Anao míaCON ORIENTA!CLÍNICANKeith L. MooreArthur F. DalleyAnne M. R. Agur

f«.•

GRACIAS POR LA DESCARGA!!! Comparte la página con tus compañeros, este es un apoyo para poder ser los mejores médicos.

www.cebec.es.tl

http://www.facebook.com/cebecesm

cebec51@gmail.com

¿Qué es CEBEC?

Somos una comunidad de Integración Estudiantil, con la finalidad de ayudar en el desarrollo de cualidades, habilidades,

actitudes, aptitudes y capacidades académico – medicas del estudiante.

CEBEC no es un grupo o sociedad de alumnos con intereses personales o lucrativos, CEBEC son el conjunto de ideas y

propuestas generadas por los alumnos y para los alumnos; que converge con el trabajo realizado por la dirección para esta

escuela, lo cual nos permite identificar los problemas mas comunes que aquejan a nuestra población estudiantil en el

ámbito académico; este proyecto pretende unificar nuestra a comunidad y fortalecer la identidad que nos distingue e

identifica, promoviendo valores, hábitos y principios como estudiantes de medicina.

Armando Enríquez Gutiérrez Coordinador de CEBEC

www.rinconmedico.org- ,. •11111

Anima 11 0 1 " 1wwwirinconmedicoiorg

}-\ I t () I I ] i-; ,1d

rol I D R I L : I I-FA L-1 6 1 \ J

ri í1 LICA6. ED I C I Ó N

CabezaEJ Cuello

ave Partes principales del cuerpo 1 . 1 1 ~ _ Ao Tórax O Abdomen O Miembro inferioro Dorso O Pelvis y periné O Miembro superior

Intr

21

3 Pelvis

5 Miembrc

6 Miembro

6f EDICIÓN

AnatomíaCON MINIUM:5NCIENICA

Keith L. Moore, Ph.D.,F.R.S.M., F.A.A.A.

Professor Emeritus in Division of Anatomy,Department of Surgery;

Former Chair of Anatomy and Associate,Dean for Basic Medical Sciences,

Faculty of Medicine, University of Toronto,Toronto, Ontario, Canada

Arthur F. Dalley II, Ph.D.

Professor, Department of Cell andDevelopmental Biology;

Adjunct Professor, Department ofOrthopaedics and Rehabilitation;

Director, Structure, Function andDevelopment and Anatornical DonationsProgram,

Vanderbilt University School of Medicine;Adjunct Professor for Anatomy,Belmont University School of Physical

Therapy,Nashville, Tennessee, U.S.A.

Arlik

1

41

Anne M. R. Agur, 13.5c. (01), M.Sc., PILE

Professor, Division of Anatomy,Department of Surgery, Faculty ofMedicine,

Department of Physical Therapy,Department of Occupational Therapy,

Division of Biomedical Communications,Institute of Medical Science,

Graduate Department of RehabilitationScience, Graduate Department ofDentistry,

University of Toronto,Toronto, Ontario, Canada

Wolters Kluwer LippinconWilliams & Wilkins

Avda. Príncep d'Astúries, 61, 8. 1.08012 Barcelona (España)Tel.: 93 344 47 18Fax: 93 344 47 16

hvwespanol@wolterskluwer.com

Tradstcción:Dr, Antonio GutiérrezDr. Luis VasalloDr. Fernando FontanDr. Javier Vizcaíno

Revisión:Victor Gótzens GarcíaProfesor Titular de Anatomía Humana,Facultad de Medicina,Universidad de Barcelona

Se ha» adoptado las medidas oporti mas para confirmar la exactitud de la información presentada y describir la prácticamás aceptada. No obstante, los autores, los redactores y ei editor no son responsables de los errores u omisiones deltexto mi de las consecuencias que se deriven de la aplicación de la información que incluye, y no dan ninguna garan-tía, explícita o implícita, sobre la actualidad, integridad o exactitud del contenido de la publicación. Esta publicacióncontiene infonnacióil general relacionada con tratamientos y asistencia médica que no debería utilizarse en pacientesindividuales sin antes contar con el consejo de un profesional médico, ya que los tratamientos clínicos que se describenno pueden cmisiderarse recomendaciones absolutas y universales.

El editor ha hecho todo lo posible para confirmar y respetar la procedencia del material que se reproduce en estelibro y su copyright. En caso de error u omisión, se enmendará en (llanto sea posible. Algunos fármacos y productossanitarios pie se presentan en esta publicación sólo tienen la aprobación de la Food aral Dnig Administrátion • FDA)para un uso limitado al ámbito experimental. Compete al profesional sanitario averiguar la situación de cada fármacoo prodi icto sanitario que pretenda iitilizar en sil práctica clínica, por lo que aconsejamos la consulta con las autoridadessanitarias com petet tes.

Derecho a la propiedad intelectual (C. P. Art. 270)Se considera delito reproducir, plagiar, distribuir o comunicar públicamente, en todo o en parte, con ánimo de limeroCO perjuicio de terceros, una obra literaria, artística o científica, o su transformación, interpretación o ejecución artís-tica fijada en cualquier tipo de soporte o comunicada a través de cualquier medio, sin la autorización de los titularesde los correspondientes derechos de propiedad intelectual o de sus cesionarios.

Reservados todos los derechos.Copyright de la edición en español ID 2010Wolters Kluwer llealth Espafia, S.A.ISBN edición esparlola: 978 S4 96921-47-4

Edición española de la obra original en lengua inglesa Clinically Oriented Anatomy, 6th edition,de Keith I,. moore, Arthur F. Dalle y II y Anne M. B. Agur, publicada por Lippincott Williams dr Wilkins.Copyright 2 0 1 0 Lippincott Williams dr Wilkins3 5 1 W e s t C a l n d e l l S t r e e tBaltiinore, MI ) :2 1 2 0 1530 Vi ainut StreetPhiladelphia, PA 19106ISBN edición original. 978-07817-7525-0

Composición: APG Estudi Grafie,Impresión: B.11. Donnelley-SheLzhen

on• i n t h

11

En recuerdo de Marion,Mi m ejo r a m ig a , e sp os a, compañe ra , madre de nuestros cinco hijos y abuela de nuestros nueve

por su amor y apoyo incondicionales, y por su comprensión. • KLAI

A Muriel

Mí esposa, mejor amiga, consejera y madre de nuestros hijos, y a mi familia—Tristan, Lana, Elijah y Finley; Denver y Skyler— con mi amor y agradecimientopor su apoyo y comprensión, su buen humor y, sobre todo, su paciencia. • ikE73)

A mí marido, En no, y a mis hijos, Erik y Kristina,por su apoyo y estímulo. • AMRA

A nuestros estudiantes

Recordaréis algo de lo que oigáis, mucho de lo que leáis y más aun de lo que veáis,y prácticamente todo lo que viváis y entendáis completamente.

El Dr. Moore ha recibido muchos premios prestigiosos y recono-cimientos. Ha sido merecedor de los premios más importantespor su excepcional actividad educativa en anatomía humana conlicenciados y estudiantes universitarios de medicina y odonto-logía, así como por su récord de libros de texto publicados sobreanatomía de orientación clínica y embriología, concedidos porla American Association of Anatomists AAA: DistinguishedEdueator Award, 2007 y la American Association of Clini-

Keith L. Moore, F . I . A . C . ,F.A.A.A.

cal Anatomists AACA: Honored Member Av2008, el Dr. Moore fue reclutado como socio (Association of Anatomists, categoría que honramás distinguidos que han demostrado su alto nsu contribución general a las ciencias médicas. Ile fue concedido el Honorar), M e m b e r s h i pliana di Anatomia e Istologia , SIAL, c o m o r e c o nnotables méritos como científico, educador y es

An

Agradecimientos

Querernos expresar nuestro agradecimiento a los compañeros deprofesión que, por invitación del editor, ¡tan analizado de formacrítica y revisado el borrador inicial del manuscrito de esta 6. edi-ción.

• Monika G. Baldlidge, BS, MTtASCP, P h D , A s s i s t a n t P r o f e s -

sor, DiViSiOn of Natural and Health Sciences, Carroll University,Waukesha, Wisconsin

• Paul F. Beattie, PhD, PT, OCS, Chica! Associate Professor,Division ofPhysical Thempy, a n d M o t o r C o n t r o l , D e p a r tm e n t

of Exercise Science, University of South Carolina School ofMedicine, Columbia

• Marianne Beninato, DPT, PhD, Associate Professor, Coordi-nator Professional Program Admissions, Craduate Programsin Physical Therapy,, M G H I n s t a nt e o f H e a lt h P r o fe s s io n s ,

Boston• Cynthla Bir, PhD, Associate Pmfessor, Biomedical Engineering,

Director of Research, Orthopaedic Surgery, Wayne State Univer-sity, Detroit, Michigan

• Christopher Bise, MSPT, Visiting Assistant Professor,Department of Physical Therapy, University, o f P i t t s b u r g h ,Pittsburgh, Pennsylvania

• Sheri L. Boy,ce , P h D , A s s o ci a t e P r o fe s s or , D e pa r tm e nt of

Biological Sciences, Messiah College, Grantham, Pennsylva-nia

• Jennifer K. Brueckner, PhD, Assistant Professor, Departmentof Anatomy, a n d N e u ro b i ol o g y, U ni v er s it y of Ken tucky, Lexing-

ton• Craig A. Canby, PhD, Associate Professor, Anatomy, Des Moi-

nes University, Des Moines, Irava• Leslie S. Cane, PhD, Professor of Anatomy, Life University,

College of Chi ropractic, Marietta, Georgia• Patrick A. Carr, PhD, Associate Professor of Anatomy and Cell

Biology, University, o f N o r t h D a k o ta , G r an d F or k s

• Dawn Colornb-Lippa, MS, PA-C, Assistant Professor of Physician Assistant Studies, Quinnipiac University, Hoinden, Con-necticut

• David M. Conley, Ph D, Clinical Assistant Professor, Ana-tomy, Departinent of Basic Medical SciencesWashington State University, Pullman

• R. William Currie, BSA, MSc, PhD, Professor, Departmentof Anatomy and Neurobiology, Dalhousie University, Halifax,Nova Seotia, Canada

• Manan Dagosto, PhD, Department of Cell and MolecularBiology, Peinberg School of Medicine, Northwestern Univer-sity, Chicago

• Eugene Daniels, PliD, Associate Professor, Facult37 of Medi-

• D . Scott Davis, PT, EdD, OCS, Associate ProfelPhy'sicaI Therapy, School of Medicine West VirgMorgantown; A s s o ci a t e P r o fe s so r and D ir ec te

nal Education, Division of Physical Therapy,Human Performance and Exercise Science, Ve:versity, Morgantown

• Elaine C. Davis, PhD, Associate Professor and CiChair, Department of Anatomy and Cell Biololversity,, F ac u lt y of Med ic ine , Montreal

• Camine DiLullo, PhD, Professor, Department olladelphia College of Osteopathic Medicine, Philo

• Richard L. Doolittle, PhD, Head and Professor,Sciences, Rochester Institute of Technoiog, EYork

• Caroly'n Dorfman, PhD, OTR/L, Assistant Profpational Therapy, College of St. Scholastica,nesota

• Donald C. Dunbar, PhD, Professor, Departmeand Neurobiology, University of Puerto Rico S(cine, San Juan

• Bertha Escobar-Poni, MD, Associate Professraof Pathology, a n d H u ma n A n at o my , Loma Lin

Loma Linda, California• Juan B. Fernández Pérez, PhD, Chairperson a

Professor, Department of Anatomy, Ponce Sao(Ponce, Puerto Rico

• Craig W. Coodmurphy, PhD, Assistant Professor,Anatomy, Eastern Virginia Medical School, Nork

• Chaya Gopalan, PhD, Professor and Anatomy,-Ph

dinator, Department of Biology, St. Louis Comn-St. Louis, Missouri

• Ken Harbert, PhD, CHES, PA-C, Dean, Scho(- Assistant Studies, South College, Knoxville. Tenni• lune A. Harris, MD, Professor. Department

Memorial University of Newfoundland, St. Joh:dland, Callada

• Susan K. Hffirmra, MS, ATC, PT, Associate ProfvHurrara Anatomy, A.T. Still University, Mesa, Mi?

• Alireza Jalali, MD, Preclerkship Unit Leader,fessor, Division of Clinical and Functional Analof Medicine, University of Ottawa, Ottawa,nada

• Beth Moody Iones, PT, DPT, OCS, Assistant Prtcal Therapy Program, Department of Orthopeditlitation, Department of Cell Biology and Physioloof New Mexico School of Medicine, Albuquerqu.

• Kathleen M. Klueber, PhD, Associate Professo

viii A g r a d e c rnientos

• H. Wayne Lambert, PhD, Assistant Professor, Anatornical Scien-ces and Neurobiology, University of Louisville Health SciencesCenter, Louisyille, Kentucky

• Hector Lopez, IVID, Assistant Professor, Department of Patho-logy, Anatomy and Cell Biology, Jefferson Medical College,Thomas Jefferson University, Phdadelphia

• Bruce L. Manion, PhD, Associate Professor and Chair,Department of Basic Biornedical Sciences, William M. SellaCollege of Podiatric Medicine, Rosalind Franklin Universityof Medicine and Science, North Chicago

• Linda E. Mas', MS, PhD, Assistant Professor, Department ofAnatomy, Kansas City University of Medicine and Biosciences,Kansas City, Missouri

• Emily C. McDuffee, PhD, Assistant Professor, Department ofAnatomy, Virginia College of Osteopathic Medicine, Blacks-burg

• Linda McLoon, PliD, Professor, Departments o f-O p l i t h a l m o -

logy and Neuroscience, University of Minnesota, Minneapo-lis

• Jason P. Mihalik, MS, CAT C A TC Doctoral Candidate,Interdisciplinary Curriculum in Human Movement Science,Department of Allied Health Sciences and Department oíExercise and Sport Science, University of North Carolina,Chapel Hill

• Norma Morozova, MD, DO, Resident Physician, Peninsula Hos-pital Center, North Shore-LIJ Health System, Far Rockaway,New York

• Carol A. Nichols, PhD, Assistant Professor, Department ofCellular Biolog and Anatomy, Medical College of Georgia,Augusta

• Mónica M. Oblinger, PhD, Professor and Vice Chair, Depart-ment of Cell Biology and Anatomy, Chicago Medical School atRosalind Franklin University, North Chicago

• Patrick O'Connor, PhD, Assistant Professor of AnatornicalSciences, Department of Biomedical Sciences, Ohio UniversityCollege of Osteopathic Medicine, Athens

• Barbara O'Kane, PhD, Assistant Professor, Department ofGenetics, Cell Biology, and Anatoiny, University of NebraskaMedical Center, Oinaha

• Kevin Owyang, MD, Adjunct Faculty, Department of PhysicalTherapy Education, Western University of Health Sciences,Pomona, California

• Kevin D. Phelan, PhD, Associate Professor, Department ofNeurobiologry and Developmental Sciences, University ofArkansas for Medical Sciences, Little Rock

• Dale Ritter, PhD, Morpholog Course Coordinator, Ecologyand Evolutionary Biology, Brown University, Providence,Rhode Island

• John H. Romfb, PhD, Associate Professor of Anatomy, DiVi-sion of Basic Science, College of Chiropractic Life Univer-sity, Marietta, Georgia

• Dale W. Saxon, Ph D, Associate Professor, Anatomy and Cell Bio-incrtr Triclinnu TInivprdh Sohned of Medicine Evanwi l le

• Mana Thomadaki, DC, Assistant Professor,Sdences, New York Chiropmdic College, Senedt

• R. Sbane Tubbs, MS, PA C, PhD, AssocDepadrnent of Cell Biology, Surgery-DivisicaUniversity of Alabama, Birmingham

• Benjamin Turner, MS, Adjunct Instructor,Laboratory, Medical University of the America:sachusetts

• James J. Walker, PhD, Associate Professor,Sciences, Purdue University, West Lafayette,

Algunos estudiantes, ahora ya licenciados, fasimismo por el editor a revisar el borrador inici

• Andrew Degnan, George Washington Univ4Medicine, Washington, De

• Vaishnav Kdshnan, University of Texas South, School, Dallas• Ehsan Mozayan, Tulane University School of

Orleans• Leah Phillabaurn, Des Moines University Collel

Medicine, Des litoines, Iowa

Además de los revisores, muchas otras perscellas sin ser conscientes de ello, nos han ayudadcy en las precedentes examinando con deteninvcrito, discutiéndolo o haciendo sus propias contiticas constructivas, tanto al texto como a las ilusi

• Dr. Peter Abrahams, Consultant Clinical Anat(of Cambridge and examiner to the Boyal CollelEdinburgh, Cambridge, U K

• Dr. Robert D. Acland, Professor of SurgerDivision of Plastic and Reconstnictive Surge

Kentucky• Dr. Edna Becker, Associate Professor of Medic

versity of Toronto Faculty of Medicine, Toron• Dr. Donald R. Cahill, Professor of Anatomy

Chairç Mayo Medical School; former Editornical Anatomy, Rochester, Minnesota

• Dr. joan Campbell, Assistant Professor ofUniversity, o f T o ro n to F ac ul t y of M ed ic in e, Tc

• Dr. Stephen W. Carmichael, Professor Emedcal School, Editor-in-Chief of Clinical AnauM innesota

• Dr. Carmine D. Clemente, Professor of Anatpedic Surgery, University of California, Los AMedicine, Los Angeles

• Dr. James D. Collins, Professor of Radio].University of California, Los Angeles SellóCenter for Health Sciences, Los Angeles

• Dr. Baymond F. Gasser, Professor of AnatomyUniversity School of Medicine, New Orleans

• Dr. Raloh Ger, Professor of Anatomy and Sti

• Dr. Daniel a Graney, Professor of Biological Structure, Uni-versity of Washington School of Medicine, Seattle

▪ Dr. David G. Greathouse, former Professor and Chair, BelmontUniversity School of Physical Therapy, Nashville, Tennessee

• Dr. fvlasoorn Haider, Assistant Professor of Medical Imaging,University of Toronto Eaculty of Medicine, Toronto

• Dr. John S. Halle, Professor and Chair, Belmont University/School of Physical Therapy, Nashville, Tennessee

• Dr. lennifer L. Halpern, Resident in Orthopedic Surgery andRehabilitation, Vanderbilt University, S c h o o l o f M e d i c i n e , N a s -

hville, Tennessee• Dr. Walter Kuchareczyk, Professor and Chair of Medical Ima-

ging, University oí Toronto Facial ty of e d ici ne: Clinical Direc-tor of Tri-Hospital Magnetic Resonance Centre, Toronto

• Dr. Nirusha Lachman, Professor of Anatomy, Mayo MedicalSchool, Rochester, Ivlinnesota

• Dr. H. Wayne Lambert, Assistant Professor, University ofLouisville School of Medicine, Lottisville, Kentucky

• Dr. Micha& von Lirdinghausen, University Professor, Ana-tomy Instante, University of Würzburg, Würzburg, Ger-many

• Dr. Shirley McCarthy, Director of MRI, Department of Diag-nostic Radiology, Yale University School of Medicine, NewHaven, Connecticut

• Dr. Lillian Nanney, Professor of Plastic Surgery and Cell andDevelopmental Biology, Vanderbilt University School of Medicine, Nashville, Tennessee

• Dr. Todd R. Olson, Professor of Anatomy and Structural Bio-logy, Albert Einstein College of Medicine, Bronx, New York

• Dr. Wojciech Pawlina, Professor and Chair of Anatomy, MayoMedical School, Rochester, Minnesota

• Dr. T. V. N. Persaud, Professor Emedtus of Munan Anatomyand Cell Science Faculties of Medicine and Dentistry, Univer-sity of Manitoba, Winnipeg, Manitoba, Canada. Professor of Ana-tomy and Embryology, St. George's University, Granada, WestIndies

• Dr. Cathleen C. Pettepher, Professor of Cancer Biologyand Cell and Developmental Biology, Vanderbilt UniversitySchool of Medicine, Nashville, Tennessee

• Dr. Thornas H. Quina, Professor of Biornedical Sciences,Creighton University School of Medicine, °malla, Nebraska

• Dr. George E. Salter, Professor of Anatomy, Department ofCell Brology, University of Alabama, Binningharn

• Dr. Tatsuo Sato, Professor and Head (retired, Second De-partment of Anatomy, Tokyo Medical and Dental UniversityFacuity of Medicine, Tokyo

• Ryckie Wade, MB BS, MClinEd; Yr4, President; U E A S u r -gical Society, University of East Anglia, School of Medicine,

Norwich, UK• Pmfessor Colin P. Wendell-Smith, Department of Anatomy and

Physiolog, University of Tasmania, Hobart, Tasmania, Austra-ha

Agradecimie

También queremos agradecer el excelente ti-ah.Scogna, antigua Senior Developmen tal Editor, porediciones anteriores y las primeras versiones de e!sien Heise, Associate Managing Editor, se unió a ndel camino de esta 6." edición. Los esfuerzos de aly Jessica, no pueden valorarse en su justa medidaapreciados. La calidad de esta edición es en gran pi:de su perspectiva crítica, de mis entusiastas observaapoyo, especial atención al detalle y excelente coatexto e ilustraciones.

Las ilustraciones desempeñan un papel prin<trumentos de aprendizaje. Hacemos extensivo ncimiento sincero a los dibujantes e ilustradores nedición; a p re c ia mo s e no rmeme nt e sus habilidad,

puntualidad en la realización de su trabajo. CaitliiDragonfly Media, ha contribuido con ilustracion,modificado muchas de las existentes. Paniette Denaportado nuevas imágenes que se incluyen en la zorde la cabeza, en el capítulo 7. Jennifer Clements,un trabajo maestro etiquetando, reetiquetando, redcoloreando y manipulando las imágenes e ilustraciolnes obtenidas en el marco de un proyecto de fotogipara la quinta edición aportan todavía a la presenteble. E. Anne Rayner, Senior Photographer, del VaraArt Group, hizo un trabajo excelente fotografiandosuperficie a partir de modelos, y trabajando con losDalley y Anne Agur. Apreciamos enormemente kr elos citados modelos a la calidad y realismo de la amide la presente. Aunque el número de ilustraciones pGrant's Atlas t i Anatomy sigue reduciéndose conmedida que van siendo sustituidas por otras nuevas,naciendo el excelente trabajo de disección del PrrGrant, y las magníficas ilustraciones realizadas por: IChubb, Elizabeth Blackstock, Nancy Jay, Nina KilMaziersld, Stephen Mader, Bart Vallecoccia, Sari OYo, y Caitlin Duckwall.

Muchas gracias a las personas de Lippincott Willique han participado en el desarrollo y progreso d,Crystal Taylor, Acquisitions Editor; Jennifer Ciernetor, y Julie Montalbano, Production Editor. Paul Mcsu parte, nos ofreció sus habilidades en el procesamy se ocupó de las autorizaciones y permisos. Querencias también a lennifer Kuklinski y sus colaborado]ing por la promoción informativa e imaginativa <Iprevias y de la actual. Finalmente, no podemos dejael trabajo del equipo de ventas de LWW, que ha ttdeterminante en el éxito ininterrumpido de este lib.

Prefacio•

CARACTERÍSTICAS PRINCIPALES

Han pasado casi 30 años desde que apareció en las librerías la pri-mera edición de Anatomía con orientación clínica, Aunque la basereal de la anatomía es notable entre las ciencias básicas por su largavida y coherencia, este libro ha evolucionado considerablementedesde su inicio, y esta evolución es un reflejo de los cambios quela aplicación clínica de la anatomía ha experimentado, así como delas nuevas tecnologías de diagnóstico por la imagen, que han per-mitido dar el salto a una anatomía más viva y con nuevas formas, ymejorar las técnicas gráficas y de publicación para presentar mejoresta información. Seguimos esforzándonos por conseguir que estelibro sea aún más útil y esté mejor adaptado a las necesidades de losestudiantes. La sexta edición ha sido revisarla exhaustivamente porestudiantes, especialistas en anatomía y médicos para perfeccionarel texto, actualizarlo e incorporar los cambios más importantes.

La obra Anatomía con orientación clínica ha sido ampliamentereconocida por la importancia de su información clínica, incluidaen los cuadros azules. Como en ediciones anteriores, la sexta edi-ción pone especial énfasis en los aspectos de la anatomía que sonde máxima importancia para el diagnóstico físico en atención pri-maria, así como en la interpretación de las imágenes diagnósticas yen la comprensión de la base anatómica de la medicina de urgen-

= cias y de la cirugía general. Se ha puesto una especial atenciónen ayudar a los estudiantes a aprender la anatomía que necesitanconocer en el siglo ,oa, y con esta finalidad se han añadido nuevosapartados y se han actualizado los existentes.

Correlaciones clínicas. Se han añadido nuevos apartados deinformación clínica, generalmente conocidos corno «Cuadros azu-les», y muchos de ellos van acompañados ahora de fotografías y/oilustraciones dinámicas en color, que pretenden mejorar la com-prensión de la importancia práctica de la anatomía. En respuesta alas sugerencias de nuestros lectores, en cada capítulo se han agru-parlo vados Cuadros azules en uno, a fin de interrumpir lo menosposible el cuerpo del texto.

Puntos fundamentales. En estos cuadros destacados enamarillo, incorporarlos en la quinta edición, se resume la informa-ción anterior para garantizar que los conceptos principales no sepierden entre los muchos detalles que el texto describe y que sonnecesarios para una comprensión profunda. La relectura de estosresúmenes es una buena manera de revisar de forma continua lainformación y de obtener una visión general.

La anatomía descrita en un contexto práctico y funcionalPara conseguir un enfoque más realista del sistema musculoesque-

insistiendo en el modo de andar y de asir. La con;trica de los músculos, que explica la mayor parte (se describe ahora conjuntamente con la contraed(que suele ser la que centra la atención de los test(Esta perspectiva es importante para la mayoría disanitarios, entre los cuales hay un número crecientede fisioterapia y terapia ocupacional que utilizan es

Anatomía de superficie y técnicas de diagrimagen. La anatomía de superficie y las técnicaspor la imagen, que antes se presentaban por sepanespecíficos, se integran ahora en el texto del capítulccuando se describe cada región anatómica; esto pende manera clara la relación existente entre la anatoración física y el diagnóstico. Cada capítulo estáregión anatómica concreta y consta tanto de vistasanatómicas superficiales despejadas COMO de ilustnlas estructuras anatómicas se superponen a fotograftsuperficial. Para familiarizar a los futuros profesiomines de diagnóstico, las imágenes clínicas centradas •normal incluyen radiografías simples y de contraste,grafías, a menudo con esquemas y texto explicativo.

Estudio de casos que se complementa con lade problemas clinicoanatómicos y preguntas telas del examen USMLE. Nuestros lectores online disi'nación interactiva consistente en descripciones de caicon respuestas de elección múltiple •thttprnhepoint.lwxmoore',, q u e p er mi t en r ea li za r autoexámenes y repasa]

Uso exhaustivo de ilustraciones. El procesoy de perfeccionamiento de las ilustraciones iniciadedición ha continuado en la sexta. Nos hemos esforzasin excepción toda la anatomía presentada y conteniAmbos, texto e ilustraciones, se han elaborado enconseguir un resultado pedagógico óptimo, contdbudizaje y facilitar la búsqueda de las estructuras conemayoría de enfermedades o afecciones cuentan conilustraciones en color; las figuras que contienen valnes suelen combinar disecciones, esquemas e image]mayor parte de las tablas pretenden facilitar la compestructuras descritas,

Terminología. La terminología utilizada sigula Terminologia anatomica 11998 aprobada por laFederation of Associations ofAnatomists (ID'AA). A icel libro se utilizan las equivalencias en castellano chen latín, convenientemente adaptados a la nueva nEntre paréntesis se incluyen también los epónimos qicon la aprobación de la IFAA, con la intención de faz

xii P r e f a c i o

CARACTERÍSTICAS DE LAS ANTERIORESEDICIONES Y NOVEDADES

Los estudiantes y el cuerpo docente nos han trasladado sus inquie-tudes y sus expectativas en relación con Anatomía con orientaciónclínica, y nosotros les hemos prestado atención. El resultado es:

• Un texto completo que llene los vacíos de información necesariapara los estudiantes, va que el tiempo asignado a las clases siguedisminuyendo, las prácticas de laboratorio son exclusivamenteinstructivas y en los apuntes de clase de los diversos profesoresaparecen discrepancias, de hecho y de forma.

• Un recurso capaz de cubrir áreas de especial interés e importan-cia en cursos de anatomía específicos y, q u e r e s p o n d e a l a s n e c e -

sidades de conocimientos de anatomía de los estudiantes duranteSUS estudios básicas y en la etapa de especialización clínica.

• Una introducción exhaustiva que contiene información impor-tante sobre sistemas y los conceptos básicos de anatomía que sepresentan en cada uno de los siguientes capítulos, ya dedicadosa regiones anatómicas concretas. Estudiantes de diversos paísesy entornos han escrito para expresar su opinión sobre este libro,y ha sido agradable descubrir que la mayoría son comentariosde felicitación. Los entomos y, l a s e x p e r i e n c i as d e l o s e s t u d ia n -

tes de las distintas profesiones sanitarias son ahora más diversosque nunca, de modo (loe a veces el resultado de las limitacionescurriculares son suposiciones injustificadas sobre qué informa-ción previa es necesaria para que los estudiantes comprendan elmaterial presentado. El capítulo de Introducción incluye resá-menes eficaces de anatomía sistémica funcional, y los comen-tarios de los estudiantes insisten de un modo específico en lanecesidad de una descripción sistémica del sistema nervioso, ydel sistema nervioso vegetativo en particular.

• Presentación de estructuras corrientes como inserciones mus-culares, inervaciones y, a c c i o n e s e n t a b l as o r g a ni z a d as p ar a

mostrar las características compartidas. Anatomía con orien-tación clínica contiene más tablas que ningún otro manual deanatomía.

• Cuadros de Correlaciones clínicas ilustrados que no sólo des-criben la anatomía tal como se aplica clínicamente, sino quetambién la muestran.

• Ilustraciones que facilitan la orientación. Se han añadido muchasfiguras con indicaciones de orientación, junto con flechas queindican la localización de las ampliaciones (áreas que se amplíanhasta un primer plano y la secuencia de las mismas. Se han recia-horado las leyendas de casi todas las figuras, cambiando la posi-ción de la leyenda para desplazar el punto de vista y acercarlo acada una de las partes ilustradas. Las leyendas se han colocadode tal modo que se ha reducido la distancia entre el objeto y lamisma, de modo que el recorrido de los filetes es más directo.

OTRAS CARACTERÍSTICAS1 D E LA SEXTA EDICIÓN

combinan disecciones, esquemas e imágenesy 11 tvl

• Los iconos de los Cuadros azules indican elclínica que contienen:

Icono de variaciones anatómicas.que el tema tratado son las variacionepueden encontrarse en el laboratorien la práctica, y el correspoLdientela importancia clínica del conocilrlit'tciones.

1D)Icono de ciclo vital. Con este iconosobre los factores del desarrollo prenatanatomía posnatal y a fenómenos anat(mente asociados a diferentes etapas diedad adulta y vejez.

Icono de traumatismo. Este iconosobre las consecuencias de los triejemplo fracturas de huesos o luxacien la anatomía normal, así como setaciones clínicas y alteraciones secalesiones.

Icono de procedimientos diagndicono se indica que el tema tratado sitómicos y las observaciones que tientel diagnóstico.

Icono de procedimientos quirúrlseñala el texto sobre las bases alunó mi(mien tos quirúrgicos y de la anestesia nplo la planificación de incisiones.

Icono de patología. Con este icono setratado es el efecto de las enfermeda(normal, por ejemplo un cáncer de maras anatómicas implicadas en el aislamienfermedad.

• L a negrita indica las entradas principales detómicos allí donde se introducen y se definebien se utiliza para introducir términos clínic, azules de correlaciones clínicas. La crirsivicar los términos anatómicos importantes ende estudio y el tema concreto tratado, o bcomo leyenda en una ilustración a la cual se

• A l principio de cada capítulo hay cm índice (incluye las tablas y los cuadros azules.

Damos la bienvenida al equipo de autores de esta sexta edición aMine M. R. Agur, Ph.D. Desde su aparición, Anatomía con orienta-ción clínica ha utilizado materiales del Grant's Atlas, del que Annehabía sido responsable desde 1991. La contribución de Anne a lasediciones anteriores de Anatomía con orientación clínica fue másallá de ofrecer materiales del Grynit's Atlas, y de hecho ha parti-cipado en cada una de las fases de la elaboración de esta nuevaedición y ha sido una pieza clave de la misma.

COMPROMISO CONLA FORMACIÓN DE ESTUDIANTES

Este libro se ha escrito para estudiantes de las distintas profesionessanitarias, y teniendo en cuenta que algunos de ellos pueden carecerde conocimientos previos de anatomía. Hemos intentado presen-tar el contenido de un modo atractivo y asimilable, para que pueda

Prerz

integrarse fácilmente con Io aprendido con mayor (disciplinas, por ejemplo el diagnóstico, Ia rehabilita(cirugía. Esperamos que este texto siiya a dos prop(estimular. Si conseguimos que los estudiantes se entianatomía clínica, los objetivos deI libro se habrán cm

Un icenFacul

Arth,l'anden

Focal

An(hacenFocal

Índice de capítulos

Introducción a la anatomíacon orientación clínica/1

MÉTODOS PARA EL ESTUDIO DE LA ANATOMÍA / 2Anatomía regional 2Anatomía sistémica 3

Anatomía clínica / 4TERMINOLOGÍA ANATÓMICA Y MÉDICA / 4Posición anatómica 5

Planos anatómicos ,• 5Términos de relación y comparación 6Términos de lateralidad 7Términos de movimiento 7VARIACIONES ANATÓMICAS 1 2SISTEMA TEGUMENTARIO 1 2

FASCIAS, COMPARTIMIENTOS FASCIALES, BOLSASY ESPACIOS POTENCIALES 1 6SISTEMA ESQUELÉTICO ,11 9Cartilagos y huesos 1 9Detalles y formaciones óseas 2 0Articulaciones / 25TEJIDO Y SISTEMA MUSCULARES 2 9Tipos de músculos ( tej ido muscular) 2 9Músculos esqueléticos / 29TABLA1-1. Tipos de músculos 3 0Músculo estr iado cardíaco , 36Músculo liso / 36SISTEMA CARDIOVASCULAR 3 7Circuitos vasculares / 37Vasos sanguíneos / 37SISTEMA LINFOIDE / 43SISTEMA NERVIOSO / 46Sistema nervioso central / 46Sistema nervioso periférico 4 7Sistema nervioso somático / 57Sistema nervioso autónomo ' 57TABLA1-2. Funciones del sistema nerviosoautónomo / 65TÉCNICAS DE DIAGNÓSTICO POR LA IMAGEN 6 6Radiografía convencional 6 6Tomografía computar izada 6 7Ecografía / 67

1 Tórax/ 71VISIÓN GENERAL 7 2PARED TORÁCICA 7 2Esqueleto de la pared torácica/ 74Aberturas torácicas , 78Articulaciones de la pared torácica 7 9

• T ABLA 1-1. Ar ticulaciones de la pared torácicaMovimientos de la pared torácica 8 1Músculos de la pared torácica / 86

▪ T ABLA 1-2. Músculos de la pared torácica! 88Fascia de la pared torácica 9 1Nervios de la cavidad torácica : 91Vascularización de la pared torácica 9 3

• T ABLA 1-3. Riego arterial de la pared torácica/Mamas / 98Anatomía de superficie de la pared torácica / 99VÍSCERAS DE LA CAVIDAD TORÁCICA / 106Pleuras, pulmones y árbol traqueobronquial / 1(Visión general del mediastino / 127Pericardio / 128Corazón / 135

• T ABLA 1-4. Ir r igación arterial del corazón / 147Mediastino superior y grandes vasos / 160Mediastino poster ior / 166

• T ABLA 1-5. La aor ta y sus ramas en el tórax 1 (Mediastino anter ior 1 7 1Anatomía de superficie del corazón y las víscerasdel mediastino 1 7 1

• T ABLA 1-6. Nervios del tórax / 172Focos de auscultación / 173

2 Abdomen /181VISIÓN GENERAL: PAREDES, CAVIDADES, RE(Y PLANOS! 181PARED ANTEROLATERAL DEL ABDOMEN / 18

• T ABLA 2-1. Regiones (A), planos de referencia (Iy cuadrantes (C) del abdomen / 185Fascia de la pared anterolateral del abdomen / 11Músculos de la pared anterolateral del abdomen

• T ABLA 2-2. Músculos de la pared anterolateral cabdomen / 188Vascularización e inervación de la pared anterolatabdomen / 193

• T ABLA 2-3. Nervios de la pared anterolateraldel abdomen / 194

▪ T ABLA 2-4. Arterias de la pared anterolateraldel abdomen / 196Región inguinal / 202

Índice de capítulos

• T ABLA 2-6. Capas correspondientes de la pared anter ior delabdomen, el escroto y el cordón espermático 2 0 8Anatomía de superficie de la pared anterolateraldel abdomen 2 1 0PERITONEO Y CAVIDAD PERITONEAL s 217Embriología de la cavidad per itoneal / 218Estructuras peritoneales 2 1 9Subdivisiones de la cavidad per itoneal 2 2 1VÍSCERAS ABDOMINALES 2 2 6Visión general de las vísceras abdominales y el tubodigestivo / 226Esófago / 229Estómago / 230

• T ABLA 2-7. Irr igación arterial de los derivados abdominalesdel intestino anter ior: esófago, estómago, hígado, vesículabiliar, páncreas y bazo , 236Intestino delgado 2 3 9

• T ABLA 2-8. Relaciones del duodeno 2 4 2• T ABLA 2-9. Características que diferencian el yeyuno y el

íleon en el individuo vivo s 244Intestino grueso 2 4 6

• T ABLA 2-10. Irr igación arterial del intestino ' 250Bazo / 263Páncreas / 265Hígado / 268

• T ABLA 2-11. Nomenclatura de los segmentosdel hígado / 274Conductos biliares y vesícula bil iar / 277Riñones, uréteres y glándulas suprarrenales 2 9 0Resumen de la inervación de las vísceras abdominales / 301

• T ABLA 2-12. Inervación autónoma de las víscerasabdominales (nervios esplácnicos) i 303DIAFRAGMA / 306Vasos y nervios del diafragma 3 0 7

• T ABLA 2-13. Vasos y nervios del diafragma ,? 308Orificios del diafragma 3 0 8Acciones del diafragma ' 309PARED POSTERIOR DEL ABDOMEN 3 0 9Fascia de la pared poster ior del abdomen 3 1 0Músculos de la pared poster ior del abdomen 3 1 1

• T ABLA 2-14. Músculos de la pared poster ior delabdom en' 312Nervios de la pared poster ior del abdomen 3 1 2Vasos de la pared poster ior del abdomen 3 1 3

• T ABLA 2-15. Ramas de la aor ta abdominal 3 1 4TÉCNICAS DE DIAGNÓSTICO POR LA IMAGENDEL ABDOMEN , 321

3 Pelvis y periné/ 326INTRODUCCIÓN A LA PELVIS Y EL PERINÉ, 327CINTURA PÉLVICA 3 2 7Huesos y características de la pelvis ósea 3 2 8Orientación de la pelvis ósea! 330Articulaciones y ligamentos de la cintura pélvica 3 3 0

▪ T ABLA 3-1. Comparación de las pelvis masculinay femenina! 331CAVIDAD PÉLVICA i 338

• T ABLA 3-3. Reflexiones del per i toneo en la p, Fascia de la pelvis / 345

ESTRUCTURAS VASCULONERVIOSAS DE LArterias de la pelvis 3 5 0

• T ABLA 3-4. Arterias de la pelvis / 352Venas de la pelvis 3 5 5Nódulos linfáticos de la pelvis! 355Nervios de la pelvis 3 5 7

• T ABLA 3-5. Nervios somáticos de la pelvis /VÍSCERAS PÉLVICAS 3 6 2Órganos del sistema ur inar io/ 362Recto / 368

• T ABLA 3-6. Porciones de la uretra masculinaÓrganos genitales internos masculinos ,,' 376Órganos genitales internos femeninos / 382Drenaje l infático de las vísceras pélvicas 4 0 (

• T ABLA 3-7. Drenaje l infático de las estructurel per iné / 401PERINÉ / 402Fascias y espacios perineales del tr iángulo unCaracterísticas del tr iángulo anal 4 0 9

• T ABLA 3-8. Arterias del periné s 412Triángulo urogenital masculino 4 1 8

• T ABLA 3-9. Músculos del periné 4 2 4Triángulo urogenital femenino / 428

• T ABLA 3-10. Nervios del periné 4 3 2DIAGNÓSTICO POR LA IMAGEN DE LA PEIPERINÉ 4 3 4Resonancia magnética / 434

4 Dorso/ 439VISIÓN GENERAL DEL DORSO Y LA COLUPVERTEBRAL! 440VÉRTEBRAS / 440Estructura y función de las vértebras 4 4 0Características regionales de las vértebras s 4

• T ABLA 4-1. Vértebras cervicales 4 4 6• T ABLA 4-2. Vértebras torácicas 4 4 8• T ABLA 4-3. Vértebras lumbares 4 5 0

Osificación de las vértebras , 453Variaciones en las vértebras / 455COLUMNA VERTEBRAL ,' 464Articulaciones de la columna vertebral / 464Movimientos de la columna vertebral / 470Curvaturas de la columna vertebral / 470Vascularización de la columna vertebral 4 7 :Nervios de la columna ver tebral ! 473MÚSCULOS DEL DORSO 4 8 2Músculos extrínsecos del dor so! 482Músculos intrínsecos del dor so! 482

• T ABLA 4-4. Capa superficial de los músculosintrínsecos del dor so! 485

• T ABLA 4-5. Capa intermedia de los músculo!intrínsecos del dor so! 486

• T ABLA 4-6. Capas profundas de los músculointrínsecos del dor so! 489

• T ABLA 4-7. Principales músculos que produi

Anatomía de superficie de los músculos del dorso / 492Músculos suboccipitales y profundos del cuello / 492

111 T ABLA 4-9. Músculos suboccipitales y tr iángulosuboccipital / 493TABLA 4-10. Principales músculos que producenmovimientos de las articulaciones atiantooccipitales / 494TABLA 4-11. Principales músculos que producenmovimientos de las articulaciones atlantoaxiales / 494

a T ABLA 4-12. Nervios de la región cervical poster ior , incluidoslos de la región/tr iángulos suboccipitales / 495CONTENIDO DEL CONDUCTO VERTEBRAL / 496Médula espinal / 496Raíces de los nervios espinales / 496

• T ABLA 4-13. Numeración de los nervios o vértebras 4 9 8Meninges espinales y l íquido cefalorraquídeo / 498

IR T ABLA 4-14. Espacios asociados con las meningesespinales / 501Vascularización de la médula espinal y de las raíces de losnervios espinales ,' 501

5 Miembro inferior/ 508VISIÓN GENERAL! 510DESARROLLO DEL MIEMBRO INFERIOR / 510HUESOS DEL MIEMBRO INFERIOR 5 1 2Disposición de los huesos del miembro infer ior / 512Hueso coxal / 514Fémur/ 516Tibia y peroné / 520Huesos del pie / 522Anatomía de superficie de los huesos del pie / 524FASCIAS, VENAS, LINFÁTICOS, VASOS EFERENTES YNERVIOS CUTÁNEOS DEL MIEMBRO INFERIOR 5 3 2Tejido subcutáneo y fascias / 532Drenaje venoso del miembro infer ior ! 532Drenaje l infático del miembro infer ior ! 535inervación cutánea del miembro infer ior ! 536

• T ABLA 5-1. Nervios cutáneos del miembro infer ior / 537inervación motora del miembro infer ior ! 538POSTURA Y MARCHA / 542Bipedestación relajada 5 4 2Locomoción: ciclo de la marcha / 542

• T ABLA 5-2. Acción muscular durante el ciclo de lamarcha / 543REGIONES ANTERIOR Y MEDIAL DEL MUSLO 5 4 5Organización de la porción proximal del miembroinfer ior ! 545Músculos anteriores del muslo / 545

• T ABLA 5-3.1. Músculos anteriores del muslo: flexores de laarticulación de la cadera! 546

• T ABLA 5-3.11. Músculos anteriores del muslo: extensores de larodi l l a! 547Músculos mediales del muslo 5 4 8

• T ABLA 5-4. Músculos mediales del muslo: aductores delm uslo! 549Estructuras vasculonerviosas y relaciones en la porciónanteromedial del muslo / 551

111

u

u

índice de capítul

REGIONES GLUTEA Y POSTERIOR DEL MUSLCRegión glútea: nalga y región de la cadera! 562Músculos de la región glútea / 563TABLA 5-6. Músculos de la región glútea: abducirotadores del m usl o! 564REGIÓN POSTERIOR DEL M USLO! 569TABLA 5-7. Músculos de la región poster ior del rextensores de la cadera y flexores de la rodil la / 5Estructuras vasculoneiviosas de las regiones glútidel m us l o! 572TABLA 5-8. Nervios de las regiones glútea y postmuslo / 573TABLA 5-9. Arterias de las regiones glútea y postmuslo ' 576Anatomía de superficie de las regiones glútea y pimuslo 5 7 8FOSA POPLÍTEA Y PIERNA / 584Región popl ítea / 584Compartimiento anter ior de la pier na! 587TABLA 5-10. Músculos de los compartimientos a

lateral de la pi er na! 591TABLA 5-11. Nervios de la pier na! 593TABLA 5-12. Arterias de la pierna /594Compartimiento lateral de la pi er na! 595Compartimiento poster ior de la pier na! 596TABLA 5-13.1. Músculos superficiales del compalposter ior de la pierna! 597TABLA 5-13.11. Músculos profundos del compartposter ior de la pierna! 598Anatomía de superficie de la pi er na! 603PIE 6 0 9Piel y fascias del pie / 610Músculos del pie / 610TABLA 5-14.1. Músculos de la primera y la segun,la planta del pi e! 612TABLA 5-14.11. Músculos de la tercera y la cuartaplanta del pi e! 613TABLA 5-14.111. Músculos del dorso del pi e! 614Estructuras vasculonerviosas y relaciones en el pulTABLA 5-15. Nervios del pi e! 618Anatomía de superficie de la región del tobi l lo y dARTICULACIONES DEL MIEMBRO INFERIORArticulación de la cadera / 626Articulación de la rodil la / 634TABLA 5-16. Movimientos de la articulación dey músculos que los producen 6 4 3Articulaciones tibioperoneas / 645TABLA 5-17. Bolsas alrededor de la articulaciónde la r odi l l a! 646Articulación talocrural / 647Articulaciones del pi e! 650TABLA 5-18. Articulaciones del pi e! 652TABLA 5-19. Movimientos de las articulaciones cmúsculos que los producen / 653Anatomía de superficie de las articulaciones de latalocrural y del pie / 656

xviii Í n d i c e de capítulos

E INFERIOR/ 673HUESOS DEL MIEMBRO SUPERIOR / 673Clavícula / 673Escápula! 675Húmero / 676Huesos del antebrazo • 677Huesos de la mano 6 7 9Anatomía de superficie de los huesos del miembrosuper ior ! 680FASCIAS, VASOS EFERENTES, INERVACIÓN CUTÁNEAY MIOTOMA5 DEL MIEMBRO SUPERIOR / 688Fascia del miembro super ior / 688Drenaje venoso del miembro super ior / 689Drenaje l infático del miembro super ior ! 692Inervación cutánea del miembro superior / 693Inervación motora (miotomas) del miembro superior / 693

• T ABLA 6-1. Dermatomas del miembro superior 6 9 4• T ABLA 6-2. Nervios cutáneos del miembro super ior / 695

REGIONES PECTORAL Y ESCAPULAR / 697Músculos axioapendiculares anteriores / 697

• T ABLA 6-3. Músculos axioapendiculares anteriores 6 9 8Músculos axioapendiculares posteriores yescapulohumerales / 700

• T ABLA 6-4. Músculos axioapendiculares posteriores / 700• T ABLA 6-5. Movimientos de la escápula / 702

Músculos escapulohumerales (intrínsecos del hombro) / 704• T ABLA 6-6. Músculos escapulohumerales (intrínsecos del

hombro) / 704Anatomía de superficie de las regiones pectoral, escapulary deltoidea / 707AXILA / 713Arteria axilar / 715

• T ABLA 6-7. Arterías de la porción proximal del miembrosuperior (región del hombro y el brazo) / 717Vena axilar / 718Nódulos linfáticos axilares / 719Plexo br aquial ! 721

• T ABLA 6.8. Plexo braquial y nervios del miembrosuperior / 722BRAZO / 731Músculos del brazo 7 3 1

• T ABLA 6-9. Músculos del brazo / 734Arteria br aquial ! 736Venas del brazo / 737Nervios del brazo / 737Fosa del codo / 739Anatomía de superficie del brazo y de la fosa del codo / 739ANTEBRAZO! 744Compartimientos del antebrazo / 744Músculos del antebrazo 7 4 6

• T ABLA 6-10. Músculos del compar timiento anter iordel antebrazo / 748

• T ABLA 6-11. Músculos del compar timiento poster ior delantebrazo / 751Arterias del antebrazo 7 5 7

• T ABLA 6-12. Arterias del antebrazo y el car po! 759Venas del antebrazo 7 6 0K ip r v i n l r iel nnt Ahrn7r% / 7A 1

Fascia y compartimientos de la palma / 771Músculos de la mano / 773

• T ABLA 6-14. Músculos intrínsecos de la maTendones de los flexores largos y vainas ten<mano / 779Arterias de la m ano! 779

• T ABLA 6-15. Arterias de la mano / 781Venas de la m ano! 782Nervios de la mano / 782

• T ABLA 6-16. Nervios de la mano / 784Anatomía de superficie de la mano / 786ARTICULACIONES DEL MIEMBRO SUPERIArticulación esternoclavicular 7 9 4Articulación acromioclavicular i 796Articulación del hom br o! 796Articulación del codo / 800

• T ABLA 6-17. Movimientos de la articulaciórdel hombro / 801Articulación radiocubital proximal / 804Articulación radiocubital distal / 806Articulación radiocarpiana , 809Articulaciones intercarpianas / 808Articulaciones carpometacarpianas eintermetacarpianas / 811Articulaciones metacarpofalángicas e interfa

7 Cabeza ,8 2 0VISIÓN GENERAL 8 2 2

CRÁNEO 8 2 2Cara anter ior del cráneo 8 2 2Cara lateral del cráneo 8 2 7

• T ABLA 7-1. Puntos craneométricos / 828Cara poster ior del cráneo 8 2 8Cara superior del cráneo / 829Cara externa de la base del cr áneo! 829Cara interna de la base del cráneo / 830

• T ABLA 7-2. Orificios y otras aberturas de la!y contenido / 833Paredes de la cavidad craneal / 835Regiones de la cabeza / 836CARA Y CUERO CABELLUDO 8 4 2Cara / 842Cuero cabelludo / 843Músculos de la cara y el cuero cabelludo 8 ¿

• T ABLA 7-3. Músculos de la cara y el cuero c¿Nervios de la cara y el cuero cabelludo 8 4 9

• T ABLA 7-4. Nervios cutáneos de la cara y elcabelludo / 851Vasos superficiales de la cara y el cuero cabe

• T ABLA 7-5. Arterias superficiales de la cara ycabelludo / 855

• T ABLA 7-6. Venas de la cara y el cuero cabelAnatomía de superficie de la cara / 859MENINGES CRANEALES / 865Duramadre / 865Aracnoides y piamadre / 872Espacios meníngeos / 872

1 0 7 0

Drenaje venoso del encéfalo / 883• T ABLA 7-7. Arterias de los hemisferios cerebrales 8 8 5

OJO, ÓRBITA, REGIÓN ORBITARIA Y GLOBOOCULAR / 889Órbitas / 889Párpados y aparato lagrimal ' 891Globo ocular / 893Músculos extrínsecos del globo ocular 8 9 8

• T ABLA 7-8. Músculos extrínsecos del globo ocular 1 900Inervación de la órbi ta 9 0 3Vascularización de la órbi ta / 905

• T ABLA 7-9. Arterias de la órbi ta 9 0 6Anatomía de superficie del ojo y el aparato lagrimal / 907REGIONES PAROTÍDEA Y TEMPORAL, FOSAI NFRATEMPORAL Y ARTICULACIÓNTEMPOROMANDIBULAR / 914Región parotídea / 914Región temporal / 916Fosa infratemporal / 916

• T ABLA 7-10. Movimientos de la articulacióntemporomandibular / 920

• T ABLA 7-11. Músculos que actúan sobre lamandíbula/Articulación temporomandibular 9 2 2

• T ABLA 7-12. Porciones y ramas de la arter ia maxilar i 924REGIÓN BU C AL! 928Cavidad bucal / 928Labios, mejillas y encías / 928Dientes / 930

• T ABLA 7-13. Dientes deciduos y permanentes 9 3 3Paladar / 934

• T ABLA 7-14. Músculos del paladar blando 9 3 7Lengua / 938

• TABLA 7-15. Músculos de la lengua/ 942Glándulas salivares / 943FOSA PTERIGOPALATINA 9 5 1Porción pter igopalatina de la arteria maxilar / 951Nervio maxi lar ! 951NARIZ! 955Nariz propiamente dicha / 955Cavidades nasales / 956Vascularización e inervación de la nariz 9 5 9Senos paranasales / 960OÍDO 9 6 6Oído externo 9 6 6Oído medio 9 6 7Oído interno 9 7 3

8 Cuello/981VISIÓN GENERAL! 982HUESOS DEL CUELLO! 982Vértebras cervicales! 982Hueso hioides! 984FASCIA DEL CUELLO / 985Tejido subcutáneo del cuello y platisma / 985Fascia cervical pr ofunda / 987ESTRUCTURAS SUPERFICIALES DEL CUELLO: REGIONESCERVICALES / 989

Índice de capítulc

• T ABLA 8-1. Regiones/tr iángulos cervicales ycontenido / 990

• T ABLA 8-2. Músculos cutáneos y superficialesdel cuello / 991Región cervical poster ior 9 9 2Región cervical lateral / 992Región cervical anter ior 9 9 9

• T ABLA 8-3. Músculos de la región cervical anterir(músculos extrínsecos de la laringe) / 1002Anatomía de superficie de las regiones cervicales 3tr iángulos del cuello 1 0 0 5ESTRUCTURAS PROFUNDAS DEL CUELLO 1 0Músculos prevertebrales 1 0 1 2Raíz del cuello / 1012

• T ABLA 8-4. Músculos prevertebrales / 1012VÍSCERAS DEL CUELLO / 1018Capa endocr ina de las vísceras cervicales / 1018Capa respiratoria de las vísceras cervicales / 1021

• T ABLA 8-5. Músculos de la laringe / 1028Capa alimentaria de las vísceras cervicales / 1032

• T ABLA 8-6. Músculos de la faringe / 1037Anatomía de superficie de las capas endocr ina y rde las vísceras cervicales / 1038LINFÁTICOS DEL CUELLO 1 0 5 1

9 Resumen de los nervios crE, 1053

VISIÓN GENERAL! 1054NERVIO OLFATORIO (NC I) / 1054

• T ABLA 9-1. Nervios craneales: inserción en el sistnervioso central, funciones generales ydistr ibución! 1057

• T ABLA 9-2. Resumen de los nervios craneales /• T ABLA 9-3. Ganglios parasimpáticos craneales: I

raíces parasimpáticas y simpáticas, y distr ibuciónpr incipal ! 1060NERVIO ÓPTICO (NC II) 1 0 6 1NERVIO OCULOMOTOR (NC III) / 1062NERVIO TROCLEAR (NC IV) / 1064NERVIO TRIGÉMINO (NC y) / 1065Nervio oftálmico (NC V,) / 1065Nervio maxilar (NC V2) / 1 0 6 5Nervio mandibular (NC V3) / 1 0 6 5

• T ABLA 9-4. Resumen de las divisiones del nervio(NC V) 1 0 6 7NERVIO ABDUCENS (NC VI) / 1068NERVIO FACIAL (NC VII) / 1068NERVIO VESTIBULOCOCLEAR (NC VIII) / 1071NERVIO GLOSOFARINGEO (NC IX) / 1072NERVIO VAGO (NC X) / 1073NERVIO ACCESORIO (NC XI) / 1075NERVIO HIPOGLOSO (NC XII) 1 0 7 5

• T ABLA 9-5. Resumen del nervio vago (NC X) ' 11• T ABLA 9-6. Resumen de las lesiones de los nervir

Lista de cuadros azules

Introducción a la anatomíacon orientación clínicaSistema tegumentario. Signos del color de la piel en el diagnósticofisico. Incisiones y cicatrices en la piel. Estrías cutáneas.Traumatismos y heridas en la piel / 14Fascias. Planos fasciales y cirugía ./ 19Huesos. Huesos accesorios. Huesos heterotópicos. Traumatismosy cambios óseos. Osteoporosis. Punción estemal. Crecimiento delhueso y valoración de la edad ósea. Efectos de la enfermedad y ladieta sobre el crecimiento óseo. Desplazamiento y separación de lasepífisis. Necrosis avascular 23Articulaciones. Articulaciones del cráneo en el recién nacido.Artropatías degenerativas. Artroscopia / 28Músculos esqueléticos. Disfunción muscular y parálisis. Ausenciade tono muscular, Dolor y distensiones musculares. Crecimiento yregeneración del músculo esquelético. Pruebas musculares / 35Músculo cardíaco y músculo liso. Hipertrofia del miocardio einfarto de miocardio, Hipertrofia e hiperplasia del músculo liso / 37Sistema cardiovascular. Arterioesclerosis: isquemia e infarto.Varices o venas varicosas 4 2Sistema linfoide. Propagación del cáncer. Linfangitis, linfadenitisy linfedema / 45Sistema nervioso central y periférico. Lesiones del SNC.Rizotomía. Degeneración e isquemia de los nervios , 53

1 TóraxPared torácica. Dolor torácico. Fracturas de costilla. Tóraxbatiente. Toracotomía, incisiones en el espacio intercostal y extir-pación de una costilla. Costillas supernumerarias. Función deprotección y envejecimiento de los cartílagos costales. Apófisisxifoides osificada. Fracturas del esternón. Esternotomía media.Biopsia esternaL Anomalías del esternón. Síndrome de la salidadel tórax. Luxación de las costillas. Separación de las costillas.Parálisis del diafragma / 83Músculos, vasos y nervios de la pared torácica. Disnea: respira-ción dificultosa. Abordaje quirúrgico intratorácico extrapleural.Infección por herpes zoster de los ganglios espinales. Bloqueo deun nervio intercostal 9 6Mamas. Cambios en las mamas. Cuadrantes de las mamas. Cán-cer de mama. Mamografía. Incisiones quirúrgicas en la mama.Polimastia, politelia y amastia. Cáncer de mama en el varón.Ginecomastia / 104Pleuras, pulmones y árbol traqueobronquial. Lesiones de lapleura cervical y el vértice del pulmón. Lesiones de otras partes dela pleura. Colapso pulmonar. Neumotórax, hidrotórax y hemotó-rax, Toracocentesis. Inserción de una sonda pleura', Pleurectomía

nes. Aspiración de cuerpos extraños. Broncoscopulmonares, Atelectasias segmentarias. EmbollDrenaje linfático y adherencias pleurales. Hen-ubroncogeno. Cáncer de pulmón y nervios medi‹pleural. Radiografías del tórax 120Visión general del mediastino y el pericardio. Fvísceras respecto a las divisiones del mediastintpia y biopsias del mediastino. EnsanchamientoSignificación quirúrgica del seno transverso delsición de las venas cavas. Pericarditis, roce peri,pericárdico. Taponamiento cardíaco. Pericardiolías posicionales del corazón 132Corazón. Cateterismo cardíaco. Embriología dederecha. Defectos de tabicación. Percusión del ctes vasculares cerebrales o ictus. Bases para la dilas valvas de las válvulas aórtica y pulmonar. Enfcardíaca (valvulopatía). Ecocardiografía. AngiogArteriopatía coronaria o cardiopatía isquémica.Derivación aortocoronaria (bypass). Angioplastialación colateral a través de las venas cardíacas mdiograffa. Oclusión coronaria y sistema de condiMarcapasos cardíaco artificial. Reiniciar el corazcorazón. Desfibtilación del corazón, Dolor cardí,Mediastino superior, posterior y anterior. Vari,grandes arterías. Aneurisma de la aorta ascendode la aorta. Lesión de los nervios laríngeos recudel esófago. Desgarro del conducto torácico, Vducto torácico, Rutas venosas colaterales hacíabios en el timo relacionados con la edad. AngioRadiografías del mediastino. TC y RM del medi.

2 AbdomenFascias y músculos de la pared anterolateral doImportancia clínica de las fascias y de los espacila pared abdominal. Protrusión del abdomen. I-minales. Vascularización e inervación de la pandel abdomen. Palpación de la pared anterolateiReflejos abdominales superficiales. Lesiones dela pared anterolateral en el abdomen. Incisionelel abdomen. Inversión del flujo venoso y vías covenas abdominales superficiales / 197Cara interna de la pared anterolateral del abdomnal. Falta de descenso testicular (criptorquidia). l-lar externa. Permeabilidad posnatal de la vena umdel cáncer de útero en los labios mayores. Cordónescroto y testículo. Hernias inguinales. Reflejo crey hernias del conducto de Nuck Hidrocele del cordel testículo o de ambos. Hematem-PiP t o s t i c t i l A r T

Peritoneo y cavidad peritoneal. Permeabilidad y bloqueo delas trompas uterinas. Peritoneo y procedimientos quirúrgicos.Peritonitis y ascitis. Adherencias peritoneales y adhesiotomía.Paracentesis abdominal. Inyección intraperitoneal y diálisis peri-toneal. Funciones del omento mayor. Formación de abscesos.Diseminación de líquidos patológicos. Rujo de líquido ascítico ypus. Líquido en la bolsa °mental. Intestino en la bolsa comenta'.Corte de la arteria cística 223

Esófago y estómago. Varices esofágicas. Pirosis. Desplazamiento delestómago. Hernia de hiato. Espasmo pilórico. Estenosis hipertroficacongénita del píloro. Carcinoma gástrico. Gastrectomía y resecciónde módulos linfáticos. Úlceras gástricas, úlceras pépticas, Helico-bacter pylori yvagotomía. Dolor referido visceral. Intestino delgadoe intestino grueso. Úlceras duodenales. Cambios evolutivos en elmesoduodeno. Hernias paraduodenales. Breve revisión de la rota-ción embrionaria del intestino medio. Desplazarse por el intestinodelgado. lsquemia intestinal. Divertículo ileal. Situación del apéndicevermiforme. Apendicitis. Apendicectomía. Colon ascendente móvil.Colitis, colectomía, ileostomía y colostomía. Colonoscopia. Diverti-culosis. Vólvulo del colon sigmoide 254Bazo y páncreas. Rotura esplénica. Esplenectomía y espleno-megalia. Bazo(s) accesorio(s). Biopsia esplénica con aguja yesplenoportografía. Bloqueo de la ampolla hepatopancreática ypancreatitis. Colangiopancreatografia retrogada endoscópica.Tejido pancreático accesorio. Pancreatectomía. Rotura del pán-creas. Cáncer pancreático. Hígado, vías biliares y vesícula biliar.Palpación del hígado. Abscesos subfrénicos. Lobectomías y seg-mentectomías hepáticas. Rotura del hígado. Arterias hepáticasaberrantes. Variaciones en las relaciones de las arterias hepáticas.Hepatomegalia. Cirrosis hepática. Biopsia hepática. Vesículabiliar móvil. Variaciones de los conductos cístico y hepático. Con-ductos hepáticos accesorios. Litiasis biliar. Cálculos biliares enel duodeno. Colecistectomía. Hipertensión portal. Derivacionesportosistémicas 2 8 1

Riñones, uréteres y glándulas suprarrenales. Palpación de losriñones. Absceso perinéfrico. Nefroptosis. Trasplante renal.Quistes renales. Dolor en la región pararrenal Vasos renalesaccesorios. Síndrome de atrapamiento de la vena renal. Anoma-lías congénitas de los riñones y los uréteres. Cálculos renales yureterales / 298Diafragma. Hipo. Sección del nervio frénico. Dolor referido deldiafragma. Rotura del diafragma y hernia de las vísceras. Herniadiafragmática congénita. Pared posterior del abdomen. Abscesodel psoas. Dolor abdominal posterior. Simpatectomía lumbarparcial. Pulsaciones aórticas y aneurisma de la aorta abdominal.Vías colaterales de la sangre venosa abdominopélvica 316

3 Pelvis y perinéCintura pélvica. Variaciones de las pelvis masculina y femenina.Diámetros (conjugados) pélvicos. Fracturas de la pelvis. Relaja-ción de los ligamentos pélvicos y aumento de la movilidad articu-lar durante el embarazo. Espondilólisis y espondilolistesis 334Cavidad pélvica. Lesión del suelo pélvico. Educación prenatal de«relajación» para el Parto oarticinativ. 1 qae

Lista de cuadros a2

órganos urinarios y recto. Afectación yatrogena d,zación ureteral. Cálculos ureterales. Cistocele-HernCistotomía suprapúbica. Rotura vesical. Cistoscop,clínicamente relevantes entre las uretras masculinaTacto rectal. Resección del recto (rectectomía) / 3*;Genitales internos masculinos. Esterilización mascisos en las vesículas seminales. Hipertrofia prostáticGenitales internos femeninos. Infecciones del tractofemenino. Permeabilidad de las trompas uterinas. Ligitrompas uterinas. Embarazo ectópico tubárico. Vesti2conductos embrionarios. Útero bicorne. Disposiciónprolapso uterino. Exploración manual del útero. Camianatomía normal del útero durante la vida. Cáncer deexploración del cuello del útero y citología vaginal. HisDistensión vaginal. Exploración manual a través de la 1vaginales. Culdoscopia y culdocentesis. Exploración lade las vísceras pélvicas. Anestesia durante el parto / 35Periné. Rotura del cuerpo perineal. Episiotomía. Rotuen el varón y extravasación de orina. Emaciación y pnLa línea pectínea, un punto de referencia clínicamenteFisuras anales y abscesos perianales. Hemorroides. In,anorrectal 414

Triángulo urogenital masculino. Sondaje uretral. Diescroto. Palpación de los testículos. Hipospadias. Fimosis y circuncisión. Impotencia y disfunción eréctilTriángulo urogenital femenino. Circuncisión femeninmarismo vulvar. Infección de las glándulas vestibulareBloqueo de los nervios pudendo e ilioinguinal. Ejercicrrollar los músculos perineales femeninos. Vaginismo

4 DorsoVértebras. Osteoporosis del cuerpo vertebral. LamineLuxación de las vértebras cervicales. Fractura y luxacioFractura y luxación del axis. Estenosis espinal lumbar.vicales. Anestesia epidural caudal. Lesiones del cóccix.mal de las vértebras. Efecto del envejecimiento sobre IAnomalías de las vértebras / 456Columna vertebral. Envejecimiento de los discos inteHernia del núcleo pulposo. Fractura del diente del asdel ligamento transverso del atlas. Rotura de los ligaralares. Fracturas y luxaciones de las vértebras. Traumpatología de las articulaciones cigapofisarias. Dorsalespalda). Curvaturas anormales de la columna verteEMúsculos del dorso. Distensiones y esguinces. Dismiriego sanguíneo del tronco del encéfalo / 495Contenido del conducto vertebral. Compresión de las rnervios espinales lumbares. Mielografia. Desarrollo de ky del espacio subaracnoideo. Punción lumbar. AnestesiaAnestesia (bloqueo) epidural. isquemia de la médula esines de la médula espinal „, 505

5 Miembro inferiorHuesos del miembro inferior. Lesiones del miembro in

)odi L i s t a de cuadros azules

Fracturas del cuello del astrágalo. Fracturas de los metatarsianos.Hueso trígono. Fractura de huesos sesamoideos 525Fascias, venas, linfáticos y nervios cutáneos del miembro inferior.Síndromes compartimentales y fasciotornía. Varices, trombosisy tromboflebitis. Injertos de vena safena. Disección de la venasafena y lesión del nervio safeno. Adenopatías inguinales. Blo-queos nerviosos regionales del miembro inferior. Alteraciones dela función sensitiva 540

Regiones anterior y media' del muslo. Contusiones en la caderay el muslo. Absceso en el psoas. Parálisis del cuádriceps femoral.Condromalacia rotuliana. Fracturas de la rótula. Alteraciones de laosificación de la rótula. Reflejo rotuliano. Trasplante del músculográcil. Distensión inguinal. Lesión del aductor largo. Palpación,compresión y canulación de la arteria femoral. Laceración de laarteria femoral. Denominación errónea potencialmente mortal.Variz en la vena safena. Localización de la vena femoral. Canula-ción de la vena femoral. Hernias femorales. Arteria obturatriz susti-tuida o accesoria! 558Regiones glútea y posterior del muslo. Bursitis trocantérea. Bur-sitis isquiática. Lesiones de los músculos isquiotibiales. Lesióndel nervio glúteo superior. Bloqueo anestésico del nervio ciático.Lesiones del nervio ciático. Inyecciones intraglúteas 581Fosa poplítea y pierna. Abscesos y tumores poplíteos. Pulso poplí-teo. Hemorragias y aneurismas poplíteos. Lesiones del nervio tibial.Contención y diseminación de infecciones compartimentales en lapierna. Distensión del tibia' anterior (síndrome de estrés de la tibia).Músculos peroneos y evolución del pie humano. Lesión del nervioperoneo común y pie caído. Atrapamiento del nervio peroneo pro-fundo. Atrapamiento del nervio peroneo superficial. Sesamoideo enel gastrocnemio.Tendinitis calcánea. Rotura del tendón calcáneo.Reflejo aquileco. Ausencia de flexión plantar. Distensión del gastro-cnemio. Bursitis calcánea. Retomo venoso de la pierna. Soleo acce-sorio. Pulso tibia' posterior / 604Pie. Fascitis plantar. Infecciones del pie. Contusión del extensorcorto de los dedos. Injertos de nervio sural. Bloqueo anestésicodel nervio peroneo superficial. Reflejo plantar. Atrapamiento delnervio plantar medial. Palpación del pulso de la arteria dorsal delpie. Heridas hemorrágicas de la planta del pie.Linfadenopatías / 624Articulaciones del miembro inferior. Bipedestación y congruen-cia de las superficies articulares de la articulación de la cadera.Fracturas del cuello del fémur. Artroplastia de cadera. Necrosisde la cabeza del fémur en niños. Luxación de la articulación de lacadera. Piernas arqueadas y en X. Luxación de la rótula. Síndromefemororrotuliano. Lesiones de la articulación de la rodilla. Artros-copia de la articulación de la rodilla. Aspiración de la articulaciónde la rodilla. Bursitis en la región de la rodilla. Quistes poplíteos.Artroplastia de rodilla. Lesiones del tobillo. Atrapamiento delnervio tibia'. Deformidad en valgo del dedo gordo. Dedo en mar-tillo. Dedos en garra. Píe plano. Pie zambo 659

6 Miembro superiorHuesos del miembro superior. Lesiones del miembro superior.Variaciones de la clavícula. Fractura de la clavícula. Osificación

I-

Regiones pectoral, escapular y deltoidea. Auspectorales. Parálisis del serrato anterior. Triántación. Lesión del nervio accesorio (NC XI). Letoracodorsal. Lesión del nervio dorsal de la es(nervio axilar. Fractura-luxación de la epífisis piLesiones del manguito de los rotadores / 709Axila. Anastomosis arteriales alrededor de la esión de la artería axilar. Aneurisma de la arteride la vena axilar. Papel de la vena axilar en la psubclavia. Hipertrofia de los nódulos linfáticosde los nódulos linfáticos axilares. VariacionesLesiones del plexo braquial. Bloqueo del plexoBrazo y fosa del codo. Reflejo miotático bicipibíceps braquial. Desplazamiento del tendón ddel bíceps braquial. Rotura del tendón de la c2bíceps braquial. Interrupción del flujo sanguínbraquial. Fractura del cuerpo del húmero. Lesimusculocutáneo. Lesión del nervio radial en elvenosa en la fosa del codo. Variaciones de lasdel codo / 741Antebrazo. Tendinitis del codo o epicondilitismartillo o dedo de béisbol. Fractura del olécravial del carpo. División alta de la arteria braqusuperficial. Medición de la frecuencia del pulstorigen de la arteria radial. Lesión del nervio midel pronador. Comunicaciones entre los nervittal. Lesión del nervio cubital en el codo y en eldrome del túnel cubital. Lesión del nervio radii(ramos superficial o profundo) / 766Mano. Contractura de Dupuytren de la fasciade la mano, Tendosinovitis. Laceración de loslsquemia de los dedos. Lesiones del nervio me,del túnel carpiano (conducto carpiano). Traurmediano. Síndrome del conducto cubital. Neullar. Lesión del nervio radial en el brazo y pérdimanual. Dermatoglifos. Heridas palmares e inquirúrgicas 789Articulaciones del miembro superior. Luxacióiesternoclavicular. Anquilosis de la articulaciónLuxación de la articulación acromioclavicular.del supraespinoso. Lesiones del manguito de I,Luxación de la articulación del hombro. LesiórDesgarros del rodete glenoideo. Capsulitisculación del hombro. Bursitis del codo. Avulsilmedial. Reconstrucción del ligamento colaterade la articulación del codo. Subluxación y luxadel radio. Fracturas y luxaciones del carpo. Pultoros. Pulgar de esquiador ' 813

7 CabezaCráneo. Traumatismos craneales. Cefaleas ymatismos de los arcos superciliares. EnrojecirFracturas de los maxilares y huesos asociadosmandíbula. Resorción del hueso alveolar• Fravaria. Acceso quirúrgico a la cavidad craneal:

r "-

Cara y cuero cabelludo. Heridas e incisiones faciales. Trauma-tismos del cuero cabelludo. Heridas del cuero cabelludo. Infec-ciones del cuero cabelludo. Quistes sebáceos. Cefalohematoma.Ensanchamiento de las narinas. Parálisis de los músculos de lacara. Bloqueo del nervio infraorbitario. Bloqueo de los nerviosmentoniano e incisivo. Bloqueo del nervio bucal. Neuralgia deltrigémino. Lesiones del nervio trigémino. Infección por herpeszoster del ganglio del trigémino. Pruebas de la función sensitivadel NC V. Lesiones del nervio facial. Compresión de la arteriafacial. Pulsos de las arterias de la cara y el cuero cabelludo. Este-nosis de la arteria carótida interna. Heridas del cuero cabelludo.Carcinoma escamoso del labio 860Cavidad craneal y meninges. Fractura del pterión. Trombofiebitisde la vena facial. Traumatismos craneales cerrados. Hernia ten-tonal. Abombamiento del diafragma de la silla. Oclusión de lasvenas cerebrales y los senos venosos de la duramadre. Metástasisde células tumorales a los senos venosos de la duramadre. Frac-turas de la base del cráneo. Origen dural de las cefaleas. Lepto-meningitis. Traumatismos craneales y hemorragiaintracraneal / 874Encéfalo. Traumatismos cerebrales. Punción cisterna". Hidrocefa-lia. Fuga de líquido cefalorraquideo. Anastomosis de las arteriascerebrales y embolia cerebral. Variaciones del círculo arterial delcerebro. ictus o accidente vascular cerebral. Infarto cerebral. Ata-ques de isquemia transitoria / 885Región orbitaria, órbita y globo ocular. Fracturas de la órbita.Tumores orbitarios. Traumatismos de los nervios que inervan lospárpados. Inflamación de las glándulas palpebrales. Hiperemiade la conjuntiva. Hemorragias subconjuntivales. Desarrollo dela retina. Desprendimiento de retina. Reflejo fotomotor. Uveltis.Oftalmoscopia. Papiledema. Presbiopía y cataratas. Colobomadel iris. Glaucoma. Hemorragia en la cámara anterior. Ojo arti-ficial. Reflejo corneal. Erosiones y desgarros corneales. Úlceras ytrasplantes corneales. Síndrome de Hornet-. Parálisis de los mús-culos extrínsecos del globo ocular/Parálisis de los nervios orbita-nos. Bloqueo de la arteria central de la retina. Bloqueo de la venacentral de la retina / 909Regiones parotídea y temporal, fosa infratemporal y articulacióntemporomandibular. Parotidectomía. Infección de la glándulaparótida. Absceso parotídeo. Sialografía del conducto parotídeo.Bloqueo del conducto parotídeo. Glándula parótida accesoria.Bloqueo del nervio mandibular. Bloqueo del nervio alveolar infe-rior. Luxación de la articulación temporomandibular. Artritis dela articulación temporomandibular/ 926Región bucal. Fisura labial. Cianosis de los labios. Frenillo labialhipertrófico. Gingivitis. Caries dental, pulpitis y abscesos den-tales. Dientes supernumerarios (hiperodoncia). Extraccionesdentales. Implantes dentales. Bloqueo nasopalatino. Bloqueopalatino mayor. Fisura palatina. Reflejo nauseoso. Parálisis delmúsculo geniogloso. Traumatismos del nervio hipogloso. Absor-ción sublingual de los fármacos. Carcinoma lingual. Frenectomía,Escisión de la glándula submandibular y extracción de un cálculo.Sialografía de los conductos submandibulares / 946Fosa pterigopalatina. Abordaje transantral a la fosa pterigopala-tina , 954Nariz. Fracturas nasales. Desviación del tabique nasal. Rinitis.

Lista de cuadros azt

Oído. Traumatismos de la oreja. Exploración °tosoexterna aguda. Otitis media. Perforación de la mempánica. Mastoiditis. Bloqueo de la trompa auditiva,estapedio. Cinetosis. Vértigo y sordera. Síndrome d,Sordera para los sonidos altos. Barotrauma ótico /

8 CuelloHuesos del cuello. Dolor cervical. Lesiones de la colbral cervical. Fractura del hueso hioides / 985Fascia cervical. Parálisis del platisma. Propagacióncervicales 988Estructuras superficiales del cuello: regiones cervitícolis congénito. Tortícolis espasmódico. Punciónsubclavia. Cateterización cardíaca derecha. Promirvena yugular externa. Sección de la vena yugular esnes del nervio accesorio (NC XI). Sección del nervi<bloqueo del nervio frénico y aplastamiento del neoBloqueos nerviosos en la región cervical lateral. Le!nervio supraescapular. Ligadura de la arteria carótDisección quirúrgica del triángulo carotídeo. Ociwy endarterectomía. Pulso carotídeo. Hipersensibiliccarotídeo. Papel de los glomus (cuerpos) carotíde<yugular interno. Punción de la vena yugular internaEstructuras profundas del cuello. Bloqueo del gangrácico. Lesión del tronco simpático en el cuello / 10Vísceras del cuello. Arteria tiroidea ima. Quistes del <tirogloso. Glándula tiroides aberrante. Tejido glandulaccesorio. Lóbulo piramidal de la glándula tiroides, Atamaño de la glándula tiroides. Tiroidectomía. Lesiórvios laríngeos recurrentes. Extirpación involuntaria dEparatiroides. Fracturas del esqueleto laríngeo. Laring,Maniobra de Valsalva. Aspiración de cuerpos extrañode Heimlich. Traqueostomía. Lesiones de los nerviosBloqueo del nervio laríngeo superior. Cáncer de larinlde la laringe con la edad. Cuerpos extraños en la larinTrayecto fistuloso desde el receso piriforme. Amigdalnoiditis. Fístula branquial. Senos y quistes branquialedel esófago. Fístula traqueoesofágica. Cáncer de eso(traumatismos penetrantes del cuello / 1040Linfáticos del cuello. Disecciones radicales de cuello

9 Resumen de los nervios crNervios craneales. Lesiones de los nervios craneales.torio. Anosmia (pérdida del olfato). Alucinaciones cNervio óptico. Enfermedades desmielinizantes y nenNeuritis óptica. Trastornos del campo visual. NervioLesiones del nervio oculomotor. Compresión del nermotor. Aneurisma de la arteria cerebral posterior o ccerebelosa superior. Nervio troclear. Nervio trigémildel nervio trigémino. Anestesia dental. Nervio abducfacial. Nervio vestibulococlear. Lesiones del nervioclear. Sordera. Neurinoma del acústico. Traumatism

Créditos de las figuras

INTRODUCCIÓN

Fig. 1-18 Moore KL, Agur A MR: Essential Clinical Anatomy, 3rdBaltimore: Lippincott & Willdns, 2007. Fig. 1-9, p. 21.Fig. 1-20 HamilI11-1, Knutzan K: Biochemical Basis of Human Movement2nd ed. Baltimore: Williams & Wilkins, 2003.Fig. 1-22A & B Basado en Seifter J et al.: Concepts in Medicad Physiology,Baltimore: Lippincott Williams & Wilkins, 2005. P. 186.Fig. I-22C Basado en Silverthorn. Human Physiolol. 4th ed. Tappan,NJ: Pearson Education, 2007. P. 459.Fig. 1-28 Basado en van de Graaff K: Humaa Anatomy. 4th ed.Dubuque, LA: WC Brown, 1995.Fig. 1-37 Agur A MR., Dalley AF. Grant's Atlas of AnatomN. 11 th ed.Baltimore: Lippincott Williarns & Wilkins, 2004. Fig. PIS,'Fig. 1-47 Essential Chnical Anatomy. 3rd ed. Fig. 1-26, p. 42.Fig. 1-50 DatEner RH: Clinical Badiology: The Essentials, 2nd ed.Baltimore: Williams & Wilkins, 1998.Fig. 1-52 Grant's Atlas of Anatomy. I l th ed.Fig. 1-53 Wieke L: Atlas of Radioíogic Anatomy, 6th English ed. Edand tratas: Taylor ANL Baltimore: & Willdns, 1998, [Wieke L:Roentgen-Anatomie Normalbefunde. 5th ed. Munich Urhan andSchwarzenberg, 1995.]Fig. 1-54 Atlas of RadioIogic Anatomy. 6th Enghsh ed.Fig. 1-55 Atlas of Radiologic Anatomy. 6th English cc!.Fig. 1-56 Atlas of Radiologic Anattom;,. 6 t h E n g l i s h e d

Fig. CI-1 van de Graaf K: Human Anatomy. 4th ed. Dubuque, IA:WC Bromm, 1995.Fig. C1-2 Bassner C: Atlas of Dermatology, 3rd ed, Trans: BurgdorfWHC. Philadelphia: Lea & Febiger, 1994 ,, p h o t o ' ; S t e d m a n ' s M e d i c a lDictionary. 27th ed. Baltimore: Lippineott Williams & Wilkins, 20011'artista: Neil O. Hardy, Westport, CT).Fig. CI-4 Stedman's Medical Dictionary. 27th ed. (artista: Neil O. Hardy,Westport, CT).Fig. CI-5 Stedinan's Medical Dictionary:. 27th ed. :artista: Ned O. Hardy,Westport, CT).Fig. C1-6 Agur A MR, Grant's Atlas of Anatomy. 9th ed. Balthnore:Williams & Wilkins, 1991.Fig. C1-8 Milis Me: Medical Terminology: The Language of HeaddiCatre. Badtimore: Lippincott Williams & Wilkins, 1995.Fig. CI-9 Boche Lexikon Medizin. 4th ed. Munich: Urban &Schwarzenberg, 1998.

CAPÍTULO 1

Fig. 1-1 Crant's Atlas of Anatomy. 9th ed, Baltimore: Williams &Wilkins, 1991Fig. 1-4 Modificado de Grant's Atlas of Anatomy. I lt h e d . B a l t i m o r e :Lippincott Williams & Wilkins, 2 0 0 4 .Fig. 1-5 Modificado de Granrs Atlas of Anatomy. l l th ed.Fig. 1-7 Modificado de Grant's Atlas of Anatomy. l i th ed.Fig. 1-12 CIayJFl. Pounds DNI: Basic Clinical Massage Thentpy:Integrating Anatomy and Treatment. Baltimore: Lippincott Williams& Wilkins, 2002_

Fig. 1-24C Stedman's Medical Dictionary. 27th ed. laSchenk, jackson, NISFig. I-30A Dean D, Herbener TE: Cross-SectionaI ALippincott Williams & Wilkins, 20110.Fig. 1-32 Grant's Atlas oí Anatomy. I l th eti.Fig. I-33A Moore KL, Agur A NIR; Essential ClinicalBaltimore: Lippincott Williams & Wilkins, 2000. Fig.'Fig. 1-33B & C Crant's Atlas of Anatomy. i l di ecl. F,Fig. 1-34A & C Crant's Atlas of Anatomy. 0(h ed. FigFig. 1-34B & D Essential Clinical Anatomy. 3rd ed,Fig. 1-35A Granrs Atlas of Anatomy. l l th ed.Fig. 1-44 Grant's Atlas oí Anatomy. Il tl t ed.Fig. 1-46 entnt's Atlas oí Anatomy. I l th ed. Fig. 1-44Fig. 1-48 Moore KL, Persand TV N. The DeveIopi»gChulean), O r l ei t t e d E mi t ry o lo . 7th ed. P hi la de lp hi tt :

2003. Fig. 8-5A, B, & D, p. 150.Fig. 1-50 Torrent-Guasp F. Buckberg G1), Clementestruc(ure and funetion of the helical heart and its buttr1. The normal macroseopie structure of the helad. SernCarellovase Surg 2001;13:30.Fig. 1-53 Granfs Atlas oí Anatomy. 9th ed.Fig. 1-54 Grant's Atlas of Anatomy. 9th ed.Fig. 1-56 Grant's Atlas of Anatomy. I l th edFig. 1-57A Grant's Atlas of AnatoMy. 1 Ith ed.Fig. 1-57B Cmnrs Atlas of Anatomy. 9th ed.Fig. 1-62 Modificado de Grant's Atlas of Anatomy. 111Fig. 1-63 Grant's Atlas of Anatomy. 9th ed,Fig. 1-65 Grant's Atlas of Anatomy. 9th ed,Fig. 1-69 Gmnrs Atlas oí Anatomy. Oth ed.Fig. 1-70 Grant's Atlas oí Anatomy. 9th e lFig. 1-74 Agur AM R, Ming 1L: Grant's Atlas of AnatoBaltimore: Williams (Sc Willdns, 1999.Fig. e1-6A Bickley LS, Szilagyi PC: Bates Cuide to E8th ed. Baltimore: Lippincott Williams & Willcins, 200.Fig. e1-6B Brant WE, Helms CA: Fundamentals of 1Radiology. 2nd ed. Baltimore: SVilliams & Willdns, 199Fig. C1-7 Hall-Craggs ECB: Anatomy as the Basis of I3rd ed. Baltimore: Williams & Willcins, 1995Fig. C1-9 Stedinan's Medical Dictionary. 27th ed.Hardy, Westport,Fig. CI-11A Stedinan's Medical Dictionary. 27th ed..Lippincott Williams & Wilkns, 2000. M i k k i SeSan Antonio, TX).Fig. C1-11B Olympus America, Inc., Melville, NYFig. C1-12A Stedman's Medical Dictionary. 27th ed.Hardy, Westport, CT'.Fig. CI-12B Granrs Atlas of Anatomy. 10th ed,Fig. C1-13 Stedinan's Medical Dictionary. 27th ed, , aHardy, Westport, CT); fotografías del bronquio, la caril—FeinsiIver SH, Fein A: Textbook of Bronchoseopy. EWilliams & Willcins, 1995; f o t o g r a f í a d e u n a b r o n e o.s e o ]

cortesía de Temple University Hospital, PhiladelphiaFig. C1-14 Clinical Radiology: The Essenbads. 2nd edFig. CI-15 Granrs Atlas of Anatomy. I l th ed.Fig. CI-18 Stedinan's Medical Dictionary. 27th ed. , aH , h f NAT,•d-r-,nr+ r T ,

Fig. CI-24 Grant's Atlas ofAnatomy, 11th ed.Fig. C1-26 Anatomical Chad C o l .-pany .Fig. CI-28 Stedman's Medical Dictionary. 27th ed artista: Ned O.Hardy, Westport, Cr).Fig. C1-29 Stedman's Medical Dictionary,. 2 7 t h e d . a r t i s t a : N e i l O H a r d y .

Westport, ; fotografía —cortesía de Quinton Cardiology, IncFig. C1-32 Grant's Atlas of Anatomy, 11 th ed.Fig. C1-33 Granrs Atlas of Anatomy. I l th ed,Fig. C1-34 Clínica! Radiology: The Essentials. 2nd ed.Fig. C1-37 Cross-Sectional Anatomy. P. 25.Fig. C1-38A Granes Atlas oí Anatomy. 10th ed.Fig. C1-38B Madden ME. Introduction to Sectional Anatomy. Baltimore:Lippincott Williauus & Wilkins, 2000.Fig. C1-39 Gnuit's Atlas of Anatomy. I l th ed.

CAPÍTULO 2

Fig. 2-1 Agur AMR, Dalley AF. Grant's Atlas of Anatomy. 12th ed.Baltimore: Lippincott Williams & Wilkins, 2009.Fig. 2-5 Basic Clinical Massage Therapy: integrating Anatomy andTreatment.Fig. 2-7A Gmnes Atlas of Anatomy. I l th ed.Fig. 2-9A Granes Atlas of Anatomy, 12th ed.Fig. 2-9B Gntnt's Atlas of Anatomy. I l th ed.Fig. 2-12 Essential Clinical Anatomy, 2nd ed.Fig. 2-13 Granrs Atlas of Anatomy. I l th ed.Fig. 2-14 Essential Clinical Anatomy. 3rd ed. Fig. 2-7C, p. 129.Fig. 2-18 Sauerland EK: Grant's Dissector. 12th ed. Baltimore:Lippincott Williams & Wilkins, 1999.Fig. 2-19 Essential Clinical Anatomy. 3rd ed.Fig. 2-23 Granrs Atlas of Anatomy. 9th ed.Fig. 2-36B Agur AMR: Granrs Method of Anatomy. 9th ed. Baltimore:Williams & Willdits, 1975.Fig. 2-37A Grant's Atlas of Anatomy. I l th ed,Fig. 2-37B Essential Clinical Anatomy. 3rd ed.Fig. 2-38A Grant's Atlas of Anatomy. I l th ed.Fig. 2-39A Granes Atlas of AnatoMy. I l th ed.Fig. 2-39B Crant's Atlas oí AnatoMy. 9th ed.Fig. 2-42A Granes Atlas of Anatomy. I l th ed.Fig. 2-43C Stedman's Medical Dictionary. 27th ed. artista: Neil O.Hardy, Westport, CT).Fig. 2-44B & C Grant's Atlas of Anatomy. 9th ed,Fig. 2-48B Grant's Dissector. 12th ed.Fig. 2-53A Modificado de Grant's Atlas oí Anatomy. I l th ed.Fig. 2-57A Grant's Mediad of Anatomy, 9th ed.Fig. 2-57B Grant's Method of Anatomy, 9th ed.Fig. 2-58C Stedman's Medical Dictionary. 27th ed. (artista: Neil O. Hardy,Westport, CT)Fig. 2-59C Crant's Atlas of Anatomy. I l th edFig. 2-59D Gartner LP, Hiatt jL: Color Atlas of Histology. 3rd ed.Baltimores Lippincott Williams & Wilkins, 2001.Fig. 2-61 Granrs Atlas of Anatomy. I l th ed.Fig. 2-62 Modificado de Bates' Cuide to Physical Exarnination. 8th ed.Fig. 2-63 Grant's Atlas of Anatomy. I2th ed,Fig. 2-64B Grant's Atlas of Anatomy. I l th ed.Fig. 2-64C & D Grant's Atlas of Anatomy. 9th ed,Fig. 2-64E Cranrs Dissector. 12th ed.Fig. 2-67A Crant's Atlas of Anatomy. 12th ed.Fig. 2-67B-E Karaliotas C. et al: Liver asid Biliar-y T r a c t S u r g e r y :Embryological Anatomy to 3D-Imagring and Transplant Innovations.Vienna: Springer, 2007,

) COA•l„ -.0 A •-• Cilk

Créditos de las fi gur

Fig. 2-80 Granrs Atlas of Anatomy. 9th ed.Fig. 2-85 Grant's Atlas of Anatomy. I l th ed,Fig. 2-90 Rosse C, Gaddum-Rosse P: Hollinshead's TextbotAnatomy, 5th ed, Philadelphia, Lippincott-Raven, 1997.Fig. 2-9IA Basic G i l-de- al M a s s a g e T h e r a py : I n t e gr a t i ng A na

Treatment. 2nd ed.Fig. 2-91B Modificado de Granrs Atlas of Anatomy. l i th eéFig. 2-93 Essential Clinical Anatomy. 3rd ed.Fig. 2-95B Granes Atlas of Anatomy. 12th ed. Fig. 2-7IB,Fig. 2-95C Grant's Atlas of Anatomy. 9th ed.Fig. 2-97B Grant's Atlas of AnatomY. I I th ed.Fig. 2-98A Gmnt's Atlas of Anatomy. l i th ed.Fig. 2-98C Granrs Dissector. 12th ed.Fig. 2-99 Grant's Atlas of Anatomy, l I th ed.Fig. 2-101 Grant's Atlas of AnatoMy. I Ith ed.Fig. 2-102A Grant's Atlas oí Anatomy. l l th ed.Fig. 2-102B & C Cross-Sectiomd Anatomy.Fig. 1.103 Gmnt's Atlas of Anatomy. 9th edFig. 2-104 Grant's Atlas oí Anatomy. I l th ed.Fig. C2-2 Lockhart RD, Hamilton GF, Fyfe FW: Anatomy 1Human Body. Philadelphia: Lippineott, 1959.Fig. C2-6 Grant's Atlas of Anatomy, 9th edFig. C2-7 Stedman's Medical Dictionary, 27th ed.; fotograficortesía de Mission Hospital, Mission Viejo, CA.Fig. C2-8 Fundamentals of Diagnostic Radiolog. 2nd ed.Fig. C2-9 Stedinan's Iviedical Dictionary. 27th ed. artista: 5Westport, Gr .Fig. C2-10 Stedman's Medical Dictionary. 28th ed. BaltimoWilliams & Wilkins, 2006 (artista: Mikld Senkarik, San AntonFig. C2-11 Stedman's Medical Dictionary,. 2 7 t h e d , a r t i s t a .

Hardy, Westport, CT),Fig. C2-15A Gmnrs Atlas of Anatomy. I l th ed.Fig. C2-15B Stedinan's Medical Dictionary. 27th ed artistiHardy,Fig. C2-15D Stedman's Medical Dictionary. 27th ed. artistHardy, Wcstport, CTFig. C2-16 Stedman's Iviedical Dictionary. 27th ed. (artista:Westport, CTFig. C2-17 Fotografía de una colonoscopia —Olympus Atmfotograffa de una diverticulosis —Seidner, KFR et al. ColourEndoscopy. Chapman and Hall, London, 1986, Springer SeisBusiness Media; dibujos Stedman's Medie-al Dictionary. 2'I divertieulosIs ar ti sta: Neil O Hardy, Westport, GT; color«artista. Mildo Senkarik, San Antonio IX) .Fig. C2-18 Cohen BS. Medie-al Terminology, 4th cc!. BaltimLippincott Williams & Willcins, 2003. Fig. 12-8.Fig. C2- I9 Stedman's Medical Dictionary. 27th ed.Fig. C2-21 Cortesía de Dr. I. Helsin, Toronto, ON, Canada.Fig. C2-22 Modificado de Bates' Cuide to Physical ExaminaFig. C2-24B-H Granes Atlas of Anatomy. l l th ed.Fig. C2-27 Rubin et al., Rubios Pathology: ClinicopathologFoundations of Medicine. 4th ed. Baltimore: Lippineott Will& Willdns: 2004.Fig. C2-28 Grimrs Dissector, 12th ed,Fig. C2-29 Stedman's Medical Dictionary, 27th ed. (artista:Westport, CT).Fig. C2-30 (ampliación) Stedman's Medical Dictionary,. 2 1Fig. C2-31 Grant's Atlas of Anatomy. I l th ed.Fig. C2-33 Stedman's Dictionary for Health Professionals al5th ed. Baltimore: Lippincott Williams & \N/inch-1s, 2 0 0 5 . P . 9 1Fig. C2-34A Moore KL, Persaud TVN: Before We Are BonSaunders Elsevier), Philadelphia, 2008. Fig. 9-10; cortesía d,Dr. Nathan E. Wiseinan, Frofessor of Surgery, Children's

1xxyi C r é d i t o s de las figuras

Fig. C2-35 Medscape GastroentemIogy 611 , 2004, http:,•Avww.medscape.comAdcwartiele/474658 02004, Medscape.Fig. 2-36 OFloyd E. HosmerFig. 2-3711 Eckert, P et al.: Fibrinklebung, Indikation und Anwendung.München: Urban lr. Sehwarzenberg, 1986.

CAPÍTULO 3

Fig. 3-1B Modificado de Grant's Atlas of Anatomy. 11 th ed.Fig. 3-2A & B Grant's Atlas of Anatomy, 9th ed.Fig. 3-2B & C Modificado de Grant's Atlas of Anatomy. 11 th ed.Fig. 3-3,A Grant's Atlas of Anatomy. I l th ed,Fig. 3-411 Grant's Atlas ofAnatomy. 9th ed,Fig. 3-5A Grant's Atlas oí Anatomy. 9th ed.Fig. 3-5B & C Grant's Atlas of Anatmny. I l th ed. Figs. 4-19A y 4 19B,p. 295.Fig. 3-7B Grant's Atlas of Anatomy. 9th ed.Fig. 3-9A Essential Clinical Anatomy. 3rd ed. T3-3C, p. 213.Fig. 3-9B—D Crant's Atlas of Anatomy. i l th ed.Fig. 3-13A <Sr C Crants Atlas of Anatomy. 12th ed. Figrs 3-49D y 3-49A,p 258 y '259.Fig. 3-14A Grant's Atlas oí Anatomy. l l th ed. Fig. 3-41, p. 241,Fig. 3-14B Basado en DeLancey JO. Structure support of the urethraas 1- re la tes to stress 'Irina!), incontinence: The hammock hypothesis.

Ain J Obstet Cynecol 1994:170:1713-1720.Fig. 3-15 Cmnt's Atlas of Anatomy. 12th ed. Fig. 3-28A, p. 226.Fig. 3-17 Grant's Atlas of Anatomy. 12th ed. Figs. 3-27A y 3-39A,p. 224 y p. 242.Fig. 3-21 Crant's Atlas of Anatomy. 1 1th ed.Fig. 3-28B Essential Clínica' Anatomy, 3rd ed. Fig. 3-9A, p, 225.Fig. 3-29 Modificado de Grant's Atlas.of A n a t o m y . l l t h e d .

Fig. 3-30A Crant's Atlas of Anatomy. 9th ed.Fig. 3-35 Clanes Atlas of Anatomy..9th ed.Fig. 3-36A Crant's Atlas of Anatomy. 9th ed.Fig. 3-36B Crant's Atlas of Anatomy. 12th ed Fig.1-23C p, 220.Fig. 3-37 Essential Clinical Anatomy. 3rcl ed Fig. 3-11E, p. 227.Fig. 3-38A Derecha C r ant ' s Atlas of Anatemy. 12th ed. Fig. 3-21A,p. 217; izquierda —MOd ifi cada de Dauber W. Pocket Atlas of HumanAnatomy. Rey. 5th ed. New York: Thieme. 2007. P . 1 9 5 .Fig. 3-39A Grant's Atlas of Anatomy. 9th ed.Fig. 3-42 Essential Clinical Anatomy. 3rd ed, Fig. 3-19A, p. 240.Fig. 3-43A Grant's Atlas of Anatomy. 12th ed. Mg 3-22A, p. 232.Fig. 3-45 Cranrs Atlas of Anatomy. 12th ed. Fig. 3-32C, p. 233.Fig. 3-48 Crant's Atlas of Anatomy. 12th ed. Figs. 3-40A, 3-17E, 3-30B,y 3-40B, p. 228 y p. 244.Fig. 3-49 Crant's Atlas oí Anatomy. 9th edFig. 3-51B Modificado de Clemente, CD: Anatomy: A Regional Atlasof the Human 13ody. 5th ed. Baltimore: Lippineott Williams &Wilkins, 2006. Fig. 2721Fig. 3-52 Crant's Atlas of Anatomy, 12th ed. Fig. 3-48A—E, p. 254.Fig. 3-55A Crant's Atlas oí Anatomy. 9th ed.Fig. 3-55B Crant's Atlas of Anatomy. 9th ed.Fig. 3-58B Essential Chica' Anatomy. 3rd ed. Fig. T3-11, p, 264.Fig. 3-61C & D Grant's Atlas of Anatomy. 12th ed. Figs. 3-57C

55,4, p. 267 y p. '265.Fig. 3-61E DItS Lexicon der Gesundheit. Munich: Urban <SrScimarzenberg Verlag, 1996 [artista: Jonathan Dimes •, p. 3.Fig. 3-62A Grant's Atlas of Anatomy. P2th ed. Fig. 3-51 p 261.Fig. 3-62B Crant's Atlas oí AnatomY. I l th ed.Fig. 3-63 Grant's Atlas of Anatomy. 12th ed. Fig. 3-54C, p. 264.Fig. 3-64 Crant's Atlas of Anatom.y. l l t h e d .Fig. 3-65 Modificado de Guilles Atlas of Anatomy. 11 th ed

Fig. 3-70B Crant's Atlas of Anatomy. 12th ed, Fig. 3-Fig. 3-71 Grant's Atlas oí Anatomy, I l th ed.Fig. 3-72A Crant's Atlas of AnatoMy. 12th ed. Fig. 3-Fig. 3-72B Cortesía de Dr. Ni. A. Haider, UniversityFig. 3-72C Grant's Atlas of Anatomy. 12th ed. Fig. aFig. 3-72D & E Lee JKT, Sagel SS, StanIey RJ, etTomography Wi th MR1 Correlation. 3rd ed. BaltimonWilliams & Wilkins, 1998.Fig. 3-72F Grant's Atlas of Anatomy. 12th ed, Fig. 3-Fig. 3-72C-1 Cortesía de Dr. M. A. Haider, UniversiCanada.Fig. 3-73A Grant's Atlas of Anatomy. 12th ed. Fig. 3-Fig. 3-73C, E, G, & H Grant's Atlas of Anatomy, 1213-65A, 3-658, y 3-70F, p. 234, p. 275, y p. 281.Fig. 3-73F Cortesía de Dr. M. A. Haider, University [Fig. C3-2A Beekmann, CR: Obstetrics arel GynecolcBaltimore: Lippincott Williams &Fig. C3-2B Anatomy as the Basis of Clinical MedicinFig. C3-7A & B LearningBadiologycom.Fig. C3-9D Modificado de Stedman's Medical DicticFig. C3-10 Hartwig Fundam ental Anatomy. BaltiWilliams & 2 0 0 7 . P. 176,Fig. C3-11 Stedman's Metlical Dictionary,. 2 7 t h e d .Fig. C3-13 Crant's Atlas of Anatomy. I l th ed.Fig. C3-14A & B Obstetrics and Gynecolog. 4th ed.Fig. C3-17A—D Stedman's Medical Dictionary, 27thFig. C3-18A & B Fuller J, Sehaller-Ayers J; A-N u r s i n2nd ed. Philadelphia Lippincott, 1994. Fig. C3-11 (arWard, Salt Lake City, UT).Fig. C3-20A & G-E Stedman's Medical Dictionary. ;Fig. C3-22 Obstetrics and Gynecology 4th ed.Fig. C3-23 A N ursing Approach. 2nd ed.Fig. C3-24 Stedmim's Medical Dictionary, 27th ed,Fig. C3-26A Stedman's Medical Dictionary, 28th ed.Fig. C3-26B Cortesía de Bristow RE, Johns HopkinsMedicine, BaItimore, MI).Fig. C3-28 Obstetrics and Gynecolog. 4th ed.Fig. C3-29A & B Stedman's Medical Dictionary. 27t1Fig. C3-32 Stedman's Medical Dictionary,. 2 7 t h e d .Fig. C3-33A Stedm!m's Medical Dictionary. 27th ed,Hardy, Westport, GT).Fig. C3-33B Edwards L, ed: Atlas uf Cenital DermatLippineott Williams & Wilkins, 2004.

CAPÍTULO 4

Fig. 4-1C Oison TR: Student Atlas of Anatomy. Bah& VVilkins, 1996,Fig. 4-2 Modificado de Grant's Atlas of Anatomy. 11t1Fig. 4-3 Crant's Atlas of Anatomy. 10th ed.Fig. 4-4 Pocket Atlas of Human Anatomy. Rey. 5th e'Fig. 4-5 Grant's Atlas of Anatomy. I l th ed.Fig. 4-6A—C & Eh (superior) Modificado de Crant'sIl th ed,Fig. 4-6A y Bb (inferior) Modificado de Gmnrs AtlasI l th ed.Fig. 4-6C & Db (inferior) Crant's Atlas of Anatomy.Fig. 4-7A—C Crant's Atlas of Anatomy. I l th ed.Fig. 4-7D Becker RF, Wilson JW, Cehweiler JA: AnaMedical M ' ad-i ce. B a l t i mo r e : W i l li a ms & W i lk i ns , 1974

Fig. 4-9 Grant's Atlas of Anatomy. I l th ed.Fitr. 4-1 t1A—C GrAnt'q Minqü f Anntnnw 11 th pri

Fig. 4-15A Modificado de Grant's Atlas of Anatomy. 1 1th ed,Fig. 4-23A, p. 300,Fig. 4-20 em es Atlas of Anatomy, l i th ed.Fig. 4-21 Cmnt's Atlas of Anatomy, l l th ed.Fig. 4-26 Grant's Atlas of Anatomy. l l th ed.Fig. 4-28 Grant's Atlas of Anatomy. I l th ed.Fig. 4-29 Gnmes Atlas of Anatomy. I l th ed.Fig. 4-30 Student Atlas of Anatomy.Fig. 4-31 Student Atlas of Anatomy.Fig. 4-32 Cmnt's Atlas of Anatomy. 9th e&Fig. 4-38 Grant's Atlas of Anatomy. 9th ed.Fig. 4-40 Grant's Atlas of Anatomy. l i th ed.Fig. 4-43 Grant's Atlas of Anatomy. I l th ed.Fig. 4-44 Grant's Atlas of Anatomy. I l th ed,Fig. C4-2A Crant's Atlas of Anatomy. I l th ed.Fig. C4-3A-E Clark CE: The Cervical Spine. 3rd ed. Philadelphia:Lippincott Williams & Wilkins, 1998.Fig. C4-3F & G Computed Body Tomography with MR1 Correladon.3rd ed.Fig. C4-4D & E The Cervical Spine. 3rd ed.Fig. C4-5A & B Anatomy of the H untan Body.Fig. C4-10 Human Anatomy. 4th ed. P. 163.Fig. C4-11 ©1,111-LS2008. Le ola University Health System, Maywood,IL.: tntnsverse MRI--Choi S-J et al. The use of R I to prediet diecinical outeome of non-surgieal treatment for lumbar I-V diseherniation. Korean I Radiol 2007:8:156-163:5a.Fig. C4-13B CE Healtheare, www.medeyclo.com.Fig. C4-13C Dean D. Hebener TE: Cross-seetional HttmanAnatomy, Baltimore 1_,WW 2000.Fig. C4-13D LearningRacliology.com.Fig. C4-13E LearningRadiology.com.Fig. C4-15C The Cervical Spine. 3rd ed,Fig. C4-I6A Grant's Atlas of Anatomy. l i th ed,Fig. C4-I6B eMedicine.com, 2008/ http://wwwemedicine.com/sports/TOPIC71.HTNI.Fig. C4-16C Basado en Drake E et C r ay ' s Atlas of Anatomy NewYork: Churchill Livingstone, 2004, P. 30,Fig. C4-17F Science Photo Library/Custom Medical Stock Photo, Inc.Fig. C4-17C Princess Margaret Rose Orthopaedic Hospital/SciencePhoto Libra/y/Piloto Researehers, Inc.; derecha ----Anatornical Basic ofMedical Prachee.

CAPÍTULO 5

Fig. 5-5A Atlas of Radiologic Anatomy 6th English edFig. 5-5B Grant's Atlas oí Anatomy, 9th ed.Fig. 5-11 Grant's Atlas of AnatomY. 11th ed.Fig. 5-13 Grant's Atlas of Anatomy. I l th edFig. 5-16 Grant's Atlas of Anatomy. I l th edFig. 5-17A & B Crant's Atlas of Anatomy. I l th ed.Fig. 5-18A Gmnt's Atlas of Anatomy 12th ed. Fig. 5-4A & B, p, 357.Fig. 5-18 (insert) Grant's Atlas of Anatomy. 12th ed, Fil.. 5-4, p. 357.Fig. 5- I9B Crant's Atlas of Anatomy. I l th ed.Fig. 5-20 Grant's Atlas of Anatomy. l l th ed.Fig. 5-21A Crant's Atlas of Anatomy, 12th ed, Table 5-2F, p. 377.Fig. 5-21B-D, F, & H Grant's Atlas of Anatomy. I l th ed.Fig. 5-21E Rose Cam bie IG, Human Walking. 2nd ed. Baltimore:Williams & Wilkins, 1 9 9 4 ,Fig. 5-21G Basic Clinied Massage Thempy: Integrating Anatomyand Treatment.Fig. 5-22C MelIoni,IL: Ntellont's Illustrated Review of Human

qt rI lf . hlrpc - A r t d , c lI nn0Q M N n r t i í,

Créditos de las Figur

Fig. 5-25 Modificado de Frick, Leonhardt, Starck: Human1: General Anatomy. Stuttgart: Thieme Verlag, 1991,Fig. 5-26A Modificado de Essential Clinical Anatomy. 3rd ep. 129.Fig. 5-27 Gntnt's Atlas of Anatomy. l l th ed.Fig. 5-28A Grant's Atlas of Anatomy. 12th ed, Fig. 5-16A, pFig. 5-28B Crant's Atlas oí' Anatomy. 12t1r ed. Fig. 5-16C,Fig. 5-33 Crant's Atlas of Anatomy. I l th ed.Fig. 5-34A 45z B Basic Clinical Massage Therapy: IntegmtMAnatomy and Treatment.Fig. 5-34C-J Grant's Atlas of Anatomy. I l th ed.Fig. 5-35 Grant's Atlas of Anatomy. I l th ed.Fig. 5-36A Grant's Atlas of Anatomy. I l th ed.Fig. 5-38A Basic Clinical Massage Therapy: integrating Anzand Treatment.Fig. 540A Basic Clinical Massage Therapy: Integrating Anzand TreatmentFig. 5-4(16 & C Modificado de Grant's Atlas of Anatomy.Fig. 540D Grant's Atlas of Anatomy. 12th al . Fig. 5-41B.Fig. 5-40E Crant's Atlas of Anatomy. 12th ed. Fig. 5-4213.Fig. 540F Clay111, Pounds B a s i c Clinical MassageIntegrating Anatomy and Treatment. 2nd ed, BaItitnore:Williarns & Wilkns: 2008. Fig. 9-12, p. 342.Fig. 5-40G Grant's Atlas uf Anatomy, I l th ed.Fig. 5-40H Basic a n t a Massage Therapy, 2nd. Fig. 9-14,Fig. 541 Grant's Atlas of Anatomy. I l th ed.Fig. 5-42(izquierda) Basic Clinical Massage TherapyFig. 542(derecha) Melloni's Illustrated Review of H tullanAnatomy. P. 173.Fig. 543B Crant's Atlas of Anatomy. 9th ed.Fig. 5-44 Modificado de Gmnt's Atlas of Anatomy. 12th ed.p. 242.Fig. 5-45A Modificado de Essential Clinical Anatomy. 31(1 ep. 348.Fig. 5-49A & B Grant's Atlas of Anatomy. I l th ed.Fig. 5-50 Grant's Atlas of Anatomy. I l th ed.Fig. 5-51 Grant's Atlas of Anatomy. I l th ed.Fig. 5-52 Grant's Atlas of Anatomy. l l th ed.Fig. 5-53A-C Crant's Atlas ofAnatomy. I l th ed.Hg. 5-54A & B Crant's Atlas of Anatomy. I l th ed.Fig. 5-55A & B (ampliación) Gntnt's Atlas of Anatomy. 11Fig. 5-55C-F Basic Clinical Massage Therapy.Fig. 5-56 Grant's Atlas oí Anatomy. I l th ed.Fig. 5-58 Basic Clinical Massage TherapyFig. 5-60A-E Grant's Atlas of Anatomy. I l th ed.Fig. 5-60E-K Basic Clinical Massage Therapy•Fig. 5-61 Grant's Atlas of Anatomy, l i th ed.Fig. 5-63 Grant's Atlas oí Anatomy, I l th ed,Fig. 5-67B Grant's Atlas of Anatomy, 12t1i ed.Fig. 5-67C Crant's Atlas of AnatoMy. I l th ed. Fig. 5-66, p.Fig. 5-68A, C, & H Basic Clinical Massage TherapyFig. 5-68B, D-G, & J Crant's Atlas of Anatomy. I l th ed.Fig. 5-69 Cmnt's Atlas of Anatomy. I l th ed.Fig. 5-71 Crant's Atlas of Anatomy. I l th ed.Fig. 5-73 Basmajlan JY, S l o n e c k e r C E : G r a n t 's M e t ho d of /

A Clinical Problem-Solving Approach. 11 ed, Baltimore: Wil& Willdns, 1 9 8 9.

Fig. 5-76A & B Basic Clinieid Massage Therapy.Fig. 5-76E Crant's Atlas of Anatomy, 11th ed.Fig. 5-77 Grant's Atlas of Anatomy, 11th ed.Fig. 5-79A & B Kapandji, 1A, Th¿ Physiolog of tire joints.linver Limb, 5th ed. Edinburgh, UK, Churcbill LivingstoneFig. 5-79C Basic Cliuical Massage Therapy.Mut_ 5-7 9 D C r tn r,: A linq rif Ann ti lmv, 11th Pri.

xxviii C r é d i t o s de las figuras

Fig. 5-85B Atlas of Eadiologic Anatomy, 6th English ed.Fig. 5-87 entrit's Atlas of Anatomy. 11th ed:Fig. 5-88A & C-E Grant's Atlas of Anatomy. l l th ed.Fig. 5-88B Atlas of Eadiologic Anatomy. 6th English ed.Fig. 5-89 Grant's Atlas of Anatomy. l l th ed.Fig. 5-90A Grant's Atlas of Anatomy. 12th ed, Figs 5-46B y 5-44.Fig. 5-90B & D Grant's Atlas of Ariatomy. l l th ed.Fig. 5-92B Grant's Atlas of Anatomy. l l th ed.Fig. 5-93B & D Modificado di Student Atlas of AnatomyFig. 5-95A Atlas of Radiologic Anatomy 6t1, English cdFig. 5-96A Grant's Atlas of Anatomy. I l th ed.Fig. 5-97A Atlas of Radiologic Anatomy. 6tli English edFig. 5-98 Grant's Atlas of Anatoilly l l th ed.Fig. 5-99 Grant's Atlas of Anatomy: I l th ed.Fig. 5-101 Grant's Atlas of Anatomy. I l th edFig. C5-1A Yochurn TR, Rowe U. Essentials of S keletal Eadiolol , Vol. 1,2nd ed., Bidtimore: Lippincott Williams &Wilkiris, 1996. Fig. 9-85, p. 707.Fig. C5-1B Brunner, LC. Kuo TY: Hip fractures in aduIts. Am FainPhys 2003;6713 :Fig. 2.Fig. C5-1D Rossi F, Dragoni S. Acute avulsion fractures of the pelvisin adolesceot competitive athletes. Skel Badiol 2001:30 3 .:Fig. 7.Fig. C5-3D Yoehum TEl Rowe U. Essentials of Skeletal Radiology,->rd Ed. Baltimore Lippincott Williams & Wilkiis, 2005.

Fig. C5-4 Essentials of Skeletal Radiology, 3rd ed,Fig. C5-5 eeMedicine.com,Fig. C5-8D Hatch EL et al, Diagnosis and management ofmetatarsal fractures. Am Fam Phys 2007:716i:217.Fig. C5-8E Essendals of Ske etal Radiologv, Vol. 1, 2nd editionFig. 9-104A, p. 737.Fig. C5-9 Davies M. The os tdgonum syndrome. Foot 2004;14 3.1:Fig. 2.Fig. C5-10 Doda P, Peh W Woman with possible dght toe fracture.Asia Pacific j D'aun Med 2006 5. 31:50.Fig. C5-11B-D Stedman's Medie-al Dictionary 28th ed. artista: Neil O.Hardy, Westport, CT,, p . 2 0 9 0Fig. C5-12 LeamingRadiology,comFig. C5-13A Grant's Atlas of Anatomy. 1 1th ed.Fig. C5-13B Kavanagh EC eta].: MR1 finclings in bipartite pateIla.Skel Rasliol 2007;36(3,:Fig. la.Fig. C5-14 Stedmads Medical Dictionary. 28th ed.Fig. C5-17 Grant's Atlas oí Anatomy. 12th ed. Fig. 3.25B1izquierdaFig. C5-19 Grant's Atlas of Anatomy. I l th ed.Fig. C5-22 Stedman's Medical Dictionaty. 28th ed, p. 1661Fig. C5-26 (superior) wwwitray200.co.ukFig. C5-28 Essentials of Skeletal Radiology, 2nd ed.Fig. C5-30 Dibujos W i l l i s MC: Medical Tenninology: A ProgrammedLearning Approach to the Language of Health Care. BaltimoreLippincott Williams & Wilkins, 2 0 0 2 ; m d i o g r a p h —C h n i c a l R a d i o lo g y —

The Essentials.Fig. C5-32A-C Modificado d£ Palastanga NP, Field DG, Soames R:Anatomy and Human Movement. 4th ed. (Mord, UK: ButterworthHeinemann, 2002,Fig. C5-32D Chnieal Radiology—The Essentials,Fig. C5-34 Boche Leidkon Medizin. 4th ed.Fig. C5-35C Stedman's Medica! Dictionary, 28th ed, p. 1184.

CAPÍTULO 6

Fig. 6-3A & B Grant's Atlas of Anatomy: 10th ed.Fig. 6-3D & E Grant's Atlas of Anatomy, 12th ed. Fig. 6-02D & EFig. 6-5 Basado en Grant's Atlas of Anatomy, 12th ed, Fig. 6-02F.Fig. 6-17 Tank W, Cest TE: LWW Atlas of Anatomy. Baltimore:

9 0 0 R P I 9 S . 1

Anatomy. 12th ed. Fig. 6-20B, p. 502Fig. 6-38B Grant's Atlas of Anatomy. lOtli cd.Fig. 6-39C Cortesía de O. Arinstrong, Universitv oflFig. 6-40 Crant's Atlas of Anatomy. 12th cd. Fig. 6-LFig. 6-41 Grant's Atlas of Anatomy. l2th ed. Fig. 6-1!Fig. 643 Grant's Atlas of Anatomy. 10th etl.Fig. 6-44C Grant's Atlas of Anatomy. I l th ed:Fig. 645 Grant's Atlas oí Anatolny..12th ed. Fig. 8:51Fig. 6-46A-C Gnutt's Atlas of Anatomy. 10th ed,Fig. 6-46D Grant's Atlas of Anatomy. i l thFig. 647A Grant's Atlas of Anatomy. I l th ed.Fig. 647B Gmnt's Atlas of Anatomy. I l th ed.Fig. 6-48 Crant's Atlas of Anatomy. l2th ed. Fig. 6-21Fig. 6-49A Granrs Atlas of Anatomy. I l thFig. 649B- D , F, & G Basic Clinical Massage TheraFigs. 5-1, 5-12,5-3, 5-6, y 5-10, pgs: 193, 201. 195, 19'Fig. 6-50 Grant's Atlas of Anatomy, 1 lth ed.Fig. 6-52A Granes Atlas of Anatomy. 12th ed. Fig. 6-Fig. 6-52B Grant's Atlas of Anatomy. 1 lth ed. Fig. 6-Fig. 6-53 Modificado de Hoppenfeld, S, de Boer P. Sin Orthopaedies, 3rd ed. Baltimore: Lippincott \WhatFig. 2-27, p. 89.Fig. 6-55A Grant's Atlas oí Anatomy. I l thFig. 6-55B Gmnrs Atlas of Anatomy. 12th ect. Fig. 6-Fig. 6-56B Gntnt's Atlas of Anatomy. I l th ed.Fig. 6-56C Gntnt's Atlas of Anatomy. 12th ed, Fig. 6-Fig. 6-56E Modificado de Grant's Atlas of Anatomy.Fig. 6-58B, p. 555.Fig. 6-57 Modificado de Anderson JE: Grattes Atlas (Baltimore: Williams & Willdns, 1978.Fig. 6-59 Grant's Atlas of Anatomy. 1 lth ecl.Fig. 6-60A Grant's Atlas of Anatomy. I l th ed.Fig. 6-60B & C Basic Clinical Massage Therapy, 2rop 186.Fig. 6-6IA & B Gntnt's Atlas of Anatomy. 1 1th ed.Fig. 6-62 Modificado de Grant's Atlas of Anatomy. 11Fig. 6-63A-C Grant's Atlas of Anatomy. l l th cd.Fig. 6-66 Grant's Atlas of Anatomy. l l th ed.Fig. 6-67 Grant's Atlas of Anatomy. l l th ed.Fig. 6-74B Crant's Atlas of Anatomy. r2th ed. Fig. 6-Fig. 6-75 Modificado de Grant's Atlas of Anatomy.Fig. 6-77A & B Gmnt's Atlas of Anatomy. l l th ed.Fig. 6-7 8 ( su pe ri or i zqu ierda y derecha) Grant's

1 lth ed.Fig. 6-81D Grant's Atlas of Anatomy. 12th ed. Fig. 6Fig. 6-82 Grant's Atlas of Anatomy. 1111 ed,Fig. 6-83 Grant's Atlas of Anatomy. I l th ecl.Fig. 6-84A Granrs Atlas of Anatomy. 12th ed. Fig. 6-Fig. 6-84B Grant's Atlas of Anatomy. 9th ed.Fig. 6-89 Grant's Atlas of Anatomy. 12th ed. Fig. 6-6Fig. 6-90 Grant's Atlas of Anatomy. I l th ed.Fig. 6-92 Modificado de Hamill j and Knutzen KM: IBasis of Human Motion. Baltimore: Lippincott Willia1995. Fig. 5-8, p, 153:Fig. 6-93 Platzer W. Color Atlas of Human Anatomy,System, 4th ed. New York: Thieme, 1992, p. 147 y 141Fig. 6-94 Grant's Atlas of Anatomy, 10th ed.Fig. 6-96 Gnmrs Atlas of Anatomy. 9th ed.Fig. 6-97B & D Grant's Atlas of Anatomy. l i th ed:Fig. 6-98B Grant's Atlas of Anatomy. 1 1th ed:Fig. 6-103 Modificado de Anatomy as the Basis of CI3rd ed,Fig. 6-104 Grant's Atlas of Anatomy. l l th ed,r i , f L 1 fl t R A l i u e n i An n i- n r n v 1 I l h e d

Fig. 6-110B Granrs Atlas oí' Anatomy. I l th ed.Fig. C6-5 Rowland LP: Merdtt's Textbook of Neurology. 9th ea.Baltimore: Williams & Willdns, 1995.Fig. C6-7 Crant's Atlas of Anatomy. 10th ed.; fig. orientaciónGranrs Atlas of Anatomy. P2th ed. Fig. 6-20, p. 502.Fig. C6-9 Izquierda —Meschan 1. An Atlas of Anatomy Basic tu Radiology.Philadelphia: Saunders, 1975; derecha —Salter RB. Textbook of Hisordersand injuries of the Musculoskeletal System. 3rd ed. BaltimoreWilliams & Willdns, 1998.Fig. C6-13 Anatomy as the Basis of Clinical Medicine. 3rd cd.Fig. C6-14 Anderson MK, Hall Sj, Martin 151: Foundations of AthleticTraining. 3rd ed. Baltimore: Lippincott Williams & Wiildns, 1995Fig. C6-26 Grant's Atlas of Anatomy. I Oth ed.Fig. C6-30C Gnint's Atlas of Anatomy,. l l t h e a .Fig. C6-31 www.xray200.cauk.Fig. C6-32 Grant's Atlas of Anatomy. 10th ed.Fig. C6-33 John Sleezer/N1CT/Landov.Fig. C6-37A Basic Clinical Massage Thentpy: Integrating Anatonlyand Treatment, 2nd ed. Fig, 5-35,Fig. C6-37C MCT/Landov.Fig. C6-38 Textbook of Disorders sud Injuries of the MusculoskeletalSystem. 3rd ed.

CAPÍTULO 7

Fig. 7-1A Grant's Atlas of Anatomy. l i th ed.Fig. 7-2A Granrs Atlas of Anatomy. 1 Ith ed.Fig. 7-2B Cortesía de Arthur F. Dalle)' PILO.Fig. 7-2C Cortesía de Arthur F. Dalle',' Phi /Fig. 7-3 Grant's Atlas of Anatomy. 12th ed, Fig. 7-2B, p. 611.Fig. 7-4A Granrs Atlas oí Anatomy. 12th ed. Fig. 7-3B, p, 613,Fig. 7-7A Grant's Atlas oí Anatomy. P2th ed. Fig. 7-4A, p, 614-615.Fig. 7-8A Grant's Atlas of Anatomy. 12th ed. Fig. 7-4B, p. 614.Fig. 7-9A Grant's Atlas of Anatomy. 12th ed. Fig. 7-5B, p. 617.Fig. 7-9B Grant's Atlas of Anatomy. I l th ed.Fig. 7-10A-C Gmnt's Atlas oí Anatomy. 12.th ed. Fig. 7-10A-C, p. 64.Fig. 7-11 (superior) Crant's Atlas oí Anatomy. 12th ed. Fig. 7-6, p. 619.Fig. 7-11 ( inferior) Grant's Atlas ofAnatorny. 12th ed. Fig. 7-5, p. 617.Fig. 7-12A Grant's Atlas of Anatomy. 12th ed. Fig. 7-6B, p. 619.Fig. 7-16 LWW Atlas of Anatomy. PI, 7-29, p. 324, 382, y 314.Fig. 7-18 Grant's Atlas of Anatomy. 1 Ith ed.Fig. 7-21 Grant's Atlas of Anatomy. 10th ed.Fig. 7-23A & E Gmnt's Atlas of Anatomy. I l th ed,Fig. 7-23C Grant's Atlas of Anatomy. 12th ed. Fig. 7-13, p. 627.Fig. 7-28D Gmnrs Atlas of Ani tto4 I 1 th ed.Fig. 7-29A Grant's Atlas of Anatomy. I Ith ed.Fig. 7-30 Grant's Atlas of Anatomy. I l th ed.Fig. 7-31C Grant's Atlas oí Anatomy. I l th ed.Fig. 7-32 Crant's Atlas of Anatomy. 10th ed.Fig. 7-33 Crant's Atlas of Anatomy. 9th ed,Fig. 7-35 Grant's Atlas of Anatomy. I l th ed.Fig. 741A & B Granrs Atlas of Anatomy. I Ith ed.Fig. 7-42 Grant's Atlas oí Anatomy. l l th ed.Fig. 7-44A Anatomy as Ose Basis of Clildcal Medicine. 3rd ed,Fig. 7-44B Grant's Atlas of Anatomy. 1 1th ed. Fig. 7-36A, p. 640.Fig. 745A Crant's Atlas of Anatomy. 12th ed. Fig. 7-35A, p. 655.Fig. 7-45B Modificado de Crant's Atlas of Anatomy. 10th ed.Fig. 7-45C Granrs Atlas of Anatomy. 12th ect. Fig. 7-35C, p. 655.Fig. 7-46A LWW AtIa,s of Anatomy: Pl. 7-58B, p. 353.Fig. 7-46B Crant's Atlas of Anatomy. I l th ed.Fig. 747A L'sVW Atlas oí Anatomy. PI, 7-57C, p. 352.ir 7 . 4-1 1 1 C2 , - , •0 f ' , , Pi, PA1

Créditos de las figur

Fig. 7-52 Wlcl i Allyn, Inc., Skaneateles Falls, NY.Fig. 7-53 Human Anatomy. 4th ed. Fig. 15,17Fig. 7-54B fvfelloni's Illustrated Reviewof Human AnatonTFig. 7-54C Melloni's Illustrated Review of Huinan Anatoin:Fig. 7-56A-D Modificado de Gimrd, Louis: Anatomy of OseEye, 11. The Extra-ocular Muscles. Teaching Films, Inc. HotFig. 7-57 Melloni's Ilhistotted Review of 'Turnan AnatomyFig. 7-60 Crant's Atlas of Anatomy. 10th ed.Fig. 7-61 Grant's Atlas of Anatomy. I l th ed.Fig. 7-63 Essential Clinical Anatomy. 3rd ej. Fig. 7-21, p. 5Fig. 7-66 Grant's Atlas of Anatomy. 12th ed. P. 835.Fig. 7-67 Grant's Atlas of Anatomy' I l th ej.Fig. 7-68 Modificado de Grant's Atlas of Anatomy. 9th ed.Fig. 7-69A Grant's Atlas of Anatomy. 12th ea Fig. 7-46A.Fig. 7-69B Grant's Atlas of AnatoMy. 12th ed. Fig. 746CFig. 7-69C & D Grant's Atlas of Anatomy. 12th ed. Fig. 7-4medio

Fig. 7-70A Crant's Atlas of Anatomy. 12th e l Fig. 7-4IB dFig. 7-70B Modificado de Crant's Atlas of Anatomy. 1 IthFig. 7-70C Granrs Atlas of Anatomy. I2th ed, Fig. 7-45A.Fig. 7-71 Modificado de Fall', GH: Anatomy of the Head &Philadelphia: WB Saunders Co., 1973. Fig. 122-3, p. 62-63.Fig. 7-72 Basic Clinical Massage Therapy: Integmting AnakTreatment, 2nd ed. Figs. 3-15, 3-16, y 3-19, p. 82, 84, y 86.Fig. 7-74 Grant's Atlas of Anatomy. 10th ed.Fig. 7-79 Grant's Atlas of Anatomy. 12th ed. Fig. 7-79, p. 68Fig. 7-80C Grant's Atlas oí Anatomy I l th ed.Fig. 7-82B Cortesía de biLJ Phatoah, University of TorontoFig. 7-84 Grant's Atlas of Anatonr„ I I ti ed.Fig. 7-87A Grant's Atlas of Anatomy 12th ed. Fig. 7-52C, p.Fig. 7-87B Grant's Atlas a Anatomy, 12th ed. Fig. 7-52D, pFig. 7-88 Grant s Atlas of Anatoiny. 1 1th ed.Fig. 7-91 Granrs Atlas of Anatomy. I l th ed.Fig. 7-92 Grant's Atlas of Anatomy. 12th ed. Fig. 7-50B, p.Fig. 7-95 Modificado de Thibodeau CA. Patton KT: AnatomPhysiology, 4th ed. SU Louis: Mosby, 1999.Fig. 7-96A Granrs Atlas of Anatomy. 9th ed.Fig. 7-96B Crant's Atlas of Anatomy. 12th ed. Fig. 7-5M, p.Fig. 7-974 Grant's Atlas of Anatomy. I Ith ed.Fig. 7-98 Modcado de Anatomy of Ose Head & Neck. Figsp. 142-143.Fig. 7-1008 & C Modificado de Hall-Craggs ECB: AnatoinBasis of Clinical Medicine. 2nd ed, Baltimore: Williams & W1990. Fig. 9-100, p. 536.Fig. 7-101A Grant's Atlas of Anatomy. I l th ed.Fig. 7-101B Grant's Atlas of Anatomy. 12th ed. Fig. 7-57C,Fig. 7-102 Essential CIlnical Anatomy. 3rd ed. Fig. 7-39A., 1Fig. 7-1034 Grant's Atlas of Anatomy'. 10th ed.Fig. 7-103B Granrs Atlas of Anatomy. I l th ed.Fig. 7-1044 Crant's Atlas of Anatomy. 12th ed. Fig. 7-64A, jFig. 7-104B Cortesía de E. Becker, University of Toronto, CFig. 7-105 Essenhal Clinical Anatomy. 3rd ed. Fig. 7-39B, pFig. 7-106 Grant's Atlas of Anatomy. 1 Ith ed. Table 9-7.Fig. 7-107A Grant's Atlas oí Anatomy. I l th ej.Fig. 7-107B Grant's Atlas of Anatomy. 12th ed. Fig. 7-65C, jFig. 7-108B Grant's Atlas of Anatomy. 10th ed.Fig. 7-108C Grant's Atlas of Anatomy. I l th ed.Fig. 7-1090 Welch Allyn, Inc., Skaneateles Fans, NY,Fig. 7-111A Granrs Atlas of Anatomy. 10th ed.Fig. 7-112 LWW Atlas of Anatomy. Pl. 7-66B & C.Fig. 7-114 Crant's Atlas of Anatomy. I l th ed.Fig. 7-116 Modcado de Granrs Atlas of Anatomy. l l th ed.Fig. 7-117A Grant's Atlas of Anatomy. 10th ed.'1_11 i n 1 1 11-1

)c.oc C r é d i t o s de las figuras

Fig. C7-5 Cortesía de Dr. E. Beeker, Assoc. Prof of Medical Imaging,U. of Toronto, Toronto, Ontario, Canada. Stedman's Medical Dictionary.27th ed.Fig. C7-6 Grant's Atlas of Anatomy. 1 lth ed.Fig. C7-12 Ger R, Abraluuns P, Olson T: Essentials of Clínica!Anatomy: 3rd ed, New York: Paithenon, 1996: Fig, C7-12.Fig. C7-14 OLUHS2008. Loyola University, H e a l t h S y s t e m , M a 3 A v o o d ,Fig. C7-15 Sido Cancer Foundation.Fig. C7-16 Crant's Atlas of Anatomy. I l th ed.Fig. C7-20A Visuals Unlimited.Fig. C7-20B Cortesía de Dr Gemid S. Smyser, Altru Health System,Grand Forks, ND,Fig. C7-23 Stedman s Medical Dictionary. 28th ed. artista: Neil O. Hardy,Westport, CTFig. C7-24 Mann 1C: The Development of the 1111111an Eye. NewYork:Crune & Stratton. 1974,Fig. C7-25 Welch I n c . , Skaneateles Fans, NY.Fig. C7-26 Medical Tenninology, 4th ed.Fig. C7-27 Digital Reference of Ophthalmology, Edward S. HarknessEye Instante, Department of Ophthalmology of Columbia University.Fig. C7-28 Stedmads Medical Dictionary, 28th ed. (artista: Neil O.Hardy, Westport, CT).Fig. C7-29 Boche Lexikon Medizin. 3rd ed.Fig. C7-32 The Developing atinan: Clinically Oriented Embryolog.7th ed.Fig. C7-33A—D Stedman's Mediad Dictionary, 28th ed. • :nar t i s t a : N e i l O .Hardy, Westport, CT).Fig. C7-33E Cortesía de Dr. Paul Kim Family aoci Cosmetie Dentistry.Barde, ON, Canada.Fig. C7-34B Cortesía de Dr. Paul Kin, Family and Cosmetic Dentistiy.Barde, ON, Canada.Fig. C7-37 Cortesía de Dr. John Mulliken, Children's HospitalBoston, Harvard Medical School, Boston, MA.Fig. C7-39 Cortesía de Eugene Kowaluk Photography.Fig. C7-40 Cortesía de Dr. Joseph B. jacobs, NYU Medical Center,New York.Fig. C7-41 Turner, JS: An overview of head ami neek. Jo Walker HK,hall WD, Hurst JW, eds: Clinical Methods T h e History, Physical andLaboratory Examinations. Buttenvorths, 1990. Figs. 119:1 y 119-2.Fig. C7-42 Anatomy as [he Basis of Clínica! Medicine. 3rd' ed.Fig. C7-43 Bechara Y. Chorayeb MD, Houston, TX.Fig. C 744 Welch Mlyn, Inc., Skaneateles Falls, NY.Fig. C 745 Stecbnan's Medical Dictionaly. 28th ed, :artista: Neil O. Hardy,Westport, CT).

CAPÍTULO 8

Fig. 8-2A Crant's Atlas of Anatomy. l i th ed.Fig. 8-2B Crant's Atlas of Anatomy. I l th e& Fig. 4-6, p, 279.Fig. 8-4A Crant's Atlas oí Anatomy,. 1 2 t h e d . F i g . 8 - 1 A , p . 7 4 7 ,

Fig. 8-5 Grant's Atlas of Anatomy. l l th ed,Fig. 8-8 Grant's Atlas of Anatomy. 10th ed.Fig. 8-9 Grant's Atlas of Anatomy. 10th ed.Fig. 8-10 Crant's Atlas of Anatomy. 12th ed. Fig. 8-5, p. 757.Fig. 8-11 Crant's Atlas of Anatomy: l l thFig. 8-12 Crant's Atlas of Anatomy. 12th ed. Fig. 8-2A, p. 748:Fig. 8-13B Grant's Atlas of Anatomy. 1:2th al. Fig. 8-9B.Fig. 8-13C O'Rabilly, Ronan, MD: Gardiner-Gray-O'llahilly:Anatomy: A Regional Study, o f H u m a n S t r u c t u r e. 5 t h e d . S a u n de r s :

PhiladeiPhia 1986. Fig. 60-5, p. 690:

Fig. 8-14A Grant's Atlas of Anatomy. 12th ed. Fig.Fig. 8-14B Crant's Atlas of Anatomy. I l th ed.Fig. 8-15 Crant's Atlas of Anatomy. 10th ed.Fig. 8-16 Grant's Atlas of Anatomy. 10th ed.Fig. 8-24B Grant's Atlas of Anatomy. 10th ed.Fig. 8-25B Grant's Atlas of Anatomy. 12th cc!. Fig.Fig. 8-26D & E Grant's Atlas of Anatomy. 9th ed,Fig. 8-27 Crant's Atlas of Anatomy. 10th ed.Fig. 8-28 Crant's Atlas of Anatomy. 10th ed.Fig. 8-30A Crant's Atlas of Anatomy. 10th ed.Fig. 8-32A & B Grant's Atlas of Anatomy. 10th ed.Fig. 8-32C Basado en Pocket Atlas of Human AnalP. 169, Fig. C, p. 169.Fig. 8- 320 & E Crant's Atlas of Anatomy. 1 lth edFig. 8-33 Grant's Atlas of Anatomy. 10th ed.Fig. 8-34 Grant's Atlas of Anatomy. l l th ed.Fig. 8-35C Gnint's Atlas of Anatomy. 10th ed.Fig. 8- 350 & E Grant's Atlas of An'atomy. I l th edFig. 8-37 Grant's Atlas of Anatomy, l i th ed.Fig. 8-41A Grant's Atlas of Anatomy. l l th ed.Fig. 8-43B Grant's Atlas of Anatomy. l l th ed.Fig. 844A Ahrahams P: The Atlas of the HumanThunder Bay Press, 2002. P. 66.Fig. 8-44B Grant's Atlas of Anatomy. 10th ed.Fig. 8-46 Gmnt's Atlas of Anatomy. l i th ed.Fig. 8-47 Grant's Atlas of Anatomy. 9th ed.Fig. 8-51 Grant's Atlas of AnatoMy. I l th edFig. C8-1 Merritt's Textbook uf Neurologry: 911: alFig. C8-3 Siemens Medical SoIntions USA, IrleFig. C8-6 Sadler TW. Langman's Medical Embiyemore:Williams & Wilkins, 1995.Fig. C8-7 Leung AKC, Wong Al, Robson WLLMgland simulating a thyroglossal duct cy st, Can j Sur:©1995 Canadian Medical Association:Fig. C8-8 Grant's Atlas of Anatomy 9th ed,Fig. C8-9 Klima: Schilddrilsen-Sonographie. Mün.Schwarzenberg Verlag, 1989.Fig. C8-10 Crant's Atlas of Anatomy. 10th cc!.Fig. C8-11 Roben JW et al.: Color Atlas of AnatonStudy of the fluman Body. 5th ed. Baltimore: LippWiIldns, 2002.Fig. C8-12 Stedman's Medical Dictionary. 27th aFig. C8-15 Cortesía de Dr. D. A. Kernahan, The (Hospital, Chicago.

CAPÍTULO 9

Fig. 9-2 Grant's Atlas of Anatomy. 10th ed.Fig. 9-3 Grant's Atlas of AnatoMy l l th ed.Fig. 9-4 Crant's Atlas of AnatomY 12th ed, Fig. 9-3.Fig. 9-8 Grant's Atlas of Anaton y. l l th ed.Fig. 9-9 Crant's Atlas of Anatomy. l l th al.Fig. 9-10 Grant's Atlas of Anatomy. l i thFig. 9-12 Grant's Atlas of Anatomy. l l th ed.Fig. 9-13 Grant's Atlas of Anatomy. l l th ed.Fig. 9-16 Grant's Atlas of Anatomy: l l th ed.Fig. 9-17 Modificado de Grant's Atlas of Anatomy.Fig. 9-18 Grant's Atlas of Anatomy. l l thFig. C9-1 Grant's Atlas of Anatomy, 1l th ed.

Introduccióna la anatomíacon orientaciónclínica

MÉTODOS PARA EL ESTUDIODE LA AN ATOM ÍA! 2

Anatomía regional / 2

Anatomía sistémica / 3

Anatomía clínica / 4

TERMINOLOGÍA ANATÓMICA Y M ÉD IC A/4

Posición anatómica / S

Planos anatómicos / 5

Términos de relación y comparación / 6

Términos de lateralidad / 7

Términos de movimiento / 7

VARIACIONES ANATÓMICAS / 12

SISTEMA TEGUMENTARIO , 12

• CUADRO AZUL: Sistema tegumentario.Signos del color de la piel en el diagnósticofísico. Incisiones y cicatrices en la piel. Estríascutáneas. Traumatismos y heridas en lapiel / 14

FASCIAS, COMPARTIMIENTOS FASCIALES,BOLSAS Y ESPACIOS POTENCIALES 1 6

• C U A D R O AZUL; Fascias. Planos fasciales ycirugía! 19

SISTEMA ESQUELÉTICO / 19

Cartílagos y huesos / 19

Detalles y formaciones óseas / 20

• C U AD R O AZUL: Huesos. Huesos accesorios.Huesos heterotópicos. Traumatismos ycambios óseos. Osteoporosis. Punciónesternal. Crecimiento del hueso y valoraciónde la edad ósea. Efectos de la enfermedady la dieta sobre el crecimiento óseo.Desplazamiento y separación de las epífisis.Necrosis avascular / 23

• C U A D R O AZUL: Articulaciones.Articulaciones del cráneo en el recién nacido.Artropatías degenerativas. Artroscopia / 28

TEJIDO Y SISTEMA MUSCULARES! 29

Tipos de músculos ( tej ido muscular) / 29

Músculos esqueléticos / 29

• TABLAI-1. Tipos de músculos / 30

• C U A D R O AZUL Músculos esqueléticos.Disfunción muscular y parálisis. Ausenciade tono muscular. Dolor y distensionesmusculares. Crecimiento y regeneración delmúsculo esquelético. Pruebas musculares / 35

Músculo estr iado cardíaco / 36

Músculo liso / 36

• C U A D R O AZUL: Músculo cardíaco y músculoliso. Hiper trofia del miocardio e infar to demiocardio. Hiper trofia e hiperplasia delmúsculo liso / 37

SISTEMA CARDIOVASCULAR / 37

Circuitos vasculares / 37

Vasos sanguíneos / 37Arterias 3 8

Venas 4 1

Capilares sanguíneos / 41• C U A D R O AZUL: Sistema cardiovascular.

Arterioesclerosis: isquemia e infar to.Varices o venas varicosas / 42

SISTEMA LIN FOIDE 4 3

• C U A D R O AZUL: Sistema linfoide.Propagación del cáncer. Linfangitis,linfadenitis y linfedema / 45SISTEMA NERVIOSO / 46

Sistema nervioso central 4 6

Introducción a la anatomía con orientación clínica

• C U A D R O AZUL: Sistema nervioso central y periférico.Lesiones del SNC. Rizotomía. Degeneración e isquemiade los nervios 5 3

Sistema nervioso somático / 57

Sistema nervioso autónomo / 57

E T ABLA 1-2. Funciones del sistema nerviosoautónomo 6 5

MÉTODOS PARA EL ESTUDIODE LA ANATOMÍA

La anatomía es el contexto 1 estructura) en que ocurren los fenóme-nos i funciones ) vitales. La presente obra se ocupa principalmentede la anatomía macroscópica humana: el examen de las estructurashumanas que pueden observarse sin la ayuda de un microscopio.Los tres métodos principales para su estudio son la anatomía regio-nal, la anatomía por sistemas y la anatomía clínica , o aplicada),como reflejo de la organización corporal y de las prioridades delestudio y sus objetivos.

Anatomía regionalLa anatomía regional anatomía topográfica ) considera la orga-nización del cuerpo humano en función de sus partes o segmentosprincipales , fig. u n cuerpo principal, que se compone de lacabeza, el cuello y el tronco (subdividido en tórax, abdomen, dorsoy pelvis/periné ), y las parejas de miembros superiores e inferiores.Todas las partes principales pueden subdividirse en áreas y regio-nes. La anatomía regional es el método para estudiar la estructuradel organismo centrando la atención en una determinada parte(p. ej., la cabeza', área la cara) o región iorbitaria u ocular, exa-minando la disposición y las relaciones de las diversas estructu-ras sistémicas : músculos, nervios, arterias, etc. que contienen, yluego habitualmente con el estudio de las regiones adyacentes enuna secuencia ordenada. En esta obra se sigue el método regional;en cada capítulo se estudia la anatomía de una parte principal delorganismo. Éste es el método que suele adoptarse en los cursosde anatomía que disponen de un laboratorio de disección. Al estu-diar la anatomía por este método, es importante situar la anatomíaregional en el contexto anatómico de las regiones y partes adyacen-tes, así como en el organismo en su conjunto.

La anatomía regional reconoce también la organización corpo-ral por capas: piel, tejido subcutáneo y fascia profunda que cubrenlas estructuras más profundas de músculos, huesos y cavidades quecontienen uíscera. ór e a n o s i n t e m n s i. M i l e ha s d P • st . 1 P s t ni e h ir n q

TÉCNICAS DE DIAGNÓSTICO POR Li

Radiografia convencional / 66

Tomografia computar izada / 67

Ecografía / 67

Resonancia magnética 6 8

Técnicas de medicina nuclear 7 0

La anatomía de superficie es una parte cla anatomía regional. En esta obra se consider‹‹apartados de anatomía de superficie,, que alacerca de lo que se halla bajo la piel y de cuálperceptibles al tacto , palpablesí en reposo y Evivo. Se puede aprender mucho al observar laexterna del organismo y mediante la inspecci4aspectos superficiales de las estructuras situadEl objetivo de este método consiste en visuali;genes mentales definidas de , las estructuras qua la superficie o que son palpables bajo ella, ydistinguir cualquier hallazgo inusual o anormamía de superficie requiere un conocimiento cmía de las estructuras situadas por debajo depersonas con heridas por arma blanca, por ejetser capaz de visualizar las estructuras profundresultado lesionadas. Además, el conocirnienisuperficie puede disminuir la necesidad de meel cuerpo se halla siempre disponible para obs(

La exploración física es la aplicación dinsuperficie. La palpación es una técnica clíniccon la inspección y la auscultación para exLa palpación de los pulsos arteriales, por ejerla exploración física. Los estudiantes de muchlaprenden a utilizar instrumentos que facilitaorganismo icomo un oftalmoscopio para obseroculares i y la auscultación de las partes film(un fonendoscopio para auscultar el corazón y

Actualmente es posible el estudio region.profundas y de las anomalías existentes en emétodos de diagnóstico por la imagen y earadiografía y otras técnicas de diagnóstico p<mía radiográfica proporcionan información •taras normales en el sujeto vivo, poniendo de rdel tono muscular, de los líquidos corporalegravedad, lo que no puede lograrse en el estiradiología diagnóstica revela los efectos dee n i p r i n p r i n d & c y &I & r n ip i& p i r n i pn I n r k r I n c P

II

1

O Cabeza O Tórax L i Abdomen E i Miembro inferiorO Cuello O Dorso E l Pelvisiperine O Miembro superior

Vista anterior

1 = Región glútea2 = Región anterior del muslo3 = Región posterior del muslo4 = Región anterior de la rodilla5 = Región posterior de la rodilla

Vista posterior

Clave Regiones del miembro inferior

6 = Región anterior de la pierna7 = Región posterior de la pierna8 = Región talocrural (tobillo) anterior9 = Región talocrural posterior

10 = Región del pie

FIGURA 1-1. Principales regiones del cuerpo y del miembro inferior.Descripción de la anatomía en relación con la posición anatómica de referencia.

nóstico por la imagen aportan una introducción a las técnicas quese emplean en relación con ese capítulo. Las técnicas endoscópicas(con un instrumento flexible insertable de fibra óptica para exami-nar las estructuras internas, como el interior del estómago tambiénsirven para poner de manifiesto la anatomía en el sujeto vivo. Elmétodo inicial idóneo para el aprendizaje detallado y completo dela anatomía tridimensional de las estructuras profundas y sus rela-ciones es la disección. En la práctica clínica, la anatomía de super-ficie, las imágenes radlográficas y de otras técnicas de diagnósticopor la imagen, la endoscopia y la propia experiencia obtenida alestudiar anatomía, se combinan para proporcionar conocimientossobre la anatomía del paciente.

El ordennrlor n o pipmenin nnyilinr iiHl nnrn 1n prKprInn7n rle lo

Introducción a la anatomía con orientación clín c

preparadas para demostrar las estructuras anatómicas,útiles. Sin embargo, el aprendizaje alcanza su máximaretención es también máxima cuando el estudio didálbina con la experiencia de la disección real; es decir, epor la práctica. Durante la disección, el estudiante oldesplaza y revela secuencialmente distintas partes del o1770, el Dr. William Hunter, un distinguido anatomi:escocés, afirmó: «La disección por sí sola nos enseña dó:cortar o inspeccionar en el sujeto vivo con libertad y pi

Anatomía sistémicaLa anatomía sistémica es el estudio de los distirorgánicos que funcionan conjuntamente para llevarciones complejas. Los sistemas básicos y el campotratamiento de cada uno (entre paréntesis son:

• E l sistema tegumentario (dermatología se compy sus apéndices, por ejemplo el pelo, las uñas y las ghríparas, y el tejido subcutáneo subyacente. La pi(sensitivo extenso, constituye la cobertura proteckcontenedora del organismo.

• E l sistema esquelético osteología se componecartílago: proporciona la forma y el soporte bási(nisrno y es el elemento sobre el que actúa el siste:para producir los movimientos. También protegeles, como el corazón, los pulmones y los órganos p

• E l sistema articular 1 artrología se compone dlaciones y sus ligamentos asociados, que conectióseas del sistema esquelético y son los puntos dolos movimientos.

• E l sistema muscular (niología) se compone deesqueléticos, que actúan ise contraen para movilizo'las partes del organismo p. ej., los huesos que se arijoy los músculos lisos y el músculo cardíaco, que impulscontrolan el flujo de líquidos y sustancias contenidas.

• E l sistema nervioso neurología se compone delojoso central encéfalo y médula espinal y el sistéperiférico nervios y ganglios, con sus terrninacionsensitivas E l sistema nervioso controla y coordinade los sistemas orgánicos, y capacita las respuestas dfrente al ambiente y sus actividades en éste. Los óisentidos, incluidos el órgano olfatorio sentido del olsistema visual oftalmologíal, el oído sentido del oíd—otología: y el órgano gustativo : sentido del gustomenudo junto con el sistema nervioso en la anatorr

• E l sistema circulatorio , angiología se compontemas cardiovascular y linfático, que funcionan ptpara transportar los líquidos del organismo:

El sistema cardlovascidar 1 cardiologia constiy los vasos sanguíneos que impulsan y conducpor el organismo, aportando oxigeno, nutrientela las células y eliminando sustancias de desea(

/9i Pi d c f m i tinfálLN" , , n n r i e-1p. vnw,c l i l i l í ti

4 I n t r o d u c c i ó n a la anatomía con orientación clínica

• E l sistema alimentario o digestivo i gastroenterología secompone del tracto digestivo desde la boca hasta el ano, contodos sus órganos y glándulas asociados que actúan en la inges-tión, masticación, deglución, digestión y absorción de los ali-mentos y la eliminación de los desechos sólidos :heces; quequedan tras la absorción de los nutrientes.

• E l sistema respiratorio neumología se compone de las víasaéreas y los pulmones, que aportan oxígeno a la sangre para la res-piración celular y eliminan de ella el dióxido de carbono. El dia-fragma y la laringe controlan el flujo de aire a través del sistema;en la laringe también se producen sonidos, modificados despuéspor la lengua, los dientes y los labios para formar el habla.

• E l sistema urinario urología se compone de los riñones, losuréteres, la vejiga urinaria ) la uretra, que filtran la sangre yluego producen, transportan, almacenan y excretan intermiten-temente la orina , desecho de líquidos).

• E l sistema genital (reproductor) (ginecología en la mujer;andrología en el hombre se compone de las gónadas ovarios ytestículos que producen ovocitos y espermatozoides, los con-ductos que los transportan y los genitales que posibilitan suunión. Después de la concepción, el tracto reproductor feme-nino nutre al feto y realiza el trabajo del parto.

• E l sistema endocrino ! endocrinología, s e c o m p o n e d e e s t r u c -

turas especializadas que segregan hormonas, como las distintasglándulas endocrinas sin conductos p. ej., la glándula tiroides),las células situadas en grupos aislados en el intestino y en lasparedes de los vasos sanguíneos, y las terminaciones nerviosasespecializadas. Las hormonas son moléculas orgánicas quetransporta el sistema circulatorio a células efectoras distantesen todas las partes del organismo. Por lo tanto, la influencia delsistema endocrino es tan amplia como la del sistema nervioso.Las hormonas influyen en el metabolismo y en otros procesos,como el ciclo menstrual, el embarazo y el parto.

Ningún sistema funciona aisladamente. Los sistemas pasivosesquelético y articular y el sistema activo muscular constituyenen conjunto un supersistema, el sistema o aparato locomotor(ortopedia, ya que deben actuar juntos para producir la locomo-ción del cuerpo. Aunque las estructuras directamente encargadasde la locomoción son los músculos, los huesos, las articulacionesy los ligamentos de los miembros, también intervienen indirecta-mente otros sistemas. El encéfalo y los nervios del sistema nerviosolos estimulan a actuar; las arterias y venas del sistema circulatorioaportan oxígeno y nutrientes a estas estructuras y eliminan de ellaslos desechos; y l o s ó r g an o s s e ns o r ia l e s e s pe c ia l me n te la visión y el

equilibrio') desempeñan papeles importantes para dirigir las activi-dades en un ambiente gravitatorio.

En esta Introducción se ofrece una visión global de varios sis-temas importantes para todas las partes y regiones del organismo,antes de exponer detalladamente la anatomía regional en los capí-tulos 1 a 8. Además, en el capítulo 9 se presenta la anatomía sisté-mica al revisar los nervios craneales.

•

medicina, la odontología y las ciencias de la Sipora los métodos regional y sistémico para ehace hincapié en su aplicación clínica.

En la aratomía clínica a menudo se invitsamiento que se sigue al estudiar la anatoinUPor ejemplo, en vez de pensar »‹La acción deanatomía clínica pregunta «¿Cómo se manifactividad de este músculo?». En vez de señalesta área de la piel», la anatomía clínica pregivio cuya lesión provocaría el entumecimientc

El aprendizaje de la anatomía clínica essu papel para resolver problemas clínicos. Lación clínica» (en azul) en toda la obra describticas de la anatomía. Los «estudios de casos»,en la página web de Anatomía con orientacipointiww.com/espanol-moore !, son parteclínico para el estudio de la anatomía.

Puntos fundamentales

ESTUDIO DE LA ANATOMÍA

La anatomía es el estudio de la estructura del 4• La anatomía regional considera el cuerpo oisegmentos o partes. • La anatomía sistémicacuerpo organizado en sistemas orgánicos. • 1superficie proporciona información acerca deque pueden observarse o palparse bajo la piel.radiográfica, por cortes y endoscópica, permitestructuras en el sujeto vivo, tal y como quedatono muscular, los líquidos y las presiones delfuma de la gravedad. s La anatomía clínicasde los conocimientos anatómicos a la práctica

TERMINOLOGÍA ANATOMliY MÉDICA

La terminología anatómica introduce y cornde la terminología médica. Para comprendedsarse con claridad, mediante los términos adecorrecto. Aunque los términos coloquiales pines del organismo sean comunes y conocidosterminología anatómica internacional, que jcación precisa entre los profesionales de lade todo el mundo. Los profesionales de latambién los términos coloquiales que probab:pacientes al describir sus molestias. Además, •explique los problemas médicos al pacienteeinolear los términos coloauiales aue éste co

anatómicos en latín y sus equivalentes en inglés (p. ej., el múscu-lo del hombro es musculus deltoldeus en latín y deltoi(/ nuiscleen inglés). La mayoría de los términos empleados en esta obracorresponden a los equivalentes en español de los términos lati-nos. Lamentablemente, la terminología que se emplea en la prác-tica médica corriente difiere de la oficial. Como esta discrepanciapuede ser motivo de confusión, en el texto se aclaran los términosque pueden ocasionar malas interpretaciones. Para ello se ponenentre paréntesis los términos no oficiales la primera vez que semencionan; por ejemplo, trompa auditiva trompa de Eustaquioy arteria torácica interna (arteria mamaria interna Los epóni-mos, o términos que incorporan nombres propios, no se utilizanen la nueva terminología, pues no aportan claves sobre el tipo ni lalocalización de las estructuras aludidas. Además, los epónimos sonhistóricamente imprecisos para identificar a la persona original, aldescribir una estructura o asignar su función, y no se ajustan a unestándar internacional. Sin embargo, los epónimos que se utilizancomúnmente aparecen entre paréntesis en toda la obra al utilizarestos términos por primera vez, por ejemplo tíngulo del esternónángulo de Louis dado que es probable encontrarlos así. Nótese

que los términos epónimos no ayudan a localizar la estructura en elorganismo. En la página web de Anatomía con orientación clínicahttp::'•thepoint.lww.com/espanol-moorel: puede consultarse una

lista de epónimos.Estructura de los términos. La anatomía es una ciencia

descriptiva y requiere nombres para las diversas estructuras y losdetalles del organismo. Debido a que la mayoría de los términosderivan del latín y el griego, al principio el lenguaje médico puedeparecer difícil; sin embargo, al aprender su origen, los términosadquieren sentido. Por ejemplo, el término gaster en latín paraaludir al estómago o vientre. Por lo tanto, la unión esolagogástricaes el lugar donde el esófago se une con el estómago; e! ácido gás-trico es el jugo digestivo excretado por el estómago; y el músculoellgástrico es un músculo dividido en dos vientres.

Muchos términos aportan información sobre la forma, e]tamaño, la localización o la función de una estructura, o sobre lasemejanza de una estructura con otra. Por ejemplo, algunos mús-culos tienen nombres descriptivos para indicar sus característicasprincipales. El músculo deltoides, que cubre el vértice del hombro,es triangular como el símbolo de la delta, la cuarta letra del alfabetogriego. El sufijo —oid significa «como, o semejante a»; por lo tanto,deltoides significa como delta. Bíceps significa con dos cabezas, ytríceps, con tres cabezas. Algunos músculos reciben su nombre porsu forma; p o r e j em p lo , el . in tí sc ul o p ir iforme tiene forma de pera

(del latín pirum, pera +forma, morfología o forma,. O t r o s m ú s c u -los reciben su nombre por su localización. El músculo temporal sehalla en la región temporal , sienes) del cráneo. En algunos casosse emplean sus acciones para describir los músculos; por ejemplo,el elevador de la escápula eleva la escápula. La terminología ana-tómica aplica razones lógicas para nombrar los músculos de otraspartes del cuerpo; si se aprende su significado y se piensa en estosnombres como si se leyeran y «diseccionaran», serán más fácilesde recordar.

introducción a la anatomía con orientación clínic

en las discusiones y descripciones de signos y síntomdizaje de estas abreviaturas también acelera el procnotas. En este texto se proporcionan las abreviaturliy clínicas comunes al introducir el término correspcejemplo, articulación temporomandibular ATM 1.web de Anatomía con orientación clínica Ittp://t1conVespanol-moore se halla una lista de abreviaturzcomúnmente utilizadas.

Posición anatómicaTodas las descripciones anatómicas se expresan enuna posición constante, para garantizar que no hayafigs. PI y I-2). Hay que tener en la mente esa posici

cripción del paciente o cadáver), si está tendido de latendido boca arriba: o en prono tendido boca abajo

anatómica se refiere a la posición del cuerpo con elpie, con:

• L a cabeza, la mirada lojos y los dedos de los píes ddelante.

• Los brazos adosados a los lados del cuerpo con lasdelante.

• Los miembros inferiores juntos, con los pies paral

Esta posición se adopta globalmente en las descripmicas y médicas. Al utilizar esta posición y la termineapropiada, se puede relacionar con exactitud una parcon cualquier otra. Debe recordarse, sin embargo,de la gravedad causa un desplazamiento hacia abajo dinternos tvisceras) al asumir la posición de bipedesique los pacientes se exploran habitualmente en decúlmenudo es necesario describir la posición de los órgalcuando el sujeto está en supino, haciendo mención decia con la posición anatómica.

Planos anatómicosLas descripciones anatómicas se basan en cuatro piaríos medio, sagita], frontal y transverso que cruzanen la posición anatómica (fig. I-2

• E l plano medio es un plano vertical sagital quegitudinalmente el cuerpo y lo divide en dos mitae izquierda. En su intersección con la superficie cplano define la línea media de la cabeza, el cuello:menudo se utiliza erróneamente línea media comeplano medio.

• Los planos sagitales son planos verticales quel cuerpo paralelamente al plano medio. El tésagital, que se utiliza comúnmente, es innecescualquier plano que sea paralelo a uno u otro lamedio es sagital por definición. Sin embargo, urlelo y cercano al plano medio puede denominnrainer l iann

6 i n t r o d u c c i ó n a a anatomía con orientación clínica

(A)

Planomedio

Plano sagital

Plano mediode la mano

_ - - Plano med odel pie

(B)

• Los planos transversos son planos horizontales que atravie-san el cuerpo en ángulo recto con los planos medio y frontal,y lo dividen en dos partes: superior e inferior. Los radiólogos serefieren a los planos transversos como transa:dales, término quesuele abreviarse como planos adales.

Dado que el número de planos sagitales, frontales y transversoses ilimitado, es necesario emplear un punto de referencia t habi-tuahnente uno visible o palpable, o un nivel vertebral para ¡dentificar la localización o el nivel del plano, como <plano transverso através del ombligo» fig. I-2C Los planos de la cabeza, el cuello yel tronco en determinados planos frontales y transversos son simé-tricos y atraviesan los miembros derecho e izquierdo de estructuraspares, lo que permite una cierta comparación.

El uso principal de los planos anatómicos es para describir sec-ciones fig• 1-3

• Las secciones longitudinales discurren a lo largo o paralela-mente al eje largo del cuerpo o cualquiera de sus partes, y el tér-mino se aplica independientemente de la posición del cuerpo.Aunque los planos medio, sagita' y frontal son las secciones lon-gitudinales estándar utilizadas más comúnmente existe unagama de 180' de posibles secciones longitudinales.

• Las secciones transversas son cortes del cuerpo o sus partesen ángulo recto con el eje longitudinal del cuerpo o de cual-quiera de sus partes. Debido a que el eje largo de los pies cursahorizontalmente, una sección transversa del nie está saltada en

Plano frontal(coronal)

FIGURA 1-2. Planos anatómicos. Demostración de los principales planos del cuerpo.

dos. En la práctica, muchas imágenes radi(anatómicas no están situadas con precisiótal, frontal o transverso, sino que a menuoblicuas.

Los anatomistas crean secciones del eller')micamente, y los clínicos lo hacen mediante Ude imágenes planas, como la tomograffa compdescribir)' presentar las estructuras internas.

Términos de relación y comixVarios adjetivos, dispuestos como parejas dedescriben las relaciones entre las partes della posición de dos estructuras. una con respeeAlgunos de estos términos son específicos parefectuadas en la posición anatómica, o con relanatómicos.

Superior se refiere a una estructura que 1vértice (vértex), la parte más elevada del crefiere al cráneo y es un término útil para inddecir, hacia la cabeza o el cráneo. Inferior se Itura situada más cerca de la planta de los pie!cauda, cola,i es un término direccional útil queo la región de la cola, representada en el ser ht(hueso de la cola , el pequeño hueso situado erl r u i i i l a l , d e I n r n i m m l n 1 7 p r i - p h r u l

(A)

Sección longitudinal

partes del cerebro; significa hacia el rostrum; sin embargo, en el serhumano indica más cercano a la parte anterior de la cabeza (p. ej.,el lóbulo frontal del cerebro es rostral con respecto al cerebelo).

Medial se emplea para indicar que una estructura está máspróxima al plano medio del cuerpo. Por ejemplo, el 5.° dedo de lamano t dedo meñique es inedia' a los otros dedos. Por el contrario,lateral indica que una estructura está más alejada del plano medio.El 1. dedo de la mano 'pulgar es lateral con respecto a los otrosdedos.

El dorso se refiere habitualmente a la cara superior de cual-quier parte que protruye anteriormente desde el cuerpo, como eldorso de la lengua, la nariz, el pene o el pie. También se utilizapara indicar la superficie posterior de la mano, opuesta a la palma.Debido a que el término dorso puede referirse en el ser humano alas superficies superior y posterior, resulta más fácil comprenderlosi se aplica a un animal cuadrúpedo pianttgrado que camina sobresus palmas y plantas, como el oso. La planta es la cara inferiordel pie, opuesta al dorso, y su mayor parte está en contacto con elsuelo al estar de pie descalzo. La superficie de las manos y los píes,y de los dedos de ambos, correspondiente al dorso es la superficiedorsal; la correspondiente a la palma es la superficie palmar; yla superficie de los pies y de sus dedos correspondiente a la plantaes la superficie plantar.

Los términos combinados describen posiciones intermedias:inferomedial significa más próximo a los pies y al plano medio;por ejemplo, las porciones anteriores de las costillas discurren infe-romedialmente; superolateral indica más próximo a la cabeza ymás lejos de! plano medio.

Otros términos de relación y comparación son independientesde la posición anatómica o de los planos anatómicos, y están rela-cionados principalmente con la superficie corporal o su núcleo

Sección transversal

Introducción a la anatomía con orientación cl(rne

(C)

Sección oblicua

FIGURA 1-3. Secciones de los miembros. Pueden obtenerse secciones mediante cortes anatómicos o mediante técnicas de diagnóstico por I

Externo significa fuera, o más lejos, del centro dEcavidad, mientras que interno significa dentro, o máscentro, independientemente de la dirección.

Proximal y distal se usan al comparar posicioneso más lejanas, respectivamente, de la raíz de un miecara central de una estructura lineal.

Términos de lateralidadLas estructuras pares con compont-ntes derecho e izqllos riñonesí son bilaterales, y las que se encuentran eip. ej., el bazo son unilaterales. Especificar si se hace

componente derecho o izquierdo de una estructura bitener una gran importancia y es un buen hábito que deal comienzo del adiestramiento en ciencias de la sal,ocurre en el mismo lado que otra estructura del cuerteral u homolateral; por ejemplo, el pulgar y el dedoderechos son homolaterales. Contralateral significarel lado opuesto del cuerpo en relación con otra estrucderecha es contmlateral a la mano izquierda.

Términos de movimientoDiversos términos describen movimientos de los miotras partes del cuerpo fig. 1-5 La mayoría de los nydefinen con respecto a la posición anatómica; los movirren dentro de yen torno a los ejes alineados con plancespecíficos. Aunque la mayoría de los movimientos o,lugares donde dos o más huesos o cartilagos se articidiversas estructuras no esqueléticas presentan moviinla lengua, los labios, los párpados). Los términos de• ,

Superficial— • - -

tMás próximo a la superficie

- - -Los músculos del brazoson superficialesal hueso (húmero).

Más alejado de la superficie

El húmero es profundo alos músculos del brazo.

Profundo

Entre una estructurasuperficial y una profundaEl músculo bíceps esintermedio entre la piely el húmero.

Meclial _

Más próximo al plano medio

El S. dedo (dedo meñique)está en el lado medialde la mano.

L ari eV al

•Más alejado del planomedio

El 1.e' dedo (pulgar)está en el lado lateralde la mano.

POsterior (dorsal)

Más próximo al dorso

El talón es posteriora los dedos del pie.

* Términos independientes dela posición anatómica

1 : > •

Clave

13 Términos que se aplican a todo el cuerpoEl Términos específicos para manos y pies

El corazón es superioral estómago.

1 - -

Más próximo a los pies

Plano- • sagita'

medio

Plano

/ c o r o n a '

Palm

Cara

Cara

di

Dorso

Plantar frent

Cara inferio

Cara superi

Dorso

Anterior (venir

Más próximo al frei

' 11 Más F

punto(P•

El coccarpode un,

Dist

Máso del(11 ei•

El calcodo,del mes la

Los dedos son anteal tobillo.

Extensión F l e x i ó n

(A) Flexión y extensión del miembro superior enla articulación del hombro y del miembro interioren la articulación de la cadera

(B) Flexión y extensión de la mano F l e x i ó n y extensión de los dedos ( C ) Oposición y reposición del pulgar ( D ) Pronación y supinaen la articulación del carpo d e la mano en las articulaciones e n la articulación carpometacarpiana d e l antebrazo en la

metacarpofalángicas y del dedo meñique en la a r t i c u l a c i o n e se interralángicas a r t i c u l a c i ó n metacarpotalángica r a d i o c u b i t a l e s

(E) Abducción y aducción del1. , 2,', 4, y 5, dedos en

Flexión

Extensión

tiFlexión

Abducción LtÇ

Aducción A b d u c c i ó n A b d u c c i ó nlateral m e d i a l

Abducción del 3 . ' dedoen la articulación

Fl e x i ó n t

Extensión

Flexión y extensión del antebrazo enla articulación del codo y de la piernaen la articulación de la rodilla

Extensión O p o s i c i ó n Reposición

f

Flexión y extensión de la civertebral en las articulaciorinterveriebrales

Supinación

(F) El pulgar está rotado 90' respecto a las otras estructuras, La abduccióry la aducción de la articulación metacarpotalángica se producen en el I

•

Introducción a la anatomía con orientación clínica

Abducción

Aducción

Abducción r 7 A d u c c i ó n

Flexiónlateral

Rotaciónexterna

Rotacióninterna

RetrusiónProtrusión

Rotaciónexterna (lateral)

Rotacióninterna(media')

Rotación - - -de la — /cabeza ycuello

Circunducción

(G) Abducción y aducción de los miembros derechos (H) Circunducción (movimiento circular) dely rotación de los miembros izquierdos en las m i e m b r o inferior en la articulación dearticulaciones del hombro y de la cadera, l a caderarespectivamente

Rotación dela porciónsuperior deltronco, el cuelloy a cabeza

(J) Flexión lateral del tronco y ro ación de la porción superior del tronco, el cuello y la cabeza

Elevación

Flexión dorsal ypie en la articula

(J) Inversión y eversiónarticulaciones subaly transversa del tars

(K) Elevación y descen

huesos o partes del cuerpo. En la mayoría de las articulacionesp. ej., el codo), la flexión indica movimiento en una dirección

anterior. La extensión indica enderezamiento o aumento delángulo entre los huesos o partes del cuerpo. La extensión sueleproducirse en una dirección posterior. La articulación de la rodi-lla, rotada 180" en relación con otras articulaciones, constituyela excepción puesto que la flexión se realiza con un movimientoposterior, y la extensión con uno anterior. La flexión dorsal (dor-sifiexión) describe la flexión en la articulación talocrural, quese produce al subir una cuesta o al levantar de] suelo la parteanterior del pie y los dedos fig. 1-51). La flexión plantar doblael pie)' los dedos hacia el suelo, como al ponerse de puntillas. Laextensión de un miembro, o de parte de él, más allá de los límitesnormales --hiperextensión— puede producir lesiones, comoocurre en el ‹latigazo cervical hiperextensión del cuello en unacolisión de automóvil por alcance posterior'.

Los movimientos de abducción y aducción ocurren general-mente en un plano frontal en torno a un eje anteroposterior figu-ra I-5E y G Excepto en los dedos, abducción significa aleja-miento de] plano medio p. ej.. al separar el brazo lateralmentedel cuerpo:, y aducción indica el movimiento opuesto, de acer-camiento hacia el cuerpo. En la abducción de los dedos : manos opies, el término indica la separación entre ellos al alejarse del 3.'dedo •Imedio) de la mano situado en la posición neutra, o del

dedo del pie en posición neutra. El 3.er dedo de la mano y eldedo del pie se abducen medial o lateralmente al alejarse de la posi-ción neutra. La aducción de los dedos es el movimiento opuesto: losdedos, previamente separados, se acercan al 3.er dedo de la mano,o al 2.' dedo del pie, situados en posición neutra. La flexión lateral(inclinación latera]) a derecha o izquierda es una forma especialde abducción que ocurre sólo en el cuello y el tronco , fig. 1-5j:••La cara y la parte superior del tronco se dirigen anteriormente,mientras la cabeza y/o los hombros se inclinan hacia la derecha ola izquierda, con lo cual la línea media del cuerpo se dobla late-ralmente. Es un movimiento compuesto que ocurre entre muchasvértebras adyacentes.

El dedo pulgar se halla rotado 90" en relación con los otrosdedos de la mano fig. 1-5F ', como puede apreciarse por la situa-ción lateral de la uña, en vez de posterior, en la posición anatómica.Por lo tanto, la flexión y la extensión del pulgar se realizan en elplano frontal, y la abducción y la aducción en el plano sagita].

La circunducción es un movimiento circular en una secuen-cia de flexión, abducción, extensión y aducción o en el sentidoopuesto., de tal modo que el extremo distal de la parte se desplazaen círculo (fig. 1-5H). La eircunducción puede ocurrir en cualquierarticulación en que sean posibles todos estos movimientos (p. ej.,en el hombro y la cadera'.

La rotación indica el giro de una parte del cuerpo en tomo a sueje longitudinal, corno al girar la cabeza hacia un lado , fig. I-5CLa rotación medial (rotación interna' acerca la superficie anteriorde un miembro al plano medio, mientras que la rotación lateralrotación externa) aleja la superficie anterior del plano medio.

Introducción a la anatomía con orientación atri l

del antebrazo), mientras el extremo proximal del radiplazarse fig. I-5D L a pronación gira el radio memodo que la palma de la mano mira posteriormetanteriormente. Cuando la articulación del codo estápronación mueve la mano de modo que la palma mip. ej., al poner las manos planas sobre la mesa

es el movimiento rotatorio opuesto: el radio rota latedescruza del cúbito, y el antebrazo pronado vuelveanatómica. Cuando el codo está flexionado, la supinamano de modo que la palma mira hacia arriba. (Ahpuede coger sopa en la palma de la mano con el ante'.nación, pero habrá propensión [probablemente] a qisi luego se sitúa el antebrazo en pranación.)

La eversión aleja la planta del pie del plano medi.rahnente fig. 1-51. Cuando el pie está en eversión •se halla en dorsiflexión. La inversión acerca la plant;el plano medio :la planta mira medialmente). Cuanen inversión total, también se halla en flexión plantción del pie en realidad se refiere a tina combinaciónabducción, cuyo resultado es un descenso del borde'los pies de un individuo con pies planos se hallan e

y la supinación del pie implica generalmente unosque elevan el borde media] de] pie, es decir, una coinversión y aducción.

La oposición es el movimiento que pone en contldel I . ' dedo (pulgar) con el de otro dedo , fig. I-5Cmiento se utiliza para pellizcar, abotonar una camistaza por su asa. La reposición describe el movirnieidesde la oposición hasta su posición anatómica.

La protrusión es un movimiento hacia delante,truir la mandíbula mentón 1. los labios o la lenguaretrusión es un movimiento hacia atrás, corno al nchula. los labios o la lengua. Los términos similaresy retracción se utilizan más comúnmente para losanterolaterales y posteromediales de la escápula atorácica, cuya consecuencia es el desplazamiento dehombro anteriormente y posteriormente (fig. I-5M

La elevación asciende o mueve una parte haciaocurre en :os hombros al encogerlos, en el párpaeabrir el ojo. o en la lengua al impulsarla contra el pa]la boca: 1 fig. I-5K). La depresión desciende o riu.hacia abajo, como los hombros al depdrnirlos buscltura más cómoda al estar de pie, el párpado superioro la lengua al alejarla del paladar.

Puntos fundamentales

TERMINOLOGÍA ANATOM I CAY MÉDICA

Los términos anatómicos son términos descriptivos esaen una gula internacional de referencia, TerminologiaEstos términos, en inglés o latín, se utilizan en todo el 1

1 2 I n t r o d u c c i ó n a la anatomía con orientación clínica

VARIACIONES ANATÓMICAS

En los textos de anatomía se describe al menos inicialmente)la estructura del cuerpo tal y como se suele observar en losindividuos, es decir, con el patrón más común. Sin embargo,a veces una determinada estructura varía tanto dentro de loslímites normales, que el patrón más común se halla en menosde la mitad de sujetos. Al principio, a menudo los estudiantesquedan frustrados al ver que el cuerpo que examinan o dise-can no se ajusta al atlas o al texto que utilizan :. Bergman et al.,1988. ' Con frecuencia los estudiantes ignoran las variaciones olas alteran inadvertidamente al tratar de ajustarse a la norma.Por lo tanto_ hay que esperar variaciones anatómicas al disecaro inspeccionar muestras.

En un grupo aleatono de personas, los individuos difieren entresí por su aspecto físico. Los huesos que conforman el esqueletovarían no sólo en su forma básica, sino también en detalles meno-res de su estructura superficial. Se hallan amplias variaciones en eltamaño, la forma y la configuración de las inserciones musculares.De igual modo, existen variaciones considerables en los patronesde ramificación de venas, arterias y nervios. Las venas son las quevarían más, y los nervios los que menos. Deben considerarse lasvariaciones individuales en la exploración física, el diagnóstico yel tratamiento.

En la mayor parte de las descripciones de este texto se asumeuna gama normal de variación. Sin embargo, la frecuencia delas variaciones a menudo difiere entre los grupos humanos, y esposible que las variaciones observadas en tina población no seanaplicables a otra. Algunas variaciones, como las que ocurren en elorigen y el curso de la arteria cística de la vesícula biliar, son clíni-camente importantes (v. cap. 2,. y e l c i r u j a n o q u e l a s d e s c o no z c a

tendrá problemas. Las variaciones clínicamente significativas sedescriben en los cuadros azules de correlación clínica,

O9 iden t ifi cadas con un icono de variación anatómica a laizquierda).Además de las diferencias raciales y sexuales, el ser humano pre-

senta una considerable variación genética, como la polidactilia 'dedossupernumerarios. Aproximadamente el 3 % de los recién nacidospresenta una o más anomalías congénitas significativas :•M o o r e y

PP•rcna • A 9(1C15i C i f r o c rn•l irrIrly1.1, ir. , ,no ,,,, •2,i • , 1, , , • ; . , ,-, h , • • • . , , .1.,.1

- 4111>

no aportan contexto anatómico y no están estandarizados. •Los términos anatómicos direccionales se basan en la posiciónanatómica del cuerpo. • Cuatro planos anatómicos dividen elcuerpo, y las secciones dividen los planos en partes visualmenteútiles y descriptivas. • Otros términos anatómicos describen lasrelaciones de las partes del cuerpo, comparan las posiciones delas estructuras, y describen la lateralidad y los movimientos.

personalmente, ya que permite al estudiante coivariaciones y tener una idea acerca de su frecuE

Puntos fundamentales

VARIACIONES ANATÓMICAS

Las variaciones anatómicas son comunes y lo:deben esperar hallarlas durante la disección. Isaber cómo estas variaciones pueden influir elfísica, el diagnóstico y el tratamiento.

SISTEMA TEGUMENTARIO

Debido a que la piel es fácilmente accesible 3los mejores indicadores del estado general de sícuidadosa es importante en la exploración físicaconsideración en el diagnóstico diferencial de cmdudes. La piel proporciona:

• Protección del cuerpo frente a los efectoserosiones, pérdida de líquidos, sustanciasultravioleta y microorganismos invasores.

• Contención de las estructuras corporales t'pnosiy de las sustancias vitales (especialmentcelulares l o que previene la deshidratadgrave en las lesiones cutáneas extensas :p. e,

• Regulación térmica, mediante la evaporacitdilatación o constricción de los vasos sanguí

• Sensibilidad (p. ej., al dolor: mediante los ny sus terminaciones sensitivas.

• Síntesis y almacenamiento de vitamina D.

La piel, el mayor órgano del cuerpo, se conmis, o capa superficial, y la dermis, una capa (más profunda 'fig. 1-6

La epidermis es un epitelio queratinizadocapa supeificial córnea y fuerte que cubre y prprofunda, regenerativa y pigmentada. La epvasos sanguíneos y linfáticos. La epidermis aytravés de la dermis vascula rizada subyacente.irrigación de arterias que penetran en su caraun plexo cutáneo de anastomosis arteriales. La Iterminaciones nerviosas aferentes, sensibles al;dolor y la temperatura. La mayoría de las tennise hallan en la dermis, pero algunas penetran el

La dermis es una densa capa de coldgeno eelásticas. Estas fibras proporcionan tono a la pilfortaleza y resistencia. La dermis de los animalE1

Lechos capilaresvasculares y linfáticosen la dermis superficial

PeloTerminacionesnerviosas aferentes

Pequeña arteriola irrigandoel lecho vascular capilar

Fibras de colágeno y elásticasMúsculo erector del pelo—

Glándula sebácea - -Folículo piloso

GrasaNervio cutáneo

Vaso linfático

Vasos sanguíneos superficiales

Retináculo de la piel

Glándula sudorípara

genos determina la tensión característica y los surcos de arrugasde la piel.

Las líneas de tensión L también denominadas líneas deLanger tienden a discurrir en espirales longitudinales en losmiembros, y transversalmente en el cuello y el tronco I fig. 1-7).Las líneas de tensión en los codos, las rodillas, los tobillos y lasmuñecas son paralelas a los pliegues transversales que aparecenal flexionar los miembros. Las fibras elásticas de la dermis se dete-rioran con la edad y no son reemplazadas; por lo tanto, en losindividuos de edad avanzada la piel se arruga y cuelga al perdersu elasticidad.

La piel también contiene muchas estructuras especializadasfig. 1-6 [. La capa profunda de la dermis contiene folículfn pilosos,

asociados a músculos lisos erectores y glándulas sebáceas. La con-tracción de los músculos erectores del pelo provoca la erecciónde éste, causando la «piel de gallina». Los folículos pilosos suelenestar inclinados hacia un lado, y varias glándulas sebáceas se dis-ponen en el lado hacia donde se dirige el pelo cuando emerge dela piel. Así pues, la contracción del músculo erector da lugar a queel pelo se enderece, lo que comprime las glándulas sebáceas y lesayuda a emitir su secreción oleosa sobre la superficie de la piel. Laevaporación de la secreción acuosa :'.sudor) de las glándulas sudo-ríparas de la piel constituye un mecanismo termorregulador para lapérdida de calor enfriamiento En la pérdida o conservación del

• d

Introducción a la anatomía con orientación clín

FIGURA 1-6. La piel y algunas de sus estructuras especializadas.

/Capa basal (regenera

/ de la epidermis

Epidermis

Tejido subcutáneo(fascia superficial)

Fascia profundaMúsculo esquelético

la superficie la piel, especialmente en los labios ylos dedos, aparece azul Otras estructuras o derivason las uñas ,.de manos y pies 1, l a s g l á n d u l a s m a m a d ,

den talio.Localizado entre la piel suprayacente dermis y

funda subyacente, el tejido subcutáneo 'fascia supeprincipalmente de tejido conectivo laxo y grasa abnctiene glándulas sudoríparas, vasos sanguíneos supe;linfáticos y nervios cutáneos fig. 1-6 Las estmcturviosas discurren por el tejido subcutáneo y sólo d:ramas terminales en la piel.

El tejido subcutáneo constituye la mayor partede grasa corporal y su espesor varía considerablemestado nutricional del individuo. Además, la distribusubcutáneo varía notablemente en los diferentes lugz,sujeto. Compárese, por ejemplo, la abundancia rellsubcutáneo, objetivada por el grosor del pliegue de rpellizcarse en la cintura o el muslo, con el de la partede la pierna la espinilla, o borde anterior de la tibiamano; estos dos últimos lugares se hallan casi desprwsubcutáneo. Considérese también la distribución de tneo y de grasa entre ambos sexos. En la mujer tiendEen las mamas y los muslos; e n c a m b i o , e n e l h o m b re I

tánea se acumula en la parte baja de la pared abdomr , - . • 4 ; e v ir s a r • r v r r h n n i c h r b t o

14 I n t r o d u c c i ó n a la anatomía con orientación clínica

FIGURA 1-7. Líneas de tensión enla piel. Las líneas discontinuas indican ladirección predominante de las fibrasde colágeno en la dermis. Vista anterior

Los retináenIos de la piel (ligamentos cutáneos) son peque-ñas bandas fibrosas que, en gran número, se extienden a travésdel tejido subcutáneo y unen la cara profunda de la dermis con lafascia profunda subyacente fig. 1-61. La longitud y la densidad deestos retináculos determinan el grado de movilidad de la piel sobrelas estructuras profundas. Allí donde los retináculos cutáneos sonmás largos y escasos, la piel es más móvil, como ocurre en el dorsode la mano ,, fi g I-8 A y B 1 . En c am bi o , donde los r et in ác ul os son

SISTEMA TEM./ MENTARIO

Signos del color de la pielen el diagnóstico físicotta% El flujo sanguíneo a través de los lechos capilares superficia-

Vista posterior

Una incisión efectulperpendicular a lasde tensión se abrefácilmente, alargael tiempo de curad(provoca un aumentdel tejido cicatricial•

Una incisión efectulen paralelo a las Unode tensión se abre ry cura más rápido, emenos tejido cicatric

cortos y abundantes, la piel se halla firrnem,profunda subyacente, como ocurre en las p:las plantas de los pies t fig. I-8C E n la disecpiel de los lugares donde los retináculos sonresulta necesario utilizar un escalpelo muy afde la piel son largos, pero particularmente blas mamas, donde constituyen los ligamenumama para sujeción del peso 1v. cap.

US W

culación defectuosa lleva una cantidad insufirpulmones, la piel aparece azulada o elanófica.hemoglobina de la sangre, portadora de oxígerbrillante cuando lleva oxígeno como en las arten los capilares), y adquiere un color azul púrpudesprovista de oxígeno, como ocurre en las vem

fieiales, por lo cual la piel adquiere una coloración anormalmente roja,un signo que se denomina eritema. En ciertos trastornos hepáticos seacumula en la sangre un pigmento amarillo denominado bilirrubina,que confiere dicho color al blanco de los ojos y a la piel, lo cual seconoce como ictericia. Los cambios de color de la piel se aprecianmás fácilmente en las personas de piel clara, y puede ser difícil discer-nidos en las de piel oscura.

Incisiones y cicatrices en la piel

0 La piel se halla siempre sometida a tensión. En general, lasheridas o incisiones paralelas a las líneas de tensión suelen,curar bien con escasa cicatriz, ya que la rotura de fibras es

mínima y las fibras no seccionadas tienden a mantener en su lugar losbordes de la sección. En cambio, en las heridas o incisiones a través delas líneas de tensión se rompe un mayor número de fibras de colágeno.La interrupción de dichas líneas hace que la herida quede abierta, conla posibilidad de que se forme una cicatriz excesiva (queloide). Si nohay riesgo de que la exposición y el acceso quirúrgicos sean insuficien-tes, ni de seccionar estructuras nerviosas, el cirujano puede minimizarla cicatriz con fines estéticos, para lo cual realizará la incisión paralela-mente a las líneas de tensión.

Estrías cutáneasLas fibras de colágeno y elásticas de la dermis forman unared de tejido firme y flexible. Como la piel puede disten-derse de forma considerable, el cimjano tiene la opción

de realizar una incisión relativamente pequeña, en comparación conel tamaño de la incisión para realizar la misma intervención en elcadáver cuya piel ha perdido la elasticidad. La piel puede disten-derse y crecer para acomodarse a un aumento gradual de tamaño.Sin embargo, si este aumento es importante y relativamente rápido,como ocurre en el abdomen de la embarazada, la distensión puedeser excesiva y lesionar las fibras de colágeno de la dermis fig.Así pues, durante el embarazo pueden aparecer bandas de piel delgada y arrugada, inicialmente de color rojo y luego púrpura, conestrías blancas estrías gravklicas t en el abdomen, las nalgas, los mus-los y las mamas. También se forman estrías en los individuos obesosy en ciertas enfermedades p. ej. hipercortisofismo o síndrome deCushing), con distensión y laxitud de la fascia profunda por disgre-gación de las proteínas y menor cohesión de las fibras de colágeno.Las estrías desaparecen generalmente después del embarazo y aladelgazar, aunque la desaparición nunca es completa.

Ombligo

Estríascutáneas

Introducción a la anatomía con orientación clíni

Traumatismos y heridas en la pi,-- Heridas. Los cortes y desgarros accident

pueden ser superficiales o profundos. Lasficiales rompen la epidermis y quizás la cl

de la dermis; aunque sangran, no interrumpen la condermis. Las heridas profundas penetran en la capula dermis y llegan al tejido subcutáneo, o más allá, quEse hace necesario aproximar sus bordes mediante supara minimizar la cicatriz.

Las quemaduras se producen por traumatismo tción ultravioleta o ionizante, o agentes químicos. Lase clasifican por su grado creciente de intensidad, seldidad de la lesión cutánea (fig. CI-2

• En las quemaduras de 1.". g r a d o ( s u p e f fi c i a le s ! ( I

maduras solares:, la lesión se limita a la epidermis.consisten en eritema :piel roja y caliente), dolor y,facción:; g e ne r al m en t e se produce una deseamac

superficial varios días después, si bien esta caparápidamente a partir de la capa basal de la epiderrproduzca una cicatriz significativa.

Quemadura de g r a d o

Quema(de 2. ' gi

16 I n t r o d u c c i ó n a la anatomía con orientación clínica

• E n las quemaduras de 2.' grado se lesionan la epidermis y ladermis superficial, con formación de ampollas (superficialesde 2." grado o pérdida de tejido (profundas de 1' grado); lasterminaciones nerviosas se lesionan, por lo cual esta variedades la más dolorosa; a excepción de sus partes más superficiales,las glándulas sudoríparas y los folículos pilosos no se lesionan ypueden proporcionar células de reemplazamiento para la capabasal de la epidermis, junto con otras células procedentes delos bordes de la herida. La curación se produce lentamente 3semanas a varios meses', con formación de cicatriz y un ciertogrado de contracción, pero habitualmente es completa.

• En las quemaduras de 3.- g r a d o s e l e s i o n a t o d o e l e s p e so r d e l a

piel, y quizás el músculo subyacente. Hay un importante edemay el área quemada se halla insensible, al quedar destruidas lasterminaciones nerviosas sensitivas. En los bordes de la heridapuede producirse un cierto grado de curación, pero en las par-tes ulceradas y abiertas es necesario realizar un injerto cutáneo.Para ello se elimina el material muerto escara y se reemplaza(injerta con piel obtenida de una zona indemne ( autoinjerto:o de cadáver humano o de cerdo, o bien piel cultivada o artifi-cial.

La extensión de una quemadura I porcentaje de la superficiecorpotal total afectada, es generalmente más significativa que sugrado (profundidad , para estimar las consecuencias sobre la saluddel paciente. Según la clasificación de las quemaduras de la American Bum Association, las quemaduras graves son las de 3." gradoque afectan a más del 10 % de la superficie corpotal, o bien las de

grado superiores al 25%, o cualquiera de 3. ' grado que afecte ala cara, las manos, los pies o el periné i regiones anal y urogenitab

Puntos fundamentales

SISTEMA TEG M ENTARI O

El sistema tegomentario (la piel) se compone de epidermis,dermis y estructuras especializadas (folikulos pilosos, glándulassebáceas y glándulas sudonpadas). La piel • desempeñapapeles importantes de protección, contención, regulacióntérmica y sensibilidad; s sintetiza y almacena la vitamina D;y s forma líneas de tensión, según la dirección predominantede las fibras de colágeno, lo cual tiene consecuencias para lacirugía y la cicatrización de las heridas. El tejido subcutáneo,localizado por debajo de la dermis, contiene la mayor parte delos depósitos de grasa corporales.

FASCIAS, COMPARTIMIENTOS FASCIALES,BOLSAS Y ESPACIOS POTENCIALES

Las fascias son los elementos <me envuelven. compactan y aís-

Cuando el área quemada es mayor del 70 % d<tal la mortalidad supera el 50 go. El área afectaras en un adulto puede estimarse mediante la «en la cual se divide el cuerpo en áreas del 9 %múltiplos de 9 %, de la superficie corporal tot

Cabeza y cuelloanterior 4,5%

Hombros, brazos, —antebrazos ymanosanteriores9%

Muslos, piernas - - -y pies anteriores 18%

Vista anterior

FIGURA CI-3.

tivo denso y organizado, desprovisto de grasa,parte del cuerpo paralelamente a y en la prohel tejido subcutáneo. Las extensiones que se oficie interna recubren las estructuras profundtos músculos y paquetes vasculonerviosos, enrevestimiento. Su grosor varía considerableuen la cara no hay capas de fascia profunda.

En los miembros, los grupos de triúsctsimilares que comparten la misma ineivac'compartimientos fasciales, separados porfascia profunda, denominadas tabiques inter'extienden centralmente desde el manguito fas<insertan en los huesos. Estos compartimientosdirigir la propagación de tina infección o un tu

En algunos lugares, la fascia profunda presta los músculos subyacentes aunque no suele i•o tablas que indican los orígenes e insercion<mayoría de los músculos pueden contraerse y <fundidad de dicha fascia. No obstante, la pronunca discurre libremente sobre el hueso,allí dtacto óseo. se une firmemente al veriostio

(A)

Incisión en lapiel que muestralos retináculosde la piel(B)

Tejido subcutáneo -(fascia superficial)

Tabiques intermusculares

LATERAL

Peroné

Músculos eversores(compartimiento lateral)

Vaina vasculonerviosa _

Músculos flexores dorsalesdel piepie (compartimiento anterior)

Piel

Piel laxa en el dorso de la mano

Tejido subcutáneo

//V (escaso, laxo)

Retináculos de la piel-------- (largos, dispersos)

Nerviocutáneo

- - - Fascia profunda

(C)

POSTERIOR

Introducción a la anatomía con orientación

Tejido sube(retativameabundantesujeto)

Retinácula(cortos, grtabundante:

Fascia profunda

FIGURA 1-8. Retinkulos de la piel en el tejido subcutáneo. A. El espesor del tejido subcutáneo puede ca cu arse aproximadamente como la mitde un pliegue de piel pellizcada (un pliegue cutáneo -c l u y e d o s c a p a s d e t e j i d o s u b c u t á n e o ) . E l d o r s o d e l a m a n o t i e ne r e l a t i v am e n t e p oc o t e ji d o s

B. Los retináculos de la piel largos y relativamente dispersos permiten la movilidad de la piel que se muestra en la ilustración A. C. La piel de la palrla de la planta del pie) está firmemente unida a la fascia profunda subyacente.

Fascia profunda------------- ( c a p a superficial,

- _

)/ — Tibia.

teo041,,

ra.„.• - 4.15e:7 «.••

1,

,

Músculos.flexore(compartimiento

— Vena superficial

—111

Músculos flexore-del pie y del tobil

1 tMembranainterosea

N

Fascia profundacon el periostio d

Fascia de revestidel músculo

18 I n t r o d u c c i ó n a la anatomía con orientación clínica

músculos esqueléticos al contraerse. La sangre se expulsa al com-primirse las venas de los músculos y compartimientos. Las válvulasen el interior de las venas sólo permiten el paso de la sangre en unadirección hacia el corazón), lo cual impide que retroceda cuandolos músculos se relajan. Así pues, la fascia profunda, los músculos alcontraerse y las válvulas venosas actúan conjuntamente como unabomba musculovenosa para devolver la sangre al corazón, sobretodo en los miembros inferiores, donde la sangre ha de desplazarsecontra la fuerza de la gravedad fig. 1-26

Cerca de determinadas articulaciones p. ej., el carpo y la articula-ción talocrural la fascia profunda es notablemente gruesa y forma unretináculo que mantiene los tendones en su debida posición al cruzarla articulación, para impedir que en la flexión yla extensión 4omen unatajo» en cuerda de arco a través del ángulo creado fig. 1-191.

La fascia subserosa, que posee tejido adiposo en diversa cuantía,está situada entre las superficies internas de las paredes musculoes-queléticas y las membranas serosas que tapizan las cavidades corpora-les. Son las fascias endotorácica, endoabdominal y endopélvica; estasdos últimas se denominan conjuntamentefascia extra peritoneal.

Las bolsas son* sacos cerrados o envoltorios de membranaserosa t una fina membrana de tejido conectivo que segrega líquidopara lubrificar !ala superficie interna lisa). Las bolsas normalmenteestán colapsadas. A diferencia de los espacios tridimensionales rea-les, estos espacios potenciales carecen de profundidad, sus paredesestán en aposición y sólo contienen una fina capa de líquido quelas lubrifica, segregado por las membranas circundantes. Cuando lapared presenta alguna solución de continuidad, o cuando el líquidose segrega o forma en exceso en su interior, se convierten en espaciosreales; sin embargo, este proceso es anormal o patológico.

Habitualmente situadas en zonas sometidas a fricción, las bol-sas permiten que una estructura se mueva más libremente contraotra. Las bolsas subcutáneas se encuentran en el tejido subcutáneoentre la piel y las prominencias óseas, como el codo y la rodilla; lasbolsas sublasciales se hallan por debajo de la fascia profunda; l a sbolsas subtendinosas facilitan el movimiento de los tendones sobreel hueso. Las vainas sinoviales tendinosas son un tipo especializadode bolsas alargadas que envuelven los tendones y habitualmentelos engloban cuando atraviesan los túneles osteofibrosos que fijanlos tendones en su lugar t fig. I-I0A).

Las bolsas a veces comunican con las cavidades sinoviales de lasarticulaciones. Como están formadas por membranas semsas finas ytransparentes y se hallan colapsadas, no es fácil visualizarlas o dise-carlas en el laboratorio, aunque pueden ponerse de manifiesto alinyectar en su interior un líquido coloreado que las distienda.

Hay bolsas colapsadas en torno a muchos órganos importantesI p. ej., el corazón, los pulmones y las vísceras abdominales t y estruc-turas ip e j ., p or ci on es de tendones;. Esta configuración es muy

semejante a la de un gran balón vacío que rodee un estructura, comoun puño fig. I-10B E l puño queda así rodeado por dos capas delbalón vacío, pero no se halla dentro de éste, que sigue vacío. Parauna comparación más exacta hay que llenar previamente el balónde agua y luego vaciarlo, lo que deja su interior mojado. Exacta-mente de este modo. el corazón ps1-11 m d P n r i n n n r e l q u r . n

Tendón

(A)(A)

Arteria \Mesotendón

Lá(vi

Cavidad que contiel líquido sinovial

Lámina externa(parietal) de la vaina

Lámina visceralinterna

Lámina parietalexterna

(13)

FIGURA 1-10. V a i na s s i no v ia l es de los t en do ne s y bola

sinoviales de los tendones son bolsas longitudinales que ocuando éstos pasan profundamente al retináculo o a trawde los dedos. B. Las bolsas serosas envuelven estructuras cel corazón, los pulmones, las vísceras abdominales y los tesimilar a como este globo desinflado envuelve al puño. Unlubricante entre las láminas parietal y visceral confiere molrodeada por la bolsa dentro de un compartimiento cerradtransicionales de membrana sinovial entre las láminas pande la bolsa, que rodean el tallo conector (el carpo en el ejevasculonerviosas para el tejido circundante, se denominande la vaina sinovial de un tendón, el mesenterio se denomi

denomina lámina visceral; la capa externa chhalla en contacto con la pared corporal) recibe eparietal. Esta doble capa de membranas circu

FASCIAS

Planos fasciales y cirugíaEn el sujeto vivo, los planos fasciales interfascial e intra-

fascial son espacios potenciales entre fascias adyacentes oestructuras tapizadas por fascias, o dentro de fascias areo-

lares laxas, como las fascias subsemsas. Los cirujanos aprovechanestos planos interfasciales para separar estructuras y crear espaciosque permitan acceder a otras estructuras más profundas. En ciertosprocedimientos, los cirujanos utilizan los planos fasciales extrapleu-rales o extmperitoneales, lo que les permite operar por fuera de lasmembranas que tapizan las cavidades corporales, minimizando laposible contaminación, la diseminación de la infección y la consi-guiente formación de adherencias dentro de las cavidades. Lamen-tablemente, estos planos a menudo se hallan fusionados y resultadificil establecerlos o apreciarlos en el cadáver embalsamado.

Puntos fundamentales

FASCIAS Y BOLSAS

La fascia profunda es una capa organizada de tejido conectivoque envuelve completamente el cuerpo por debajo del tejidosubcutáneo que subyace a la piel. Extensiones y modificacionesde la fascia profunda: • divide los músculos en grupos (tabiquesintermusculares), • reviste los distintos músculos y paquetesvasculonerviosos (fascia de revestimiento), • está situada entrelas paredes musculoesqueléticas y las membranas serosasque tapizan las cavidades corporales (fascia subserosa), y• mantiene los tendones en su lugar durante los movimientosde la articulación (retináculos). Las bolsas son sacos cerradoscompuestos por membranas serosas y se hallan en los lugaressometidos a fricción; permiten que una superficie se muevalibremente sobre otra.

SISTEMA ESQUELÉTICO

El sistema esquelético puede dividirse en dos partes funcionalesfig. 1-11):

• E l esqueleto axial está compuesto por los huesos de la cabezacráneo:, el cuello : hueso hioides y vértebras cervicales y el

tronco costillas, esternón, vértebras y sacro• E l esqueleto apendicular se compone de los huesos de los

miembros, incluidos los que constituyen las cinturas escapular:,pectoral 1 y pélvica.

Introducción a la anatomía con orientación clini

los cartilagos costales unen las costillas al esternón.superficies articulares de los huesos que intervarticulación sinovial están recubiertas por un cartillque les proporciona superficies lisas, de baja fricciórpant efectuar libremente los movimientos fig. LIEsanguíneos no penetran en el cartílago es decir, es alo tanto, sus células obtienen el oxígeno y los nutriesión. La proporción de cartílago y hueso en el esquemedida que la persona crece; cuanto más joven, mícartílago posee. Los huesos del recién nacido son bbles porque están compuestos principalmente por ci

El hueso, un tejido vivo, es un tipo de tejido ccaltamente especializado, que compone la mayor pmleto. Los huesos del adulto proporcionan:

• Soporte para el cuerpo y sus cavidades vitales; etejido de sostén del organismo.

• Protección para las estructuras vitales (p. ej.. el c<• Base mecánica para el movimiento acción de pal• Almacenamiento de sales p. ej., calcio• Aporte continuo de nuevas células sanguíneas (pi

la médula ósea en la cavidad medula" de muchos

Un tejido conectivo fibroso cubre como una fuelementos del esqueleto, excepto donde hay cartilagque rodea los huesos es el periostio , fig. 1-15 mientexiste en torno al cartílago es el pericondrio. El peri(condrio nutren las caras externas del tejido esqueledepositar más cartílago sobre el hueso t particuIarmeiconsolidación de las fracturas ,t y proporcionan la intinserción de los ligamentos y tendones.

Los dos tipos de hueso son el hueso compactesponjoso trabecular). Se diferencian por la cantidmateria sólida y por el número y el tamaño de los esprtienen fig. T o d o s los huesos poseen una delgar.ficial de hueso compacto en torno a una masa cemesponjoso, excepto donde este último queda reempcavidad medular. Dentro de la cavidad medular de 1adulto, y entre las espictdas (trabéculas del hueso emédula ósea amarilla 'grasa o roja , que forma las clneas y las plaquetas o una combinación de ambas.

La arquitectura y la proporción de hueso compactvarían segun la función. El hueso compacto aporta fuemel peso. En los huesos largos, diseñados para ser rígidos yinserción a los músculos > ligamentos, la cantidad de hues mayor cerca de la mitad de la diáfisis o cuerpo, dondemás propensos a arquearse. Además, los huesos largos prdones , protuberancias, crestas y tubérculos que sirven(Jugar de inserción de los músculos grandes. El hueso enposee una cierta elasticidad flexibilidad,: y una gran rigi

CLASIFICACIÓN DE LOS HUESOS

Los huesos se clasifican según su forma:

20 I n t r o d u c c i ó n a la anatomía con orientación clínica

Vértebras

Cintura C lavículaescapular Escápul a-

Cartílago costalEsternónHúmeroCostillas

Radio• r•—•- • Cúbito

Carpo (huesosdel carpo)

MetacarpianosFalanges

Cintura Huesos coxales (HC)pélvica ' ,Sacro

Clave

El Esqueleto axial1:1 Esqueleto apendicularo Cartilago costal• Cartílago articular

•,,r.e••••••••••, _ - _ .

(A) Vista anterior

Cráneo

1

Sínfisis

/ del pubisFémur

- Rótula ,5 1

I Ar c oscostales

TibiaPeroné

Tarso- (huesos del tarso)

- MetatarsianosFalanges

• Los huesos irregulares tienen formas diferentes a las de los hue-sos largos, cortos y planos p. ej., los huesos de la cara.i.

• Los huesos sesamoideos ip . e j . , l a r ó t u l a d e l a r o d i l l a) s e d e sa

rrollan en ciertos tendones y se hallan donde éstos cruzan losextremos de los huesos largos de los miembros; p r o t e g e n l o stendones frente a un excesivo desgaste, y a menudo modificanel ángulo de inserción tendinosa.

Detalles y formaciones óseasLos detalles óseos aparecen donde se insertan los tendones, liga-mentos y fascias, o donde las arterias se hallan adyacentes a los hue-sos o penetran en ellos. Otras formaciones están en relación con elpaso de un tendón a menudo para dirigirlo o mejorar su acción depalanca) o para controlar el tipo de movimiento que ocurre en unaarticulación. Algunos de los detalles y características de los huesosson los siguientes fig. 1-13:• Capítulo pequeña cabeza articular redondeada 1

.p. e j . , e l c a p í -tulo del húmero

\

Hueso hioides

Húmero —Costillas - c

RadioCúbito

CarpoMetacarpianos

Falanges ,: 4 1• .

L,111

(3) Vista posterior

FIGURA 1-1 1 . S i s te m a e s qu e ié t i co .

Tubérculo

Surco

Diatisis -(cuerpo)

Cresta

Caraarticularsuperior

Apófisisespinosa dela vértebraT6Vistaposterolateralderecha

Húmero

Capítulo(cóndilo) - -del húmero

Radio

á

Vista anterior del codo derecho

FIGURA 1-13. Detalles y formacionesóseas. En los huesos se encuentrandetalles en los lugares de inserción detendones, ligamentos y fascias. Otrasformaciones se relacionan con lasarticulaciones, el paso de tendones y paramejorar la palanca,

7.a costilla

Cúbito

Trócleadel húmero

Fosita costalsuperiorFosita articular parael tubérculo dela 6. costil la

Cresta de la cabezade la costillaCuerpo vertebral

• Cresta: reborde óseo (p. ej., la cresta ilíaca).• Epicóndi/o: eminencia superior a un cóndilo (p. ej., el epicón-

dilo lateral del húmero• Cara, carilla o fosita: área plana y lisa, habitualmente cubierta

de cartílago, donde un hueso se articula con otro p. ej., lafosita costal superior sobre el cuerpo de una vértebra paraarticularse con una costilla'.

• Agujero (foramen : paso a través de un hueso :p. ej., el agu-jero obturado).

• Fosa. hueco o área deprimida p. ej., la fosa infraespinosa dela escápula 1. , I

Vista posterior

1 . 1 1 á

Introducción a la anatomía con orientación clínic

Calvaria

Protuberanciaoccipital externa

, Espina de la escápulaCabeza del húmero

, Tubérculo mayor„ , " del húmero

Fosa infraespinosade la escápula

- S u r c o del nervio radialdel húmero

Apófisis espinosasde las vértebras

_ Epicondi lo lateraldel húmeroCresta ilíaca

Escotadura ciáticamayor

Trocánter mayordel fémur

Tuberosidad squiática,

\ \ , \' A gu j er o o bt ur ad o

Cóndilo lateraldel fémur

Línea del soleode la tibia

— Maléolo lateraldel peroné

• Línea: elevación lineal p. ej., la línea del músculo sók• Maléolo, apófisis redondeada p. ej., el maléoll

peroné.• Escotadura: muesca en el borde de un hueso ip.

tadura ciática mayor• Protuberancia: prominencia ósea (p. ej., la pr

occipital externa• Espina: apófisis semejante a una espina (p. ej., la

escápula• Apófisis espinosa: parte que se proyecta como

p. ej., las apófisis espinosas de las vértebras

22 I n t r o d u c c i ó n a la anatomía con orientación clínica

• Tubérculo: pequeña eminencia elevada 1.p. ej., el tubérculomayor del húmero':.

• Tuberosidad: gran elevación redondeada (p. ej., la tuberosidadisquiática

DESARROLLO ÓSEOLa mayoría de los huesos tarda muchos años en crecer y madurar. Elhúmero i:Inteso del brazo), por ejemplo, comienza a osificarse al finaldel período embrionario 8 semanas); sin embargo, la osificación nose completa hasta los 20 años de edad. Todos los huesos derivan delmesénquima tejido conectivo embrionario por dos procesos dife-rentes: osificación intramembranosa !directamente desde el mesén-Tima y osificación endocondral (a partir del cartílago derivado delmesénytima La histología estructura microscópica) de un huesoes la misma en uno ) otro proceso Ross et d., 2006):• En la osificación intramembranosa formación de hueso

membranoso los moldes de los huesos mesenquimatosos seforman durante el período embrionario, ) la osificación directadel mesénquim a se inicia en el período fetal.

• En la osificación endocondral formación de hueso cartilagi-noso los moldes de los huesos cartilaginosos se forman a partirdel mesény tima durante el período fetal, y el hueso reemplazaposteriormente a la mayor parte del cartílago.

Una breve descripción de la osificación endocondml ayuda a explicarel modo de crecimiento de los huesos largos , fig. 1-14). Las célulasmesenquimatosas se condensan y diferencian en a)P1 droblastos; estascélulas se dividen en el tejido cartilaginoso en crecimiento y formanun molde de hueso cartilaginoso. En la zona media de este molde, elcartílago se calcifica kse impregna progresivamente de sales de calcio)

y los capilares periósticos 1 que proceden de la vaina fibrosa q u eu o d c

rtocilea

al molde crecen hacia el interior del cartílago calcificado delóseo e irrigan su interior Estos vasos sanguíneos, junto con célulasosteógenas fin-madoras de ImesO asociadas, constituyen una yemaperióstica fig. I-14A Los capilares inician un centro de osificaciónprimario, así llamado porque el tejido óseo que forma reemplaza ala mayor parte del cartílago en el cuerpo principal del molde óseo. Elcuerpo de un hueso osificado a partir del centro de osificación prima-rio es la diáfisis, que crece a medida que el hueso se desarrolla.

La mayoría de los centros de osificación secundarios apa-recen después del nacimiento en otras partes del hueso en desa-rrollo: las partes de un hueso osificado desde estos centros sonlas epífisis. Los condrocitos situados en medio de las epífisis sehipertrofian, y la matriz ósea (sustancia ext medula]. 1 interpuestase calcifica. Las arterias epifisarias crecen hacia el interior de lascavidades en desarrollo, asociadas a células osteógenas. La parteensanchada de la chasis que se halla junto a la epífisis es la metá-fisis. Para que continúe el crecimiento, el hueso formado a partirdel centro primario en la diáfisis no se fusiona con el formado enlos centros secundarios en las epffisis, hasta que el hueso alcanzasu tamaño adulto. Por lo tanto, durante el crecimiento de un huesolargo hay láminas (placas) epifisarías cartilaginoso que separanla cliáfisis y las Itraisis fior 1-14B 1. Estas láminas rip rrPei miPnto

(A)

Centro deosificaciónprimario(o iáf is is)Yemaperiostica

Cartílago

Periostio

Arteriepifis

Arteria nutricia(derivada de layema periostica)

(13)

FIGURA 1-14 . D e s ar r o l lo y c r ed mi e nt o de un hueso la

los centros de osificación primario y secundarios. B. El crtse produce a ambos lados de las láminas (placas) epifisarazules). El hueso formado en el centro primario de la diáfisformado en los centros secundanos epifisarios hasta quetalla adulta. Cuando el crecim ento cesa, la lámina epifisareemplazada por una sinostosis :fusión de hueso con hueen las radiografías y en las secciones de hueso, como una

proceso sinostosis, e s p a r t i c u la r m e n t e d e ns a.

en los cortes del hueso o en las radiografías ccsalía fig. 1-15). La fusión epifisaria de los huivamente desde la pubertad hasta la madurez.huesos cortos es similar a la del centro de osilos huesos largos. Sólo ha) un hueso corto, eltalón que desarrolla un centro de osificación

VASCULARIZACION E INERVACIÓN DE II nç l ,i ieene rtnepi.11 Itri o ri pu i rri c ruriém

FIGURA 1-15.

Cavidad medular

H11 dirklealL= kaa+Zil""4-j•mblo•••••••

— - Cartílago articular

Línea epifisaria

Arteria epifisaria

Arteria metafisaria

—Periostio (despegadohacia atrás)Vena

—Nervio perióstico

Arteria perióstica—Hueso compacto con

sistemas haversianos

Vaso linfático

Arteria y venanutricias

Rama longitudinal de laarteria nutricia

Vascularización e inervación de un hueso largo.

HUESOSHuesos accesorios

Los huesos accesorios (supernumerarios) se desarro-I- Han cuando aparecen centros de osificación adicionales

T. y forman huesos extra. Muchos huesos se desarrollan apartir de varios centros de osificación, y las distintas partes nor-malmente se fusionan. Algunas veces, uno de estos centros dejade fusionarse con el hueso principal, lo que da la apariencia de unhueso extra. Un análisis cuidadoso muestra que el aparente huesoextra es, en realidad, una parte ausente del hueso principal. Esfrecuente observar áreas circunscritas de hueso a lo largo de lassuturas craneales, donde se unen los huesos planos, especialmenteen el hueso parietal v. cap. 7). Estos pequeños huesos, irregularesy vermiformes, son los huesos suturaies huesos wormianos). Esimportante saber que los huesos accesorios son frecuentes en lospies, para no confundirlos con fragmentos óseos en las radiografíaso en otros métodos de diagnóstico por la imagen.

compacto de la diáfisis de un hueso largo a través dcnutricios. La arteria nutricia se divide en la cavid2ramas longitudinales que se dirigen hacia ambos extrla médula ósea, el hueso esponjoso y las porciones máshueso compacto fig. 1-15), aunque la mayor parte 1a partir de nutchas ramas pequeñas de las arterias pertanto, la extirpación del periostio produce la muerte

La sangre llega a los osteocitos células óseas , en Ipacto por medio de los sistemas haversianos u oste<de conductos microscópicos, que albergan pequeñosneos. Los extremos óseos reciben su irrigación de alsarias y, e p ifi sa r ia s , que se originan pr incipalmente (

que mitren las articulaciones. En los miembros, estacamente forman parte de un plexo arterial periarticula articulación, lo que garantiza el flujo sanguíneo distz•ción, independientemente de la posición asumida por

Las venas acompañan a las arterias a su paso poinutricios. Muchas venas gruesas salen también a travcercanos a los extremos articulares de los huesos. IÁmédula ósea roja contienen numerosas venas griteslinfáticos son también abundantes en el periostio.

Los nervios acompañan a los vasos sanguíneos óseo!está ricamente inervado por nervios sensitivos —netticos— portadores de fibras de la sensibilidad doIorosles especialmente sensible al desgano y a la tensión, lodolor agudo que producen las fracturas óseas. El huesodicho recibe un número escaso de terminaciones sensidel hueso, los nervios vasomotores causan constriccióde los vasos sanguíneos, lo que regula el flujo sanguíneomédula.

heterotópicos en los muslos (huesos del jinete), prcpor la tensión muscular crónica que produce peqhemorrágicas, con calcificación y posterior osificación

Traumatismos y cambios óseosLos huesos son órganos vivos que causan dse lesionan, sangran al fracturarse, se remodción con las tensiones que soportan y cau

edad. Al igual que otros órganos, los huesos poseenneos, vasos linfáticos y nervios, y pueden enfermar. Lo!no se utilizan, como ocurre en un miembro paralizadc(disminuyen de tamaño Los huesos también puedencomo ocurre en la mandíbula al extraer los dientes.se hipertrofian aumentan de tamaño cuando soportlpeso durante un largo período de tiempo.

Un traumatismo en un hueso puede romperlo. Paratura se consolide adecuadamente hay que poner enextremos óseos en una posición que se aproxime a la nose denomina reducción de una fractura. Durante la conschbrobiamos rálulas o n r i p b, ,t i v n i ? T m n t i n n f . c

Introducción a la anatomía con orientación clín

Desplazamiento y separaciónde las epífisis• su

Sin un conocimiento del crecimiento de los huesos y de aspecto a las distintas edades, es posible que en lasradiografías y en otros métodos de diagnóstico por la

imagen se confunda una lámina epifisaria desplazada con una frac-tura, y la separación de una epífisis con un fragmento desplazadode un hueso fracturado. El conocimiento de la edad del paciente yde la localización de las epífisis puede prevenir estos errores ana-tómicos. Los bordes de la diáfisis y de la epífisis tienen forma lisa ycurvada en la región de la lámina epifisaria. En las fracturas óseassiempre hay un borde agudo, a menudo irregular, en el hueso frac-

Puntos fundamentales

CARTÍLAGO Y HUESOS

El sistema esquelético puede dividirse en esqueleto axial (huesosde la cabeza, el cuello y el tronco) y apendicular (huesos delos miembros). El esqueleto propiamente dicho se componede diversos tipos de tejidos: • cartílago, un tejido conectivosemirrígido; • hueso, un tipo de tejido conectivo duro queproporciona soporte, protección, movilidad, almacenamiento(de ciertos electrólitos) y síntesis de células sanguíneas; • elperiostio, que rodea los huesos, y el pericondrio, que rodea elcartílago, aportan nutrición a estos tejidos y son los lugares deformación de hueso y cartílago. Dos tipos de hueso, esponjosoy compacto, se diferencian por la cantidad de materia sólidaque poseen y por el tamaño y el número de los espacios quecontienen. Los huesos pueden dividirse en largos, cortos,planos, irregulares o sesamoideos. Al describir la estructurade los diferentes huesos se utilizan términos estándar para losdistintos detalles y características óseas.

El crecimiento de la mayoría de los huesos requiere muchosaños. Los huesos crecen por: • osificación intramembranosa,en la cual se forman moldes de hueso mesenquimatosodurante los períodos embrionario y prenatal, y • osificaciónendocondral, en la cual se forman moldes cartilaginososdurante el período fetal y el hueso reemplaza al cartílagodespués del nacimiento.

ArticulacionesLas articulaciones son las uniones entre dos o más huesos o partesrígidas del esqueleto. Las articulaciones presentan distintas formasy funciones. Algunas carecen de movilidad, como las láminas epi-fisadas, situadas entre las enífisis v la diáfisis de un hueso largo en

Introducción a la anatomía con orientación clíni,

turado. Un traumatismo que causa una fractura en e]producir un desplazamiento de la epífisis en el niño.

Necrosis avascu lar...,45,, La pérdida de la irrigación arterial en una f

''. . . --. . . ,)

L y , partes del hueso produce la muerte del inecrosis acascular. En toda fractura hay pide necrosis en el hueso adyacente, y en algunos casosnecrosis avascular de un gran fragmento óseo. En eltrastornos clínicos epifisarios proceden de una necrosicausa desconocida. Estos trastornos reciben colectiva]]minación de osteocondrosis.

CLASIFICACIÓN DE LAS ARTICULACIONES

Se describen tres tipos de articulaciones, según el rmarticulan los huesos o el tipo de material que los une

1. Los huesos que se articulan con articulaciomse unen mediante una cápsula articular compimembrana fibrosa externa tapizada por una mervial serosa) que abarca y engloba una cavidad artirdad articular de una articulación sinovial, COMO 11espacio potencial que contiene una pequeña cantidsinovial lubrificante, segregado por la membrana silde la cápsula, el cartílago articular cubre las superficde los huesos; todas las demás superficies internaspor la membrana sinovial. Los huesos de la figuramente en estrecha aposición, se han separado parmanifiesto, y además se ha hinchado la cápsula adi.se ha exagerado la cavidad articular, normahnenteperiostio que reviste la parte extmarticuIar de los 11pantes se une con la membrana fibrosa de la cápsul

2. Los huesos que se articulan con articulaciones fibmediante tejido fibroso. La amplitud de los movinproducen en una articulación fibrosa depende, enlos casos, de la longitud de las Abras que unen loculados. Las suturas del cráneo son ejemplos defibrosas fig. 1-16B Estos huesos se unen entre sí,lazados a lo largo de una línea sinuosa o bien porEn una articulación fibrosa de tipo sindesmosis sesos mediante una lámina de tejido fibroso, ya seao una membrana fibrosa. Por lo tanto, las articula(tipo son parciahnente móviles. La membrana interbrazo es una lámina de tejido fibroso que une el ra(mediante una sindesmosis. La sindesmosis ti<gonfosis o alvéolo) es una articulación fibrosa en h

ceso semejante a una clavija queda encajarlo en unalveolar entre la raíz del diente y la apófisis alveohnIa mandíbula. La movilidad de esta articulación

fibrocartilaginoso, que está presente cuando las superficies articu 2 .lares de los huesos no son congruentes (fig. 1-16M.

Los seis tipos principales de articulaciones sinoviales se clasifi-can según la morfología de las superficies articulares yo el tipo demovimientos que permiten 1 fig. 1-17):

L Las articulaciones planas permiten movimientos de desliza-miento en el plano de las superficies articulares. Las superficiesopuestas de los huesos son planas o casi planas, y los movimien-tos están limitados por unas cápsulas articulares firmes. Lasarticulaciones planas son numerosas y casi siempre de pequeñotamaño. Un ejemplo es la articulación acroinioclavicular entreel acromion de la escápula y la clavícula.

Diente

Atlas (C1)

Ax s (C2)•

Articulación atlantoaxialTrocoideEn lasarticulacionestrocoides(uniaxiales),una apófisis ósearedondeada se introduceen un encaje osteol gamentoso,permitiendo la rotación.

Acetábulodel coxal

Cabezadel fémur

•

Articulaciónde la cadera

Esteroldea o enartrosisEn las articulacionesesferoideas (multiaxiales),una cabeza redondeadaencaja en una concavidad,permitiendo el movimientoen varios ejes.

1

a.

Introducción a la anatomía con orientación cito

Los ginglimos (articulaciones trocleares)SOLUTla flexión y la extensión, movimientos que se producsagital alrededor de un solo eje que cursa trar

por lo tanto, los gínglimos son uniaxiales. La cáps,delgada y laxa anterior y posteriormente, donde sxmovimientos; sin embargo, 'os huesos están unidoligamentos colaterales. La articulación del codo esLas articulaciones en silla de montar permite,y la aducción, así como la flexión y la extensión, mose producen en torno a dos ejes situados en ángt:SÍ; por lo tanto, las articulaciones en silla de mc

culaciones biaxiales que permiten movimientos (sagital y frontal. También es posible realizar esto!

1

Articulaciónmetacarpolalángica

Articulaciónacromioclavicular

HúmeroRadio

Cúbito

Articulación del codo

Trapecio

Clavícula

Acromion dela escápula

Primermetacarpiano

PlanaLas articuladplanas (normuniaxiales)movimientosdeslizamientcrozamiento.

Ginglimo o tLos ginglimos.trócleas (uniasolo permitenflexión y ia ex

Silla de monlEn las articuluen silla de mo(biax i ales),superficies (darticulares enmontar permitmovimiento erplanos distintc

CondíleaLas articulaciones concifi,(biaxiales) permiten la fley la extensión, la abduccila aducción, y la circundo

fibrocartilaginoso, que está presente cuando las superficies articu 2 .lares de los huesos no son congruentes (fig. 1-16M.

Los seis tipos principales de articulaciones sinoviales se clasifi-can según la morfología de las superficies articulares yo el tipo demovimientos que permiten 1 fig. 1-17):

L Las articulaciones planas permiten movimientos de desliza-miento en el plano de las superficies articulares. Las superficiesopuestas de los huesos son planas o casi planas, y los movimien-tos están limitados por unas cápsulas articulares firmes. Lasarticulaciones planas son numerosas y casi siempre de pequeñotamaño. Un ejemplo es la articulación acroinioclavicular entreel acromion de la escápula y la clavícula.

Diente

Atlas (C1)

Ax s (C2)•

Articulación atlantoaxialTrocoideEn lasarticulacionestrocoides(uniaxiales),una apófisis ósearedondeada se introduceen un encaje osteol gamentoso,permitiendo la rotación.

Acetábulodel coxal

Cabezadel fémur

•

Articulaciónde la cadera

Esteroldea o enartrosisEn las articulacionesesferoideas (multiaxiales),una cabeza redondeadaencaja en una concavidad,permitiendo el movimientoen varios ejes.

1

a.

Introducción a la anatomía con orientación cito

Los ginglimos (articulaciones trocleares)SOLUTla flexión y la extensión, movimientos que se producsagital alrededor de un solo eje que cursa trar

por lo tanto, los gínglimos son uniaxiales. La cáps,delgada y laxa anterior y posteriormente, donde sxmovimientos; sin embargo, 'os huesos están unidoligamentos colaterales. La articulación del codo esLas articulaciones en silla de montar permite,y la aducción, así como la flexión y la extensión, mose producen en torno a dos ejes situados en ángt:SÍ; por lo tanto, las articulaciones en silla de mc

culaciones biaxiales que permiten movimientos (sagital y frontal. También es posible realizar esto!

1

Articulaciónmetacarpolalángica

Articulaciónacromioclavicular

HúmeroRadio

Cúbito

Articulación del codo

Trapecio

Clavícula

Acromion dela escápula

Primermetacarpiano

PlanaLas articuladplanas (normuniaxiales)movimientosdeslizamientcrozamiento.

Ginglimo o tLos ginglimos.trócleas (uniasolo permitenflexión y ia ex

Silla de monlEn las articuluen silla de mo(biax i ales),superficies (darticulares enmontar permitmovimiento erplanos distintc

CondíleaLas articulaciones concifi,(biaxiales) permiten la fley la extensión, la abduccila aducción, y la circundo

1as

ta

la

a

e

absorber los choques y como superficie lubricada Como resultado,la articulación es cada vez más vulnerable a las fricciones repetidasque ocurren durante los movimientos. En algunos individuos, estoscambios no producen síntomas significativos, mientras que en Otrospueden producir un considerable dolor.

La enfermedad articular degenerativa, o artrosis, se acompañaa menudo de rigidez, malestar y dolor. La artrosis es frecuente en elanciano y habitualmente afecta a las articulaciones que soportan elpeso del cuerpo (p. ej., las caderas y las rodillas 1. La mayoría de lassustancias presentes en el torrente sanguíneo, normales o patológicas,penetran fácilmente en la cavidad articular. De modo similar, la infec-ción traumática de una articulación puede ir seguida de una artritis, oinflamación articular, y de una septicemia, o infección de la sangre.

Puntos fundamentales

ARTICULACIONES

Una articulación es la unión entre dos o más huesos o partesrígidas del esqueleto. Se distinguen tres grandes clases dearticulaciones: fibrosas, cartilaginosas y sinoviales. Lasarticulaciones sinoviales, con movimentos libres, • son el tipomás frecuente; • pueden dividirse en planas, ginglimos, ensilla de montar, condíleas, esferoideas y trocoides;• reciben su irrigación sanguínea de las arterias articulares,que a menudo constituyen una red; • drenan mediante lasvenas articulares que se originan en la membrana sinovial;• se hallan ricamente inervadas por los nervios articulares quetransmiten la sensación propioceptiva, el conocimiento delmovimiento y la posición de las partes del cuerpo.

I

TEJIDO Y SISTEMA MUSCULARES

El sistema muscular está compuesto por todos los músculos delcuerpo. Los músculos esqueléticos voluntarios constituyen su granmayoría. Todos los músculos esqueléticos están compuestos porun tipo específico de tejido muscular. Sin embargo, otros tipos detejido muscular forman algunos músculos 1p. ej., los músculos ciliary detrusor, y los músculos erectores del pelo ' y son componentesimportantes de los órganos de otros sistemas: cardlovascular, diges-tivo, genitourinario, tegumentario y visual.

Tipos de músculos (tejido muscular)Las células musculares, a menudo denominadasfibras muscula-res debido a su forma alargada y estrecha en estado de relajaciónson células contráctiles especializadas. Están organizadas en teji-rin

Introducción a la anatomía con orientación

Artroscopia

La cavidad de una articulación sinovial pu(insertando en ella una cánula y un artroscoptelescopio. Este procedimiento quiffirgic

p í a- pe rm it e al cirujano ortopédico examinar las ar

busca de anomalías, como desgarros de los meniscoslares parciales de la articulación de la rodilla:. Durant,también pueden realizarse algunas intervenciones quiintroduciendo instrumentos a través de pequeñas incisa que la abertura realizada en la cápsula articular r,artroscopio es pequeña, la curación es más rápida d,procedimiento que tras la cirugía articular tradicional.

Se distinguen tres tipos de músculos según sus canrelación a:

• S i normalmente están controlados por la voluntafrente a involuntarios).

• S i se observan o no estrías en el examen inicroscó[frente a lisos o no estriados

• S i están localizados en la pared corporal • soma ybros, o componen los órganos huecos víscerasdades corporales, o los vasos sanguíneos :somaviscerales.l.

Existen tres tipos de músculos tabla I-1

1. Los músculos estriados esqueléticos son in úscivoluntarios que componen los musca los esquelétiemuscular que mueve o estabiliza los huesos y otn.1). ej., el globo ocular.

2. E l músculo estriado cardíaco es un músculo •luntario que constituye la mayor parte de las parey de las partes adyacentes de los grandes vasos, cobombea la sangre.

3. Los músculos lisos no estriados) son músculinvoluntarios que forman parte de las paredes dde los vasos sanguíneos y órganos huecos , víscerasustancias a través de ellos mediante contraccionescoordinadas pulsaciones o contracciones peristált

Músculos esqueléticosMORFOLOGÍA, CARACTERÍSTICAS Y TERMIN(DE LOS MÚSCULOS

Todos los músculos esqueléticos, que suelen denornitmente «músculos», poseen porciones contráctiles umzas o vientres) carnosas y rojizas, compuestas por mús,esquelético. Algunos músculos son carnosos en su tolla mayoría presenta además otras porciones blancas nc

1as

ta

la

a

e

absorber los choques y como superficie lubricada Como resultado,la articulación es cada vez más vulnerable a las fricciones repetidasque ocurren durante los movimientos. En algunos individuos, estoscambios no producen síntomas significativos, mientras que en Otrospueden producir un considerable dolor.

La enfermedad articular degenerativa, o artrosis, se acompañaa menudo de rigidez, malestar y dolor. La artrosis es frecuente en elanciano y habitualmente afecta a las articulaciones que soportan elpeso del cuerpo (p. ej., las caderas y las rodillas 1. La mayoría de lassustancias presentes en el torrente sanguíneo, normales o patológicas,penetran fácilmente en la cavidad articular. De modo similar, la infec-ción traumática de una articulación puede ir seguida de una artritis, oinflamación articular, y de una septicemia, o infección de la sangre.

Puntos fundamentales

ARTICULACIONES

Una articulación es la unión entre dos o más huesos o partesrígidas del esqueleto. Se distinguen tres grandes clases dearticulaciones: fibrosas, cartilaginosas y sinoviales. Lasarticulaciones sinoviales, con movimentos libres, • son el tipomás frecuente; • pueden dividirse en planas, ginglimos, ensilla de montar, condíleas, esferoideas y trocoides;• reciben su irrigación sanguínea de las arterias articulares,que a menudo constituyen una red; • drenan mediante lasvenas articulares que se originan en la membrana sinovial;• se hallan ricamente inervadas por los nervios articulares quetransmiten la sensación propioceptiva, el conocimiento delmovimiento y la posición de las partes del cuerpo.

I

TEJIDO Y SISTEMA MUSCULARES

El sistema muscular está compuesto por todos los músculos delcuerpo. Los músculos esqueléticos voluntarios constituyen su granmayoría. Todos los músculos esqueléticos están compuestos porun tipo específico de tejido muscular. Sin embargo, otros tipos detejido muscular forman algunos músculos 1p. ej., los músculos ciliary detrusor, y los músculos erectores del pelo ' y son componentesimportantes de los órganos de otros sistemas: cardlovascular, diges-tivo, genitourinario, tegumentario y visual.

Tipos de músculos (tejido muscular)Las células musculares, a menudo denominadasfibras muscula-res debido a su forma alargada y estrecha en estado de relajaciónson células contráctiles especializadas. Están organizadas en teji-rin

Introducción a la anatomía con orientación

Artroscopia

La cavidad de una articulación sinovial pu(insertando en ella una cánula y un artroscoptelescopio. Este procedimiento quiffirgic

p í a- pe rm it e al cirujano ortopédico examinar las ar

busca de anomalías, como desgarros de los meniscoslares parciales de la articulación de la rodilla:. Durant,también pueden realizarse algunas intervenciones quiintroduciendo instrumentos a través de pequeñas incisa que la abertura realizada en la cápsula articular r,artroscopio es pequeña, la curación es más rápida d,procedimiento que tras la cirugía articular tradicional.

Se distinguen tres tipos de músculos según sus canrelación a:

• S i normalmente están controlados por la voluntafrente a involuntarios).

• S i se observan o no estrías en el examen inicroscó[frente a lisos o no estriados

• S i están localizados en la pared corporal • soma ybros, o componen los órganos huecos víscerasdades corporales, o los vasos sanguíneos :somaviscerales.l.

Existen tres tipos de músculos tabla I-1

1. Los músculos estriados esqueléticos son in úscivoluntarios que componen los musca los esquelétiemuscular que mueve o estabiliza los huesos y otn.1). ej., el globo ocular.

2. E l músculo estriado cardíaco es un músculo •luntario que constituye la mayor parte de las parey de las partes adyacentes de los grandes vasos, cobombea la sangre.

3. Los músculos lisos no estriados) son músculinvoluntarios que forman parte de las paredes dde los vasos sanguíneos y órganos huecos , víscerasustancias a través de ellos mediante contraccionescoordinadas pulsaciones o contracciones peristált

Músculos esqueléticosMORFOLOGÍA, CARACTERÍSTICAS Y TERMIN(DE LOS MÚSCULOS

Todos los músculos esqueléticos, que suelen denornitmente «músculos», poseen porciones contráctiles umzas o vientres) carnosas y rojizas, compuestas por mús,esquelético. Algunos músculos son carnosos en su tolla mayoría presenta además otras porciones blancas nc

30 I n t r o d u c c i ó n a la anatomía con orientación clínica

Tipo de músculo LocalizaciónAparienciade las células Tipo de actividad

111

EstríaFibramuscularNúcleo

Célula

Músculo estriado esquelético

Forma la mayorparte de losdenominadosmúsculos(p. ej., el bícepsbraquial) unidosal esqueleto y/oa las fascias delos miembros, lapared corporal yla cabeza/cuello

Fibrasgrandes,largas, noramificadas,cilíndricascon estríastransversas(bandas) ,dispuestasen hacesparalelos;múltiplesnúcleoslocalizadosperiféricamente

Contracciónintermitente (fasica)por encima de untono basal; actúaprincipalmente paraproducir movimiento(contracciónisolónica) medianteun acortamiento(contracciónconcéntrica) o unarelajación controlada(contracciónexcéntrica), o paramantener la posicióncontra la gravedadu otra fuerza sinproducir movimiento(contracciónisométrica)

satélite

----„. •- ,„ - - - , : : - - - •.. - ..

„ . -----•,„,•• •,,, , --'s. - - - - -,„ ,

•-•••-.., . . . . . . , . , ,, . . . . „ . . „., •• • .•,.,,._ -„,.,

.,

...' , , , - •„ ., , .

Músculo estriado cardíaco

Músculodel corazón(miocardio)y porcionesadyacentes delos grandesvasos (aorta,vena cava)

Fibras cortasque seramifican yanastomosancon estríastransversas(bandas)que correnparalelas y seconectan porsus extremosmediantecomplejos deunión (discosintercalares);núcleo único,central

Contracción rítmicapotente, rápida ycontinua; actúabombeando la sangredesde el corazón

NúcleoDiscointercalar

Estría

Fibra muscular 1110yst- .~. ,-

---wit - - I r A W I l l_

Músculo liso (no estriado)

Paredes delas víscerashuecas y vasossanguíneos, irisy cuerpo ciliardel ojo; se unea los folículospilosos de la piel(músculo erectordel pelo)

Fibrasfusiformespequeñas,independienteso aglomeradas,sin estrías;núcleo único,central

Contracción débil,lenta, rítmica o detono sostenido; actúafundamentalmentepara impulsarsustancias(peristaisis) yrestringir la corriente(vasoconstriccióny actividadesfinteriana)

- - - - - - - - - - - - . - -'- - - - - - - - - . .

Fibra demúsculoliso

Núcleo

< = = = . - - - - - - - - - - - , ___

• = .- . - - - - - - - - -

----------_

TABLA 1-1. T IPOS DE MÚSCULOS

IFusiforme

(bíceps braquial)

--,,

Músculo planoparalelo con

\ aponeur os i s(oblicuo externo)

es la distancia entre sus inserciones. La mayoría de los múscu-los esqueléticos se insertan de manera directa o indirecta en loshuesos, los cartílagos, los ligamentos o las fascias, o en algunacombinación de estas estructuras. Algunos músculos se fijan enórganos p. ej., el globo ocular', en la piel músculos faciales( oen las mucosas (músculos intrínsecos de la lengua'. Los músculosson órganos de locomoción movimiento', pero también propor-cionan soporte estático, dan forma al cuerpo y aportan calor. Enla figura 1-19 se identifican los músculos esqueléticos situadosmás superficialmente. Los músculos profundos se describen alestudiar cada región.

La estructura y la forma de los músculos son variables t figu-ra 1-18. Los tendones de algunos músculos forman láminas planas,o aponeurosis, que fijan los músculos al esqueleto habitualmenteen una cresta o serie de apófisis espinosas yo la fascia profunda'como el músculo dorsal ancho del dorsol, o a la aponeurosis deotro músculo como los músculos oblicuos de la pared anterolateraldel abdomen L a denominación de la mayoría de los músculos sebasa en su función o en los huesos donde se insertan. Por ejemplo,el músculo abductor del dedo meñique realiza la función de abduc-,,ZA .,. _ 1 _ 1 _ 1 7,1 , • • •

Unipenniforme(extensor largode los dedos)

Circular(orbicular ----del ojo)

Bipennitomie(recto femoral)

Digástrico(omohioideo

Introducción a la anatomía con orientación clíni

Paraleloy delgado(sartorio)

- Multipennitorme(deltoides)

Convergente(pectoral mayor)

- Cuadrado(recto delabdomen)

Interseccionestendinosas

FIGURA I-18. Estructura y forma de los músculos esqueléticos. La estructura y la forma de los músculos esqueléticos dependen de la disposició

anter ior, poster ior1 o e n s u l o n g i tu d c o r to , l a rg o ). I

pueden dividirse o clasificase según su forma,) coldenominarlos:

• Los músculos planos tienen fibras paralelas, auna aponeurosis; por ejemplo, el músculo oblicutabdomen ; plano y ancho E l sartorio es un mtllestrecho con fibras paralelas.

• Los músculos penniformes son semejantescuanto a la disposición de sus fascículos. Puedesniformes, bipenniformes o multipenniformes: pomúsculo extensor largo de los dedos unipenniforfemoral bipenniforme y el deltoides multipenni

• Los músculos fusiformes tienen forma de huso,tre grueso y redondeado y extremos adelgazados;el bíceps braquial.

• Los músculos convergentes se originan en unconvergen para formar un solo tendón; por ejemplmayor.

• Los músculos cuadrados tienen cuatro ladosejemplo, el recto del abdomen entre sus intersee

32 I n t r o d u c c i ó n a la anatomía con orientación clínica

Deltoides

InfraespinosoRedondosmenor y mayor

Tríceps braquial

Dorsal ancho -

Fascia toracolumbar

Músculos extensoresdel antebrazo

Retináculo de losmúsculos extensores

Tendones delos extensoreslargos

Expansionesde los extensores

Glúteo mayor

Grácil

Bíceps femoral

Semitendinoso

Semimembranoso

Vientre occipitaldel occipitofrontal

Gastrocnemio

Trapecio

SoleoRetináculo de losmúsculos flexores

Retinácu lo pero neoTendón calcáneo

Vientre frontal del occipitofrontal

Orbicular del ojoOrbicular de la bocaCigomático mayor

Músculos infrahloideosEsternocleidomastoideo

Deltoides

Pectoral mayor

Bíceps braquial

Serrato anterior

Pectineo

Aductor largoSartor o

Recto lemora•Vasto latera.

Vasto media'

Tibia- a nt er io r

Peroneo largo

Recto del abdomen

Oblicuo externo

Braquiorradial_ Músculos flexores

del antebrazoPsoas mayor e illac(illopsoas)

Músculos tenaresTendones de loflexores largos

Extensor largo de los dedos

Extensor largo del dedo gordo

Retináculo de los músculosextensores (inferior)

Vainas fibrcde los dedc

1 = Retináculo demúsculos f lex

2 = Músculos hit),

• Los músculos con múltiples cabezas o vientres tienenmás de una cabeza de inserción o más de un vientre contráctil,respectivamente. Los músculos bíceps tienen dos cabezas deinserción p. ej., bíceps braquial los músculos tríceps tienentres cabezas p. ej., tríceps braquial y los músculos digástrico ygastrocneinio tienen dos vientres. 1Los del p n i-n e ro s e d i s p o n e nen tándem; los del segundo, en paralelo.)

CONTRACCIÓN MUSCULAR

Los músculos esqueléticos funcionan por contracción: traccionan,nunca empujan. Sin embargo, ciertos fenómenos, corno el «desta-ponarniento de los oídos» para igualar la presión del aire, y la bombamusetflovenosa pp. 41-42, fig. 1-26), aprovechan la expansión de losvientres musculares durante la contracción. Cuando un músculo secontrae y se acorta, una de sus fijaciones suele p e n-n a n e c e r e s t a b l ey la otra Imás móvil', q u e d a a t r a í da h a c ia é l , l o q ue a m en ud o pro-

duce un movimiento. Las inserciones de los músculos se denominancomúnmente origen e inserción: el origen suele ser el extremo proxi-mal del músculo, que permanece fijo durante la contracción mus-cular, mientras que la inserción suele ser el extremo dista], móvil.Sin embargo, no siempre ocurre así, pues algunos músculos puedenactuar en ambas direcciones en diferentes circunstancias. Por ejem-plo, al realizar levantamientos del tronco, los extremos distales de losmiembros superiores las manos permanecen fijas sobre el suelo,y los extremos proxiinales de los miembros y el tronco se desplazan.Así pues, en el texto se utilizan habitualmente los términos proximaly dista& o medía! y lateral, al describir la mayoría de las fijacionesmusculares. Nótese que si se conocen las fijaciones de un músculo,habitualmente puede deducirse su acción (en vez de memorizadaAl estudiar las inserciones musculares es útil realizar la acción, pueses más probable que se aprendan las cosas que se experimentan per-somdmente.

Contracción refleja. Aunque los músculos esqueléticos sedenominan también músculos voluntarios, ciertos aspectos desu actividad son automáticos (reflejos) y, por lo tanto, fuera delcontrol de la voluntad. Por ejemplo, los movimientos respiratoriosdel diafragma, controlados la mayor parte del tiempo por reflejosestimulados por las concentraciones de oxígeno y dióxido de car-bono en la sangre (aunque podemos controlarlos voluntariamentedentro de ciertos límites); y el reflejo miotático, que produce unmovimiento al distenderse el músculo cuando se golpea su tendóncon un martillo de reflejos.

Contracción tónica. Incluso cuando están «relajados», losmúsculos de un individuo que conserva la consciencia casi siemprese hallan ligeramente contraídos. Esta ligera contracción, denomi-nada tono muscular, no produce movimiento ni resistencia activaa diferencia de la contracción fásica), pero confiere al músculo

una cierta firmeza que ayuda a estabilizar las articulaciones y amantener la postura, mientras el músculo se mantiene dispuestoa responder a los estímulos apropiados. El tono muscular suelefaltar únicamente cuando el sujeto se halla inconsciente comodurante el sueño profundo o bajo anestesia general ' o después deuna iPgiAn nd.nricwn ni IP ha nrcwinc.i(In una nanl i kk

Introducción a la anatomía con orientación clínic,

movimiento, y 2 • contracción isométrica, en la calongitud del músculo -n o h a y m o v i m i en t o , p e ro l a f u

muscular,' está aumentada por encima de los nivelesresistir frente a la gravedad u otra fuerza antagónicEste último tipo de contracción es importante parapostura erguida y cuando los músculos actúan com(músculos coaptadores, como se describe más adelanti

Existen dos clases de contracciones isotónicas. Laes la contracción concéntrica, en la cual se pro&miento como resultado del acortamiento muscular; Ial levantar una copa, empujar una puerta o dar un golcidad para aplicar una fuerza excepcional por medio dción concéntrica es a menudo lo que distingue a unaficionado. El otro tipo de contracción isotópica es la oexcéntrica, en la cual un músculo se alarga mientraes decir, experimenta una relajación controlada y gra(de ejercer una fuerza continua len disminución Aunmente no se piensa en ello, las contracciones excéntimportantes como las concéntricas para los movimieniles coordinados, como andar, correr y bajar objetosuno mismo.

A menudo, cuando el músculo principal para unmovimiento está llevando a cabo una contracción comúsculo antagonista está realizando una contracciócoordinada. Al andar, se realizan contracciones cono

(A)El deltoides mantiene unacontracción constantepara mantener elbrazo en apos don deabducción

Resistenciaequivalente

_Isométrica

(sin movimiento)y L a fuerza ge

Gravedad p o r el rriCnsupera la f

de graveConcéntrica

Gravedad EregEa

la c(B) El deltoides se acortapara levantar el brazo en abducción

Excén

Ladel raba

(C) El deltoides se alarga para l adescender el brazo en aducción

FIGURA 1-2 0 . C o n t ra c c io n e s i s om é tr i ca s e i so tó ni ca s. Las cor

isométricas mantienen la posición de la articulación sin producir

34 I n t r o d u c c i ó n a la anatomía con orientación clínica

desplazar el centro de gravedad hacia delante, y luego, cuandoéste sobrepasa el miembro, se efectúan contracciones excéntricaspara evitar tambalearse al trasladar el peso al otro miembro. Lascontracciones excéntricas requieren menos energía metabólica conla misma carga, pero en una contracción máxima son capaces degenerar una tensión mucho más alta que en la contracción concén-trica, hasta un 50 % más • Marieb, 2004.1.

Mientras que la unidad estructural de un músculo esqueléticoes una fibra muscular estriada, la unidad funcional es una unidadmotora, formada por una neurona motora y las fibras muscularesque ésta controla fig. 1-21 Cuando una neurona motora de lamédula espinal recibe un estímulo, inicia un impulso que contraesimultáneamente todas las fibras musculares inervadas por esa uni-dad motora. El número de fibras musculares de una unidad motoraoscila entre uno y varios cientos. El número de fibras varía según eltamaño y la función del músculo. Las grandes unidades motoras,en las cuales una neurona inerva centenares de fibras musculares,se hallan en los grandes músculos del tronco y del muslo. En lospequeños músculos del ojo y de la mano, donde se requiere pre-cisión en los movimientos, las unidades motoras incluyen tan sólounas pocas fibras musculares. El movimiento ¡contracción fásica)se produce por activación de un número creciente de unidadesmotoras, por encima del nivel requerido para mantener el tonomuscular.

FUNCIONES DE LOS MÚSCULOS

Los músculos desempeñan funciones específicas para movilizar yposicionar el cuerpo:

• Un motor principal , agonistlú es el músculo principal encar-gado de producir un determinado movimiento del cuerpo.Se contrae concéntdcamente para producir el movimientodeseado, realiza la mayor parte del trabajo requerido y gasta lamayor parte de la energía necesaria para ello. Para la mayoría delos movimientos existe un solo motor principal, pero en algunosintervienen dos, que se reparten el trabajo por igual.

Célula de Schwann(neurilema)

Músculo

Faso culos

Axón

Fibras musculares

I

Fibra nerviosa motora

Miofibrillas (enel interior de lasfibras musculares)

• Un fijador es el músculo que estabiliza lade un miembro mediante una contracción i:ocurren movimientos en las partes distales.

• Un sinergista es el que complementa la aocipal. Puede ayudarlo directamente al prop'lente más débil o con más desventaja inecimovimiento, o bien indirectamente, por efijador de una articulación participante cualpal actúa sobre más de una articulación. Nvengan varios sinergistas para ayudar a unun determinado movimiento.

• Un antagonista es un músculo que se olotro. Un antagonista primario se opone dirprincipal, pero los sinergistas también pue,antagonistas secundarios. Mientras los muycontraen concéntricamente para producirantagonistas se contraen excéntricamente,gresiva para producir un movimiento suaveEl mismo músculo puede actuar como mott

nista_ sinergista o fijador, según las circunstancique el motor principal real en una determinadila gravedad. En tales casos puede producirsedójica, en la cual el motor principal que intenen ese movimiento esté inactivo pasivo), rnientcontrolada ,. c o n t ra c c i ó n e x c én t r ic a ) de los ant

tatorios es el componente activo (que requiemovimiento. Un ejemplo es el descenso (adiEbros superiores desde la posición de abducciérespecto al tronco estando de pie (fig. 1-20(pal • aducción) es la gravedad; los músculos deprincipal para este movimiento :'pectoral n'ay(hallan inactivos o pasivos, y el músculo inervase contrae excéntricamente) es el deltoides (irtípicamente como antagonista de este movimi,

Cuando la tracción de un músculo se ejenlínea paralela al eje de los huesos a los que esuna desventaja para producir el movimiento. Imúsculo actúa para que se mantenga el contaccies articulares de las articulaciones que cruza,a las fuerzas de luxación; este tipo de músccoaptador. Por ejemplo, cuando los brazoscuerpo, el músculo deltoides funciona comodor. Cuanto más oblicuamente está orientadade un músculo con respecto al hueso que movimenos paralela es la línea de tracción con resrhueso; p. ej., el bíceps braquial cuando el cotanto más capaz es ese músculo de un movimtivo; este tipo de músculo es un músculo actise hace cada vez más efectivo como músculo aque otros músculos hayan iniciado la abduccW

NERVIOS Y ARTERIAS DE LOS MÚSCULC

es p o r lo tanto, la inervación de los músculos de los miembros debeaprenderse por grupos funcionales, lo que sólo obliga a memorizarlas excepciones. Los nervios que inervan los músculos esqueléticos(nervios motores) casi siempre penetran en la parte carnosa delmúsculo , en vez de en el tendón desde la cara profunda para que

o e l nervio quede protegido por el músculo al cual inerva Las esca-sas excepciones a esta norma se señalan más adelante en el texto.Cuando un nervio penetra en un músculo, al pasar a través de su

11W MÚSCULOS ESQUELÉTICOS

Disfunción muscular y parálisis• D e s d e el punto de vista clínico es importante no sólo

considerar la acción que normalmente produce un deter-minado músculo, sino también tener en cuenta las con-

secuencias derivadas de su pérdida de función paralisis. ¿Cómose manifiesta la disfunción de un músculo o grupo de músculos?es decir, ¿cuáles son los signos visibles?1

Ausencia de tono muscularAunque el tono muscular es una fuerza suave, puedetener efectos importantes. Por ejemplo, el tono de losmúsculos de los labios ayuda a mantener los dientes ali-

neados. Cuando falta esta presión leve pero constante , por parálisiso cortedad de los labios que deja los dientes expuestos ,, los dientesse desplazan y quedan en eversión , «dientes de conejo»).

La ausencia de tono muscular en un paciente inconscientep. j., bajo anestesia general puede hacer que se produzcan luxa-ciones cuando se procede a levantarlo o posicionado. Cuando unmúsculo está denei-vado pierde su inervación queda paralizado

W o (fláccido, con pérdida del tono y de la capacidad para contraersefásicamente a demanda o de modo reflejo'. Cuando falta el tononormal de un músculo, el tono del músculo oponente antagonistapuede conducir a que un miembro asuma una posición anormalen reposo. Además, el músculo denervado se fibrosa y pierde suelasticidad, lo que contribuye a dicha posición anormal.

Dolor y distensiones musculares

11111 Las contracciones excéntricas que resultan excesivas odesacostumbradas causan a menudo dolor muscular decomienzo tardío. Debido a ello, bajar muchos peldaños

de escalera causa más dolor muscular, por las contracciones excén-tricas, que subir el mismo número de escalones. El estiramientomuscular que ocurre en el tipo de alargamiento de la contracciónexcéntrica es más probable que produzca microdesgarros muscu-lares yio irritación perióstica, en comparación con la contracciónconcéntrica t acortamiento del vientre muscular).

-1 - 1 -1 - 1 - - 1 -

Introducción a la anatomía con orientación clíni(

porción carnosa o entre sus dos cabezas de fijación, hlo hierva. Las excepciones son los ramos sensitivos qpiel del dorso después de atravesar sus músculos sup

La irrigación sanguínea de los músculos no es tcomo su inervación, y suele ser múltiple. Las arteriasrahnente las estructuras con las que establecen contaha) que aprender el curso de las arterias y deducir qurecibe irrigación de todas las arterias vecinas,

no permiten un alargamiento excesivo. Una excepllos músculos isquiotibiales. Cuando se extiende la nmúsculos alcanzan típicamente su máxima longitudse fiexione por completo la cadera (es decir, la fledórqueda limitada por la capacidad de los isquiotibiales p:Ello explica indudablemente, además de las fuerzascon su contracción excéntrica, el hecho de que los inparte posterior del muslo sufren distensiones (clesgaifrecuencia que otros músculos fig. CI-7:.

Crecimiento y regeneracióndel músculo esquelético

Hueso coxal_

Fémur

Las fibras musculares estriadas no puedpero sí reemplazarse individualmente pormusculares derivadas de células satélite

Art ic u lacde la ea(Tendón i(parcialndesgarrala tubero

á

36 I n t r o d u c c i ó n a a anatomía con orientación clínica

esquelético y. figura del músculo esquelético, tabla L a s célu-las satélite representan una fuente potencial de •mioblastos, precur-sores de las células musculares, que son capaces de fusionarse entresí para formar nuevas fibras de músculo esquelético en caso necesano Ross el al., 2006 E l número de nuevas fibras que puedenproducirse es insuficiente para compensar la pérdida por degenera-ción o traumatismos musculares. En vez de regenerarse de un modoefectivo, el nuevo músculo esquelético está formado por una mezcladesorganizada de fibras musculares y tejido fibroso cicatricial. Losmúsculos esqueléticos pueden crecer en respuesta a un ejerciciointenso y constante, como ocurre en el culturismo. El crecimientose produce por hipertrofia de las fibras existentes, no por adición denuevas fibras musculares. La hipertrofia alarga y aumenta las iniofi-brillas dentro de las fibras musculares fig. 1-21:, lo que incrementala cuantía del trabajo que puede realizar el músculo.

Pruebas muscularesLas pruebas musculares ayudan en el diagnóstico de laslesiones nerviosas. Estas pruebas se realizan común-mente por dos métodos:

Puntos fundamentales

MÚSCULOS ESQUELÉTICOSLos músculos se dividen en estriado esquelético, estriadocardíaco y liso. • Los músculos esqueléticos se subdividen asu vez, según su forma, en planos, penniformes, fusiformes,cuadrados, circulares o esfinterianos y con cabezas o vientresmúltiples. • Las funciones del músculo esquelético son las decontraerse, permitir los movimientos automáticos (reflejos),mantener el tono muscular (contracción tónica) y realizarcontracciones fasicas (activas), con cambio en la longituddel músculo (isotónicas) o sin cambio (isométricas). Losmovimientos isotónicos pueden ser concéntricos (que producenmovimiento por acortamiento) o excéntricos (que permitenel movimiento por relajación controlada). • Los motoresprincipales son los músculos responsables de un determinadomovimiento. • Los fijadores estabilizan una parte del miembromientras otra parte de ella se mueve. • Los sinergistas aumentanla acción de los motores principales. • Los antagonistas seoponen a la acción de Otro músculo.

Músculo estriado cardíacoEl músculo estriado cardíaco forma la pared muscular de! corazón,o miocardio. Una cierta cantidad de músculo cardíaco se halla tam-bien en las paredes de la aorta, las venas pulmonares y la vena cavasuperior. Las contracciones del músculo estriado cardíaco no se hallanb a j o pl CYrn t mi vylbini-,1,-; r,

• E l paciente efectúa movimientos contra 11por el examinador. Por ejemplo, el pacienbrazo doblado mientras el examinador tratécnica permite calibrar la potencia de los

• E l examinador realiza movimientos para resi:Al investigar la flexión del antebrazo, el parnado mientras el examinador se opone. Hathas se realizan por pares bilateralmente, a eLa dectromiografía (EMG), o estinuda,

músculos, es otro método para investigar la zcolocan electrodos sobre un músculo y se yrealice ciertos movimientos. A continuación sutran las diferencias en los potenciales de acciólares. Un músculo normal en reposo sólo mu!misal (tono muscular que únicamente desapprofundo, o bien en la parálisis o bajo anestescontraerse, presentan unos picos variables deE M G permite analizar la actividad de un detelefectuar diferentes movimientos. Además, la 1parte de un programa de tratamiento para re;los músculos.

tado más adelante en este capítulo E l múscutiene una apariencia microscópica netamenteAmbos tipos de intimado estriado :.e s q i i e l é t i c o y c i

zan además por el carácter inmediato, rápido y poldones. Nota: aunque el rasgo se aplica al músculoy cardíaco, comúnmente se emplean los términospara designar ei músculo estriado esquelético vol

Como se aprecia en la tabla 1-1, el músculo estitingue del músculo estriado esquelético por su I(tipo de actividad y medio de esti ululación. Para aelevada actividad, la irrigación sanguínea del miclíaco es el doble que la del músculo estriado ese'',

Músculo lisoEl músculo liso, así denominado por la ausenen las fibras musculares al examen microscópiuparte de la capa media túnica media de las pareencima del nivel capilar i fig. 1-23; tablaen todo el tejido vascularizado. También componlaxes de las paredes del tubo digestivo y sus coniliso se encuentra en la piel, donde forma los nápelo asociados con los folícuIos pilosos (fig. 1-6 ydonde controla el grosor del cristalino y el tarnail

Al igual que el músculo estriado cardíaco,un músculo involtuitario; sin embargo, estámente por el SNA. Su contracción también yacción hormonal o por estímulos locales, como ,

t4ilesión paralizante. Ambos factores son importantes para regular eltamaño de los esfínteres y el calibre de la luz :espacio interior: delas estructuras tubulares. En las paredes del tubo digestivo, de lastrompas uterinas y de los uréteres, las células musculares son lasencargadas de las contracciones peristálticas rítmicas que impulsanel contenido a lo largo de estas estructuras tubulares.

MÚSCULO CARDÍACOY MÚSCULO LISO

Hipertrofia del miocardio e infartode miocardio

En la hipertrofia compensadora, el miocardio respondeal aumento de las demandas con un incremento en eltamaño de sus fibras. Cuando las fibras musculares

estriadas cardíacas se lesionan por pérdida de su irrigación sanguí-nea durante un ataque cardíaco, el tejido se necrosa Imuere y eltejido fibroso cicatricial que se desarrolla constituye un infarto demiocardio u n área de necrosis miocárdica 1 muerte patológicadel tejido cardíaco] Las células musculares que degeneran no sonreemplazadas, pues las células musculares cardíacas no se dividen.Además, no hay equivalentes de las células satélite del músculo es-quelético que puedan producir nuevas fibras musculares cardíacas.

Hipertrofia e hiperplasiadel músculo liso

1 1 1 trofia compensadora en respuesta al aumento deLas células musculares lisas experimentan una hiper-

demandas. Las células musculares lisas de la pareduterina aumentan durante el embarazo, no sólo en tamaño sinotambién en número • hiperplasia dado que conservan su capa-cidad de dividirse. Además, pueden desarrollarse nuevas célulasmusculares lisas a partir de células incompletamente diferencia-das 'pericitos, localizadas a lo largo de los vasos sanguíneos depequeño calibre (lloss et al., 2006.,.

Puntos fundamentales

MÚSCULO CARDÍACO Y MÚSCULO LISO

El músculo cardíaco es un tipo de músculo estriado quese halla en las paredes del corazón, o miocardio, así comoen algunos de los principales vasos sanguíneos. • Lacontracción del músculo cardíaco no se halla bajo el controlvoluntario, sino que se activa por fibras musculares cardíacasespecializadas que constituyen el marcapasos, cuya actividadestá regulada por el sistema nervioso autónomo (SNA).• El músculo liso carece de estrías. Se encuentra en todos los

Introducción a la anatomía con orientación clíni

SISTEMA CARDIOVASCULAR

El sistema circulatorio, que transporta líquidos po:'limito, se compone de los sistemas cardiovascularcorazón y los vasos sanguíneos componen la red dela sangre, o s i s te m a c a rd i ov a sc u la r , a través (lel ci•

bombea la sangre por todo el vasto sistema de vasos scuerpo. La sangre lleva n'admites, oxígeno y pro(lucthacia): desde las células.

Circuitos vascularesEl corazón se compone de dos bombas muscularesadyacentes. actúan en sede y dividen la circulaciónlas circulaCones o circuitos pulmonar y sisténiico fig.ventrículo derecho impulsa la sangre pobre en oxígenrde la circulación sistémica y la lleva a los pulmonesarterias pubnonares. El dióxido de carbono se l'Iterengeno en los capilares puhnonares, y luego la sangre tivuelve por las cenas pubnonares a la aurícula atrio .¡corazón. Este circuito, desde el ventrículo derecho apulmones l:asta la aurícula :.atrio' izquierda, es la cinmorían El ventrículo izquierdo impulsa la sangre ticque vuelve al corazón desde la circulación puImonalsistema arterial (la aorta y Sub ranas 1, con intercamly nutrientes por dióxido de carbono en los capilarescuerpo. La sangre pobre en oxígeno vuelve a la aurículcha del corazón por las venas sistémicas tributariacavas superior e iPiferior:. Este circuito desde el ventrica la aurícula (atrio derecha es la circulación sistémil

La circulación sistémica consiste en realidad encultos en paralelo que sirven a las distintas regionesorgánicos del cuerpo fig. I-22C1.Vasos sanguíneosHay tres clases de vasos sanguíneos: arterias, venafig. 1-23 La sangre, a alta presión, sale del corazón y

por todo el cuerpo mediante un sistema ramificado rparedes gruesas. Los vasos de distribución finales,aportan la sangre rica en oxígeno a los capilares. Ést,lecho capilar, en el cual se produce el intercambienutrientes, productos de desecho ) otras sustancias cextracclular. La sangre del lecho capilar pasa a uéturkdelgadas, semejantes a capilares amplios. Las vénulpequeñas venas que desembocan en otras mayores.mayor calibre, las venas cavas superior e interior, Ilepobre en oxígeno al corazón.

La mayoría de los vasos del sistema circulatori(capas o túnicas:• Túnica íntima, un revestimiento interno compu

sola capa de células epiteliales extremadamenteendotelio, que reciben soporte de un delicado•

38 I n t r o d u c c i ó n a la anatomía con orientación clínica

Artedaspulmonares

Venassistémicas

Pu l mo n es

(A) L e c h o s capilares sistémicosCavidades del corazón:AD Aur ícula (atrio) derecha Al = Aurícula (atrio) izquierdaVD = Ventrículo derecho V e n t r í c u l o izquierdo

Pulmones

-- Arteriassistérnicas

Venaspulmonares

• Túnica adventicia, una capa o lámina más externa de tejido ARTERIASconectivo.

La tónica medía es la más variable, Las arterias, las venas y los

Venas

4 — • • ( •

(c)

Vena cavaSuperiorArteriaspulmonares

Aurícula (atrio)derecha (AD)

Vena cavainferiorVentrículo

derecho (VD)

Venahepática

Venas renales

Válvula

Corazón

Cap lares

Cabeza y encéfaloMiembros superiores asee

Hígado V e n a porta hepática

Sistema poka hepático

Fliric;nes

Pelvis y miembros inferiores

(Ea

Viíz

ArteTronco coro

Arte

dig

descen

(B) L e c h o s capilares sistémicos

FIGURA S i s t e m a cardiovasculan A. llustrac ón esquemática de la disposición anatómica de las dos bombas musculares (corazón derque impulsan la circulación pulmonar y sistémica B. lustración esquemática de la circulación del cuerpo, con el corazón derecho e izquierdocomo dos bombas en serie, la circulación pulmonar y la sistémica son en realidad componentes en serie en un circuito continuo, C. Esquemamuestra que la circulación sistémica consiste en varios circuitos paralelos que sirven a los d stintos órganos y regiones del cuerpo.

Las arterias son vasos sanguíneos que transpodpresión relativamente elevada , en comparación ccpondientes desde el corazón, y la distribuyen por

FIGURA 1-23. Estructura de los vasos sanguíneos. Las paredes de la mayoría de los vasos sanguíneos tienen tres capas concéntricas de tejido, llamadas túnmúsculo, las paredes de las venas son más delgadas en comparación con las arterias, y tienen una amplia uz que normalmente aparece aplanada en las seccio

la luz, y por su función. El tamaño y el tipo de las arterias son un con-tinuo: es decir, se observa un cambio gradual de las característicasmorfológicas de un tipo a otro. Hay tres tipos de arterias:•

•

Túnica adventicia —Túnica media

Túnica íntima:EndotelioSubendotelio - -MembranabasalLuz - —

Lámina elástica

Desde el corazón ! _

Las grandes arterias elásticas arterias de conducción poseennumerosas láminas de fibras elásticas en sus paredes. Estas gran-des arterias reciben inicialmente el gasto cardíaco. Si: elasticidadles permite expandirse cuando reciben la sangre de los ventrícu-los, minimizar el cambio de presión y volver a su tamaño inicialentre las contracciones ventriculares, mientras continúan impul-sando la sangre hacia las arterias de mediano calibre. Con ello semantiene la presión en el sistema arterial entre Ias contraccionescardíacas en un momento en que la presión intraventricular caea cero'. Globalmente de este modo se minimiza el reflujo de latensión arterial mientras el corazón se contrae y se relaja. Ejem-plos de grandes arterias elásticas son la aorta, las arterias quenacen del arco de la aorta tronco braquiocefálico, subclavias,carótidas y el tronco de la arteria pulmonar y sus ramas princi-pales i fig. I-24A).Las arterias musculares de calibre mediano arterias dedistribución tienen paredes que principalmente constan defibras musculares lisas dispuestas circularmente. Su capacidadpara disminuir de diámetro vasoconstricción • les permite regu-lar el flujo de sangre a las diferentes partes del organismo, segúnlas circunstancias • p. ej., actividad, termorregulación Las con-

LechoArteriolas capi lar Vénulas

- A-

Introducción a la anatomía con orientación cifnii

Túnica rn,

' T ú n i c a a(

Túnica íntEnde)!SubeMemt

CúspideLámina e

Cúspides (la válvulaLuz

Hacia el

de las arterias con denominación, incluidas las quien las paredes corporales y en los miembros dunción, como la braquial o la fe moral, son arterias ucalibre mediano.

• Las arterias de calibre pequeño y las arteriohtmente estrechas y tienen unas gruesas paredes nigrado de repleción de los lechos capilares y el nivarterial dentro del sistema vascular se regulan prpor el tono firmeza [ del inúscilo liso de las pare,res. Si el tono se halla por encima de lo normal, hay, tensión arterial alta 1. Las arterías pequeñas no tie'mente una denominación especial ni se identifici•mente en la disección; l a s a r t e r i o l as s ó l o p u e de n o l

medios de aumento.

Las anastomosis ¡ comunicaciones) entre divenuna arteria proporcionan numerosas posibles desNflujo sanguíneo si la vía habitual está obstruida porsión debida a la posición de una articulación, por unlógico o por una ligadura quirúrgica. Si un conductoocluido, generalmente los conductos alternativos de npueden aumentar de tamaño tras un cierto períodoque permite una circulación colateral que irriga las es'tales al bloqueo. Sin embargo, las vías colaterales requpara abrirse adecuadamente, y no suelen ser suficient

40 I n t r o d u c c i ó n a la anatomía con orientación clínica

Arteria carátida común.

Tronco braquiocefalicoArteria subclaviaArteria axilar

Aorta -

Arteria braquialArteria ilíacacomún

Arteria radialArteria cub tal

Arteria ilíacainterna

Arteriail aca -externa

Arcopalmarprofundo

Arco palmarsuperficial

Arteria femoralprofunda

Arteria femoral'

Arteria tibial anterior --

Arteria dorsal del pie

, Arco dela aorta

1 \ . . . . . . . . . - - Tronco--,, pul m onar

Venamedianadel codo

Vena --mediana delantebrazo

Venas superficiales

Vena yugular externa

Vena basílica

Vena cetalicas

Vena safena mayor

Vena safena menor

Arco venoso dorsa•

Venas metatarsianasdorsales

Venas

(A) Arterias principales ( B ) Venas principales

FIGURAI-24. Porción sistémica del sistema cardiovascular. Las arterias y las venas que se muestran en la ilustración transportan sangrlcorazón hacia los lechos capilares sistémicos y devuelven sangre pobre en oxígeno desde los lechos capilares hasta el corazón, respectivamecirculación sistémica. Aunque normalmente se representan y consideran como vasos únicos, como aquí, las venas profundas de los miembpresentan como pares de venas satélites.

nales verdaderas .:anatórnicamente L a oclusión de una arteriaterminal interrumpe el flujo sanguíneo a la estructura o segmentode un órgano que irriga esa arteria. Por ejemplo, la retina está irri-gada por arterias terminales verdaderas, cuya obstrucción causaceguera. Las arterias terminales funcionales con anastomosisineficaces ' no son arterias terminales verdaderas, e irrigan segmen-tos del cerebro, el hígado, el riñón. el bazo y los intestinos; tambiénpueden existir en el corazón.

VENAS

Las venas generalmente devuelven la sangre pobre en oxígenodesde los lechos capilares al corazón, lo que les confiere su aspectode color azul oscuro 1, fig. 1-24W1, Las grandes venas pulmonaresson atípicas al llevar sangre rica en oxígeno desde los pulmonesal corazón. Debido a que la presión sanguínea es menor en elsistema venoso, sus paredes específicamente la túnica media)son más delgadas en comparación con las de las arterias acompa-ñantes ifig. 1-23 Normalmente las venas no pulsan, ni tampocoemiten un chorro de sangre cuando se seccionan. Hay tres tiposde venas:• Las vénuIas son las venas de menor tamaño. Las vénulas dre-

nan los lechos capilares y se unen con otras similares para cons-tituir las venas pequeñas. Para observarlas es necesario emplearmedios de aumento. Las venas pequeñas son tributarias devenas mayores, que se unen para formar plexos venosos, comoel arco venoso dorsal del pielfig. I-24B Las venas pequeñas noreciben denominaciones específicas.

• Las venas medias drenan los plexos venosos y acompañan alas arterias de mediano calibre. En los miembros, y en algu-nos otros lugares donde el flujo de sangre resulta dificultadopor la acción de la gravedad, las venas medias poseen válvulasvenosas, o pliegues pasivos que permiten el flujo sanguíneohacia el corazón, pero no en dirección opuesta. Como ejemplosde venas medias se incluyen las venas superficiales que tienendenominación (venas cefálica y basílica del miembro superior yvenas safenas mayor y menor del miembro inferior,)' las venasque reciben el mismo nombre que las arterias a las que acom-pañan.

• Las venas grandes poseen anchos fascículos longitudinalesde músculo liso y una túnica adventicia bien desarrollada. Unejemplo es la vena cava superior.Las venas son más abundantes que las arterias. Aunque sus pare-

des son más delgadas, su diámetro suele ser mayor que el de lasarterias acompañantes. Las paredes delgadas de las venas les permi-ten tener una gran capacidad de expansión, lo que utilizan cuandoel retorno de sangre al corazón queda dificultado por compresión opresiones internas (p. ej., tras inspirar profundamente)' luego con-tenerla respiración; es decir, en la maniobra de Valsalval.

Dado que las arterias y las venas forman un circuito, cabríaesperar que la mitad del volumen sanguíneo se hallara en las arte-rias y la otra mitad en las venas. Sin embargo, debido al mayor día-

Introducción a la anatomía con orientación clínica

Aunque en las ilustraciones para simplificar suelen cvenas como vasos únicos, en realidad generalmente sini tí Itiples. Las que acompañan a las arterias profundas, o •lites, las rodean en una red irregular de ramificacioneEsta disposición sirve como intercambio de colorola sangre arterial caliente cede calor a la sangre venccuando ésta vuelve al corazón desde un miembro frit-,satélites ocupan una fascia relativamente poco flexilivascular, junto con la arteria que acompañan. A conslello, quedan estiradas y aplanadas cuando la arteriadurante la contracción cardíaca, lo que ayuda a con&hacia el corazón y constituye una bomba arteriovenosa

Lis venas sistémicas son más variables que las liranastomosis canosas, o comunicaciones naturales dirrrectas entre dos venas, son más frecuentes. La expanfuga de los vientres musculares que se contraen en Iwlimitados por la fascia profunda, comprime las venasla sangre hacia el corazón, lo que constituye otro tip(venosalmusculovenosa) (fig. 1-26). Las válvulas vellosasla columna de sangre, lo que evita una presión excesivztes más declives y permite que la sangre venosa fluya hzon. La congestión venosa que sufren los pies calientedespués de un día fatigoso se alivia al descansados mástronco, lo que ayuda al retorno de la sangre venosa al cc

CAPILARES SANGUÍNEOS

Para que el oxígeno y los 'Parientes que llegan por las aZall su acción beneficiosa en las células que componedel cuerpo, deben salir de los vasos que los transporta]en el espacio extravascular entre las células, es deciiextracelular intercelular donde viven las células. Loson simples tubos endoteliales que conectan los lathvenoso de la circulación y permiten el intercambio 1con el líquido extracelular LEC.; o i n t e r s t i c i a l . L o s

disponen generalmente en forma de lechos capilatque conectan las arteriolas y las vénulas i fig. 1-23 La

Venas satélites

Arteria

1 t-11 IDA I_) 5FI.g.e A no,' n.o in rnAvnrin C1P in•

-r

42 I n t r o d u c c i ó n a la anatomía con orientación clín ca

Las válvulas de las venasevitan el descenso de

la sangre venosapor la gravedad ola presión interna

Sangre impulsadaí hacia el corazónpor compresión

- - Fasciaprofunda

Vena comprimidapor el músculocontraído

Válvulacerrada

poz,/

Flujo retrógradoobstruido por laválvula cerrada

Cuando el músculo esqueléticose contrae disminuye su longitud

pero aumenta su contorno

FIGURA 1-26. Bomba musculovenosa. Las contracciones musculares en losmiembros actúan conjuntamente con las válvulas venosas para movilizar lasangre hacia el corazón. La expansión hacia fuera de los vientres contraídos delos músculos está limitada por la fascia profunda y se convierte en una fuerzacompresiva, impulsando la sangre en sentido contrario a la gravedad. Lasflechas rojas indican la dirección del flujo sanguíneo.

SISTEMA CARDIOVASCULAR

Arterioesclerosis: isquemia e infarto

Válvulaabierta

La expansiónhacia fuera,limitada porla fasciaprofunda, seconvierte encompresión

Válvulacerrada

La afección arterial adquirida más común, y ademásun hallazgo frecuente en la disección del cadáver, esla arterioesclerosis endurecimiento de las arterias

por engrosamiento y pérdida de elasticidad de las paredes arte-riales. Una forma común, la aterosclerosis , se acompaña de laacumulación de grasa Iprincipalmente colesterol) en las paredesarteriales. El depósito de calcio forma una placa ateromatosa1 ateroma , o área amarillenta bien demarcada y dura, que haceprominencia en la superficie íntima de las arterias fig. CI-8A I.El consiguiente estrechamiento arterial y la irregularidad de lasuperficie pueden provocar una trombosis , formación de un coá-gulo intravascular local, o trombo que puede ocluir la arteria odiscurrir por la corriente sanguínea y bloquear vasos sanguíneos

en los lechos capilares procedente de las arteel flujo, y drena en las vénulas.

La presión hidrostática en las arteriolaslecho capilar y a través de éste, y tambiéngeno, nutrientes y Otros materiales celulareslos capilares corriente arriba) hacia los espacque permite el intercambio con las células deEn cambio, las paredes capilares son relati,bles a las proteínas del plasma. Corriente abadel lecho capilar, la mayor parte de este LECproductos de desecho y dióxido de carbonola sangre a consecuencia de la presión osméti-aciones más altas de proteínas dentro del efirmemente establecido, este principio se deStarling.

En algunas regiones, como en los dedos e..

conexiones directas entre las pequeñas art(proximales al lecho capilar que irrigan y d-enciones, o anastomosis arteriovenosas, perpase directamente desde el lado arterial de la csin transcurrir por los capilares. Los cortocircson numerosos en la piel, donde desempeñanen la conservación del calor corporal.

En algunas situaciones, la sangre pasa a tcapilares antes de llegar al corazón; un sistemalechos capilares constituye un sistema veno:pal ejemplo es el del sistema venoso en el ctnutrientes pasa desde los lechos capilares dellechos capilares o sinusoides hepáticos, o sisttfig.

región) y el infarto t muerte o necrosis localeso un órgano, por descenso de la irrigación sarsecuencias son particularmente importantesdio patía isquémica e infarto de miocardio o alcerebro accidente vascular cerebral o ictusde los miembros 1 gangrena'.

1

Varices o venas varicosasCuando las paredes de las venas pierden su elasticidad,

fise debilitan. Una vena débil se dilata bajo la presión de

soportar la columna de sangre frente a la gravedad. Elloda lugar a las varices o venas varicosas, anormalmente tumefactasy torsionadas, la mayoría de las cuales se localizan en las piernasfig. CI-9 . Las varices tienen un calibre mayor de lo normal y las

cúspides de sus válvulas no se ponen en contacto, o han quedadodestruidas por la inflamación. Las venas varicosas tienen válvulasincompetentes; por lo tanto, la columna de sangre que asciendehacia el corazón no queda fragmentada, lo que impone una presiónexcesiva sobre las paredes debilitadas y exacerba el problema vari-coso. Las varices también se producen en caso de degeneración dela fascia profunda. La fascia incompetente no es capaz de contenerla expansión de los músculos al contraerse lo que hace ineficaz labomba musculovenosa musculofasciaL.

Puntos fundamentales

SISTEMA CA RDIOVASCLI LAR

El sistema cardiovascular se compone del corazón y los vasossanguíneos: arterias, venas y capilares. • Las arterias y las venas(y los linfáticos) tienen tres capas o túnicas: íntima, media yadventicia. • Las arterias tienen fibras elásticas y muscularesen sus paredes, que les permiten impulsar la sangre a travésdel sistema cardiovascular. • Las venas tienen paredes másdelgadas que las arterias y se distinguen por la presencia deválvulas, que impiden el reflujo de sangre. • Como simplestubos endoteliales, los capilares son los vasos sanguíneos máspequeños y constituyen la unión entre las arterias de calibre másreducido (arteriolas) y las venas (vénulas).

SISTEMA LINFOIDE

Aunque se halla ampliamente distribuido por todo el cuerpo, lamayor parte del sistema linfolde (linfático) no es aparente en elcadáver, aunque es esencial para la supervivencia. El conocimientode la anatomía del sistema linfático es importante para el clínico.La hipótesis de Starling (y. «Capilares sanguíneos», p. 41'. explicaque la mayor parte de los líquidos y electrólitos que penetran enel espacio extracelular procedentes de los capilares sanguíneos sereabsorben también en éstos. Sin embargo, hasta 3 litros diarios nose reabsorben en los capilares. Además, una cierta cantidad de pro-teínas plasmáticas se filtran hacia el espacio extracelular, y algunosmateriales que se originan en las células de los tejidos que no puedenatravesar las paredes capilares, como el citoplasma de las células des-ini- par nr inq n e r w t r a n r n n fi n n a n n e n t e e n e l e m A r i o d o n d e v i v en las

Introducción a ia anatomía con orientación clínic

FIGURA CI-9.

por tumefacción:. Sin embargo, la cantidad de líqui(permanece bastante constante en condiciones normatenlas y los desechos celulares normalmente no se acespacio extracelular, debido a la acción del sistema

Por lo tanto, el sistema Iinfoide constituye un:«desagüe» que permite drenar el exceso de liquideproteínas plasmáticas al torrente sanguíneo, así conadesechos procedentes de la descomposición celular yLos principales componentes del sistema linfolde sor

• Plexos linfáticos, o redes de capilares linfáticoginan en un fondo ciego en los espacios extraedcelulares', d e l a m ay o rí a de los t ej id os . Al estar I

un endotelio muy fino y carecer de membranapenetrar fácilmente en ellos el líquido hístico solnteínas plasmáticas, las bacterias, los desechos celulcélulas enteras específicamente los linfocitos).

• Los vasos linfáticos constituyen una amplia red dcasi todo el cuerpo, compuesta por vasos de parEcon abundantes válvulas linfáticas. En el sujeto Ypresentan un abultamiento en los puntos don&válvulas linfáticas muy próximas entre sí, lo queaspecto de collar de cuentas. Ha), c a p i l a r e s y v a s o !casi todos los lugares donde hay capilares sanguirción, por ejemplo, de los dientes, el hueso, la irtodo el sistema nervioso central. E l exceso de lídrena aquí en el líquido cefalorraquídeo•

• La linfa del latín lympha, agua transparente estico que penetra en los capilares :infáticos y &culilinfáticos. Habitualmente transparente, acuosa yamarillenta, la linfa tiene una composición similar asanguíneo.

• Los nódolos ganglios, l i n f á t i c o s s o n p e q u e ña s n i

linfático aue se localizan a lo largo de los vasos lir

1

44 I n t r o d u c c i ó n a la anatomía con orientación clínica

Área que drenaen el conductolinfático derecho (rosa)

ConductolinfáticoderechoVenasubclaviaderecha(\Mulosaxilarescentralesy posterioresVasoslinfáticosprofundosNódulosdel codo

Nódulospoplíteos

Ángulos venososderecho e izquierdo

Nódulosinguinaiesprofundos

Vasoslinfáticosprofundos

Nóduloscervicalesprofundos

Área que drenaen el conductotorácico (gris)

Vena yugularinterna izquierda

Nodulos cervicalessuperficiales

Conductotorácico

Nodulosinguinalessuperficiales

Vasoslinfáticossuperficiales

VenasubclaviaizquierdaNódulos axilaresanterioresNoclulosmediastinicosposterioresConducto torácicoVasos linfáticossuperficiales

Vasos y nódulos linfáticos- S u p e r fi c i a l e s

Profundos

Cisternadel quiloTroncos linfáticos

Nódulos lumbares(de la venacavaiaórticos)Nodulosilíacos

Arteria

Haciael conductotorácico

F I *sanl

Flujosanguíneo

,—Vénula

Válvulalinfática

Líquidointersticial

Vasolinfáticoaferentehacia el nódulo

Trabéculas

Capilareslinfáticos

Fo

(77

I íz lo

VenaVaso linfáticoeferente hacia la venao un nódulo secundario

(B) Ilustración esquemática

Nódulolinfático

9 -Flujo dela linfa

(A) Vista anterior

FIGURA 1-27. Sistema linfoide. A. Patrón de distribución del drenaje infatico Excepto para el cuadrante superior derecho del cuerpo (rosa), la

• Los órganos linfoides son las partes del cuerpo que producenlinfocitos: el timo, la médula ósea roja, el bazo, las tonsilas ylos nodulillos linfáticos solitarios y agregados en las paredes deltubo digestivo y del apéndice.Los vasos linfáticos superficiales son más numerosos que las

venas en el tejido subcutáneo, se anastomosan libremente, conver-gen hacia el drenaje venoso y lo siguen. Estos vasos finalizan luegoen los vasos linfáticos profundos, que acompañan a las arteriasy reciben además el drenaje de los órganos intentos. Es probableque los vasos linfáticos profundos sean también exprimidos porlas arterias que los acompañan, ‹‹ordeñando» la linfa a lo largode estos vasos provistos de válvulas, del mismo modo que antes

hemos descrito para las venas satélites. Tanto los vasos linfáticossuperficiales como los profundos atraviesan los nódulos linfáticoshabitualmente varios grupos: a medida que se dirigen proximal-

mente, y van aumentando de calibre al ir uniéndose con los vasosque drenan otras regiones adyacentes. Los vasos linfáticos grandesdesembocan en los grandes vasos colectores, denominados troncoslinfáticos, que se unen para formar el conducto linfático derecho oel conducto torácico fig. 1-27

• E l conducto linfático derecho drena la linfa que procededel cuadrante superior derec'lo del cuerpo (lado derecho dela cabeza, del cuello y del tórax, además del miembro superiorderecho). En la base del cuello penetra 4--n la unión de lasvenas yugular interna y subclavia derechas. o ángulo venosoderecho.

SISTEMA LINFOIDE

Propagación del cáncerEl cáncer invade el organismo por contigüidad 'crecimien-to hacia los tejidos adyacentes o por metástasis diseminaciónde células tu morales a lugares distantes del tumor primario

original 1. Las metástasis pueden pmducirse por uno de tres mecanismos:I Siembra directa en las serosas de las cavidades corporales.2. Diseminación linfigena por los vasos linfáticos).3. Diseminación hematógena por los vasos sanguíneos).

Es sorprendente que a menudo una lámina fascial o una serosa,incluso delgadas, pueden desviar la invasión tumoral. Sin embargo,cuando un proceso maligno penetra en un espacio potencial, esprobable que se produzca una siembra directa en las cavidades, esdecir, en sus seroso.

La diseminación finfógena del cáncer es la vía más comúnpara la propagación inicial de los carcinomas tumores epitelialesel tipo más frecuente de cáncer. Las células desprendidas del lugardel cáncer primario penetran en los linfáticos y se desplazan por

Introducción a la anatomía con orientación clínic

• E l conducto torácico drena la linfa del resto deltroncos linfáticos que drenan la mitad inferior del cten el abdomen, donde a veces forman un saco coleo cisterna del quilo. Desde este saco (si está presenunión de los troncos, el conducto torácico asciendelo atraviesa y penetra en el ángulo venoso izquiede las venas yugular interna y subclavia izquierdas).

Aunque este drenaje es el típico para la mayor parlos vasos linfáticos comunican libremente con las ven;partes del cuerpo. Por lo tanto, la ligadura de un troo incluso del propio conducto torácico, puede tener stransitorio, ya que se establece un nuevo patrón de dr,de anastomosis linfliticovenosas más periféricas, y poi n te rt n fáticas.

El sistema linfático ejerce además otras funciones

• Absorción y transporte de las grasas alimentarías.lares linfáticos denominados vasos quiliferos red]lípidos ) las vitaminas liposolubles que se absorbetino. Los linfáticos viscerales conducen luego el líqo quilo del griego chylos, jugo), al conducto tóntema venoso.

• Formación de un mecanismo de defensa para eCuando un área infectada drena proteínas extrañin m un °competen tes y/o los linfocitos producen

específicos frente a dichas proteínas, los cuales IIEde infección.

cialmente metastásico, el cirujano procede a detennide las metástasis (establecer el grado de diseminacióipara ello extirpa y examina los módulos linfáticos que ndel órgano o región, en el orden en que nonnalmentia través de ellos. Por lo tanto, es importante que el unliteralmente el drenaje linfático «retrógrado y ant(decir: / que sepa cuáles son los nódulos probablemecuando se identifica un tumor en un determinado lug:el orden en que reciben la linfa, y 1 que sea capaz dlos probables lugares del cáncer primario fuentes delcuando se detecta un nódulo aumentado de tamañocancerosas se tumefactan cuando crecen en ellos céltisin embargo, a diferencia de los nódulos que aumentpor una infección, los nódulos cancerosos no suelen secomprimirlos.

La diseminación hematógena del cáncer es 11cuente para las metástasis de los sarcoinas (cánceres detivo i, tumores menos frecuentes pero más malignos Cson más abundantes y sus paredes más delgadas ofrece]tencia, las metástasis se producen más a menudo por N,por vía arterial. Puesto que las células transportadas

46 I n t r o d u c c i ó n a la anatomía con orientación clínica

linfadenitisy linfedema

La linfangítis y la linfadenitts son inflamaciones secunda-rias de los vasos y los nódulos linfáticos, respectivamente.Estos procesos pueden ocurrir cuando el sistema linfoide

interviene en el transporte químico o bacteriano, después de lesio-nes o infecciones graves. Los vasos linfáticos, que normalmente nose aprecian, pueden ponerse de manifiesto como líneas rojas enla piel, y los nódulos se hallan tumefactos y dolorosos. Este pro-

Puntos fundamentales

SISTEMA LINFOIDE

El sistema linfoide drena el exceso de líquido de los espaciosextracelulares al torrente sanguíneo. • El sistema linfoideconstituye además una parte importante del sistema de defensadel organismo. • Componentes importantes del sistemalinfoide son las redes de capilares linfáticos o plexos linfáticos,los vasos linfáticos, la linfa, los nódulos linfáticos, los linfocitosy los órganos linfoides. • El sistema linfoide aporta una víapredecible (relativamente) para la diseminación de ciertos tiposde células cancerosas por todo el organismo. • La inflamaciónde los vasos linfáticos y/o el aumento de tamaño de los móduloslinfáticos constituyen un indicador importante de una posiblelesión, infección o enfermedad (p. ej., cáncer).

SISTEMA NERVIOSO

El sistema nervioso permite al organismo reaccionar frente a loscontinuos cambios que se producen en el medio ambiente y en elmedio interno. Además, controla e integra las diversas actividadesdel organismo, como la circulación y la respiración. Con fines des-criptivos, el sistema nervioso se divide:• Estructuralmente, en sistema nervioso central SNC, com-

puesto por el encéfalo y la médula espinal, y sistema nerviosoperiférico SNP), es decir, el resto del sistema nervioso que nopertenece al SNC.

• Funcionalmente, en sistema nervioso somático L SNS y sistemanervioso autónomo SNA

El tejido nervioso se compone de dos tipos principales de célu-las: neuronas 1;' células nerviosas y neurogha i células de la glia;, quesirven de soporte a las neuronas.

• Las neuronas son las unidades estructurales y funcionales delsistema nervioso, especializadas para una rápida comunicación

ceso es potencialmente peligroso, pues la infepuede conducir a una septicemia ; envenenamiEl linfedema, un tipo localizado de edema, ocurla linfa de una parte del cuerpo. Por ejemplo,rúrgicamente los nódulos linfáticos cancerosolproducirse un linfedeina del miembro. Los cresólidos pueden penetrar en los vasos linfáticosénibolos celulares tapones que pueden disgnnódulos linfáticos regionales. De este modo,nueva diseminación linfógena a Otros tejidos y

y proteicas, forma una vaina de mielinaaxones, lo que a,: menta considerablemente 1ducción de los impulsos. Dos tipos de neunmayoría de las existentes en el SNC y parSNP1 fig. 1 28:

(fl Las neuronas motoras multipolaresdendritas y un solo axón, que puede ten(colaterales. Son el tipo más común de nelnervioso :SNC y SNP ). Todas las neurcontrolan los músculos esqueléticos ySNA son neuronas multipolares.

(2) Lis neuronas sensitivas pseudomonoFcorta prolongación, aparentemente únicdoble), que se extiende desde el cueipogación común se separa en una prolonga(condlice los impulsos desde el órgano recejdel tacto, el dolor o la temperatura en la pcelular, y una prolongación central, quecuerpo celular hasta el SNC. Los cuerpos cmonas pseudomonopolares están localizado:los ganglios sensitivos; por lo tanto, forman

Las neuronas comunican unas con Otraspuntos de contacto interneuronales fig. 1-29!se produce por medio de neurotransmisores,cas liberadas o segregadas por una neurona qo inhibir a otra, lo que continúa o interrumpeimpulsos o la respuesta a ellos,

• Las células de la neuroglia células ghales omente cinco veces más abundantes que las netno neuronales ni excitables que constituyen uncipal del tejido nervioso, con las funciones de apa las neuronas. En el SNC, la neuroglia incluyelos astrocitos las células ependimarias y la micélulas gliales En el SNP, la neuroglia compreilites en torno a las neuronas de los ganglios senaespinales raíz posterior: y los ganglios del sistenomo, y las células de Schwarm , neurdema • ;

Dendritas

•C u e r p—r..

celular ' N ú c l e o

Axón

Direcciónde laconducción

Nodos dela vaina

) 9 \

de mielina

- : I t/T e rm i na c io n es a xó n.i ca s

Núcleo de lacélula deSchwann

Órgano efector(o neurona postsináptica)

Ramocolateral

SNCSNP

Dirección dela conducción

Núcleo

Cuerpocelular

periféricas

Terminacionesaxónicas centrales

Órgano receptor

Célulade Schwann

(A) Neurona motora ( B ) Neurona sensitivamultipolar p s e u d o m o n o p o l a r

Prolongacióncentral (axón)

Tallo comúnpara laprolongaciónperiféricay centralNodo de lavaina demielina

FIGURA1-28. Neuronas. Se muestran los principales tipos de neutonas,A. Neuronas motoras multipolares. Todas las motoneuronas que controlanla musculatura esquelética y las que constituyen el SNA son neuronasmultipolares. B. Excepto para algunos sentidos especiales (p, ej., el olfato yla vista), todas las neuronas sens t vas del SNP son pseudomonopolares concuerpos celulares localizados en los ganglios sensitivos.

consisten en integrar y coordinar las señales nerviosas de entraday salida, y llevar a cabo las funciones mentales superiores, como elpensamiento y el aprendizaje.

Un núcleo es un acumulo de cuerpos de neuronas en el SNC.Un haz de fibras nerviosas axones , dentro del SNC que conectannúcleos de la corteza cerebral, cercanos o distantes, es un tracto.El encéfalo y la médula espinal se componen de sustancia grisy sustancia blanca. Los cuerpos de las neuronas constituyen lasustancia gris; los sistemas de tractos de fibras de interconexiónforman la sustancia blanca 1 fig. 1-31 E n los cortes transver-sales de la médula espinal, la sustancia gris presenta una formaparecida a una H, envuelta por una matriz de sustancia blanca.Los puntales isoportesj de la H son las astas; por lo tanto, hayastas grises posteriores dorsales) y anteriores , ventrales derechas e izquierdas.

Tres capas membranosas piainadre, aracnoides y durama-fi r P t,n r Ie l i tu n r. n r •n ni al ni -n rn .n fo , ine Ir•-•.v1;rtaváae 1 ,Jc vrnallit-brnue 11

Introducción a la anatomía con orientación chic

NúcleoDendritas

Cuerpo celularAxón

Vaina de mielina

:

Dirección delimpulso nervioso

Neuronapostsináptica/ Hendidura

sinóptica

V;) 0 3 19 e\O-00 e

' 5 000 o

e j e

• •£13

Receptores en lamembrana postsináplica

FIGURA1-29. Sinapsis entre neuronas motoras multipolareinfluye en otras neuronas en las sinapsis. Recuadro: Estructura diuna sinapsis axodendrítica. Los neurotransmisores difunden a tihendidura sináptica entre las dos células y se unen a os recepto

fina cubierta transparente, la piamadre. El LCR se Ipiamadre y la aracnoides. Por fuera de la piamadre yse encuentra la duramadre, firme y gruesa. La durencéfalo está íntimamente relacionada con la cara irhuesos del neurocráneo circundante; l a d u r a m a d r e (espinal está separada de los huesos de la columna veiespacio epidural, lleno de tejido adiposo.

Sistema nervioso periféricoEl sistema nervioso periférico SNP; se compone (viosas y cuerpos celulares, situados fuera del SNC,los impulsos hacia o desde éste fig. 1-30 E l SNP esten nervios que conectan el SNC con las estructuras p

Una fibra nerviosa consta de un axón, su neurileirneo ron, nervio + lemma, cáscara y el tejido conectiv(circundante (fig. 1-321. El ~ Me ma está formadobrana de las células de Schwann, que rodea inmedaxón y lo separa de otros axones. En el SNP, el neuradoptar dos formas, lo que crea dos clases de fibras m1 e n A . 1,,, ch..,„

48 I n t r o d u c c i ó n a la anatomía con orientación clínica

*Encéfalo

Núcleo

Tracto

* *Gang li o sensitivo

del nervio espinalNervio espinal

*Médula

espinal

Er O 1 l e l a : i n-M i

o

Vista lateral

1 1 1 21 1 1 LII I I Nervios y g a n g l io s c e r vi c a le s

o Nervios y ganglios torácicoso Nervios y ganglios lumbares• Nervios y ganglios sacros

y cocctgeosEJ Nervios y ganglios craneales 1

C8Ti

T12 -

Ll

Lssi

S5

Co

*Encéfalo

A A Ganglio sensitivodel nervio craneal

Nervios espinales**(31 pares)

Nervioscervicales(8 pares)

Nerviostorácicos(12 pares)

Nervioslumbares(5 pares)

Nerviossacros(5 pares)Nerviococcigeoel par)

e.

- -I :

Yt •••• _.-

\ 1 1 W A Y ~

wts,

cInteo m lo oOoo oo ooo oo o

o ooooo

O'

o o• —

,mr

O

, o

Vista anterior

Gzde

Intlunmi

FIGURA 1-30. Organización básica del sistema nervioso. El SNC está formado por e encéfalo y la médula espinal. El SNP está formado F

Duramadre

Meninges:Piannad re

Aracnoides

Duramadre

Ligamento —dentado

Vainadural

Ligamento _dentadoAracnoides

Raízposterior

Raízanterior

Un nervio consta de:

Sustanciablanca

Zona de

/' entr ada de

la raíz posteriorAstaposteriorgris

— Astaanteriorgris

Filetesradicularesanteriores

Superficie de la médula espinalcubierta por la piamadre transparente

Vista anterior lateral

FiGuRA1-31. Médula espinal y meninges. La duramadre y la aracnoideshan sido seccionadas para mostrar las raíces anteriores y posteriores y elligamento dentado (un engrosamiento bilateral, longitud nal y dentado, de laDiamadre que fija la médula en el centro del conducto vertebral). La médulaespinal está seccionada para mostrar las astas de sustancia gris. Las meningesse extienden a lo largo de las raíces nerviosas y después se fusionan con elepineuro en el punto donde la raíz anterior y la posterior se juntan, formandola vaina dural que encierra ros ganglios sensitivos de las raíces posteriores delos nervios espinales.

2. El neurilema de las fibras nerviosas amielínicas está formadopor células de Schwann que no componen una serie aparente;hay múltiples axones incluidos por separado en el citoplasmade cada célula. Estas células de Schwann no producen mielina.La mayoría de las fibras de los nervios cutáneos los nervios queconfieren sensibilidad a la piel son amielínicas,

• Un haz de fibras nerviosas situadas fuera del SNC o un «acú-mulo de fibras amontonadas, o fascículo, en los nervios demayor tamaño

• Las coberturas de tejido conectivo que rodean y unen las fibrasnerviosas y los fascículos.

• Los vasos sanguíneos [ casa TVO ni M .1 que nutren las fibras ner-

Dendr i t as 7 - - - -

Cuerpo celularNúcleo -

Regiónamie,ínica

Regiónmielinizada -

Núcleo de a — —célula de Schwann

Mielina -

Introducción a la anatomía con orientación clínic

Axón - Núcleo

Única célula de Schw¿rodea varías fibras neramielínicas

FIGURA 1-32. Fibras nerviosas mielinizadas y amielínicas. Inerviosas miel n zadas tienen una vaina compuesta por una sede células del n,urilema (de Schwann) que rodean el axón y foserie de segmentos de mielina Las multiples fibrasindividualmente incluidas dentro de una ilnica cél.ila del neunproduce mielina•

1. Endoneuro, tejido conectivo fino que rodea ínti'células del newilema y los axones.

2. Petineuro, una capa de tejido conectivo densoun iascículo de fibras nerviosas y constituye una econtra las sustancias extrañas que pudieran penet:fibras.

3. Epineuro, una lámina gruesa de tejido conectivy engloba un haz de fascículos, y forma la colexterna del nervio; incluye tejido adiposo, vaswy linfáticos.

Los nervios están organizados de un modo muyun cable telefónico. Los axones son como los hilosaislados por el neurilema y el endoneuro; los hilosagrupados por el perineuro, y los grupos están rodead,neuro, que forma la envoltura más externa del cable (importante distinguir entrefibras nerviosas y nervios,

Irrz50 I n t r o d u c c i ó n a la anatomía con orientación clínica

Nervio

TIPOS DE NERVIOS

Epineuro

Perineuro

FascículoFibra nerviosaperiférica(mielinizada)

*11(11.1-.,

(11,11414'.áiagp.,

- - --10- .. .; --"•• •7 -1 >d„

Vasos sanguíneosque irrigan el nervio E n d o n e u ro 1(l'asa nervorum)

( 5 r1 91 11 ". 1 f

4 1 / 9 V a i n a de mielina formada

por células de Schwann

A x ó n

FIGURAI-33. Disposición y cubiertas de las fibras nerviosas mielinizadas.Los nervios constan de haces de fibras nerviosas, las carms de tejido conectivoque las mantienen juntas, y los vasos sanguíneos ,asa nervorum t que lasirrigan. Todos los nervios, excepto los más pequeños están dispuestos enhaces denominados fascículos.

El S N P se continúa anatómica y operativamente con el SNC figu-ra 1-30 Sus fibras aferentes (sensitivas) llevan los impulsos ner-viosos al SNC, procedentes de los órganos de los sentidos , p. ej.,el ojo 1 y de los receptores sensitivos de diversas partes del cuerpo(p. ej., en la piel). Sus fibras eferentes (motoras) conducen losimpulsos nerviosos desde el SNC a los órganos efeciores músculosy glándulas).

Los nervios se dividen en craneales o espinales, o derivados deellos:

• Los nervios craneales salen de la cavidad craneal a través delos agujeros del cráneo, y se identifican por su nombre des-criptivo (p. ej., «nervio troclear» 1 o por un número romano, p. ej., «NC IV» Sólo 11 de los 12 pares de nervios cranealesse originan en el encéfalo; el par restante NC XI I surge de laparte superior de la médula espinal.

• Los nervios espinales (segmentarios) salen de la columnavertebral a través de los agujeros intervertebrales fig. I-30'. Losnervios espinales surgen en pares bilaterales desde un segmentoespecífico de la médula espinal. Los 31 segmentos medulares

I n C l i r t , 1 ( l i 1 1 . 1-v i r l e r a • P n r I P a l l rw • QP j r1p n t ifl , r i n nnr

Nervios espinales. Los nervios espinales simédula espinal en forma de raicillas o filetes radie'Ile que suele omitirse en los diagramas, en aras deque convergen para formar dos raíces (fig. 1-34):

Una raíz nerviosa anterior (ventral) comptmotoras eferentes que viajan desde los cuenronas del asta anterior de la sustanca gris MEórganos efectores periféricos.

2. Una raíz nerviosa posterior (dorsal) forusensitivas :aferentes) desde los cuerpos ceinftglos sensitivos de los nervios espinales o de I:dorsal que se extiendl-n periféricamente a

nes sensitivas y centralmente al asta posteriorgris medular.

Las raíces nerviosas anterior y posterior se Inagujero intervertebral o en sus inmediaciones piformar un nervio espinal mixto 1 motor y sensitiveenseguida en dos ramos: un ramo posterior doranterior °entrar A l ser ramos del nervio espramos posterior y anterior llevan fibras motorasigual que todas sus ramificaciones subsiguientes

1.

Astas posterioresde la sustancia gris

Filetes radicularesposteriores

Filetes radicuiaresanteriores

Raíz —posterior

Raízanterior - - - - - - -

Ganglio —sensitivodel nervioespinal

Ligamento ------------dentado

Ramoprimarioposterior

Ramoprimarioanterior

Nerviomixtoespinal

Astas anteriores de la su

FIGURAI-34. Sustancia gris de la médula espinal, raíces y nLas meninges han sido seccionadas y reflejadas para mostrar la sen forma de H de la médula espinal, así como los filetes radiculaiposteriores y anteriores de dos nervios espinales. Los filetes radici

nervio motor y nervio sensitivo son casi siempre relativos y hacenreferencia a la mayoría de los tipos de fibras que componen esenervio. Los nervios que inervan los músculos del tronco o de losmiembros (nervios motores 1 contienen también aproximadamente un 40% de fibras sensitivas, que conducen la sensibilidaddolorosa y la información propioceptiva. A la inversa, los nervioscutáneos 1.sensitivos contienen fibras motoras que inervan lasglándulas sudoríparas y los músculos lisos de los vasos sanguíneosy de los foliculos pilosos.

El área unilateral de piel inervada por las fibras sensitivas deun nervio espinal se denomina dermatoma; el área unilateral demasa muscular que recibe inetvacion de las fibras de un nervioespinal es un miotoma fig. 1-35). A partir de estudios clínicosde lesiones de las raíces posteriores o de los nervios espinales, sehan desarrollado mapas de los dermatomas para indicar el patróntípico de inervación de la piel por cada nervio espinal fig. 1 36 Sinembargo, la lesión de una raíz posterior o de un nervio espinal rarasveces daría lugar a entumecimiento en el área demarcada para esenervio en dichos mapas, pues las fibras que transportan los nerviosespinales adyacentes se solapan casi por completo al distribuirsepor la piel, lo que proporciona una especie de doble cobertura.Por lo tanto, sería preferible que las líneas que delimitan los der-matomas en los mapas se d'liuninaran o se emplearan gradacionesde color. En general, han de interrumpirse al menos dos nerviosespinales •21 raíces posteriores adyacentes para producir un áreadiscernible de entumecimiento.

Al salir de los agujeros intervertebrales, los nervios espinales sedividen en dos ramos', fig. I 37.):

1. Los ramos posteriores (primarios) de los nervios espina-les aportan fibras nerviosas a las articulaciones sinoviales de la

Raíz posterior

Ganglio sensitivodel nervio espinal o

Ramoposterior

Nerviomotor

Raízanterior

Ramo anterior

Piel:dermatoma

LAI;e•em . n e r r i r e t i , N + 1 , r r o n

Nervio--cutáneo

Introducción a la anatomía con orientación clínic

Vista anterior V i s t a posterior

FIGURA 1-36. Dermatomas (inervación cutánea segrnentaricde dermatomas en el cuerpo están basados en la recopilación d,clínicos hallados en lesiones de los nervios espinales. Este mapalos estudios de Foerster (1933) y refleja tanto la distribución anio la inervacion segmentaria como la experiencia clínica. Otro miesquemático, es el de Keegan y Garrett (1948), que resulta atracpatrón uniforme y más fácilmente extrapo able. El nervio espinade componente aferente significativo y no nema la piel; por lo tirepresenta ningún dermatoma el . Obsérvese que en el mapa deC5-T1 y 13-51 están distribuidos casi exclusivamente en los mierdecir, tienen poca o nula representación en el tronco).

columna vertebral, a los músculos profundos delpiel suprayacente, en un patrón segmentario. Com(ral, los ramos posteriores permanecen separados e]unen para formar plexos nerviosos somáticos impo

2. Los ramos anteriores (primarios) de los nervicaportan fibras nerviosas al área restante, muchoformada por las regiones anterior y lateral del imiembros superiores e inferiores. Los ramos anterdistribuyen exclusivamente por el tronco permane,mente separados entre sí e inervan también los n- , C,-,, T _9Q ,,,

1

1

52 I n t r o d u c c i ó n a la anatomía con orientación clínica

Ramo anterior(nervio intercostal)

Ramo posterior

Ramocutáneolateral

Ramoscomunicantes

Troncosimpático

Ramo, cutáneo

anterior

- - -Sección transversal

Nervio espinal

Médulaespinal

'-- Aorta

HGLIRAI-37. Distribución de los nervios espinales. Casi tan pronto comose forman por la unión de las raíces posterior y anterior, os nervios espinales sedividen en un ramo anterior y otro posterior (primarios). Los ramos posteriores sedistribuyen en las articulaciones sinoviales de la columna vertebral, os músculosprofundos del dorso y la piel suprayacente. El área restante amero ateral delcuerpo, incluidos los miembros, está inervada por los ramos antenores. Los ramosposteriores y anteriores de los nervios espinalesT2-12 generalmente no se unencon los ramos de los nervios espinales adyacentes para formar plexos,

principales, en los cuales se entremezclan sus fibras y de los queemerge una nueva serie de nervios periféricas multisegmenta-rios 1. figs. 1-39 y 1-40A y B Los ramos anteriores de los nerviosespinales que participan en la formación de los plexos aportanfibras a múltiples nervios periféricos que se originan en el plexo(fig. 1-40A de manera recíproca, la mayoría de los nervios peri-féricos que surgen de los plexos contienen fibras de múltiplesnervios espinales , fig. 1-40B).

Aunque los nervios espinales pierden su identidad al dividirse ymezclarse en el plexo, las fibras que surgen de un determinado seg-mento rnedular y transcurren por un solo nervio espinal se distri-buyen finalmente por un derrnatorna segmentario aunque puedenalcanzarlo mediante un nervio periférico multisegmentario quesurge del plexo, que también lleva fibras a todos los dermatomasadyacentes o parte de ellos fig. 1-40C).

Por lo tanto, es importante distinguir entre la distribución delas fibras transportadas por los nervios espinales iineruación o dis-tribución segmentaria. es decir. los dermatomas y miotomas eti-

nervios periféricos, como el </lervio Inediano»Los mapas correspondientes a la inervación seg:tomas, determinados por la experiencia clínica; <de los nervios periféricos (determinada al diseclramos de un nervio) son completamente diferermayor parte del tronco, donde al no haber plexossegmentada y periférica son iguales. El solapainbución cutánea de las fibras nerviosas conducid;espinales adyacentes también tiene lugar en kr <nea de las fibras nerviosas conducidas por los n,adyacentes.

Nervios craneales. Al surgir del SNC,neales llevan solamente fibras sensitivas, otrosmotoras y otros, finalmente, son portadores aambos tipos de fibras fig. 1-41'.1. Puesto que exisnes entre los nervios craneales, y entre éstos y los -(espinales.: superiores, un nervio que inicialmentmotoras puede recibir fibras sensitivas duranteviceversa. Excepto en los dos primeros nervios (qlos sentidos del olfato y la vista:, los nervios era]fibras sensitivas al encéfalo poseen ganglios senslos ganglios sensitivos de los nervios espinales o ddores, donde se localizan los cuerpos celulares (domonopolares. Aunque, por definición, el térmiaplica solamente a los nervios espinales, se puede]similares de piel inervada por un determinado ne:borar mapas de esta distribución. Sin embargo, adermatomas, hay poco solaparniento en la inervacutáneas inervadas por los nervios craneales.

FIBRAS SOMÁTICAS Y VISCERALES

Los tipos de fibras transportadas por los nerviosnales son los siguientes fig. 1-41):• Fibras somáticas:

(1 ' Fibras sensitivas generales (fibras *renteralas;, que transmiten las sensaciones copueden ser sensaciones exteroceptivastemperatura, tacto y presión) o doloroslpropioceptivas de los músculos, tendonesLas sensaciones propioceptivas suelen serproporcionan información sobre la posickciones y la tensión de los tendones y mús1/nación se combina con la procedente del adel oído interno para conocer la orientarcuerpo y los miembros, independientemmación visual.

(2) Fibras motoras somáticas (fibras eferentesroles que transmiten impulsos a los múscvoluntarios

• Fibras viscerales;(1) Fibras sensitivas viscerales (fibras *rente

1111P trnr isrniten las gensrwiritips n

Nervio trigémino (NC y) tNervio auricular mayor (C2,3)

Nervio transverso del cuello (C2,3)Nervios supraciaviculares (C3,4)

_Nervio cutáneo lateralsuperior del brazo (C5,6)

Nervio cutáneo medialdel brazo (C5,6)

Nervio cutáneo lateral _inferior del brazo (C5,6)

Nervio cutáneo lateraldel antebrazo (C5,6)Nervio cutáneo

medial del antebrazo(C8, T1)

Nervio radial(C6-8)

Nervio mediano(C6-8)

Nervio cutáneofemoral lateral (L2,3)

Nervio obturador(L2-4)

Nervio fennoral (12-4) , d a l l 1 1 1001/01'. - -

Nervio cutáneo sural - –lateral (L4-S1)

Nervio peroneo —

superficial (L5, S1) ' 1 1 !Nervio sural (L5-S2)

j,11111

Nervio peroneo profundo (L5) — – –

Nerviocubital

(C8, Ti)

Vista anterior

(2) Fibras motoras viscerales (fibras *rentes cisceralel generales),que transmiten impulsos a los músculos lisos , involuntarios':y a los tejidos glandulares. Dos tipos de fibras, presinapti-cas y postsinapticas, actúan conjuntamente para conducir losimpulsos del SNC a los músculos lisos o a las glándulas.

Ambos tipos de fibras sensitivas viscerales y generales'i son pro-longaciones de las neuronas pseudoinonopolares, cuyos cuerposcelulares se hallan fuera del SNC, en los ganglios sensitivos de losnervios espinales o craneales figs. 1-41 y 1-42 Las fibras motorasde los nervios son axones de las neuronas multipohíres. Los cuer-pos de las neuronas motoras somáticas y presinápticas viscerales seloéalizan en la sustancia gris de la médula espinal. Los cuerpos delas neuronas motoras postsinápficas se hallan fuera del SNC, en losganglios autónomos.

Además de las clases de fibras citadas, algunos nervios cranealesllevan también fibras sensitivas especiales para determinados senti-•- 1 n 1

Vista posterior

Introducción a la anatomía con Orientación clín

Nervio occipital menor (C2,3)

Nervios supraclaviculares (C3,4), Nervio cutáneo lateral superiordel brazo (C5,6)

Nervio cutáneo lateralinferior del brazo (C5,6)Nervio cutáneo posteriordel brazo (C7)Nervio cutáneo medialdel brazo (C7)

Nervio cutáneo lateraldel antebrazo (C5,6)

Nervio cutáneo meddel antebrazo (C8, TNervio cutáneo post,del antebrazo (C6-8)

Nerviocubital

(C8, T1)Nervio cutáneo femoral

Nervio safeno (L3-4)

– Ramos calcáneos delnervio sural y tibial (L5-S2)

- Nervio radial (C6-8)

lateral (L2,3)

- Nervio cutáneo posterior (S1-3)

— Nervio cutáneo sural lateral (L4-S1)

— Nerviocutáneosuralmedial(L5-S2)

— Nervio sural (L5-S2)

FIGURA 1-38. Distribución de los nervios cutáneos periféricos. Los mapas de la distribución cutánea de los nervios periféricos se basan en disecirespaldados por hallazgos clínicos.

«viscentles especiales»; sin embargo, como la designady no se aplica en clínica, aquí se omitirá. Estas fibras sesionali neo te como motoras branquiales, como referemuscular derivado de los arcos faríngeos embrionalios

SISTEMA NERVIOSO CENTRAIY PERIFÉRICOLesiones del SNC

Cuando se producen lesiones en el enemédula espinal, en la mayoría de los caseperan los axones lesionados. Sus muilone

comienzan a regenerarse y enviar brotes al área I,

l t

54 I n t r o d u c c i ó n a la anatomía con orientación clínica

Plexo cervical (C1-5) I

[ Plexo braquial (C541) 1Nervio axilar - - - - - —Nervio musculocutáneo —Nervio radial - — — —Nervio mediano -Nervio cubital

...,) <" ,.." .

Nervios intercostales (T1-12)

Plexo lumbar (L1-4)

Nervio occipital menor (C2,3)Nervio auricular mayor (C2,3) -

Nervio transverso del cuello _ _Nervio supraclavicular (C3,4)Nervio frénico (C3-5) -

_

Nervio supraescapular (C5,6)

Nervio iliohipogástrico (L1) - _Nervio ilioinguinal (L1) — —Nervio genitofemoral (L1,2) —Nervio cutáneo femorallateral (L2,3)Nervio femoral (L2-4) - _Nervio obturador (L2-4)Tronco lumbosacro (L4-5)—Plexo sacroNervio glúteo superior (L4-51) - - -Nervio glúteo inferior (L5-S2) - - - - -

Nervio ciático - {Ntsper vi vi °i 0 Pet i brilne l ( ) _ ? 9 _m_C- Ln 1: -

(L4-53)Nervio cutáneo femoral - - - - ' - - - - - - -posterior (S1-3)Nervio pudendo (82-4)

Cola decaballo

Filum terminal

Vista posterior

FIGURA 1-39. Ramos anteriores de los nervios espinales y su participaciónen la formación de plexos. Aunque los ramos posteriores (que no semuestran) normalmente permanecen separados de los demás y siguen unpatrón de distribución segmentaria diferenciado, la mayoría de los ramosanteriores (20 de Jos 31 pares) participan en la formación de plexos, loscuales están implicados principalmente en la inervación de los miembros. S nembargo, los ramos anteriores que únicamente se distribuyen por el tronco, engeneral permanecen separados y siguen una distribución segmentaria similar ala de los ramos posteriores.

Rizotomia

o.• í as raíces anteriores y posteriores son

res donde las fibras motoras y sensitivdas. Por lo tanto, sólo ahí puede el cir

selectivamente uno u Otro elemento funcionaldolor intratable o la parálisis espástica , rizotonn

Degeneración e isquemia de I<- Las neuronas no proliferan en el sistel

adulto, a excepción de las relacionadadel olfato, en el epitelio olfatorio. Por li

ronas que se destruyen por enfermedad o traureemplazan (Hutchins et al., 2002 A l distendercionar un nervio, sus axones degeneran sobre tca la lesión, pues dependen del cuerpo celular Fvencia. Si los axones se lesionan pero los cuerpomanecen intactos, puede haber regeneraciónfuncional. Las probabilidades de supervivencia socompresión del nervio. La presión sobre un neMmente parestesias, la sensación de pinchazos cpor ejemplo, al sentarse mucho rato con las pierr

La lesión de un nervio por aplastamiento al•los axones distalmente al lugar de la lesión. Si.cuerpos celulares suelen sobrevivir, y las cobeiconectivo del nervio permanecen indemnes. Elesión no es necesaria ninguna corrección quirintegridad de dichas coberturas sirve de guía pande los axones hasta su destino. La regeneraciónbable en la sección del nervio, pues aunque aien los extremos proxirnales de los axones posib:guen hasta sus objetivos distales. La lesión nervirequiere la intervención quirúrgica, pues para qla regeneración de los axones es necesaria la alextremos seccionados, mediante suturas a travécon realineación de los haces nerviosos con la nposible. La degeneración anterógrada , wallerialproduce en los axones desprendidos de los cueEl proceso degenerativo incluye al axón y su vaaunque ésta no forme parte de la neurona lesior

La afectación de la irrigación sanguínea de uilargo período de compresión de los vasa nervopuede producir también una degeneración nenmia (insuficiente aporte sanguíneo) prolongadpuede originar una lesión no menos grave qu,por el aplastamiento, o incluso por la sección. Esábado por la noche, así denominado cuando urintoxicación etílica queda sin conocimiento cocolgando del brazo de un sillón o del borde deejemplo de parestesia más grave, a menudo perproceso también puede ocurrir por el uso protorniquete durante una intervención quirúrgica.no es demasiado prolongada se produce un er/1 1 ,,a r l d r ,r , prl r s o r o c fn e • i ,a 1 o e ,n r ,o v íz ,o ; " ,p 1.-m10;1/11- - i

Nervio musculocutáneoBíceps braquialBraquial

Nervio radialBraquiorradialSupinador

(A) Vista anterolateral

Nervio radial(C5-T1)

Tres segmentos dela médula espinal

Ramo posteriorMúsculos profundos del dorso

Raíz inferior del nervio frénicoDiafragma

Nervio dorsal de la escápulaRomboidesElevador de la escápula

Nervio supraescapularSupraespinosoinfraespinoso

Nervio pectoral lateralPectoral mayor(porción clavicular)

Nervio axilarRedondo menorDeltoides

4

Tres nervios espinales(segmentarios)

u

Nervios subescapularesSubescapuiarRedondo mayor

e Un nervio espinal contribuye con fibrasmotoras a varios nervios periféricosdiferentes

(B) Vista anterolateral • Un nervio periférico recibe fibras sensitivas de varios nervios espinales diferentes

Tres derrnatomassuperpuestos

(C) Vistas posterolaterales e inervación segmentaria de la piela partir de tres nervios espinalesseparados (como en la piel del tronco)

Introducción a la anatomía con orientación chic

Nervioespinal

Nerviosespinales

CS

Tres segmentos dela médula espinal

Inervación de la piel a partir de tresnervios que se combinan en un nervioperiférico mediante la formación delplexo (como en la piel de los miembros)

Nervio de los músculo!Nervio subclavio

SubciavioNervio torácico largo

Serrato anterior

Nerviosespinales

Nervioperiférico

Tres dermatonsuperpuestosdel área dedistribución denervio perded((línea de punti

FIGURA 1-40. Formación de los plexos. Los ramos anteriores adyacentes se unen para formar plexos en los cuales sus fibras se intercambian y seredistribuyen, formando nuevos grupos de nervios multisegmentarios periféricos. A. Las fibras de un único nervio espinal que entran en el plexo se

56 I n t r o d u c c i ó n a la anatomía con orientación clínica

Fibras viscerales e— Cuerpos celulares de neuronas Fibras somáticas•- S e n s i t i v a s pseudomonopolares (sensitivas) S e n s i t i v a s gS i m p á t i c a s presinápticas O— Cuerpos celulares de neuronas Motoras son

— Simpáticas postsinápticas Motoras multipolares (motoras)P a r a s i m p á t i c a s presinápticas

Parasimpáticas postsínápticas

Vía visceral - - -parasimpática

Gangliointrínseco(parasimpático)

Ganglio sensitivodel nervio craneal

Nervio vago Gangl io sensitivodel nervio espinal(NC X)

Astas posteriores As ta lateral de Cuer pode sustancia gris sustancia gris cel ul ar1

Puntos fundamentales

\Ramo posterior

del nervio espinal \

—Fibrasaferentesviscerales(reflejas)

SISTEMA NERVIOSO CENTRAL Y PERIFÉRICO

El sistema nervioso puede dividirse funcionalmente en sistemanervioso central (SNC), compuesto por el encéfalo y la médulaespinal, y sistema nervioso periférico (SNP), que consta delas fibras nerviosas y sus cuerpos celulares, situados fueradel SNC. • Las neuronas son las unidades funcionales delsistema nervioso. Están compuestas por el cuerpo celular, lasdendritas y el axón. • Los axones neuronales (fibras nerviosas)transmiten los impulsos a otras neuronas, o a un órgano o

Ramo— comunicante A s t a s anteriores

grisGangliosimpático

Ramo comunicanteblanco

Ramo anteriordel nervio espinal

- Vía visceralsimpática II'

11111

II 1visceral (dolor) - - , - - -Vía aferente

de sustancia grisGangliosimpático

Nervio es1mixto

Viaso n

FIGURA 1-41. inervacion somática y visceral a través de los nervios espinales, esplácnicos y craneales. El sistema motor somático permitevoluntarios y reflejos causados por la contracción de los músculos esqueléticos, tal y como sucede cuando tocamos una plancha caliente,

SNC, un acumulo de cuerpos de neuronas se detun núcleo; en el SNP, este acumulo (o incluso cucelulares solitarios) constituye un ganglio. • Enun haz de fibras nerviosas que conecta los nliclerdenomina un tracto; en el SNP, un haz de fibrasel tejido conectivo que las engloba y mantiene uty los vasos sanguíneos que las irrigan (vasa nerv<constituyen un nervio. • Los nervios que salen dson los nervios craneales; los que salen de la cok

SNC-- Raíz posterior

del nervio espinal

SNP

Mop

0110

Gnearvngiol ioesspeinnsai del

espinal

Neurona sensitivapseudomono polar

1 M

P11111

4 11 111 1

Vista anterior

, Raíces anteriores/ del nervio espinal

Neuronapresináptica

Sistema nervioso somáticoEl sistema nervioso somático está compuesto por las porcionessomáticas del SNC y el SNP. Proporciona inervación sensitiva ymotora a todas las partes del cuerpo (del griego soma), excepto a lasvísceras de las cavidades corporales, el músculo liso y las glándulas(figs. 1-41 y 1-4 1 : E l s i s te m a s o má t ic o s en s it i vo t ra ns mi te las

sensaciones de dolor, temperatura y posición desde los receptoressensitivos. La mayoría de estas sensaciones alcanzan niveles cons-cientes es decir, las notamos. El sistema somático motor inervasólo los músculos esqueléticos, con estimulación de los movimien-tos voluntarios y reflejos, mediante una contracción muscular comoocurre en respuesta, por ejemplo, a tocar una plancha caliente.

Sistema nervioso autónomoEl sistema nervioso autónomo 1SNA), denominado clásica-mente sistema nervioso visceral o sistema motor visceral , figs. 1-4 1y 1-42.1, s e c om po ne de fibras motoras que estimulan el músculo

liso iinvoluntarios, el músculo cardíaco modificado (estimulaciónintrír5Pd-,1 y t-piido de conducción cardíaco: v las células olandn-

Neurona motorasomática multipolar

Neuronas autónomassomáticas multipolares

Sinapsis dentro N e u r o n adel ganglio autónomo pos ts i nápt i ca

Introducción a la anatomía con orientación clínic•

Órganoselectores:

1

Glándulas

Múscesou,(estri

Músculo liso(involuntario)

FIGURA 1-42. Neuronas del SNP. Obsérvense los tipos de neuronas implicadas en los sistemas somático y visceral, las localizaciones generales cltcelulares en relación con el SNC, y sus efectores y órganos receptores,

los impulsos del dolor visceral, estas fibras aferenttambién desempeñan un papel regulador de la t'une

Las fibras nerviosas eferentes y los ganglios deorganizados en dos sistemas o divisiones: la divisiiitoracolumbar. y la división parasimpática craneosyrenda de las inervaciones sensitiva y motora somática,interviene una sola neurona en el paso de los M'InSNC y las terminaciones sensitivas o el órgano efectdivisiones del SNA interviene una serie de dos neu ronres pam conducir los impulsos desde el SNC al órganont 1-42 E l cuerpo celular de la primera neuronapreganglionar t está localizado en la sustancia gris

fibra axón establece sinapsis sólo en el cuerpo ceneurona postsinóptica yosganglionar:, la segundaserie. Los cuerpos celulares de estas segundas neurcfuera del SNC, en los ganglios autónomos, con fibrasen el órgano efector ;> músculo liso, músculo cucheo glándulas

La distinción anatómica entre las divisiones Sir%simpática del SNA se basa principalmente en:

58 i n t r o d u c c i ó n a la anatomía con orientación clínica

Una distinción funcional de importancia farmacológica para lapráctica médica consiste en que las neuronas postsinápticas de lasdos divisiones liberan generalmente diferentes sustancias 'retiro-transmisoras: noradrenalina en la división simpática ':excepto en lasglándulas sudoríparas'. y acetilcolina en la división parasimpática.

DIVISIÓN SIMPÁTICA (TORACOLUMBAR) DEL SNA

Los cuerpos celulares de las neuronas presinápticas de la divisiónsimpática del SNA se hallan en un solo lugar: las columnas celu-lares o núcleos interme diolate ralles IML i de la médula espinalfig. 1-43 Los núcleos IML pares derecho e izquierdo) forman

parte de la sustancia gris de los segmentos torácicos TI-12) y lum-bares altos L1-2 o 3 de la médula espinal de aquí la denomina-ción alternativa «toracolumban, p a r a e s t a d i v i s i ó n ) . E n l o s c o r t es

transversales de esta parte de la médula espinal, los núcleos IMLaparecen como pequeñas astas laterales en la H que forma la sus-tancia gris, corno una prolongación de la barra transversal de la Hentre las astas posterior y anterior. Los núcleos IML se hallan orga-nizados somatotópicamente 1,es decir, dispuestos de tal modo quelos cuerpos celulares que intervienen en la inervación de la cabezaestán situados en la parte superior, y los que se ocupan de inervarlas vísceras pelvianas y los miembros inferiores se localizan en laparte inferior). De este modo, es posible deducir la localizaciónde los cuerpos celulares simpáticos presinápticos que inervan unadeterminada parte del cuerpo.

Los cuerpos celulares de las neuronas postsinápticas del sistemanervioso simpático se encuentran en dos localizaciones, los gan-glios paravertebrales y prevertebrales fig. 1-441:

Ti—L2(3)

Astaposterior

Astalateral

Núcleos intermedio-laterales

Astaanterior

Estructuras parietales

Astalateral

MiembrosuperiorT1-6

ParedcorporalT7-11

MiembroinferiorT11 -L2(3)

• Los ganglios paravertebrales están unidos ptroncos cadenas simpáticos derecho e izquiende la columna vertebral y se extienden a lo larganglio paratertebral superior el ganglio cerviccada tronco simpático está situado en la baseganglio impar se forma en la parte inferior, dondos troncos a nivel del cóccix.

• Los ganglios prevertebrales se hallan en 1rodean los orígenes de las ramas principales deminal de las que toman su nombre como lcganglios celfacos que rodean el origen del trontarteria principal que nace de la aorta;.

Debido a que son fibras motoras, los axones dipresinápticas abandonan la médula espinal a traméanteriores y penetran en los ramos anteriores de lonales TI- L2 o 3 figs. 1-45 ) 1-46 Casi inmediatade penetrar, todas las fibras simpáticas presinápticasramos anteriores de estos nervios espinales y pasa:simpáticos a través de los ramos comunicantes blan,los troncos simpáticos, las fibras presinápticas siguerrecorridos posibles:

• Ascienden en el tronco simpático para establec'una neurona postsináptica de un ganglio pansuperior.

• Descienden en el tronco simpático para establecuna neurona postsínáptica de un ganglio paninferior.

Estructuras viscerales

}}

Cabeza,glándulas I, O j osalivares T 1 - 2T1-3

Corazón,pulmones,esófagoT4-6

Estómago,hígado, vesículabiliar, páncreasT7-9

Apéndice,colonT10-11

Recto, vejigaurinaria, úteroT12-L2(3)

IntestinodelgadoT8-10

RiñónT-11-1:1

/

1 sGui áp nr ad rur el a-

nal 1T 1O -L 1

Gangliosprevertebrales <(preaárticos)

Troncos simpáticos(«cadenas»)derecho e izquierdo

Ramoscomunicantes

Conexionesinterganglionares

Nervios esplácnicos

Aorta

GanglioscelfacosGangliosmesentéricossuperiores

Gangliosaorlicorrenales -

__---Gang lo - -mesenterio°

1.. inferiorAorta --

V i s t a,a n t er i o r

61-11E-'6,

4'11E361

_11117.91.

rSC/

411L4f

,k Z 'N, I M•r

----‘ , d 1w W 11 •l iV11.11- -E47,1

1 % . 1 1 0

1 1 41 0 141

• '-1-1111.15s..

Ganglioscervicales

------- SuperiorMedio

Inferior

Gangliostorácicos

1 Ganglios

lumbares

Gangliossacros

Ganglio-impar

• Entran y establecen sinapsis inmediatamente con una neuronapostsináptica del ganglio paravertebrai situado a ese nivel.

• Pasan a través del tronco simpático sin establecer sinapsis ysiguen por un nervio esplácnico abdominopélvico , un ramo deltronco que interviene en la inervación de las vísceras abdominopélvicas para alcanzar los ganglios prevertebrales.

Lasfibras simpáticas presinópticas que proporcionan inervaciónautónoma a la cabeza, el cuello, la pared corporal, los miembros yIn 1•1,1o, l,fvn.r o2.4

Ramo anterior

Ganglioparavertebral

Ganglioprevertebral

Tronco simpático

Ramoposterior

Vista anterior oblicua

Gangliosparavertebrales

Introducción a la anatomía con orientación clíni<

Rant<comu

Nesepr lid

FIGURA 1-44. Ganglios del sistema nervioso simpático. En el sistema nervioso simpático, los cuerpos celulares de las neuronas postsinápticas seen los ganglios paravertebrales de los troncos simpáticos o en los ganglios prevertebrales que se sitúan fundamentalmente rodeando los orígenes deprincipales de la aorta abdominal Los ganglios prevertebrales están específicamente implicados en la inervación de las vísceras abdominopélvicas. Icelulares de las neuronas postsinápticas distribuidas por el reste del cuerpo se encuentran en os ganglios paravertebrales.

Las fibras simpáticas postsinápticas superan ena las presinápticas: cada fibra simpática presináptisinapsis con 30 o más fibras postsinapticas. Las fibr:postsinápticas que se distribuyen por el cuello, la ply los miembros, pasan desde los ganglios paravertetroncos simpáticos a los ramos anteriores adyacentesespinales, a través de los ramos comunicantes griseseste medio penetran en todos los ramos de los 31 parespinales, incluidos los ramos posteriores.

5

60 I n t r o d u c c i ó n a la anatomía con orientación din ca

Arterias carótidas con - - - - -plexo periarterial

Pared corporal através de ramos denervios espinales(vasomotricidad,pilomotricidady sudación)

Vísceras de lacavidad torácica(p. ej., corazón) atraves de nerviosesplácnicoscardiopulmonares

Tronco simpático conganglios paravertebrale

Miembro inferiora través denervios espinales(vasomotricidad,pilomotricidady sudación)

Vista anterolateral

Ramocomunicante gris

Ramocomunicanteblanco

Nervio esplácnicocardiopulmonar

,b

Ramo arterial cefálico(para la cabeza)

í

4 : 1 1;i 1 -V n I tI r o l '''

it i l M I1,1,

_-Ramoanterior

Gangliocervicalsuperior

Ganglioprevertebral

Fibras nerviosas simpáticasP r e s i n á p t i c a s

Postsinapticas

Cabeza(p. ej., músculodilatador de la pupila)a través de ramos arterialescetálicos y plexos periarteriales

Nucleos internnediolaterales (NIML)(astas laterales)

Nervio esplácnicoabdominopélvico

Recorridos realizafibras simpáticas pdentro de los tronc

1. Ascienden y luelpara la inervacióncuando están impesplácnicos cardiícervicales, o paraespinales que sorporción de los núr(p. ej., inervacióndel miembro supe

2. Hacen sinapsisla entradacuando están iminervios esplácniccardiopulmonarecuando los nerviíestán aproximadinivel que los núc(p. ej., inervaciónmedía del tronco:

3. Descienden y tulhacen sinapsiscuando los nervirinferiores al áreaimplicados (p. ej.miembro inferior)

4. Pasan a través dsimpático sin haentran en un nerabdominopélvicrpara inervacióin e

vísceras abdomir

Vísceras de lacavidad abdominopélvica(p. ej., estómago e intestinos)a través de nervios esplácnicosabdominopélvicos

FIGURA1-45. Recorridos de las fibras motoras simpáticas. Todas las fibras presinápticas siguen el mismo recorrido hasta alcanzar los trolos troncos, siguen una de cuatro posibles vías. Las fibras implicadas en la inervacion simpática de la pared del cuerpo, de los miembros y de Ipor encima del diafragma siguen los pasos 1-3 hasta hacer sinapsis en los ganglios paravertebrales de los troncos simpáticos. Las fibras implude las vísceras abdominopélvicas siguen el paso 4 hasta el ganglio prevertebral a través de los nervios esplácnicos abdominopélvicos.

Distribución parietal

Ramocomunicanteblanco

Ramos comunicantesgrises para losramos anterioresde todos los nerviosespinales, para sudistribución hacia <las paredes corporalesy los miembros(vasomotricidad,pilomotricidady sudación)

Fibras simpáticas- - - Pres inápti cas

Postsinepticas

,

Ramoarterialcetalico(para lacabeza)

— -é

1 Ne rv i o esplácnico mayor2 Nerv i o esplacnico menor3 Ne rv i o esplacnico imo4 Nerv i os esplácnicos lumbares

Introducción a la anatomía con orientación clín

Distribución visceral•••

Vasos sanguíneos de estructurasviscerales, vasos sanguíneos,glándulas sudoríparasy músculos erectoresde los pelos

Nervios esplacnicoscardiopulmonares

Nervios esplácnicosabdominopélvicos

—Ganglio celíaco-

Plexopanana rialca rotídeo

Ojo(iris)

Corazón

oo'

Hígado D i a f r a g r rVesícula biliar

Ganglioaorlicorrenal

Gangliomesenterio°superior

Gangliomese ntéricoinferior

Vejiga urinariaPene (clítoris)Gonada

LaringeTráqueaBronquiosPu monas

EstómalPáncreaBazo

Intestino gruesoIntestino delgadoRiñónGlándula suprarrenaRecto •Esfínter interno del a

FIGURA 1-46. División simpática (toracolumbar) del SNA. Las fibras simpáticas postsinápticas salen de los troncos simpar cos de diferentes maneradependiendo de su destino: las destinadas a la distribución parietal dentro del cuello, la pared corporal y los miembros pasan desde los troncos simpati<ramos anteriores. dvA•rpnre r y w-I n e o . • - •

62 I n t r o d u c c i ó n a la anatomía con orientación clínica

que realizan estas funciones en la cabeza más la inervación delmúsculo dilatador del iris) tienen sus cuerpos celulares en alganglio cervical superior, situado en el extremo superior deltronco simpático. Desde dicho ganglio, pasan a través de unarama arterial cefálica para formar plexos nerviosos periarterialesque sigilen las ramas de las arterias carótidas, o pasan directa-mente a los nervios craneales próximos, para alcanzar su puntode destino en la cabeza IMaklad ct al., 2001;

Los nervios esplácnicos llevan Abras e ferentes (autónomas) yaferentes viscerales hacia y desde las vísceras de las cavidades cor-porales. Las fibras simpáticas postsnápticas destinadas a las vís-ceras de la cavidad torácica , p. ej., corazón, pulmones y esófago)pasan a través de los nervios esplacnicos cardiopulmonares y pene-tran en los plexos cardíaco, pulmonar y esofilgicolfigs. 1-45 y I-46:.Las fibras simpáticas presinápticas que inervan las vísceras de lacavidad abdominopélvica p. ej., estómago e intestinos pasan a losganglios prevertebrales a través de los nervios esplácnicos abdomi-nopélvicos que componen los nervios esplácnicos torácicos mayor,menor, imo y esplácnicos lumbares figs. 1-45 a 1-47 Todas lasfibras simpáticas presinápticas de los nervios esplácnicos abtlomi-nopélvicos, excepto los que inervan las glándulas suprarrenales,establecen sinapsis en ganglios prevertebrales. Las fibras postsi-nápticas de los ganglios prevertebrales forman pIexos periarteria-

Células dela médulasuprarrenal

Ganglioparavertebral

A través de unplexo periarterial • •

Corteza de la glándulasuprarrenal (adrenal)

Fibras motoras simpáticas• • • Presinápticas— Postsinápticas

Nervio esplácnicoabdominopélvicoGanglioprevertebral(preaártico)

Vísceraabdominopélvica

FIGURA 1-47. inervación simpática de la médula de la glándulasuprarrenal. La inervación simpática de la glándula suprarrenal esexcepcional. Las células secretoras de la médula son neuronas simpáticas

les que siguen las ramas de la aorta abdominpuntos de destino.

Algunas fibras simpáticas presinápticas pzganglios prevertebmles celíacos sin estableopara terminar directamente en las células de la

1-47). Estas células actúan como un tipo,postsináptica que, en vez de liberar su sustancsobre las células de un determinado órgano etorrente sanguíneo para que circule por todo euna respuesta simpática generalizada. Por losimpática de esta glándula es excepcional.

Como hemos descrito anteriormente, lapostsinápticas son componentes de prácticamtde los nervios espinales. Por este medio, y pperiarteriales, se extienden e inervan todos los Yorganismo :la función primaria del sistema nercomo las glándulas sudoríparas, los músculos4las estructuras viscerales. De este modo, eI si5pático llega prácticamente a todas las partes deexcepción de ciertos tejidos avasculares como e:Debido a que las dos series de ganglios simpales y prevertebrales) están situadas centralmeiy próximas a la línea media p o r lo tantonas a la médula espinal 1, las fibras presinápti,son relativamente cortas, mientras que las fibnrelativamente largas, al llegar a todas las partes

D IVISIÓN PARASIMPATICA (CRANEOS4DEL SNA

Los cuerpos de las neuronas parasimpátestán situados en dos partes del SNC, y sus fvías. Esta disposición es la causa de la denom«craneosacra» para referirse a la división para(fig. 1-48):

• En la sustancia gris del tronco del encéfaloSNC dentro de los nervios craneales III, VIIconstituyen la *renda parasimpática cran

• E n la sustancia gris de los segmentos sacrw.nal S2-4 :, las fibras salen del SNC a travésres de los nervios espinales sacros S2-4 y lospélvicos que se originan de sus ramos ant4constituyen la eferencia parasimpática sacri

Como es de esperar, la eferencia craneal rción parasimpática a la caben, y la eferenciapélvicas. Sin embargo, en términos de inerva4torácicas y abdominales domina la eferencianervio vago NC X. Éste proporciona inervavísceras torácicas y la mayoría del tracto gastoesófago hasta la mayor parte del intestino gruecólica izquierda:.

La eferencia sacra para el tracto eastrointe:

Fibras parasimpáticas- Presinápticas

P o s t s i n á p t i c a s

Eferenclapara& mpá-tica craneal(a través decuatro nervioscraneales)

Eferencia parasim-pática sacra (a travésde los nerviosesplácnicos pélvicos)

••••••

- 9

Introducción a la anatomía con orientación clínic

Ganglio ciliar

Ganglio pterigopalatino

Ganglio ático_e_Ganglio submandibular

Ojo(iris,músculosciliares)

Men/ación a trade la ~ ren d a 1

RiñonesIntestino delgadoIntestino gruesoproximal - - -

Glándulaparótida

refluí,Corazón _ --

'Wt1 Glándula lagrimal,glándulas nasales,palatinas ylan'ngeas

Laringe 'Tráquea ,1Bronquios

' Pulmones,/

"

HígadoVesícula biliar -- - - - - - - - -

-

Estómago ,'Páncreas '

% I I

t%t1,1

N

It Vejiga

„, Pene (oclítoris) /

-

O /

r i o)r

,,..A,

, Intes t i no grueso/ / R e c t o c

La flexura e&1 izquierda (así

divide la inen,parasimpáticE

/ d e la craneal

Inervación a tralde la eterencia

FIGURA 148. División parasimpática (craneosacra) del SNA. Los cuerpos celulares de las neuronas parasimpáticas presinápticas están local zadoextremos opuestos del SNC y sus fibras salen Dor dos rutas diferentes: l ien la Si l t-A n r i n o r k r i e J r m n r n d p f p r I r b f 2 1 ,-, , n n F , k r . c c h i c

•

64 I n t r o d u c c i ó n a la anatomía con orientación clínica

distribución que el sistema simpático. El sistema parasimpáticosólo se distribuye hacia la cabeza, las cavidades viscerales deltronco y los tejidos eréctiles de los genitales externos. Con excep-ción de estos últimos, no alcanza las paredes corporales ni losmiembros, y excepto las partes iniciales de los ramos anterioresde los nervios espinales S2 4, sus fibras no forman parte de losnervios espinales ni de sus ramos.

En la cabeza se encuentran cuatro pares de ganglios parasim-páticos. En otros lugares, las fibras parasimpaticas presinápti-cas hacen sinapsis con cuerpos celulares postsinápticos, que seencuentran aislados en la pared del órgano inervado o sobre ellaganglios intrínsecos o entéricosl. Muchas fibras parasimpáticas

presinapticas son largas y se extienden desde el SNC hasta elórgano efector, mientras que las fibras postsinápticas son cortasy discurren desde un ganglio localizado cerca del órgano efectoro en él mismo.

FUNCIONES DE LAS DIVISIONES DEL SNA

Aunque los sistemas simpático y parasimpático hiervan estructu-ras involuntarias y a menudo influyen en ellas •, sus efectos sondiferentes, usualmente opuestos pero bien coordinados figs. 1-46y 1-48). En general, el sistema simpático es un sistema catabó-lieo (con gasto energético que permite al organismo afrontar elestrés, como al prepararse para la respuesta de lucha o fuga. Elsistema parasimpático es principalmente un sistema homeostá-tico o anabólico (con conservación de energía que promueve losprocesos tranquilos y ordenados del organismo, como los que perrniten la alimentación y la asimilación. En la tabla 1-2 se resumenlas funciones específicas del SNA y sus divisiones.

La función primaria del sistema simpático es regular los vasossanguíneos, lo que se logra por varios medios, con diferentesconsecuencias. Los vasos sanguíneos de todo el cuerpo recibeninervación tónica de los nervios simpáticos, con una moderadavasoconstricción basal. En la mayoría de los lechos vasculares, alaumentar las señales simpáticas se incrementa dicha vasoconstric-ción, y al descender se permite la vasodilatación, Sin embargo, enalgunas partes del cuerpo las señales simpáticas son vasodilata-doras (es decir, las sustancias transmisoras simpáticas inhiben lavasoconstricción activa, lo cual permite que los vasos sanguíneosse dilaten pasivamente por la tensión arterial:. En los vasos coronarios, en los vasos de los músculos esqueléticos y en los genitalesexternos, la estimulacion simpática produce vasodilatación 1Wil-son-PauweIs et al., 1997).

SENSIBILIDAD VISCERAL

Las fibras aferentes visceraies poseen importantes relaciones enel SNA, tanto anatómicas como funcionales. Habitualmente nopercibimos los impulsos sensitivos de estas fibras, que aportaninformación sobre el estado del medio interno del organismo.Esta información se integra en el SNC y a menudo desencadenareflejos viscerales o somáticos, o ambos. Los reflejos viscerales

La sensibilidad visceral que alcanza el nivccia se percibe generalmente en forma de dolco como calambres, o con sensaciones de hannáuseas. En las intervenciones practicadas co•el cirujano puede manejar, seccionar, pinzarcauterizar) los órganos viscerales sin prov(

conscientes. En cambio, ciertas estimulacionEcar dolor:

• Distensión súbita.• Espasmos o contracciones intensas.• Irritantes químicos.• Estimulación mecánica, sobre todo cuando

activo.• Procesos patológicos iespecialmnente la isquel

yen el umbral normal de estimulación•La actividad normal no suele producir ningur

puede haberla cuando el aporte sanguíneo es ir'Dial. La mayoría de las sensaciones reflejas viscetes y algunas sensaciones dolorosas viajan porviscerales que acompañan retrogradamente a lasticas. Casi todos los impulsos de dolor visceral (la mayoría de los órganos de la cavidad peritonetralmente a lo largo de las fibras aferentes visceiñan a las fibras simpáticas.

Puntos fundamentales

SISTEMA NERVIOSO AUTÓNOMO

El sistema nervioso autónomo es una subdivisi<sistema nervioso motor que controla las funcioorganismo sin control consciente. • Dos neurepresináptica y otra postsináptica, conectan el Sórgano efector: músculo liso, glándulas o múscmodificado. • Según la localización del cuerpolas fibras presinápticas, en el SNA pueden distildivisiones: simpática y parasimpática. • Los cupresinápticos de la división simpática se hallanen los núcleos celulares intermediolaterales de 1gris de la médula espinal toracolumbar, que seorganizados somatotópicamente. • Las fibrassimpáticas presinápticas finalizan en los gangliiformados por los cuerpos celulares de las neurdpostsinápticas. • Los ganglios simpáticos se butroncos simpáticos (ganglios paravertebrales) (a las raíces de las ramas principales de la aorta(ganglios prevertebrales). • Los cuerpos celulaneuronas presinápticas de la división parasimpen la sustancia gris del tronco del encéfalo y ensacros de la médula espinal. • Los cuerpos celt

66 I n t r o d u c c i ó n a la anatomía con orientación clínica

TÉCNICAS DE DIAGNÓSTICOPOR LA IMAGEN

Tráquea

1.' costilla

Vena cavasuperior

Costilla

Aurícula (atrio)derecha

Cúpula derechadel diafragma

La anatomía radiológica es el estudio de las estructuras y funcionesdel organismo por medio de técnicas de diagnóstico por la imagen.Es una parte importante de la anatomía y constituye la base ana-tómica de la radiología, o rama de la ciencia médica que emplea laenergía radiante para el diagnóstico y el tratamiento de la enferme-dad. Al poder identificar las estructuras normales en las radiogra-fías ¡rayos X), es más fácil reconocer los cambios producidos por laenfermedad y las lesiones. Estar familiarizado con las técnicas deimagen que se utilizan comúnmente en clínica permite reconoceranomalías congénitas, tumores y fracturas. Las técnicas de diagnós-tico por la imagen que se utilizan con más frecuencia son:

• Radiografía convencional l'imágenes de rayos X• Tomografia computarizada I,. TC• Ecografía• Resonancia magnética RM)• Técnicas de medicina nuclear

Aunque las técnicas difieren entre sí, todas se basan en la recep-ción de emisiones atenuadas de energía que han atravesado lostejidos corporales ose han reflejado o generado en ellos. Las técnicas de diagnóstico por la imagen permiten observar las estructurasanatómicas en el sujeto vivo y estudiar sus movimientos en las actividades normales y anormales p. ej., el corazón y el estómago

Radiografía convencionalLos estudios radiográficos convencionales que no emplean téc-nicas especiales, tales como medios de contraste, se denominanclínicamente radiografías simples :fig. 1-49 , aunque actualmente

la mayoría de las imágenes se producen y visualizan di{monitores en vez de en placas radlográficas. En la explclógica, un haz muy penetrante de rayos X transiluminamuestra los tejidos con masas de diferentes densidadesnes de distinta intensidad , áreas con luces y sombras oplaca radiográfica o en el monitor fig. 1-50 Un tejidomasa sea relativamente densa (p. ej.. el hueso compacrefleja los rayos X más que otro tejido menos denso (pesponjoso,. P o r l o t a nt o , un t ej id o u ó rgano denso pro

algo transparente en la radiografía, o un área brillante eporque hay menos cantidad de rayos X que alcanzandetector. Una sustancia densa es radiopaca, mientnrmenos densidad es radiotransparente.

Muchos principios que son aplicables a la formaciórbra lo son también a la radiografía convencional. Así, asombra de la mano sobre una pared, cuanto más cerhalle la mano tanto más nítida será la forma de la sontar la mano de la pared y acercarla a la fuente de luse ampliará. Las radiografías se realizan con la parte destudiar próxima a la placa radiográfica o al detector, pala claridad de la imagen y minimizar los artefactos porla nomenclatura radiológica básica, la proyección po:PA se refiere a una radiografía en la cual los rayos X

paciente desde la parte posterior P hacia la anterior Orayos X se halla detrás del paciente, y la placa radiográfitor delante fig. I-51A 1. En una radiografía en proyeccivtenor AP . ocurre lo contrario. Las radiografías en pro:AP se contemplan como si el observador y el pacientuno frente al otro el lado derecho del paciente se hallaizquierdo del observador); esto se denomina vista ani(AP 'Así pues, la radiografía de tórax estándar para

- Clavícula

Apófisis coracoidesde la escápula

Arco de la aorta

Arteria pulmonar

Aurícula (atrio) izqt.

Ventriculo izquierdcVértice del corazón

GRACIAS POR LA DESCARGA!!! Comparte la página con tus compañeros, este es un apoyo para poder ser los mejores médicos.

www.cebec.es.tl

http://www.facebook.com/cebecesm

cebec51@gmail.com

¿Qué es CEBEC?

Somos una comunidad de Integración Estudiantil, con la finalidad de ayudar en el desarrollo de cualidades, habilidades,

actitudes, aptitudes y capacidades académico – medicas del estudiante.

CEBEC no es un grupo o sociedad de alumnos con intereses personales o lucrativos, CEBEC son el conjunto de ideas y

propuestas generadas por los alumnos y para los alumnos; que converge con el trabajo realizado por la dirección para esta

escuela, lo cual nos permite identificar los problemas mas comunes que aquejan a nuestra población estudiantil en el

ámbito académico; este proyecto pretende unificar nuestra a comunidad y fortalecer la identidad que nos distingue e

identifica, promoviendo valores, hábitos y principios como estudiantes de medicina.

Armando Enríquez Gutiérrez Coordinador de CEBEC