker, gangguan ginekologi,

kelainan urogenital, Cedera musculoskeletal akut, tromboflebitis, nyeri

punggung belakang, tendonitis dan penyakit odonstomatologi serta

pascabedah

3. Mekanisme NSAID

Sebagian besar efek terapi dan efek samping NSAID berdasarkan

atas penghambatan biosintesis prostaglandin (PG). Pada saat sel

mengalami kerusakan, maka akan dilepaskan beberapa mediator kimia.

Di antara mediator inflamasi, prostaglandin adalah mediator dengan

peran terpenting. Enzim yang dilepaskan saat ada rangsang mekanik

maupun kimia adalah prostaglandin endoperoksida sintase (PGHS) atau

siklo oksigenase (COX) yang memiliki dua sisi katalitik. Sisi yang

pertama adalah sisi aktif siklo oksigenase, yang akan mengubah asam

arakhidonat menjadi endoperoksid PGG2. Sisi yang lainnya adalah sisi

aktif peroksidase, yang akan mengubah PGG2 menjadi endoperoksid

lain yaitu PGH2. PGH2 selanjutnya akan diproses membentuk PGs,

prostasiklin dan tromboksan A2, yang ketiganya merupakan mediator

utama proses inflamasi. COX terdiri atas dua isoform yaitu COX-1 dan

COX-2.

Golongan obat ini menghambat enzim siklo oksigenase (COX)

sehingga konversi asam arakhidonat menjadi PGG2 terganggu. Setiap

obat menghambat dengan cara berbeda. Khusus parasetamol,

hambatan biosintesis prostaglandin hanya terjadi bila lingkungannya

rendah kadar peroksida seperti di hipotalamus. Lokasi inflamasi

biasanya mengandung banyak peroksida yang dihasilkan oleh leukosit.

Ini menjelaskan mengapa efek anti inflamasi parasetamol praktis tidak

ada. Inhibisi biosintesis prostaglandin oleh aspirin menyebabkan

asetilasi yang irreversibel di sisi aktif siklo okigenase, sedangkan sisi aktif

peroksidase tidak terpengaruh. Berlawanan dengan aksi aspirin yang

irreversibel, NSAID lainya seperti ibuproven atau indometasin

menyebabkan penghambatan terhadap COX baik reversibel maupun

irreversibel melalui kompetisi dengan substrat, yaitu asam arakhidonat.

a. Perbandingan COX-1 dan COX-2

COX-1 memiliki fungsi fisiologis, mengaktivasi produksi

prostasiklin, dimana saat prostasiklin dilepaskan oleh endotel vaskular,

maka berfungsi sebagai anti trombogenik, dan jika dilepaskan oleh

mukosa lambung bersifat sitoprotektif. COX-1 di trombosit, yang dapat

menginduksi produksi tromboksan A2, menyebabkan agregasi trombosit

yang mencegah terjadinya perdarahan yang semestinya tidak terjadi.

COX-1 berfungsi dalam menginduksi sintesis prostaglandin yang

berperan dalam mengatur aktivitas sel normal. Konsentrasinya stabil,

dan hanya sedikit meningkat sebagai respon terhadap stimulasi hormon

atau faktor pertumbuhan. Normalnya, sedikit atau bahkan tidak

ditemukan COX-2 pada sel istirahat, akan tetapi bisa meningkat drastis

setelah terpajan oleh bakteri lipopolisakarida, sitokin atau faktor

pertumbuhan. meskipun COX-2 dapat ditemukan juga di otak dan ginjal.

Induksi COX-2 menghasilkan PGF2 yang menyebabkan terjadinya

kontraksi uterus pada akhir kehamilan sebagai awal terjadinya

persalinan.

b. Penghambat COX-1 dan COX-2

Masing-masing NSAID menunjukkan potensi yang berbeda-beda

dalam menghambat COX-1 dibandingkan COX-2. Hal inilah yang

menjelaskan adanya variasi dalam timbulnya efek samping NSAID pada

dosis sebagai anti inflamasi. Obat yang potensinya rendah dalam

menghambat COX-1, yang berarti memiliki rasio aktivitas COX-2/ COX-

1 lebih rendah, akan mempunyai efek sebagai anti inflamasi dengan efek

samping lebih rendah pada lambung dan ginjal. Piroksikam dan

indometasin memiliki toksisitas tertinggi terhadap saluran

gastrointestinal. Kedua obat ini memiliki potensi hambat COX-1 yang

lebih tinggi daripada menghambat COX-2. Dari penelitian epidemiologi

yang membandingkan rasio COX-2/ COX-1, terdapat korelasi setara

antara efek samping gastrointestinal dengan rasio COX-2/ COX-1.

Semakin besar rasio COX-2/ COX-1, maka semakin besar pula efek

samping gastrointestinalnya. Aspirin memiliki selektivitas sangat tinggi

terhadap COX-1 daripada COX-2, sehingga efek terhadap

gastrointestinal relatif lebih tinggi.

Tabel 1 berikut menunjukkan rasio COX-2/ COX-1 pada beberapa

NSAID;

Tabel 1. Rasio COX-2/COX-1 pada NSAID

NSAID COX-2 COX-1 COX-2/COX-1

Tolmetin 7 0.04 175

Aspirin 50 0.3 166

Ibuprofen 15 1 15

Asetaminofen 20 2.7 7.4

Diklofenak 0.35 0.5 0.7

Naproksen 1.3 2.2 0.6

Celecoxib 0.34 1.2 0.3

Refecoxib 0.84 63 0.013

Inhibitor COX-2 selektif diperkenalkan pada tahun 1999. NSAID

selektif menghambat COX-2 yang pertama kali diperkenalkan adalah

celecoxib dan rofecoxib. Lumiracoxib memiliki struktur yang berbeda

dengan coxib lainnya, tidak menyebabkan efek samping pada

kardiovaskuler dan komplikasi gastrointestinal yang rendah. Insiden

serangan jantung yang lebih tinggi menjadi faktor risiko semua inhibitor

COX-2 selektif. Tahun 2004, rofecoxib ditarik dari pasaran. Valdecoxib

selain menyebabkan infark miokard juga dapat menyebabkan skin rash.

Valdecoxib dan parecoxib dihubungkan dengan insiden penyakit jantung.

Parasetamol termasuk kelompok obat yang dikenal memiliki

aktivitas sebagai analgesik antipiretik, termasuk juga prekursornya yaitu

fenasetin, aminopiron dan dipiron. Banyak dari obat ini yang tidak ada di

pasaran karena toksisitasnya terhadap leukosit, tetapi dipiron masih

digunakan di beberapa negara. Parasetamol menghambat lemah baik

COX-1 maupun COX-2 dan berdasarkan penelitian diketahui bahwa

mekanisme kerjanya melalui penghambatan terhadap COX-3, yaitu

derivat dari COX-1, yang kerjanya hanya di sistem saraf pusat

4. NSAID pasca operatif

Obat-obatan analgesik non-opioid yang paling umum digunakan

diseluruh dunia adalah aspirin, paracetamol, dan NSAID, yang

merupakan obat-obatan utama untuk nyeri ringan sampai sedang.

Yang termasuk NSAID antara lain penghambat siklo-oksigenase

(COX) non selektif seperti aspirin, diklofenak, dan ibuprofen dan juga

penghabat selektif COX 2 yang baru rofecoxib dan celecoxib. Obat-

obatan tersebut bekerja dengan cara menghambat COX dan produksi

prostaglandin setelahnya. Penghambat COX 2 telah terlihat memiliki efek

samping terhadap lambung seperti pembentukan ulkus dan perdarahan

yang lebih sedikit. Keuntungan utama dari NSAID adalah sifat analgesia

tanpa menimbulkan depresi pernapasan dan sedasi. Namun, meskipun

efek analgesiknya telah terlihat jelas dalam menangani nyeri pasca

operasi, efek tersebut tidak cukup kuat untuk diberikan secara terpisah

pada nyeri kronik. Preparatnya dapat diberikan secara oral, intravena,

atau intramuskuler. NSAID dapat diberikan ‘bila perlu’ atau ‘pada jam

tertentu’ (Mahajan R, et al.,2006)

Meta analisis terbaru terhadap 3.453 pasien pasca operatif

menempatkan NSAID sebagai analgesik yang sangat efektif. Kombinasi

Parasetamol dan kodein merupakan kelompok obat yang paling manjur

berikutnya diikuti dengan parasetamol sendiri dan tramadol.

Rekomendasi NSAID berikut telah didasarkan pada rangkuman

informasi yang baru-baru saja dipublikasikan;

a. NSAID tidak cukup efektif sebagai agen tunggal pasca pembedahan

mayor.

b. NSAID seringkali digunakan sebagai analgesik yang efektif pasca

pembedahan minor atau sedang.

c. NSAID seringkali menurunkan kebutuhan akan opioid.

Efek buruk dari NSAID cukup serius dan penting untuk

memperhatikan kontraindikasinya. Efek samping utamanya antara lain:

a. Iritasi lambung, pembentukan ulkus + perdarahan.

b. Gangguan pada ginjal.

c. Pemburukan gejala asma.

d. Inhibisi platelet.

NSAID dapat digunakan pasca intervensi pembedahan mayor dan

dikombinasikan dengan analgesik yang lebih kuat sebagai bagian dari

pendekatan analgesik multimodal atau keseimbangan analgesia. Pasca

pembedahan urologi minor, NSAID cukup efektif untuk digunakan

sebagai agen tunggal.

Tiga coxibs – celecoxib, rofecoxib, dan valdecoxib – telah disetujui

penggunaannya oleh Food and Drug Administration (FDA); coxib

keempat, etoricoxib, telah disetujui oleh dewan pengaturan di Eropa.

Etoricoxib dan obat kelima, lumiracoxib, saat ini masih berada di bawah

pertimbangan persetujuan dari FDA.

Coxib telah diproduksi besar-besaran secara langsung kepada

konsumen dan telah mendominasi pasaran resep obat NSAID.

Rofecoxib kini telah ditarik dari peredaran berdasarkan penelitian oleh

Data and Safety Monitoring Board of the Adenomatous Polyp Prevention

on Vioxx (APPROVe) dikarenakan adanya peningkatan efek buruk

berupa tromboembolisme yang serius pada kelompok yang

mendapatkan rofecoxib 25 mg per hari dibandingkan sengan kelompok

plasebo. (Kehlat H., et al, 2006)

Saat ini tidak terdapat indikasi yang jelas dalam pemakaiannya

sebagai terapi untuk nyeri pasca operasi, namun Coxib

dikontraindikasikan untuk pasien-pasien dengan kardiopati.

D. Metode Penilaian nyeri Visual Analog scale (VAS)

Penilaian nyeri sebaiknya dilakukan pada saat istirahat maupun

pasien dalam keadaan bergerak, dan dilakukan secara berkala, misalnya

pada saat sebelum dan setelah pemberian anlgetik untuk dapat menilai

efektivitas terapi dan sebagian dasar untuk melakukan penanganan

selanjutnya apabila analgetik yang diberikan tidak efektif mengatasi nyeri

pasien.

Beberapa metode penilaian nyeri yaitu (Rawal et al.,2005) :

a. Ekspresi wajah : sebuah pictogram yang terdiri dari 6 ekspresi wajah

yang berbeda mulai dari wajah tersenyum atau sangat bahagia hingga

ekspresi menangis. Metode ini berguna untuk pasien yang memiliki

masalah dalam berkomunikasi seperti anak-anak, usia lanjut, confused,

atau bagi pasien dengan bahasa asing.

b. Verbal Rating Scale (VRS) : pasien diperintahkan untuk memilih tingkat

nyeri berdasarkan 5 tingkatan nyeri yaitu : tanpa nyeri, ringan, sedang,

parah/berat, atau sangat parah/berat.

tidak nyeri nyeri nyeri nyeri nyeri ringan sedang berat berat

c. Numerical Rating Scale (NRS) : kuisioner ini terdiri dari skala 0-5 atau 0-

10 dimana pasien diperintahkan untuk memberi angka pada nyeri yang

dirasakannya dengan angka 0 sebagai tanpa nyeri dan angka 5 atau 10

(maksimal) sebagai nyeri yang sangat hebat.

d. Visual Analog Scale (VAS) : terdiri dari garis lurus sepanjang 100 mm

dengan ujung kiri garis diberi tanda “tanpa nyeri” dan ujung kanan diberi

tanda “nyeri yang palinghebat”. Kemudian pasien diminta untuk memberi

tanda silang pada garis yang mewakili rasa nyerinya.

Dari keempat metode tersebut, metode VRS dan NRS paling sering

digunakan dalam praktek klinik sedangkan metode VAS digunakan pada

penelitian . (Rawal et al.,2005).

Peningkatan VAS lebih dari 70 mm diindikasikan sebagai nyeri berat,

dan 0-5 mmsebagai tanpa nyeri, 5-44 mm sebagai nyeri ringan, dan 45-74

sebagai nyeri sedang. Penurunan 30-35% dianggap berpengaruh secara

klinis terhadap efektivitas nyeri pada pasien pasca bedah. (Macintyre, et

al.,2010).

E. Efek Samping Obat

Obat tidak hanya memiliki efek yang menguntungkan tetapi juga

dapat menimbulkan reaksi yang merugikan. Selama dekade terakhir,

beberapa penelitian mengamati tentang reaksi efek samping obat atau

reaksi obat yang merugikan (Adverse drug reaction-ADRs) telah

dipublikasikan. Kejadian efek samping obat di definisikan sebagai cedera

akibat intervensi medis yang berkaitan dengan penggunaan obat dan sering

terjadi pada orang dewasa tua. Lebih dari 90% dari orang orang dewasa

usia 65 tahun ke atas menggunakan satu obat perminggu dan 10-25% di

antaranya mengalami kejadian efek samping obat. Kejadian efek samping

obat bertanggung jawab atas 3,4-7,0% dari jumlah pasien masuk rumah

sakit dan sekitar 28% di antaranya dapat di cegah. Proporsi pasien rawat

jalan dengan kejadian efek samping obat berkisar dari 5-35%, bergantung

pada definisi tertentu yang di gunakan . lebuh dari 1,9 juta di antara 38 juta

peserta perawatan kesehatan mengalami kejadian efek samping obat

setiap tahun, dimana 180.000 di antaranya merupakan kejadian yang

mengancam senyawa atau fatal (Syamsuddin, 2011).

Efek samping obat merupakan hal yang sangat umum dalam praktik

medis sehari-hari. Sebuah studi di prancis di lakukan terhadap 2.067 orang

dewasa berusia 20-67 tahun yang menghadiri sebuh pusat kesehatan

untuk memeriksakan diri. Studi tersebut melaporkan bahwa 14,7%

memberikan pernyataan aktual tentang reaksi efek samping sistemis untuk

satu atau lebih obat yang di alami. Pada studi di swiss terhadap 5.568

pasien rawat inap rumah sakit,17% pasien mengalami reaksi

berlawanan/negatif terhadap obat. Reaksi obat yang fatal terjadi pada 0,1

pasien rawat inap bedah. Obat-obatan utama yang terlibat adalah

(Antibiotik dan obat antiinflamasi nonsteroid). Reaksi berlawanan/ negatif

terhadap obat-obatan anastesi (seperti relaksan otot, anastesi umum, dan

opiat) merupakan hal yang mengancam kehidupan dengan mortalitas

sekitar 6%. Efek samping obat adalah penyebab yang paling sering di

laporkan. Kejadian efek samping obat selama perawatan di rumah sakit

tercatat hampir 20% dan dari jumlah tersebut lebuh dari 14%

mengakibatkan cacat serius. Diperkirakan bahwa sampai dengan 20% dari

semua pasien rawat inap setidaknya menderita satu efek samping obat

selama mereka di rawat di rumah sakit. Di amerika serikat, 120.000

kejadian kematian pertahun merupakan akibat penggunaan obat (belum

termasuk penggunaan obat terlarang) atau berarti kurang dari 1% dari

seluruh penggunaan obat. Dilihat dari nilai persentase ini, kematian akibat

efek samping obat yang seharusnya menjadi perhatian penting seolah-olah

merupakan yang di abaikan. Hal ini disebabkan karena besarnya total

keseluruhan dosis obat yang di gunakan. Angka efek samping obat yang

sebenarnya sangat besar menjadi kecil jika di bandingkan dengan

keseluruhan dosisi obat yang digunakan (ESO sebagai pembilang yang

kecil sehubungan dengan banyaknya seluruh dosis obat sebagai penyebut

yang sangat besar) (Syamsuddin, 2011).

F. Kerangka Teori

Keterangan :

-X- = Penghambatan

-------- = Pengaruh

Pasien Cedera Kepala

Pembedahan

Efektivitas

Monitoring Efek Samping

Gangguan Ginjal

Gangguan Hemostasis

Analgetik perioperatif

Perawatan Pasca Bedah

Analgetik Pasca bedah

- Ketorolak - Metamizol

X

COX1 COX2

G. Kerangka Konsep

Keterangan :

-------- = Parameter Pengukuran

Pasien Cedera Kepala

Terapi NSAID

Efektivitas Monitoring Efek Samping

Gangguan Ginjal

Gangguan Hemostasis

Peningkatan ClCr

- Bleeding Time - Clothing Time - Prothrombin

Time - International

Normalized Rasio

Visual Analog Scale

BAB III

METODE PENELITIAN

A. Rancangan Penelitian

Penelitian ini adalah penelitian observasional menggunakan pre

and post design pada pasien cedera kepala yang mendapatkan terapi

Ketorolak dan Metamizol sebagai analgetik dengan penelusuran prospektif

terhadap efektivitas dan monitoring efek samping pada pasien cedera

kepala di RSUP dr. Wahidin Sudirohusodo.

B. Lokasi dan Waktu Penelitian

Penelitian ini akan dimulai bulan Maret hingga Juli 2017 dan

bertempat di bangsal perawatan bedah saraf RSUP dr. Wahidin

Sudirohusodo Makassar.

C. Populasi dan Teknik Sampel

A. Populasi

Semua pasien nyeri cedera kepala pada bagian bedah saraf lontara

III bawah depan di RSUP dr. Wahidin Sudirohusodo Makassar.

B. Teknik Sampel

Sampel pada penelitian ini adalah pasien nyeri cedera kepala yang

mendapatkan terapi Ketorolak dan Metamizol sebagai analgetik di RSUP

dr. Wahidin Sudirohusodo.

Teknik pengambilan sampel dilakukan secara consecutive sampling,

dimana sampel diambil berdasarkan pasien yang memenuhi kriteria inklusi

dalam penelitian sampai kurung waktu tertentu, sehingga jumlah pasien

34

yang diperlukan terpenuhi. Dengan cara consecutive, peneliti dapat

mengambil semua subyek yang baru didiagnosis mengalami nyeri cedera

kepala dan mendapatkan terapi Ketorolak dan Metamizol. Subyek minimal

terpenuhi. Jumlah sampel adalah 25 orang. Penentuan besar sampel

ditentukan dengan menggunakan rumus (Dahlan, 2013) :

Keterangan :

n = jumlah sampel minimal yang diperlukan

p = proporsi pasien yang mendapatkan terapi NSAID q = 1-p

(proporsi pasien kontrol)

d = limit dari error atau presisi absolute (0,05)

Z2= simpangan baku rata-rata yang disesuaikan dengan nilai d (1,96)

Z2α p.q n = ..................... (1)

d2

Z2 p (1-p) n = ..................... (2)

d2

1,962 x 0,0165 x (1-0,0165) Jadi, besar sampel (n) =

0.052

= 24,936 (25 orang)

D. Kriteria Inklusi dan Eksklusi

Kriteria inklusi :

1. Pasien rawat inap yang didiagnosis cedera kepala murni derajat ringan

hingga sedang oleh dokter di RSUP dr. Wahidin Sudirohusodo Makassar

2. Pasien yang mendapatkan terapi Ketorolak dan Metamizol.

3. Pasien yang mendapatkan pembedahan bedah saraf.

4. Pasien sadar dan dapat berkomunikasi (Nilai GCS 15)

5. Pasien masa dewasa 18 - 49 tahun (WHO) .

6. Bersedia menandatangani surat persetujuan untuk diikutkan dalam

penelitian.

Kriteria eksklusi :

1. Pasien dengan komplikasi lain yang menjadi faktor risiko terjadinya

gagal ginjal

2. Pasien dengan riwayat penggunaan NSAID rutin minimal 1 bulan

3. Pasien dengan riwayat gagal ginjal dan gangguan pendarahan

4. Pasien buta aksara

5. Pasien demensia

6. Pasien dengan gangguan fungsi kognitif

E. Variabel Penelitian

Variabel penelitian terdiri dari variabel bebas dan variabel

tergantung. Variabel bebas yaitu penggunaan terapi Ketorolak dan

Metamizol. Varibel tergantung meliputi efektivitas dengan skala Visual

Analog Scale (VAS) dan monitoring efek samping obat meliputi gangguan

fungsi ginjal dengan parameter Clcr dan gangguan hemostasis dengan

parameter waktu perdarahan, waktu bekuan darah, waktu protrombin

F. Defenisi Operasional

1. Sebelum pemberian terapi Ketorolak dan Metamizol adalah kondisi

pasien yang didiagnosa cedera kepala dan belum mendapatkan terapi

Ketorolak dan Metamizol.

2. Sesudah pemberian terapi Ketorolak dan Metamizol adalah kondisi

pasien yang didiagnosa cedera kepala dan telah mendapatkan terapi

NSAID.

3. Cedera kepala murni adalah pasien yang mengalami cedera bagian

kepala tanpa disertai cedera pada bagian lain.

4. Terapi NSAID yang digunakan secara berkelanjutan di RSUP dr.Wahidin

Sudirohusodo yaitu :

a. Ketorolak 1 Ampul / 8 jam selama 3 hari

b. Dilanjutkan Metamizol 1 Ampul / 8 jam selama 3 hari

5. Efektivitas adalah kemampuan terapi Ketorolak dan Metamizol untuk

mengatasi nyeri pasca bedah dengan menggunakan instrumen Visual

Analog Scale (VAS). Penurunan nilai Visual Analog Scale (VAS) berarti

memperlihatkan efektivitas terapi NSAID.

6. Efek samping obat adalah respon terhadap suatu obat yang berbahaya

dan tidak diharapkan serta terjadi pada dosis lazim yang digunakan untuk

tujuan profilaksis , diagnosa maupun terapi (WHO,1994).

7. Monitoring efek samping obata adalah suatu program pemantauan

keamanan obat dengan melihat respon obat yang merugikan (ESO)

dalam dosis lazim (WHO,1994).

8. Gangguan ginjal adalah menurunnya Clcr sebesar minimal 50%

dibandingkan dengan Clcr normal dalam satuan mL/menit/1,72 m2.

Dimana Clcr normal untuk pria 91 – 119 mL/menit/1.73 m2, untuk wanita

77 – 113 mL/menit/1.73 m2.

9. Gangguan hemostasis adalah gangguan fungsi darah meliputi

perpanjangan waktu perdarahan (bleeding time) (BT) waktu bekuan

darah (clotting time) (CT), waktu protrombin (prothrombin time) (PT),

International normalized Ratio (INR) berdasarkan hasil pemeriksaan

instalasi laboratorium RSUP. dr. Wahidin Sudirohusodo Makassar.

10. Waktu Perdarahan (BT) adalah waktu yang dibutuhkan bagi darah

pasien untuk berhenti mengalir pada bagian yang telah diinsisi dan

digunakan untuk melihat fungsi trombosit yang didapatkan dari Instalasi

Laboratorium RSUP Wahidin Sudirohusodo Makassar dengan nilai

rujukan normal adalah 3-8 menit.

11. Waktu bekuan darah (CT) adalah lamanya waktu yang diperlukan

darah di dalam tabung untuk membeku dan merupakan salah satu

pengujian untuk melihat fungsi dari sistem koagulasi darah yang

didapatkan dari Instalasi Laboratorium RSUP Wahidin Sudirohusodo

Makassar dengan nilai rujukan normal adalah 4-8 menit.

12. Waktu protrombin (PT) adalah nilai laboratorium hasil pemeriksaan

waktu protrombin subyek untuk menilai fungsi sistem koagulasi darah

yang diperiksakan di Instalasi Laboratorium RSUP Wahidin

Sudirohusodo makassar dengan nilai rujukan normal adalah 8,8 - 11,6

detik.

13. INR adalah hasil konversi PT, juga untuk melihat fungsi sistem

koagulasi dengan nilai rujukan 0,9 – 1,2.

14. Usia terbagi atas dewasa yaitu pasien dengan usia 17 hingga 60 tahun,

dan lanjut usia dengan usia mulai 60 tahun ke atas. (WHO,1994).

G. Instrumen Pengumpulan Data

1. Tahap Persiapan

Tahap persiapan meliputi penulusuran pustaka, pembuatan

proposal, dan perizinan untuk melakukan penelitian

2. Tahap Penelitian

Pasien yang telah melakukan bedah saraf dan melakukan perawatan di

bangsal, masuk kriteria inklusi, dan telah setuju untuk berpartisipasi

dalam penelitian, kemuadian dilakukan penelitian sebagai berikut :

a. Dari rekam medik pasien didapatkan data nama, nomor rekam

medik, usia, jenis kelamin, diagnosa, pemberian terapi Ketorolak dan

Metamizol.

b. Selanjutnya pasien akan diminta menandatangani surat

persetujuan untuk berpartisipasi dalam penelitian, dan peneliti

melakukan wawancara untuk mendapatkan data awal yang tidak

terdapat di rekam medik meliputi efektivitas terapi Ketorolak dan

Metamizol dan monitoring efek samping obat pada pasien cedera

kepala setelah mendapatkan terapi Ketorolak dan Metamizol.

c. Pasien yang masuk kriteria inklusi selanjutnya terus diamati.

d. Pasien akan diminta mengisi lembaran Visual Analog Scale (VAS)

untuk mengamati tingkat nyeri setelah pemberian terapi Ketorolak

dan Metamizol.

e. Monitoring efek samping obat pemantauan keamanan obat dengan

melihat respon obat yang merugikan (ESO) dalam dosis lazim

3. Tahap Pengolahan Data

Setelah semua data didapatkan, selanjutnya dilakukan tabulasi

berdasarkan kriteria yang sudah ditentukan untuk persiapan analisa

secara statistik.

H. Analisis Data

Analisis data dilakukan setelah seluruh data terkumpul. Dilakukan

uji efektivitas terapi Ketorolak dan Metamizol dan monitoring efek samping

obat pada pasien cedera kepala dengan menggunakan uji anava satu jalur

dengan uji friedman sebagai pengujian alternatif, jika data tersebut tidak

memenuhi uji distribusi normal dan/atau uji varians. Dilakukan uji lanjutan

menggunakan uji Wilcoxon.

BAB IV

HASIL DAN PEMBAHASAN

A. Karakteristik Pasien

Penelitian ini untuk mengamati efektivitas dan memonitoring efek

samping terapi Ketorolak dan Metamizol yang dilakukan secara prospektif

dengan pre and post design pada pasien cedera kepala di RSUP dr.

Wahidin Sudirohusodo Makassar. Pada penelitian ini pasien yang

berpartisipasi adalah pasien elektif, sehingga memudahkan peneliti untuk

pengambilan data pada kondisi sebelum pemberian terapi Ketorolak dan

Metamizol. Teknik pengambilan sampel dilakukan secara consecutive

sampling dengan waktu periode penelitian + 3 bulan dan diperoleh 25

pasien yang bersedia mengikuti penelitian dan memenuhi kriteria inklusi.

Adapun karakteristik pasien sebanyak 25 yang memenuhi kriteria

inklusi dan setuju berpartisipasi dalam penelitian ini dibagi berdasarkan

jenis kelamin, diagnosis dan jenis pembedahan, serta kombinasi terapi

yang diberikan. Diagnosis semua pasien yang berpartisipasi meliputi

cedera kepala ringan dan sedang, sedangkan jenis pembedahan meliputi

Kranioplasty dan bedah spinal. Terapi yang diberikan kepada pasien

berupa terapi analgetik terdiri atas Ketorolak dan Metamizol, dan terapi

antibiotik terdiri atas Cefadroxil dan Ceftriaxon, serta terapi penunjang

terdiri atas vitamin B1, B6, B12, dan Piracetam, selengkapnya disajikan

dalam tabel 1.

42

Tabel 1. Karakteristik demografi pasien cedera kepala yang mengikuti penelitian di bangsal perawatan bedah saraf RSUP.dr.Wahidin Sudirohusodo Makassar. Karakteristik Pasien n (%)

Jenis Kelamin

Laki-laki

Perempuan

Umur

20-30 tahun

31-40 tahun

41-50 tahun

Diagnosis

Cedera kepala ringan

Cedera kepala sedang

Jenis Pembedahan

Kranioplasty

Bedah Spinal

Kombinasi Terapi

Ketorolak, Metamizol, Ceftriaxon, Ranitidin, Kombinasi Vitamin B1, B6, B12

Ketorolak, Metamizol, Cefadroxil, Ranitidin

Ketorolak, Metamizol, Ceftriaxon, Kombinasi Vitamin B1, B6, B12

Ketorolak, Metamizol, Ceftriaxon, Ranitidin

Ketorolak, Metamizol, Ceftriaxon, Piracetam

20

5

23

1

1

14

11

23

2

4

8

3

7

3

80

20

92

4

4

56

44

92

8

16

32

12

28

12

Berdasarkan tabel diatas jumlah pasien laki-laki 20 (80%)

perempuan 5 (20%), didominasi oleh laki-laki sebesar 80%. Hal ini dapat

mempengaruhi pengamatan mengenai fungsi ginjal yang akan di analisis,

menurut Silbiger dan Neugarten (2008) bahwa kadar estrogen pada pria

dapat meningkatkan hemodinamis dari ginjal dan mempercepat progres

pada penyakit ginjal. Selain itu penelitian yang dilakukan oleh Fadrowski et

al.,2010 menemukan laju filtrasi glomerolus pada laki-laki lebih kecil

dibandingkan dengan perempuan.

Kriteria umur ditetapkan 18-49 tahun, karena syarat untuk penentuan

laju filtrasi glomerulus menggunakan rumus Cokroft-Gault adalah pasien

dengan usia minimal 18 tahun dan secara fisiologis tubuh sudah dianggap

matang, hal ini sesuai dengan salah satu kriteria inklusi peneliti. Penurunan

fungsi tubuh dari pasien usia lanjut dapat mengganggu hasil penelitian,

karena pasien mengalami penurunan sensivitas terhadap nyeri dan terjadi

peningkatan respon terhadap obat analgetik, sehingga untuk pasien yang

usia lebih dari 50 tahun tidak diikutsertakan ke dalam penelitian.

Hasil diagnosis pasien yang berpartisipasi dalam penelitian ini yaitu

cedera kepala ringan 14 (56%) pasien dan cedera kepala sedang 11 (44%),

hal ini sesuai dengan salah satu kriteria inklusi meliputi cedera kepala

derajat ringan hingga sedang. Berdasarkan kriteria cidera kepala ringan

ditandai dengan nilai Glasgow Coma Scale (GCS) 13 hingga 15 ,

sedangkan cedera kepala sedang ditandai dengan nilai GCS 9 hingga 12

yang kemudian direncanakan untuk menjalani pembedahan. Tetapi dalam

penelitian ini pasien yang diberi perlakukan adalah pasien dengan nilai GCS

15 dan dapat berkomunikasi. Hal ini memudahkan peneliti dalam menilai

skor nyeri menggunnakan metode Visual Analog Scale (VAS). Untuk pasien

dengan cedera kepala derajat yang berat tidak diikutkan dalam penelitian

karena pasien tersebut susah untuk berkomunikasi sehingga dapat

mempersulit peneliti dalam pengambilan data skor nyeri.

Jenis operasi salah satu faktor yang mempengaruhi tingkatan nyeri

pasca operasi, karena jenis operasi akan menentukan luasnya manipulasi

pembedahan serta kerusakan jaringan yang akan terjadi. Lokasi dan ukuran

insisi merupakan salah satu faktor yang berpengaruh pada nyeri pasca

operasi. Insisi yang panjang lebih nyeri dibandingkan insisi yang pendek

(Rahman and Beattie, 2005). Pada penelitian ini jenis operasinya terdiri atas

Kranioplasty dan Bedah Spinal.

Kombinasi terapi yang diberikan kepada pasien terdiri atas terapi

NSAID (Ketorolak, Metamizol), dan terapi antibiotik, serta terapi penunjang.

Pasien dengan kombinasi Ketorolak, Metamizol, Ceftriaxon, Ranitidin,

Kombinasi Vitamin B1, B6, B12 sejumlah 4 (16%) pasien, Ketorolak,

Metamizol, Cefadroxil, Ranitidin sejumlah 8 (32%) pasien, Ketorolak,

Metamizol, Ceftriaxon, Kombinasi Vitamin B1, B6, B12 sejumlah 3 (12%)

pasien, Ketorolak, Metamizol, Ceftriaxon, Ranitidin sejumlah 7 (28%)

pasien, Ketorolak, Metamizol, Ceftriaxon, Piracetam 2 (12%) pasien.

Standard operasional prosedur di RSUP dr.Wahidin Sudirohusodo

bagian bedah saraf, semua pasien mendapatkan terapi NSAID yang terdiri

atas Ketorolak dengan dosis 30 mg tiap 8 jam sebagai analgetik untuk

mengatasi nyeri setelah pembedahan yang deiberikan selama 3 hari,

setelah 3 hari pemberian ketorolak dihentikan dan dilanjutkan dengan

pemberian Metamizol sebagai analgetik dan antipiretik dengan dosis 500

mg tiap 8 jam yang diberikan selama 3 hari.

Pemberian Ranitidin diberikan kepada 19 pasien yang ikut dalam

penelitian ini, dosis Ranitidin yang diberikan yaitu 150 mg tiap 12 jam, tujuan

pemberian ranitidin kepada pasien sebagai profilaksis gangguan Gastro

Intestinal yang dapat terjadi pada pemberian efek samping dari NSAID

khususnya ketorolak.

Pemberian Antibiotik pasien pasca operasi adalah antibiotik

golongan Cefalosporin generasi ke III, baik itu Ceftriaxon maupun cefadroxil

yang penggunaannya sebagai profilaksis terhadap infeksi yang dapat

terjadi akibat insisi dari proses pembedahan. Ceftriaxon diberikan 12 jam

melalui injeksi intravena dengan dosis sekali pemberiannya 1 gram.

Sedangkan Cefadroxil diberikan secara oral dengan dosis 500 mg tiap 12

jam. Penggunaan Ceftriaxon dan Cefadroxil menurut (Lacy, et al., 2008)

dapat mempengaruhi fungsi ginjal, namun prevalensi kejadiannya belum

pasti.

Pemberian terapi penunjang yaitu piracetam dan kombinasi vitamin

B1, B6, B12 . Piracetam dengan dosis 1 gram secara injeksi intravena tiap 8

jam dan kombinasi Vitamin B1, B6, B12 dengan dosis 1 ampul tiap 12 jam.

Tujuan pemberian Piracetam dan kombinasi Vitamin B1, B6, B12 sebagai

suplemen neurotropik utuk pasien yang mengalami gangguan pada saraf.

B. Efektivitas Antinyeri Terapi Ketorolak dan Metamizol dengan

parameter Visual Analog Scale (VAS)

Terapi NSAID digunakan sebagai analgetik, antipiretik, antiinflamasi.

Menurut (Mc Evoy.,2005) penggunaan Ketorolak secara luas digunakan

sebagai analgetik untuk nyeri akut yang sedang sedang hingga berat,

secara klinis penggunaannya disarankan adalah maksimal 5 hari, na4mun

pada penelitian ini penggunaannya hanya 3 hari lalu dihentikan dan

dilanjutkan penggunaan Metamisol selama 3 hari sehingga peneliti

melakukan pengamatan skor nyeri dari hari pertama hingga pemakaian hari

keenam. Berdasarkan standar operasional prosedur penggunaan terapi

Ketorolak dan Metamizol yang digunakan di RSUP dr.Wahidin

Sudirohusodo sudah sesuai sebagai dasar pemilihan dan penggunaan

analgetik yang tepat dan aman.

Visual Analog Scale adalah (VAS) adalah alat ukur yang digunakan

untuk memeriksa intensitas nyeri. Pengukuran yang dilakukan

menggunakan instrumen VAS yang dimodivikasi dan dikonversi hasilnya ke

dalam bentuk angka kemudian diinterpretasikan ke dalam tingkat

keparahan nyeri. Untuk skor 0 diinterpretasikan sebagai kondisi tanpa nyeri,

1 – 5 sebagai nyeri ringgan, 5 – 7 sebagai nyeri sedang, sedangkan 7 – 10

sebagai nyeri berat (Rawal et al.,2005).

Tabel 2. Skor VAS pemberian terapi Ketorolak hari I hingga hari ke III di bangsal perawatan bedah saraf RSUP.dr.Wahidin Sudirohusodo Makassar.

No. VAS Hari I VAS Hari II Vas Hari III

1 5 5 4 2 3 2 2 3 4 4 3 4 3 3 1 5 5 4 2 6 5 4 3 7 6 3 2 8 4 3 2 9 5 4 3

10 4 4 3 11 4 3 2 12 5 4 3 13 5 4 3 14 4 2 1 15 4 3 2 16 4 3 2 17 5 3 2 No. VAS Hari I VAS Hari II Vas Hari III 18 4 2 2 19 3 3 2 20 4 3 2 21 4 3 2 22 3 3 2 23 4 3 2 24 4 3 2 25 5 4 3 X 4,24 3,28 2,28

Tabel 3. Hasil Analisis Skor VAS pemberian terapi Ketorolak dari hari ke I hingga ke III di bangsal perawatan bedah saraf RSUP.dr.Wahidin Sudirohusodo Makassar.

Penggukuran VAS n Median (Minimum-maksimum

Rerata p

Hari I 25 3 (3 – 6) 4,24 0,00

Hari II 25 3 (2 – 5) 3,28

Hari III 25 2 (1 – 4) 2,28

Tabel 4. Uji post-hoc Wilcoxon variabel nilai VAS pemeberian terapi ketorolak di bangsal perawatan bedah saraf RSUP.dr.Wahidin Sudirohusodo Makassar.

Variabel 1 Variabel 2 P

VAS Hari I VAS Hari II 0,00

VAS Hari I VAS Hari III 0,00

VAS Hari II VAS Hari III 0,00

Tabel 5. Skor VAS pemberian terapi Metamizol hari ke IV hingga hari ke VI di bangsal perawatan bedah saraf RSUP.dr.Wahidin Sudirohusodo Makassar.

No. VAS Hari IV VAS Hari V Vas Hari VI 1 3 1 1 2 1 1 0 3 3 1 0 4 1 0 0 5 2 1 0 6 2 2 0 7 1 1 0 8 2 1 1 9 2 2 2

10 2 2 0 11 1 1 0 No. VAS Hari IV VAS Hari V Vas Hari VI 12 1 1 0 13 2 1 0 14 0 0 0 15 1 1 0 16 2 2 1 17 1 1 0 18 3 0 0 19 1 0 0 20 0 0 0 21 1 1 0

22 1 0 0 23 2 2 0 24 1 2 1 25 1 1 0 X 1,48 1 0,24

Tabel 6. Hasil Analisis Skor VAS pemberian terapi Metamizol dari hari ke IV hingga hari ke VI di bangsal perawatan bedah saraf RSUP.dr.Wahidin Sudirohusodo Makassar.

Penggukuran VAS n Median (Minimum-maksimum

Rerata p

Hari IV 25 1 (0 – 3) 1,48 0,00

Hari V 25 1 (0 – 2) 1

Hari VI 25 0,00 (0 - 2) 0,24

Tabel 7. Uji post-hoc Wilcoxon variabel nilai VAS pemeberian terapi Metamizol di bangsal perawatan bedah saraf RSUP.dr.Wahidin Sudirohusodo Makassar.

Variabel 1 Variabel 2 P

VAS Hari IV VAS Hari V 0,00

VAS Hari IV VAS Hari VI 0,00

VAS Hari V VAS Hari VI 0,00

Berdasarkan tabel 2. rata-rata skor VAS pemberian ketorolak pada

hari I dengan nilai 4,24, dan pada hari ke II dengan nilai 3,28, serta pada

hari ke III dengan nilai 2,28 menunjukkan adanya perbedaan penurunan

nilai VAS hari I, hari ke II, dan hari ke III. Penurunan ini menunjukkan bahwa

penggunaan Ketorolak dengan dosis 30 mg tiap 8 jam selama tiga hari

berefek dalam menurunkan tingkat nyeri, hal ini sesuai dengan teori yang

menyatakan bahwa Ketorolak memberikan efek yang cepat dan membantu

mengurangi nyeri (Haragsim, 1994).

Selanjutnya dilakukan analisis uji wilcoxon karena data tidak

memenuhi uji distribusi normal. Maka uji wilcoxon digunakan untuk

menganalisis hasil pengamatan yang berpasangan dari dua data apakah

berbeda atau tidak. Dari pengujian terlihat bahwa pemberian ketorolak

mulai hari I , hari ke II , hingga hari ke III, memberikan perbedaan yang

bermakna secara statistik (P<0.05), artinya rata-rata nilai VAS pasien

cedera kepala antara hari I ,hari ke II dan hari ke III menunjukkan perbedaan

. Sedangkan pemberian Metamizol pada hari ke IV dengan nilai rata-

rata 1,48, hari ke V dengan nilai 1, dan hari ke VI dengan nilai 0,24

menunjukkan adanya penurunan nilai VAS. Dari pengujian statistik terlihat

pada tabel uji Wilcoxon bahwa pemberian Metamizol mulai hari IV , hari ke

V , hingga hari ke VI juga memberikan perbedaan yang bermakna secara

statistik (P<0.05).

Pengukuran yang dilakukan menggunakan instrumen VAS pada

pemberian Ketorolak dan Metamizol selama 6 hari menurut menurut Rawal

et al.,2005 bahwa pada pengukuran VAS pada hari ke VI dapat

diinterpretasikan sebagai kondisi tanpa nyeri. Oleh karena itu pemberian

NSAID khususnya Metamizol pada hari ke VI efektif menurunkan rasa nyeri

pada pasien cedera kepala ringan dan sedang. Terlihat pada rerata pasien

telah mengalami resolusi atau tidak nyeri dengan skor VAS 0 (0 - 2) pada

hari ke VI.

C. Monitoring Efek Samping Penggunaan NSAID

Pada penelitian ini variabel-variabel yang akan diuji untuk melihat

efek samping obat dari penggunaan terapi Ketorolak dan Metamizol yaitu,

meliputi Glomerulus Filtration Rate (GFR) untuk melihat efek terhadap

fungsi ginjal dan fungsi koagulasi darah yang difokuskan kepada variabel

waktu perdarahan (BT) sedangkan untuk melengkapi data dan melihat

pengaruh terhadap fungsi hemostasis dianalisis pula variabel waktu bekuan

darah (CT), Protrombin time, dan Internationalized nomalized ratio (INR).

1. Pengaruh pemberian terapi NSAID terhadap Fungsi Ginjal.

Gromerular filtration rate (GFR) adalah laju rata-rata penyaringan

darah yang terjadi di glomerulus sekitar 25% dari total curah jantung per-

menit. GFR adalah salah satu indikator menilai fungsi ginjal dengan nilai

rujukan 90 – 120 ml/menit/1.73m2 yang digunakan untuk menghitung

bersihan kreatinin yang selanjunya dimasukkan kedalam rumus Cokroft-

Gault :

Keterangan : Clcr = klirens kreatinin dalam satuan ml/menit.

Usia = usia pasien dalam satuan tahun

BB = Bobot badan dalam satuan kg.

Scr = Serum kreatinin dalam satuan mg/dL

(140-usia) x BB Clcr = ____________ x JK

72 x Scr

JK = Jenis kelamin (untuk pria = 1 dan wanita =0,9)

Pada tabel 10. Menunjukkan nilai GFR dari pasien antara sebelum

dan sesudah penggunaan terapi Ketorolak dan Metamizol.

Tabel 8. Nilai GFR pasien pada kondisi sebelum dan sesudah pemberian Ketorolak dan Metamzol di bangsal perawatan bedah saraf RSUP.dr.Wahidin Sudirohusodo Makassar. No. GFR Sebelum

pemberian Ketorolak dan

Metamizol

GFR Sesudah

pemberian Ketorolak dan

Metamizol

% Keterangan

1 72,57 124,40 41,66 Meningkat

2 75,39 94,24 20 Meningkat

3 79,86 88,73 10 Meningkat

4 80,78 92,32 12,5 Meningkat

5 86,20 110,83 22,22 Meningkat

6 88,39 103,13 14,28 Meningkat

7 109,81 146,41 25 Meningkat

8 81,52 103,51 21,25 Meningkat

9 76,13 101,50 25 Meningkat

10 94,06 120,93 22,22 Meningkat

11 101,67 130,71 22,22 Meningkat

12 92,59 119,05 22,22 Meningkat

13 78,67 70,80 11,11 Menurun

14 98,04 76,25 28,57 Menurun

15 95,06 85,56 11,11 Menurun

16 82,56 74,31 11,11 Menurun

17 113,49 99,31 14,28 Menurun

18 120,83 103,57 16,66 Menurun

19 107,24 83,41 28,57 Menurun

20 95,49 84,88 12,5 Menurun

21 94,17 75,33 25 Menurun

22 109,86 109,86 0 Tetap

23 120,56 120,56 0 Tetap

24 102,92 102,92 0 Tetap

25 120,58 120,58 0 Tetap

x 95,70 102,28

Berdasarkan tabel diatas bahwa kondisi pasien yang mengalami

peningkatan nilai GFR sejumlah 12 pasien, dan yang mengalami

penurunan GFR sejumlah 9 pasien, serta 4 pasien yang tidak mengalami

perubahan GFR.

Terlihat bahwa setelah penggunaan Ketorolak dan Metamizol

pada 11 pasien yang mengalami peningkatan diatas 90 ml/menit/1.73m2

artinya pasien masih memiliki fungsi ginjal yang normal, tetapi terdapat

pasien yang berada pada stadium risiko meningkat yaitu pada pasien

dengan nilai GFR 124,40 ml/menit/1.73m2 dan nilai GFR 130,71

ml/menit/1.73m2. Sedangkan pada 9 pasien yang mengalami penurunan

nilai GFR, terdapat dua pasien yang mengalami penurunan hingga

28,57% dengan nilai GFR 76,25 ml/menit/1.73m2 dan 83,41

ml/menit/1.73m2 setelah pemberian Ketorolak dan Metamizol. Jika nilai

GFR kurang dari 60 - 89 ml/menit/1.73m2 berarti fungsi ginjal mengalami

penurunan derajat ringan (The National Foundation – Kidney Disease

Outcomes Quality Intiative, 2000)

Hal ini menunjukkan bahwa penggunaan Ketorolak dan Metamizol

pada beberapa pasien dapat memicu penurunan fungsi ginjal , apalagi

jika digunakan dalam jangka waktu yang lama. Menurut Obrador, (2009)

bahwa dapat dikatakan suatu kelainan gangguan fungsi ginjal secara

irreversible apabila telah berlangsung selama tiga bulan atau lebih,

dengan atau tanpa penurunan laju fultrasi glomerulus yang bertahap dan

berfkelanjutan (Obrador, 2009).

Hasil ini sesuai dengan beberapa penelitian antara lain oleh Rao

et.,al. (1995) melaporkan bahwa penggunaan ketorolak dapat

meningkatkan konsentrasi serum kreatinin, dan Haragsim et.,al.,(1994)

melaporkan kejadian gagal ginjal akut juga dilaporkan terjadi pada 3

pasien yang mendapatkan ketorolak, serta McEvoy.,(2005) melaporkan

gagal ginjal akut yang diakibatkan oleh ketorolak dapat disebabkan oleh

penghambatan prostaglandin pada ginjal, sehingga menurunkan aliran

darah ke ginjal.

2. Pengaruh pemberian terap Ketorolak dan Metamizol terhadap

fungsi Koagulasi Darah.

A. Pengujian terhadap waktu pendarahan (BT)

Waktu perdarahan (BT) merupakan suatu parameter untuk

mengukur aktivitas platelet secara in vivo. Waktu perdarahan (BT)

secara umum digunakan untuk mendiagnosis adanya gangguan

hemostasis. Waktu perdarahan adalah uji laboratorium untuk

menentukan lamanya tubuh menghentikan perdarahan akibat trauma.

Tabel 9. Nilai BT pasien pada kondisi sebelum dan sesudah pemberian Ketorolak dan Metamizol di bangsal perawatan bedah saraf RSUP.dr.Wahidin Sudirohusodo Makassar.

No. BT Sebelum pemberian Ketorolak

dan Metamizol (Menit)

BT Sesudah pemberian Ketorolak dan

Metamizol (Menit)

Keterangan

1 3 4 Memanjang

2 3 4 Memanjang

3 3 4 Memanjang

4 3 4 Memanjang

5 3 4 Memanjang

6 3 4 Memanjang

7 2.3 3 Memanjang

8 3 4 Memanjang

9 3 4 Memanjang

10 3 4 Memanjang

11 2 3 Memanjang

No. BT Sebelum pemberian Ketorolak


BT Sesudah pemberian Ketorolak dan

Metamizol (Menit)

Keterangan

12 3 2 Memendek

13 3 2 Memendek

14 3 2 Memendek

15 2 2 Tetap

16 2 2 Tetap

17 2 2 Tetap

18 2 2 Tetap

19 3 3 Tetap

20 2 2 Tetap

21 2 2 Tetap

22 3.3 3.3 Tetap

23 3 3 Tetap

24 3 3 Tetap

25 3 3 Tetap

X 2,70 3,00

Tabel 10. Analsis perbandingan Nilai BT pasien pada kondisi Sebelum dan Sesudah pemberian Ketorolak dan Metamizol di bangsal perawatan bedah saraf RSUP.dr.Wahidin Sudirohusodo Makassar.

Kelompok n Median (Minimum-Maksimum)

Rerata P

BT Sebelum Pemberian NSAID

25 3 (2,0 – 3,3) 2,70 0,048

BT Sesudah Pemberian NSAID

25 3 (2,0 – 4,0) 3,00

Berdasarkan hasil pengujian terhadap waktu perdarahan (BT)

bahwa dari 25 pasien, 11 pasien yang mengalami peningkatan waktu

perdarahan, 3 pasien mengalami penurunan, dan 11 pasien yang tidak

mengalami perubahan sama sekali.

Pemanjangan waktu perdarahan pada 11 pasien menunjukkan

adanya efek hemostasis, penurunan aktivitas agregasi platelet yang

disebabkan karena penghambatan enzim siklooksigenase, sehingga

sisntesis tromboksan A2 menurun. Tromboksan A2 merupakan salah

satu mediator yang berpengaruh pada proses aktivasi palatelet dan

vasokontriksi ketika proses hemostasis yang dimediasi oleh platelet

(Anderson et al, 2001). Waktu perdarahan yang memanjang setelah

pemberian Ketorolak dan Metamizol diduga karena terjadi

penghambatan pembentukan sumbat hemostasis. Penghambatan

pembentukan sumbat hemostasis terjadi ketika ada penumpukan

platelet dijaringan ikat pada daerah luka yang membentuk agregat

(Martini, 2001).

Hasil pengujian menggunakan metode Wilcoxon bahwa pemberian

NSAID meliputi ketorolak dan metamizol dapat memperpanjang waktu

perdarahan dengan nilai signifikansi sebesar 0,048 (P<0,05) meskipun

penggunaanya selama 6 hari tidak memperlihatkan nilai waktu

perdarahan (BT) yang menyimpang dari nilai rujukan normal yaitu 3 – 8

menit.

B. Pengujian terhadap waktu bekuan darah (CT)

Waktu bekuan darah adalah waktu yang diperlukan darah untuk

membeku atau waktu yang diperlukan saat pengambilan darah sampai

saat terjadinya pembekuan. Darah manusia adalah cairan jaringan

tubuh. Fungsi utamanya adalah mengangkut oksigen yang diperlukan

oleh sel-sel di seluruh tubuh. Darah juga menyuplai jaringan tubuh

dengan nutrisi, mengangkut zat-zat sisa metabolisme, dan mengandung

berbagai bahan penyusun sistem imun yang bertujuan mempertahankan

tubuh dari berbagai penyakit.

Tabel 11. Nilai CT pasien pada kondisi sebelum dan sesudah pemberian Ketorolak dan Metamizol di bangsal perawatan bedah saraf RSUP.dr.Wahidin Sudirohusodo Makassar.

No. CT Sebelum pemberian Ketorolak


CT Sesudah pemberian Ketorolak


Keterangan

1 7.3 8 Memanjang

2 8 9 Memanjang

3 7 8 Memanjang

4 7 8 Memanjang

5 7 8 Memanjang

6 7 8 Memanjang

7 7 8 Memanjang

8 7 8 Memanjang

9 7 8 Memanjang

10 7 8 Memanjang

11 7 8 Memanjang

12 7 8 Memanjang

13 7 8 Memanjang

14 7 8 Memanjang

15 7 8 Memanjang

16 7 8 Memanjang

17 7 7 Tetap

18 8 8 Tetap

19 8 8 Tetap

20 8 8 Tetap

21 8 8 Tetap

22 8 8 Tetap

23 8 8 Tetap

24 8 8 Tetap

25 8 8 Tetap

X 7,38 8,00

Tabel 12. Analsis perbandingan Nilai CT pasien pada kondisi sebelum dan sesudah pemberian Ketorolak dan Metamizol di bangsal perawatan bedah saraf RSUP.dr.Wahidin Sudirohusodo Makassar.

Kelompok N Median (Minimum-Maksimum)

Rerata P

CT Sebelum Pemberian NSAID

25 7 (7,0 – 8,0) 7,38 0,00

CT Sesudah Pemberian NSAID

25 8 (7,0 – 9,0) 8,00

Pengujian terhadap bekuan darah (CT) dilakukan pada 25 pasien,

dari hasil pemeriksaan bekuan darah (CT) sebelum dan sesudah

pemberian Ketorolak dan Metamizol memperlihatkan bahwa 16 pasien

yang mengalami pemanjangan bekuan darah (CT) hal ini menunjukkan

terjadinya peningkatan atau pemanjangan nilai bekuan darah, dan 9

pasien tidak mengalami perubahan nilai CT.

Analisa statistik dilakukan untuk melihat hubungan antara nilai

bekuan darah (CT) antara sebelum dan sesudah pemberian terapi

Ketorolak dan Metamizol. Uji Wilcoxon dipilih karena nilai bekuan darah

(CT) tidak terdistribusi normal. Dari data yang diperoleh antara sebelum

dan sesudah pemberian Ketorolak dan Metamizol selama enam hari

tidak memperlihatkan penyimpangan dari nilai normal yaitu 4 – 8 menit

(Sacher dan McPherson.,2002). Nilai bekuan darah (CT) Sebelum

pemberian Ketorolak dan Metamizol dengan rerata 7,38 menit dan pada

kondisi sesudah rerata 8,00 menit. Meskipun demikian dari hasil uji

statistik yang dilakukan bahwa pemberian Ketorolak dan Metamizol baik

itu ketorolak dan metamizol masing-masing tiga hari dapat

memperpanjang nilai bekuan darah (CT) dengan tingkat signifikansi

sebesar 0,00 (P<0,05).

C. Pengujian terhadap waktu protrombin (PT) dan INR

Waktu Protrombin (PT) merupakan suatu parameter klinis yang

juga digunakan untuk mengetahui fungsi koagulasi darah. Beragamnya

hasil waktu protrombin (PT) dari tiap laboratorium yang disebabkan

variasi dari reagen yang digunakan mendorong dibuatnya suatu

standarisasi nilai yang disebut International Normalized Ratio (INR).

Untuk nilai rujukan normal waktu protrombin (PT) adalah 8,8 – 11,6 detik,

sedangkan nilai rujukan INR 0,9 – 1,2.

Tabel 13. Nilai PT pasien pada kondisi sebelum dan sesudah pemberian Ketorolak dan Metamizol di bangsal perawatan bedah saraf RSUP.dr.Wahidin Sudirohusodo Makassar. No. PT Sebelum pemberian

Ketorolak dan Metamizol (Detik)

PT Sesudah pemberian Ketorolak dan

Metamizol (Detik)

Keterangan

1 10.1 10.9 Memanjang







8 10.8 11 Memanjang



11 11 11.2 Memanjang




15 10.2 11 Memanjang







No. PT Sebelum pemberian Ketorolak dan

Metamizol (Detik)

PT Sesudah pemberian Ketorolak dan

Metamizol (Detik)

Keterangan

22 11 10.2 Memendek

23 13.2 12 Memendek

24 11.2 11.2 Tetap

25 11.2 11.2 Tetap

X 11,00 11,33

Tabel 14. Nilai INR pasien pada kondisi sebelum dan sesudah pemberian Ketorolak dan Metamizol di bangsal perawatan bedah saraf RSUP.dr.Wahidin Sudirohusodo Makassar.

No. INR Sebelum pemberian Ketorolak

dan Metamizol

INR Sesudah pemberian Ketorolak

dan Metamizol

Keterangan

1 1.09 1.1 Meningkat

2 0.9 1 Meningkat

3 0.9 1 Meningkat


5 0.8 0.9 Meningkat



8 1.2 1.5 Meningkat

9 1.09 1,1 Meningkat



12 0.93 1 Meningkat

13 0.9 1 Meningkat

14 0.9 1 Meningkat




18 1 1 Tetap

19 1 1 Tetap

20 0.93 0.93 Tetap

21 0.90 0.90 Tetap

22 0.92 0.92 Tetap

23 1.1 1.1 Tetap

24 0.8 0.8 Tetap

25 0.9 0.9 Tetap

X 1,00 1,01

Tabel 15. Analsis perbandingan Nilai PT dan INR pasien pada kondisi sebelum dan sesudah pemberian Ketorolak dan Metamizol di bangsal perawatan bedah saraf RSUP.dr.Wahidin Sudirohusodo Makassar.

Kelompok N Median (Minimum-Maksimum)

Rerata P

PT Sebelum Pemberian NSAID

25 11,2 (9,4 – 15,4) 11,00 0,004

PT Sesudah Pemberian NSAID

25 11,2 (10,1 – 15,9) 11,33

INR Sebelum Pemberian NSAID

25 0,9 (0,80 – 1,2) 1,00 0,002

INR Sesudah Pemberian NSAID

25 1 (0,80 – 1,5) 1,01

Dari tabel 13 dan 14 dapat dilihat perbedaan nilai PT dan INR, pada

nilai PT 21 dari 25 pasien yang mengalami pemanjangan, sedangkan

pada nilai INR hanya terjadi pada 17 pasien. Perbedaan nilai PT dan INR

yang tidak mengalami perubahan, PT sejumlah 2 dan INR sejumlah 8

pasien. Karena nilai INR lebih akurat dari pada nilai PT dalam

menentukan kelainan dalam koagulasi, maka dilakukan analisa statistik

untu melihat pengaruh NSAID. Hasil dapat dilihat dari tabel 15.

Dari hasil analisa statistik dengan metode wilcoxon, baik itu

perbandingan nilai PT maupun INR keduanya berbeda secara statistik

dengan signifikasi PT 0,004 (P<0,05), INR 0,002 (P<0,05). Dengan

demikian dapat diasumsikan bahwa pemberian NSAID ketorolak selama

3 hari lalu dilanjutkan Metamizol hari ke IV hingga ke VI mempengaruhi

fungsi protrombin dengan miningkatkan nilai PT dan INR.

BAB V

KESIMPULAN DAN SARAN

A. Kesimpulan

Berdasarkan hasil dan analisa data pengamatan terhadap efektivitas

dan efek samping terapi Ketorolak dan Metamizol pada pasien cedera

kepala di RSUP dr. Wahidin Sudirohusodo, maka dapat disimpulkan :

1. Penggunaan terapi NSAID pada pasien cedera kepala meliputi ketorolak

dan dilanjutkan pemberian metamizol efektif pada hari VI dalam

menurunkan rasa nyeri ringan hingga sedang pada pasien cedera

kepala. Terlihat pada rerata pasien telah mengalami resolusi atau tidak

nyeri dengan skor VAS 0 (0 - 2) pada hari ke VI.

2. Penggunaan terapi NSAID meliputi ketorolak dan metamizol selama 6

hari mempengaruhi fungsi ginjal dilihat dari perubahan nilai GFR.

3. Penggunaan terapi NSAID meliputi ketorolak dan metamizol

berpengaruh terhadap fungsi hemostasis yaitu pemanjangan waktu

perdarahan, waktu bekuan darah, waktu protrombin, dan peningkatan

nilai International Normalized Ratio.

B. Saran

Perlu dilakukan yang membandingkan efek samping dan efektivitas

beberap obat golongan NSAID sebagai dasar pemilihan agen analgetik

yang tepat dan aman, dan pengujian efek samping yang lain semisal pada

gangguan GI dan kardiovaskuler.

DAFTAR PUSTAKA

A.Tamsuri, 2007, Konsep Dan Penatalaksanaan Nyeri EGC, Jakarta. Anderson PO, Knoben JE, Troutman WG. Handbook of Clinical Drug Data.

New York: Mc Graw Hill; 2001. Baumann, T.J., Strickland, J., 2008, Pain Management, in Joseph dipiro

(ed), Pharmacotherapy,A Pathophysiological Approach, 7th

ed., McGraw Hill, New York, U.S.A., pp 989-1003. Christensen, K., Daniels, S., Bandy, D., Ernst, BA., Hamilton, D.A.,

Hermelstein, F.H., et al., 2011, A Double-Blind Placebo-Controlled Comparison of a Novel Formulation of Intravenous Diclofenac and Ketorolac for Postoperative Third Molar Extraction Pain, A nesth Prog, 58:73-81.

Dewanto, G. Suwodo, W, J. Riyanto, B. Turana, Y. (2009). Panduan Praktis

Diagnosis & Tata Laksana Penyakit Saraf. Jakarta : EGC. Fadrowski, J.J., Navas-Acien, A., Tellez-Plaza, M., Guallar, E., Weaver,

V.M., Furth, S.L., 2010, Blood lead level and kidney function in us adolescents: The third national health and nutrition examination survey. A rch Intern Med, 170(1): 75 82.

Greene, R.J., Harris, N.D., 2008, Pathology and Therapeutic for

Pharmacists, Abasis for Clinical Pharmacy Practice, 3rd edition, Pharmaceutical Press, London, United Kingdom.

Goodman ., Gillman’s. The Pharmacological Basis of Therapeutics, 8th ed.

Millan Publishing Company,1990; 207-300. Haragsim, L., Dalal, R., Bagga, H., dan Bastani, B., 1994. Ketorolac-

induced acute renal failure and hyperkalemia: Report of three cases. A merican Journal of Kidney Diseases, 24(4), 578 580.

Helms, J.E., & Barone, C.P. (2008). Physiology and treatment of pain

Critical care nurse, 28 (6), 38-48. IASP. (2007). IASP pain terminology. Diakses pada tanggal 19Agustus

2016 dari http://www.iasp-pain.org. Ikawati, Z.,2001, Farmakoterapi Penyakit Sistem Saraf Pusat, Bursa Ilmu,

Yogyakarta, Indonesia.

64

http://www.iasp-pain.org.

Katzung B. G. 2006. Basic and Clinical Pharmacology, 10th Edition. San Fransisco

Koda-Kimble, M.A., Young, L.Y., Kradjan, W.A., Guglielmo, B.J.,

Alldredge, B.K., Corelli, R.L., 2005, Applied Therapeutics The Clinical Use of Drugs, eighth edition, Lippincott Williams & Wilkins, USA.

Kehlet H, Brandt MR, Rem J. Role of neurogenic stimuli in mediating the

endocrine- metabolic response to surgery. Journal of Parenteral & Enteral Nutrition,1980;4(2):152-156.

Lacy, C.F., Armstrong, L.L., Goldman, M.P., Lance, L.L., (ed), 2008, Drug

Inform ation Handbook A Comprehensive R esource for all Clinicians and Healthcare Proffesionals, 17th edition, Lexi-comp inc., Canada.

Lelo A . NSAIDS: Friend or Foe, Journal of the Indonesia Dental

Association. Makassar .,2005. Macintyre, P.E., Scott, D.A., Schug, S.A., Visser, E.J., Walker, S.M., (ed.),

2010, Acute Pain Management Scientific, 3rd ed., ANZCA & FPM, Meulbourne, Australia.

Mahajan R, Nathanson M. Anaesthesia. London ; Elsevier Churchill

Livingstone. 2006. Martini, F. (2006). Fundamentals of Anatomy & Physiology. Seventh

Edition,Pearson, Benjamin Cummings. Meliala L. Penatalaksanaan Nyeri Neuropati Diabetika. Dalam Meliala

L,Rusdi I, Gofir A, Pinzon R, editor. Toward Mechanism-Based Pain Treatment The Recent Trent Current Evidences. Yogyakarta : 2008; 121 – 8.

McEvoy, G.K., (ed), 2005, AHFS Drug Information, American Society of

Health- System Pharmacists, Bethesda. Hal (2007-2014). Motola D., Vaccheri A., Silvani MC., Poluzzi E . Pattern of NSAID use in the

Italian general population: a questionnaire-based survey. Eur J Clin Pharmacol 2004; 60 (10) : 731 – 8.

Potter, P.A., Perry, A.G. (1993) Fundamental of nursing, St Louis; Mosby

Year BookPotter & Perry.2006. Fundamental Of

Nursing,Proses Konsep dan Praktis,Edisi 4 Volume2. Jakarta:EGC

Perry, A.G., & Potter, P.A. (2005). Fundamental of nursing: Concepts,

process, and practice. (6th ed). St.Louis: Mosby. (2006). Clinical nursing skills & techniques (6th ed).St.Louis: Elsevier Mosby.

Perry, A.G., Peterson, V.R., & Potter, P.A. (2002). Pocket guide to basic

skills and procedures (5th ed). Mosby: Elsevier Rawal, N., Andres, J.D., Fischer, H.B.J., Ivani, G., Mogensen, T., Narchi, P.,

2005, Postoperative Pain Management Good Clinical Practice, European Society of Regional Anasthesia and Pain Therapy, Sweden.

Rao, D. T. R. K., Naidu, M. U. R., Shobha, J. C., Ravisekhar, K., Rani, P.

U., dan Chandrasekhar, E., 1995. Renal Effects of Oral Ketorolac in Patients with Mild to Moderate Pain. Clin. Drug Invest. , 9(2), 111 115.

Sacher, RA., McPherson, RA., 2002, T injauan Klinis Hasil

Pemeriksaan L aboratorium , Edisi 11, diterjemahkan dari Bahasa Inggris oleh Brahm U Pendit, Desi Wulandari dan Huriawati Hartanto, Penerbit Buku Kedokteran EGC, Jakarta, Indonesia.

Sala A., Folco G. Actual Role of Prostaglandin in inflammation, in Drug

invest, 1999. 4-9 Schug, S.A., Manopas, A., 2007, Update on the Role of Non-Opioids for

Postoperative Pain Treatment, B est Practice & R esearch Clinical A naesthesiology, Vol. 21 No. 1:15-30.

Soertidewi L, Misbach J, Sjahrir H, Hamid A, Jannis J, Bustami M, editors.

(2006). Konsensus nasional penanganan trauma kapitis dan trauma spinal.Jakarta : Perdossi.

Silbiger, S., Neugarten, J., 2008, Gender and Human Chronic Renal

Disease,Gender Medicine, 5(suppl.A): S3-S10. Smeltzer, S.C., Bare, B.G., Hinkle, J.L., & Cheevar, K.H. (2001). Textbook

of medical surgical nursing. Brunner & Suddarth’s (8 th ed). Philadhelpia: Lipincott Williams & Wilkins.

Urizar, P.J., Soto, V.G., Hernandez, G.C., Hong, E., Gonzales, C., Martinez, J.L., et all., 2000, Analgesic Efficacy and Bioavailability of Ketorolac in Postoperative Pain: A

Probability Analysis, A rchives of Medical R esearch, 31:191-196.

Lampiran 1.

NASKAH PENJELASAN UNTUK MENDAPAT PERSETUJUAN DARI SUBJEK PENELITIAN

Bapak/Ibu/Saudara/i Yth,

Saya A.Suparlan Isya Syamsu, saat ini menjalani Program Magister

Farmasi Klinik di Fakultas Farmasi Universitas Hasanuddin dan sedang

melakukan penelitian yang berjudul: “Monitoring efek samping dan efektivitas

terapi Ketorolak dan Metamizol pada pasien cedera kepala di RSUP dr. Wahidin

Sudirohusodo Makassar”.

Penelitian bertujuan untuk diketahuinya penggunaan terapi Ketorolak dan

Metamizol meliputi kejadian efek samping (Gangguan Hemostasis, gangguan

fungsi ginjal) dan efektivitas menggunakan instrumen Visual Analog Scale (VAS)

pada pasien cedera kepala di Bagian Perawatan Bedah saraf Rumah Sakit

Wahidin Sudirohusodo.

Bapak/Ibu/Saudara/I Yth,

Penelitian ini menyangkut terapi Ketorolak dan Metamizol yang diberikan

pada pasien Cidera kepala ringan di bagian Bedah saraf Rumah Sakit Wahidin

Sudirohusodo. Pengobatan yang dimaksud adalah pemberian terapi NSAID

berdasarkan penghambatan COX-1 dan COX-2.

Obat-obat NSAID yang sering direkomendasikan berdasarkan hasil

orientasi pada pasien seperti Ketorolak, Metamizol. Pasien terlebih dahulu dicatat

hasil pemeriksaan tanda-tanda vital dan pemeriksaan laboratorium pada awal

masuk rumah sakit, dan hari ke 6, kemudian dicatat obat Ketorolak dan Metamizol

yang diberikan selama pengobatan.

Efek samping obat-obat Ketorolak dan Metamizol seperti Gangguan

saluran gangguan Hemostasis, gangguan fungsi ginjal dapat terjadi tergantung

dari masing-masing fungsi fisiologis pasien. Selama terapi Ketorolak dan

Metamizol berjalan, akan dicatat kejadian efek samping yang terjadi pada hari ke-

6 pengobatan.

Bapak/Ibu/Saudara/i sekalian akan diambil sebagai sukarelawan penelitian

ini, berdasarkan kriteria yang sudah ditetapkan sebelumnya. Adapun tujuan dari

penelitian ini adalah untuk diketahuinya penggunaan terapi Ketorolak dan

Metamizol meliputi kejadian efek samping (gangguan Hemostasis, gangguan

fungsi ginjal) dan efektivitas menggunakan instrumen Visual Analog Scale (VAS)

pada pasien cedera kepala di Bagian Perawatan Bedah saraf Rumah Sakit

Wahidin Sudirohusodo..

Bapak/Ibu/Saudara/I Yth. untuk lebih jelasnya, pada saat turut serta

sebagai sukarelawan pada penelitian ini, Bapak/Ibu/Saudara/I akan menjalani

prosedur penelitian sebagai berikut :

1. Saat pasien mendapatkan terapi Ketorolak dan Metamizol dimonitoring

pemeriksaan hari l, hari ke-6.

2. Dari setiap pasien akan dicatat karakteristik subyek penelitian berupa usia, jenis

kelamin, diagnosis, jenis pembedahan, kombinasi terpi.

3. Selanjutnya dilihat efektivitas terapi NSAID dari pengukuran/instrumen visual

Analog Scale (VAS) tiap harinya.

4. Sejak hari pertama, hingga hari ke 6 diamati efek yang timbul selama

pengobatan tersebut.

Pada lazimnya, penelitian ini tidak akan menimbulkan hal-hal yang

berbahaya bagi Bapak/Ibu/Saudara/I sekalian, namun bila terjadi hal-hal yang

tidak diinginkan selama penelitian ini, Bapak/Ibu/Saudara/I sekalian dapat

menghubungi A.Suparlan Isya Syamsu (HP : 081392007567) untuk mendapat

pertolongan.

Kerjasama Bapak/Ibu/Saudara/I sangat diharapkan untuk berpartisipasi

dalam penelitian ini (+ 1 hari). Bila masih ada hal-hal yang belum jelas menyangkut

penelitian ini, setiap saat dapat ditanyakan kepada peneliti.

Setelah memahami berbagai hal yang menyangkut penelitian ini,

diharapkan Bapak/Ibu/Saudara/I yang telah terpilih sebagai sukarelawan pada

penelitian ini, dapat mengisi lembar persetujuan turut serta dalam penelitian yang

telah disiapkan.

Makassar,6 Maret 2017

Peneliti

(A.Suparlan Isya Syamsu)

Lampiran 2

FORMULIR PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ………………………………………………………...

Umur : ……………………………………............................

Alamat : ………………………………………………………...

Pekerjaan : ……………………………………............................

No. KTP/HP : ………………………………………………………...

Setelah memperoleh penjelasan sepenuhnya dan menyadari serta memahami tujuan, manfaat, serta resiko yang mungkin timbul dalam penelitian berjudul : “Monitoring efek samping dan efektvitas terapi NSAID pada pasien Cidera kepala di RSUP dr.Wahidin Sudirohusodo”. Dan mengetahui serta memahami subyek dalam penelitian ini sewaktu-waktu dapat mengundurkan diri dalam keikutsertaannya, maka saya setuju ikut serta/ mengikutsertakan anak/adik/ayah/ibu/suami/istri/kerabat lain sebagai saksi, yang bernama : ……………………………….. dalam uji penelitian dan bersedia berperan serta dengan mematuhi ketentuan yang berlaku dan telah saya sepakati dalam penelitian tersebut di atas.

Makassar, April 2017

Saksi Subyek Penelitian

(___________________) (___________________)

Penanggung Jawab Penelitian Orang tua/Wali Subyek

(______________________) (______________________)

Nama : A.Suparlan Isya Syamsu

Alamat : Jl.P. Kemerdekaan 3 Lr 1/35

Tlp : 081 392 007 567

Lampiran 3 KUESIONER

I. Kuisoner data demografi Usia : ……. Tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan

Diagnosa penyakit :

Jenis Pembedahan :

Pengobatan :

II. Skala Nyeri dengan instrumen Visual Analog Scale (VAS)

1. Sejak kapan anada mengalami nyeri ?

2. Visual Analog Scale (VAS)

No Moderate Unbearable Pain Pain Pain

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Petunjuk pengisian (Rawal et al.,2005). :

1. Berilah tanda silang pada garis yang mewakili rasa nyeri yang sekarang

saudara rasakan.

2. Batas kiri tanpa merasa nyeri atau nyeri benar-benar hilang.

3. Batas kanan mewakili nyeri paling hebat yang saudara bisa rasakan.

4. Tanpa nyeri, dengan nilai VAS 0

5. Nyeri ringan, dengan nilai VAS 1 – 5

6. Nyeri sedang, dengan nilai VAS 5 – 7

7. Nyeri berat, dengan nilai VAS 7 – 10

Evaluasi Hari I Hari II Hari III Hari IV Hari V Hari VI

Tanggal

Nilai VAS

Obat

III. Monitoring efek samping obat (MESO)

Parameter Sebelum Pemberian

NSAID

Sesudah Pemberian

NSAID

Sr Cr

Bleeding Time

PT Time

INR

Nama Obat

Lampiran 4. Persetujuan Etik

Lampiran 5. Ijin Penelitian

Lampiran 6. Statistik Uji Normalitas Obat ketorolak

Hasil friedman test

Ranks

Mean Rank

Vas_hari1 2,88

Vas_hari2 2,08

Vas_hari3 1,04

Test Statisticsa

N 25

Chi-Square 46,261

Df 2

Asymp. Sig. ,000

a. Friedman Test

Uji wilcoxon

Test Statisticsa

Vas_hari2 -

Vas_hari1

Vas_hari3 -

Vas_hari1

Vas_hari3 -

Vas_hari2

Z -4,062b -4,496b -4,630b

Asymp. Sig. (2-tailed) ,000 ,000 ,000

a. Wilcoxon Signed Ranks Test

b. Based /on positive ranks.

Tests of Normality

Kolmogorov-Smirnova Shapiro-Wilk

Statistic df Sig. Statistic df Sig.

Vas_hari1 ,261 25 ,000 ,860 25 ,003

Vas_hari2 ,288 25 ,000 ,847 25 ,002

Vas_hari3 ,340 25 ,000 ,808 25 ,000

a. Lilliefors Significance Correction

Descriptives

Statistic Std. Error

Vas_hari1

Mean 4,24 ,156

95% Confidence Interval for

Mean

Lower Bound 3,92

Upper Bound 4,56

5% Trimmed Mean 4,22

Median 4,00

Variance ,607

Std. Deviation ,779

Minimum 3

Maximum 6

Range 3

Interquartile Range 1

Skewness ,112 ,464

Kurtosis -,250 ,902

Vas_hari2

Mean 3,28 ,147


Mean

Lower Bound 2,98 Upper Bound 3,58

5% Trimmed Mean 3,27 Median 3,00 Variance ,543 Std. Deviation ,737 Minimum 2 Maximum 5 Range 3 Interquartile Range 1 Skewness ,169 ,464

Kurtosis ,036 ,902

Vas_hari3

Mean 2,28 ,136


Mean

Lower Bound 2,00

Upper Bound 2,56


Median 2,00

Variance ,460

Std. Deviation ,678

Minimum 1

Maximum 4

Range 3


Skewness ,461 ,464

Kurtosis ,656 ,902

Uji NormalitasMetamizol

Tests of Normality



Vas_hari4 ,280 25 ,000 ,859 25 ,003

Vas_hari5 ,260 25 ,000 ,810 25 ,000

Vas_hari6 ,477 25 ,000 ,520 25 ,000


Uji Friedman

Ranks

Mean Rank

Vas_hari4 2,58

Vas_hari5 2,16

Vas_hari6 1,26

Test Statisticsa

N 25

Chi-Square 32,957

Df 2

Asymp. Sig. ,000

a. Friedman Test

Uji Wilcoxon

Test Statisticsa

Vas_hari5 -

Vas_hari4

Vas_hari6 -

Vas_hari4

Vas_hari6 -

Vas_hari5

Z -2,489b -4,142b -3,755b

Asymp. Sig. (2-tailed) ,013 ,000 ,000


b. Based on positive ranks.

Descriptives

Statistic Std. Error

Vas_hari4

Mean 1,48 ,165


Mean

Lower Bound 1,14

Upper Bound 1,82


Median 1,00

Variance ,677

Std. Deviation ,823

Minimum 0

Maximum 3

Range 3


Skewness ,313 ,464

Kurtosis -,279 ,902

Vas_hari5

Mean 1,00 ,141


Mean

Lower Bound ,71 Upper Bound 1,29

5% Trimmed Mean 1,00 Median 1,00 Variance ,500 Std. Deviation ,707 Minimum 0 Maximum 2 Range 2 Interquartile Range 1 Skewness ,000 ,464

Kurtosis -,846 ,902

Vas_hari6

Mean ,24 ,105


Mean

Lower Bound ,02

Upper Bound ,46

5% Trimmed Mean ,17

Median ,00

Variance ,273

Std. Deviation ,523

Minimum 0

Maximum 2

Range 2


Skewness 2,197 ,464

Kurtosis 4,463 ,902

Uji Normalitas GFR Tests of Normality



GFR Sebelum Pemberian ,112 25 ,200* ,953 25 ,290

GFR Setelah Pemberian ,115 25 ,200* ,968 25 ,583

*. This is a lower bound of the true significance.


Uji Paired GFR

Paired Samples Statistics

Mean N Std. Deviation Std. Error Mean

Pair 1 GFR Sebelum Pemberian 95,6976 25 16,13727 3,22745

GFR Setelah Pemberian 102,2840 25 20,18501 4,03700

Paired Samples Correlations

N Correlation Sig.

Pair 1 GFR Sebelum Pemberian &

GFR Setelah Pemberian 25 ,388 ,055

Paired Samples Test

Paired Differences t df Sig. (2-

tailed) Mean Std.

Deviation

Std. Error

Mean

95% Confidence

Interval of the

Difference

Lower Upper

Pair

1

GFR Sebelum

Pemberian - GFR

Setelah

Pemberian

-

6,586

40

20,36596 4,07319 -14,99305 1,82025 -1,617 24 ,119

Uji Normalitas Waktu perdarahan (BT)

Tests of Normality


Statistic Df Sig. Statistic df Sig.

Waktu Perdarahan Sebelum

Pemberian ,414 25 ,000 ,665 25 ,000

Waktu Perdarahan Setelah

Pemberian ,238 25 ,001 ,785 25 ,000


Uji analisis BT dengan Uji Wilcoxon

Ranks

N Mean Rank Sum of Ranks

Waktu Perdarahan Setelah

Pemberian - Waktu

Perdarahan Sebelum

Pemberian

Negative Ranks 3a 8,00 24,00

Positive Ranks 11b 7,36 81,00

Ties 11c

Total 25

a. Waktu Perdarahan Setelah Pemberian < Waktu Perdarahan Sebelum Pemberian

b. Waktu Perdarahan Setelah Pemberian > Waktu Perdarahan Sebelum Pemberian

c. Waktu Perdarahan Setelah Pemberian = Waktu Perdarahan Sebelum Pemberian

Test Statisticsa

Waktu

Perdarahan

Setelah

Pemberian -

Waktu

Perdarahan

Sebelum

Pemberian

Z -1,975b

Asymp. Sig. (2-tailed) ,048


b. Based on negative ranks.

Uji Normalitas CT

Tests of Normality



Waktu Bekuan Darah

Sebelum Pemberian

Ketorolak

,379 25 ,000 ,636 25 ,000

Waktu Bekuan Darah

Setelah Pemberian

Ketorolak

,460 25 ,000 ,390 25 ,000


Analisis Wilcoxon

Ranks


Waktu Bekuan Darah

Setelah Pemberian

Ketorolak - Waktu Bekuan

Darah Sebelum Pemberian

Ketorolak

Negative Ranks 0a ,00 ,00


Ties 9c

Total 25

a. Waktu Bekuan Darah Setelah Pemberian Ketorolak < Waktu Bekuan Darah Sebelum

Pemberian Ketorolak

b. Waktu Bekuan Darah Setelah Pemberian Ketorolak > Waktu Bekuan Darah Sebelum

Pemberian Ketorolak

c. Waktu Bekuan Darah Setelah Pemberian Ketorolak = Waktu Bekuan Darah Sebelum

Pemberian Ketorolak

Test Statisticsa

Waktu Bekuan

Darah Setelah

Pemberian

Ketorolak -

Waktu Bekuan

Darah Sebelum

Pemberian

Ketorolak

Z -3,900b




Uji Normalitas PT

Tests of Normality



Prothrombin Time Sebelum

Pemberian Ketorolak ,307 25 ,000 ,827 25 ,001

Prothrombin Time Setelah

Pemberian Ketorolak ,226 25 ,002 ,786 25 ,000


Analisis Wilcoxon

Ranks


Prothrombin Time Setelah

Pemberian Ketorolak -

Prothrombin Time Sebelum

Pemberian Ketorolak

Negative Ranks 2a 22,00 44,00


Ties 2c

Total 25

a. Prothrombin Time Setelah Pemberian Ketorolak < Prothrombin Time Sebelum Pemberian

Ketorolak

b. Prothrombin Time Setelah Pemberian Ketorolak > Prothrombin Time Sebelum Pemberian

Ketorolak

c. Prothrombin Time Setelah Pemberian Ketorolak = Prothrombin Time Sebelum Pemberian

Ketorolak

Test Statisticsa

Prothrombin

Time Setelah

Pemberian

Ketorolak -

Prothrombin

Time Sebelum

Pemberian

Ketorolak

Z -2,865b




Uji Normalitas INR Tests of Normality



INR Sebelum Pemberian

Ketorolak ,204 25 ,009 ,923 25 ,059

INR Setelah Pemberian

Ketorolak ,203 25 ,009 ,832 25 ,001


Analisis Wilcoxon Ranks


INR Setelah Pemberian

Ketorolak - INR Sebelum

Pemberian Ketorolak

Negative Ranks 0a ,00 ,00


Ties 8c

Total 25

a. INR Setelah Pemberian Ketorolak < INR Sebelum Pemberian Ketorolak

b. INR Setelah Pemberian Ketorolak > INR Sebelum Pemberian Ketorolak

c. INR Setelah Pemberian Ketorolak = INR Sebelum Pemberian Ketorolak

Test Statisticsa

INR Setelah

Pemberian

Ketorolak - INR

Sebelum

Pemberian

Ketorolak

Z -3,634b




Documents

MONITORING EFEK SAMPING DAN EFEKTIVITAS TERAPI …