*MONITORING DAN EVALUASI POST KEMOTERAPIDra. Nun Zairina, SpFRS, AptInstalasi Farmasi RSUD Dr. SoetomoSurabaya

*PEMILIHANPEMANTAUAN MANFAAT & KEAMANANPENGGUNAAN & INFORMASIPEMBERIAN & INFORMASIPERACIKAN& INFORMASIPERESEPAN& INFORMASIPENYALURANPENYIMPANANPENGADAAN PERENCANAANPENGADAAN Peran DokterPeran PerawatPeran ApotekerPeran PenderitaPENGELOLAANPENGGUNAAN12345678910

** Participating in the process of drug therapy decision Selecting the drug product dosage form Determining the dose and dosage schedule Selecting the drug product source of supply Preparing the drug product for patient use Providing the drug product the patient Providing drug information to the patient Monitoring the patient to maximize compliance with therapy instructions Monitoring the patient to detect adverse drug reactions, drug interactions Monitoring the patient to enhance the probability that therapy proceeds with established therapeutic objectives

**

*AZAS DASAR TERAPI MEDIK KANKER YANG RASIONAL1. Tepat Indikasi2. Tepat Obat3. Tepat Pasien4. Tepat Dosis Regimen5. Waspada (monitoring) Efek Samping

*Tujuan Sesi : Diharapkan mengetahui :1. Organ-organ apa saja yang dapat terkena ESO, klasifikasi dan grade ESO.Apa monitoring dan evaluasi yang harus dilakukan pada pasien yang mendapat kemoterapi.Bagaimana cara mencegah atau mengatasi ESO yang terjadi.

*Monitoring dan EvaluasiEfektifitas : jadwal evaluasi efektivitas kemoterapi (misal : BMP ulangan), complete remisi, partial remisi dll.

Efek Samping Obat (ESO) : organ -organ yang terkena ESO, tanda-tanda ESO.

Toksisitas : tanda-tanda toksisitas.

*KLASIFIKASI ESO SITOSTATIKAI. MENURUT SAAT TIMBULNYA ESO1. ESO yang segera timbul : < 1 jam sesudah pemberian.2. ESO yang dini (early) : timbul 1- 48 jam sesudah pemberian.3. ESO yang tertunda (delayed): 2 hari- 2 bulan sesudah pemberian.4. ESO yang lambat (late): sesudah 2 bulan pemberian.

*KLASIFIKASI ESO SITOSTATIKAII. MENURUT ORGAN SASARAN YANG TERKENA1. ESO pada sistem kardiovaskuler2. ESO pada sistem respirasi3. ESO pada sistem gastrointestinal4. ESO pada sistem hepatobilier5. ESO pada sistem darah6. ESO pada sistem uropoetika7. ESO pada sistem integument (rambut, kulit, kuku)8. ESO pada sistem locomotorius9. ESO pada sistem endokrin dan metabolisme10. ESO pada sistem immunologis11. ESO pada sistem reproduksi dan lain-lain.

*KLASIFIKASI ESO SITOSTATIKAIII. MENURUT BERAT RINGANNYA ESO A. Grade 0 s/d 2, cukup aman (tolerable), biasanya belum perlu diterapi. B. Grade 3, harus diwaspadai, kadang perlu terapi. C. Grade 4, tanda bahaya, bisa timbul kematian, perlu terapi dini adekuat. D. Grade 5, penderita sudah meninggal.

PEMANTAUAN ESO SITOSTATIKA

No.JENIS ESOGRADE012341.Sistim HematologiHemoglobin (g/dl)> 11,09,5-10,98,0-9,46,5-7,9< 6,5Lekosit ( x 1000/cmm)> 4,03,0-3,92,0-2,91,0-1,9< 1,0Granulosit ( x 1000/cmm)> 2,01,5-1,91,0-1,40,5-0,9< 0,5Trombosit ( x 1000/cmm)> 100,075-9950-7425-4925Perdarahan-petechiaeringangrossmassif2Sistim G.I.Nausea / muntah-nauseamuntah kadang2muntah perlu obatmuntah membangkangDiare-< 2 x dd>2 x dd tidak perlu terapisering perlu terapiDehidrasiMucositis-ringansedang tidak perlu terapiberat perlu terapiMembangkang terapi resisten3Sistim HepatobilierBilirubin< 1,25(1,26-2,5)N(2,6-5)N(5,1-10)N> 10 NSGOT / SGPTX N sdasdasdasdaSda4Sistim UropoetikBUNsdasdasdasdaSdaS. CreatininsdasdasdasdaSdaProteinurea-1+(0,3 )2-3+0,3-14+7Sindroma nefrotikHematuria-MicroscgrossGross+clotsObstructive urophaty5Sistim Respirasi-RinganDOESesak in restBedrest total6Sistim IntegumenRambut-minimalPatchy alopecia Complete alopecia reversibleIrreversibel7Sistim ImmunologisAlergi-EdemaBronchospasm no RxBronchospasm perlu RxAnafilaksisAlergi Kulit-eritemDeskuasnasi vesiculaUlserasiNecrosis berat

Keterangan :N = Harga normalRx = Resep / terapi dokterReferensi :Soebandiri, Pemantauan yang tepat hasil dan efek samping pengobatan sitostatika, PKB XII UPF Penyakit Dalam RSU Dr. Soetomo, 1997 PEMANTAUAN ESO SITOSTATIKA

No.JENIS ESOGRADE012348Sistim KardiovaskularRitmeNormalTachycardiUnifocal PVC atrial aritmiaMutivocal PVCVentricular TachycardiFunctionNormal> 110/mnt keluhan -Keluhan Rx -Keluhan ++ dapat diterapi tamponadeDecomp cordis refrakter perlu surgicalPericarditis-Abnormal effusion (+) keluhan(-)Keluhan punksi (-)Perlu taptap9Sistim sarafKesadaranAlertSomnolenSomnolen 50% waking houseSomnolenComaPeriferal-Parestesireflek ringan50% parestesi tolerableParestesi intolerableParalisisKonstipasi-Sedang Rx (-)Berat Rx (+) meteorismeMembangkang Rx. Resistent ileus 10Sistim LainPanas-< 38oC38-40oC> 40oCPanasPain-RinganSedang Rx (-)Berat perlu RxHipotensi membangkang Rx. Resistent Infeksi (sebut tempat)

*Apa Peran Apoteker Dalam Monitoring dan Evaluasi Pasien Post Kemoterapi ?

Vital Sign Keadaan umum pasien-Tanda-tanda toksisitas

NCI TOXICITY GRADING

Assesment level01234Mode of ArrivalAmbulatoryWheelchairLitter------------------Performance Status Normal ActivitySymptoms but ambulatoryIn Bed > 50% of time100% Bedridden---------NutritionNormal no change in intake or no wt. LossLess intake than prior to treatment wt. loss Within 4kg Minimal intake> 4 kg wt lossNo nutritional intake---------StomatitisNONEPainless. Ulcers Erythema, or Mild Soreness Painful. Erythema Edema or ulcers but can eatPainful. Erythema Edema or ulcers cannot eatNeeds IV FluidsNauseaNONEAble to eat Reasonable IntakeIntake not Sig. But can eatNo. Sig. Intake---------VomitingNONE1/24 hr2-5/24 hr6-10/24 hr>10/24 hr or needs IV fluidsFatigueNONEMILDMODERATESEVEREWORSTDiarrhoeaNONE2-3/24 hr4-6/24 hr or mod. cramps.7-9/24 hr or incontinence or sev. crampingor need IV fluids

National University Hospital, The Cancer Institute

Note :GU : Gastric UlcerGrade 1-2 : CounselingGrade > 2 : call / ask the doctorNCI TOXICITY GRADING

Assesment level01234NeuroSensoryNONE or NoMild ParesthesiasMild or Med Sensory loss. Mod. ParesthesiaSevere Sensory loss or parathesiaInterfere with function---------Neuro-MotorNONE or NoSubjective weaknessMild object weakness no impairment of functionObject Weakness with impaired function---------Neuro-CorticalNONEMild Somnolence or agitationModerateSomnolence or agitationSevere Somnolence agitation, confusion, disorientation or hallucination Seizures,toxic psychosisNeuro-CerebellarNONESlight incordinationIntention tremorDysmetria, slurred speech, nystagmusLocomotor staxis---------Nero MoodNoMild Anxiety or DepressionMod. Anxiety or depression Severe anxiety or DepressionSuicidal ideationNeuro-HeadacheNONEMILDMod. Or severe but transientUnrelenting and severe---------Arthralgias(joint pain )NONEMild pain,not interfering with functionMod. Pain; pain or analgesics interfering with function but not interfering with ADL Severe pain ; pain or analgesics severely interfering with ADL DisablingMyalgias(muscle pain)NONEMild pain, not interfering with function Mod. Pain; pain or analgesics interfering with function but not interfering with ADLSevere pain ; pain or analgesics severely interfering with ADLDisabling

National University Hospital, The Cancer Institute

Note :GU : Gastric UlcerGrade 1-2 : CounselingGrade > 2 : call / ask the doctorNCI TOXICITY GRADING

Assesment level01234ConstipationNONEMILDMODERATESEVEREILEUSPain0/NONE1 34 67 - 10---------SkinNo changeScattered Mucular or popular rash or Eryhema AsymtomaticLevel 1 with pruritus or other assoc symptomsGeneralisedsymptomatic rashExfoliative dermatitis or ulceratingAlopeciaNo LossMild Loss Pronounced or Total------------------GUNo symptomsBurningFrequencyLoss of controlBleedingPulmonaryNONE or NoIntermittent DyspneaDyspnea on Signif ExertionDyspnea at Normal ActivityDyspnea at Rest

*Toksisitas SitostatikaKapan terjadinya ?Obat obatnya apa saja ?Bisa mengenai organ apa saja ?

*Toksisitas SitostatikaImmediate Toxicities 1. Ekstravasasi 2. Reaksi alergi dan anafilaksis

Early onset toxicities HematologiMucositis NefrotoksisitasKonstipasiNausea & vomitingAlopecia

*Delayed onset toxicities :Pulmonary toxicityCardiotoxicityNeurotoxicityHepatotoxicity

Late onset toxicities :Gonodal dysfunctionDrug induced leukemiaSecond solid tumors.

Toksisitas Sitostatika

*Early Onset toxicitiesHematologi :AnemiaTrombocytopenia : tidak boleh menggunakan aspirin, supp & inj.IM.Granulocytopenia : resiko infeksi meningkat.Mucositis : Ulserasi mukosa oral; diminimalkan dg perawatan mulut yang baik.Contoh : Mtx, 5 FU, dactinomycin, doxorubicin, bleomycin, vincristine, vinblastine

*Early Onset toxicitiesNephrotoxicityHindari penggunaan obat gol. Nefrotoksik lain (aminoglikosida).Contoh : cisplatin, Mtx, cyclophosphamide,

Prehidrasi dg NS, forced diuresis dg manitol & diuretik jika perlu, posthidrasi dg NS, menurunkan resiko kerusakan ginjal oleh cisplatin.Jika toksik dengan cisplatin, dpt diganti dengan carboplatin.

*Early Onset toxicitiesNephrotoxicityMtx high dose, terjadi kerusakan ginjal akut pada 10 % pasien. Diminimalkan dg prehidrasi & alkalinisasi urin ad pH > 7 serta folinic acid rescue (diberi leucovorin).Cyclophosphamide dpt menyebabkan haemorrhagic cystitis, dicegah dg hidrasi, meminimalkan waktu kontak dg frequent voiding.

*Delayed Onset Toxicities Pulmonary toxicitiesBleomycin (10 %) ditandai dg batuk kering & dyspnoea.Busulphan (2,5 %)Mtx (7,5 %)CardiotoxicitiesDoxorubicin, daunorubicin, epirubicin (kurang toxic).Total dosis kumulatif 550 mg/m2.Tachycardi, SOB & batuk.

*Delayed Onset ToxicitiesNeurotoxicitiesVincristine : hilangnya archilles tendon refleks (parathesia tangan dan kaki).Cisplatin : tinnitus, high frequency pure tone hearing loss & symptomatic hearing loss Hepatotoxicities LFT meningkat.

Contoh : L-asparaginase,Mithramycin.

*Table 11.20. : Side effects of cytotoxic drugs and their clinical consequences

Organ/system affectedClinical effectExamples(a)Bone marrow

Chemoreceptor trigger zone

GI tracMetabolic

Nervous system

HeartLiverKidneyBladderLungsHair folliclesImmunosuppressionBleedingAnemiaNausea and vomiting(c) mild moderate severeMucositis; ulceration; diarrhaeaHyperuricaemia; gout; nephropathyNeuropathy cranical, autonomic, peripheralCardiomyopathyCirrhosis, fibrosisNephrotoxicityHaemorrhagic cystitisPulmonary fibrosis AlopeciaAlmost all(b)

Fluorouracil, methothrexateDoxorubicinCisplatin, dacarbazineManyMany

Vincristine

DoxorubicinMethothrexateCisplatinIfofasmideBleomycinDoxorubicin (a) Only limited representative examples given here; see References and further reading.(b) A few agents have mild or almost absent myelosuppression, especially bleomycin, vincristine.(c) Occurs to same extent with most cytotoxic drugs.GI, gastrointestinal.

TOXICITIES OF ANTINEOPLASTIC DRUGS

DrugsCardiacDermatologicEndocrine/Meta-bolicGIHema-tologicHepaticHyper-Sensi-tivityNeuro-logic(Central)Neuro-logic(Peripheral)OcularPulmo-naryRenalAsparaginaseXXXXXXBleomycinXXXXBusulfanXXXCarboplatinXXXXXXXCarmustineXXXXXXXChlorambucilXXXCisplatinXXXXXXXXCyclophosphamidXXXXXXCytarabineXXXXXXDacarbazineXXXXXDactinomycinXXXDaunomycinXXXXXXDocetaxelXXXXXDoxorubicinXXXXXXEtoposideXXXXXX

TOXICITIES OF ANTINEOPLASTIC DRUGS

DrugsCardiacDermatologicEndocrine/Meta-bolicGIHema-tologicHepaticHyper-Sensi-tivityNeuro-logic(Central)Neuro-logic(Peripheral)OcularPulmo-naryRenalFilgrastimXXXXFluorouracilXXXXXGemcitabineXXXXXIfosfamideXXXXLeucovorinXagestrol acetateXXXXMelphalanXXXXXMercaptopurineXXXMesnaXXXMethotrexateXXXXXXXMitomycinXXXXXXPaclitaxelXXXXXXXTamoxifenXXXXXXXXVinblastineXXXXXVincristineXXXX

*Bagaimana Cara MeminimalkanESO Kemoterapi ?

*Table 11.21. : Strategis for minimizing side effects of chemothrapy

Side effectMethod of minimizationExampleMyelosuppression

Nausea and vomiting

Mucositis; mouth ulcersSubfertilityHyperuricaemiaHypercalcaemiaCardiomyopathyHepatotoxicAnti-folate overdoseNephrotoxicityHaemorrhagic cystitis

alopeciaTransfusions

Growth factorsTiming of doses; careful monitoringIsolation in sterile environmentAnti-emetics dopamine antagonists

5HT3 antagonists benzodiazepines corticosteroids cannabinoidshypnosis; suggestion; relaxation therapyOral hygiene.

Sperm banking; in-vitro fertilization

ECG monitoring; cardiac glycosidesLiver function tests (pre and post)(For methotrexate)Hydration and forced diuresisHydration and forced diuresis(For ifosfasmide and cyclophosphamide)Scalp tourniquet or chilling; wigsBlood plateletsGranulocytesAutologous blood/marrow(patients own)Filgrastim

Prochlorperazine, metoclopramideOndansetronLorazepamDexamethasoneNabilone

Mouthwashes

Allopurinol, hydrationFurosemide (frusemide), hydration

Folinic acid rescue(a)

Mesna(b)(a) Bypasses the folic acid synthesis block.(b) Elimininates bladder-irritant toxic metabolites (see text).

*Nausea and Vomiting

*PENYEBAB MUAL ATAU MUNTAHAbdominal emergenciesAcute systemic infectionsCardiovascular disordersCNS disordersDrugs : antineoplasticsEndocrine disordersGI disordersPregnancy, Psychogenic stimuli, Uremia.

*

MUAL & MUNTAH (NAUSEA & VOMITING) :Merupakan ESO yang sering terjadi pada obat antineoplastik/sitostatika, sangat ditakuti oleh pasien.Mual & muntah yang tidak terkontrol dampaknya sangat besar pada terapi dan respon pasien, attitude, kualitas hidup menurun, tidak patuh, menolak terapi lebih lanjut, komplikasi yang bisa berakibat fatal.

*

MUAL & MUNTAH (NAUSEA & VOMITING) :Dampak mual muntah yang tidak terkontrol :Dehidrasi, ketidakseimbangan elektrolit, penurunan berat badan dan malnutrisi.Prolonged vomiting & retching : esophageal dan/atau gastric rupture dan bleeding.

Notes : Retching : Rhythmic, labored, spasmodic respiratory movements involving the diaphragm, chest wall, and abdominal muscles.

*KATEGORI MUAL MUNTAH o.k. SITOSTATIKAImmediate : terjadi 30 120 menit setelah obat diberikan.Acute : terjadi dalam waktu 24 jam pertama setelah obat diberikan (hari I).Delayed : sesudah 24 jam obat diberikan (hari ke 2, 3-5).Ket : jika tidak muntah, mungkin hanya mual yang sering disertai anorexia.

*Obat-obat apa saja yang bisa menyebabkan mual muntah ?

*Emetogenic Potential of Antineopastic AgentVery High (> 90 %) : cisplatin (> 2 g), dacarbazine, melphalan (i.v), dll.High (60 % - 90 %) : cyclophosphamide (> 1 g), cytarabine (< 2 g), Dactinomycin, etoposide, hydroxyurea, irinocetan, dll.Moderate (30 % - 60%) : asparaginase, carboplatin, cyclophosphamide (< 1 g), daunorubicin, docetaxel, doxorubicin, epirubicin, Ifosfamide, vinblastin, vinorelbin, dll

*Emetogenic Potential of Antineopastic AgentLow (10 % - 30%) : Flourouracil, gemcitabine, levamisole, melphalan (oral), Methotrexate (high dose), tamoxifen, dll.Very low (< 10 %) : bleomycin, busulfan, leucovorin, mercaptopurine, mesna, paclitaxel, vincristine, dll.Notes : Mtx (high dose) insiden nausea vomiting rendah, namun high severity of nausea/vomiting.

Delayed Nausea and VomitingSignificant problemPenyebab delayed nausea & vomiting tidak jelas, mungkin karena gastritis, destruksi jaringan, fluktuasi elektrolit, efek pada saraf sentral atau perifer.Contoh : Cisplatin, mitomycin, cyclophosphamide, ifosfamide.

*Delayed Nausea and VomitingUmumnya : emesis terjadi 48-72 jam setelah kemoterapi diberikan, atau bisa juga terjadi setelah 16-18 jam, atau paling lambat 4-5 hari setelah kemoterapi diberikan. Mual muntah biasanya berakhir setelah 2-3 hari.Khusus : Carboplatin : emesis terjadi 6-7 jam setelah pemberian obat; emesis dapat terjadi sampai 120 jam.

*Delayed Nausea and VomitingProfilaksis emesis : - dexamethasone, atau- kombinasi dexamethasone/dopamine (metoclopramide), atau- kombinasi dexamethasone/serotonin antagonist (ondansetron).Ondansetron : sebagai profilaksis dan terapi.Diberikan pada 16-24 jam setelah kemoterapi diberikan, dan dilanjutkan selama 3-5 hari.

*Prinsip Manajemen Nausea & VomitingProfilaksis lebih baik daripada pengobatan muntah yang sudah terjadi.Untuk obat yang menyebabkan moderate high (30%-100%) nausea, sebaiknya diberi antiemetik dulu sebelum kemoterapi diberikan.Pretreatment antiemetic bervariasi tergantung jenis kemoterapi dan rute pemberian, biasanya diberikan 5 menit 1 jam sebelum kemoterapi diberikan.

*Prinsip Manajemen Nausea & VomitingJika pasien tidak muntah selama 24 jam dengan antiemetik, maka selanjutnya dapat PRN (kalau perlu). Jika recurrent nausea, antiemetik diberikan lagi dengan fixed schedule (tidak PRN) sampai minimal 24 jam bebas nausea.Antisipasi nausea & vomiting dapat diminimalkan jika pasien mendapat profilaksis nausea yang efektif sejak siklus pertama kemoterapi.

*Stomatitis

*Stomatitis Stomatitis adalah istilah umum yang digunakan untuk erythema, edema, desquamation, dan ulserasi pada mulut dan oropharynx yang disebabkan oleh obat antineoplastik dan terapi radiasi.Dampak stomatitis : rasa sakit, dysphagia, malnutrisi, dan infeksi sekunder.Dose limiting toxicity.

Antineoplastik yang sering menyebabkan stomatitisAntimetabolit :CytarabineFluorouracilMercaptopurineMethotrexateThioguanine

Antibiotik :BleomycinDactinomycineDaunorubicinDoxorubicinMitomycin

Micellaneous :HydroxyureaMelphalanprocarbazineAlkaloids:EtoposideVincristineVinblastine

*Terapi StomatitisOral Hygiene yang baik penting, dapat mencegah infeksi.Sikat gigi dengan sikat yang lembut atau cotton swab beberapa kali sehari.Kumur dengan air garam (NaCL 0,9 %) 5-15 ml setiap 3-4 jam atau kombinasi dengan larutan NaBic 1,8 %, dpt memperlambat pertumbuhan flora mulut. (NaCL 9 g + NaBic 18 g dlm aquadest ad 1000 ml).

*Terapi StomatitisObat kumur yang mengandung alkohol menimbulkan rasa sakit atau mukosa mulut kering, dan fenol dapat menyebabkan luka pada mukosa. Hidrogen peroksida kadang direkomendasikan namun dapat memicu pertumbuhan jamur Candida.

*Terapi StomatitisAntibiotik :Chlorhexidine 0,12% (MinosepR 2 %) 15 ml setiap 4-6 jam.Nystatin 100.000 UI/ml 5 ml dioleskan di mulut minimal selama 2 menit dan kemudian ditelan, diberikan setiap 4-6 jam.

Obat kumur :Hydrogen peroksida 5-15 ml setiap 3-4 jam.NaCl 0,9 % 5-15 ml setiap 3-4 jam.

*Febril Netropeni

* NetropeniPada pasien onkologi, resiko morbiditas dan mortalitas meningkat karena adanya komplikasi infeksi sekunder (bakteri, jamur, virus PCP), karena berkurangnya imunitas.ANC < 500 sel/mikroliter darah : meningkatkan resiko komplikasi infeksi, high risk apabila terjadi > 7 hari.ANC = absolute neutrophil count

*Pencegahan patogen oppotunistik pada pasien netropeniCuci tangan : mengurangi resiko transmisi.Membatasi pengunjung & personal kontak.Ruangan khusus, HEPA Filter di R. pasien dan perawat (sirkulasi udara 8-12 x /jam).Total room clean following discharge.Low microbial diet (tdk mengandung buah segar dan sayuran segar, daging yang kurang matang).Diligent mouth care (4-6 x sehari berkumur dg NS atau lar. Na Bic 50 mEq/L dlm aq dest steril, atau lar. Chlorhexidine 0,12 % ).

NetropeniPemberian G-CSF (granulocyte Colony Stimulating Factor) : Filgrastim/Neupogen, jika ANC < 1000.Untuk memicu pembentukan netropil.ESO : lekositosis*

*Febril NetropeniSumber bakteri patogen adalah pasien sendiri, close human contact dan lingkungan (bakteri pada kulit buah segar dan sayuran, air kran). Virus dapat berasal dari produk darah (PRC, platelet, stem cells) atau produk plasma (IV Immune globulin).Penyebab : bakteri gram positif, gram negatif; Candida albicans, biasanya koloninya di membran mukosa GI dan saluran kemih.

*Febril NetropeniANC = WBC x (% segmented neutrophil + % band neutrophil ) 100 %Netropeni : ANC < 1500 (Ringan), ANC 38,3 0C, atau oral T 38 0C minimal selama 60 menit.Kultur darah, urin, faeces dll; chest X-ray.Terapi empiris : IV, bakterisid, spektrum luas, segera setelah sampel kultur diambil.

*Tumor Lysis syndrome

*Tumor Lysis syndromeTerjadi karena massive cell breakdown, menyebabkan gangguan metabolik berupa hiperkalemia, hiperfosfatemia, hipokalsemia, dan hiperurisemia, yang dapat menyebabkan acute oliguric renal failure (reversible).Pencegahan dan pengobatan : hidrasi yang adekuat, maintenance of high urine flow, allopurinol, dan alkalinisasi urin dgn NaBic.Live-saving : hemodialysis.

*RINGKASANESO/toksisitas sitostatika dapat mengenai berbagai organ dengan grade ESO yang bervariasi.ESO/toksisitas sitostatika ada yang dapat dicegah, diantisipasi dan diminimalkan, jika sudah terjadi segera diatasi secara optimal.Monitoring dan evaluasi pasien post kemoterapi sangat penting dilakukan secara intensif dalam rangka penerapan patient safety di RS.

Terima Kasih Atas PerhatiannyaSemoga Bermanfaat Dra. Nun Zairina, SpFRS, AptInstalasi Farmasi RSUD Dr. Soetomo Jl. Mayjen Prof. Dr. Moestopo 6-8 Telp. 031. 5501582 Fax. 031 5501570, Hp. 0812 3528 429Surabaya Jawa Timur 60286Email : ;

*

****