MORDEDURA DE OFIDIO · (edema, equimosis) hasta tórax y flanco derecho. • Desarrolla oliguria y datos de fracaso prerrenal, hipoxemia (Sat 92%), hipotensióny mareos con gran astenia

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MORDEDURA DE OFIDIO

José Ramón Sáenz

R1 Medicina Interna

Hospital Universitario de Cruces

Motivo de Consulta

• Mujer de 47 años que consulta por mordedura de víbora.

Antecedentes Personales

• NAMC. Intolerancia al Nolotil.

• No hábitos tóxicos.

• HTA en tratamiento con enalapril

• Asma bronquial desde los 3 años (alergia a polvo/ácaros) en tto con Symbicort 1-0-1, Spiriva 1/d y Terbasmin sp

• Hernia de hiato y H pylori positivo en control por Digestivo

Antecedentes Personales

• Celulitis auricular herpética en 11/2006

• Dolor abdominal crónico (ECO marzo 2012 normal)

• Intervenida de:

– Hernia discal lumbar hace unos 10 años (artrodesis)

– Colecistectomía hace unos 8 años

– Anexectomía dcha y miomectomía en marzo 2009 (ooforitis fibrinohemorrágica y leiomioma uterino<9

– Fibromas mama izquierda

Enfermedad Actual

• El 1 de junio sufre mordedura de víbora en dedo pulgar de mano derecha.

• El marido mata al ofidio, aunque no consta identificación posterior.

• La paciente se coloca un torniquete en dedo afectado (sangraba mucho).

Enfermedad Actual

• Acuden a Lerma, donde le ponen Urbason y una pastilla sublingual que no recuerda.

• Traslado a Hospital Universitario de Burgos donde ingresa en Qx Plástica � Profilaxis antitetánica, cobertura ATB (Amoxi-clav) y curas locales.

Enfermedad Actual

• Mala evolución con progresión local de la lesión (edema, equimosis) hasta tórax y flanco derecho.

• Desarrolla oliguria y datos de fracaso prerrenal, hipoxemia (Sat 92%), hipotensión y mareos con gran astenia � Se cambia pauta ATB a pipe-tazo+ linezolid y se decide traslado a M. Interna el 4 de junio. Se pauta Viperfav con mejoría progresiva.

Enfermedad Actual

• Traslado a Sº Medicina Interna del Hospital Universitario de Cruces el 8 de junio.

Exploración física

• Sat O2 92 % (Burgos) � 95 % (Cruces)

• Escara necrótica en falange proximal de primer dedo de mano derecha.

• Edema, equimosis con hematoma asociado en antebrazo, brazo, plano anterior del tórax y costado derecho.

• CyC, AC, AP, ABD y EEII anodinos.

Analítica

BURGOS CRUCES

5/6 8/6 11/6 14/6 15/6 25/6

CREATININA 1’6 Normal

HEMOGLOBINA 14’1 10 9 8’9 11’5 12’6

LEUCOCITOS 24.300 (73 % N)

17.400 (90 % N)

17.600 (74 % N)

14.600 (65 % N)

13.100 (65 % N)

5.200 (52 % N)




Actuación Inicial

• Se solicita analítica de rutina y de orina

• Se solicita RX tórax y ECO abdominal

• Se solicita EKG

• Se comenta con Qx Plástica � RMN ESD

Evolución

• Recupera tensiones en pocos días.

• Desarrolla anemia (8’9) con mareo y astenia por lo que se decide transfusión.

• RMN: celulitis + fascitis sin signos de necrosis ni colecciones organizadas.

• Mejoría lenta pero progresiva de lesiones locales gracias a medidas posturales y masajes.

• RHB: medidas posturales, ejercicios para movilización de ESD.




Clasificación ofidios

• Suborden Ophidia

– 2.700 especies

– 10 % venenosas

– 4 superfamilias, múltiples familias y subfamilias.

• En Península Ibérica:– Familia Colubridae: 10 especies, 2 venenosas (neurotóxico)

– Familia Viperidae: 3 especies, 3 venenosas (hemotóxico)


Diferencias entre Viperidae y Colubridae

VÍBORAS CULEBRAS

CABEZA, PUPILAS

COLA

TAMAÑO <75 cm > 75 cm


CULEBRAS

VÍBORAS

CULEBRA DE COGULLA (MACROPROTODON CUCULLATUS)

CULEBRA BASTARDA (MALPOLON MONSPESSULANUS)

VÍBORA DE SEOANE (VIPERA SEOANEI)


VÍBORA ASPID (VIPERA ASPIS)

VÍBORA HOCICUDA (VIPERA LATASTEI)

Epidemiología

• España: 130 casos/año (1% mortalidad)

• 90 % marzo – octubre (julio-agosto)

• Son tímidas

• Región distal extremidades >> tronco, cabeza

• ♂ >>♀

Efectos del veneno

• Citotoxicidad, activación del complemento, inflamación � edema, necrosis, gangrena

• Hemólisis � anemia

• Activación factores de coagulación � CID

• Cardiotoxicidad � ↓GC, arritmias

• Miotoxicidad � miolisis

Efectos del veneno

• Nefrotoxicidad (mioglobinuria, hemoglobinuria, shock)� IRA

• Neurotoxicidad � parálisis respiratoria

• Anafilaxia � tipo I (hipotensión, shock, broncoespasmo…) y III (vasculitis, GN…)

Gravedad de la mordedura

• Dependiente del ofidio:

– Tamaño

– Especie

• Dependiente del paciente

– Peso

– Zona de inoculación

– Patología previa

Clasificación de gravedad

GRADO 0- Ausencia de reacción local (20 minutos). Mordedura seca.- No hay síntomas sistémicos

GRADO I- Edema local moderado- Sin sintomatología sistémica

GRADO II- Edema local marcado, equimosis, linfangitis, adenopatías- Manifestaciones sistémicas leves (náuseas, vómitos, mareos, diarrea…)

GRADO III- Edema regional que puede desbordar extremidad- Síntomas sistémicos graves: rabdomiolisis, CID, FRA, IR, shock, hemolisis, trastornos neurológicos

Clínica inicial

• 0 min � dolor. “Terror”: náuseas/vómitos, diarrea, síncope, taquicardia, sudoración.

• 15-45 min � eritema rodeando orificios

• 8-12 (48) horas � edema, manchas equimóticas, adenopatías, flictenas

• 7-10 días � restitutio ad integrum

Actuación inicial

Actuación inicial

Actuación inicial

Actuación inicial

Actuación inicial

Actuación inicial

Actuación inicial

Actuación inicial

PARACETAMOL

AINES

AAS

Actuación inicial

Tratamiento hospitalario

• GRADO 0 (no clínica local ni sistémica)

– Observación en Urgencias 6 horas

– Limpieza de la herida

– Antibióticos (amoxi-clav)

– Profilaxis antitetánica

– Analgesia no salicílica


• GRADO I (clinica local, no sistémica)– Observación en Urgencias 24 horas

– Analítica para control hematológico, bioquímico y de la coagulación

– Inmovilización que permita drenaje

– Limpieza de la herida

– Antibióticos




• GRADO II (clínica sistémica moderada)– Ingreso hospitalario 48-72 horas

– Reposo e inmovilización de la extremidad

– Antibióticos (Amoxi-clav / cefalosporinas 2-3G + AG)



– Cirugía (necrosis, sd compartimental)

– ¿¿Suero antiofídico??


• GRADO III (clínica sistémica grave)

– Ingreso en UCI por posible fracaso multiorgánico

– Reposo e inmovilización de la extremidad

– Antibióticos



– Cirugía

– Suero antiofídico OBLIGATORIO

Controversias

• Corticoides, antihistamínicos: no han demostrado eficacia administrados de forma profiláctica. Pueden usarse como antiinflamatorios.

• Antibióticos: necrosis (<10 %) o sospecha de infección (CGP, BGN)

• HBPM: no se recomienda

Suero antiofídico

• Ipser Europe Pasteur (no fraccionado) Vs Viperfav (fracción Fab)

• Indicaciones: Grado III siempre. Grado II valorar riesgo-beneficio (embarazadas, niños pequeños, ancianos, patología de base)

• Administración iv

• Vida media corta

• Riesgos: hipersensibilidad, enfermedad del suero

CONCLUSIONES

1. Problema infrecuente pero potencialmente grave

2. La identificación del ofidio permite predecir gravedad

3. Actuación inicial: tranquilizar al paciente y trasladarle a un centro hospitalario

4. Tratamiento según clasificación

5. Clínica sistémica = Grado III = UCI + Suero antiofídico

Bibliografía

• Martín MC, Nogué S, Munné P. Mordeduras de serpiente. Jano 2004; 1525:161-168

• Martin MC, Nogué X. Mordedura por serpientes de la Península ibérica. Juno 2006; 1614: 35-38

• Ocio I, Zabaleta A, Cao V, Rodriguez B, Del Hoyo M, Montiano JI.Controversia en el manejo de la mordedura de víbora en niños. Bol. S Vasco-Nav Pediatr 2008; 40:6-11

• Fonseca EM, García E, Nuño FJ, Braña A. An. Med. Interna (Madrid). 2007; 24 (8): 407-8

• Saz-Parkinson, López-Cuadrado, Carmona Alférez , Bouza y Amate JM. Approach to epidemiology of the venomous bites in Spain. Toxicon. 2012;60(4):706-11

• Principles of snake bite management worldwide. Up to Date. Apr 2012

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