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Métastases Hépatiques des CCR Bilan Initial
Journée de Printemps SIAD 2016 Alain LUCIANI, François LEGOU, Marjane DJABBARI, Frederic PIGNEUR, Francesco BRUNETTI, Alexis LAURENT, Alain RAHMOUNI
Imagerie Médicale CHU Henri Mondor, Faculté de médecine Paris Est Créteil, IMRB INSERM Equipe 18
CHU Henri Mondor – Université Paris Est Créteil
Mortalité dans CCR -> Métastases hépatiques 20-70% des malades
Uniquement intra hépatiques = 30%
Médiane de survie = 6-9 mois sans résection
Amélioration survie avec résection
Bipat et al. Radiology 2005; 237:123-131 Cromheecke et al. Eur J Surg Oncol 1999; 25:451-463
Détection
Détection et caractérisation en imagerie
Objectifs
①Savoir utiliser l’imagerie la plus adaptée
①Dans la stratégie de prise en charge ②En connaître les apports spécifiques
②Connaître les éléments clés du compte rendu
Anamnèse
Patiente de 71 ans
Carcinome colique découvert en occlusion
Résection chirurgicale de la lésion primitive : Adénocarcinome lieberkühnien T3 N0/19
Questions
① Existe-t-il une lésion secondaire à ce stade
① Quel examen à ce stade ? TDM
Instrumentation rigoureuse en TDM / IRM 1,5cc/kg Débit > 3cc/sec [Iode]>300mmol/l
Adapté à situation
De 1 à 5 phases Initial Résécabilité Suivi sous chimiothérapie
TAP Portal
CT protocol
Unhenanced phase 120 kV
Late-arterial phase (Bolus tracking
20s>100UH) / Pure Arterial
120kV
Portal phase (≥70s) 120 kV
Delayed phase (3min)
120 kV
Rappel instrumentation
Quelles Questions à ce stade ?
① S’agit-il d’une atteinte intra-hépatique isolée ?
② Quelle va être la suite de la prise en charge ?
① En imagerie ? ② Thérapeutique ?
Stratégie de prise en charge
① S’agit-il d’une atteinte intra-hépatique isolée ?
Staging extra-hépatique TDM Thorax ? TEP-TDM ?
Guide du Bon Usage des examens d’imagerie :
http://gbu.radiologie.fr/
Bilan inital
1. IRM Hépatique : Oui (Doute sur MH)
2. TDM Abdomino-Pelvienne : Oui 3. TEP-TDM : Cas Particuliers
Bilan de résécabilité
1. IRM Hépatique : Oui 2. TDM Thoraco-Abdomino-Pelvienne
: Oui 3. TEP-TDM : Oui
Teefey et al. Radiology 2002;226:533-542 Ong et al. Surg Oncology 2007; 16:7-14 Floriani et al. JMRI 2010; 31:19-31
Pour résumer les méta-analyses : • Sensibilité par patient et par lésion : - IRM > CT / PET-CT pour intra hépatique Principales questions : - Impact des traitements (chimiothérapies) sur les performances des imageries ? - Bénéfices des optimisations instrumentales IRM ?
Stratégie de prise en charge
• Peu d’effet de la Chimiothérapie sur performances de la TDM • Effet majeur de la chimiothérapie adjuvante sur les perfomances TEP et TEP/TDM
Technique Sensibilité (%)
TDM 69.9 (65.6-73.9)
IRM 85.7 (69.7-94)
TEP-FDG 54.5 (46.7-62.1)
TEP/TDM FDG 51.7 (37.8-65.4)
• 58 ans pré-résection hépatique M+ foie synchrone
Penser au baseline
• 111 patients baseline CE CT (Age moy 64a, 112M+) • 68 CE CT + CE US • 47 CE CT + SPIO (Resovist) • 41 CE CT + Gd-EOB-DTPA
• Dg+ = imagerie (n=81) ou anapath (n=31)
Rôle central de l’IRM – Séquences de DWI et HBP
SS EPI DWI b100
Patiente de 47 ans
K Rectal T3 N+
3D T1 EG
T1 3D EG Post Gd
T1 3D EG Post Gd T1 3D EG Post Gd
SS EPI DWI b100
Patiente de 47 ans
K Rectal T3 N+
3D T1 EG
SS EPI DWI b0
SS EPI DWI b0
SS EPI DWI b0
SS EPI DWI b100
Patiente de 47 ans
K Rectal T3 N+
3D T1 EG SS EPI DWI b100
SS EPI DWI b100 SS EPI DWI b100
18
Kim et coll. Radiology 2015;274(3): 712-718
Données de la littérature = retrospectives
Evaluation en situation clinique : Performances IRM
hépatique comparativement à TDM
Chez patients avec K colo-rectal M+ foie potentiellement résécables
Inclusion Mars 2008-Mars 2009 Asan Medical Center Seoul 30 Patients avec lésion
rectale ou colique déjà connue dont 23 sous chimiothérapie
19
47 / 51 Patients M+ foie confirmés; total 104 Lésions 77 Anatomopathologie 27 Lésions : Follow-up chez 7 patients car non opérés (Volume foie
restant insuffisant (n=4), Extension péritonéale (n=2), Refus chirurgie (n=1) Augmentation en taille > 30%; Follow-up moyen 3 mois
Taille des lésions secondaires : Moyenne 1,9 cm (0,3cm – 8,5cm) 28 Lésions < 1cm
Instrumentation TDM 64 détecteurs; collimation 0,6mm IRM
Imagerie de diffusion 1.5 T (50, 300, 600, 900 sec/mm2) Gd EOB DTPA dynamique + Phase Hépatobiliaire 10’ et 20’ après
IV
20
21
Imagerie du Foie
22
Choix dépend de disponibilité et expertise locale
Cependant IRM recommandée en première intention Lésion < 1cm : Gd-EOB DTPA /
DWI Stéatose hépatique ou après
chimiothérapie
TEP / TEP-TDM utiles pour M+ extra hépatique mais insuffisant pour lésions < 1cms ou lésions intra-thoraciques
Garder en mémoire :
Résécabilité oncologique et
résécabilité technique Résécabilité oncologique
peut inclure malades avec maladie extra-hépatique limitée
Appréciation de la réponse thérapeutique = rôle pronostic majeur
Place des examens : résécabilité ?
Stratégie de prise en charge
③ Quelle va être la stratégie de prise en charge ?
Thérapeutique ? En imagerie ?
Quelle prise en charge ?
Lésion secondaire intra-hépatique
Résécable en 1 temps
Chimiothérapie néo-adjuvante : FOLFOX-Bevacizumab - Avastin®
Réévaluation programmée après 4 cycles de chimiothérapie
Quels sont les points clés du Compte rendu ?
Réponse
Résécabilité
Que faut il retenir
Réponse
RECIST 1.1
• Baseline Mars • Evaluation Mai • Chimiothérapie néo-adjuvante : FOLFOX-Avastin® Réponse / Baseline (NADIR) • Diminution = 35% • Réponse partielle
Chun et al. JAMA 2009
Biothérapies et réponse
Evaluation IRM après TDM
ADC reflet de la nécrose tumorale
b=0sec/mm2
b=100sec/mm2
b=800sec/mm2
ADC
Stratégie de prise en charge Résécabilité ?
Résécabilité technique Rapports vasculaires intra-hépatiques Volumétrie hépatique
Synthèse
TDM
Lésions extra-hépatiques
Réponse morphologique et fonctionnelle
Bilan de résécabilité Dénombrement Rapports Vasculaires Volumétrie Hépatique
IRM
Réponse morphologique et fonctionnelle
Bilan de résécabilité Dénombrement Rapports Vasculaires
Compte rendu
Intra hépatique
Lésion secondaire unique du foie droit
Résécabilité
Contact direct de la VH médiane
Contact direct de la BPD
Volumétrie hépatique
Extension à distance
Absence de lésions secondaires pulmonaires
Absence de lésions secondaires péritonéales
Réponse morphologique (RECIST 1.1) = 35%
Réponse fonctionnelle (nécrose)
Com
pte-Rendu - Synthèse