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UNIVERSIDADE CIDADE DE SÃO PAULO
PROGRAMA DE MESTRADO EM FISIOTERAPIA
FLÁVIA PRISCILA DE PAIVA SILVA
MOVIMENTO DIRIGIDO AO ALVO DO MEMBRO
SUPERIOR IPSILESIONAL APÓS LESÃO ENCEFÁLICA
UNILATERAL:
INFLUÊNCIA DO GRAU DE COMPROMETIMENTO MOTOR
SÃO PAULO
2014
ii
FLÁVIA PRISCILA DE PAIVA SILVA
MOVIMENTO DIRIGIDO AO ALVO DO MEMBRO
SUPERIOR IPSILESIONAL APÓS LESÃO ENCEFÁLICA
UNILATERAL:
Influência do grau de comprometimento motor
SÃO PAULO
2014
Dissertação apresentada ao Programa de Mestrado em Fisioterapia da Universidade Cidade de São Paulo, como requisito para obtenção do título de Mestre, sob orientação da Profa. Dra. Sandra Regina Alouche e coorientação da Profa. Dra. Sandra M. S. Ferreira de Freitas.
iii
FLÁVIA PRISCILA DE PAIVA SILVA
MOVIMENTO DIRIGIDO AO ALVO DO MEMBRO
SUPERIOR IPSILESIONAL APÓS LESÃO ENCEFÁLICA
UNILATERAL:
Influência do grau de comprometimento motor
Área de concentração: Estrutura e Função Corporal
Data da defesa: 21 de fevereiro de 2014
Resultado: ____________________________
BANCA EXAMINADORA:
Profa. Dra. Sandra Regina Alouche ___________________________________
Universidade Cidade de São Paulo
Profa. Dra. Sandra M. S. Ferreira de Freitas ___________________________________
Universidade Cidade de São Paulo
Profa. Dra. Stella Maris Michaelsen ___________________________________
Universidade do Estado de Santa Catarina
Dissertação apresentada ao Programa de
Mestrado em Fisioterapia da Universidade
Cidade de São Paulo, como requisito para
obtenção do título de Mestre.
iv
À minha mãe,
Que com seu amor e apoio incondicionais, além da confiança depositada em mim a cada decisão, fez com que eu nunca desistisse dos meus sonhos, mesmo nos momentos mais difíceis. Meu maior exemplo de como ser humana. A certeza de sua presença e orgulho é o que me motiva a acreditar e buscar meus objetivos. Não tenho palavras para agradecer tantas coisas das quais já abdicou por mim.
Ao Carlos Henrique,
Minha melhor companhia, o qual sabe me fazer sorrir mesmo nos dias difíceis. Seu amor e carinho diários são essenciais em minha vida. Obrigada por compreender minha ausência e me esperar sempre.
v
AGRADECIMENTOS
Graças ao esforço e competência de inúmeras pessoas, que contribuíram com esse trabalho, foi possível concluí-lo. A todos manifesto meus agradecimentos e gratidão. E em particular:
A Deus, por estar sempre presente em nossas vidas e tornar tudo possível.
À Universidade Cidade de São Paulo (UNICID), pela bolsa integral do Mestrado, concedida a mim no processo seletivo, a qual possibilitou minha participação no Programa.
À Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (CAPES), que através do Programa de Suporte à Pós-Graduação de Instituições de Ensino Particulares (PROSUP), forneceu bolsa de pós-graduação para o meu Mestrado.
À minha orientadora, Profa. Dra. Sandra Regina Alouche, pela orientação e direcionamento em todas as fases desse trabalho, pela amizade construída e por ser uma inspiração diária como pessoa, professora e pesquisadora. Poucas pessoas têm o dom de ensinar com tanta paixão pelo que fazem e você é uma delas.
À minha coorientadora, Profa. Dra. Sandra Maria Sbeghen Ferreira de Freitas, pela amizade, pela valiosa colaboração técnica com o trabalho, pelos conselhos sempre pertinentes e disponibilidade de me ajudar sempre que precisei.
Às professoras do Grupo de Estudos em Ciências do Movimento e Envelhecimento, Profa. Dra. Raquel Simoni Pires e Profa. Dra. Monica Rodrigues Perracini, pela amizade, por suas contribuições ao meu trabalho e ao meu crescimento profissional.
Aos professores do Programa de Mestrado e Doutorado em Fisioterapia da UNICID, pela experiência compartilhada e disponibilidade de sempre.
Aos participantes desse estudo, pela credibilidade depositada neste trabalho, contribuindo para sua realização.
Novamente, à minha mãe, amiga para todas as horas, que sempre acreditou nos meus sonhos e fez tudo que pôde para que eu pudesse realizá-los.
Ao meu namorado, Carlos Henrique Vianna de Andrade Filho, pelo companheirismo e paciência, por estar sempre ao meu lado, participando ativamente em cada fase da minha vida.
À minha família, pelo carinho e compreensão, por me apoiar incondicionalmente.
vi
À Débora Nacarato Vianna de Andrade, Carlos Henrique Vianna de Andrade, Eliana Nacarato Vianna de Andrade e familiares, que se tornaram parte de minha família, me recebendo em sua casa e permitindo que eu pudesse concretizar esse sonho.
Aos meus amigos, pelo amor, carinho e apoio. Obrigada por acreditar em mim desde quando ainda só tínhamos sonhos e nenhuma conquista.
À Renata Morales Banjai, mais que uma colega de Mestrado, tornou-se uma verdadeira amiga, que dividiu comigo todos os instantes dessa trajetória, me apoiando e compartilhando comigo seu conhecimento.
Aos membros da banca, Profa. Dra. Sandra Maria Sbeghen Ferreira de Freitas, Profa. Dra. Stella Maris Michaelsen, Profa. Dra. Rosimeire Simprini Padula e Prof. Dr. José Eduardo Pompeu, por terem aceitado o convite e por engrandecer meu trabalho com suas sugestões e conhecimento.
Aos meus alunos e colegas da Universidade do Vale do Sapucaí, por compreenderem minha ausência em muitos momentos na Universidade, pelo carinho e apoio durante o desenvolvimento deste trabalho.
E, finalmente, aos colegas do Programa de Mestrado e Doutorado da UNICID, pelos anos de convivência compartilhando cada momento, somando experiências pessoais e profissionais.
vii
“O sucesso nasce do querer, da determinação e persistência em se chegar a um objetivo. Mesmo não atingindo o alvo, quem busca e vence obstáculos, no mínimo fará coisas admiráveis.”
José de Alencar
viii
RESUMO
Introdução: Após um Acidente Vascular Encefálico (AVE), o membro superior ipsilesional
atua como principal ou único condutor em muitas tarefas cotidianas dependendo do grau de
comprometimento do membro contralesional. Entretanto, a influência desse grau de
comprometimento sobre o comportamento motor do membro ipsilesional no movimento
dirigido ao alvo ainda não está bem estabelecida, assim como a influência da escolha na
resposta e da direção do movimento. Objetivo: Analisar o comportamento do membro
superior ipsilesional durante o movimento dirigido ao alvo em indivíduos após AVE em
função do grau de comprometimento motor do membro superior contralesional, opções de
escolha na resposta e direção do movimento. Método: Foram avaliados três grupos (n = 14
para cada grupo): AVE comprometimento leve (AVEL) e moderado a grave (AVEMG),
classificados por meio da Escala de Avaliação de Fugl-Meyer, e grupo controle (CT). Os
participantes realizaram movimentos dirigidos ao alvo com o membro superior ipsilesional,
ou com o correspondente para o grupo CT, com uma ponteira sobre uma mesa digitalizadora
segundo estímulos apresentados em um monitor. As tarefas envolveram o conhecimento
prévio do local de ocorrência do estímulo (tempo de reação simples), ou não (tempo de reação
de escolha). Os estímulos foram apresentados ipsi, ou contralateralmente ao membro superior
em movimento. Resultados: O grupo AVEMG apresentou maior latência para início do
movimento, principalmente na direção contralateral (397 ± 2 ms), em relação ao CT (352 ± 10
ms), maior erro de direção no pico de aceleração (AVEMG: 6,42 ± 0,44º; CT: 4,41 ± 0,33º) e
menor suavidade do movimento (AVEMG: 2,76 ± 0,21 um; CT: 1,73 ± 0,13 um). Para a
tarefa de tempo de reação de escolha, todos os indivíduos apresentaram maior tempo de
reação (378 ± 5 ms) do que na tarefa de tempo de reação simples (361 ± 6 ms), mas, na tarefa
de tempo de reação simples, menores picos de velocidade (principalmente para os grupos CT
e AVEL) foram observados. Houve prejuízo no planejamento e execução do movimento para
a direção contralateral. Conclusão: Indivíduos com maior comprometimento motor
contralesional apresentaram pior desempenho no movimento dirigido ao alvo no membro
superior ipsilesional. Esse prejuízo se acentua na presença de opções de escolha na resposta e,
principalmente, para a direção contralateral.
Palavras-chave: Acidente vascular encefálico, membro superior, comportamento, habilidade
motora.
ix
ABSTRACT
Introduction: After a cerebrovascular accident (CVA), the ipsilesional upper limb acts as the
main or only driver in many everyday tasks, depending on the degree of impairment in the
contralesional limb. However, the influence of this degree of impairment on the ipsilesional
limb aiming movement motor behavior is not well-established, as is the influence of the
choice in the response and the direction of movement. Objective: To analyze the ipsilesional
upper limb behavior on aiming movements in individuals after a stroke as a function of the
degree of motor impairment in the contralesional upper limb, choice in the response, and
direction of movement. Method: Three groups were evaluated (n = 14 for each group): CVA
mild impairment (CVAM), CVA moderate to severe (CVAMS) through Fugl-Meyer
Assessment Scale, and control group (CT). Participants performed aiming movements with
the ipsilesional upper limb or corresponding to the CT group with a pen over the sensible
surface of a digitizing tablet according to stimulus presented on a monitor. The tasks involved
prior knowledge of the place of stimulus occurrence (simple reaction time) or not (choice
reaction time). The stimuli were presented ipsilateral or contralateral to the upper limb
movement. Results: The CVAMS group showed an increased movement onset, especially in
the contralateral direction (397 ± 2 ms) as compared to CT (352 ± 10 ms), increased
directional error at peak acceleration (CVAMS: 6.42 ± 0.44º, CT: 4.41 ± 0.33°), and less
movement smoothness (CVAMS: 2.76 ± 0.21 mu; CT: 1.73 ± 0.13 mu). For the choice
reaction time task, all individuals had a higher movement onset (378 ± 5 ms) than in the
simple reaction time task (361 ± 6 ms), but in this they showed lower peak velocity (especially
CT and CVAM groups). There was damage in the planning and execution of movement in the
contralateral direction. Conclusion: Individuals with larger contralesional motor impairment
had poorer performance in aiming movement with the ipsilesional upper limb. This prejudice
is accentuated in the presence of choice in response and primarily to contralateral direction.
Keywords: Stroke, upper limb, behavior, motor skill.
x
LISTA DE FIGURAS
Figura 1. Representação esquemática do aparato experimental e posicionamento do participante para o experimento. .............................................................................................. 30
Figura 2. Representação esquemática dos alvos apresentados no monitor indicando a direção dos movimentos a serem realizados sobre a mesa digitalizadora para familiarização do participante em relação ao aparato experimental. .................................................................... 30
Figura 3. Eventos envolvidos no protocolo experimental ordenados de I a IV.. .................... 31
Figura 4. Aleatorização das tarefas. ........................................................................................ 32
Figura 5. Fluxograma dos participantes avaliados e incluídos no estudo.. ............................. 35
Figura 6. Tempo de reação (média ± erro padrão) para as tarefas (TR: tempo de reação simples e de escolha) em cada direção (DI: direção ipsilateral e DC: direção contralateral) entre os grupos (CT: controle, AVEL e AVEMG: acidente vascular encefálico leve e moderado a grave, respectivamente). ....................................................................................... 37
Figura 7. Tempo de movimento (média ± erro padrão) para as tarefas (TR: tempo de reação simples e de escolha) em cada direção (DI: direção ipsilateral e DC: direção contralateral) entre os grupos (CT: controle, AVEL e AVEMG: acidente vascular encefálico leve e moderado a grave, respectivamente). ....................................................................................... 38
Figura 8. Pico de velocidade (média ± erro padrão) para as tarefas (TR: tempo de reação simples e de escolha) em cada direção (DI: direção ipsilateral e DC: direção contralateral) entre os grupos (CT: controle, AVEL e AVEMG: acidente vascular encefálico leve e moderado a grave, respectivamente). ....................................................................................... 38
Figura 9. Tempo para o pico de velocidade (média ± erro padrão) para as tarefas (TR: tempo de reação simples e de escolha) em cada direção (DI: direção ipsilateral e DC: direção contralateral) entre os grupos (CT: controle, AVEL e AVEMG: acidente vascular encefálico leve e moderado a grave, respectivamente). ............................................................................. 39
Figura 10. Relação entre o tempo para o pico de velocidade (TPV) e o tempo de movimento (TM) (média ± erro padrão) para as tarefas (TR: tempo de reação simples e de escolha) em cada direção (DI: direção ipsilateral e DC: direção contralateral) entre os grupos (CT: controle, AVEL e AVEMG: acidente vascular encefálico leve e moderado a grave, respectivamente). ...................................................................................................................... 39
Figura 11. Suavidade (média ± erro padrão) para as tarefas (TR: tempo de reação simples e de escolha) em cada direção (DI: direção ipsilateral e DC: direção contralateral) entre os grupos (CT: controle, AVEL e AVEMG: acidente vascular encefálico leve e moderado a grave, respectivamente). ........................................................................................................... 40
Figura 12. Erro variável resultante (média ± erro padrão) para as tarefas (TR: tempo de reação simples e de escolha) em cada direção (DI: direção ipsilateral e DC: direção contralateral) entre os grupos (CT: controle, AVEL e AVEMG: acidente vascular encefálico leve e moderado a grave, respectivamente). ............................................................................. 41
Figura 13. Erro de direção no pico de aceleração (média ± erro padrão) para as tarefas (TR: tempo de reação simples e de escolha) em cada direção (DI: direção ipsilateral e DC: direção contralateral) entre os grupos (CT: controle, AVEL e AVEMG: acidente vascular encefálico leve e moderado a grave, respectivamente). ............................................................................. 41
xi
LISTA DE TABELAS
Tabela 1. Dados sociodemográficos e clínicos dos participantes por grupo ........................... 36
xii
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
AVDs Atividades de vida diária
AVE Acidente vascular encefálico
AVEL Acidente vascular encefálico com comprometimento leve
AVEMG Acidente vascular encefálico com comprometimento moderado a grave
ANOVA Análise de variância
CAPES Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior
cm Centímetros
cm/s Centímetros por segundo
CT Controle/ control
CVA Cerebrovascular accident
CVAM Cerebrovascular accident with mild impairment
CVAMS Cerebrovascular accident with moderate to severe impairment
DC Direção contralateral
DI Direção ipsilateral
DP Desvio padrão
Hz Hertz
LAM II Laboratório de Análise do Movimento II
MEEM Mini-exame do Estado Mental
ms Milissegundos/ miliseconds
MS Membro superior
mu Movement unit
n Número de indivíduos por grupo
PROSUP Programa de Suporte à Pós-Graduação de Instituições de Ensino Particulares
TPV/TM Relação entre tempo para o pico de velocidade e tempo de movimento
um Unidades de movimento
UNICID Universidade Cidade de São Paulo
UNISANTA Universidade Santa Cecília
UNIVÁS Universidade do Vale do Sapucaí
xiii
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO ..................................................................................................................... 14
1.1 Movimento dirigido ao alvo ........................................................................................... 14
1.2 Lesões hemisféricas unilaterais e o comportamento do membro superior no movimento dirigido ao alvo ..................................................................................................................... 17
1.3 Grau de comprometimento do membro superior contralesional após o AVE ................ 20
2 OBJETIVOS .......................................................................................................................... 24
2.1 Objetivo geral ................................................................................................................. 24
2.2 Objetivos específicos ...................................................................................................... 24
3 MÉTODO .............................................................................................................................. 26
3.1 Desenho do estudo e aspectos éticos .............................................................................. 26
3.2 Participantes .................................................................................................................... 26
3.3 Procedimentos ................................................................................................................. 28
3.3.1 Caracterização dos participantes .............................................................................. 28
3.3.2 Protocolo experimental ............................................................................................ 29
3.4 Processamento e análise dos dados ................................................................................. 32
3.5 Análise estatística ........................................................................................................... 33
4 RESULTADOS ..................................................................................................................... 35
4.1 Participantes .................................................................................................................... 35
4.2 Desempenho no movimento dirigido ao alvo ................................................................. 36
5 DISCUSSÃO ......................................................................................................................... 42
6 CONCLUSÃO ....................................................................................................................... 51
7 REFERÊNCIAS .................................................................................................................... 52
8 ANEXOS ............................................................................................................................... 60
14
1 INTRODUÇÃO
1.1 Movimento dirigido ao alvo
O membro superior é responsável por funções específicas necessárias às atividades de
vida diária (AVDs) que englobam diferentes habilidades motoras, participando em tarefas
simples e complexas, tais como apertar um botão, escrita, alimentação ou fornecendo suporte
durante transferências. Para a execução destas funções, três movimentos principais podem ser
descritos: alcance, preensão e manipulação1-4.
Em relação ao movimento de alcance, que pode ser também denominado movimento
dirigido ao alvo, o indivíduo deve mover um ou os dois membros superiores ao longo de uma
distância e direção preestabelecidas até um alvo. No dia a dia, essa ação é produzida quando
uma pessoa pega um copo, aperta uma tecla ou realiza uma tarefa ocupacional5, 6. Em
laboratório, ações análogas podem ser analisadas com uma pessoa segurando uma caneta em
um ponto de partida e movendo-a para atingir um alvo o mais precisamente possível, em
diferentes situações de velocidade, distância ou direção7.
Três fases distintas podem ser descritas no movimento dirigido ao alvo. A primeira, a
fase de preparação ou planejamento do movimento, inicia-se com a decisão para a realização
do movimento, ocorrendo antes de seu início. Nesta fase, ocorre o planejamento da
velocidade, direção e amplitude do movimento, com a participação do sistema visual para
percepção das características da tarefa6, 8. A segunda fase abrange o início do movimento,
sendo essencialmente balística, na qual ocorre a aceleração do movimento6. Os movimentos
são iniciados com base em mecanismos antecipatórios, através de representações no sistema
nervoso previamente aprendidas sobre as características do sistema musculoesquelético e da
tarefa9. No entanto, considera-se que pode haver fornecimento de informações sobre o
deslocamento e velocidade do membro pelo sistema sensorial que serão utilizadas para
correções posteriores, com provável participação do sistema proprioceptivo10. Na terceira
fase, a conclusão, o indivíduo realiza a desaceleração do movimento visando acurácia para
alcance do alvo. Nesse momento, podem ocorrer correções associadas às informações
fornecidas pelo sistema sensorial e ativação de mecanismos posturais que irão determinar a
postura final do membro superior9, podendo ocorrer oscilações discretas na velocidade do
movimento10, 11.
15
Para que o controle e possíveis correções do movimento ocorram de forma eficiente,
participam do movimento dirigido ao alvo os mecanismos de feedback e feedforward. O
controle por feedback, ou retroalimentação, envolve a correção do movimento que está sendo
executado baseada em estímulos visuais e somatossensoriais provenientes do movimento em
execução10-13. Se houver tempo suficiente para o uso de feedback sensorial, correções são
realizadas até que o alvo seja alcançado. Para que haja correção baseada na informação visual
no movimento dirigido ao alvo é necessária uma duração mínima de 110 a 150 ms de
movimento10, 12. No controle por feedforward, ou antecipatório, o indivíduo utiliza
informações adquiridas previamente para antecipar as consequências do movimento que será
executado, reduzindo a necessidade do controle por feedback10-14.
A fase de planejamento do movimento é normalmente estudada por meio da análise do
tempo de reação, que é considerado uma medida temporal de programação central e pode ser
influenciado por características da tarefa, tais como opções de escolha na resposta,
compatibilidade estímulo-resposta e direção do movimento15-17. As opções de escolha na
resposta interferem no tempo para início do movimento, porque à medida que o número de
alternativas aumenta, o intervalo de tempo para adequado planejamento do movimento
também aumenta15-17. Tal relação pode ser representada pela Lei desenvolvida por Hick em
1952, conhecida como Lei de Hick, que afirma que o tempo de reação aumenta
logaritmicamente à medida que aumenta o número de opções estímulo-resposta16, 18. Essa
relação pode ser observada na comparação entre duas tarefas que envolvem o tempo de
reação, denominadas tempo de reação simples e tempo de reação de escolha. Na tarefa de
tempo de reação simples, o indivíduo sabe qual movimento deve executar previamente ao
estímulo para início do movimento. Na tarefa de tempo de reação de escolha, o indivíduo
conhece o movimento a ser realizado concomitantemente ao estímulo para início do
movimento15-18. Em tarefas discretas15, 19, 20 e sequenciais19, envolvendo o movimento dirigido
ao alvo, esta relação também foi observada em indivíduos saudáveis, com menores tempos de
reação para as tarefas de tempo de reação simples quando comparadas às tarefas de tempo de
reação de escolha.
Outro fator da tarefa que exerce influência sobre o tempo de reação é a
compatibilidade entre o estímulo e a resposta a ser dada. Quanto mais compatível for a
relação físico/espacial entre os eventos do estímulo e as opções de resposta, mais rápido será
o tempo de reação. Por exemplo, quando o indivíduo realiza um movimento com a mão
esquerda no hemiespaço esquerdo, ou com a mão direita no hemiespaço direito ocorre uma
resposta mais rápida, diminuindo a latência para o início do movimento15, 21. O efeito da
16
compatibilidade estímulo-resposta no movimento dirigido ao alvo para diferentes direções foi
observado em indivíduos saudáveis15, 20. Quando os movimentos foram realizados para a
direção contralateral ao membro superior, ou seja, a resposta deveria ser executada em direção
ao hemiespaço oposto (onde estava localizado o alvo), os participantes apresentaram maior
tempo de reação do que para as tarefas realizadas para a direção ipsilateral (alvo e membro
superior do mesmo lado do espaço)15, 20.
Após o período de planejamento, dá-se início à execução do movimento. Essa fase
pode ser avaliada através do tempo de movimento, que reflete o tempo necessário para
execução do movimento planejado, monitoramento das respostas motoras e possíveis
correções do movimento11, 16. A duração e os perfis da curva de velocidade do movimento
dirigido ao alvo variam dependendo das características da tarefa. As fases de aceleração e
desaceleração do movimento possuem duração similar quando é solicitado que o indivíduo
realize um movimento balístico. Neste caso, pode-se observar um perfil da curva de
velocidade tangencial em relação ao tempo em formato de sino, representativo de uma única
unidade de movimento, observando-se um único pico de velocidade13, 22, 23. Estudos têm
observado que, para o movimento discreto dirigido ao alvo, a necessidade de acurácia final do
movimento altera os perfis de aceleração e desaceleração do movimento. Há um aumento na
duração da fase de desaceleração, observando-se correções para o alcance do alvo, o que
caracteriza o movimento como não balístico4, 6.
A trajetória do movimento da mão em direção ao alvo tende a ser retilínea. Para tanto,
concomitantemente ao movimento linear da mão, ocorrem variações nas amplitudes de
movimento e torques gerados nas articulações do ombro e cotovelo dependentes da direção do
movimento22-24. Dounskaia25 propôs a hipótese da articulação líder, afirmando que a direção
do movimento promove uma interação mecânica entre os segmentos da estrutura
multiarticular do membro. Na maior parte das direções, o movimento ativo da articulação
proximal inicia o movimento de todo o membro e um torque de interação (passivo) é gerado
sobre a articulação mais distal, que participa diretamente da modulação e ajustes necessários
no movimento para que o alvo seja alcançado. No membro superior, a articulação “líder”
parece ser o ombro, exceto em direções que estão diagonais (em torno de 45º) ao ponto inicial
do movimento, no espaço ipsilateral ao membro, nas quais o cotovelo exerce o movimento
ativo para início do movimento e o ombro, o torque interativo para estabilização do membro
superior26, 27.
Em um estudo que analisou a preferência do indivíduo sobre a direção do movimento
de alcance, verificou-se a preferência por direções diagonais, observando-se uma tendência
17
para simplificar o controle neural do torque de interação através da aceleração ativa da
articulação “líder” e exploração do torque de interação para produzir movimentos passivos na
articulação “subordinada” para a execução do movimento nos membros superiores dominante
e não dominante28, 29, porém para o não dominante essa estratégia não foi tão eficiente29.
Além disso, estudos observaram que quando o alvo encontra-se contralateralmente ao
membro, ou seja, quando é necessário que o indivíduo ultrapasse a linha média para o
hemiespaço oposto, os movimentos tornam-se mais lentos20, 30 e menos suaves20.
Tais características do movimento dirigido ao alvo são observadas em indivíduos
sadios, cuja integridade dos sistemas sensório-motor e cognitivo permite os ajustes descritos
dependendo das características da tarefa. Lesões hemisféricas unilaterais podem comprometer
tal controle31-33.
1.2 Lesões hemisféricas unilaterais e o comportamento do membro superior no
movimento dirigido ao alvo
Lesões hemisféricas unilaterais, como as que ocorrem no acidente vascular encefálico
(AVE), têm sido utilizadas como modelo para estudo da influência dos hemisférios cerebrais
no comportamento motor10, 11, 31, 32, 34, 35. Segundo a Organização Mundial de Saúde, o AVE é
um quadro neurológico agudo, de origem vascular, com rápido desenvolvimento de sinais
clínicos devido a distúrbios locais ou globais da função cerebral com duração maior que 24
horas8. Recentemente, a American Heart Association publicou um documento que definiu o
infarto do sistema nervoso central36:
“Infarto do sistema nervoso central é a morte de células cerebrais, medulares ou da retina atribuída à isquemia, com base em (1) evidências patológicas, de imagem ou objetivas de lesão isquêmica cerebral, medular ou na retina em uma distribuição vascular definida; ou (2) evidência clínica de lesão isquêmica focal cerebral, medular ou na retina baseada em sintomas persistentes acima de 24 horas ou até a morte e com exclusão de outras etiologias” (Sacco e colaboradores, 2013, p. 3).
A cada ano, aproximadamente 795.000 pessoas tem um episódio de AVE, sendo 87%
de origem isquêmica, 10% por hemorragias intracerebrais e 3%, hemorragias
subaracnóideas37. As manifestações clínicas do AVE dependem da localização, do tamanho,
da área da lesão, da natureza e da função do local atingido. Além disso, sua gravidade parece
ser consequente à disponibilidade de um fluxo sanguíneo colateral e ao tratamento inicial na
18
fase aguda36, 38. O local mais comum para ocorrência de um AVE é a região irrigada pelas
artérias cerebrais média (50,8%) e anterior (5%), que correspondem à circulação anterior do
cérebro, sendo a ocorrência de AVE nessa região duas vezes maior que nos demais territórios
vasculares. Essas regiões são associadas ao controle de funções cognitivas e sensório-
motoras39. Os déficits neurológicos decorrentes do AVE vão se refletir em todo o corpo, uni
ou bilateralmente, podendo ocorrer paralisia e fraqueza muscular, comprometimento das
habilidades de comunicação, fala, capacidade de compreensão, sentidos, além de raciocínio,
emoções e memória, sendo a disfunção motora mais comum, a hemiplegia ou hemiparesia
contralateral à lesão38-40. Após um AVE, inicialmente ocorre um estado de baixo tônus
muscular ou flacidez, que persiste por horas a semanas, que em seguida evolui para quadros
de espasticidade, hiperreflexia e padrões motores em massa, denominados sinergismos40-42.
Após o AVE, até 85% dos indivíduos terão algum comprometimento sensório-motor
no membro superior contralesional6. Tais comprometimentos são caracterizados por
alterações na força e tônus muscular, padrões anormais de sinergia, diminuição de mobilidade
e incoordenação durante movimentos voluntários com consequente impacto sobre o
desempenho desses indivíduos em suas atividades cotidianas39, 42-44. Em relação ao
movimento dirigido ao alvo no membro superior contralesional, são descritos movimentos
mais lentos, menos precisos e com menor suavidade, demonstrada através de maior
segmentação temporal e espacial do movimento, especialmente em movimentos executados
em direções contralaterais e verticais em relação ao membro23, 42, 44, 45 e para alvos mais
distantes e menores6. Essas características foram relacionadas a alterações no tônus muscular,
diminuição da amplitude de movimento ativa de ombro e cotovelo, déficits na coordenação
interarticular e aumento compensatório dos movimentos do tronco. Parece haver uma relação
entre tais alterações no comportamento motor e o grau de comprometimento motor do
membro superior, com pior desempenho naqueles indivíduos com maior acometimento6, 23, 42,
44, 45.
Além da hemiplegia/paresia no membro superior contralesional, pode-se observar
também um déficit no controle motor do membro superior ipsilesional, ou seja, do mesmo
lado da lesão32, 46-48. Apesar de o déficit ipsilesional ser menor que o contralesional, observa-
se impacto funcional na realização das AVDs com este membro49-52. Estudos
eletrofisiológicos e de imagem funcional demonstraram ativação cortical no hemisfério
ipsilateral durante movimentos unilaterais do membro32, 53-55. Dessa forma, o membro
superior ipsilesional pode ser utilizado para estudos das características do comportamento
19
motor em lesões hemisféricas unilaterais que seriam de difícil avaliação no membro
contralesional.
No movimento dirigido ao alvo, o membro superior ipsilesional tem sido avaliado em
estudos referentes às características e aos mecanismos de controle do movimento, com
observação da participação de diferentes áreas e hemisférios cerebrais, em atividades
discretas10, 11, 31, 32, 34, 35, ou complexas, como sequências de movimento4, 56, 57, além de
variações no tamanho dos alvos, distância, direção do movimento e estímulos externos, tanto
para tarefas discretas quanto sequenciais4, 10, 11, 32, 33, 56, 57.
Para as características da tarefa que podem influenciar o movimento dirigido ao alvo
de interesse para este estudo, em função do paradigma dos tempos de reação simples e de
escolha, não foram encontrados trabalhos que avaliaram a influência das opções de escolha na
resposta em indivíduos após AVE. Assim, não se sabe se a presença de escolhas na resposta
influencia o comportamento do movimento dirigido ao alvo nesta população. Além disso,
alguns estudos realizaram o movimento apenas para uma direção, enquanto outros avaliaram
diferentes direções. Schaefer e colaboradores31 desenvolveram um estudo com o membro
superior ipsilesional de indivíduos após AVE em hemisférios direito e esquerdo, que
realizaram o movimento dirigido ao alvo para a direção ipsilateral, porém foi avaliada a
influência da distância do alvo no comportamento e não da direção. Foi observado que
indivíduos após AVE eram mais lentos que os saudáveis e que aqueles após lesão em
hemisfério direito apresentavam menor acurácia ao atingir o alvo do que os com lesão à
esquerda, ou os controles saudáveis. A amplitude da aceleração aumentou substancialmente
com a distância do alvo para todos os indivíduos, exceto para o grupo após AVE à esquerda,
que aumentou a duração da aceleração com a distância, porém, mantendo-se acurado.
O mesmo grupo de autores realizou outro estudo avaliando o membro superior
ipsilesional após AVE direito e esquerdo, ainda no espaço ipsilateral ao membro, porém
propôs três direções de movimento: medial, central e lateral. Neste trabalho, também se
observou que os indivíduos com AVE foram mais lentos que os saudáveis, especialmente para
a direção medial. Aqueles com lesão à direita apresentaram maior tempo de reação que os
demais, independente da direção do movimento, e maior erro absoluto na posição final do
movimento em relação aos saudáveis. Os indivíduos com AVE à esquerda apresentaram
menores picos de velocidade, trajetórias do movimento mais curvilíneas e maior variabilidade
na direção inicial do movimento para os alvos central e medial, sendo esses resultados
atribuídos ao déficit de coordenação entre os torques musculares gerados nas articulações do
cotovelo e ombro para acelerar o membro em direção ao alvo e não à fraqueza muscular,
20
porque a magnitude dos torques gerados por esse grupo foi comparável à de indivíduos
saudáveis32.
A direção contralateral foi comparada à ipsilateral em trabalho desenvolvido por nosso
grupo de pesquisa33 realizado com indivíduos após AVE em diferentes hemisférios cerebrais
durante execução do movimento dirigido ao alvo sobre uma mesa digitalizadora, com alvos
apresentados através de diferentes índices de dificuldade. Os autores observaram que para a
direção contralateral, não houve influência no planejamento do movimento, entretanto houve
prejuízo durante sua execução. Os participantes de todos os grupos foram mais lentos (maior
tempo de movimento, menor pico de velocidade e maior tempo para atingir o pico de
velocidade), menos suaves e menos precisos ao atingir o alvo para essa direção. O estudo
ainda observou que os indivíduos com AVE à direita foram mais sensíveis ao índice de
dificuldade da tarefa, afetando o planejamento e a precisão do movimento, enquanto àqueles
com lesão à esquerda geraram movimentos mais lentos e menos suaves, sendo mais
influenciados pela distância do alvo. Entretanto, não foram encontrados estudos que fizessem
relação entre as direções e o grau de comprometimento motor do membro superior
contralesional.
1.3 Grau de comprometimento do membro superior contralesional após o AVE
O grau de comprometimento funcional dos membros superiores ipsi e contralesional
após o AVE varia em função do processo de recuperação de cada indivíduo. Sabe-se que o
maior período de recuperação do membro superior contralesional ocorre até o terceiro mês
após a lesão, com estabilização do quadro entre seis e doze meses43, 46, 58. Estudos
longitudinais demonstram que de 30 a 60% dos membros superiores paréticos continuam sem
função aos seis meses após a lesão, enquanto 5 a 20% demonstram recuperação funcional
completa43, 59-61. Além disso, estudos mostram que o tipo, localização do AVE e a gravidade
inicial da paresia do membro superior são alguns dos melhores preditores de recuperação em
seis meses43, 46, 60-65.
O processo de recuperação do membro superior ipsilesional também varia em função
do tempo decorrente da lesão. Estudos têm observado comprometimento da força muscular e
destreza no membro superior ipsilesional desde o primeiro mês após a lesão48, 66, com
persitência do comprometimento da destreza do terceiro mês até um ano após a lesão47, 66, 67,
além de déficits na coordenação motora, desempenho em tarefas cotidianas e cinestesia do
21
polegar em fases tardias de recuperação68. Ainda foi observada uma relação com a apraxia em
indivíduos com lesão à esquerda47, 48. Entretanto, alguns estudos não observaram correlação
entre esses déficits e o grau de comprometimento motor do membro contralesional48, 68.
Estudo realizado por Metrot e colaboradores69 avaliou o membro superior ipsilesional
em movimento dirigido a um alvo seguido de preensão, do primeiro ao terceiro mês de
recuperação após o AVE, e classificou os indivíduos segundo o grau de comprometimento no
membro superior contralesional em leve a moderado e severo. Foi demonstrada uma melhora
no desempenho ao longo do tempo de recuperação, com estabilização do quadro em torno de
três meses após o AVE. Ao final das avaliações, o desempenho em testes clínicos de destreza
foi similar ao de controles sadios, mas os movimentos ainda eram menos suaves na análise
cinemática. Entretanto, não foi observada diferença entre os grupos em função do grau de
comprometimento motor do membro superior contralesional.
Apesar dos estudos que avaliaram a recuperação do membro ipsilesional terem
encontrado pouca repercussão do grau de comprometimento motor do membro superior
contralesional, sabe-se que os indivíduos hemiparéticos usam o membro superior ipsilesional
de duas a seis vezes mais que o contralesional70, 71. Em fase inicial de recuperação
(hospitalar), em indivíduos com hemiparesia de grau leve a moderado, foi observado um uso
médio de 3,3 horas por dia para o membro superior contralesional e 6 horas por dia para o
ipsilesional, enquanto para saudáveis o uso foi de 8 a 9 horas por dia. Não foi descrita
diferença entre o uso dos membros superiores dominante e não dominante para o grupo
controle e membro superior contralesional. Relatou-se também uma correlação positiva entre
o uso dos membros ipsi e contralesionais. Vale-se ressaltar que o estudo foi desenvolvido em
fase hospitalar de recuperação do AVE e os indivíduos realizavam em torno de 3 horas por
dia de terapia para reabilitação. Os autores sugeriram que, provavelmente, em ambiente
domiciliar, a influência ao uso seja maior nas atividades cotidianas e tal correlação possa
tornar-se negativa50.
Ao longo do processo de recuperação, dependendo do grau de comprometimento
contralesional, o indivíduo poderá estabelecer diferentes padrões de uso e função para cada
um dos membros. Quando a hemiplegia é de grau moderado a grave, o membro ipsilesional
atua como condutor em atividades bilaterais como rosquear a tampa de um pote, abotoar
botões e cortar alimentos; ou desenvolve sozinho atividades unilaterais como levar um copo
até a boca31. Logo, o maior uso no membro superior ipsilesional após o AVE pode influenciar
seu desempenho durante o período de recuperação, levando a um aprendizado uso dependente
ao longo do tempo72, o qual pode estar bem estabelecido em fase crônica de recuperação.
22
Sabe-se que o aprendizado uso dependente determina modificações neurais ou
comportamentais induzidas pela repetição de movimentos, que resultam em melhora do
desempenho em tarefas72. Simultaneamente, outro processo atua na adaptação do
comportamento humano: o aprendizado baseado no erro, que ocorre quando o sistema motor
encontra um erro no movimento. Consequentemente, suas estimativas sobre o corpo e o
ambiente irão mudar e o próximo movimento será modificado para neutralizar subjacentes
perturbações. Habilidades motoras, como o movimento dirigido ao alvo, se adaptam
rapidamente a essas mudanças dinâmicas do corpo e do ambiente, gerando novos padrões de
controle do movimento para suprimir perturbações13, 72.
Assim, Cirstea e colaboradores44 observaram a influência em curto prazo da prática do
movimento dirigido ao alvo em indivíduos saudáveis e após AVE no membro superior
contralesional, sendo os mesmos classificados em função da gravidade do comprometimento
do membro superior contralesional em leve a moderado e moderado a grave. Os indivíduos
saudáveis realizaram movimentos mais rápidos e acurados com a prática, apresentando
melhor coordenação interarticular entre ombro e cotovelo. Naqueles após AVE, os
movimentos do membro superior contralesional foram mais rápidos e suaves, além de
apresentarem menor variabilidade após a prática. No grupo com hemiparesia leve a moderada,
houve melhora na acurácia do movimento, assim como nos saudáveis. Para o grupo com
hemiparesia moderada a grave, apesar da melhora no desempenho, houve um aumento no
deslocamento do tronco, demonstrando maior atividade compensatória. Nos participantes
após AVE, essa melhora do desempenho ocorreu após mais repetições do movimento do que
nos saudáveis, especialmente, para os com maior comprometimento, sugerindo que a
quantidade necessária de prática para o aprendizado motor pode ser determinada pelo grau de
comprometimento motor inicial ou de recuperação. Da mesma forma que foi descrito com o
membro superior contralesional, a prática pode influenciar o comportamento do membro
ipsilesional, em função do grau de comprometimento motor do membro contralesional,
devido ao seu maior uso.
Haaland e colaboradores34 consideraram a presença ou não de paresia no membro
superior contralateral à lesão, ao comparar o movimento de extensão do cotovelo do membro
superior ipsilesional para atingir alvos em diferentes distâncias, em indivíduos sadios e com
lesão hemisférica à esquerda em fase crônica de recuperação. Observaram que o grupo
parético apresentou uma estratégia diferente dos demais para modulação da velocidade do
movimento em função da distância, através da modulação da duração da aceleração. Enquanto
os outros grupos modularam a amplitude do pico de aceleração. Essa diferença foi atribuída a
23
uma estratégia compensatória no grupo parético. Entretanto, a relação entre as características
do movimento dirigido ao alvo no membro ipsilesional e o grau de comprometimento motor
contralesional ainda não foram bem esclarecidas.
Indivíduos em fase crônica de recuperação têm sido utilizados como modelo em
grande parte dos estudos com análise cinemática10, 11, 31, 32, 34, 35, porém a observação da
influência do grau de comprometimento do membro superior contralesional tem sido pouco
explorada. Para que o alvo seja alcançado dentro das características impostas por diferentes
tarefas e considerando-se os inúmeros graus de liberdade possíveis no movimento do membro
superior, estratégias distintas podem ser desenvolvidas para que indivíduos com lesão
encefálica unilateral consigam atingir o objetivo da tarefa. Deve-se considerar a influência de
fatores sensório-motores decorrentes da lesão e/ou das características de controle do sistema
nervoso, podendo haver relação entre o grau de comprometimento motor do membro superior
contralesional e o comportamento do membro ipsilesional. Dessa forma, com o presente
estudo, espera-se elucidar a influência do grau de comprometimento motor do membro
superior contralesional no comportamento motor do membro superior ipsilesional durante o
movimento dirigido ao alvo em aspectos referentes ao planejamento, através do paradigma
dos tempos de reação simples e de escolha, e execução do movimento em diferentes direções
(ipsi ou contralateral). Técnicas de tratamento unilaterais para reabilitação do membro
superior contralesional73, assim como bilaterais74, têm sido propostas para indivíduos após
AVE com melhora funcional do membro. Mas e o membro superior ipsilesional? Pouca
atenção tem sido dada para seu processo de recuperação em função do grau de
comprometimento motor do indivíduo. Tais resultados fornecerão maior direcionamento
quanto à abordagem e orientação dessa população durante o período de recuperação.
24
2 OBJETIVOS
2.1 Objetivo geral
Analisar o comportamento do movimento dirigido ao alvo do membro superior
ipsilesional em indivíduos após lesão encefálica unilateral em função do grau de
comprometimento motor do membro superior contralesional.
2.2 Objetivos específicos
(I) Avaliar o movimento dirigido ao alvo do membro superior ipsilesional em função do
grau de comprometimento motor do membro superior contralesional.
Hipótese: Acredita-se que os indivíduos com maior comprometimento no membro
superior contralesional apresentarão melhor desempenho motor no movimento
dirigido ao alvo com o membro ipsilesional em consequência do seu maior uso,
podendo-se observar menor latência para a resposta, menor duração do movimento e
maior suavidade no traçado.
(II) Avaliar a influência das opções de resposta no planejamento e execução do movimento
dirigido ao alvo em função do grau de comprometimento motor do membro superior
contralesional.
Hipótese: Espera-se que haja maior eficácia no planejamento e execução do
movimento dirigido ao alvo em tarefas sem opções de escolha na resposta para o
grupo com maior comprometimento motor contralesional em função do aprendizado
uso dependente, observando-se menor latência para início do movimento e maior
velocidade para sua execução. Sabe-se que quanto menor o número de opções de
escolha na resposta, menor o tempo necessário para planejamento do movimento.
(III) Avaliar a influência da direção do alvo no planejamento e execução do movimento
dirigido ao alvo em função do grau de comprometimento motor do membro superior
contralesional.
25
Hipótese: Espera-se que os movimentos realizados para a direção ipsilateral ao
membro que realizar o traçado apresentem menor latência para início do movimento,
em função da compatibilidade estímulo-resposta. Além de maior velocidade e traçados
mais suaves em relação àqueles realizados para a direção contralateral, principalmente
para o grupo com maior comprometimento motor contralesional, em função do
aprendizado uso dependente. Movimentos realizados para a direção contralateral irão
aumentar a demanda de coordenação entre os segmentos articulares do membro
superior em função do deslocamento para o espaço contralateral ao membro superior
em movimento, interferindo no desempenho.
26
3 MÉTODO
3.1 Desenho do estudo e aspectos éticos
O presente estudo foi do tipo experimental, de desenho transversal e realizado no
Laboratório de Análise do Movimento II (LAM II) do Programa de Mestrado e Doutorado da
Universidade Cidade de São Paulo (UNICID) na cidade de São Paulo – SP, na Universidade
Santa Cecília (UNISANTA) na cidade de Santos – SP e na Universidade do Vale do Sapucaí
(UNIVÁS) na cidade de Pouso Alegre - MG.
O estudo foi analisado e previamente autorizado pelo Comitê de Ética em Pesquisa
da UNICID [Protocolo 07764512.9.0000.0064] (Anexo 1). Todos os pesquisadores estavam
cientes e obedeceram às normas e diretrizes da resolução 196/96 do Conselho Nacional de
Saúde. Todos os autores abordaram a pesquisa com respeito, responsabilidade e ética,
preservando o sigilo e anonimato de todos os pesquisados envolvidos.
Os indivíduos que participaram do estudo foram informados sobre os objetivos e
procedimentos a serem adotados e assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido,
no qual autorizaram a utilização de seus dados para fins de pesquisa, antes da participação no
estudo.
3.2 Participantes
A amostra consistiu em 42 participantes, sendo 28 deles com lesão decorrente de
AVE, que foram recrutados nas Clínicas de Fisioterapia da UNICID, UNISANTA e UNIVÁS
e 14 indivíduos sem diagnóstico de AVE recrutados na comunidade. Os participantes dos
grupos AVE foram classificados e divididos de acordo com o grau de comprometimento do
membro superior contralesional através da dimensão função motora do membro superior da
Escala de Avaliação de Fugl-Meyer44, 75-77.
A Escala de Avaliação de Fugl-Meyer é um instrumento para mensuração quantitativa
do comprometimento sensório-motor de indivíduos após AVE, sendo desenvolvida e
introduzida em 1975 por Fugl-Meyer e colaboradores76. Foi traduzida e validada para o
português brasileiro com alta confiabilidade inter e intra-observador (IC = 0,99 e 0,98;
27
respectivamente)75. Consiste em um sistema de pontuação numérica acumulativa que avalia
seis aspectos do indivíduo: amplitude de movimento, dor, sensibilidade, função motora da
extremidade superior e inferior e equilíbrio, além da coordenação e velocidade, totalizando
226 pontos. Uma escala ordinal de três pontos é aplicada em cada item: 0 - não pode ser
realizado, 1 - realizado parcialmente e 2 - realizado completamente, com características
específicas para cada item dentro desses critérios. Esta escala tem um total de 100 pontos para
a função motora normal, em que a pontuação máxima para a extremidade superior é 6675.
Através desta dimensão da escala, os indivíduos foram classificados nesse estudo conforme os
resultados obtidos no membro superior contralateral à lesão em comprometimento leve (≥ 50
pontos) ou moderado a grave (< 50 pontos)44, 77. Assim, foram compostos três grupos de
estudo: AVE com comprometimento leve (AVEL; n = 14) e moderado a grave (AVEMG; n =
14) e grupo controle com indivíduos sem diagnóstico de AVE (CT; n = 14), sendo todos os
grupos pareados em sexo e faixa etária.
Para serem incluídos no estudo os indivíduos do grupo AVE deveriam estar no
período acima de 6 meses após o AVE, ter apresentado episódio único e a lesão ser em
território arterial anterior (artérias cerebrais média e anterior) determinada por exame de
imagem. Todos os participantes (AVE e controle) deveriam ser destros, confirmados pelo
teste de dominância motora manual78.
O teste de dominância motora manual - Inventário de Edinburgo - foi desenvolvido
por Oldfield em 197178 e avalia a dominância motora manual através da observação da
preferência manual nas seguintes atividades: escrever, desenhar, jogar uma pedra, usar uma
tesoura, escovar os dentes, usar uma faca (sem o garfo), usar uma colher, usar uma vassoura
(mão superior), acender um fósforo e abrir a tampa de um vidro (mão que segura a tampa).
Nesse teste, o indivíduo é instruído a indicar a preferência manual assinalando +; quando só
realiza a atividade com uma mão deve assinalar ++ e se não existir preferência, assinala +
para ambas78. Em nosso estudo, o participante foi considerado destro quando obteve uma
pontuação acima de 80 % de preferência para o lado direito na escala, para os indivíduos com
AVE as respostas deveriam refletir sua prática antes da lesão.
Foram excluídos do estudo aqueles que apresentaram outras doenças osteomusculares/
dor que interferissem na função do membro superior que realizaria as tarefas, ou neurológicas
associadas, pontuação total no Mini-Exame do Estado Mental (MEEM) inferior à pontuação
ajustada para a escolaridade79, 80, alteração na acuidade visual que impossibilitasse a
realização da tarefa experimental e/ou instabilidade clínica.
28
O MEEM é um instrumento desenvolvido por Folstein em 197581, foi validado para a
população brasileira e fornece informações sobre diferentes parâmetros cognitivos. É
composto por questões agrupadas em sete categorias, cada uma delas com o objetivo de
avaliar funções cognitivas específicas como: orientação temporal (5 pontos), orientação
espacial (5 pontos), registro de três palavras (3 pontos), atenção e cálculo (5 pontos),
recordação das três palavras (3 pontos), linguagem (8 pontos) e capacidade construtiva visual
(1 ponto)79. O escore do MEEM pode variar de um mínimo de 0 pontos, o qual indica maior
grau de comprometimento cognitivo dos indivíduos avaliados, até um total máximo de 30
pontos, correspondendo à melhor capacidade cognitiva79. O ponto de corte é frequentemente
ajustado para o nível educacional, porque um único ponto de corte pode perder casos entre
pessoas de educação mais alta e gerar falsos positivos entre aqueles com menor nível de
escolaridade. Para tanto, Bertolucci e colaboradores80 estabeleceram os seguintes pontos de
corte com ajuste para a escolaridade: 13 para analfabetos, 18 para baixa (1 a 4 anos
incompletos) e média (4 a 8 anos incompletos) escolaridade e 26 para alta (8 ou mais anos de
formação). No presente estudo, foi considerada a pontuação ajustada para a escolaridade
como critério de exclusão.
Para cálculo do número da amostra, foram utilizados valores previamente observados
do tempo de movimento em um estudo do nosso laboratório realizado com a mesma
população, considerando-se amostras independentes, um erro probabilístico alfa de 5% e um
poder de 0,80 utilizando-se o programa GPower 3.1. Esse cálculo resultou em uma amostra de
pelo menos 11 indivíduos por grupo.
3.3 Procedimentos
3.3.1 Caracterização dos participantes
Para caracterização dos participantes do estudo foi utilizada uma ficha de coleta com
dados sociodemográficos e clínicos, na qual constavam dados pessoais, história do AVE
(exceto para controles) e testes clínicos e funcionais, sendo eles: dinamometria de preensão
palmar e de pinça polpa-polpa e domínio membro superior da Escala de Avaliação de Fugl-
Meyer76. Os testes descritos anteriormente como critérios de inclusão e exclusão (Inventário
de Edimburgo78 e MEEM79) também foram utilizados para caracterização da amostra.
29
Para avaliação da dinamometria de preensão palmar foi utilizado o dinamômetro
Hydraulic Hand Dynamometer SH5001 Saehan® e para a dinamometria de pinça polpa-
polpa, o dinamômetro Hydraulic Pinch Gauge Jamar®, modelo 7498-05. Foi adotada a
posição padrão preconizada pela Sociedade Americana de Terapeutas da Mão e Membro
Superior, na qual o indivíduo permanece sentado com o ombro aduzido e em rotação neutra e
o cotovelo fletido em ângulo reto, antebraço e punho mantidos em posição neutra, sendo
permitido uma leve extensão de até 30º do punho. A força de pinça polpa-polpa foi avaliada
entre as polpas dos dedos polegar e indicador, enquanto as articulações interfalangeanas dos
demais dedos permaneceram em flexão82, 83. Para o valor final utilizou-se a média de três
mensurações sucessivas coletadas separadamente para cada membro.
Dentro da Escala de Avaliação de Fugl-Meyer, a dimensão função motora do membro
superior (66 pontos), descrita anteriormente na classificação dos grupos, foi utilizada também
para caracterização da amostra. Além dessa pontuação, foram utilizadas as dimensões
mobilidade passiva e dor (48 pontos) e sensibilidade (12 pontos) do membro superior75, 76, que
somadas à pontuação da função motora do membro superior englobam todas as dimensões da
escala correspondentes ao membro superior, perfazendo um total de 126 pontos.
3.3.2 Protocolo experimental
Os procedimentos foram realizados em laboratório. O participante sentou em uma
cadeira com ajuste de altura com um colete para restrição de tronco visando evitar
movimentos compensatórios deste. A cadeira estava em frente a uma mesa, com o particpante
mantendo aproximadamente 90º de flexão de cotovelo e ombro em posição neutra. Sobre a
mesa foram posicionados uma mesa digitalizadora de 12 polegadas (Wacon® Intuos 2), uma
ponteira e um monitor (LG Flatron L150S 15 polegadas, resolução1024 x 768), que foram
utilizados nas tarefas propostas. Para avaliação do desempenho do membro superior,
solicitou-se dos participantes movimentos dirigidos ao alvo com a ponteira sobre a superfície
sensível da mesa digitalizadora. Com auxílio do monitor posicionado em frente à mesa
digitalizadora, foram apresentados os alvos a serem atingidos pelo indivíduo e o ponto inicial
do movimento (Figura 1). Ambos estavam conectados a um notebook (HP 14 polegadas,
processador 1.58GHz AMD TuriomTM).
30
Inicialmente, o participante foi familiarizado com o aparato experimental. Para tal, três
alvos foram dispostos em forma de triângulo e apresentados no monitor. Foi dada instrução
para que o indivíduo segurasse a ponteira com o primeiro e segundo dedos do membro
superior a ser avaliado mantendo-a perpendicularmente à mesa, posição que foi requerida em
todas as tarefas, e realizasse um traçado unindo os três alvos, cinco vezes nos sentidos horário
e anti-horário com a mão utilizada para o teste (Figura 2).
Em seguida, foi realizada a calibração da posição dos alvos através da orientação aos
participantes para que mantivessem a ponteira sobre o centro de cada alvo para que as
coordenadas x e y fossem registradas.
Para as tarefas experimentais, o participante realizou os movimentos a partir de um
ponto fixo (Ponto inicial: círculo localizado inferior e centralmente) em direção a alvos
posicionados diagonalmente à 45º e acima deste dos lados direito e esquerdo no monitor. Os
alvos estavam dispostos a uma distância de 12 cm entre si e possuíam o diâmetro de 1 cm
cada. A trajetória do movimento foi representada na tela por um tracejado na cor laranja.
Figura 1. Representação esquemática do aparato experimental e posicionamento do participante para o
experimento.
Figura 2. Representação esquemática dos alvos apresentados no monitor indicando a direção dos movimentos a
serem realizados sobre a mesa digitalizadora para familiarização do participante em relação ao aparato
experimental.
31
Foram avaliadas duas condições: (1) Tarefas com tempo de reação: simples ou de
escolha e (2) Direções do movimento: ipsilateral ou contralateral. Em relação às tarefas com
tempo de reação, foram considerados o tempo de reação simples, que é o intervalo de tempo
entre a apresentação de um estímulo não antecipado (estímulo imperativo) e o início da
resposta (movimento dirigido ao alvo), onde o participante sabia qual a direção do movimento
previamente; e o tempo de reação de escolha, com a direção do movimento sendo indicada
pelo estímulo imperativo, o que não permitiu conhecimento prévio do participante em relação
à direção do movimento a ser realizado. As direções do movimento variaram conforme o
membro superior que realizou a tarefa, sendo considerada ipsilateral aquela que ocorreu para
o mesmo lado do membro superior em movimento, e contralateral a que ocorreu para o lado
oposto.
No monitor, os alvos e o ponto inicial se apresentaram na cor branca antes do início da
tarefa. No tempo de reação simples, o alvo mudou de cor (branca para vermelha por 200 ms)
para indicar qual direção o indivíduo deveria seguir (ipsilateral ou contralateral) e em seguida,
após um intervalo de tempo aleatorizado entre 300 a 800 ms, o alvo mudou de cor (branca
para verde) caracterizando o estímulo imperativo para o início do movimento (Figura 3A). Já
no tempo de reação de escolha, o alvo mudou da cor branca para verde, ocorrendo
concomitantemente a orientação da direção do movimento e o estímulo imperativo (Figura
3B). O participante foi orientado a realizar o movimento o mais rápido possível procurando
atingir o centro do alvo após o estímulo imperativo. Inicialmente, a duração da coleta para
cada tentativa foi programada para 2 segundos, sendo ajustada segundo o desempenho de
cada participante para mais ou para menos quando necessário.
A. B.
Figura 3. Eventos envolvidos no protocolo experimental ordenados de I a IV. A. Representação esquemática do
tempo de reação simples. B. Representação esquemática do tempo de reação de escolha.
32
Os eventos envolvidos em cada tentativa foram controlados e a trajetória registrada a
uma frequência de 300 Hz utilizando uma rotina desenvolvida em ambiente Labview 2010
(National Instruments).
Para cada condição, foram realizadas 20 tentativas, somando-se 80 tentativas por
indivíduo, sendo as mesmas aleatorizadas em blocos de 20 tentativas com intervalo para
descanso entre elas. A aleatorização das tarefas ocorreu entre as direções dentro de cada bloco
(10 tentativas para a direção contralateral e 10 para a ipsilateral) e entre os blocos, sendo 2
blocos com tempo de reação simples e 2 com o tempo de reação de escolha (Figura 4).
Metade do grupo controle realizou as tarefas com o membro superior direito e a outra metade,
com o esquerdo, aleatoriamente. O grupo AVE utilizou o membro superior ipsilesional para
as tarefas. Quando houve antecipação do movimento (tempo de reação inferior a 100 ms), o
participante não percebeu os estímulos para início do movimento, ou errou a direção do alvo,
as tentativas foram excluídas e repostas. O tempo de coleta foi em torno de 60 minutos. As
atividades desenvolvidas durante a coleta e observações relativas a cada tentativa foram
registradas em uma ficha de coleta. As orientações dadas aos participantes durante a coleta
também foram padronizadas.
3.4 Processamento e análise dos dados
As variáveis temporais analisadas foram: tempo de reação, tempo de movimento, pico
de velocidade, tempo para o pico de velocidade e relação entre o tempo para o pico de
Figura 4. Aleatorização das tarefas. TRS= tempo de reação simples, TRE = tempo de reação de escolha, DI =
direção ipsilateral, DC = direção contralateral.
33
velocidade e o tempo de movimento (TPV/TM). Foram avaliadas também variáveis espaciais,
sendo elas: suavidade, erro variável resultante e erro de direção no pico de aceleração.
Os dados das coordenadas x e y da posição da ponteira foram filtrados com um filtro
passa-baixa Buterworth, de segunda ordem, à frequência de 10 Hz. Tais dados foram
utilizados para cálculo da velocidade linear resultante da ponta da ponteira e o pico de
velocidade (em centímetros por segundo) foi então determinado. O pico de velocidade foi
definido como o instante de velocidade linear máxima. O início e final do movimento foram
definidos pelo instante de tempo em que a velocidade linear resultante alcançou 5% do valor
máximo antes (início da fase de aceleração) e após (término da fase de desaceleração) o pico
de velocidade.
O tempo de reação (em milissegundos) foi definido como o intervalo de tempo entre o
início do estímulo imperativo e o início do movimento. O tempo de movimento (em
milissegundos) foi calculado como o intervalo entre o início e o término do movimento. O
tempo para o pico de velocidade (em milissegundos) refere-se ao tempo entre o início do
movimento e o instante de velocidade linear máxima. A razão TPV/TM foi calculada e
transformada em porcentagem do tempo de movimento.
A suavidade do movimento foi analisada verificando-se o número de vezes que a
curva de aceleração mudou de direção e determinou-se o número de unidades de movimento
(um). O cálculo do erro variável resultante (em centímetros) foi realizado através da raiz
quadrada da soma do quadrado das diferenças entre o ponto final e a média dos pontos finais
entre as tentativas, dividido pelo número de tentativas para as direções horizontal e vertical. O
erro de direção no pico de aceleração (em graus) foi calculado como o ângulo entre um vetor
definido pela posição inicial e o alvo a ser alcançado (vetor alvo) e o vetor entre a posição
inicial e a posição no instante do pico de aceleração (vetor movimento).
3.5 Análise estatística
Na análise estatística dos dados sociodemográficos e clínicos para as variáveis
categóricas (sexo, lado da lesão e tipo de AVE) foi utilizado o teste Qui-quadrado. As
variáveis numéricas, previamente à análise, foram submetidas ao teste de Shapiro-Wilk e
análise de histogramas para verificação da distribuição dos dados quanto à normalidade. Para
avaliar se houve diferença entre os grupos com AVE para as variáveis contínuas tempo de
34
lesão, pontuação do domínio membro superior e da dimensão função motora da Escala de
Avaliação de Fugl-Meyer foi utilizado o teste T de Student para amostras independentes e seu
equivalente não paramétrico quando a distribuição não foi normal. Análise de Variância e seu
teste equivalente não paramétrico, quando necessário, foram aplicados para a comparação dos
três grupos para as variáveis idade, escore do MEEM, preensão palmar e pinça ipsi e
contralesionais e do membro correspondente para os participantes do grupo controle.
Para as variáveis analisadas do movimento dirigido ao alvo, foi inicialmente calculada
a média das variáveis entre os participantes. Foi aplicado o teste de Shapiro-Wilk para
verificação da normalidade dos dados e observou-se que as variáveis suavidade e erro de
direção no pico de aceleração não apresentaram distribuição normal, utilizou-se
transformação logarítmica para realização da análise de ambas. Posteriormente, as médias das
variáveis foram comparadas por meio da Análise de Variância para Medidas Repetidas -
ANOVA (3 x 2 x 2) considerando-se como fatores principais grupo (controle, AVEL e
AVEMG), tarefa de tempo de reação (simples ou de escolha) e direção (ipsilateral ou
contralateral), sendo os últimos fatores considerados como medida repetida. Quando
necessário, testes post-hoc com ajuste de Bonferroni foram utilizados para verificar a
diferença entre condições. Para tanto, foi utilizado o programa SPSS 19 e se considerou
necessário um nível de significância de 5%.
35
4 RESULTADOS
4.1 Participantes
Os participantes do estudo foram capazes de completar as tarefas propostas e não
houve intercorrências durante os procedimentos. Segue abaixo um fluxograma (Figura 5) de
inclusão dos participantes no estudo.
Figura 5. Fluxograma dos participantes avaliados e incluídos no estudo. AVE: Acidente vascular encefálico,
CT: controle, AVEL: Acidente vascular encefálico com comprometimento leve e AVEMG: Acidente vascular
encefálico com comprometimento moderado a grave.
As características sociodemográficas e clínicas dos participantes de cada grupo estão
descritas na tabela 1.
36
Tabela 1. Dados sociodemográficos e clínicos dos participantes por grupo
Para os dados sociodemográficos e clínicos observou-se semelhança entre os grupos,
exceto para os valores de força de preensão palmar e pinça contralesionais, nos quais se
verificou maior força muscular no grupo CT em relação aos grupos AVEs e no grupo AVEL
em relação ao AVEMG. Para a pontuação da Escala de Avaliação de Fugl-Meyer, tanto para o
domínio membro superior (mobilidade passiva e dor, sensibilidade e função motora), quanto
para a dimensão função motora isoladamente, observou-se melhor pontuação no grupo AVEL
em relação ao AVEMG.
4.2 Desempenho no movimento dirigido ao alvo
Em relação ao tempo de reação, o grupo AVEMG apresentou maior latência para
início do movimento (387 ± 9 ms) do que o grupo CT (353 ± 9 ms) [F(1,39) = 3,29; p =
0,048]. Houve diferença entre as tarefas [F(1,39) = 25,96; p < 0,0001], com maior tempo de
reação para a tarefa com tempo de reação de escolha (378 ± 5 ms) em relação ao tempo de
reação simples (361 ± 6 ms) para todos os grupos. Observou-se também diferença entre as
direções [F(1,39) = 7,01; p = 0,012], com maior latência para início do movimento na direção
contralateral (374 ± 6 ms) que na ipsilateral (365 ± 5 ms). Houve interação entre grupos e
CT (n = 14) AVEL (n = 14) AVEMG (n = 14)Freq (%) Freq (%) Freq (%)
Sexo masculino 7 (50) 11 (79) 8 (57) 0,27AVE em hemisfério direito - 7 (50) 7 (50) 1AVE isquêmico - 9 (64) 13 (93) 0,07
Média (DP) Média (DP) Média (DP)Idade (anos) 56,14 (7,9) 61,07 (8,7) 56,43 (7,6) 0,21Dominância motora manual (%) 95 (8,6) 94,29 (8,5) 96,79 (7,2) 0,71Tempo pós-AVE (meses) - 29,71 (17,5) 32,07 (18,1) 0,73MEEM (escore) 27,38 (2,6) 24,5 (4,7) 26 (2,6) 0,11Preensão palmar ipsi (KgF) 30,43 (8,0) 32,93 (11,0) 30,05 (9,8) 0,70Preensão palmar contra (KgF) 32,02 (11,3) 16,14 (8,0) 5,43 (6,5) < 0,0001*Pinça ipsi (KgF) 3,58 (0,9) 3,7 (1,4) 3,48 (1,3) 0,90Pinça contra (KgF) 3,88 (1,0) 2,13 (1,8) 0,46 (0,7) < 0,0001*Fugl-Meyer MS (escore) - 115,57 (6,8) 81,07 (17,8) < 0,0001*Fugl-Meyer função motora MS (escore) - 58,71 (4,4) 27,79 (15,9) < 0,0001*
p valor
CT: Controle; AVEL: Acidente Vascular Encefálico com comprometimento leve; AVEMG: Acidente VascularEncefálico com comprometimento moderado a grave; n: Número de participantes do grupo; Freq: Frequência; AVE:Acidente vascular encefálico; DP: Desvio padrão; MEEM: Mini-exame do Estado Mental; Ipsi: Membro superioripsilesinal para grupo AVE e correspondente ao teste para grupo controle; Contra: Membro superior contralesionalpara grupo AVE e correspondente ao teste para grupo controle; MS: Membro superior. * Diferença entre todos osgrupos.
37
direções [F(1,39) = 4,13; p = 0,024]; o grupo AVEMG apresentou maior tempo de reação
(397 ± 2 ms) que o grupo CT (352 ± 10 ms) na direção contralateral, o que não aconteceu
para os outros grupos (Figura 6).
Para o tempo de movimento, não houve diferença entre os grupos [F(1,39) = 2,35; p =
0,109; CT: 328 ± 33 ms, AVEL: 334 ± 33 ms e AVEMG: 418 ± 33 ms]. O tempo de
movimento [F(1,39) = 103,74; p < 0,0001] foi maior para a direção contralateral (392 ± 20
ms) do que para a ipsilateral (329 ± 18 ms). Não houve diferença ou interação entre os demais
fatores (Figura 7).
Não houve diferença entre grupos para o pico de velocidade [F(1,39) = 1,20; p =
0,312; CT: 91 ± 9 cm/s, AVEL: 93 ± 9 cm/s e AVEMG: 75 ± 9 cm/s]. Houve diferença
significativa entre as direções [F(1,39) = 103,99; p < 0,0001], com maior pico de velocidade
para a direção ipsilateral (95 ± 6 cm/s) em relação à contralateral (77 ± 5 cm/s). Não houve
diferença ou interação entre os demais fatores (Figura 8).
No tempo para o pico de velocidade não foi observada diferença entre os grupos
[F(1,39 = 1,77; p = 0,183; CT: 110 ± 13 ms, AVEL: 112 ± 13 ms e AVEMG: 141 ± 13 ms).
Houve diferença entre tarefas [F(1,39) = 7,08; p = 0,011], observando-se maior tempo para o
pico de velocidade na tarefa com tempo de reação simples (125 ± 8 ms) do que na tarefa com
tempo de reação de escolha (117 ± 8 ms). Foi observada uma interação entre grupos e tarefas
[F(1,39 = 5,42; p = 0,008]: nos grupos CT (p=0,041) e AVEL (p=0,001), o tempo para o pico
de velocidade foi maior na tarefa com tempo de reação simples (CT: 119 ± 14 ms; AVEL:
Figura 6. Tempo de reação (média ± erro padrão) para as tarefas (TR: tempo de reação simples e de escolha) em
cada direção (DI: direção ipsilateral e DC: direção contralateral) entre os grupos (CT: controle, AVEL e
AVEMG: acidente vascular encefálico leve e moderado a grave, respectivamente).
38
117 ± 14 ms) que na tarefa com tempo de reação de escolha (CT: 102 ± 13 ms; AVEL: 107 ±
13 ms), o que não aconteceu para o grupo AVEMG (Tempo de reação simples: 139 ± 14 ms;
Tempo de reação de escolha: 144 ± 13 ms). Na direção contralateral (132 ± 8 ms), o tempo
para o pico de velocidade foi maior que na ipsilateral (110 ± 8 ms) [F(1,39) = 51,75; p <
0,0001]. Não houve interação entre os demais fatores (Figura 9).
Figura 7. Tempo de movimento (média ± erro padrão) para as tarefas (TR: tempo de reação simples e de
escolha) em cada direção (DI: direção ipsilateral e DC: direção contralateral) entre os grupos (CT: controle,
AVEL e AVEMG: acidente vascular encefálico leve e moderado a grave, respectivamente).
Figura 8. Pico de velocidade (média ± erro padrão) para as tarefas (TR: tempo de reação simples e de escolha)
em cada direção (DI: direção ipsilateral e DC: direção contralateral) entre os grupos (CT: controle, AVEL e
AVEMG: acidente vascular encefálico leve e moderado a grave, respectivamente).
39
Ao se estabelecer a relação TPV/TM, observou-se que foi inferior a 40% em todas as
condições analisadas. Não houve diferença entre os grupos [F(1,39) = 0,22; p = 0,808; CT: 35
± 2 %, AVEL: 34 ± 2 %, e AVEMG: 33 ± 2 %]. A relação TPV/TM foi maior na tarefa com
tempo de reação simples (34 ± 1 %) que na tarefa com tempo de reação de escolha (33 ± 1 %)
[F(1,39) = 4,29; p = 0,045] para todos os grupos. Não houve diferença entre os demais fatores
ou interação entre eles (Figura 10).
Figura 9. Tempo para o pico de velocidade (média ± erro padrão) para as tarefas (TR: tempo de reação simples e
de escolha) em cada direção (DI: direção ipsilateral e DC: direção contralateral) entre os grupos (CT: controle,
AVEL e AVEMG: acidente vascular encefálico leve e moderado a grave, respectivamente).
Figura 10. Relação entre o tempo para o pico de velocidade (TPV) e o tempo de movimento (TM) (média ± erro
padrão) para as tarefas (TR: tempo de reação simples e de escolha) em cada direção (DI: direção ipsilateral e DC:
direção contralateral) entre os grupos (CT: controle, AVEL e AVEMG: acidente vascular encefálico leve e
moderado a grave, respectivamente).
40
A suavidade do movimento foi menor para o grupo AVEMG (2,76 ± 0,21 um) do que
para o grupo CT (1,73 ± 0,13 um) [F(1,39) = 3,65; p = 0,035]. Na direção contralateral (2,24
± 0,14 um), a suavidade foi menor que na direção ipsilateral (2,02 ± 0,13 um) [F(1,39) =
11,19; p = 0,002]. Não houve diferença entre os demais fatores ou interação entre eles (Figura
11).
Ao se avaliar o erro variável resultante, não houve diferença significativa entre os
grupos [F(1,39) = 0,74; p = 0,485; CT: 0,34 ± 0,05 cm, AVEL: 0,40 ± 0,05 cm e AVEMG:
0,42 ± 0,05 cm]. Todos os participantes apresentaram maior erro na direção ipsilateral (0,43 ±
0,04 cm) em relação à contralateral (0,34 ± 0,02 cm) [F(1,39) = 17,72; p < 0,0001]. Não
houve diferença entre os demais fatores ou interação entre eles (Figura 12).
O grupo AVEMG apresentou maior erro de direção no pico de aceleração (6,42 ±
0,44º) que o grupo CT (4,41 ± 0,33º) [F(1,39) = 4,15; p = 0,023]. Observou-se maior erro para
a direção contralateral (6,68 ± 0,38º) em relação à ipsilateral (4,51 ± 0,24º) [F(1,39) = 47,93;
p < 0,0001]. Não houve diferença entre os demais fatores ou interação entre eles (Figura 13).
Figura 11. Suavidade (média ± erro padrão) para as tarefas (TR: tempo de reação simples e de escolha) em cada
direção (DI: direção ipsilateral e DC: direção contralateral) entre os grupos (CT: controle, AVEL e AVEMG:
acidente vascular encefálico leve e moderado a grave, respectivamente).
41
Figura 12. Erro variável resultante (média ± erro padrão) para as tarefas (TR: tempo de reação simples e de
escolha) em cada direção (DI: direção ipsilateral e DC: direção contralateral) entre os grupos (CT: controle,
AVEL e AVEMG: acidente vascular encefálico leve e moderado a grave, respectivamente).
Figura 13. Erro de direção no pico de aceleração (média ± erro padrão) para as tarefas (TR: tempo de reação
simples e de escolha) em cada direção (DI: direção ipsilateral e DC: direção contralateral) entre os grupos (CT:
controle, AVEL e AVEMG: acidente vascular encefálico leve e moderado a grave, respectivamente).
42
5 DISCUSSÃO
Este estudo procurou analisar o comportamento motor do membro superior
ipisilesional em indivíduos após AVE em função do grau de comprometimento motor do
membro superior contralesional entre três grupos distintos: AVEL, AVEMG e CT. Ao se
observar as características sociodemográficas e clínicas dos participantes dos grupos com
AVE, verificou-se maior prevalência de homens (AVEL: 79% e AVEMG: 57%) e com lesão
isquêmica (AVEL: 64% e AVEMG: 93%), o que corrobora em parte com a literatura, uma
vez que a incidência de AVE isquêmico é maior, mas tem sido demonstrado um aumento na
incidência de AVE em mulheres, principalmente com o aumento da idade37. Os grupos
analisados apresentaram diferentes graus de comprometimento motor necessários para os
objetivos deste estudo. O grupo CT apresentou maior força muscular de preensão palmar e
pinça polpa-polpa que os indivíduos com AVE, assim como o grupo AVEL em relação ao
AVEMG. Além disso, a pontuação na Escala de Avaliação de Fugl-Meyer foi maior no grupo
AVEL em relação ao AVEMG.
Observou-se diferença no desempenho do movimento dirigido ao alvo com o membro
superior ipsilesional em função dos graus de comprometimento motor do membro
contralesional. Pôde-se verificar que os grupos CT e AVEMG apresentaram diferença entre si
em aspectos referentes ao planejamento e execução do movimento. Houve maior latência para
início do movimento no grupo AVEMG, especialmente na direção contralateral. Esse grupo
apresentou ainda um maior erro de direção no pico de aceleração do movimento, variável que
é mensurada durante a execução da trajetória, mas que pode refletir o comportamento
planejado pelo indivíduo, uma vez que até o pico de aceleração ainda não é possível que o
mesmo faça correções no traçado pela duração do movimento até então32. Adicionalmente, os
indivíduos do grupo AVEMG realizaram mais correções (apresentando menor suavidade) que
o grupo CT, mostrando prejuízo na execução do movimento. Por outro lado, o grupo
AVEMG apresentou erro variável resultante similar aos demais grupos ao atingir o alvo. Em
conjunto, esses resultados demonstram que, apesar do prejuízo nas fases iniciais do
movimento decorrente do planejamento, os indivíduos, de forma compensatória, foram tão
precisos quanto os demais, demonstrando consistência na posição final da trajetória do
movimento.
43
Um estudo realizado com indivíduos com hemiparesia de grau moderado a grave,
decorrente de AVE acima de um ano de lesão, avaliou o tempo de reação dos participantes em
relação a indivíduos controles através de eletroencefalografia durante atividade de apertar um
botão em resposta a dicas válidas ou não sobre respostas que eram apresentadas ao indivíduo.
O estudo visou avaliar os processos de planejamento e atenção antecipatória. Os autores
descrevem um maior tempo de reação para ambas as mãos (ipsi e contralesional) para o grupo
com AVE em relação aos controles e relatam ainda terem encontrado evidência de alterações
funcionais na preparação dos movimentos da mão ipsilesional em ambos os hemisférios
cerebrais, o que pode estar relacionado com a redução significativa do tempo de reação para a
mão ipsilesional84. Apesar de serem tarefas distintas de nosso estudo, nós também
observamos maior tempo de reação para o grupo com comprometimento moderado a grave.
Durante a execução do movimento em nosso estudo, o tempo de movimento total no
grupo AVEMG foi entre 300 e 500 ms. Com essa duração, o movimento pode apresentar
correções com a participação do sistema visual, que parece promover feedback para correções
do movimento após 110 a 150 ms de execução do mesmo10, 12. Tais correções são confirmadas
pela menor suavidade apresentada pelo grupo. Estudo realizado por McCrea e colaboradores6
avaliou o movimento dirigido ao alvo realizado na linha média, em indivíduos saudáveis e
nos membros ipsi e contralesionais em indivíduos após AVE com diferentes graus de
comprometimento, avaliados pela Escala de Avaliação de Fugl-Meyer. Foram propostas
variações na distância e tamanho do alvo, fatores que não foram avaliados em nosso trabalho.
Porém, o tempo de movimento médio para o membro ipsilesional também foi em torno de
300 ms. Os movimentos do grupo controle (saudáveis) e com o membro ipsilesional foram
mais suaves, enquanto que para o membro mais acometido (contralesional), os movimentos
apresentaram maior desvio da trajetória e foram menos suaves.
Estudo realizado por Haaland e colaboradores34 em indivíduos após AVE em
hemisfério esquerdo com paresia no membro superior contralesional e sem paresia, além de
indivíduos saudáveis, avaliou o movimento da articulação do cotovelo do membro superior
ipsilesional durante movimento dirigido ao alvo para diferentes distâncias (7,18, ou 30 cm -
sendo os extremos analisados) que requeriam extensão dessa articulação. Foi observado que o
grupo parético apresentou uma estratégia diferente dos demais para modulação da velocidade
do movimento em função da distância, através da modulação da duração da aceleração.
Enquanto os demais grupos modularam a amplitude do pico de aceleração. Não houve
interação entre grupos e alvos nas outras variáveis analisadas (tempo de movimento, pico de
velocidade, erros absoluto e variável), demonstrando-se uma estratégia compensatória no
44
grupo parético, que apresentou maior comprometimento em áreas cerebrais do sistema motor.
Essa modulação inicial do pico de aceleração, realizada pelo grupo controle e grupo não
parético, reflete o planejamento do movimento; já a estratégia de modular a duração da
aceleração, apresentada pelo grupo parético, parece ser influenciada pelo feedback sensorial
durante a execução do movimento34. Em nosso estudo, não houve variação na distância do
alvo, assim como o pior desempenho foi apresentado na direção contralateral e havia também
indivíduos com lesão em hemisfério direito no grupo. Entretanto, também se pôde observar
um prejuízo em aspectos referentes ao planejamento do movimento naqueles com maior
comprometimento motor do membro superior contralateral à lesão, através de maior tempo de
reação e maior erro de direção no pico de aceleração, sendo este compensado pela menor
suavidade durante a execução da trajetória do movimento.
Metrot e colaboradores69 avaliaram indivíduos do primeiro ao terceiro mês de
recuperação após o AVE e os classificaram segundo o grau da hemiparesia em leve a
moderado e severo. Porém, não observaram diferença entre os grupos em aspectos clínicos e
cinemáticos analisados no membro superior ipsilesional durante movimento dirigido a um
alvo seguido de preensão. Foram demonstrados ao final das avaliações, após uma melhora do
desempenho e estabilização do quadro, resultados similares entre os grupos nos testes clínicos
de função motora, mas os movimentos ainda eram menos suaves na análise cinemática dos
indivíduos com lesão, assim como observado em nosso estudo para o grupo AVEMG que
estava em fase crônica de recuperação.
O membro superior ipsilesional torna-se o principal condutor, ou até mesmo, o único a
executar muitos dos movimentos cotidianos de indivíduos após AVE em função do grau de
comprometimento do membro superior contralesional31. Segundo nossa hipótese, esse maior
uso do membro superior ipsilesional, principalmente naqueles com comprometimento
moderado a grave, poderia favorecer o aprendizado uso dependente, promovendo um
aperfeiçoamento no desempenho das funções do membro superior ipsilesional. Como os
indivíduos avaliados estavam em fase crônica de recuperação, esses mecanismos poderiam
estar bem estabelecidos, já que os mesmos se encontram organizados em suas atividades
cotidianas pelo tempo decorrido da lesão. Entretanto, o comprometimento do movimento
dirigido ao alvo no membro superior ipsilesional foi maior no grupo com comprometimento
moderado a grave em relação ao planejamento e execução do movimento em comparação
àqueles com comprometimento leve e os controles, rejeitando nossas hipóteses. Mesmo
assim, os indivíduos mais comprometidos foram capazes de usar estratégias compensatórias e
demonstraram consistência na posição final da trajetória do movimento.
45
O comprometimento do membro superior ipsilesional dependente do grau de
comprometimento motor do membro contralesional pode ser explicado pelo controle motor de
ambos os membros ser regulado pelas mesmas regiões corticais. Sabe-se que lesões no trato
corticoespinhal, principal eferência para o controle motor, geram, principalmente,
comprometimento no hemicorpo contralateral à lesão, uma vez que até 70% das fibras do
trato cruzam na decussação das pirâmides em nível bulbar para inervação do lado
contralateral do corpo formando o trato corticoespinhal lateral. Entretanto, até 30% dos
axônios corticoespinhais podem descender como trato corticoespinhal anterior
ipsilateralmente. Embora as trajetórias ipsilaterais desse trato estejam bem estabelecidas, há
menos informação sobre suas terminações. À medida que algumas fibras desse trato cruzam
no nível medular, ambas (ipsi e contralaterais) podem terminar na substância cinzenta
ipsilateral85. É descrita, inclusive, uma correlação entre o dano ocorrido no trato
corticoespinhal e o grau de comprometimento funcional da mão contralesional, sendo esse
maior em função do tamanho da lesão no trato86. Desta forma, o membro superior ipsilesional
também poderia apresentar comprometimento motor dependente do tamanho da lesão, porém
em menor proporção que o membro superior contralesional. Entretanto, nosso estudo não
avaliou o volume da lesão nos indivíduos dos grupos AVE.
Há também um envolvimento consistente, porém em menor proporção, de vias
corticobulbares dirigidas ipsilateralmente. Além dessas vias eferentes de controle, há
influência de informações transmitidas entre os hemisférios cerebrais pelo corpo caloso34. Foi
estabelecida uma relação entre o nível de comprometimento funcional da mão e a
conectividade funcional entre áreas corticais ipsilesionais e o cerebelo contralesional, com
maior comprometimento em função da lesão86. Estudo de ressonância magnética funcional
observou uma correlação positiva entre a conectividade em estado de repouso entre as áreas
motoras primárias dos hemisférios cerebrais, a integridade das fibras transcalosas, que ligam
essas áreas e a função motora do membro superior avaliada pela Escala de Avaliação de Fugl-
Meyer87. Portanto, essa relação entre o grau de comprometimento do membro contralesional
apresentada para indivíduos com lesão em áreas responsáveis pelo controle motor pode, da
mesma forma, influenciar negativamente o comportamento do membro superior ipsilesional,
como mostrado em nossos resultados.
Yin e colaboradores88 avaliaram indivíduos com lesão subcortical em hemisfério
esquerdo decorrente de AVE através de ressonância magnética funcional durante o repouso e
compararam os resultados com o grau de comprometimento do membro superior
contralesional, dividindo os indivíduos em grupo com paralisia e paresia da mão
46
contralesional. Observou-se uma redução significativa na conectividade da área motora
primária ipsilesional com áreas corticais contralesionais, como os giros frontais médio e
superior e o lobo posterior do cerebelo no grupo parético. Já no grupo plégico, a
conectividade foi reduzida com córtex sensoriomotor primário. Tais conexões anormais
podem levar a prejuízo na preparação e planejamento do movimento, podendo haver relação
com a recuperação funcional da mão. Além disso, essa conectividade reduzida se
correlacionou positivamente com a pontuação da função motora de membro superior da
Escala de Avaliação de Fugl-Meyer em todos os indivíduos com AVE. Os autores ainda
relataram aumento da conectividade entre o córtex motor primário ipsilesional e áreas
corticais ipsilesionais (córtex pré-motor, córtex pré-frontal e lobo parietal) nos indivíduos
após AVE, o que pode refletir em interações anormais da rede motora, bem como mudanças
plásticas que compensam a conectividade prejudicada com o hemisfério contralesional ou
uma resposta à desconexão inibitória transcalosa. Observou-se também um padrão similar de
alterações na conectividade no córtex motor primário contralesional, o que segundo os
autores, poderia contribuir para o déficit de coordenação bilateral e o comprometimento do
membro superior ipsilesional apresentado pelos indivíduos após AVE88.
Neste estudo procuramos investigar, adicionalmente, a influência da presença de
opção de escolha na resposta no comportamento do movimento dirigido ao alvo em
indivíduos com diferentes graus de comprometimento motor contralesional. A opção de
escolha na resposta, apesar de demonstrar demandas diferentes de planejamento, não foi
diferente entre os grupos, ou seja, a demanda imposta pelas tarefas gerou modificações
similares de comportamento entre os grupos. Observou-se que na tarefa com tempo de reação
de escolha a latência para início do movimento foi maior que para a tarefa com tempo de
reação simples. No tempo de reação de escolha, o planejamento do movimento pode ter
ocorrido apenas após a apresentação do estímulo imperativo, já que o alvo não era
previamente conhecido. Esse resultado corrobora com o encontrado na literatura em outros
estudos que avaliaram o movimento dirigido ao alvo em indivíduos saudáveis15, 19, 20. Para o
tempo de reação simples, esse comportamento poderia sugerir que o indivíduo provavelmente
conseguiu planejar o movimento antes do estímulo imperativo para seu início, uma vez que o
mesmo já sabia qual alvo deveria alcançar. Entretanto, durante a execução do movimento na
tarefa de tempo de reação simples, os indivíduos levaram maior tempo para atingir o pico de
velocidade (principalmente os grupos CT e AVEL) e apresentaram maior valor na relação
TPV/TM. Esse comportamento pode ter sido uma consequência do menor tempo para
47
planejamento apresentado por esses grupos para essa tarefa, parte do planejamento poderia
estar ocorrendo durante sua execução.
Além disso, esse aumento no TPV, na tarefa de tempo de reação simples, pode estar
associado a dois outros fatores: a complexidade da tarefa decorrente da necessidade de
acurácia do movimento33 e/ou a uma inibição dos processos de execução motora durante o
planejamento da resposta para evitar antecipação da mesma14, 89.
A necessidade de acurácia ao atingir o alvo pode ter aumentado a complexidade da
tarefa33 e desencadeado o início mais lento do movimento nos grupos CT e AVEL, uma vez
que apesar do planejamento do movimento ter um período de tempo prévio ao estímulo
imperativo para ser realizado, não influenciando o tempo de reação, os indivíduos poderiam
tentar promover uma melhor integração entre o plano motor e sua execução para atingir o alvo
durante a fase inicial de execução do movimento. No tempo de reação de escolha isso não
ocorreu, porque os indivíduos provavelmente iniciaram o planejamento da resposta após o
estímulo imperativo, não havendo tempo hábil para essa integração.
O outro fator que pode estar relacionado ao aumento do TPV, na tarefa de tempo de
reação simples, é uma inibição da execução motora durante o planejamento do movimento
para evitar sua antecipação14, 89. Isso pode ter acontecido em função da expectativa do
indivíduo pela apresentação do estímulo imperativo e ter influenciado a fase inicial do
movimento. Na tarefa de tempo de reação simples, os indivíduos foram informados sobre qual
resposta deveriam executar antes do estímulo imperativo, havendo tempo para planejamento
do movimento. Além disso, eles foram orientados a aguardar o estímulo imperativo para
iniciar o movimento. Durante as coletas, observou-se que nas tentativas de tempo de reação
simples, muitos indivíduos iniciavam o movimento após a mudança do alvo para a cor
vermelha (que era a indicação da direção e não o estímulo imperativo). Apesar de essas
tentativas terem sido excluídas da análise, esse é um fator que poderia desencadear uma
inibição do ato motor. Entretanto, novos estudos precisam ser desenvolvidos para verificar
estas possibilidades. Vale ressaltar que apesar de não haver diferença significativa entre os
grupos, essa estratégia não foi observada no grupo AVEMG, o qual levou mais tempo para
atingir o pico de velocidade na tarefa com tempo de reação de escolha, demonstrando a maior
demanda dessa tarefa para esse grupo.
Para todos os grupos, a relação TPV/TM foi inferior a 40%, ou seja, houve uma
duração da fase de aceleração menor que 40% do tempo total de movimento. Os perfis de
velocidade em movimentos balísticos tendem a ser simétricos, com o movimento ocorrendo
em proporções de tempo similares antes e após o pico de velocidade, fato que leva ao aspecto
48
de sino na curva de velocidade do movimento13, 22, 23. Em nosso estudo, assim como foi
observado em um trabalho do nosso grupo de pesquisa para movimentos dirigidos ao alvo
discretos e sequenciais4, o tempo de desaceleração foi proporcionalmente maior que o de
aceleração, em torno de 60% do tempo de movimento total, o que implica em um
favorecimento para a acurácia do movimento em relação à velocidade, mesmo com a
instrução para que o indivíduo realizasse o movimento o mais rapidamente possível. Como a
média do tempo de movimento foi em torno de 350 ms, houve possibilidade de correções,
com provável participação do sistema visual para fornecimento de informações10, 12.
Por fim, procurou-se analisar neste estudo a influência da direção do movimento no
comportamento do membro superior ipsilesional em indivíduos após AVE em função do grau
de comprometimento motor do membro superior contralesional. Foi possível observar
prejuízo no planejamento do grupo AVEMG em relação ao grupo CT para a direção
contralateral. Essa maior demanda no planejamento do movimento para a direção
contralateral pode estar relacionada a aspectos sensoriais e motores. A localização do alvo na
direção contralateral fez com que não houvesse compatibilidade estímulo-resposta. Ao se
realizar o movimento para o alvo contralateral ao membro, o indivíduo teve que cruzar o
membro superior para o hemiespaço oposto. Sabe-se que quanto mais compatível for a
relação físico/espacial entre os eventos do estímulo e as opções de resposta, mais rápido será
o tempo de reação. Logo, para a direção ipsilateral, onde o membro realiza o movimento para
o alvo do mesmo lado (estímulo), o tempo de reação é menor21. No movimento dirigido ao
alvo para a direção contralateral, estudos realizados com indivíduos saudáveis, também
observaram maior tempo de reação para essa direção15, 20, sendo enfatizada a demanda de
planejamento das informações espaciais do alvo na preparação do movimento, o que ocorre
através de transformação visuomotora15.
A execução do movimento para a direção contralateral também parece apresentar
maior complexidade. Requer componentes de interação entre as articulações do ombro (que
exerce o torque principal para o início do movimento) e do cotovelo (cujo movimento é
desencadeado por um torque de interação com o ombro), diferente da direção ipsilateral (onde
o movimento principal é realizado pela articulação do cotovelo)24, 25, 27, 28. Tal fato pode ter
gerado maior tempo para planejamento do movimento, uma vez que os movimentos do
membro superior que demandam interação segmentar parecem ser iniciados através de
mecanismos antecipatórios baseados nas representações no sistema nervoso das dinâmicas do
sistema musculoesquelético e das características da tarefa9.
49
Ao avaliar a execução do movimento para a direção contralateral em nosso estudo, os
indivíduos foram mais lentos, apresentando maiores tempo de movimento, menor pico de
velocidade e maior tempo para atingir o pico de velocidade, além de menos suaves.
Entretanto, os indivíduos apresentaram maior precisão nessa direção, observada através do
menor erro variável resultante. A maior complexidade biomecânica do movimento para a
direção contralateral já descrita, devido à necessidade de coordenação multisegmentar e a
geração de torque interativo entre as articulações do ombro e cotovelo15, 24, 25, 27, 28 podem ter
influenciado este desempenho. Os indivíduos realizaram maiores correções e conseguiram ser
mais precisos para essa direção, o que não foi observado para a direção ipsilateral, onde os
indivíduos levaram menos tempo para planejar o movimento, foram mais rápidos, mais
suaves, porém apresentaram maior erro. Em indivíduos saudáveis, também foi observado
maior tempo de movimento para a direção contralateral durante o movimento dirigido ao
alvo15, 20, assim como menor tempo para atingir o pico de velocidade e movimentos com
traçados menos suaves20. Ishihara e colaboradores15 observaram menor acurácia no
movimento para a direção contralateral. Em um trabalho desenvolvido por nosso grupo de
pesquisa, com o mesmo protocolo experimental, também foi observado menor erro variável
resultante para essa direção em indivíduos saudáveis20. Em estudo realizado com indivíduos
após AVE, a direção contralateral não influenciou no planejamento do movimento, mas os
participantes foram mais lentos (maior tempo de movimento, menor pico de velocidade e
maior tempo para atingir o pico de velocidade), além de menos suaves e menos precisos ao
atingir o alvo33.
Assim, em nosso estudo foi possível verificar um comprometimento no planejamento
e execução do movimento dirigido ao alvo no membro superior ipsilesional em indivíduos
com comprometimento motor moderado a grave no membro contralesional. Apesar desse
comprometimento, os indivíduos foram consistentes ao final da trajetória do movimento
(como mostra o erro variável resultante) utilizando estratégias compensatórias durante a
execução do mesmo (realizando mais correções). Foi possível observar que os participantes
do estudo demonstraram maior demanda para planejamento de tarefas com opção de escolha
na resposta e em movimentos para direções contralaterais, associado à maior prejuízo no
desempenho na execução do movimento para essa direção.
O presente estudo apresentou limitações, uma vez que não foi possível avaliar o
volume da lesão dos indivíduos e assim classificá-los em função do mesmo e/ou correlacionar
o comprometimento motor com o tamanho da área acometida, assim como tem sido realizado
em outros trabalhos34, 86. Vale ressaltar que apesar disso, os resultados demonstraram-se
50
consistentes e revelaram aspectos de relevância para os profissionais que trabalham com a
reabilitação do membro superior após lesões encefálicas unilaterais. O membro superior
ipsilesional deve ser estimulado durante o processo de reabilitação, uma vez que possui
comprometimento motor relacionado ao comprometimento do membro contralesional. Além
disso, estudos que avaliam o comportamento motor do membro ipsilesional devem considerar
que o grau de comprometimento motor do membro contralesional gera influência e padrões de
comportamento diferentes, podendo esse ser um fator de repercussão nos resultados dos
trabalhos. Por fim, a direção do movimento é outro fator que deve receber atenção dos
profissionais durante o processo de recuperação de tais indivíduos, já que diferentes direções
promovem distintos padrões de comportamento.
51
6 CONCLUSÃO
O grau de comprometimento motor contralesional interfere no desempenho do
movimento dirigido ao alvo do membro superior ipsilesional em indivíduos após AVE
unilateral, em fase crônica, comprometendo o planejamento e execução do movimento.
A opção de escolha na resposta gera uma maior demanda de planejamento do
movimento dirigido ao alvo, independente do grau de comprometimento motor. Porém, a
presença de opções de resposta gera alteração na execução do movimento, principalmente
para os indivíduos com maior comprometimento motor.
O desempenho do movimento dirigido ao alvo é influenciado, de forma mais
acentuada, pela direção para a qual o movimento ocorre. Os movimentos contralaterais
requerem maior demanda de planejamento, são mais lentos e menos suaves quando
comparados aos movimentos ipsilaterais, principalmente para os indivíduos com grau de
comprometimento motor moderado a grave.
52
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8 ANEXOS
Anexo1. Aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa
