Upload
faizawidi
View
277
Download
2
Embed Size (px)
DESCRIPTION
MR Obgyn
Citation preview
MORNING REPORT Kamis, 8 Oktober 2015
PEMBIMBING:
dr. Ali Mahmud, Sp.OG(K)
OLEH :
Faiza Rizandy Widiana
Ayu Putri Haryani
Wirasasmita Paripih
DATA PASIEN
JUMLAH DIAGNOSA
PARTUS
FISOLOGIS
PATOLOGIS
1 G1P0000 39-40 minggu THIU + Let Kep + IUGR + Severe Oligohidramnion + tak inpartu +TBJ 2.7000 gram + Primi muda
SISA VK 1 GIIP1001 40-41 minggu THIU letak sungsang + PPT + TBJ 3200 gr
GYNECOLOGY 1 Abortus Inkomplet
IdentitasNama : Ny. Ibriana FatmawatiUsia : 39 tahunAlamat : Klampis Ngasem gg 3 no 20, SBYPendidikan : SMAPekerjaan : IRTMRS : 7-09-2015Jam MRS: 10.30 wib
Anamnesis
KU : Datang dengan hasil USG• RPS : Pasien datang dengan membawa hasil USG letak sungsang
dan plasenta dibawah. Pasien tidak pernah mengalami perdarahan selama kehamilan. Pasien merasa kenceng-kenceng namun jarang dalam sehari sekitar 5x. Tidak keluar cairan (-), darah (-), lendir (-). Mual- muntah- panas badan –. Ibu tidak mengeluh kaki bengkak, melihat ganda (-), melihat banyangan hitam (-), nyeri ulu hati (-), sesak (-). Riwayat kejang (-). BAB dan BAK dbn makan minum baik
RPD : HT (-), DM (-), Alergi (+), asma (-).RPK : HT (-), DM (-), asma (+), alergi (-)Riw. ANC : >10 di puskesmas normal ANC terakhir TD darah
pasien 120/80 3x di dokter diUSG hasilnya letak sungsang dan plasenta
previaRiw.pernikahan : 1x, selama 5 tahun
Riw. KB : -
Riw.persalinan :1. Aterm/L/3000 g/SptB/Bidan/4
tahun/KB -2. Hamil ini
Riw. Haid : Menarche : 13 tahunSiklus : 28 hari, teratur.Lama : 7 hariDisminore: -HPHT : 25 Desember 2015TP : 2 Oktober 2015UK : 40-41 minggu
Pemeriksaan fisikSt. General
Tinggi badan = 160 cm
Bert badan = 82 kg
KU : baik
GCS : 456
VS : T : 110/80 mmHg, N : 82x/menit, RR : 19x/mnt, t.ax : 36,2C
Kepala/leher : a/i/c/d : -/-/-/-
Thoraks :
Pulmo : normochest, simetris, ves/ves +/+, rh -/-, wh -/-
Cor : S1 S2 tunggal, murmur (-), gallop (-)
Abdomen : membuncit (perut gravida), BU + normal
Ekstremitas : edema (- /-)
Status Obstetri
Inspeksi : cembung, linea nigra (+), striae gravidarum (+), bekas jahitan operasi (-)
Palpasi
Leopold 1 : TFU 37 cm, teraba kepala.
Leopold 2 : punggung kanan, DJJ 155x/menit
Leopold 3 : Teraba bokong, kepala belum masuk PAP
Leopold 4 : -
Pemeriksaan Dalam (VT)
VT : Tidak dilakukan
GIIP1001 40-41 minggu THIU letak sungsang + PPT
+ TBJ 3200 gr
• Darah lengkap, UL, FH, SE, LFT, RFT, GDA
• NST/USG
PLANNING
DIAGNOSIS
•Rencana elektif SC tanggal 8 oktober 2015
PLANNING
TERAPI
Identitas
Nama : Ny MegasariUsia : 17 tahunAlamat : Tambak rewuk timur GPendidikan : SMKPekerjaan : Pelajar SMKMRS : 7 oktober 2015Jam MRS: 12.00 WIB
Anamnesis
KU : ukuran perut kecil
RPS : Pasien datang Ke VK RS Haji surabaya rujukan dari poli Hamil RS haji Surabaya dengan keluhan ukuran kehamilan kecil. Pasien mengaku sedang mengandung 9 bulan, kenceng-kenceng (+) tapi jarang-jarang, darah lendir (-), cairan jernih (-).
Pasien juga mengidap TBC selama 6 bulan dan sedang dalam pengobatan.
RPD : HT (-), DM (-), Alergi (-), asma (-).
RPK : HT (-), DM (-), asma (-), alergi (-)
Riw. ANC : 5x di puskesmas
Riw.pernikahan : 1x, selama < 1 tahun tahun. Suami berumur 17 tahun teman SMK pasien
Riw. KB : Tidak menggunakan KB Riw.persalinan :
1. Hamil ini.
Riw. Haid :
Menarche : 14 tahun
Siklus : tidak teratur.
Lama : 5 hari
Disminore : -
HPHT : 6 Januari 2015
TP : TP 13 Oktober 2015
UK : 39-40 minggu
Pemeriksaan fisikSt. General
Tinggi badan = 150 cm
Bert badan = 60kg
KU : baik
GCS : 456
VS : T : 120/80 mmHg, N : 70x/menit, RR : 20x/mnt, t.ax : 36,5 C
Kepala/leher : a/i/c/d : -/-/-/-
Thoraks :
Pulmo : normochest, simetris, ves/ves +/+, rh -/-, wh -/-
Cor : S1 S2 tunggal, murmur (-), gallop (-)
Abdomen : membuncit (perut gravida), BU + normal
Ekstremitas : edema (-)
Status Obstetri
Palpasi
Leopold 1 : TFU 27 cm, teraba bokong.
Leopold 2 : punggung kanan, DJJ 126x/menit
Leopold 3 : Bagian terendah belum masuk PAP
Leopold 4 : -
Pemeriksaan Dalam (VT)
Tidak dilakukan Evaluasi
Planning DIagnosis
• USG
• Observasi tanda-tanda inpartu
• DL, UL
Diagnosis
• Diagnosa:G1P0000 39-40 minggu THIU + Let Kep + IUGR + Severe Oligohidramnion + tak inpartu +TBJ 2.7000 gram + Primi muda
Planning Therapy
• Pro CITO SC
Identitas
Nama : Nn. Maria Nano De SanteUsia : 20 tahunAlamat : Siwalan kerto tengahPendidikan : MahasiswaPekerjaan : -Suku : ambonMRS : 7-10-2015Jam MRS: 17.00 wib
Subyektif
Pasien datang ke IGD RSU Haji dengan perdarahan dari vagina sejak tadi 6 hari yang lalu. Darah berwarna merah kehitaman disertai gumpalan sedikit. Karena perdarahan, pasien ganti pembalut 3x, tidak keluar jaringan hanya gumpalan-gumpalan. Nyeri di perut bawah (+), muntah hebat (-).
• RPD : HT (-), DM (-), asma (+), alergi (-).
• RPK : HT (-), DM (+), asma (-), alergi (-).
• Riw. ANC : -• Riw.pernikahan : belum menikah, tetapi sering berhubungan sexual
dengan pacarnya
Riw. KB : - Riw.persalinan :
1. hamil iniRiw. Haid :
Menarche : 12 tahun
Siklus : 28 hari
Lama : 8 hari
Dismenorhea : +
HPHT: lupa
Pemeriksaan fisik
St. General
Tinggi badan : 155 cm
Berat badan : 50kg
KU : cukup
GCS : 456
VS : T : 100/70 mmHg, N : 82x/menit, RR : 22x/mnt, t.ax : 36,5°C
Kepala/leher : a/i/c/d : -/-/-/-
Cor/pulmo : dbn
Abdomen: fatty, sikatrik (+), striae (-), soepel, pekak, BU (+) N, nyeri tekan supra pubik (+)
Ekstremitas : edema (-)
Status Gynecology
Pemeriksaan Dalam (VT)
V/v = fluksus (+), fluor (-)
Portio = terbuka 1 cm, teraba jaringan, nyeri goyang porsio (-)
Cavum uteri = antefleksi
Adneksa kanan dan kiri = massa (-), nyeri (+)
Cavum douglas : dbn
Diagnosa: G1P0000 dengan Abortus incompletus
Planning:
• Pro kuretase
• PA hasil kuret
• Darah lengkap
PLANNING
DIAGNOSIS
•Kuret PAPLANNI
NG TERAPI
TERIMA KASIH