MRT in der Gastroenterologie

MRT in der GastroenterologieDirk Hartmann1, Boris Baßler2, Dieter Schilling1, Günter Layer2, Jürgen F. Riemann1

Die bildgebenden Verfahren haben in den letzten 2 Jahrzehnten insbe-

sondere mit der Computertomographie (CT) und der Magnetresonanztomo-graphie (MRT) eine rasante Entwick-lung erlebt. Nachdem die Kernspinto-mographie in den Anfangsjahren ihren Schwerpunkt vor allem in der Neuro-radiologie hatte, sind kernspintomogra-phische Techniken nun in nahezu allen Körperregionen etabliert. Mit Hilfe ultraschneller Sequenzen und speziel-ler Oberflächenspulen konnte die Er-gebnisqualität im Abdomen wesentlich verbessert werden. Der vorliegende Bei-trag beschreibt die Möglichkeiten dieser weiterentwickelten diagnostischen Ver-fahren in der Gastroenterologie.

Magnetresonanzcholangio-pankreatikographie (MRCP)

Untersuchungstechnik

Die Entwicklung der endoskopischen retrograden Cholangiopankreatikogra-phie (ERCP) in den frühen 70er Jah-ren revolutionierte die Möglichkeiten des Gastroenterologen in der Diagnos-tik und Therapie von Erkrankungen des biliopankreatischen Systems [1, 2].

20 Jahre später beschrieben Wallner et al. erstmals die nichtinvasive Darstel-lung des biliopankreatischen Systems mittels MRT [3]. Seither wurde die MRCP kontinuierlich weiterentwi-ckelt und nimmt heute den Stellenwert einer Standardmethode in der Dia-gnostik des biliopankreatischen Systems ein [4–7].

Das Prinzip der MRCP basiert auf dem Signal, das stehende Flüssigkeiten in T2-gewichteten Sequenzen3 erzeu-gen [3]. Als Kontrast dienen umliegen-de solide Strukturen, Steine oder Blut-

ZUSAMMENFASSUNG

Die Magnetresonanztomographie (MRT) ist eines der wichtigsten diagnos-tischen Verfahren seit der Entdeckung der Röntgenstrahlen vor mehr als 100 Jahren. Das gastroenterologische Interesse ist derzeit auf das biliopankreatische System und auf Erkrankungen des Verdauungstrakts fokussiert. Die Magnetre-sonanzcholangiopankreatikographie (MRCP) ist hier bei einer Vielzahl von Erkrankungen des hepatobiliären Systems und des Pankreas bereits ein alterna-tives Verfahren zur diagnostischen endoskopisch-retrograden Cholangiopan-kreatikographie (ERCP). Die Darstellung des Dünndarms mittels MRT ist im Begriff, den konventionellen Röntgen-Sellink als Methode der Wahl abzulö-sen. Im Gegensatz hierzu steht die MR-Kolonographie noch am Anfang der Entwicklung und kann zum gegenwärtigen Zeitpunkt noch nicht als Scree-ningmethode empfohlen werden. Bei endoskopisch nicht passierbaren Ko-lonstenosen ist sie jedoch bereits heute ein zuverlässiges Diagnostikum zur Eva-luation prästenotischer Kolonabschnitte. Für den weiteren Fortschritt der MRT-Diagnostik im Bereich der Gastroenterologie ist eine enge Kooperation zwischen Gastroenterologen und Radiologen notwendig.

Schlüsselwörter: MRT · MRCP · MR-Enteroklysma · MR-Kolonographie Med Klin 2005;100:115–22.

DOI 10.1007/s00063-005-1006-4

ABSTRACT

MRI in Gastrointestinal Diseases

Magnetic resonance imaging (MRI) has been called the most important development in medical diagnosis since the discovery of the X-ray more than 100 years ago. The effectiveness of MRI has been expanded to a variety of gas-trointestinal disorders. The gastroenterologist’s attention is currently focused on biliopancreatic and bowel diseases. Magnetic resonance cholangiopancreatog-raphy (MRCP) has become a competitive replacement for diagnostic endo-scopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP) in a variety of hepato-

1 Medizinische Klinik C, Gastroenterologie, Hepatologie, Diabetologie, Klinikum der Stadt Ludwigshafen gGmbH, Akademisches Lehrkrankenhaus der Johannes Gutenberg-Universität Mainz,

2 Institut für Diagnostische und Interventionelle Radiologie, Klinikum der Stadt Ludwigshafen gGmbH, Akademisches Lehrkrankenhaus der Johannes Gutenberg-Universität Mainz.

Eingang des Manuskripts: 28. 12. 2004.Annahme des Manuskripts: 29. 12. 2004.

3 Die Zeitkonstante T2 charakterisiert die exponentielle Abklingkurve der Querrelaxation. Sie ist ein Maß für die Dephasierung der Kernspins. Hierbei ist die Zeit-konstante T2 gewebespezifisch (Fett hat eine kurze T2, Wasser eine lange T2).

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gefäße, die in diesen Sequenzen nur ein sehr schwaches Signal aussenden. Eine ausreichende Bildqualität kann mit ei-ner Reihe von Gerätetypen und Ma-gnetstärken erreicht werden. Standard sind heute Tomographen mit einem modernen Hoch- oder Mittelfeldsys-tem (1,0–1,5 T). Eine Bildoptimierung gelingt durch die Verwendung von Fettunterdrückungsimpulsen sowie den Einsatz von Oberflächenspulen.

Für die MRCP ist eine Vielzahl von Protokollen vorgestellt worden. Heute werden zunehmend Turbo-Spinecho-(TSE-)Sequenzen eingesetzt, die ein gutes Signal-Rausch- und Kon-trast-Rausch-Verhältnis bieten. Außer-dem stören Feldinhomogenitäten, Metallclips oder Darmgase kaum. Um atemabhängige Artefakte zu vermei-den, werden die Aufnahmen in Atem-stillstand vorgenommen. Mit der Ein-führung besonders schneller RARE- („half-Fourier rapid acquisition with relaxation enhancement“) oder HASTE- Sequenzen („half-Fourier acquisition single-shot turbo-spin-echo“) konnte die Aufnahmezeit pro Schicht auf 4–20 s reduziert werden [8]. Dreidimensio-nale Bilder können mit Maximum-In-tensity-Projection-(MIP-) Algorithmen und „multiplanar reformatting tech-niques“ generiert werden [9]. Dies er-möglicht eine exakte anatomische Dar-stellung des biliopankreatischen Gang-systems und somit eine exakte Planung von chirurgischen Eingriffen oder ei-ner Strahlentherapie.

Erkrankungen der Gallenwege

Der normale Gallengang kann in der MRCP nahezu komplett dargestellt werden; ebenso ist eine Dilatation re-gelmäßig zu erkennen [10]. In der Dia-gnose der Choledocholithiasis erreicht die MRCP Sensitivitäten zwischen 81% und 100% und ist damit der En-dosonographie vergleichbar [11–17] (Tabelle 1). Mit älteren Geräten wird diese Treffsicherheit manchmal nicht erreicht; dies gilt insbesondere für Stei-ne, die < 6 mm sind [11]. Darüber hin-aus gibt es eine Reihe von Befunden (z.B. intraduktaler Tumor, Blut, Luft), die als Choledocholithiasis fehlinter-pretiert werden können.

Gallenwegsanomalien können re-gelmäßig in der MRCP dargestellt wer-den. Hier erweist sich die Kernspinto-

mographie als ideales diagnostisches In-strument, insbesondere bei jüngeren Patienten, denen damit endoskopische oder strahlenbelastende Untersuchun-gen erspart werden können [18].

Auch für die Diagnose der Hepati-kolithiasis und der primär sklerosieren-den Cholangitis (PSC) liegen erfolgver-sprechende Daten vor [19–22]. In einer Studie von Vitellas et al. wurden 26 Pa-tienten mit einer PSC untersucht [20]. In der Diagnostik extrahepatischer Gallengangstenosen war die ERCP der MRCP überlegen (53% vs. 73%). Hingegen war bei der Darstellung von

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peripheren Gallengangstenosen die MRCP deutlich im Vorteil (87% vs. 63%). In einer Untersuchung von Weber et al. wurden 55 Patienten mit Verdacht auf eine PSC mit der MRCP untersucht [21]. Die ERCP als Gold-standard wurde zum Vergleich herange-zogen. Für die MRCP ergaben sich ei-ne Sensitivität von 97%, eine Spezifität von 64% sowie eine diagnostische Treff-sicherheit von 84%. Durch die Weiter-entwicklung der MRCP kann auch die Hepatikolithiasis sicher diagnostiziert werden. In einem Vergleich von MRCP und perkutaner transhepatischer Chol-angiographie (PTC) bei 66 Patienten mit Hepatikolithiasis zeigte die MRCP mit einer Sensitivität von 97% und Spe-zifität von 99% exzellente Ergebnisse [22]. In dieser Studie wurden jedoch bei sechs Patienten (9%) steinassoziierte Cholangiokarzinome nicht erkannt, so dass dies als eine wichtige Limitation zu vermerken ist.

Die MRCP kann in der Differen-tialdiagnose der Gallengangstenose wert-volle Hilfe leisten. In einer eigenen prospektiven Untersuchung konnte der Wert der MRCP in der Unterschei-dung benigner und maligner Gallen-gangstenosen belegt werden [23]. Bei

biliary and pancreatic diseases. MR enteroscopy has the potential to become the preferred method for evaluating the entire small bowel, while on the other hand virtual colonoscopy is far from being promoted as a tool for general screening purposes in suspected colon diseases. In summary, whether or not the survival of endoscopy is under debate, MRI could mark a historic turning point in gas-troenterology. So, MRI hardware might interdisciplinarily be used by, e.g., radiologists and gastroenterologists.

Key Words: MRI · MRCP · MR enteroclysis · MR colonographyMed-Klin-2005;100:115–22.

DOI 10.1007/s00063-005-1006-4

Hartmann D, et al.MRT in der Gastroenterologie

Med Klin 2005;100:115–22 (Nr. 2)

Soto et al. [12] 2000 100 96Demartines et al. [16] 2000 100 96Fulcher et al. [14] 1998 100 100Reinhold et al. [13] 1998 90 100Becker et al. [15] 1997 92 98Guibaud et al. [17] 1995 81 98

Tabelle 1. Magnetresonanzcholangiopankreatikographie (MRCP) in der Evaluation der Chole-docholithiasis.

Autor Jahr Sensitivität (%) Spezifität (%)

Abbildung 1. MRCP mit Nachweis einer Choledocholithiasis.

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42 Patienten erreichte die MRCP ge-genüber der ERCP eine Sensitivität von 100% in der Detektion benigner und eine Sensitivität von 91% in der Darstellung maligner Obstruktionen. In einer Intention-to-treat-Analyse von 50 Patienten mit schmerzlosem Ik-terus erreichte die MRCP in der Un-terscheidung zwischen maligner und benigner Stenose eine Sensitivität von 85% [24]. In der gleichen Analyse ergab der Vergleich mit anderen diagnosti-schen Verfahren jedoch keinen signifi-kanten Unterschied (ERCP 85%, CT 77%, endoskopischer Ultraschall [EUS] 62%).

Ein weiterer Vorteil der MRCP im Vergleich zur ERCP ist die Darstellung der gesamten Länge der Stenosen und die Möglichkeit, die dilatierten Gallen-gänge oberhalb der Stenose darzustel-len und evtl. vorhandene weitere Strik-turen zu identifizieren ohne das Risiko von Cholangitiden und septischen Komplikationen nach versehentlichem Anfärben und später nicht drainierten Bezirken.

Die Vorteile der MRCP untersuch-te die Arbeitsgruppe um Hintze aus Berlin; sie führte eine MRCP-gesteu-erte endoskopische Protheseneinlage bei Patienten mit inkurablen Klat-skin-Tumoren durch [25]. Dabei wur-de der MRCP-Befund zur Planung einer unilateralen Endoprotheseneinla-ge in den besonders gestauten Bereich herangezogen. In 80% gelang das rein unilaterale Anfärben, in allen Fällen

wurde eine signifikante Reduktion oder Normalisierung des Bilirubins er-reicht. Es traten nur 6% bakterielle Cholangitiden auf, die alle konservativ behandelt werden konnten.

Im Bereich der Papille hat die MRCP noch keine zuverlässigen Da-ten liefern können. Hier sind gerade bei Papillentumoren offensichtlich ERCP und EUS durch die Möglich-keit der direkten Papilleninspektion und Biopsieentnahme überlegen.

Bisher wird die MRT in der Ga-stroenterologie nur zu diagnostischen Zwecken verwendet. Es gibt jedoch bereits erste zukunftsträchtige Versuche, perkutane Punktionen und perkutane Cholangiodrainagen mit Hilfe der MRT durchzuführen.

Erkrankungen des Pankreas

Wegen seines geringen Durchmessers war die Darstellung des Pankreasgangs lange ein technisches Problem für die Kernspintomographie. Mit der Ein-führung moderner Geräte und Se-quenzen sowie der medikamentösen Gangerweiterung durch die intravenö-se Gabe von Sekretin gelingt die Pan-kreasgangdarstellung heute regelmäßig. Durch die Sekretingabe kann auch die Darstellung von Pseudozysten, die nur einen schmalen Ganganschluss haben, im Rahmen der chronischen Pankrea-titis verbessert werden [26]. Es gibt zu-dem bereits Versuche, mit Hilfe der sekretinunterstützten MRCP eine

Aussage über die exokrine Funktion des Organs zu treffen [27, 28]. Hierbei wird nach Sekretingabe die Füllung des Dünndarms mit Pankreassekret durch die Akquisition von mehreren Sequenzen in sehr kurzen Intervallen gemessen. Auch die Möglichkeit von direkten Flussmessungen im Pankreas-gang, vergleichbar mit der Flussmes-sung im Bereich der Kardio-MRT, wird derzeit in experimentellen Stu-dien untersucht.

In der Detektion von Pankreaskar-zinomen erreicht die MRCP eine ho-he diagnostische Genauigkeit [29–33] (Tabelle 2). In einer Arbeit von Lopez Hanninen et al. wurde bei 66 Patienten mit V.a. auf einen Pankreastumor eine MRT mit MRCP durchgeführt [29]. Bei 44 Patienten wurde im Nachun-tersuchungszeitraum histologisch die Diagnose eines malignen Tumors ge-stellt. Die MRT konnte im Vorfeld bei 42 der 44 Patienten die richtige Dia-gnose stellen.

Bisher gibt es nur wenige prospek-tive Untersuchungen, die die ERCP mit der MRCP in der Diagnostik von Pankreastumoren vergleichen [34, 35] (Tabelle 3). In einer Arbeit von Ada-mek et al. hatten von 124 untersuchten Patienten 37 (30%) ein Pankreaskarzi-nom, 17 (14%) andere Neoplasien des Pankreas, 57 (46%) eine chronische Pankreatitis und 13 (10%) einen unauf-fälligen Pankreasgang [35]. Für die Dia-gnose eines Pankreaskarzinoms betru-gen die Sensitivität der MRCP 84% und die Spezifität 97%. Im Vergleich la-gen die korrespondierenden Werte der ERCP bei 70% und 94%.

Durch die zusätzliche Schnittbild-gebung in axialer und transversaler Ebene können im Rahmen der MRCP zusätzliche Informationen über die Tu-morgröße und Resektabilität mit einer vergleichbaren oder auch besseren dia-gnostischen Genauigkeit in Relation zur modernen CT gewonnen werden [36, 37].

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Lopez Hanninen et al. (2002) [29] 44 95Barish et al. (1995) [30] 30 88Holzknecht et al. (1996) [31] 34 83Miyazaki et al. (1996) [32] 56 83Ueno et al. (1998) [33] 204 75 (retrospektiv)

Tabelle 2. Genauigkeit der Magnetresonanzcholangiopankreatikographie (MRCP) in der Dia-gnose des Pankreaskarzinoms.

Autor n Genauigkeit (%)

Diehl et al. (1999) [34] 40 94 50 91 63Adamek et al. (2000) [35] 124 70,3 94,3 83,8 96,6

Tabelle 3. Vergleich von endoskopischer retrograder Cholangiopankreatikographie (ERCP) und Magnetresonanzcholangiopankreatikographie (MRCP) in der Diagnostik von Pankreaskarzinomen.

Autor n ERCP MRCP + MRT Sensitivität (%) Spezifität (%) Sensitivität (%) Spezifität (%)

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Ein weiterer Vorteil der MRT ist die Möglichkeit einer MR-Angiogra-phie in einer Sitzung („one-stop shop-ping“). Hierdurch kann auf die kon-ventionelle Angiographie im Vorfeld einer geplanten Operation verzichtet werden. In Serien mit 44 und 46 Pati-enten konnte eine in der MRT gesehe-ne Gefäßinvasion des Pankreaskarzi-noms in 94% und 89% intraoperativ bestätigt werden [29, 38].

Ein weiteres Einsatzgebiet der MRCP ist die Diagnose der chroni-schen Pankreatitis. Hier hat sich die MRCP als adäquates diagnostisches Verfahren bewährt [39, 40]. Die Diffe-renzierung zwischen entzündlicher oder neoplastischer Läsion im Bereich des Pankreaskopfes ist oftmals schwie-rig. Beide Erkrankungen zeigen ein geringes Signal in T1-gewichteten Sequenzen und sind mit einer Ob-struktion des Pankreasganges assoziiert [41, 42]. Johnson & Outwater analy-sierten retrospektiv die MRT-Bilder von 31 Patienten mit einem Pankreas-tumor (Pankreaskarzinom n = 24, chronische Pankreatitis n = 7), bei de-nen ein „dynamic gadolinium-en-hanced breath-hold spoiled gradient- echo imaging“ durchgeführt wurde [43]. Sowohl chronische Pankreatitis als auch Pankreaskarzinom zeigten ein pathologisches Kontrastmittelenhan-cement. Eine Unterscheidung war je-doch auf der Basis des Ausmaßes und der Zeit des Enhancements nicht mög-lich. Kann auch in Zusammenschau aller Befunde nicht zwischen einer be-

nignen und malignen Läsion unter-schieden werden, ist eine Probelaparo-tomie in jedem Fall zu diskutieren.

Zuverlässige Bilder liefert die MRCP in der Diagnostik des Pancreas divisum [44]. In einer Serie von 108 Patienten identifizierten Bret et al. sechs Patienten mit einem Pancreas divisum ohne falsch negative oder falsch positive Befunde im Vergleich zur ERCP [45]. Eine noch bessere Darstellung des Pancreas divisum ge-lingt nach Stimulation mit Sekretin, wie Manfredi et al. zeigen konnten [46].

Für die Differentialdiagnose zysti-scher Tumoren muss die MRCP als Methode der Wahl angesehen werden [47, 48]. Die MRCP bietet hierbei die Möglichkeit einer kompletten Darstel-lung der Tumorausdehnung und des Pankreasgangs und ist somit in einigen Fällen der ERCP überlegen.

MRT des Dünndarms

Die bisherige Untersuchung des Dünn-darms durch das konventionelle Ente-roklysma nach Sellink war stets mit ei-ner hohen Strahlenexposition und der Unannehmlichkeit einer duodenalen Sonde behaftet. Insbesondere für Pati-enten mit einer chronisch-entzündli-chen Darmerkrankung und mehr oder minder häufigen Dünndarmuntersu-chungen war dies teilweise sehr belas-tend. Mit der MRT-Darstellung des Dünndarms kann abhängig vom Un-

tersuchungsprotokoll auf eine Sonde verzichtet werden. Dies wird jedoch zwischen den einzelnen Arbeitsgrup-pen kontrovers diskutiert. Nach unse-rer langjährigen Erfahrung kann auf die Sonde verzichtet werden.

Der Nachweis einer vergleichbaren diagnostischen Validität wie im kon-ventionellen Enteroklysma wurde be-reits in mehreren Untersuchungen er-bracht [49–53]. In einer Untersuchung unserer Arbeitsgruppe wurden 51 Pati-enten mit dem dringenden Verdacht auf eine chronisch-entzündliche Darm- erkrankung konsekutiv nach einem standardisierten Protokoll mit der MRT-Dünndarmdiagnostik untersucht [54]. In > 90% stellte bzw. bestätigte das Dünndarm-MRT die Diagnose eines Morbus Crohn.

Ein weiterer Vorteil neben der feh-lenden Strahlenexposition ist die präzi-se Diagnostik zur Lokalisation von Komplikationen einer chronisch-ent-zündlichen Darmerkrankung, wie Lymphknoten, Abszesse, Konglomerat-tumoren, Stenosen oder Fisteln. Dies konnte auch in unserer eigenen Unter-suchung bestätigt werden. Die MRT war hierbei allen anderen diagnosti-schen Verfahren deutlich überlegen. Somit erfasst die MRT des Dünndarms in einer Sitzung entzündliche Verände-rungen der Darmschleimhaut und ex-traluminale Pathologika und kann da-her möglicherweise eine Kombination aus Endoskopie und Schnittbildgebung ersetzen. Der Vergleich zu anderen dia-

Abbildung 2. T2-gewichtete Sequenz. Nach-weis einer Pankreasraumforderung im Pan-kreaskopf.

Abbildung 3. Ileitis terminalis mit deutlicher Verdickung der Darmwand bei einem Patienten mit Morbus Crohn.

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gnostischen Verfahren ist in Tabelle 4 zusammenfasst [53]. Die Grenzen der Methode liegen im Nachweis von dis-kreten entzündlichen oder aphthösen Veränderungen der Darmschleimhaut.

Weitere moderne Verfahren zur Dünndarmdiagnostik sind die Kapsel-endoskopie und die Doppelballon-endoskopie. Mit der Kapsel sind auch kleinste Veränderungen der Schleim-haut mit einer hohen Sensitivität de-tektierbar [55]. Die Hauptindikation liegt bei Patienten mit einer vermute-ten Dünndarmblutung. Aber auch kleinste Crohn-Läsionen können si-cher erkannt werden. Die MRT und die Kapselendoskopie sind als komple-mentäre Verfahren anzusehen. Vorteile der MRT liegen in der Detektion ex-traluminaler Befunde. Vor einer ge-planten Kapseluntersuchung kann die MRT zum Ausschluss einer Stenose im Dünndarm eingesetzt werden. Das Doppelballonendoskop besteht aus ei-nem überlangen Endoskop und einem flexiblen Overtube [56]. Beide Teile besitzen an ihrem Ende einen aufblas-baren Ballon. Hierdurch gelingt es, weite Teile des Dünndarms endosko-pisch zu untersuchen. Dieses neue Ver-fahren wird derzeit in prospektiven Studien evaluiert. Der wesentliche Vor-teil gegenüber den radiologischen Ver-fahren, aber auch der Kapselendosko-pie besteht in der vorhandenen Mög-lichkeit der therapeutischen Interven-tion.

Durch die Weiterentwicklung der MRT-Technik und vor allem durch die Einführung paralleler Bildgebung wird in Zukunft auch eine funktionelle Dar-stellung der Dünndarmmotilität mög-lich sein. Somit lassen sich vielleicht die klinische Relevanz von Stenosen und funktionelle Störungen genauer evalu-ieren.

tionellen Endoskopie. Bisher gibt es jedoch nur wenige vergleichende Da-ten zwischen der MR-Kolonographie und dem aktuellen Goldstandard der Koloskopie.

Die Darstellung des Kolons kann auf verschiedene Weise erreicht wer-den. Unabdingbar ist jedoch ein hoher Kontrast zwischen Kolonlumen und Darmwand, um mögliche Pathologien mit hoher Zuverlässigkeit zu diagnosti-zieren. Im Wesentlichen stehen zwei Untersuchungsformen zur Verfügung: eine helllumige („bright lumen“) Ko-lonographie mit dunkler Darmwand und eine dunkellumige („dark lumen“) Kolondarstellung mit heller Darm-wand. Mit dem sog. „fecal tagging“ kann auf eine vorherige Darmreini-gung verzichtet werden.

Helllumige MR-Kolonographie

Nach einer Darmreinigung, vergleich-bar mit der konventionellen Kolosko-pie, wird der Patient in Bauchlage auf dem Untersuchungstisch positioniert und das Kolon über eine Rektalsonde mit 2 000–3 000 ml Gadolinium-Was-ser-Gemisch gefüllt. Nach entspre-chender Distension beginnt die Akqui-sition einer ultraschnellen, T1-gewich-

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Leider liegen bisher keine einheitli-chen Untersuchungsprotokolle und Empfehlungen zum verwendeten Kon-trastmittel vor. Somit lassen sich einzel-ne Untersuchungsergebnisse nur schwer vergleichen. Vielleicht ist dies auch ein Grund dafür, dass sich die MRT-Diagnostik des Dünndarms noch nicht flächendeckend durchgesetzt hat.

MR-Kolonographie

Mit der Weiterentwicklung der Kern-spintomographie ist es jetzt möglich, nichtinvasiv zwei- und dreidimensio-nale Bilder des Dickdarms mit einem virtuellen Flug durch das Kolon zu er-zeugen, vergleichbar mit der konven-

DD MC/CU ++ + + +Stenosen +++ (+) ++ +Fisteln ++ (+) + ++Abszesse (+) ++ +++ +++Lymphknoten -- + +++ +++Verlauf ++ + + ++

Tabelle 4. Wertigkeit verschiedener bildgebender Verfahren in der Differentialdiagnose von Dünn-darmerkrankungen (modifiziert nach [53]). CT: Computertomographie; DD MC/CU: Differen-tialdiagnose Morbus Crohn/Colitis ulcerosa; MRT: Magnetresonanztomographie.

Enteroklysma nach Sellink Sonographie CT MRT

Abbildungen 4a bis 4c. Polyp im Bereich der rechten Flexur; a)VIBE-Sequenz nach Kontrastmit-tel; b) virtueller Flug; c) endoskopisches Bild.

Abbildungen 5a bis 5c. Patientin mit bekanntem Morbus Crohn. a)Hochgradige nicht passierbare Stenose im Bereich der linken Flexur. a) VIBE-Sequenz nach Kontrastmittel; b) Mitte: virtueller Flug; c) rechts endoskopisches Bild.

4a 4b 4c

5a 5b 5c

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teten dreidimensionalen Gradienten-echosequenz. Auf dieser Sequenz stellt sich nur der mit dem gadoliniumhalti-gen Einlauf gefüllte Darm dar. Dadurch entsteht ein hoher Kontrast, der Grund-lage für die virtuelle endoskopische Darstellung des Dickdarms ist. Auf dem dreidimensionalen Datensatz stellen sich Polypen als Aussparungen dar. Hierin liegt auch die Einschränkung dieser Methode, da residuelle Luft ebenfalls als Aussparung dargestellt wird und so ein falsch positives Ergebnis lie-fert. Um diesen Fehler zu minimieren, muss die gesamte Untersuchung zu-sätzlich in Rückenlage durchgeführt werden.

Die diagnostische Genauigkeit der helllumigen MR-Kolonographie ist bereits in mehreren Studien im Ver-gleich zur konventionellen Koloskopie als Referenz ermittelt worden [57, 58] (Tabelle 5). Bei Polypen > 1 cm wurde eine hohe Sensitivität von > 90% er-reicht. Polypen zwischen 5 und 10 mm waren bereits deutlich schlechter nach-weisbar, und bei Polypen < 5 mm lagen die Sensitivitätswerte teilweise deutlich < 50%.

Dunkellumige MR-Kolonographie

Die dunkellumige MR-Kolonographie beruht auf dem Kontrast zwischen der nach intravenöser Applikation von Ga-dolinium hellen Kolonwand sowie hel-len, kontrastmittelaufnehmenden kolo-rektalen Raumforderungen und einem homogenen signalarmen Darmlumen. Hierbei wird anstelle eines gadolinium- haltigen rektalen Einlaufs lediglich lau-warmes Leitungswasser verwendet. Da residuelle Luft ähnlich wie Wasser auf den T1-gewichteten Daten dunkel er-scheint, braucht die Untersuchung le-diglich in Bauchlage durchgeführt zu

werden. Dies verkürzt die Untersu-chungszeit und die Auswertung deut-lich, da nur noch ein Datensatz analy-siert werden muss.

Mit der dunkellumigen MR-Kolo-nographie wird die Darmwand direkt beurteilt, so dass eine Erweiterung des Indikationsspektrums z.B. zur Diagno-se chronisch-entzündlicher Darmer-krankungen möglich ist. Schließlich erlaubt die intravenöse Applikation ei-nes paramagnetischen Kontrastmittels eine bessere Beurteilbarkeit der im Ak-quisitionsvolumen enthaltenen paren-chymatösen Organe. Dies gilt in be-sonderer Weise für den Nachweis he-patischer Metastasen.

Die Aussagekraft der dunkellumi-gen MR-Kolonographie ist bisher erst in wenigen Studien bewertet worden [59]. In einer eigenen prospektiven Studie [60] verglichen wir bei 100 Pa-tienten die dunkellumige MR-Kolo-nographie mit der konventionellen Koloskopie. In einer „per Polyp“ bezo-genen Analyse erreichte die MR-Ko-lonographie eine Sensitivität von 70,7% für alle in der Koloskopie detektierten Adenome. In der weiteren Differenzie-rung wurden alle Adenome > 10 mm erkannt, für Adenome zwischen 6 und 10 mm betrug die Sensitivität 84,2%. Ein Problem stellen weiterhin Polypen ≤ 5 mm Durchmesser dar. Hier konn-ten lediglich vier der 22 in der Kolo-skopie entfernten Adenome mit der MRT erkannt werden (Sensitivität 18,2%). Hyperplastische Polypen ent-gehen dem MR-Nachweis, da sie kein von der Darmwand differentes Kon-trastmittelverhalten zeigen und sich flach an die Schleimhaut anlagern. Werden die Ergebnisse in einer patien-tenbezogenen Analyse zusammenge-fasst, erreicht die MR-Kolonographie für Adenome jeglicher Größe eine

Sensitivität von 89% und eine Spezifi-tät von 96%. Somit entsprechen die Daten den Ergebnissen, die mit der CT-Kolonographie erhoben wurden. Es bedarf jedoch weiterer multizentri-scher Studien, um die Ergebnisse an einem großen Vorsorgekollektiv zu be-stätigen.

Ein weiterer Einsatz der MR-Ko-lonographie ist die endoskopisch nicht passierbare Stenose. So können mit einer hohen Genauigkeit z.B. bei mali-gnen Stenosen proximal gelegene Zweittumoren präoperativ ausge-schlossen werden.

Stuhlmarkierung („fecal tagging“)

Voraussetzung für die Durchführung der virtuellen MR-Kolonographie war bislang die Darmreinigung vor der Untersuchung. Residueller Stuhl kann relevante Befunde maskieren und gleichzeitig kolorektale Polypen vor-täuschen. Grundlage der Stuhlmarkie-rung, des sog. „fecal tagging“, ist eine Modulation der Signalintensität des Stuhls durch Verabreichung von Kon-trastmitteln zu den Mahlzeiten vor der MR-Untersuchung. Hierdurch wird die Signalintensität des Stuhls der des rektalen Einlaufs angeglichen. Auch hierzu existieren nur experimentelle Studien mit kleinen Fallzahlen [61].

Das Konzept der Tandemuntersuchung

Bei der virtuellen Koloskopie wie auch bei der endoskopischen Untersuchung des Dickdarms muss zur Vorbereitung eine komplette Darmreinigung erfol-gen. Dies kann für die Patienten mit Unannehmlichkeiten verbunden sein. Daher ist es umso wichtiger, rein dia-gnostische Verfahren wie z.B. die MR-Kolonographie mit der auch the-rapeutischen Koloskopie zu kombinie-ren. Ein solches Tamdemkozept ist am Klinikum Ludwigshafen etabliert. Per-sonen ohne eine gastrointestinale Sym-ptomatik (Blutung, Schmerzen, Diar-rhö), die sich zur Darmkrebsvorsorge vorstellen, können sich nach entspre-chender Aufklärung und Vorbereitung zunächst einer MR-Kolonographie unterziehen. Bei Nachweis eines Poly-pen oder eines pathologischen Befunds erfolgt dann direkt im Anschluss die therapeutische Koloskopie. Auch aus ökonomischen Gründen verdient die-

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Polypen (gesamt) Sensitivität 27/58 = 47% Spezifität 48/59 = 81% PPV 27/38 = 71% NPV 48/79 = 61%Polypen > 10 mm Sensitivität 13/14 = 93% Spezifität 102/103 = 99% PPV 13/14 = 93% NPV 102/103 = 99%

Tabelle 5. Nachweis kolorektaler Polypen mittels helllumiger MR-Kolonographie im Vergleich zum Goldstandard Koloskopie [57]. NPV: negativer prädiktiver Wert; PPV: positiver prädiktiver Wert.

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ses Konzept die besondere Propagation. Entscheidend ist die Tandemuntersu-chung auch bei der endoskopisch nicht passierbaren Stenose oder der inkom-pletten Koloskopie. Durch eine direkt im Anschluss durchgeführte MR-Ko-lonographie kann so die Kolondia-gnostik komplettiert werden. Das Kon-zept der Tandemuntersuchung bedarf einer engen Kooperation der beiden Fachdisziplinen. Nur so kann eine fachlich kompetente und organisato-risch sinnvolle Diagnostik erfolgen.

Ausblick

Die Kernspintomographie ist bereits heute aus dem diagnostischen Algo-rithmus von Erkrankungen des bilio-pankreatischen Systems nicht mehr wegzudenken. Auch die MRT-Dünn-darmdiagnostik setzt sich immer mehr durch und verdrängt zunehmend das konventionelle Enteroklysma nach Sel-link. Wie hoch das Potential der MRT in der Gastroenterologie ist, lässt sich jedoch zum jetzigen Zeitpunkt nicht exakt sagen. Ein zukünftiges Verfahren mit viel Potential ist sicherlich die MR-Kolonographie. Aber auch in der Diagnostik von funktionellen Erkran-kungen ist im Zuge der Weiterent-wicklung von Geräten und der Soft-wareapplikationen mit enormen Fort-schritten zu rechnen. Letztendlich sehen wir die Zukunft in der Kombi-nation von MRT und invasiven Ein-griffen sowie in der Kombination von MRT und Endoskopie mit MR-fähi-gen Geräten und in das Endoskop inte-grierten Spulen.

Um das Potential zu nutzen, bedarf es weiterer Innovationen, an deren Ent-wicklung sich die Gastroenterologen aufgrund ihrer Erfahrung in Diagnostik und Therapie, der Endoskopie und an-deren bildgebenden Verfahren beteili-gen müssen. In der interdisziplinären Arbeitsgruppe Gastro-MRT am Klini-kum Ludwigshafen nehmen Gastroen-terologen daher keine passive Stellung ein, sondern beteiligen sich aktiv an der Akquisition und Befundung. Dies be-inhaltet neben der Durchführung der Untersuchung am Gerät vor allem auch die aktive Beteiligung an der Befunder-stellung. Nur so können gemeinsam mit den Radiologen weitere Fortschrit-te auf dem Gebiet der MRT im Bereich der Gastroenterologie erzielt werden.

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KorrespondenzanschriftProf. Dr. Jürgen F. RiemannMedizinische Klinik CKlinikum der Stadt LudwigshafenBremserstraße 7967063 LudwigshafenTelefon (+49/621) 503-4100Fax -4122E-Mail: [email protected]

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MRT in der Gastroenterologie