MRSA-positive helsearbeidereKan de arbeide på sykehus?

Petter ElstrømNasjonalt folkehelseinstitutt November

2008

Disposisjon

Smittestoff

Smittekilde

Smittevei

Smitte-mottaker

MRSA hos helsearbeidere

• Hva er forekomsten?

• I hvor stor grad er helse-arbeidere smittekilde?

• Er arbeidsrestriksjon og sanering løsningen?

• Hva er risikofaktorer for å smitte videre?

• Hva må vi ha kontroll på for å tillate pasientrettet arbeid?

MRSA

Faktorer for betydning av smitte i helsetjenesten

• MRSA smitter som MSSA

• Direkte og indirekte kontaktsmitte

• Smittsomheten ser ut til å variere mellom stammene

• ikke identifisert noen feno- eller genotypisk markør

Socialstyrelsen, 2007. MRSA hos personal inom vård och omsorg. Ett kunnskapsunderlag

Smittestoff

MRSA

Bakterieisolat sendt til referanselab. 2006 – juni 2008

• Ingen spa-typer som dominerer

• Stort genetisk mangfold

St. Olavs Hospital, Folkehelseinstituttet. Poster ISSSI, 2008

Smittestoff

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

20

22

24

26

28

30

32

34

36

38

t002

t003

t008

t012

t015

t018

t019

t021

t024

t025

t026

t030

t032

t037

t044

t051

t059

t064

t065

t067

t076

t088

t102

t108

1t1

202

t121

t121

9t1

22t1

27t1

321

t143

4t1

493

t151

0t1

53t1

60t1

72t1

760

t179

t180

4t1

844

t185

5t2

015

t202

t206

t212

0t2

14t2

16t2

182

t220

5t2

23t2

384

t238

5t2

487

t266

8t2

669

t267

4t2

75t2

952

t304

t304

8t3

06t3

061

t308

4t3

089

t309

0t3

10t3

11t3

177

t324

t327

9t3

34t3

44t3

45t3

55t3

76t4

21t4

33t4

37t4

41t4

50t5

74t6

20t6

81t6

88t6

90t6

92t7

23t7

28t7

56t7

86t7

91t9

54t9

91

MRSA hos helsearbeidere

Systematisk oversiktsartikkel

• Studiespørsmål: Prevalens av MRSA hos helsepersonell og betydning for spredning

• Studier inkludert: 169 artikler av ulik design

• 23,7% var bærere av MSSA, 4,6% var bærer av MRSA

• 5,1% av MRSA-positive hadde infeksjon

Albrich WC, Harbarth S. The Lancet Infectious Diseases 2008; 8: 298-301

Smittekilde

MRSA hos helsearbeidere

Helsearbeidere med MRSA meldt til MSIS (2005 – 2008)

0

150

300

450

600

750

900

1050

1200

1350

1500

1650

1800

1950

2100

2250

2400

• Totalt 2260 meldt i perioden

• Helsearbeidere med MRSA: 177 (8%)

• 24 av 177 (14%) med infeksjon

• 153 kolonisert

Smittekilde

• 177 av 39135 leger, spl., hjpl. i somatiske sykehus = <0,5%

MRSA hos helsearbeidere

Albrich, 2008

• Transiente og langvarige bærere har forårsaket utbrudd

• I flere studier er smitte fra helsearbeidere til pasienter vist ved molekylære og epidemiologiske metoder

Smittekilde

MRSA hos helsearbeidere

33 helsearbeidere meldt til MSIS hittil i 2008

0

5

10

15

20

25

30

35

Totalt Knyttet til utbrudd

UkjentAnnetSykehjemSykehus

Smittekilde

5

14

4

10

9

MRSA hos helsearbeidere

Erfaringer i Norge

• Utbrudd Bærum sykehus

Jenum P et al. Tidsskr Nor Legeforen 2008; 128:933-5

BA B B B

Uke: 1 2 3 4

BF BB FB M B MA B B B

Uke: 1 2 3 4

Smittekilde

MRSA-utbrudd ved to sykehjem AST8-IV, PVL-neg., spa T304 †

Per 1. okt. 2006 ASykehjem 1 17Sykehjem 2 63Sykehjem 3 1Hjemmesykepleien/sykehjem 2 2

Sum 83 A††

Infeksjon 21Bærertilstand 62 †

AA Ansatte 16† Døde per 1. okt. 2006 20 (2 døde av MRSA-sykdom)

A

A

A†A

A A † † † † † †A A A † † A † † † † † † † A A

jan. feb. mar. apr. mai jun jul aug sep okt nov des jan feb mar apr mai jun jul aug sep okt nov des jan feb mar apr mai jun jul aug sep2004 2005 2006

MRSA hos helsearbeidere

Erfaringer i Norge

• Utbrudd ved sykehjem i Oslo

Smittekilde

Sanering - helsearbeidere

Albrich, 2008

• Effekt av MRSA-sanering:

• Dekoloniserende effekt: 88% (Mupirocin: 57 studier, syst. AB: 24 studier)

• Kun 11 studier fulgte opp i minst 4 uker

• Ulike definisjoner for oppnådd dekolonisering

Smittekilde

Effekt av saneringStudiedesign Effekt av

flere tiltakInfeksjonsfore-byggende effekt

Dekoloniserende effekt

Systematiske oversiktsartikler

6 4

RCT 26 16Andre eksperimentelle studier

2 3

Kohortstudier 13Kasus-kontroll studier 1Før-/etter-studier, sammenlignende studier

10 9

Kasuistikker, utbruddsrapp.

Konsensus, usystematiske oversiktsartikler

Smittekilde

Studiedesign Effekt av flere tiltak

Infeksjonsfore-byggende effekt

Dekoloniserende effekt

Systematiske oversiktsartikler

6 4

RCT (som ikke er vurdert i oversiktsartiklene)

4 8

Andre eksperimentelle studier

2 3

Kohortstudier 13Kasus-kontroll studier 1Før-/etter-studier, sammenlignende studier

10 9

Kasuistikker, utbruddsrapp.

Konsensus, usystematiske oversiktsartikler

Smittekilde

Effekt av sanering

Effekt av sanering

Dekoloniserende effekt

Loeb MB, 2003

• Ingen forskjell mellom mupirocin og placebo i forhold til å sanere MRSA fra alle bærersteder (nese og hud)

• ingen signifikante forskjeller mellom øvrige intervensjoner som ble sammenlignet

Smittekilde

Effekt av sanering

Infeksjonsforebyggende effekt

van Rijen, 2008

• Mupirocin viste signifikant forebyggende effekt på S. aureus-inf.

Smittekilde

Varighet av bærerskap

Kohortstudier

Referanse Studiepopulasjon Oppfølging

Doebbeling, 1994 68 helsearb. – Mupir. vs placebo – oppf. 1 år

Ved 6 mnd var 48% i interv.gr. og 72% i kontr.gr. positive

Ved 12 mnd var 53% i interv.gr. og 76% i kontr.gr. positive

Buehlman, 2008 62 pas. innlagt sykehus og beh. for bærerskap

Median tid for vellykket dekolonisering: 34 mnd. (0-72)

10 pas. rekolonisert etter median 8 mnd. (24-536 dager)

MacKinnon, 2000 52 tidl. pos. screenet ved reinnleggelse

81 reinnleggelser – 44 pos./37 neg. prøver. Varighet av bærerskap: 6-12 mnd.: 11 pas, 1-2 år.: 11 pas., > 2 år: 1 pas

Marschall, 2006 116 pos. fulgt opp i 3 år,

median 316 dager

68 (58,6%) ble kvitt MRSA – median tid: 7,4 mnd.

Smittekilde

Prognose for sanerte

Smittekilde

Buehlman, 2008

• Risikofaktorer for behandlingssvikt (> 1 sanering):

• Flere koloniseringssteder

• Pågående infeksjon

• Halsbærerskap

• Bærer av spa-type t041

• 53,3% trengte mer enn 1 sanering

• 54/62 (87%) i intention-to-treat analyse ble neg. (snitt 2,1 saneringer)

• 51/52 (98%) av de som fullførte saneringer ble varig negative

Smittekilde

MacKinnon, 2000

• Risikofaktorer for langvarig bærerskap

• Kronisk sykdom (hjerte-kar, diabetes)

• Kronisk hudsykdom/skader (sår, psoriasis, eksem)

• Kroniske infeksjoner (osteomyelitt med fistel)

• Fremmedlegeme gjennom hud/slimhinner (urinveiskat., PEG)

Prognose for sanerte

Arbeidsrestriksjon

Forskrift om forhåndsundersøkelse

• Hindre spredning på helseinstitusjoner

• Ivareta arbeidstakernes rettigheter

Smittekilde

Arbeidsrestriksjon

Hva gjør andre lavendemiske land?

Forhåndsundersøkelse: Norge Finland Sverige Danmark Nederland Før arbeid i helseinstitusjon X X X X X Før arbeid i helsetjeneste utenfor sykehus og sykehjem X X X

Arbeidsrestriksjon for MRSA-pos. helsearbeidere: Som har pasientrettet arbeid i helseinstitusjon X X

Som har pasientrettet arbeid utenfor helseinstitusjon X

Smittekilde

Pasientrettet arbeid

Anbefalinger i Sverige

• Finne bærere

• Utredning og informasjon, midlertidige restriksjoner

• Pasientrettet arbeid (dersom uten risikofaktorer)

• Unntatt ved:

• Symptomer på infeksjon

• Antibiotikabehandling

• hudlesjoner, ØLI, rinitt pga allergi

• Ikke arbeid på risikoenheter

Smittevei

Smitte-mottager

Anbefalinger i Sverige - kunnskapsgrunnlaget

• Størst risiko knyttet til ukjente bærere

• Indirekte smitte mellom pasienter via helsearbeidere

• Standardtiltak viktigste tiltak mot smitte

• Lav risiko knyttet til bærere med hel hud

• høyere risiko ved hudlesjoner, flere bærersteder, pågående infeksjon

Smittevei

Smitte-mottager

Pasientrettet arbeid

Smittevei

Smitte-mottager

Pasientrettet arbeid

Albrich, 2008

Konklusjon:

• Helsepersonell kan være viktige aktører i spredning av MRSA

• Først og fremst som vektorer og ikke som hovedkilde

• God håndhygiene – viktigste tiltak

• Helsepersonell som vedvarende reservoar er sjelden, men likevel viktig

• Aggressiv screening og sanering er berettiget ved utbrudd og når endemisk nivå er lavt

Konklusjon

Smittestoff

Smittekilde

Smittevei

Smitte-mottaker

Smittestoff:

• Lav forekomst

Smittekilde:

• Sanering

• Arbeidsrestriksjon

Smittevei:

• Risikofaktorer for spredning

• Standardtiltak

Smittemottaker:

• Risikoavdelinger

Konklusjon

Kan helsearbeidere med MRSA arbeide i sykehus?

Konklusjon

Kan helsearbeidere med MRSA arbeide i sykehus?

MRSA-veilederens konklusjon:

• Ved ikke vellykket sanering kan arbeidsrestriksjon oppheves dersom:

• personen etter individuell vurdering anses som så lite smitteførende at arbeidsforbud ikke er nødvendig av hensyn til smittevernet

• Vurderingen gjøres av institusjonens smittevernlege

• Må være uten risikofaktorer for bærerskap

• Vurdere arbeidssted og smitteverntiltak

Ny MRSA-veileder

Målet med tiltak mot MRSA

MRSA skal ikke etablere seg og bli en fast del av bakteriefloraen ved norske sykehus og sykehjemRettesnor ved utarbeidelse av veilederen:

• Tiltakene skal være faglig forsvarlige og lovlige

• Tiltakene skal både beskytte befolkningen og ivareta den enkelte pasients behov

• Tiltakene skal være gjennomførbare

• Tiltakene skal være evidensbasert og ha oppslutning i helsetjenesten

Innhold i MRSA-veilederen

Kapitler i tiltaksdelen:

1 og 2 Innledning og mål

3 Standardtiltak

4 Sykehus

5 Sykehjem

6 Hjemmesykepleie

7 Øvrig helsetjeneste

8 Rettigheter og plikter

- For alle. Nye tiltak

Les det kapittelet du trenger

- For alle. Noen nye regler

Innhold i MRSA-veilederen

Kapitler som kommer

Bakgrunnskapitler:

• Informasjon om MRSA

• Evidensgrunnlag for tiltakene

• Norske anbefalinger sammenlignet med anbefalinger i andre lavendemiske land

Vedlegg:

• Informasjonsskriv og nyttige skjemaer

• Lenke til dokumenter på www.fhi.no