PATOLOGIA INTESTINULUI SUBIREIu Moscalu dr. med. confereniar universitar

ANATOMIEIntestinul subire este compus din 3 segmente: - duoden - jejun - IleonFiecare dintre aceste segmente se caracterizeaz prin particulariti anatomice i funcionale. Nu exist o demarcaie bine distinct ntre jejun i ileonJenunului i revin 2/5, iar ileonului circa 3/5 din lungimea total. n organismul uman in vivo lungimea intestinului subire este de 2,6 m, la disecie 5-7 m. Suprafaa intestinului subire constituie 200-500 m2.

ANATOMIEDin interior mucoasa intestinului subire formeaz numeroase pliuri circulare n semilun, datorit lor suprafaa de absorbie se mrete de 3 ori. nlimea i suprafaa pliurilor este maximal n segmentele proximale i descrete n sens distal.

VASCULARIZAREARTERELE provin din ramurile jejuno-iliace mezenteriale ale arterei mezenterice superioare.

VENELE nsoesc arterele i dreneaz n vena portae.

DRENAREA LIMFATICVasele limfatice ale intestinului subire ncep cu capilarele vilozitilor mucoasei. La apexul vilozitilor capilarele conflueaz, formnd vasul limfatic central care se prelungete pn la baza vilozitii. Reeaua mucoas apoi dreneaz n:- reeaua submucoas, - intramuscular, - subseroas, - apoi spre marginea mezenteric a jejunului i ileonului.

INERVAIAIntestinul subire are inervaie provenienit din plexul mezenterial superior.

n componena acestui plex nervos intr fibre vegetative parasimpatice (n.vagus) i simpatice (n.splanhnici).

INERVAIE INTRAMURALn grosimea peretelui intestinal sunt localizate 3 plexuri: subseros submuscularsubmucos

Aceste plexuri asigur reglarea nervoas a proceselor fiziologice cu participarea intestinului subire.

HISTOLOGIEPeretele intestinului este compus din 4 straturi: mucossubmucosmusculartunica seroas

VILOZITILE INTESTINULUI SUBIRE (IS)Un element important anatomic i funcional al IS sunt vilozitile intestinale (V.I.) V.I. excrescene digitiforme ale mucoasei ce includ i lamina propria (pn la 1,5 mm).mpreun cu criptele vilozitare formeaz un element funcional integru. n jejun multitudinea vilozitilor este mai mare (pn la 40 viloziti pe 1 mm2) ca n ileon (12-14 pe 1 mm2). Suprafaa de absorbie n IS crete de 10 ori.

CRIPTELE INTESTINULUI SUBIRECriptele sunt localizate la baza vilozitilor i au aspectul unor adncituri digitiforme (1/3 din nlimea vilizitii). Unei viloziti i revine pn la 5 cripte. n cripte sunt situate glandele intestinale -Lieberkuhn i Brunner, ce se deschid n baza vilozitilor. Peretele lor const dintr-un epiteliu cilindric simplu dispus pe o membran bazal nconjurat de un bogat plex capilar.

EPITELIUL MUCOASEI INTESTINALEEpiteliul mucoasei stratul care acoper vilozitile, foliculii limfatici i criptele. Se formeaz n rezultatul diviziunii celulelor stem ale criptelor i se extinde spre vilozitate nlocuind celulele exfoliate (n procesul maturizrii). Pe parcursul a 24 ore se descuameaz 250 gr. celule epiteliale. La omul sntos n 1 min. se formeaz de la 1 - 60 mln de epiteliocite. Rennoirea epiteliului n jejun se produce 5-6 zile, iar n ileon n 3 zile.

EPITELIUL MUCOASEI INTESTINALEEpiteliul vine n contact direct cu coninutul intestinal i formeaz o tripl barier ntre lumen i mediul intern: anatomic, chimicimunologic n epiteliu se conin diferite celule cu particulariti citologice i funcionale importante: enterocite, enteroendocrine, celule Suse, caliciforme, nedifereniate, caveolate absorbante, celule M, celule Panteth.

ENTEROCITELE

90% din masa celular epitelial o formeaz enterocite asigur digestia intestinal i absorbia. Au o form cilindric, cptuite cu o membran lipoproteic. n ele se produc enzime enterale disaharidaze i peptidaze, care prin mecanisme membranare (digestia parietal) degradeaz substanele nutritive pn la monomeri. Suprafaa apical a enterocitelor este punctul de absorbie a nutrienilor.

TIPURI DE CELULE ALE INTESTINULUI SUBIRECelulele Sue nedifereniate, localizate n adincul criptelorCelulele stem surs de proliferare Celulele Paneth piramidele, localizate preponderent n criptele duodenaleCelulele caveolate 1% dintre celule vilozitilor Celulele caliciforme localizate n cripte i viloziti, secret mucus Celulele M situate pe suprafaa enterocitelor, particip n imunitatea localEndocrinocite

SISTEMUL ENDOCRIN GASTROINESTINALIS este organul unde se produce digestia i asimilarea substanelor nutritive, provenite din alimentaie,n acela timp IS este un organ al secreiei interne. Celulele endocrine ale tractului digestiv produc mai mult de 30 hormoni i substane cu funcie hormonal. Hormonii care stimuleaz funcia secretorie sunt: gastrina, secretina, ceruelina, VIP, CCK-PZ, GIP, substana P. Hormonii inhibitori: enteroglucagonul, SS, enkefalina.

HORMONII GASTROINTESTINALISecretina stimuleaz activitatea invertazei i maltazei n mucoasa jejunului, dar micoreaz viteza proliferrii enterocitelor.CCK-PZ (colecistokinin-pancreaozimin) stimuleaz secreia de ctre glandele Brunner, inhib absorbia apei, Na+, K+, CL- n IS.Gastrina n doze fiziologice stimuleaz secreia apei, ionilor i enzimelor IS, n doze farmacologice stimuleaz proliferarea epiteliului intestinal.VIP (peptidul intestinal vazoactiv) - stimuleaz secreia apei, electroliilor.

HORMONII GASTROINTESTINALIMotilina - este activator al digestiei intestinale i al absorbiei.GIP (polipeptidul gastrointestinal) - stimuleaz secreia intestinal.Ceruleina are funcii similare cu CCK-PZ.Substana P - inhib absorbia intestinalEnteroglucagonul inhib absorbia intestinal a apei i electroliilor.Enkefalinele inhib funcia secretorie a IS.

MICROVILOZITILE, MARGINEA DE PERIELa microscopie suprafaa de absorbie are aspectul marginii de perie cu grosimea de 1 micron.Fiecare enterocit conine pe suprafaa apical 3000-4000 microviloziti, mrind suprafaa de absorbie de 70-80 ori. Orice mm2 al epiteliului intestinal conine 50-200 mln de microviloziti.Membrana plasmatic microvilozitar conflueaz cu glicocalix, constituind o unitate digestiv absorbant.

GLICOCALIXUL I FILTRUL ENTEROCITARSuprafaa extern a microvilozitilor este dotat cu glicocalix o reea de filamente i anse cu o conformaie spaial special, avnd o grosime de 100-500 nm i care umple tot spaiul ntre microviloziti. Filamentele mucopolisaharidice ale glicocalixului formeaz conexiuni cu ajutorul punilor de Ca. Aspectul de sit permite separarea moleculelor dup dimensiuni, asigurnd funcia de barier a intestinului subire.

FIZIOLOGIEIntestinul subire, organ de semnificaie vital, care ndeplinete urmtoarele funcii:Trecerea de la digestia gastric la cea intestinal;Desfurarea a 3 tipuri principale de digestie (cavitar, membranar, intracelular);Realizarea a ctorva tipuri de secreie (extern, intern);Producerea hormonilor intestinali i a substanelor biologic active;Protecia mpotriva ptrunderii n organism a substanelor nocive.

FIZIOLOGIEDigestia reprezint procese complexe de prelucrare a substanelor compuse din bolusul alimentar i dezintegrarea lor pn la molecule mai simple (monomeri), capabile s fie absorbite n tractul gastrointestinal.

FIZIOLOGIEGlandele intestinale Brunner i Lieberkun secret sucul intestinal lichid glbui, apos, uor opalescent, alcalin (pH 7,5-8,3), izotonic cu plasma.Cantitatea - 2000/ 24 ore, format din ap (97,5-97,8%) i rezidul uscat (1,2-1,5%), conine substane anorganice (Na+, K+, Ca++, aneoni) i componeni organice (mucus, resturi celulare), enzime.

DIGESTIA MEMBRANARDigestia membranar are loc la nivelul marginii n perie a enterocitelor sub influena enzimelor inclavate sau fixate pe suprafaa membranei apicale. Centrele active ale enzimelor vilozitare (localizate pe membrana apical a enterocitelor) sunt direcionate spre faza apoas, din care cauz devin accesibile pentru hidroliz numai moleculele mici oligomerii. Enzimele pancreatice particip la etapa membranar a digestiei, care au fost adsorbate de ctre glicocalix din lumenul intestinului subire.

DIGESTIA MEMBRANARn spaiul glicocalixului i parial pe suprafaa membranei lipoproteice sub aciunea enzimelor continu hidroliza. Dipeptidazele intestinale (valin-leicin i glicil-alanin-d-zele) dezintegreaz: dipeptidele pn la aminoacizidizaharidazele pn la monozaharideHidroliza membranar a lipidelor se petrece cu participarea lipazei intestinale. Produsele hidrolizate nimeresc n canalele de transport. Enzimele intestinale membranare i canalele de transport formeaz n membrana enterocitului un complex unic oligomeric.

DIGESTIA INTRACELULARSe realizeaz numai n cazul unor oligomeri, care s-au resorbit ca atare. Procesele sunt catalizate de enzime citoplasmatice i lizozomale. Rezultatul digestiei intracelulare este producerea monomerilor respectivi.

ABSORBIA INTESTINALAbsorbia etapa final a digestiei, n care particip procese biologice complexe de transport al substanelor din lumenul intestinal n snge i limf. Procesul este intensiv (5-6 ore), n care coninutul (bolusul alimentar) intestinului subire trece n intestinul gros, aproape lipsit de substane nutritive.Substanele nutritive din lumenul intestinului subire se absorb prin epiteliocite i spaiile intercelulare.

SISTEMELE DE TRANSPORT N ENTEROCITSe deosebesc 2 forme de transport intermembranar: activ i pasiv.GlucozAminoaciziNa+Difuzia facilitatDifuzie activ

ABSORBIA NUTRIENILORGlucidele cele mai intens absorbite n prile proximale ale jejunului. Sunt utilizate sub form de glucoz, fructoz, galactoz. Absorbia se utilizeaz prin difuzie, convecie (din contul diferenei presiunii osmotice), transport activ i pasiv.Aminoacizii sunt absorbii activ cu participarea curierilor transportatori dependeni de Na+. Absorbia lor este stimulat de vitaminele din grupul B, C, D, E.

ABSORBIA APEI I A IONILORAbsorbia apei. La omul adult sursa principal de ap i Na+ sunt alimentele i secreiile digestive. - n stomac se absorb 1,5% din apa consumat, - n intestinul subire 85%, - n intestinul gros 5%. Fora motric al absorbiei i secreiei apei este gradientul osmotic, iar n lipsa acestuia transportul activ al substanelor dizolvate.

ABSORBIA APEI I A IONILORAbsorbia Cl- - cantitatea maximal Cl- se absoarbe concomitent cu Na+. Alt parte a Cl- asigur schimbul ionilor de Cl- cu HCO3-.Concentraia Cl- scade n segmentele distale pn la 60-70 mmol/l, iar concentraia bicarbonailor crete. Deci n enterocite are loc nu numai absorbia Cl-, dar i secreia Cl- i HCO3-.Absorbia K+ n intestinul subire depinde de absorbia Na+.Absorbia Ca++ maximal n poiunea proximal i se realizeaz prin transportul activ, n segmentele distale - difuziunea pasiv.

SISTEMUL IMUN AL INTESTINULUI SUBIREIntestinul subire este un organ important al imununogenezei. Mucoasa lui conine un strat important leucocitar prezentat de limfocite i celule plasmatice. esutul limfatic este prezentat de inelul Valdaier i plcile Peyer: - aglomerri de limfocite (Bl), macrofage, celule dendritice, situate n stratul mucos i submucos al intestinului subire.

SISTEMUL IMUN AL ISntre epiteliocite se localizeaz limfocitele interepiteliale (LIE) - 25% dintre ele sunt T-limfocite.Jejunul conine un numr mare de celule secretoare de Ig: 350.000 secretoare de IgA, 50.000 de IgM, 15.000 de IgG, 3.000 de IgD la 1 mm3 de mucoas jejunal.Sucul intestinal - de asemenea, conine Ig, n special IgA.Astfel, concomitent cu bariera format de stratul epitelial exist i un mecanism important de protecie imunologic, localizat n IS.

FLORA BACTERIAN INTESTINALn condiii normale IS conine o flor bacterian caracteristic, care particip la procesele de digestie i absorbie a substanelor nutritive. Intestinul subire proximal este steril n fazele interdigestive sau este sediul unei populri bacteriene aerobe, anaerob-facultative cu densiti care nu depesc 104-105 germeni/ml. (streptococi, lactobacili, stafilococi, enterobacterii) cu absena unei flore strict anaerobe (Bifidobacterii, Clostridii, Eubacterii i.a.)

FLORA BACTERIAN INTESTINALLa nivelul ileonului compoziia florei este apropiat de cea a colonului, i este dominat de Bacteroides, Bifidobacteria, Enterobacterii (106-107 germeni/ml).Deosebim flor bacterian luminal i microflor mucozitar Aceste dou tipuri de flor se deosebesc dup componen, activitate biologic i posed sinergism funcional reciproc.

PARTICULARITILE FLOREI BACTERIENE INTESTINALEFlora bacterian intestinal are dou caracteristici:specificitate fiecare specie are ansamblu microbian intestinal cantitativ i calitativ propriu;stabilitate exist un tip particular de flor pentru fiecare individ, n proporii calitativ fixe, i tipuri i subtipuri particulare.

FUNCIILE MICROFLOREI INTESTINULUI SUBIREParticip la formarea barierei imunologice pe suprafaa mucoasei.Este implicat n sinteza vitaminelor i a aminoacizilor indispensabili.Posed antagonism ctre microorganismele patogene, rol de prevenie a bolilor infecioase.Previne formarea produselor toxice a metabolismului proteic (indol, fenol, scatol, .a).Reduce absorbia colesterolului, particip n metabolismul acizilor biliari.Este implicat n metabolismul bilirubinei i estrogenilor.

MOTILITATEA ISFuncia motorie a intestinului subire asigur:amestecul coninutului intestinal cu enzimele i propulsarea chimusului prin tubul intestinal, schimbarea poziiei straturilor chimusului cu orientare spre mucoas, creterea presiunii intraluminale pentru filtrarea soluiilor din lumenul intestinului spre snge i limf. astfel, motilitatea intestinului subire contribuie la hidroliza i absorbia substanelor nutritive.

MOTILITATEA INTESTINULUI SUBIREFuncia motorie a intestinului subire se realizeaz prin: micri nepropulsive, de amestecare;peristaltic propulsiv.Tipurile de motilitate Funciile Peristaltism

Propulsie sau amestecare pe un segment limitat sau peristaltism invers Segmentare ritmicAmestecare Contracii toniceBlocarea evacuriiSeparare (sfinctere)

MICRILE DE AMESTECMicrile de amestec sunt de dou tipuri:- Micri segmentare - Micri pendulareMicrile segmentare nu produc progresia chimului de-a lungul intestinului i au rolul de a frmnta pe loc coninutul intestinal, amestecndu-l cu sucurile digestive i de favorizare a absorbiei. Intensitatea lor crete prin excitarea parasimpaticului i scade prin excitaia simpaticului.

MICRILE PENDULAREContracii asimetrice a fibrelor musculare longitudinale i constau n scurtarea ritmic asimetric a unor fragmente intestinale, cu relaxarea zonelor intermediare. Ansele intestinale alunec unele peste altele, frmntnd coninutul, mpingndu-l nainte i napoi pe o poriune de civa centimetri i amestecndu-l cu sucurile digestive.Frecvena, viteza i direcionarea contraciilor peristaltice sunt determinate de unda electric lent. Contracia peristaltic urmeaz dup unda lent, care are rol n activitatea contractil din celulele musculaturii netede.

PROCESELE CONTRACTILE I TONICEunde peristaltice lente (cu frecvena de 1-3/min), care nainteaz cu o vitez de 1-2 cm/min, ce cuprind segmente limitate,unde peristaltice rapide (proximal 11-12 i distal 6-7 /min.), cu o V med. 2,25 cm/sec. deplaseaz coninutul intestinal pe distane mai lungi. Micrile peristaltice pot apare n orice poriune al IS, se propag n direcie anal, respectnd lege intestinului de contracii i relaxrii a poriunilor IS spre colon.

METODE DE EXAMINARE A DIGESTIEI LUMINALEDigestia luminal depinde de starea funcional a pancreasului. n acest caz se investigeaz activitatea tripsinei, lipazei, alfa-amilazei n snge i n coninutul duodenal a jeun i dup teste cu stimuleni. a) Stimulatori cu aciune secretinic b) Stimulatori cu aciune pancreoziminicSe cerceteaz elastaza n masele fecale, care reflect funcia exocrin a pancreasului.Se cerceteaz curba glicemic n dinamica stimulrii cu amidon. Se apreciaz enterokinaza n sucul intestinal, a fosfatazei alcaline n snge i n masele fecale.

METODE DE EXAMINARE A DIGESTIEI MEMBRANAREDigestia membranar (parietal):Aprecierea activitii enzimelor n mucoasa IS n celulele epiteliale ale vilozitilor: dizaharidazeledipeptidazele enterokinaza, FA, monogliceridlipazaActivitatea acestor enzime se determin n bioptat din zona de 20 cm proximal de lig. Treitz. Se folosesc i metode cu capsul i radiocapsul al coninutului intestinal.

METODE DE EXAMINARE A DIGESTIEI MEMBRANAREMetodele de stimulare cu glucide, proteine, lipide. Proba cu dizaharide (glucoz, zaharoz, lactoz .a.) n dinamic a jeun i peste 15, 30, 60, 90 i 120 min.Strandardul de aur pentru aprecierea digestiei membranare este testul neinvaziv cu determinarea H2 aerul expirat. La administrarea dizaharidului crete concentraia H2 n aerul expirat. Metoda aprecierea pH n masele fecale i acidului lactic. n patologie pH se micoreaz i crete acidul lactic.

METODE DE EXAMINARE A ABSORBIEI 1. Absorbia glucidelor. Aprecierea absorbiei glucidelor se efectueaz prin testul de toleran cu D-xiloz. Se administrarea 5 g D-xiloz cu 250 ml ap. Peste 5 ore n urina colectat se determin elimin cantitatea eliminat:30-35% - norma20-29% - insuficien absorbiei de gr. I 10-19% - gr. II

METODE DE EXAMINARE A ABSORBIEIAbsorbia lipidelor se apreciaz prin metoda Van-de-Camer. Timp de 3 zile pacientul folosete cte 100 g de lipide cel puin n 24 ore. Masele fecale se colecteaz zilnic cu determinarea coninutului lipidelor. n norm cantitatea de lipide eliminate cu masele fecale nu depete 5 gr./24 ore. Eliminarea 6-12 gr./24 ore - dereglare moderat a absorbieiEliminarea >12 gr./24 ore dereglri avansate.Absorbia proteinelor. Se determin concentraia proteinelor n snge, n special a albuminei. Cele mai specifice sunt metodele de stimulare cu aminoacizii radiomarcai.

METODE DE EXAMINARE A ABSORBIEIAbsorbia srurilor. Cu acest scop se efectueaz proba cu iodur de potasiu per os apoi timp de 12 min. se colecteaz saliva n eprubete separate. Se va determina timpul de apariie n saliv a iodului.5. Absorbia vitaminei A. Proba este util pentru determinarea absorbiei lipidelor, deoarece absorbia vit. A are loc numai n prezena lipidelor (liposolubilitate). Se administreaz 5000 ME de vit. A la 1 kg mas corporal sub form de soluie uleioas, dup care se determin concentraia ei n snge a jeun i dup 3,5 ore de la stimulare. Micorarea absorbiei vit. A n ser sugereaz dereglarea absorbiei lipidelor.

METODE DE EXAMINARE A ABSORBIEI6. Proba cu fier radioactiv. Per os se administreaz Fe59 i 0,1 gr de acid ascorbic n 100 ml ap. Se va determina radioactivitatea maselor fecale colectate ulterior. n norm Fe se elimin n proporie de 80% din cantitatea folosit. n patologia intestinului cu dereglarea absorbiei cantitatea de Fe59 n masele fecale crete.7.Examenul coprologic al maselor fecale. Este o metod simpl i accesibil, nu este scump, dar informativitatea acesteia depinde de pregtirea profesional a specialistului. Sindromul enteral se manifest prin mase fecale cu aspect neoformat, culoare galben-deschis, miros slab, pH slab alcalin, conine acizi biliari, lipide neutre, saponine, fibre musculare, amidon intracelular, mult celuloz digerat, flor iodofil abundent.

8.Testul cu albu de ou. A jeun se administreaz dou albuuri de ou de gin i peste 3 ore n proba de 5 ml snge se determin concentraia ovalbuminei. Testul se consider normal dac concentraia acestei proteine nu este mare de 4 ng/ml.9. Aprecierea n ser a anticorpilor mpotriva proteinelor alimentare. Creterea concentraiei acestor anticorpi n mod indirect sugereaz creterea permeabilitii barierei intestinale.

APRECIEREA PIERDERII PROTEINELOR PRIN INTESTIN

n enteropatia exudativ lumenul intestinal conine cantiti crescute de proteine (N

APRECIEREA FLOREI BACTERIENE A INTESTINULUI SUBIRETestul respirator cu H2

APRECIEREA DIGESTIEI I ABSORBIEI INTESTINALE PRIN SOND SPECIALPrin folosirea soluiilor de perfuzie (saline, glucoz, lactoz, amidon).

METODE DE APRECIERE A FUNCIEI DE MOTILITATE I EVACUARE A IS1. Cea mai informativ metod este utilizarea radiocapsulei. Exist 3 tipuri de capsul:pentru nregistrarea presiunii; n duoden - 80-120 mm col ap, n jejun - de 40-60 mm col ap,n colonul transvers 20-40 mm col ap. de apreciere a pH;n intestinul subire - 7,5-8,5, n intestinul gros - 5,0-6,5,n disbacterioza IS - pH crete.msurarea t n lumenul intestinal. n patologie crete cu 0,5-1,5C.

METODE DE APRECIERE A FUNCIEI DE MOTILITATE I EVACUARE A INTESTINULUI SUBIRE (2)Examen radiologic cu determinarea motilitii intestinului subire se efectueaz prin passaj baritat prin intestinul subire.Testul hidrogenic cu lactuloz. Proba se consider normal pentru un tranzit prin intestinul subire de 70-90 min.Balonokimografie. Se msoar presiunea cu balonul introdus n intestin prin sond cu nregistrarea kimografic a datelor.Tenzometria Impedansogastrografia Electroenterografie periferic computerizat.Fonografia Folosirea coloranilor (carbolen). Dup 24-48 ore scaunul se coloreazCapsule cu radiocontrast. Pacientul administreaz a jeun 50-60 caps. i dup 24-48 ore se numr capsulele pe radiograma.

ENTEROPATIA GLUTENIC(EG)

GENERALITIBolile intestinului subire se manifest prin dou sindroame de baz: maldigestiemalabsorbie

Enteropatia glutenic (celiacie) - este o patologie al IS, ce evolueaz cu sindromul de malabsorbie.

DEFINIIA EGEG - patologie caracterizat prin intolerana permanent la gliadine i proteine nrudite din unele cereale, care pot determina un rspuns imun anormal la nivelul mucoasei intestinale.n EG apare atrofia hiperregeneratorie a mucoasei ca rspuns la administrarea glutenului din cereale la persoanele cu sensibilitate genetic.

EPIDEMIOLOGIEEG are o larg rspndire, dar frecvena ei este inegal n funcie de aria geografic i grupurile etnicen Europa 1:1000 1:3000 (maximal n Irlanda - 1:300) Raport brbai /femei 1:8 Prin testri screening (Ac. gliadinic) ce determin o rspndire mai mare: Suedia (1:256), SUA (1:250), Italia (1:184), Irlanda (1:152) Deci, se determin o proporie mare a evoluiei subclinice i numr mai mic de boal manifest

ETIOPATOGENIEEtiologia EG este stabilit apare la folosirea n alimentare a cerealelor ce conin gluten (gru, orz, ovs, secar)Fina de gru conine de la 7-15% de proteine, dintre care glutenul (cca 90%) Glutenul este compus din 4 componente: albumin, globulin, prolamin i glutenin. Caliti toxice posed prolamina, se conine n cereale n diferite proporii: panicum (55%), gru i secar (33-37%), ovz (10%), porumb (6%), hric (1%)Prolamina grului se numete gliadin, n secar secarin, n ovz ovein, n porumb zein.

COMPOZIIA FINII DE GRUFINGrsimi Amindon ProteineFibre15%Gluten 90%Globuline AlbumineGliadine (33-40%) (solubile n alcool)Glutenine (insolubile n alcool)

TOXICITATEA GLUTENULUI N EGn funcie de solubilitatea n alcool etilic (70%) se obin dou fraciuni ale glutenului:gliadin (solubil), nociv pentru pacienii cu EG i care induce alteraii morfologice ale mucoasei IS cu dezvoltarea sindromului de malabsorbiegluteina (insolubil), fr efecte toxice

MECANISMELE DE LEZARE A MUCOASEI INTESTINALE N EG (1)Ipoteza lectinic presupune dereglarea primar a sintezei glicoproteidelor (lectinelor) n membrana celular a enterocitelor n legtur cu insuficiena glicoziltransferazelor n rezultat se formeaz glicoproteine anomale, ligande de gluten, se deregleaz permeabilitatea i funcia de transport a membranelor celularen prezent aceast ipotez nu are o argumentaie suficient

MECANISMELE DE LEZARE A MUCOASEI INTESTINALE N EG (2)Infecia viral. Omologia dintre un domen al gliadinei A (P - 206-217) i o protein nestructural a adenovirusului A12 (proteina E 1b) pune problema unei reacii ncruciate cu gliadina la nivelul recunoaterii de ctre limfocitele CD4+ Factori genetici 14% din prinii pacienilor cu EG fac forme nemanifestateMecanismele de transmitere prin ereditate a celiachiei sunt complexe. Se presupune tipul autosomal -dominant de motenire

MECANISMELE DE LEZARE A MUCOASEI INTESTINALE N EG (3)Ipoteza imunologic infiltraia lamina proprie a mucoasei IS cu limfocite i plasmocite ca rspuns la aciunea glutenului n EG activarea imunitii mediate T-celular i creterea C % Ig n mucoasa ISEste mrit numrul de celule productoare de IgA AGA (anticorpi antigliadinici) i mai puin de IgM i IgG. Testul de apreciere a AGA IgA nu posed specificitate n diagnosticCea mai specific metod (100%) este deterinarea anticorpilor antiendomisali sau antireticulinici

PATOGENEZA EGMecanismul de baz n patogeneza EG este dereglarea rspunsului imun la pacienii cu predispozan genetic ctre maladie (gene codificate HLA-2) n norm membrana bazal a epiteliocitelor asigur adeziunea antigenului cu ajutorul lamininei, fibronectinei i proteoglicanelor compuse din protein i glucozaminoglicani. Cu toate c multe aspecte patogenetice rmn nc neelucidate este cert legtur dintre EG i gluten.

MORFOPATOLOGIA EG (1)Pentru EG este caracteristic reducerea sau dispariia vilozitilor i hiperplazia criptelor n ISEnterocitele vilozitilor sunt aplaziate cu marginea de perie subiat i scderea funciei de absorbie. La microscopie electronic s-a depistat reducerea zonei vilozitilor. Diminueaz capacitatea energetic a celulei, scade activitatea de transport. Se reduce proprietatea de detoxicare a aminelor.

MORFOPATOLOGIA EG (2)Atrofia mucoasei n EG se caracterizeaz prin caracter hiperregenerator, se manifest prin apariia criptelor adnci.Durata de via a epiteliocitelor este de 3-5 zile n norm. n EG intensitatea proliferrii crete de 3 ori, iar numrul de celule situate n cripte se mrete de 5 ori.Astfel, n EG crete numrul de celule epiteliale care se distrug. Celulele regeneratorii (epiteliocitele) sunt imature i structural i funcional.

MORFOPATOLOGIA EG (3)A fost stabilit afectarea sectoral a IS: de la poriunea postbulbar pe traectul jejunului. Este important de menionat c dieta aglutenic:reduce infiltraia limfoplasmocitar a mucoasei,intensific creterea i numrul vilozitilor, restabilete structura i dimensiunile microvilozitilor,restabilete diferencierea epiteliului mucoasei IS.

CLASIFICAREA MORFOLOGIC MARCH A EG0 mucoasa cu aspect normal1 numr crescut de limfocite intraepiteliale (>20/100 enterocite)2 proliferarea criptelor Lieberkuhn3 atrofie parial sau total al vilozitilor4 hipoplazia arhitectonicii fine a IS

TABLOUL CLINIC EGEG este o boal comun pentru copii i aduli. Au fost nregistrate cazuri de debut la 50 ani.Simptomele clinice la aduli sunt mai puin expresive: dureri cu localizare imprecis n abdomen, balonri, diaree episodic, astenie, fatigabilitate.

Maladia evolueaz sub diferite forme:cu tablou clinic tipicform latent (subclinic)evoluie atipicforma torpid (refracter)potenial

FORMA TIPIC A EGFrecvena - 38%, debuteaz n copilria Apar semne locale:Diaree sistematic (2-10 ori pe zi)Polifecalie cu mase fecale lutoase, deschise la culoare, poate fi lichid spumosBalonarea abdomenului, mai mult spre searAnorexieVome, greuriDureri surde n diferite zone a abdomenului condiionate de meteorism sau dureri spastice nainte i dup defecaie.

FORMA TIPIC A EGSimptomele generale determinate de malabsorbie: astenie fizic i muscular scderea capacitii de muncscdere ponderal 5-30 kgdureri muscularegingivoragii, glosalgiisindrom hemoragic cutanatdereglarea funciei sexuale, menstruale

FORMA TIPIC A EGObiectiv: scdere ponderalposibil retard fizicpiele uscat, cu descuamri turgor diminuat (hipovitaminoz)hiperpigmentarea zonelor de piele deschise pelagroforme,simptome sideropenicesimptome deficitului de vit B12 (glosit, anemie, tulburri neurologice)hipovitaminoza C (gingivoragii, stomatit, hemoragii cutanate)hipokaliemie i hipomagniemie

FORMA TIPIC A EGObiectiv: dureri, crampe musculare, osteoporoza, osteomalaie poliartralgii simptome de hipokaliemie i scderea absorbiei vit Dedeme gambiene, ascit, anasarc hipoproteinemieinsuficien endocrin - hipotonie, polidipsie, hipogonadismsimptome neuropsihice la copiidemena presenil la aduliAcesta este tabloul clinic de EG cu sindrom de malabsorbie gradul II-III.

ALTE FORME CLINICE DE EGFormele atipice (35% cazuri) Manifestri extraintestinale: miopatie, ileus dinamic tranzitor, poliartralgie, sindrom hemoragic, osteomalacie, amenoree, dereglri endocrine, hiposplenism, septicemie.

Forma torpid (15%): evoluie sever, lipsa efectului terapeutic al dietei aglutenice, impune administrarea stiroizilor.

Forma potenial: se definete ca pre-boal, n special la rude.

COMPLICAIILE EGLa pacienii cu EG prevalena limfomului i cancerului IS este crescut de 80-250 oriJejunita i colita ulceroas cronic cu ulceraii multiple n jejun, ileon cu febr, scdere ponderal, perforaii, hemoragii, diareeNeuropatia (5-10%)Sprue colagenic (5-8%) cu evoluia sever, stratificri colagenice n IS

DIAGNOSTICUL EGCuprinde: recunoaterea bolii precizarea etapei evolutive recunoaterea formei cliniceidentificarea complicaiilorse bazeaz pe criterii clinice, biochimice, radiologice, hematologice, imunologice, bilanul genetic i criteriul terapeutic (ameliorarea la regimul fr gluten).

METODE DE LABORATORExplorarea malabsorbiei: testul absorbiei D-xilozei test screening cu modificri n 98%determinarea folatului seric Testul Schilling aprecierea malabsorbiei vit B12.La pacienii cu EG i sindrom de malabsorbie este necesar de apreciat nivelul proteinei generale, albuminei, Ca, Mg, K, Na, Zn, Fe n ser.Explorarea permeabilitii intestinale: Testul cu lactuloz manitol

DIAGNOSTICUL ENDOSCOPIC AL EG4. Examenul endoscopic la nivelul duodenului postbulbar evideniaz dispariia sau reducerea pliurilor circulare Kerkring. Biopsia mucoasei jejunale evideniaz atrofie vilozitilor, hipertrofia criptelor, infiltrat limfoplasmocitar. Conform standardelor intestinale diagnosticul de EG necesit 3 examinri morfologice: bazaldup excluderea glutenuluidup testul de provocare

DIAGNOSTICUL EGExamenul radiologic - evideniaz modificri comune pentru maladiile cu sindrom de malabsorbie:tulburri tonomotorie (dilatri, sfiieturi)tranzit ncetinit modificri de reliefn forme grave - invaginaii, ulceraii, limfom, carcinom jejunalLa combinarea soluiei de bariu cu 50-100 gr de amidon n patologie crete hipersecreia i peristaltismul

DIAGNOSTICUL EG6. Explorri hematologice: deficitul de acid folic i vit. B12 provoac anemii macrocitare leucopenii metamielocite , trombocitopenii.7. Profilul imunologic determinarea: Ac antiendomizali IgA (sensibilitate 100% )Ac antigliadinici IgA (sensibilitate 90%)Ac antireticulinici IgA (sensibilitate 50%) 8. Bilanul genetic: stabilirea haplotipului HLA la rude

CRITERII DIAGNOSTICE AL EGDebut n copilriePrevalena sexului feminin (frecvent cu recidive n sarcin)Diaree cu polifecalie, steatoree, malabasorbie gr. II-IIIAnemie refractar (Fe, B12) din copilrieAtrofie hiperregeneratorie a mucoasei duodenului distalEfect clinic, endoscopic, morfologic dup 6-12 luni de diet aglutenicAnularea dietei aglutenice recidiv

DIAGNOSTIC DIFERENIALEG se difereniaz de alte maladii ce evolueaz cu diaree i steatoree:1. Pancreatita cronic cu insuficien exocrin a lipazei pancreatice: tabloul clinic caracteristic test pozitiv la elastaz modificri tipice la USG efect terapeutic la preparate enzimatice2. Sprue tropica diaree recidivantsindrom de malabsorbie moderat. caexie progresivla biopsie - atrofie difuz. efect terapeutic dup tetraciclin, acid folic, Vit B12, B1, B2, B6, C, PP)dieta aglutenic nu este eficient

DIAGNOSTIC DIFERENIALBoala Whipple (BW) - maladie sistemic infecioas se determin prezena corinebacteriilor, bacteriilor hemolitice, Trophervnia Whipplei.inhilarea imunitii T-celulare,prevalen la brbai (> 5 ori)sindrom de malabsorbiedureri abdominalemanifestrile extraabdominale: limfadenopatia, poliartralgii, febr periodic, vasculite hemoragice, miocardite, pericarditela biopsie - infiltraie cu celule mari PAS-pozitiveinvestigaii de laborator: leucocitoz, VSH crescut

TRATAMENTUL BWPrevede: antibioticoterapie de durat (pn la 12 luni) - tetraciclin (2-5 luni) apoi ampicilin, penicilin cu streptomicin, ceftriaxon .a. tratamentul cu biseptol posed eficacitate superioar. n formele cu evoluie sever este eficient tratamentul cu rifampicin, cloramfenicol. concomitent este necesar corecia metabolic prin administrarea parenteral a preparatelor proteice, a soluiilor saline, vitaminelor grupului B, C, PP, A, D, E, K.n diaree se folosesc preparate cu aciune antipropulsiv (imodium), astringent, absorbant, neutralizant: compui de bismut, bolus alba, tannalobin, carbonat de Ca.n scopul ameliorrii digestiei intestinale - enzime pancreatice

TUMORILE INTESTINULUI SUBIRE Constituie 3-5% din toate tumorile sistemului digestivMajoritatea sunt benigne 75%Carcinoamele cu localizare duodenal au o prevalen >10 ori cu alte localizriDiagnosticul radiologie i endoscopie, se utilizeaz angiografia CT

TUBERCULOZA INTESTINULUI SUBIREcomparativ cu EG pe mucoasa IS se dezvolt ulcere superficiale, granulaii hiperplastice cu ocluzie intestinal este caracteristic procesul de aderen n cavitatea abdominaleste facilitat de anamnez tbc sau contact reacie Mantu pozitivdeterminarea M. tbc la biopsia mucoasei - granulome tbcla biopsia ganglionilor limfatici tbc reacia ADA pozitiv specific

DIAGNOSTICUL DIFERENIAL AL EG CU ALTE MALADIIPentru amiloidoza secundar este caracteristic anamnez de boli inflamatorii - supurative cronice, boli de sistem, tbc, boli hematologice. Este sugestiv asocierea patologiei intestinale cu patologia altor organeDiagnosticul se aprecieaz amiloidului n cavitatea bucal, IS

TRATAMENTUL EGDieta aglutenic este una din principalele direcii n tratamentul EG Se exclud produsele i derivatele din gru, orz, ovs, arpaca: pine i produse de panificaie, pastele, crupe .a.se exclud produsele la prepararea crora se utilizeaz cereale cu gluten: bomboane, ngheat, ciocolat, maionez, bere, ketchup, salamuri, crenvurti, conserve de carne.Se permit orez, porumb, mazre, fasole, soia, cartofi, hric, cacaval, brnz de vaci, ou, zahr, miere, ceai, cacao, cafea, unt, ulei vegetal, fructe.

TRATAMENTUL EGDieta aglutenic este recomandat pe via.Coninutul energetic 2300 kkal. Se recomand:un aport sczut de glucide 200 gr/zio cantitate crescut de proteine 140-160 gr/zi lipide vegetale 100 gr/zi.Frecven meselor - 5-6 ori/ziDup normalizarea scaunului se crete doza de glucide - 400 gr/zi, 2700 kkal/zi

n majoritatea cazurilor (85-88%) dieta aglutenic posed un efect terapeutic pozitiv clinic i morfologic La o parte din pacieni efect parial sau fr efect n evoluia sever a EG cu sindrom de malabsorbia grav administrm: Prednizolon- 20-30 mg/zi cu reducerea ulterioar a dozeiCorecia dezechilibrului metaboliic proteic (albumin, plasm, aminoacizi)Preparate anabolizante (retabolil 5%-1,0

TRATAMENTUL EGn majoritatea cazurilor (85-88%) dieta aglutenic posed un efect terapeutic pozitiv clinic i morfologic La o parte din pacieni efect parial sau fr efect n evoluia sever a EG cu sindrom de malabsorbia grav administrm: Prednizolon- 20-30 mg/zi cu reducerea ulterioar a dozeiCorecia dezechilibrului metaboliic proteic (albumin, plasm, aminoacizi)Preparate anabolizante (retabolil 5%-1,0

TRATAMENTUL ENTEROPATIEI GLUTENICE (4) n evoluia sever a EG cu sindrom de malabsorbie exprimat : Prednizolona n doze de 20-30 mg/zi cu reducerea treptat a dozei pn la 15-5 mg/zi pe perioade ndelungate. Este necesar corecia dezechilibrului metaboliic proteic (albumin 10%, plasma, aminoacizi Aminosol-Neo, Alvezin, Aminoplasmal, etc.), Preparate anabolizante (retabolil 5%-1 ml i/m), Vitaminele grupul B (B1 20-30 mg, B6 50 mg/zi i/m), B12 200 mcg de 2 ori/spt i/m, Acid folic 50 mg 4 ori/zi per os pe perioade de 1-2 luni, apoi 50 mg/zi, Nicotinamid 25 mg i/m, acid ascorbic 5%-10 ml i/v, Vit D 50-100 mii UI per os peste o zi 20-30 zil, Gluconat de calciu 10%-10 ml i/v N 10-15, lactat Ca 1,0 de 3 ori/zi.Preparate polivitaminice (duovit, teravit antistress, TriVi-plus, etc.).Este necesar substituia cu preparate enzimatice pancreatice cu coninut suficient de lipaz (pancreatin, pangrol, creon, panzinorm) 25.000 cte 2 caps (drajee) de 3-4 ori/zi cu mncarea.La necesitate se administreaz antidepresante, psihoterapie.Tratamentul EG este de durat.

TRATAMENTUL EGVit. gr. B (B1, B6) i/mVit. B12 200 mcg x 2 ori/spt i/m Acid folic 50 mg x 4 ori/zi, 1-2 luni Nicotinamid 25 mg i/m, N 10-15Acid ascorbic 5%-10 ml i/v, N 10Vit. D 50-100 ml per os peste o zi N 30 Gluconat de Ca 10% - 10,0 ml i/v N 10Polivitamine (duovit, TriVi-plus)preparate enzimaticeTratamentul este de lung durat

CRITERII DE EFICACITATE A TRATAMENTULUIevidena la gastroenterolognormalizarea scaunului sporirea masei corporale dispariia semnelor de hipovitaminoz, anemiei, carenei proteice regresarea proceselor atrofice morfologie

PROGNOSTICUL EGdepinde de: depistarea precoce a maladieiforma clinicrspunsul clinico-morfologic la dieta aglutenic i la tratament