MỤC LỤCCHƯƠNG TRÌNH BỒI DƯỠNG KIẾN THỨC DƯỢC TÂM THẦN

(Tài liệu giảng dạy - đào tạo điều dưỡng BV Tâm thần Bình Định)

1. Bài 1. Đại cương về thuốc chuyên khoa tâm thần..................................Trang 02

2. Bài 2. Một số thuốc chống loạn thần ....................................................Trang 06

2.1. Aminazin...................................................................................Trang 06

2.2. Haloperidol .............................................................................Trang 08

2.3. Levomepromazine....................................................................Trang 09

2.4. Olanzapine................................................................................Trang 11

2.5. Risperidone...............................................................................Trang 13

2.6. Amisulprid................................................................................Trang 15

2.7. Bảng hướng dẫn tương tác thuốc tâm thần...............................Trang 19

3. Bài 3. Một số thuốc chống động kinh ....................................................Trang 20

3.1. Phenobarbital............................................................................Trang 20

3.2. Natri Valproate ........................................................................Trang 21

3.3. Oxcarbamazepin.......................................................................Trang 22

3.4. Một số lưu ý về tương tác khi SD thuốc chống động kinh......Trang 25

4. Bài 4. Thuốc chống trầm cảm ................................................................Trang 26

4.1. Amitriptylin..............................................................................Trang 32

4.2. Fluoxetine.................................................................................Trang 33

4.3. Paroxetine.................................................................................Trang 35

5. Bài 5. Tác dụng phụ của ATK và cách xử trí.........................................Trang 38

------------ ------------

Biên soạn: DSCKI. Trần Xuân Hương Tháng 04/2016

1

Bài 1. ĐẠI CƯƠNG VỀ THUỐC CHUYÊN KHOA TÂM THẦN DSCKI. Trần xuân Hương

Bệnh viện Tâm thần Bình Định

I. ĐẠI CƯƠNG:Trong phạm vi bài này các khái niệm thuốc chuyên khoa tâm thần được hiểu theo

nghĩa là thuốc đặc thù chuyên khoa tâm thần. Chúng làm thay đổi về cảm xúc, hành vi, tư duy, ý thức, khí sắc, chức năng tâm lý và điều chỉnh tác phong … có tác dụng chữa loạn thần được sử dụng chính trong chuyên khoa tâm thần.

Chúng ta cần phân biệt với các thuốc được quản lý theo Thông tư 19/2014/TT-BYT ngày 02/06/2014 của Bộ Y tế về Quản lý thuốc gây nghiện và thuốc hướng tâm thần: Là những thuốc có nguồn gốc tự nhiên, tổng hợp hay bán tổng hợp có tác dụng trên thần kinh trung ương gây nên tình trạng kích thích hoặc ức chế được sử dụng với mục đích phòng bệnh, chữa bệnh. Thuốc hưóng tâm thần, nếu sử dụng không hợp lý có thể rối loạn chức năng vận động, tư duy, hành vi, nhận thức, cảm xúc hoặc gây ảo giác, hoặc có khả năng gây lệ thuộc thuốc.

* Lịch sử phát triển, tìm ra thuốc chuyên khoa tâm thần: Năm 1862 ông BAYER tổng hợp được Barbituric do và được dùng trong y học năm

1903.

Năm 1947 tổng hợp được Chlodiazepoxide (Librium) được dùng trong y học năm 1958.

Năm 1950 Chlopromazin được Charpentier (Pháp) tìm ra, đầu tiên dùng trong gây mê, 1952 Delay & Deniker dùng điều trị bệnh nhân tâm thần.

Năm 1954 người ta dùng Meprobamate trong điều trị tâm thần.

Năm 1957 dùng Imiframine, Tofranil.

Năm 1958 tổng hợp được Haloperidol và ông Divry sử dụng đầu tiên.

Năm 1959 dùng Lithium trong điều trị tâm thần phân liệt.

Năm 1960 Clozapine Được tổng hợp từ 1960 có tác dụng điều trị loạn thần.

Năm 1961 người ta tổng hợp được Benzodiazepin.

Năm 1963 người ta dùng Fluphenazin tác dụng chậm.

Năm 1967 dùng Sulpiride chữa loét dạ dày hành tác tràng nhưng đến 1970 người ta dùng trong chuyên khoa tâm thần.

Năm 1985 Risperidol được giới thiệu và sử dụng trong chuyên khoa tâm thần.

Năm 1996 Olanzapine được giới thiệu và sử dụng trong điều trị tâm thần.

Cũng cần phải nói do cơ chế bệnh sinh, bệnh nguyên của các loại bệnh tâm thần nói chung và bệnh TTPL nói riêng chưa rõ nên cũng còn hạn chế trong việc tìm ra thuốc mới.

2

II. PHÂN LOẠI THEO JEAN DELAY VÀ PIERRE DENIKER:

HOẠT TÍNH PHÂN LOẠI Nhóm hóa học

CÁC THUỐCAN THẦN KINH

THUỐC NGỦ Có BarbituricKhông có Barbituric

BÌNH THẦN BenzodiazepinBromua

AN THẦN KINH MẠNH

PhenothiazinReserpinButyrophenolBenzamideThioxanthen

ĐIỀU CHỈNH KHÍ SẮC Muối LithiumDipropylacetamide

CÁC THUỐC HƯNG THẦN

CHỐNG TRẦM CẢM

I.M.A.OLoại 3 vòngKhông: IMAO, 3 vòngLoại 4 vòngLoại SSRIs

KÍCH THÍCH THỨC TỈNH Amphetamin

KÍCH THÍCH KHÁCAcid PhosphoricVitamin CCorticoide

CÁC THUỐC GÂY LOẠN THẦN GÂY ẢO GIÁC

PsilocybineMescalin, CocainL.S.D, MorphinAlcol , Ether

III. MỘT CÁCH PHÂN LOẠI KHÁC:3.1. THUỐC NGỦ: Tác dụng chủ yếu trên giấc ngủ gây nên một trạng thái ngủ cưỡng bức, thông qua sự ức

chế hoạt động các tế bào thần kinh ở vỏ não. Có thể dùng để chống động kinh hay giảm cảm giác đau đớn trên cơ thể.

Phân loại thuốc ngủ được chia ra 2 nhóm chính

* Các thuốc gây ngủ Barbituric.

* Các thuốc gây ngủ không Barbituric.

* Các dẫn chất của nhóm: Phenothiazin, Carbamate, Benzodiazepin

3.2. THUỐC AN THẦN KINH:Nhóm này tác dụng chính:

Làm giảm hoạt động tâm thần.

Tác dụng lên trạng thái kích thích, kích động.

Làm giảm từ từ các RL tâm thần cấp tính và mãn tính.

3

Hình thành các hội chứng ngoại tháp và RLTK thực vật.

Tác dụng trên vùng vỏ não và dưới vỏ.

Về dược lý chúng có tác dụng ức chế các chất môi giới hóa học thần kinh (Serotonin & Noradrenalin) hoặc phong bế các thụ thể (Reseptor) không cho tiếp thụ Dopamin do đó các thuốc này gây hội chứng ngoại tháp.

An thần kinh là thuật ngữ được 2 nhà tâm thần học người Pháp là Jean Delay và Pierre Deniker đưa ra từ đầu những năm 1950 · Là thuật ngữ hàm ý nhấn mạnh tác động trên hoạt tính tâm thần vận động vẫn được dùng phổ biến trong tâm thần học hiện nay.

Trên lâm sàng và y văn còn nhiều tên gọi khác nữa: Thuốc chống loạn thần, Thuốc đối vận receptor dopamin, Thuốc bình thần mạnh … là một cách gọi khác của một số an thần kinh chỉ tác dụng chữa trị của thuốc: Thuốc có tác dụng chống loạn thần, được sử dụng rộng rãi trong cơ sở điều trị tâm thần.

3.3. THUỐC BÌNH THẢN:Hiện nay các thuốc bình thản được xác định bỡi 4 đặc tính sau:

Giải lo âu. Êm dịu. Doãi cơ. Chống co giật.

Phân loại thuốc bình thản được chia ra 3 nhóm chínhCác thuốc họ Carbamate.Các thuốc họ Benzodiazepine.Các dẫn chất khác: vd: Buspa, Imovane….

3.4. THUỐC HƯNG THẦN:3.4.1. Thuốc chống trầm cảm: Có hoạt tính đặc trưng trên khí sắc trầm

Phân loại thuốc chống trầm cảm được chia ra 3 nhóm chính:1. I.M.A.O2. Loại 3 vòng3. Loại không: IMAO, không 3 vòng4. Loại 4 vòng

3.4.2. Các thuốc cường thần: Có hoạt tính đặc trưng trên sự thức tỉnh, tăng quá trình tư duy, tăng tri giác của các giác quan. (Amphetamin)

IV. CÁC THUỐC AN THẦN KINH KHÔNG ĐIỂN HÌNH:Những hạn chế của an thần kinh cổ điển (an thần kinh điển hình) qua trên thực tế lâm

sàng qua 40 năm sử dụng:

20 -25% ca thất bại do kháng thuốc hoặc không dung nạp điều trị. ATK điển hình chỉ có tác dụng trên 50 - 70% các bệnh nhân loạn thần. Gây độc tính khi điều trị kéo dài. Xuất hiện nhiều tác dụng phụ: Gây tăng cân, rối loạn vận động muộn, hội chứng

ngoại tháp, tăng tiết sữa …. Ít tác dụng lên triệu chứng âm tính.

4

Khó quan sát điều trị vì tác dụng phụ. Không tác dụng trên các rối loạn nhận thức.

* Nguyên tắc cân nhắc trong lựa chọn thuốc chống loạn thần: Phổ tác dụng.

Tính an toàn.

Dễ sử dụng.

Tác dụng điều trị duy trì.

Hiệu quả.* So sánh ATK điển hình và ATK không điển hình:

ATK không điển hình ATK điển hình

- Hiệu quả hơn đối với các triệu chứng âm tính.

- Không hiệu quả hơn đối với các triệu chứng âm tính.

- Ít tác dụng phụ

- Tuân thủ điều trị tốt hơn.

- Tỷ lệ bỏ thuốc thấp.

- Tác dụng lâu dài tốt hơn

- Nhiều tác dụng phụ

- Kém tuân thủ điều trị.

- Tỷ lệ bỏ thuốc cao.

- Tác dụng lâu dài kém hơn

- Có một số tác dụng tốt với nhận thức và trầm cảm - Gây suy giảm nhận thức

- Liều sử dụng thấp - Liều cao hơn

- Đắt tiền - Rẻ tiền

---------------------- ****oOo*** ----------------------

5

Bài 2. MỘT SỐ THUỐC CHỐNG LOẠN THẦN DSCKI. Trần xuân Hương

Bệnh viện Tâm thần Bình Định

2.1. AMINAZINNăm 1950 Chlopromazin được Charpentier (Pháp) tìm ra đầu tiên dùng trong gây

mê, 1952 Delay & Deniker dùng điều trị tâm thần. Là một thuốc chống loạn thần được tổng hợp đầu tiêu, ra đời lâu vẫn có tác dụng tốt được sử dụng rộng rãi trên thế giới và là thuốc chuẩn để so sánh hiệu lực tác dụng chống loạn thần khác.

2.1.1. Thành phần: Chlorpromazin hydroclorid ........ 25mg

Dược lực: Aminazin là thuốc an thần kinh thuộc nhóm Phenothiazin, có tác dụng làm liệt dây thần kinh phế vị và liệt giao cảm, nên có tác dụng an thần và chống nôn, có đặc tính kháng Cholinergic.

2.1.2. Chỉ định:+ Các triệu chứng loạn thần cấp hoặc tiến triển lâu dài.

+ Các trạng thái kích động, ám ảnh, lo âu.

+ Các hội chứng ảo giác, hoang tưởng.

+ Bệnh TTPL các thể, đặc biệt thể thanh xuân và thể căng trương lực.

+ Các trạng thái hưng cảm, trạng thái loạn thần hưng trầm cảm.

+ Các rối loạn khí sắc và kích động của bệnh động kinh có rối loạn tâm thần

+ Các chứng nôn và buồn nôn sau phẫu thuật do dùng thuốc chống ung thư.

2.1.3. Chống chỉ định:+ Các bệnh cơ thể nặng: Nhiễm trùng, lao phổi tiến triển, loét dạ dày tá tràng, cường giáp

trạng, các bệnh ề máu, tim mạch mất bù trừ, dị ứng với Chlopomazine

+ Thận trọng với viêm dạ dày mãn tính, thiếu máu.

2.1.4. Cách dùng và liều lượng:Người lớn:

+ Ngày đầu dung liều thấp 25mg đến 50 mg sau tăng dần đến liều tác dụng

- Liều tấn công: 300mg --> 500mg/ngày (12 - 20 viên)

- Liều củng cố: 200mg --> 250mg/ ngày ( 8 - 10 viên)

- Liều duy trì: 100mg --> 150mg/ ngày ( 4 - 6 viên)

+ Khi BN uống được thì hạn chế tiêm mà nên chuyển từ tiêm sang uống

+ Tiêm tĩnh mạch dùng hạn chế trong trường hợp cấp cứu và chỉ được tiêm sau khi đã pha loãng trong huyết thanh sinh lý hay Glucose ưu trương

Trẻ em: + Dưới 6 tuổi: 2mg/ngày/kg cân nặng, chia làm 2-3 lần.

+ Từ 6 đến 15 tuổi: Dùng 1/3 đến ½ liều người lớn

2.1.5. Chống chỉ định:- Bệnh nhân hôn mê do barbituric hay rượu.

6

- Bệnh nhân bị glaucom góc khép.

- Bệnh nhân có nguy cơ bí tiểu tiện do rối loạn niệu quản, tuyến tiền liệt.

- Không được phối hợp với Levodopa.  

2.1.6. Tác dụng ngoại ý: Gây trầm cảm nhẹ, buồn ngủ, rối loạn vận động (sớm và muộn, hội chứng ngoại tháp), hạ huyết áp thế đứng, khô miệng, táo bón, bất lực, vô kinh, tiết nhiều sữa, lên cân.

2.1.7. Tương tác thuốc: - Levodopa có đối kháng tương tranh với Chlorpromazin.

- Alcool (rượu) làm tăng tác dụng an thần của thuốc.

- Chlorpromazin ức chế tác dụng hạ đường huyết của Guanethidin và các thuốc có cùng họ.

- Lithium phối hợp với Chlorpromazin gây tình trạng lú lẫn và đôi khi làm tăng Lithium huyết.

- Sultoprid phối hợp với Chlorpromazin làm tăng nguy cơ loạn nhịp thất, chủ yếu gây xoắn đỉnh, do phối hợp tác dụng điện sinh lý.

- Chlorpromazin làm tăng tác dụng ngoại ý của Atropin như khô miệng, táo bón...

- Chlorpromazin làm tăng tác dụng của tất cả các thuốc hạ huyết áp thế đứng khi phối hợp giữa chúng. 

2.1.8. Thận trọng và các lưu ý khi dùng thuốc:+ Người bị viêm gan, xơ gan.

+ Với người bệnh tâm thần cần theo dõi về mắt và thị giác, nếu dùng thuốc trong thời gian kéo dài.

+ Nên giới hạn thời gian dùng thuốc khi kê toa cho phụ nữ có thai.

+ Không nên nuôi con bú trong thời gian điều trị bằng thuốc Aminazin. 

+ Trước khi dùng thuốc: Khám kỹ bệnh nhân về thể lực, XN máu, nước tiểu, chức năng gan ...

+ Trong khi dùng thuốc: Để tránh tai biến giảm huyết áp, sau khi uống phải nằm nghỉ khoảng 1giờ sau khi dùng thuốc, đo huyết áp, lấy mạch, nhiệt độ (tuần đầu). Thử lại công thức máu, chức năng gan, thận sau 3 tháng.

+ Các biến chứng có thể gặp: Hạ huyết áp, Dị ứng, Hạ bạch cầu, Viêm gan nhiễm độc, Hội chứng Parkinson, Rối loạn vận động muộn, Trạng thái bồn chồn, Trạng thái trầm cảm.

+ Tránh dùng nếu bị hôn mê do Barbituric hoặc do cồn Ethylic, xơ gan, viêm gan.

+ Tiêm bắp phải tiêm thật sâu và từ từ để giảm đau (có thể pha thêm 2ml dung dịch Procain 3%), thay đổi vị trí tiêm nhiều lần. Tránh tiêm dưới da.

+ Với bệnh nhân tâm thần cần theo dõi về mắt, thị giác nếu dùng kéo dài.

---------------------- ****oOo*** ---------------------- 

7

2.2. HALOPERIDOL Là dẫn chất của Butyrophenon có tính an thần kinh mạnh

2.2.1. Thành phần: Mỗi viên chứa Haloperidol ... 2mg , 2,5mg

- Tá dược (Lactose, Tinh bột sắn, Gelatin, Talc, Magnesi stearat, Aerosil) vừa đủ 1 v

2.2.2. Chỉ định:+ Haloperidol làm giảm nhanh các cơn kích động dữ dội và được sử dụng nhiều trong

cấp cứu.

+ Có tác dụng như Amnimazin nhưng giảm kích động mạnh hơn, (1mg Haloperidol tương đương 50 mg Aminazin).

+ Các biểu hiện tâm thần cấp và mãn kể cả tâm thần phân liệt và các cơn hưng cảm. Dùng điều trị hành vi gây hấn và kích động ở bệnh nhân có hội chứng não mãn tính.

+ Chữa các triệu chứng loạn thần cấp và dùng cho các bệnh TTPL các thể.

+ Dùng uống liều thấp trong các trầm cảm phản ứng, lo hãi, tâm thần không ổn định, thần kinh dễ bị kích thích.

2.2.3. Chống chỉ định: + Quá mẫn với Haloperidol

+ Phụ nữ có thai, bệnh tim mạch nặng, trầm cảm, suy chức năng gan, Bệnh liệt rung (Parkinson), liệt nửa người.

+ Tránh dùng cho các trường hợp rối loạn bó tháp và ngoại tháp, chứng Histery.

+ Thuốc này tăng cường tác dụng của một số thuốc ức chế hệ TK trung ương (như Ankaloid của Opi, Barbituric...) do đó tránh dùng đồng thời với các thuốc kể trên.

+ Phối hợp với Levodopa.

2.2.4. Cách dùng và liều lượng:Người lớn:

+ Liều trung bình 2mg đến 6 mg/ngày. Chia 2-3 lần/ngày có thể uống đến 10mg tùy theo dung nạp và đáp ứng của người bệnh. Liều được điều chỉnh theo ý kiến bác sĩ khi cần, liều tối đa 100 mg/ngày

- Liều duy trì: 1mg --> 3 mg/ ngày dùng trong thời gian dài

- Có thể dùng phối hợp với Chlopromazin.

- Chỉ khi bệnh nhân không uống được mới dùng đến thuốc tiêm.

- Tiêm bắp: 2-3 lần/ngày, mỗi lần 2-5mg (có thể đạt tới 20mg/24 giờ với bệnh nhân nội trú). Dạng Decanoat 1 tháng tiêm bắp 01 lần 50-200mg.

Trẻ em:

+ Dưới 6 tuổi: Dùng ¼ liều người lớn .

+ Từ 6 đến 15 tuổi và người già: Dùng 1/3 đến ½ liều người lớn ./.

2.2.5. Tác dụng ngoại ý:- Các rối loạn tâm thần (ở liều thấp), rối loạn vận động sớm hoặc muộn, xảy ra khi điều

trị lâu dài.

- Buồn ngủ và ngủ gật ban ngày thường thấy ở thời gian đầu điều trị.

8

- Rối loạn hệ thần kinh thực vật : Hạ huyết áp tư thế.

- Rối loạn nội tiết và chuyển hoá.

- Rối loạn về máu: Công thức máu giảm và thường là tạm thời, hiếm khi mất bạch cầu hạt và giảm tiểu cầu.

2.2.6. Chú ý: Thuốc không gây trầm cảm, Hội chứng ngoại tháp hay gặp (80%), Dị ứng toàn thân biểu hiện nhẹ, Haloperidol thường nên uống trước các bữa ăn.

2.2.7. Tương tác thuốc: - Chống chỉ định phối hợp :

+ Với Levodopa: Đối kháng cạnh tranh.

- Không nên phối hợp:

+ Với rượu và thức uống có rượu: tăng tác dụng của thuốc an thần kinh.

+ Với Guanethidin và các thuốc cùng họ: ức chế tác dụng hạ huyết áp.

+ Với Lithium: Gây hiệu chứng lẫn tâm thần kèm theo đôi khi tăng nhanh Lithium huyết.

- Thận trọng khi phối hợp:

+ Thuốc trị cao huyết áp: Nguy cơ hạ huyết áp thế đứng.

+ Thuốc chống trầm cảm trung tâm: tăng trầm cảm.

2.2.8. Thận trọng lúc dùng:- Tuyệt đối không dùng thức uống có rượu trong suốt thời gian điều trị.

- Tăng cường theo dõi ở người bệnh động kinh vì có thể giảm ngưỡng gây động kinh.

- Thận trọng ở người cao tuổi: an thần, hạ huyết áp thế đứng.

- Người bị bệnh tim mạch nặng: có thể thay đổi huyết động lực và điện sinh lý.

- Người bị suy gan thận nặng: nguy cơ quá liều.

- Lúc điều khiển máy móc hay các phương tiện giao thông: vì thuốc gây buồn ngủ.

- Phụ nữ có thai hoặc đang thời kỳ cho con bú.

- Trẻ em dưới 3 tuổi.---------------------- ****oOo*** ----------------------

2.3. LEVOMEPROMAZINLevomepromazine là dẫn chất của Phenothiazin có tác dụng dược lý tương tự

Chlorpromazin và promethazin. Tuy nhiên tác dụng an thần, khả năng tăng cường tác dụng gây ngủ và giảm đau mạnh hơn Aminazin (Chlopromazin), có tác dụng an thần, giảm đau, giảm lo âu, giải ức chế, có tác dụng chống trầm cảm nhẹ.

2.3.1. Thành phần: Levomepromazin maleat ..........25mg

2.3.2. Chỉ định:- Các thể tâm thần phân liệt, trạng thái trầm cảm không điển hình kèm lo âu, kích động.

- Các trạng thái trầm cảm nhẹ.

9

- Các trạng thái trầm cảm nặng phải phối hợp với một số thuốc chống trầm cảm.

- Bệnh tâm thần phân liệt cấp và mãn tính.

- Các hội chứng loạn thần. Các rối loạn tâm thần thực thể có triệu chứng lo âu và sợ hãi, thần kinh dễ bị kích thích.

- Rối loạn giấc ngủ do lo lắng.

- Dùng liều thấp trị các chứng loạn thần kinh và rối loạn tâm thần thực thể.

2.3.3. Cách dùng và liều lượng:Người lớn:

+ Ban đầu dùng liều thấp 25-50mg sau tăng dần đến liều tác dụng 100mg-200mg. Liều dùng thay đổi tùy theo người bệnh, kinh nghiệm thường thấp bằng 1/3 so với Aminazin.

+ Sau khi bệnh nhân uống thuốc, tiêm thuốc phải cho bệnh nhân nằm nghỉ.

+ Thuốc nên uống vào bữa ăn, liều buổi tối cao hơn liều ban ngày.

Trẻ em:

+ Dưới 6 tuổi: 0,1 đến 0,2mg/ngày/Kg cân nặng, chia 2-3 lần.

+ Từ 6 đến 15 tuổi: Dùng 1/3 đến ½ liều người lớn ./.

2.3.4. Chống chỉ định:- Quá mẫn với Phenothiazin.

- Bệnh thận, tim hoặc gan nặng, hoặc có tiền sử co giật. Quá liều barbiturat, opiat hoặc rượu.

- Giảm bạch cầu hoặc tiền sử mất bạch cầu hạt do nhiễm độc, chứng Prophyrin niệu, Glocom góc đóng, có nguy cơ ứ nước tiểu do rối loạn niệu quản, tuyến tiền liệt.

- Hôn mê, bệnh nhược cơ.

2.3.5. Tác dụng ngoại ý: - Buồn ngủ, choáng váng, hạ huyết áp thế đứng, khô miệng, dị ứng da. Xuất hiện hội

chứng ngoại tháp.

2.3.6. Tương tác thuốc: Khi dùng đồng thời với:

- Các thuốc hạ huyết áp, nguy cơ hạ huyết áp tăng.

- Thuốc kháng Acetylcholin: Có thể làm tăng hiệu quả các thuốc kháng acetylcholin và các thuốc giãn cơ xương succinylcholin.

- Thuốc ức chế thần kinh trung ương: Có tác dụng cộng lực hoặc tăng cường tác dụng các thuốc ức chế thần kinh trung ương như Opi, barbiturat, thuốc kháng Histamin, thuốc trấn tĩnh hoặc rượu... Phải thận trọng khi dùng với các thuốc này để tránh quá liều.

2.3.7. Thận trọng:+ Thận trọng với phụ nữ có thai và cho con bú. Khuyên không nên dùng ở phụ nữ có

thai, nhất là 3 tháng cuối thai kỳ.

10

+ Để tránh hạ huyết áp thế đứng, bệnh nhân phải nằm trên giường trong 1 - 2 giờ sau khi dùng liều cao.

+ Sử dụng quá liều: ức chế thần kinh trung ương, mất điều hòa, chóng mặt, ngủ gà, bất tỉnh, co giật, ức chế hô hấp.

+ Nếu đang dùng mà bị sốt cao, cần cảnh giác ngừng ngay thuốc để tránh xuất hiện hội chứng các tính an thần kinh.

+ Có thể dùng cho người bị Parkinson nhưng phải lưu ý theo dõi.

+ Vì thuốc có thể gây ngủ gà, không nên dùng khi lái xe và vận hành máy móc.

---------------------- ****oOo*** ----------------------

2.4. OLANZAPINE2.4.1. Thành phần: Olanzapine:.......................................10 mg

2.4.2. Chỉ định:- Tâm thần phân liệt và các loạn thần khác có các biểu hiện rõ rệt của các triệu chứng

dương tính (hoang tưởng, ảo giác, rối loạn suy nghĩ, thù địch, nghi ngờ) hay âm tính (cảm xúc phẳng lặng, lãnh đạm, thu mình lại, ngôn ngữ nghèo nàn).

- Olanzapine cũng có hiệu quả đối với các triệu chứng của cảm xúc thứ phát thường đi kèm với bệnh tâm thần phân liệt và các rối loạn tương tự.

- Olanzapine có hiệu quả để duy trì tình trạng lâm sàng cải thiện khi tiếp tục điều trị bằng Olanzapine ở những người bệnh đã có đáp ứng với lần điều trị đầu tiên.

2.4.3. Liều lượng - Cách dùng: - Khởi đầu 10 mg/ngày 1 lần. Thay đổi từ 5-20 mg/ngày. Suy thận, suy gan: khởi đầu

5 mg, cẩn thận khi tăng liều. Uống không cần chú ý bữa ăn

- Điều trị ngắn hạn tâm thần phân liệt (6-8 tuân) bắt đầu 5-10 mg x 1 lần/24 giờ, tấn công 10 mg/ngày trong vòng vài ngày. Chỉnh liều tăng/giảm 5 mg mỗi lần nếu cần và tối thiểu 1 tuần sau khi bắt đầu điều trị. Sự an toàn của mức liều > 20 mg/ngày chưa được chứng minh.

- Cơn hưng cảm lưỡng cực cấp liên quan rối loạn lưỡng cực I bắt đầu 10-15 mg x 1 lần/ngày, chỉnh liều thay đổi 5 mg/lần nếu cần ít nhất sau 24 giờ. Người cao tuổi: Không dùng thường quy khởi đầu 5 mg/ngày. Suy thận &/hoặc suy gan, suy gan trung bình (xơ gan, loại A/B Child-Pugh): khởi đầu 5 mg/ngày.

2.4.4. Chống chỉ định:- Người bệnh có tiền sử mẫn cảm với bất cứ thành phần nào của thuốc.

- Người bệnh đã có nguy cơ bệnh glôcôm góc hẹp.

2.4.5. Thận trọng khi dùng thuốc: - Cẩn thận khi kê toa Olanzapine cho bệnh nhân phì đại tuyến tiền liệt, tắc ruột liệt

hoặc các tình trạng liên quan.

- Cần cẩn thận theo dõi các bệnh nhân có tăng ALT hoặc/và AST, bệnh nhân có các dấu hiệu và triệu chứng suy gan, bệnh nhân đã có sẵn các tình trạng chức năng gan hạn chế và bệnh nhân đang dùng các thuốc có độc tính trên gan.

11

- Trong trường hợp tăng ALT và / hoặc AST khi đang điều trị, cần theo dõi và cân nhắc giảm liều.

- Cũng như các thuốc chống loạn thần khác, cần cẩn thận khi dùng Olanzapine ở những người có số lượng bạch cầu và/ hoặc bạch cầu trung tính thấp do bất cứ nguyên nhân nào, người bệnh có tiền sử ức chế/ ngộ độc tủy xương do thuốc, người bệnh có ức chế tủy xương do bệnh kèm theo, xạ trị liệu hoặc hóa trị liệu và người bệnh có các tình trạng tăng bạch cầu ưa eosin hoặc bệnh tăng sinh tủy xương.

- Cần ngưng ngay tất cả các thuốc chống loạn thần kể cả Olanzapine khi bệnh nhân có các biểu hiện và triệu chứng của hội chứng an thần kinh ác tính hoặc khi có sốt cao không rõ nguyên nhân mà không có các biểu hiện lâm sàng của hội chứng an thần kinh ác tính.

- Cần cẩn thận dùng Olanzapine ở người bệnh có tiền sử động kinh hoặc có những yếu tố làm giảm ngưỡng động kinh.

- Vì Olanzapine có tác dụng chủ yếu trên hệ thần kinh trung ương nên phải cẩn thận khi dùng kết hợp với các thuốc khác cũng tác dụng trên hệ thần kinh trung ương và rượu.

- Nên đo huyết áp định kỳ ở những người bệnh trên 65 tuổi trong khi đIều trị bằng Olanzapine.

- Cẩn thận khi cho toa Olanzapine cùng với những thuốc đã biết là làm tăng khoảng QT, đặc biệt ở người cao tuổi.

2.4.6. Phụ nữ có thai và cho con bú:- Cần cân nhắc giữa lợi ích điều trị và mối nguy hại cho bào thai khi quyết định sử

dụng Olanzapine cho Phụ nữ mang thai.

- Không nên cho con bú trong thời kỳ đang dùng Olanzapine.

2.4.7. Phản ứng có hại:Đau răng, triệu chứng cúm, căng thẳng, có ý định tự sát. Hạ HA, tai biến mạch

máu não, suy tim sung huyết. Tăng tiết nước bọt, khát nước, khó nuốt. Tiểu đường. Giảm bạch cầu, thiếu máu. Nhiễm toan, tăng phosphatase kiềm. Cứng/viêm khớp, chuột rút chân. Hưng cảm, phản ứng tâm thần phân liệt, dị cảm, kích thích TKTW. Khó thở, có thể ngừng thở, hen. Ra mồ hôi, eczema. Tiểu ra máu, mất kinh, chảy máu tử cung, viêm âm đạo.

2.4.8. Tác dụng ngoại ý:* Thường gặp: (ADR > 1/10) tăng trọng và buồn ngủ.

* Ít gặp: (1/100 < ADR < 1/10)

- Chóng mặt, tăng cảm giác ngon miệng, phù ngoại biên, hạ huyết áp tư thế đứng và những tác dụng kháng cholinergic nhẹ thoáng qua gồm khô miệng và táo bón.

- Đôi khi có tăng bạch cầu ưa eosin không triệu chứng.

- Đôi khi có tăng thoáng qua và không triệu chứng các enzym transaminase gan, ATL và AST, đặc biệt ở giai đoạn đầu của điều trị.

- Rối loạn vận động muộn và / hoặc triệu chứng ngoại tháp có thể xảy ra trong khi điều trị bằng Olanzapine.

* Hiếm gặp: (ADR < 1/100)

12

- Động kinh hiếm khi xảy ra ở những người điều trị bằng Olanzapine. Phần lớn những người bệnh này có tiền sử động kinh hoặc có những yếu tố nguy cơ của bệnh động kinh.

- Hiếm gặp phản ứng nhạy cảm với ánh sáng và nổi ban, viêm gan.

* Các tác dụng khác:

- Đôi khi tăng nồng độ prolactin huyết tương, nhưng các biểu hiện lâm sàng liên quan (ví dụ như to vú ở nam, nữ giới, chảy sữa,) hiếm khi có. ở phần lớn bệnh nhân nồng độ prolactin trở về phạm vi bình thường mà không cần điều trị.

- Hiếm có báo cáo về trường hợp hội chứng an thần kinh ác tính (NMS) liên quan đến Olanzapine.

- Hiếm khi có những trường hợp nồng độ creatinin phosphokinase cao.

- Đôi khi có những thay đổi trong huyết học như giảm bạch cầu và giảm tiểu cầu.

2.4.9. Tương tác thuốc:- Khả năng những thuốc khác ảnh hưởng đến Olanzapine: dùng đồng thời với than hoạt

sẽ làm giảm sinh khả dụng của Olanzapine đường uống từ 50 đến 60%. Chuyển hóa của Olanzapine có thể bị cảm ứng do hút thuốc (độ thanh thải Olanzapine thấp hơn 33% và thời gian bán thải dài hơn 21% ở những người không hút thuốc so với người hút thuốc) hoặc điều trị bằng carbamazepin (độ thanh thải tăng 44% và thời gian bán thải giảm 20%).

- Khả năng Olanzapine ảnh hưởng đến những thuốc khác:

- Trong các thử nghiệm lâm sàng dùng liều duy nhất Olanzapine, không có sự ức chế chuyển hóa imipramin/desipramin (P450-2D6 hoặc P450-P3A/1A2), warfarin (P450-2C9), theophylin (P450-1A2) hoặc diazepam (P450-3A4 và P450-2C19).

- Nồng độ Olanzapine lúc ổn định không có ảnh hưởng đến dược động học của ethanol. Tuy nhiên tác dụng hiệp đồng về dược lý học như gây tăng an thần có thể xảy ra khi dùng ethanol cùng với Olanzapine.

---------------------- ****oOo*** ----------------------2.5. RISPERIDONE2.5.1. Thành phần: Risperidon ……………………2mg hoặc 4mg

2.5.2. Chỉ định: Risperidon được chỉ định để điều trị bệnh loạn tâm thần cấp và mạn (có cả triệu chứng âm và dương). Khi quyết định dùng risperidon dài ngày, thầy thuốc cần định kỳ đánh giá về hiệu lực của thuốc với từng người bệnh.

2.5.3. Chống chỉ định: Người bệnh dùng quá liều barbiturat, chế phẩm có thuốc phiện hoặc rượu, Có tiền sử mẫn cảm với thuốc.

2.5.4. Liều dùng: Để điều trị loạn tâm thần ở người lớn, thường dùng liều ban đầu 1 mg, ngày 2 lần. Có thể tăng liều với lượng gia tăng 1 mg, ngày 2 lần vào ngày thứ hai và thứ ba, nếu dung nạp được, cho tới khi đạt liều 3 mg, ngày 2 lần. Nếu hạ huyết áp xảy ra trong khi dò liều, phải giảm liều. Sự điều chỉnh liều tiếp theo thường thực hiện ở khoảng cách ít nhất 7 ngày, với lượng tăng hoặc giảm 1 mg, ngày 2 lần.

13

Hiệu lực tối đa của risperidon đạt được với liều 4 - 6 mg mỗi ngày. Liều hàng ngày cao hơn 6 mg không có tác dụng tốt hơn, mà còn gây những ADR nặng hơn, trong đó có những triệu chứng ngoại tháp. Không dùng liều vượt quá 6 mg mỗi ngày.

* Liều lượng trong suy thận và suy gan: Vì sự thải trừ risperidon có thể bị giảm và nguy cơ về tác dụng không mong muốn, đặc biệt là hạ huyết áp, tăng lên ở người có suy thận và ở người cao tuổi, phải bắt đầu điều trị risperidon với liều giảm bớt, dùng 0,5 mg, ngày 2 lần, có thể tăng lên khi cần thiết và khi có thể dung nạp được, với lượng gia tăng 0,5 mg, ngày 2 lần; tăng liều quá 1,5 mg, ngày 2 lần, phải được thực hiện ở khoảng cách ít nhất 7 ngày. Cũng cần giảm liều ở người suy gan vì nguy cơ tăng lượng risperidon tự do ở những người bệnh này.

* Liều dùng cho trẻ em: Chưa xác định được độ an toàn và hiệu quả.

2.5.5. Thận trọng lúc dùng: Có thể giảm thiểu nguy cơ xảy ra hạ huyết áp thế đứng và ngất trong khi điều trị với risperidon bằng cách hạn chế liều ban đầu ở 1 mg, ngày 2 lần, cho người lớn bình thường và 0,5 mg, ngày 2 lần cho người cao tuổi hoặc người suy nhược, người có suy giảm chức năng thận hoặc gan và người dễ bị hoặc có nguy cơ bị hạ huyết áp. Ở người có bệnh tim mạch (xơ cứng động mạch nặng, suy tim, rối loạn dẫn truyền), bệnh mạch máu não, hoặc những trạng thái dễ bị hạ huyết áp (ví dụ: mất nước, giảm lưu lượng máu, liệu pháp chống tăng huyết áp đồng thời) và ở người có tiền sử động kinh, co cứng cơ hoặc hội chứng Parkinson, cần phải dùng liều thấp hơn và bắt đầu điều trị với liều thấp. Vì risperidon có thể làm rối loạn khả năng phán đoán, suy nghĩ và kỹ năng vận động, người bệnh không nên vận hành những máy móc nguy hiểm, kể cả xe gắn động cơ, cho tới khi biết chắc là risperidon không gây tác dụng không mong muốn nêu trên.

2.5.6. Lúc có thai và lúc nuôi con bú:Phụ nữ có thai: Không dùng risperidon cho người trong thời kỳ mang thai.

Phụ nữ cho con bú: Không rõ risperidon có bài tiết trong sữa mẹ hay không. Người đang dùng risperidon không nên cho con bú.

2.5.7. Tương tác thuốc: Quinidin có thể làm tăng tác dụng blốc nhĩ - thất của risperidon. Risperidon có thể làm tăng tác dụng hạ huyết áp của thuốc chống tăng huyết áp. Risperidon có thể đối kháng với tác dụng của levodopa và thuốc chủ vận dopamin. Việc sử dụng lâu dài carbamazepin cùng với risperidon có thể làm tăng tác dụng của risperidon. Việc sử dụng clozapin với risperidon có thể làm tăng tác dụng của risperidon. Do những tác dụng chủ yếu trên hệ thần kinh trung ương của risperidon, phải dùng liều risperidon thấp hơn khi phối hợp với những thuốc tác dụng trên thần kinh trung ương khác và rượu. Trong tất cả những trường hợp này, cần phải điều chỉnh liều lượng.

2.5.8. Tác dụng ngoại ý: Những tác dụng không mong muốn thường gặp trong khi điều trị với risperidon là lo âu, ngủ gà, triệu chứng ngoại tháp, chóng mặt, táo bón, buồn nôn, khó tiêu, viêm mũi, ban và nhịp tim nhanh. Những tác dụng không mong muốn thường gặp khi ngừng thuốc gồm triệu chứng ngoại tháp, chóng mặt, tăng động, ngủ gà và buồn nôn.

---------------------- ****oOo*** ----------------------

14

2.6. AMISULPRID2.6.1. Thành phần: Amisulprid là thuốc chống loạn thần, thuộc nhóm benzamides

2.6.2. Chỉ định: - Amisulprid được chỉ định để điều trị bệnh tâm thần phân liệt các thể: cấp tính và mạn

tính có các triệu chứng dương (ví dụ: hoang tưởng, ảo giác, rối loạn suy nghĩ) và/ hoặc có các triệu chứng âm (ví dụ: rút khỏi đời sống xã hội).

- Ðiều trị các bệnh tâm thần, đặc biệt là các rối loạn tâm thần cấp tính và mãn tính.

- Các rối loạn tâm thần có biểu hiện triệu chứng dương tính như hoang tưởng, ảo giác, rối loạn tư duy, rối loạn hành vi... Amisulprid cũng có tác dụng trong các trường hợp không có triệu chứng (như không biểu lộ cảm xúc, thích sống cô lập...).

- Amisulpiride tác dụng tốt trên các triệu chứng tâm thần hoang tưởng cấp tính.

- Amisulpiride cũng tác dụng với những trường hợp TTPL có biểu hiện sa sút.

2.6.3. Liều lượng và cách dùng: Một cách tổng quát, nếu liều ≤ 400mg thì dùng một lần duy nhất, nếu trên 400mg

thì chia làm 2 lần/ngày.

Liều tối đa đối với dạng tiêm bắp là 400mg/ngày.

Giai đoạn có các triệu chứng âm tính chiếm ưu thế:

Liều khuyến cáo từ 50 đến 300mg/ngày. Chỉnh liều theo từng bệnh nhân. Liều tối ưu nằm trong khoảng 100mg/ngày.

Giai đoạn hỗn hợp có cả triệu chứng dương tính và âm tính:

Khởi đầu điều trị, nên dùng liều để kiểm soát các triệu chứng dương tính, thường từ 400 đến 800mg/ngày. Sau đó chỉnh liều theo đáp ứng của từng bệnh nhân để đạt được liều tối thiểu có hiệu quả.

Giai đoạn có các cơn rối loạn tâm thần cấp tính:

Khởi đầu điều trị: Sử dụng liều điều trị có hiệu quả ngay khi bắt đầu điều trị mà không cần phải dò liều. Liều khuyến cáo đối với dạng uống từ 400 đến 800mg/ngày, liều tối đa không được vượt quá 1200mg/ngày. Trong một số trường hợp có thể tăng liều lên đến 1200 mg/ ngày. Điều chỉnh liều dùng theo đáp ứng của bệnh nhân.

Tiếp theo: Liều được duy trì hoặc được điều chỉnh tùy theo đáp ứng của bệnh nhân.Trong mọi trường hợp, cần phải tìm liều tối thiểu có hiệu quả cho từng bệnh nhân. Dùng duy trì ở liều thấp nhất có hiệu quả.

Đối với các bệnh nhân có cả 2 loại triệu chứng âm và dương, nên điều chỉnh liều để kiểm soát tối ưu triệu chứng dương.

Đối với các bệnh nhân chủ yếu là triệu chứng âm, nên dùng liều trong khoảng 50 - 300 mg/ ngày.

Suy thận: do thuốc được đào thải qua thận, liều dùng cho bệnh nhân suy thận phải được giảm phân nửa ở bệnh nhân có thanh thải creatinin từ 30 đến 60ml/phút và giảm còn 1/3 ở bệnh nhân có thanh thải creatinin từ 10 đến 30ml/phút.

Do thiếu dữ liệu ở bệnh nhân suy thận nặng có thanh thải creatinin dưới 10ml/phút, chống chỉ định Amisulprid cho những bệnh nhân này.

15

Suy gan: Amisulprid chuyển hóa kém, do đó không cần thiết phải giảm liều ở bệnh nhân suy gan.

Quá liều: Cho đến nay, các dữ liệu về quá liều cấp tính với Amisulprid còn rất hạn chế. Các dấu hiệu và triệu chứng được ghi nhận thường là tác động dược lý được tăng cường, biểu hiện trên lâm sàng thường là Buồn ngủ, Ngủ li bì, hôn mê, hạ huyết áp và H/C ngoại tháp.

Không có thuốc giải độc đặc hiệu của Amisulprid. Trong trường hợp ngộ độc cấp tính, cần tìm hiểu xem có phối hợp với thuốc nào khác hay không và tiến hành các biện pháp cấp cứu. Theo dõi bệnh nhân và có biện pháp nâng đỡ thể trạng phù hợp. Nếu có triệu chứng ngoại tháp nặng, nên dùng các thuốc kháng cholinergic

Theo dõi các chức năng sống. Theo dõi điện tâm đồ (đoạn QT) cho đến khi bệnh nhân hồi phục. Trường hợp xảy ra hội chứng ngoại tháp nặng, dùng thuốc kháng cholinergic. Amisulprid được thẩm phân kém.

2.6.4. Chống chỉ định: Quá mẫn cảm với các thành phần của thuốc, Một số trường hợp cao huyết áp nặng

đã được ghi nhận ở người bị u tế bào ưa crôm dùng thuốc kháng dopaminergic, trong đó có một số thuốc thuộc nhóm benzamides. Do đó không được kê toa cho bệnh nhân đã biết chắc chắn hoặc nghi ngờ bị u tủy thượng thận. U phụ thuộc prolactin như ung thư vú, u prolactin tuyến yên. U tế bào ưa crôm.

Trẻ em (dưới 15 tuổi), do thiếu số liệu lâm sàng về việc dùng thuốc cho trẻ dưới độ tuổi này. Bướu lệ thuộc prolactine đã được xác nhận hoặc nghi ngờ, chẳng hạn adenoma tuyến yên và ung thư vú. Suy thận nặng (thanh thải creatinine dưới 10ml/phút).

Phụ nữ có thai, phụ nữ cho con bú.

Không phối hợp với các thuốc sau vì có thể gây xoắn đỉnh tim: quinidin, disopyramid, procainamid, amiodaron, sotalol, bepridil, cisaprid, sultoprid, thioridazin, erythromycin tiêm tĩnh mạch, vincamin tiêm tĩnh mạch, halofantrin, pentamidin, sparfloxacin, Levodopa.

2.6.5. Tác dụng phụ: Giống như Sulpride ngoài ra còn bị vô kinh, chứng vú to ở nam giới, tăng cân, tăng prolactin huyết.

Tăng prolactine máu, hồi phục khi ngưng thuốc, có thể gây một số biểu hiện lâm sàng: tăng tiết sữa, vú to ở nam giới, căng vú, bất lực, lãnh cảm. Tăng cân.

Triệu chứng ngoại tháp (rung, tăng trương lực, tăng tiết nước bọt, bồn chồn đứng ngồi không yên, rối loạn vận động) có thể xảy ra. Các triệu chứng ngoại tháp thường nhẹ khi dùng liều duy trì và khỏi khi dùng thuốc chống liệt rung kháng cholinergic, không cần phải ngưng Amisulprid.

Ưu điểm cho thấy Amisulprid tác dụng gần giống như Sulpiride nhưng ít gây tác dụng ngoại tháp khi sử dụng ở liều cao do phong tỏa Dopaminergic ở hệ viền. Cả hai loại này ưu tiên cho điều trị TTPL có biểu hiện sa sút.

Tần số xảy ra các triệu chứng ngoại tháp tùy thuộc vào liều dùng, rất thấp khi dùng liều từ 50 đến 300mg/ngày.

Trong các công trình nghiên cứu, những bệnh nhân được điều trị bằng Amisulprid ít bị tác dụng ngoại tháp hơn so với các bệnh nhân được điều trị bằng haloperidol.

16

Ðôi khi xảy ra: Buồn ngủ. RL tiêu hóa như táo bón, buồn nôn, nôn, khô miệng.

Rất hiếm khi xảy ra:

- Loạn trương lực cơ cấp tính (vẹo cổ, xoay mắt, cứng khít hàm...) có thể xảy ra. Các rối loạn này sẽ khỏi khi dùng thuốc chống liệt rung kháng cholinergic, không cần phải ngưng Amisulprid.

- Rối loạn vận động muộn đặc trưng bằng các vận động không tự chủ ở lưỡi và/hoặc mặt đã được ghi nhận, nhất là sau khi dùng thuốc kéo dài.

Các thuốc chống liệt rung kháng cholinergic không có hiệu quả và có thể làm các triệu chứng nặng thêm.

- Một số trường hợp bị hạ huyết áp và chậm nhịp tim.

- Một số trường hợp kéo dài đoạn QT và rất hiếm khi gây xoắn đỉnh.

- Một số trường hợp bị dị ứng.

- Một số trường hợp xảy ra cơn co giật.

- Một số trường hợp xảy ra hội chứng ác tính.

2.6.6. Lưu ý đặc biệt và thận trọng khi sử dụng:-    Cũng như các thuốc an thần kinh khác, hội chứng thần kinh ác tính (sốt cao, cứng cơ,

không ổn định, tăng CPK,…) có thể xảy ra. Khi bị sốt cao, đặc biệt là khi dùng liều cao, phải ngưng dùng tất cả các loại thuốc tâm thần.

-    Amisulprid làm hạ thấp ngưỡng động kinh. Nên thận trọng với bệnh nhân có tiền sử động kinh.

-    Chỉ sử dụng Amisulprid cho bệnh nhân Parkinson khi thật sự cần thiết, vì sẽ làm tình trạng bệnh Parkinson xấu đi.

-    Khi muốn ngưng sử dụng, nên giảm liều dần dần, tránh ngưng đột ngột.

-    Amisulprid làm kéo dài đoạn QT, có nguy cơ gây loạn nhịp thất nặng như xoắn đỉnh tim nếu trước đó bệnh nhân đã bị chậm nhịp tim (dưới 55 nhịp/ phút), giảm kali huyết, đoạn QT kéo dài bẩm sinh. 

2.6.7. Tác dụng không mong muốn:-    Thường gặp (5 - 10%): Mất ngủ, lo âu, kích động.

-    Ít gặp (0,1 - 5%): Ngủ gà, táo bón, tiêu chảy, buồn nôn, nôn mửa, khô miệng.

-    Các tác dụng không mong muốn tương tự như các thuốc an thần kinh khác:

+ Tăng prolactin huyết tương, sẽ trở lại bình thường khi ngưng dùng thuốc.

+ Tăng trọng.

+ Rối loạn trương lực cấp tính (vẹo cổ, xoay mắt, cứng khít hàm). Sẽ trở lại bình thường khi ngưng dùng amisulprid và điều trị bằng thuốc kháng Parkinson.

+ Các triệu chứng ngoại tháp: Run, giảm vận động, tăng tiết nước bọt, nằm ngồi không yên. Sẽ trở lại bình thường khi ngưng dùng amisulprid và điều trị bằng thuốc kháng Parkinson.

+ Rối loạn vận động muộn.

17

+ Giảm huyết áp, chậm nhịp tim, kéo dài đoạn QT.

+ Phản ứng dị ứng, tăng enzym gan, hội chứng thần kinh ác tính: rất hiếm xảy ra.

2.6.8. Tương tác thuốc: Chống chỉ định phối hợp với các loại thuốc sau đây:

-    Thuốc chống loạn nhịp nhóm Ia như quinidin, disopyramid, procainamid.

-    Thuốc chống loạn nhịp nhóm III như amiodaron, sotalol.

-    Các thuốc như bepridil, cisaprid, sultoprid, thioridazin, erythromycin tiêm tĩnh mạch, vincamin tiêm tĩnh mạch, halofantrin, pentamidin, sparfloxacin.

-    Levodopa: Ở những bệnh nhân bị liệt rung được điều trị với Levodopa, trường hợp cần phải dùng thuốc an thần kinh, không nên tiếp tục dùng Levodopa do có thể làm nặng thêm các rối loạn tâm thần và cũng không thể hiện được tác động do các thụ thể đã bị phong bế bởi các thuốc an thần kinh.

Không nên phối hợp với rượu:

Rượu làm tăng tác dụng an thần của thuốc an thần kinh. Việc giảm sự tập trung và tỉnh táo có thể gây nguy hiểm khi lái xe hay vận hành máy móc. Tránh uống rượu và các thức uống hay thuốc có chứa rượu trong thời gian điều trị.

Cần thận trọng khi phối hợp:

Thuốc trị cao huyết áp: do hiệp đồng tác dụng trên việc hạ huyết áp, có thể gây hạ huyết áp tư thế.

Các thuốc ức chế thần kinh trung ương khác (thuốc chống trầm cảm có tác dụng an thần, thuốc giảm đau và chống ho họ Morphine, thuốc kháng histamine H1 có tác dụng an thần, nhóm barbiturate, thuốc giải lo âu, Clonidine và các thuốc cùng họ, thuốc ngủ, methadone, thalidomide): tăng ức chế thần kinh trung ương. Việc giảm tập trung và tỉnh táo có thể gây nguy hiểm khi lái xe hay vận hành máy móc.

Các thuốc làm tăng nguy cơ gây xoắn đỉnh tim: Quinidin, Disopyramid, Procainamid, Amiodaron, Sotalol, Bepridil, Cisaprid, Sultoprid, Thioridazin, Erythromycin tiêm tĩnh mạch, Vincamin tiêm tĩnh mạch, Halofantrin, Pentamidin, Sparfloxacin, Levodopa.

Các thuốc làm chậm nhịp tim như thuốc chẹn thụ thể beta, thuốc chẹn kênh calci như Diltiazem, Verapamil, Clonidin, Guanfacin, Digitalis.

Các thuốc gây hạ kali huyết: thuốc lợi tiểu làm hạ kali huyết, thuốc kích thích nhuận tràng, Amphotericin B tiêm tĩnh mạch, Glucocorticoid, Tetracosatid.

Các thuốc an thần kinh như Pimozid, Haloperidol, Imipramin, Lithium.

Nên cân nhắc khi phối hợp:

Các thuốc ức chế thần kinh trung ương như thuốc an thần, thuốc mê, thuốc giảm đau, thuốc kháng histamin H1 gây buồn ngủ, Barbiturat, Benzodiazepin và các thuốc chống lo âu khác.

Các thuốc hạ huyết áp.

Các chất chủ vận dopamin (như Levodopa): vì làm giảm tác dụng của amisulprid.

18

HƯỚNG DẪN TƯƠNG TÁC THUỐC TÂM THẦN

T: Tương tác

K: Không tương tác

Trống: Chưa có thông tin.

Am

inaz

in

Am

itrip

tylin

Car

bam

azep

in

Dep

akin

Dia

zepa

m

Eryt

hrom

ycin

Furo

cem

ide

Gen

tam

ycin

Hal

oper

idol

Levo

mep

rom

azin

Ola

nzap

in

Phen

obar

bita

l

Phen

ytoi

n

Ris

perid

one

Sulp

iride

Tetre

cycl

ine

Val

parin

Vita

min

B &

C

AminazinAmitriptylin T T T TCarbamazepin T T T T T TDepakin T T TDiazepam T T K K KErythromycin T T K KFurocemide K T TGentamycin THaloperidol T T TLevomepromazinOlanzapin T TPhenobarbital T T T K T T K TPhenytoin T T T TRisperidone T TSulpirideTetrecycline K T K TValparin T T TVitamin B & C K K T

* Bảng này chỉ dùng để hướng dẫn chung về tương tác thuốc, nó gợi ý cho chúng ta khi sử dụng chung phải lưu ý, xem tài liệu kỹ trước khi dùng. Bản chất tương tác nó phụ thuộc vào rất nhiều yếu tố như: Hoạt chất, dung dịch, dung môi, độ cô đặc, phương thức bào chế, tính chất dược lý, tác động dược lược … có khi nó là một tương tác có có hại hoặc tác dụng hợp đồng hoặc có tác dụng triệt tiêu … cần tham khảo tài liệu thông tin về thuốc ./.

---------------------- ****oOo*** ----------------------

19

Bài 3. MỘT SỐ THUỐC CHỐNG ĐỘNG KINH DSCKI. Trần xuân Hương

Bệnh viện Tâm thần Bình Định

3.1. PHENOBARBITAL3.1.1. Thành phần: Mỗi viên chứa Phenobarbital ..........10mg hay 100mg

3.1.2. Chỉ định: Chống co giật, trị động kinh, cơn co uốn ván, ngộ độc Strychnin, rối loạn giấc ngủ.

3.1.3. Liều lượng và cách dùng:* Chống co giật: - Người lớn : 2 - 3mg/kg/ ngày (1 lần)

- Trẻ em : 3 - 4mg/kg/ngày (1 lần)

* Làm êm dịu: Uống 0,05 - 0,12g/ ngày

* Mất ngủ: Uống 1 viên vào buổi tối trước khi đi ngủ.

3.1.4. Chống chỉ định: Rối loạn chuyển hoá porphyrin. Suy hô hấp. Mẫn cảm với Barbituric..

3.1.5. Thận trọng khi dùng thuốc: - Không ngừng thuốc đột ngột, vì có thể gây ra động kinh liên tục.

- Phải dùng thuốc đều đặn hàng ngày:

- Người lớn: sau 6 tháng nếu không còn động kinh mới hạ liều, sau 2 năm nếu không còn động kinh mới ngừng thuốc.

- Trẻ em: sau 3 tháng không cn mới hạ liều và ngừng thuốc.

- Giảm liều đối với người bị suy gan, thận, người già, người nghiện rượu.

- Cấm uống rượu và các loại nước giải khát có rượu trong thời gian dùng thuốc.

- Ở trẻ nhỏ cần dùng thêm Vitamin D2 phòng còi xương.

- Ở trẻ sơ sinh, nếu người mẹ có dùng thuốc này, trẻ sẽ bị hội chứng chảy máu trong 24 giờ trẻ sinh ra. Người mẹ cần uống dự phòng Vitamin K trong vòng một tháng trước khi sinh và cho trẻ dùng lúc mới sinh ra.

- Tránh dùng thuốc này nếu đang nuôi con bú.

3.1.6. Tác dụng ngoại ý:- Ngủ ngày, cần thận trọng đối với người đang làm những công việc đòi hỏi sự tỉnh táo.

- Thiếu máu đại hồng cầu do thiếu acid folic. Đau khớp, nhuyễn xưng, còi xương trẻ em, rối loạn tâm thần.

- Quá liều có thể đưa đến ngộ độc cấp (suy hô hấp, truỵ tim mạch và hôn mê)

- Hãy báo ngay cho thầy thuốc tác dụng không mong muốn mà bạn gặp khi dùng thuốc.

3.1.7. Tương tác thuốc:- Để tránh trường hợp tương tác thuốc có thể xảy ra, nên thông báo cho thầy thuốc điều

trị biết, tất cả các loại thuốc đang sử dụng trước khi dùng bất cứ một loại thuốc nào.

---------------------- ****oOo*** ----------------------

20

3.2. DEPAKINE - DALEKINE3.2.1. Thành phần: mỗi viên chứa Natri Valproate ......... 200mg

3.2.2. Chỉ định:- Động kinh toàn thể hay từng phần:

- Toàn thể nguyên phát: Cơn vắng ý thức (cơn nhỏ), rung giật tăng trương lực (cơn lớn), rung giật cơ, mất trương lực, phối hợp.

- Từng phần: với triệu chứng đơn giản hay phức tạp.

- Thứ phát toàn thể hóa.

- Các thể hỗn hợp.

- Co giật do sốt cao ở trẻ em :

- Trẻ nhũ nhi hay trẻ nhỏ có nguy cơ cao và đã có ít nhất một cơn co giật.

3.2.3. Chống chỉ định:- Viêm gan cấp và mạn, tiền sử gia đình có viêm gan nặng, nhất là viêm gan do thuốc.

- Quá mẫn cảm với Natri Valproate.

- Người bị rối loạn chuyển hóa Porphyrin.

3.2.4. Thận trọng khi dùng thuốc:- Trước khi dùng thuốc, phải được bác sĩ khám và theo dõi đều đặn.

- Thực hiện việc kiểm tra sinh hóa về chức năng gan trước khi khởi đầu điều trị và phải được thực hiện định kỳ trong 6 tháng, đặc biệt là những bệnh nhân có nguy cơ cao.

- Trong trường hợp suy thận, cần lưu ý đến sự gia tăng nồng độ Acid Valproic tự do trong huyết thanh và khi đó phải giảm liều.

- Nếu phải chịu một cuộc phẫu thuật, phải báo cho nhân viên gây mê biết đang sử dụng thuốc.

- Thận trọng khi sử dụng cho phụ nữ có thai hay đang cho con bú.

- Ở trẻ em dưới 3 tuổi, chỉ nên dùng Natri Valproate đơn liệu pháp.

3.2.5. Tác dụng ngoại ý: - Một vài bệnh nhân, khi khởi đầu điều trị có những rối loạn tiêu hóa như : buồn nôn,

đau dạ dày, những dấu hiệu này mất sau điều trị vài ngày mà không cần ngưng thuốc.

- Một vài tác dụng phụ thoáng qua và phụ thuộc liều như: rụng tóc, run rẩy với biên độ nhỏ, giảm tiểu cầu, tăng ammoniac máu mà không có sự thay đổi các xét nghiệm sinh hóa về gan.

- Giảm tiểu cầu, có vài trường hợp thiếu máu, giảm bạch cầu hay giảm cả 3 dòng máu.

- Tăng cân, mất kinh, hay kinh nguyệt không đều.

- Hãy thông báo ngay với Bác sĩ các tác dụng ngoại ý mà bạn gặp phải trong thời gian dùng thuốc “.

3.2.6. Tương tác thuốc: Ảnh hưởng của Valproate lên các thuốc khác:

21

- Các thuốc an thần, ức chế MAO, chống trầm cảm: Depakine làm tăng hiệu quả các thuốc trên, nên phải giảm liều các thuốc này khi cần dùng phối hợp.

- Phenobarbital: Depakine làm tăng nồng độ của Phenobarbital. Cần theo dõi lâm sàng trong 15 ngày đầu phối hợp thuốc và giảm liều Phenobarbital khi có triệu chứng an thần.

Ảnh hưởng của các thuốc khác lên Depakine:

- Mefloquin làm tăng chuyển hóa Depakine và có tác dụng gây động kinh.

- Khi dùng phối hợp valproate với các chất gắn kết protein mạnh như Aspirin sẽ làm tăng nồng độ valproate tự do.

- Nồng độ valproate tăng (do giảm chuyển hóa tại gan) khi dùng phối hợp với Erythromycin hoặc Cimetidin.

3.2.7. Liều lượng và cách dùng:- Liều hằng ngày thay đổi tùy theo tuổi và cân nặng của từng bệnh nhân. Liều tối ưu

được xác định dựa vào đáp ứng của bệnh nhân trên lâm sàng.

- Liều khởi đầu: thường là 10 - 15 mg/kg/ngày và tăng dần đến liều tối ưu.

- Liều tối ưu khoảng 20 - 30mg/kg/ngày. Có thể tăng lên đến 50mg/kg/ngày nhưng phải theo dõi cẩn thận.

- Trẻ em: liều thông thường 30mg/ kg/ ngày.

- Ngươi già: theo chỉ định của Bác sĩ.

3.2.8. Đặc tính của thuốc:+ Thuốc dung nạp rất tốt không bị dạ dày phân huỷ.

+ Thuốc tôn trọng trí nhớ.

+ Các thuốc tránh thai đều làm giảm tác dụng của thuốc chống động kinh trừ Depakine.

+ Lưu ý khi dùng thuốc không nên dùng với nước có Gaz vì làm mất tác dụng của thuốc.

+ Thuốc qua sữa mẹ rất ít và không ảnh hưởng đến trẻ trong Thời kỳ sau sinh.

---------------------- ****oOo*** ----------------------

3.3. SAKUZYAL3.3.1. Thành phần: Viên nén bao phim chứa: Oxcarbamazepin ……300mg

3.3.2. Chỉ định:Điều trị những cơn động kinh cục bộ (gồm những dạng động kinh: co giật cục bộ

đơn giản, phức tạp và co giật cục bộ toàn thể hóa thứ phát) và động kinh toàn thể nguyên phát co cứng-giật rung, ở người lớn và trẻ em.

Oxcarbazepin được chỉ định như là một thuốc chống động kinh đầu tay trong đơn trị liệu hoặc đa trị liệu.

Oxcarbazepin có thể thay thế các thuốc chống động kinh khác khi trị liệu hiện tại chưa đủ để kiểm soát động kinh.

3.3..3. Chống chỉ định: Bệnh nhân mẫn cảm với bất kỳ thành phần nào của thuốc.

3.3.4. Liều dùng: Đối với người lớn với chức năng thận bình thường:

22

Đơn trị liệu: Oxcarbazepin nên được bắt đầu với liều 600mg/ngày (8-10mg/kg/ngày),chia hai lần. Hiệu quả điều trị tốt được thấy ở mức liều 600-2400mg/ngày. Nếu cần thiết, liều có thể được tăng thêm tối đa 600mg/ngày theo khoảng cách hàng tuần kể từ lúc khởi đầu dùng thuốc cho đến khi đạt được đáp ứng lâm sàng mong muốn. Trường hợp bệnh nhân được kiểm soát tại bệnh viện, việc tăng liều thêm tới 2400mg/ngày có thể thực hiện sau 48 giờ.

Đa trị liệu: Oxcarbazepin nên được bắt đầu với liều 600mg/ngày (8-10mg/kg/ngày), chia hai lần. Hiệu quả điều trị tốt được thấy ở mức liều 600-2400mg/ngày. Nếu được chỉ định trên lâm sàng, liều có thể được tăng thêm một lượng tối đa 600mg/ngày theo khoảng cách hàng tuần kể từ lúc khởi đầu dùng thuốc cho đến khi đạt được đáp ứng lâm sàng mong muốn. Liều hàng ngày trên 2400mg/ngày chưa được nghiên cứu một cách hệ thống trên lâm sàng.

Trẻ em: Trong đơn hay đa trị liệu, Oxcarbazepin nên được khởi đầu với liều 8-10mg/kg/ngày, chia hai lần. Trong đa trị liệu, hiệu quả điều trị tốt được thấy với liều duy trì ở mức trung bình khoảng 30mg/kg/ngày. Nếu cần thiết, liều có thể được tăng thêm một lượng tối đa 10mg/kg/ngày hàng tuần kể từ lúc khởi đầu dùng thuốc cho tới tổng liều tối đa là 46mg/kg/ngày.

Oxcarbazepin chưa được nghiên cứu kiểm chứng trên lâm sàng ở trẻ < 2 tuổi.

Bệnh nhân suy gan: Không cần điều chỉnh liều đối với bệnh nhân suy gan nhẹ và vừa. Oxcarbazepin chưa được nghiên cứu trên bệnh nhân suy gan.

Bệnh nhân suy thận: Đối với bệnh nhân suy chức năng thận (độ thanh thải creatinin dưới 30ml/phút), Oxcarbazepin nên được khởi đầu với liều bằng nửa liều thường dùng (300mg/ngày) và tăng dần liều để được đáp ứng lâm sàng mong muốn.

Không cần thiết theo dõi nồng độ huyết tương của thuốc để tối ưu hóa liệu pháp Oxcarbazepin.

3.3.5. Thận trọng lúc dùng: - Bệnh nhân đã từng có phản ứng quá mẫn với carbamazepin có thể mẫn cảm với Oxcarbazepin.

- Phản ứng quá mẫn có thể xảy ra trên bệnh nhân không có tiền sử dị ứng với carbamazepin. Nói chung nếu có triệu chứng cơ năng và thực thể gợi ý phản ứng quá mẫn xảy ra thì ngưng dùng Oxcarbazepin ngay lập tức.

- Nồng độ natri dưới 125mmol/l, thường không phải triệu chứng bệnh lý và không cần phải điều chỉnh liều thuốc, được quan sát thấy trên 2,7% số bệnh nhân được điều trị bằng Oxcarbazepin. Kinh nghiệm qua các thử nghiệm lâm sàng cho thấy nồng độ natri huyết thanh sẽ trở về bình thường khi giảm liều hoặc ngưng dùng Oxcarbazepin hoặc khi bệnh nhân được điều trị bảo tồn (lượng dịch vào cơ thể được giới hạn).

- Trên những bệnh nhân đã có tình trạng bệnh lý thận đi kèm như nồng độ natri thấp hoặc bệnh nhân đang được điều trị với các thuốc làm giảm nồng độ natri (thuốc lợi tiểu, thuốc kèm với việc tiết ADH không thích hợp), nên đo nồng độ natri huyết thanh trước khi bắt đầu trị liệu.

- Bệnh nhân nữ ở độ tuổi sinh con nên được cảnh báo rằng việc dùng đồng thời Oxcarbazepin với các thuốc tránh thai hormon có thể làm giảm hiệu quả tránh thai của thuốc. Nên khuyến cáo bệnh nhân dùng những hình thức tránh thai không hormon khi dùng Oxcarbazepin.

23

- Thận trọng khi dùng rượu cùng với Oxcarbazepin do có khả năng làm tăng tác dụng an thần. Cũng như tất cả các thuốc chống động kinh, Oxcarbazepin khi ngưng thuốc nên được giảm liều từ từ để giảm tối thiểu khả năng tăng tần suất cơn động kinh.

3.3..6. Lúc có thai và lúc nuôi con bú: Phụ nữ có thai: Chưa có những nghiên cứu đối chứng đầy đủ để đánh giá về tính an toàn của Oxcarbazepin trong thời kì mang thai.

Nếu bệnh nhân đang dùng Oxcarbazepin mà có thai hoặc nếu cần thiết phải điều trị với Oxcarbazepin trong khi đang có thai, thì lợi ích của việc dùng thuốc phải được cân nhắc một cách thận trọng với nguy cơ tiềm tàng có thể xảy ra đối với thai nhi.

Phụ nữ cho con bú: Không dùng Oxcarbazepin cho phụ nữ đang cho con bú.

3.3.7. Tương tác thuốc: Các nghiên cứu in vitro và in vivo cho thấy Oxcarbazepin ít có khả năng gây ra các tương tác thuốc.

Oxcarbazepin và sản phẩm chuyển hóa có hoạt tính dược lý của thuốc có ít hoặc không có khả năng hoạt động như là các chất ức chế đối với hầu hết các enzym cytochrom P450 người ta đã được đánh giá trừ CYP2C19. Vì vậy, tương tác thuốc có thể xảy ra khi dùng đồng thời liều cao Oxcarbazepin với các thuốc được chuyển hóa CYP2C19 (phenobarbital, phenytoin). Những chất gây cảm ứng mạnh các enzym cytochrom P450 (Carbamazepin, Phenytoin và Phenobarbital) đã thấy là làm giảm N.độ trong huyết tương của sản phẩm 29-40%.

Các thuốc tránh thai hormon:Oxcarbazepin được thấy là có tác dụng đối với hai thành phần, ethinylestradiol (EE) và levonorgestrel (LNG), trong một thuốc tránh thai. Các giá trị trung bình AUC của EE và LNG bị giảm 48-52%. Vì vậy việc dùng đồng thời Oxcarbazepin với các thuốc tránh thai hormon có thể làm những thuốc tránh thai này giảm hiệu lực.

Các thuốc đối kháng calci: Sau khi dùng đồng thời nhiều lần với Oxcarbazepin, các giá trị AUC của felodipin bị giảm 28%. Tuy nhiên nồng độ huyết tương vẫn giữ ở mức được khuyến cáo cho điều trị. Mặt khác, verapamil làm giảm 20% nồng độ huyết tương của MHD. Sự giảm nồng độ huyết tương này của MHD được xem là không có liên quan về lâm sàng.

3.3.8. Tác dụng ngoại ý:

Trên các thử nghiêm lâm sàng, các phản ứng không mong muốn của Oxcarbazepin thường nhẹ và thoáng qua, chủ yếu xảy ra lúc bắt đầu điều trị.

Rất thường gặp: Mệt mỏi, chóng mặt, đau đầu, buồn ngủ, buồn nôn, nôn, hạ natri huyết, nhìn đôi.

Thường gặp: Suy nhược, bồn chồn, hay quên, thờ ơ, mất điều hòa, mất tập trung, lẫn lộn, trầm cảm, biến đổi tình cảm (nóng nảy), giật nhãn cầu, run rẩy, táo bón, tiêu chảy, đau bụng.

Rất hiếm gặp: Phù mạch, những rối loạn về mẫn cảm đa cơ quan (đặc trưng bởi các triệu chứng như phát ban, sốt, bệnh lý hệ mạch huyết, các xét nghiệm chức nang gan bất thường, tăng bạch cầu ưa eosin, đau khớp), loạn nhịp.

---------------------- ****oOo*** ----------------------

24

3.4. MỘT SỐ LƯU Ý VỀ TƯƠNG TÁC KHI SD THUỐC CHỐNG ĐỘNG KINH Phenobarbital lảm giảm nồng độ Felodipin và Nimodipin trong huyết tương

Phenobarbital, Valproat, Phenytoin và một số thuốc kháng ĐK làm mất tác dụng của thuốc tránh thai theo đường uống

Phenobarbital dùng chung với Doxycyclin làm cho thời gian bán hủy trong huyết tương của Doxycyclin ngắn lại.

Phenobarbital làm giảm tác dụng của các Corticoide

Phenobarbital dùng chung với Acid Folic thì nồng độ Phenobarbital giảm và giảm tác dụng của Acid Folic.

Phenobarbital làm giảm nồng độ và tác dụng của Theophylin.

Phenobarbital dùng chung với các chống trầm cảm ba vòng loại Imipramin có thể tăng nguy cơ co giật toàn thân.

Phenobarbital làm giảm tác dụng của Digoxin.

Erythromycin làm giảm nồng độ Phenobarbital trong máu và tác dụng của Erythromycin giảm rõ.

Phenobarbital và các thuốc kháng ĐK khác dùng chung với rượu sẽ làm tăng tác dụng an thần của thuốc kháng ĐK và có thể gây hậu quả nguy hiểm, phải tránh dùng rượu khi sử dụng thuốc.

Không uống Phenobarbital chung với các thức uống có tính Acid như nước me, nước cam … vì có thể làm giảm độ hòa tan và kết tủa Phenobarbital …...

Dùng nhiều loại thuốc kháng ĐK cùng một lúc cũng xảy ra nhiều tương tác nguy hiểm ví dụ:

Phenobarbital và Phenytoin: Nồng độ trong huyết tương của Phenytoin thay đổi bất thường. Các triệu chứng nộ độc Phenytoin có thể xảy ra khi ngừng Phenobarbital. Khi đồng thời dùng Phenytoin thì nồng độ Phenobarbital trong máu có thể tăng lên đến mức ngộ độc.

Phenobarbital và Carbamazepin: Nồng độ trong huyết tương của Carbamazepin giảm dần nhưng không làm giảm tác dụng chống ĐK.

Phenobarbital dùng chung với Acid valproic thì nồng độ và tác dụng an thần của Phenobarbital tăng lên, cần giảm liều Phenobarbital khi có dấu hiệu tâm thần bị ức chế.

Phenobarbital và các thuốc trầm cảm, Bezodiazepin, Các thuốc ATK, dẫn xuất Morphin, thuốc giải lo âu đều làm tăng ức chế hệ thần kinh trung ương.

Valproat làm tăng nồng độ Phenytoin trong huyết tương.

Carbamazepin làm tăng khả năng chuyển hóa của các Enzym ở gan, làm tăng tốc độ chuyển hóa của Primidon, Phenytoin, Ethosucximid, acid Valproic, Clonazepam.

Ngoài ra nguy cơ xảy ra tác dụng phụ của thuốc kháng ĐK sẽ cao khi dùng thuốc ở nồng độ cao và nhiều loại thuốc cùng một lúc, vì vậy nguyên lý sử dụng càng ít thuốc kháng ĐK cho BN là càng tốt.

---------------------- ****oOo*** ----------------------

25

Bài 4 . THUỐC CHỐNG TRẦM CẢMDSCKI. Trần Xuân Hương

Bệnh viện Tâm thần Bình Định

Trầm cảm là một vấn đề lớn không chỉ trong lĩnh vực bệnh học tâm thần mà còn liên quan đến nhiều bệnh khoa khác như tim mạch, tiêu hóa, thần kinh, lão khoa….. Biểu hiện của trầm cảm đa dạng và phức tạp (có khi chỉ là các rối loạn giấc ngủ kéo dài, rối loạn tiêu hóa, cảm giác mệt mỏi, đau đầu, giảm sút về tình dục, đau nhức toàn thân mà không có một tổn thương thực thể nào…). Nó chịu ảnh hưởng nhiều yếu tố như: tâm lý xã hội, stress, bất lực trước cuộc sống, do dùng thuốc, các loại trầm cảm nội sinh…

Triệu chứng điển hình: - Khí sắc trầm

- Mất quan tâm và hứng thú

- Cảm giác mệt mỏi suy nhược

Trầm cảm thường tiến triển chậm, âm thầm, lặng lẽ, khó phát hiện sớm.

Thuốc chống trầm cảm hiện nay tại rất phong phú nhiều chủng loại chỉ định cho nhiều trạng thái trầm cảm khác nhau.

4.1. CÁC THUỐC CHỐNG TRẦM CẢM:4.1.1. Đại cương.

Trước kia việc chống trầm cảm, làm giảm khuynh hướng tự sát người ta sử dụng cồn thuốc phiện nhưng tai hại là gây cho bệnh nhân nghiện ma túy.

Năm 1938 kỹ thuật shock điện ra đời bỡi cerletti và bini tiên lượng của trầm cảm được thay đổi song có phần hạn chế trong sự mặc cảm của thân nhân và bệnh nhân với kỹ thuật này.

Mãi đến năm 1957 người ta phát hiện tình trạng khoái cảm hưng phấn quá độ ở bệnh nhân lao khi được điều trị bằng Isoniazide (hydrazid của acide isonicotinic – viết tắt I.N.H), dựa vào công thức đó người ta chế ra chế phẩm tương tự IMAO (inhibitor monoamino oxydase).

Đồng thời trong những năm đó người ta cũng phát hiện một chất 3 vòng có hiệu quả với trầm cảm nội sinh là Imipramine.

Đến năm 1970 khoa học kỹ thuật dược tiến bộ một loạt thuốc chống trầm cảm mới ra đời khắc phục các nhược điểm của nhau [21][24][30].

Dựa vào cấu trúc hóa học người ta phân loại như sau:

DRIs Dopamine Reuptake InhibitorsMAOIs Monoamine oxidase inhibitorsNaSSA Noradrenergic and Specific Serotonergic Antidepressant  là (SNRIs)NDRIs Norepinephrine Dopamine Reuptake InhibitorsSARIs Serotonin Antagonist and Reuptake Inhibitors (SARIs)SNDRIs Serotonin Norepinephrine Dopamine Reuptake InhibitorsSNRIs Serotonin Norepinephrine Reuptake Inhibitors cũng là (NaSSA)SSREs Selective Serotonin Reuptake EnhancersSSRIs Selective Serotonin Reuptake Inhibitors

26

4.1.2. Cơ chế tác động của thuốc chống trầm cảm:Hầu hết các thuốc chống trầm cảm có tác dụng làm chậm sự mất mát một vài hóa

chất ở não bộ. Các chất này có công dụng gây hưng phấn tinh thần và nhiều chức năng khác như ăn ngon, ngủ say, suy nghĩ tốt. Ðó là chất serotonin, norepinephrine (noradrenalin) và dopamin. Các chất này được tiết ra ở phần cuối của tế bào thần kinh và có nhiệm vụ chuyển tín hiệu thần kinh từ tế bào này sang tế bào kế tiếp.

Ở người bị bệnh trầm cảm, sau khi được sản xuất, hóa chất chưa kịp tác dụng đã bị tế bào lấy lại (reuptake) quá sớm, do đó dẫn truyền tín hiệu thần kinh bị gián đoạn và gây ra tâm bệnh.

Thuốc chống trầm cảm chặn sự lấy lại quá sớm các chất này, tăng serotonin hay norepinephrine hoặc dopamin ở não và giúp bệnh nhân giảm cảm giác buồn rầu, thất vọng, chán nản.

4.1.3. Các chỉ định của thuốc chống trầm cảm:* Hội chứng trầm cảm các loại.

* Các bệnh cơ thể tâm sinh.

* Các biểu hiện tâm căn.

+ Cơn hoảng sợ.

+ Tâm căn lo âụ - dùng loại chống trầm cảm êm dịu.

+ Tâm căn suy nhược - dùng loại chống trầm cảm hoạt hóa..

+ Tâm căn ám ảnh - dùng loại chống trầm cảm IMAO.

+ hội chứng ám ảnh - dùng loại CTC 3 vòng hay IMAO.

+ Tâm căn nghi bệnh - dùng loại chống trầm cảm hoạt hóa.

* Hội chứng chủ quan của chấn thương sọ não.

* Chán ăn tâm thần.

* rối loạn giấc ngủ.

* Phóng tinh sớm.

* Tâm thần trẻ em: Đái dầm, cơn hoảng sợ ban đêm, nôn.

* Các bệnh thần kinh:

+ chứng ngủ rũ.

+ Đau đầu Migraines do chấn thương sọ não.

+ hội chứng đau trong thần kinh và các bệnh khác.

+ Parkinson

4.1.4. Khi điều trị bệnh trầm cảm cần tuân thủ các nguyên tắc cơ bản sau: - Phát hiện cho được đó là bệnh trầm cảm rối loạn cơ thể và thực vật, phân loại được

mức độ của bệnh này.

- Phát hiện nguyên nhân chủ yếu và các yếu tố phối hợp sinh ra nó.

27

- Bệnh trầm cảm này có kèm theo các rối loạn tâm thần nhẹ như: lo âu, mất ngủ, suy giảm trí nhớ, trí tuệ hay không ?

- Phải chọn nhóm thuốc, loại thuốc chống trầm cảm, sử dụng liều lượng thích hợp cho từng người bệnh, trạng thái bệnh.

- Phải kết hợp thuốc hướng tâm thần với thuốc khác để điều trị một số chứng bệnh do rối loạn cơ thể - nội tiết sinh ra.

- Đi đôi với sử dụng thuốc chống trầm cảm trong thực hành khám chữa bệnh tâm thần. Chúng ta nên sử dụng liệu pháp hành vi, liệu pháp nhận thức để bệnh nhanh ổn định.

Thường sau khi điều trị 6-8 tuần thì bệnh đã ổn định tốt, chúng ta giảm liều và cần phải duy trì để tránh tái phát trong thời gian ít nhất là 6-9 tháng. Sau đó thì có thể ngừng thuốc và tiếp tục theo dõi 6-12 tháng sau khi ngừng thuốc.

4.2. CÁC THUỐC CHỐNG TRẦM CẢM IMAO:4.2.1. Cơ chế dược lực:

Các thuốc nhóm này ngăn cản không cho men Oxy hóa khử amin đơn của chất môi giới hóa học thần kinh như Catécholamine, Sérotonine ở tương bào của tế bào thần kinh. Sự tích lũy chất này làm hoạt hóa các chất gây tăng hoạt động, tăng khí sắc, hưng phấn tâm thần.

4.2.2. Các loại thuốc chống trầm cảm IMAO và liều thường dùng:

NHÓM TÊN THUỐC mg/ngày BIỆT DƯỢC

IMAO Indopane 20–80

IMAO Iprazide 75–200

IMAO IPRONIAZIDE 100–150 Marsilide, Ipronid, Laphal

IMAO Isocarboxazid Marplan, Marplon, Enerzer

IMAO Hydrazine

IMAO Malanmide 50–300 Mianmide

IMAO Moclobemid (Nhóm RIMA)

IMAO Nialamide 150–200 Niamide, Niamil, Nuredal, Surgex

IMAO Pargyline Eutonyl

IMAO Phenelzin 20-40mg Nardil

IMAO Selegillin Eldepryl, Emsam

IMAO Toloxatone 200-600 Humoryl

IMAO Tranylcypromin 20–30 30- Tycipril, Parnate

Ngày nay ít dùng IMAO vì tăng huyết áp kịch phát, gây viêm gan nhiễm độc… hơn nữa tuyệt đối không được kết hợp IMAO với: Tricyclic, Amphetamin, Barbiturique (gây sốt cao, cơn co giật mạnh có thể tử vong).

28

4.3. CÁC THUỐC CHỐNG TRẦM CẢM 3 VÒNG (TRICYCLIC):4.3.1. Cơ chế dược lực:

Các thuốc nhóm này có tác dụng làm êm dịu. Thuốc ứ chế bơm màng ngăn cản không cho men Oxy hóa khử amin đơn của chất môi giới hóa học thần kinh như Catécholamine, Sérotonine ở tương bào của tế bào thần kinh. Sự tích lũy chất này làm hoạt hóa các gây tăng hoạt động, tăng khí sắc, hưng phấn tâm thần.

4.3.2. Các loại thuốc thường dùng và liều dùng:

NHÓM TÊN THUỐC mg/ngày BIỆT DƯỢC Thời gian

3 Vòng Amineptin 100-200 Survector (đã cấm sử dụng) 10-20

3 Vòng Amitriptylin 100-200Endep, Levate, Novotriptyn, Redoxmex, Seroten retard, Triptyzol, Laroxyl, Elavil, Teperin, Etrafon

7-14

3 Vòng Clomipramin 50-150 Anafranil 7-12

3 Vòng Desipramine 150-250 Pertofrane, Norpramine 14

3 Vòng Dimexiptylin 75-150 Deparon 7

3 Vòng Dosulepin 150-300 Metapramin, Prothiaden 7

3 Vòng Doxepin 150-300 Quitaxon, Sinequan, Adapin, Triadapin 14-21

3 Vòng Imipramin 50-200 Topranil, Impril, Janimine, Novopramine 14

3 Vòng Limbitrol 12-37 (Amitriptylin 12,5+Chlodiazepoxit 5mg)

3 Vòng Metapramin 50-300 Timaxel

3 Vòng Motival 10-30 (Nortriptylin 10mg+Perphenazin 0,5mg)

3 Vòng Mutanxion 10-30 (Amitriptylin 10mg+ Perphenazine 4mg)

3 Vòng Nortriptyline Sensoval, Aventyl, Pamelor

3 Vòng Protriptyline Vivactyl

3 Vòng Trimipramin 100 Surmontil, Apo-Trimip, Rhotrimine

3 Vòng Trimipramine Surmontil

4 Vòng Maprotylin 50-150 Ludiomin, Deprilept, Psymion 7

4 Vòng Myanserin 30-90 Athymil 7

4.4. CÁC THUỐC CHỐNG TRẦM CẢM THẾ HỆ MỚI:

NHÓM TÊN THUỐC mg/ngày BIỆT DƯỢC Thời gian

NaSSA Milnacipran Ixel

NaSSA Mirtazapine 15-45 Remeron, Jewell (4 vòng) 14-21

NDRI Bupropiron 250-450 Wellbutrin (Mỹ)

NDRI Nomifensine 75-100 Alival, Merital

29

Nhóm BZP Alprazolam 0,5 Apo-Alpraz, Xanax (Nhóm BZP)

Nhóm BZP Amoxapine 150-300 Asendin, Asendis, Defanyl, Demolox

(4 vòng) 14

Nhóm BZP Dipenzepin 480-720 (Noveril 80mg+Ecatril 240mg) 3 vòng

SARI Trazodon 50-300 Pragmazone, Pragmarel, Desyrel (4 Vòng) 2-3

SNDRI Nefazodone 200-600 Dutonin, Nefadar, Serzone

SNRI Amoxapine 150-300 Moxadin, Asendin, Defanyl (4 Vòng) 7

SNRI Desvenlafaxine Pristiq

SNRI Duloxetine Cymbalta

SNRI Venlafaxine 37,5-375 Veniz, Effexor (NaSSA)

SSRE Tianeptin 25-50 Stablon (Có cấu trúc 3 vòng)

SSRI Citalopram 20-40 Celexa, Citopam, Cipramil

SSRI Escitalopram 10-20 Lexapro (Tăng nguy cơ hành động tự tử ở trẻ em)

SSRI Fluoxetine 20-60 Prozac, Magrilan (Nhóm 2 vòng) 21

SSRI Fluvoxamine 100-300 Floxyfral, Duphar, Floxyfran, Luvox 10-14

SSRI Indalpine

SSRI Oxaflozane 15-30 Conflictan 7

SSRI Paroxetine 20-50 Paxil, Seroxat

SSRI Sertraline 50-200 Zoloft, Serenata

SSRI Zimelidine

4.5. Thuốc chống trầm cảm thường có thể gây ra các tác dụng phụ như sau:- Buồn nôn- Tăng cân.- Rối loạn tình dục.- Mệt mỏi, buồn ngủ.- Kích động, bồn chồn, lo lắng- Khô miệng

4.6. Những hạn chế của điều trị bằng thuốc chống trầm cảm hiện nay:- Tỷ lệ đáp ứng với mỗi thuốc chỉ có 60-65%

- Nhiều bệnh nhân trầm cảm thoái triển không hoàn toàn.

- Khởi phát tác dụng chậm (2-4 tuần) có thể dẫn đến lo âu, tự sát.

30

- Nhiều tác dụng phụ như kháng cholinergic, rối loạn chuyển hoá.

- Tỷ lệ bỏ thuốc cao: 42% trong tháng đầu, 70% sau 3 tháng và 45% không điều trị đúng theo đơn.

- Nguy cơ tái phát , tái diễn cao: 30-60% bệnh nhân tái phát trong 6 tháng sau khi ngừng điều trị.

- Có hội chứng ngưng thuốc : Đau đầu mất ngủ, buồn nôn, đau cơ, chóng mặt…

4.7. Những điều cần để ý về thuốc chống Trầm Cảm:- Bác sĩ cần phải biết là dùng thuốc chống trầm cảm nguy cơ tự vẫn luôn luôn là

điều quan tâm trong. Vài người có thể tăng ý nghĩ tự vẫn khi điều trị bằng thuốc chống trầm cảm. Phải theo dõi sát khi bắt đầu điều trị và điều chỉnh liều.

- So với giả dược, thuốc chống trầm cảm giảm bớt triệu chứng trầm cảm ở người lớn. Không có khác biệt quan trọng về hiệu quả giữa các thuốc chống trầm cảm.

- Trước khi cho 1 chế độ điều trị đặc biệt nào đó là không hiệu nghiệm, phải chữa trầm cảm với đủ liều thuốc chống trầm cảm ít nhất từ 4 đến 8 tuần thuốc CTC mới phát huy tác dụng đầy đủ.

- Nếu không cải thiện sau 4 đến 12 tuần điều trị bằng thuốc chống trầm cảm, nên nghĩ đến thay thuốc điều trị.

- Sau khi điều trị thất bại với 1 thuốc chống trầm cảm, chọn lựa điều trị thích hợp có thể gồm thuốc khác cùng nhóm, thuốc thuộc nhóm khác, hay thêm 1 thuốc thuộc nhóm thứ hai.

- Thuốc chống trầm cảm 3 vòng khóa bơm tái thu hồi noradrenalin cũng như serotonin. Tác dụng lên acetylcholine, histamine và thụ thể adrenergic thường liên quan đến tác dụng phụ như lên cân, ngầy ngật, táo bón, khô miệng, hạ huyết áp thế đứng và phản xạ tim đập nhanh.

- So với thuốc ức chế chọn lọc tái hấp thu serotonin (SSRI), thuốc chống trầm cảm 3 vòng dễ gây sự cố tim mạch ở bệnh nhân thiếu máu cục bộ tim và dễ nguy hiểm chết người khi dùng quá liều.

- Từ khi Fluoxetin (Prozac) được dùng năm 1986, thuốc ức chế chọn lọc tái hấp thu serotonin SSRI trở nên dùng dùng rộng rãi nhất để chữa bệnh trầm cảm tại Mỹ. Những thuốc này ức chế tái hấp thu serotonin trước synapse; Venlafaxin (Effexor) và Duloxetin (Cymbalta) ức chế tái thu hồi serotonin và noradrenalin ở liều cao.

- Tác dụng phụ đôi khi xảy ra với SSRIs gồm dao động, mất ngủ, rối loạn ống tiêu hóa gồm buồn nôn, tiêu chảy và rối loạn tình dục ở cả 2 phái.

- Nhiều bệnh nhân có thể đáp ứng sớm với Venlafaxin so với SSRI, nhưng thuốc này thường tăng cao huyết áp tâm trương và gây choáng váng, buồn nôn và ói mửa.

- Bupropion có thể ít bị tác dụng phụ về tình dục so với SSRIs và có thể làm giảm cân khiêm nhường, nhưng lại dễ gây mất ngủ và nhức đầu. Trong nhóm SSRIs: Paroxetin làm lên cân nhiều nhất và Fluoxetin ít lên cân nhất.

- So với thuốc chống trầm cảm 3 vòng và thuốc ức chế MAO, ưu điểm chính của thuốc chống trầm cảm mới là an toàn và dung nạp tốt, dùng SSRIs hay SNRIs thay vì TCA tăng gấp đôi thời gian bệnh nhân hoàn tất 90 ngày điều trị. Việc chọn

31

lựa thuốc khởi sự điều trị phải dựa trên an toàn, tác dụng phụ tiên đoán và chi phí thuốc.

4.8. Các tác dụng không mong muốn (ADR) của thuốc chống trầm cảm.- Khô miệng, táo bón, vã mồ hôi, bí đái, cơn nóng bừng

- Mạch nhanh, huyết áp hạ ở tư thế đứng, rối loạn dẫn truyền.

- Run đầu chi, cơn co giật, hội chứng Parkinson, bất lực sinh dục.

- An thần quá mức, tăng lo âu, tăng hoang tưởng-ảo giác.

- Khó điều tiết, mờ mắt, giãn đồng tử.

- Giảm bạch cầu hạt.

- Thèm ăn, tăng trọng lượng cơ thể.

- Ngộ độc cấp.

- Dị ứng thuốc...

---------------------- ****oOo*** ----------------------

4.9. AMITRIPTYLIN4.9.1. Thành phần: Amitriptylin hydroclorid .............................. 25mg

4.9.2. Chỉ định: Điều trị triệu chứng trầm cảm.

4.9.3. Liều lượng - Cách dùng:Liều lượng và cách dùng: Khởi đầu bằng liều thấp và tăng dần đến khi đạt đáp ứng mong muốn. Người lớn khởi đầu 75 mg, chia làm 2 - 3 lần/ ngày. Tăng dần từng bậc 25mg đến 150 mg/ ngày.

Liều duy trì. Điều chỉnh tùy theo đáp ứng. Người già: giảm liều.

4.9.4. Chống chỉ định:Quá mẫn cảm với thuốc - Không dùng đồng thời với IMAO hay trong vòng 14 ngày sau khi ngưng dùng IMAO - Giai đoạn hồi phục cấp sau cơn nhồi máu cơ tim, suy tim xung huyết cấp - Phụ nữ có thai và cho con bú - Trẻ em nhỏ hơn 12 tuổi.

4.9.5. Tác dụng ngoại ý: Hoa mắt, suy nhược, nhức đầu, ù tai, xuất hiện hội chứng ngoại tháp. Ngầy ngật, mệt, kích động, hưng cảm nhẹ. Buồn nôn, nôn, chán ăn, rối loạn thượng vị, ợ chua, đau bụng, tiêu chảy.

4.9.6. Thận trọng khi dùng thuốc: Thận trọng khi dùng cho những trường hợp:

Có tiền sử mắc bệnh tim mạch hay có nguy cơ mắc bệnh - Người già - Cường giáp hay đang dùng thuốc tuyến giáp - Tiền sử co giật, bí tiểu, glaucome góc hẹp hoặc tăng áp lực nội nhãn - Có tiền sử bị suy thận, suy gan hay loạn tạo máu - Người đang lái xe hay vận hành máy.

4.9.7. Tương tác thuốc:Amitriptylin ức chế tác dụng hạ huyết áp của guanethidin và các chất tương tự. Làm tăng tác động của rượu, barbiturat, thuốc kháng cholinergic, thuốc ức chế thần kinh trung ương hay thuốc giống giao cảm. Thận trọng khi dùng liều cao ethchlovynol.

---------------------- ****oOo*** ----------------------

32

4.10. FLUOXETINE4.10.1. Thành phần: Fluoxetin ......... 20mg

4.10.2. Chỉ định: Fluoxetin được chỉ định trong: bệnh trầm cảm, hội chứng hoảng sợ, chứng ăn vô độ, rối loạn xung lực cưỡng bức - ám ảnh.

4.10.3. Liều lượng và cách dùng: * Điều trị trầm cảm: Liều bắt đầu thường dùng là 10mg/ngày, uống 1 lần vào buổi sáng. Một số người bệnh có thể dùng liều thấp hơn (nghĩa là 5mg/ngày hoặc 20mg cách 2 hoặc 3 ngày/lần). Liều duy trì được thay đổi theo đáp ứng lâm sàng của mỗi người. Thông thường sau một vài tuần mới đạt được hiệu quả điều trị đầy đủ, do vậy không nên tăng liều thường xuyên.

* Điều trị chứng xung lực cưỡng bức ám ảnh: liều bắt đầu 20mg/ngày. Phải mất vài tuần mới đáp ứng đầy đủ điều trị. Liều trên 20mg phải chia làm 2 lần: sáng và chiều. Một số trường hợp có thể cần liều cao tới 80mg/ngày, nhưng điều quan trọng là phải biết rằng bao giờ cũng phải cần vài tuần (3 - 5 tuần) để đạt được kết quả điều trị với một liều đã cho.

* Với người cao tuổi và người suy gan, cần giảm liều ban đầu và giảm tốc độ tăng liều.

* Có nguy cơ tích lũy fluoxetin và chất chuyển hóa ở người bệnh giảm chức năng thận, do vậy cần cân nhắc điều chỉnh liều cho người bệnh suy thận.

* An toàn và hiệu quả với trẻ em (<18 tuổi): chưa được nghiên cứu đầy đủ.

* Người cao tuổi thường bắt đầu 10mg mỗi ngày và không vượt quá 60mg/ngày.

4.10.4. Chống chỉ định: Quá mẫn với Fluoxetin

- Người bị suy thận nặng (độ thanh thải creatinin < 10ml/phút)

- Người bệnh đang dùng các thuốc ức chế MAO (dùng 2 loại thuốc này phải cách nhau ít nhất 5 tuần). Người có tiền sử động kinh.

4.10.5. Thận trọng: - Tránh dùng đồng thời với các chất ức chế monoamin oxydase (MAO). Chỉ nên dùng các thuốc ức chế MAO khi fluoxetin đã được thải trừ hoàn toàn (ít nhất 5 tuần). Cần thận trọng giảm liều cho người bệnh có bệnh gan hoặc giảm chức năng gan.

- Thuốc có thể gây buồn ngủ, giảm khả năng suy xét, phán đoán, suy nghĩ hoặc khả năng vận động nên phải thận trọng khi lái xe, vận hành máy hoặc những công việc cần tỉnh táo.

- Thuốc có thể gây chóng mặt hoặc nhức đầu nên không đứng dậy đột ngột khi đang ở tư thế nằm hoặc ngồi.

- Thận trọng với người bệnh có tiền sử động kinh do fluoxetin có thể hạ thấp ngưỡng gây động kinh.

4.10.6. Tác dụng ngoại ý: Khi bắt đầu điều trị, tình trạng bồn chồn, lo lắng hoặc khó ngủ có thể bị tăng lên (10- 20% số ca điều trị). Phản ứng buồn nôn lúc đầu và phụ thuộc vào liều cũng có thể xảy ra tới 10%.

* Thường gặp: ADR >1/100

- Toàn thân: mệt mỏi, chóng mặt, ra mồ hôi

33

- Thần kinh trung ương: liệt dương, không có khả năng xuất tinh, giảm tình dục

- Tiêu hóa: buồn nôn, ỉa chảy, chán ăn.

- Da: phát ban da, ngứa

- Thần kinh: run

- Tâm thần: tình trạng bồn chồn, mất ngủ, lo sợ.

* Ít gặp: 1/1000 < ADR < 1/100

- Toàn thân: đau đầu

- Tiêu hóa: nôn, rối loạn tiêu hóa, khô miệng

- Da: mày đay

- Hô hấp: co thắt phế quản/ phản ứng giống hen

- Tiết niệu: bí tiểu tiện

* Hiếm gặp: ADR <1/1000

- Toàn thân: ngất, bệnh huyết thanh

- Tuần hoàn: loạn nhịp tim, mạch nhanh, viêm mạch

- Thần kinh trung ương: phản ứng ngoại tháp, rối loạn vận động, hội chứng parkinson, dị cảm, động kinh, hội chứng serotonin

- Nội tiết: giảm hoặc tăng năng tuyến giáp, tăng prolactin huyết, chứng to vú đàn ông, chứng tiết nhiều sữa

- Da: da sần, chứng mụn mủ, phát ban da, luput ban đỏ.

- Gan: viêm gan, vàng da, ứ mật

- Hô hấp: xơ hóa phổi, phù thanh quản

- Chuyển hóa: giảm natri huyết

4.10.7. Tương tác thuốc:- Không nên dùng đồng thời fluoxetin với các chất monoamin oxydase như furazolidon, procarbazin và selegilin vì có thể gây lú lẫn, kích động, những triệu chứng đường tiêu hóa, sốt cao, co giật nặng hoặc cơn tăng huyết áp.

- Fluoxetin ức chế mạnh các enzym gan cytochrom P4502D6. Điều trị đồng thời với các chất chuyển hóa nhờ enzym này và có chỉ số điều trị hẹp (thí dụ flecainid, encainid, vinblastin, carbamazepin và thuốc chống trầm cảm 3 vòng) thì phải bắt đầu hoặc điều chỉnh các thuốc này ở phạm vi liều thấp. Điều này cũng áp dụng nếu fluoxetin đã được dùng trong vòng 5 tuần trước đó. Nồng độ các thuốc chống trầm cảm 3 vòng, maprotilin hoặc trazodon trong huyết tương có thể tăng lên gấp đôi khi dùng đồng thời với fluoxetin. Một số thầy thuốc khuyên nên giảm khoảng 50% liều các thuốc này khi dùng đồng thời với fluoxetin

- Dùng đồng thời fluoxetin với diazepam có thể kéo dài nửa đời của diazepam ở một số người bệnh, nhưng các đáp ứng sinh lý và tâm thần vận động có thể không bị ảnh hưởng.

- Dùng đồng thời với các thuốc tác dụng thần kinh có thể làm tăng nguy cơ tác dụng phụ

34

- Các thuốc liên kết nhiều với protein huyết tương như thuốc chống đông máu, digitalis hoặc digitoxin, dùng đồng thời với fluoxetin có thể bị đẩy ra khỏi vị trí liên kết protein, làm tăng nồng độ các thuốc tự do trong huyết tương và tăng tác dụng phụ.

- Nồng độ phenytoin có thể bị tăng lên khi dùng đồng thời với fluoxetin, dẫn đến ngộ độc nên cần theo dõi chặt chẽ nồng độ phenytoin trong huyết tương.

- Dùng fluoxetin đồng thời với lithi có thể hoặc làm tăng hoặc giảm nồng độ lithi trong máu và đã có trường hợp ngộ độc lithi xảy ra. Do đó cần theo dõi nồng độ lithi trong máu.

4.10.8. Sử dụng cho phụ nữ có thai và cho con bú:- Thời kỳ mang thai: Tính an toàn của fluoxetin với người mang thai chưa được xác định, phải tránh dùng thuốc này trong thời kỳ mang thai trừ khi không có thuốc nào khác an toàn hơn.

- Thời kỳ cho con bú: Fluoxetin phân bố vào sữa mẹ, do vậy có thể ảnh hưởng đến trẻ bú mẹ. Không nên dùng Fluoxetin cho bà mẹ đang cho con bú hoặc không nên cho con bú

---------------------- ****oOo*** ----------------------

4.11. PAROXETIN4.11.1. Chỉ định: Paroxetin được chỉ định điều trị trầm cảm, rối loạn ám ảnh - cưỡng bức và hoảng loạn.

4.11.2. Chống chỉ định:

- Bệnh nhân mẫn cảm với bất kỳ thành phần nào của thuốc.

- Không phối hợp với IMAO.

- Trẻ em dưới 18 tuổi.

4.11.3. Liều dùng:- Uống nguyên viên, 1 lần/ ngày vào buổi sáng kèm thức ăn

- Các dạng trầm cảm, trầm cảm nặng, trầm cảm phản ứng và trầm cảm lo âu: 20mg/ ngày, tăng dần mỗi 10mg đến 50mg/ ngày.

- Rối loạn ám ảnh cưỡng bức: 40 mg/ ngày, nên khởi đầu 20mg, tăng mỗi tuần lên 10 mg đến 60mg/ ngày

- Rối loạn hoảng loạn: 40 mg/ ngày, nên khởi đầu 10 mg, tăng mỗi tuần lên 10 mg, tối đa 50 mg/ ngày.

- Ngưng thuốc từ từ

- Suy thận nặng (ClCr < 30 ml/ phút) hoặc suy gan nặng: 20 mg/ ngày

- Người lớn tuổi: khởi đầu 20 mg/ ngày, tăng dần mỗi 10 mg, liều tối đa 40 mg/ ngày

- Trẻ em dưới 18 tuổi: không khuyến cáo.

4.11.4. Lưu ý và thận trọng khi sử dụng:- Thận trọng với bệnh nhân bệnh tim mạch, bệnh động kinh, bệnh sử ám ảnh cưỡng bức.

Ngưng thuốc khi có xuất hiện các cơn co giật.

35

- Chỉ nên dùng paroxetin 2 tuần sau khi ngưng một IMAO không hồi phục hoặc ít nhất 24 giờ sau khi ngưng một IMAO có hồi phục. Nên tăng dần liều paroxetin đến khi đạt được đáp ứng tối ưu.

- Thận trọng ở bệnh nhân suy gan hoặc suy thận nặng.

- Ở bệnh nhân tiểu đường, điều trị với SSRI có thể làm thay đổi kiểm soát đường huyết. Có thể cần điều chỉnh liều lượng insulin hoặc thuốc hạ đường huyết uống.

- Để xa tầm tay trẻ em.

4.11.5. Sử dụng cho phụ nữ có thai và cho con bú:- Không nên sử dụng thuốc cho phụ nữ có thai.

- Thuốc có thể tiết vào sữa mẹ. Chỉ sử dụng thuốc cho phụ nữ cho con bú khi lợi ích cho mẹ cao hơn hẳn nguy cơ có thể gây ra cho em bé.

4.11.6. Tác động trên khả năng lái xe và vận hành mái móc:Kinh nghiệm lâm sàng cho thấy điều trị với Paroxetin không liên quan đến suy

giảm chức năng nhận thức hoặc tâm thần vận động. Tuy nhiên, như với tất cả các loại thuốc tác động đến tâm thần, nên cảnh báo bệnh nhân thận trọng khi lái xe và vận hành máy móc.

4.11.7. Tác dụng không mong muốn:- Buồn nôn, buồn ngủ, đổ mồ hôi, run cơ, suy nhược, khô miệng, mất ngủ, suy chức

năng tình dục, choáng váng, nôn, tiêu chảy, bồn chồn, ảo giác, hưng cảm nhẹ, nổi mẩn, phản ứng ngoại tháp, tăng men gan, hạ natri huyết.

- Một số bệnh nhân bị các triệu chứng cai khi ngừng liệu pháp SSRI như paroxetin. Các triệu chứng cai có thể bao gồm chóng mặt, ngứa, mệt mỏi, mơ nhiều màu sắc, kích thích hoặc tâm trạng chán nản.

- Thông báo cho thầy thuốc các ADR gặp phải khi sử dụng thuốc.

4.11.8. Tác dụng ngoại ý: Buồn nôn, buồn ngủ, đổ mồ hôi, run cơ, suy nhược, khô miệng, mất ngủ, suy chức năng tình dục, choáng váng, nôn, tiêu chảy, bồn chồn, ảo giác, hưng cảm nhẹ, nổi mẫn.

4.11.9. Tương tác thuốc:- Không nên dùng cùng với nhóm thuốc chống trầm cảm ức chế monoamin oxidase

(IMAO), selegillin, fenfluramin và dexfenfluramin. Những phối hợp này có thể dẫn đến lú lẫn, tăng huyết áp, run và tăng hoạt động.

- Cimetidin làm tăng lượng paroxetin trong máu, có thể dẫn tới tác dụng không mong muốn. Paroxetin làm tăng nguy cơ xuất huyết ở bệnh nhân đang uống warfarin mặc dù chưa rõ cơ chế tương tác.

- Tryptophan có thể gây đau đầu, buồn nôn, ra mồ hôi và chóng mặt khi dùng cùng với SSRI. Phenytoin và phenobarbital có thể làm giảm lượng paroxetin trong cơ thể, dẫn đến giảm tác dụng của thuốc.

4.11.10. Thận trọng lúc dùng:Thận trọng với bệnh nhân bệnh tim mạch, bệnh động kinh, bệnh sử ám ảnh cưỡng

bức. Ngưng thuốc khi có xuất hiện các cơn co giật.

36

Chỉ nên dùng paroxetin 2 tuần sau khi ngưng một IMAO không hồi phục hoặc ít nhất 24 giờ sau khi ngưng một IMAO có hồi phục. Nên tăng dần liều paroxetin đến khi đạt được đáp ứng tối ưu.

Thận trọng ở bệnh nhân suy gan hoặc suy thận nặng

Ở bệnh nhân tiểu đường, điều trị với SSRI có thể làm thay đổi kiểm soát đường huyết. Có thể cần điều chỉnh lượng insulin hoặc thuốc hạ đường huyết uống.

------------------- ****oOo*** ----------------------

37

Bài 5: TÁC DỤNG PHỤ CỦA THUỐC ATK VÀ CÁCH XỬ TRÍDSCKI. Trần Xuân Hương

Bệnh viện Tâm thần Bình Định

Dùng thuốc an thần kinh liều cao và lâu dài sẽ gặp phải một số tác dụng không mong muốn của thuốc, thường gặp các biểu hiện sau:

1- Biểu hiện: Bồn chồn, đứng - ngồi không yên.

Xử trí: + Giảm liều an thần kinh.

+ Chuyển thuốc chống loạn thần khác (Clozapin nếu có) hay chuyển dùng thuốc ATK êm dịu hơn hoặc ATK bình thản.

+ Có thể dùng kết hợp với Propranolol (Inderal) 30-80mg/ngày

+ Có thể dùng kết hợp với Cyproheptadin 16mg/ngày

+ Có thể dùng kết hợp với Theralene 10-20mg/ngày

2- Biểu hiện: Hội chứng Parkinson

(Bất động, run, sững sờ, đờ đẫn, chậm chạp,

chảy nước miếng, nhai khó, tăng trương lực cơ).

Xử trí: + Giảm liều an thần kinh hay tạm thời ngừng thuốc.

+ Chuyển thuốc chống loạn thần khác hay thuốc chống loạn thần êm dịu ít hơn.

Dùng một trong các loại thuốc sau đến khi hết các triệu chứng:

+ Cho Artan 2mg x 1-3 viên/ngày.

+ Cho Cogentine 2mg x 1-3 viên/ngày (Thuốc liệt đối giao cảm, chống tiết Cholin).

+ Cho Atropin 0,25mg x 1-2 ống/ngày.

Chú ý: khi dùng các thuốc trên thường gặp các tác dụng phu như: Glaucome, bí đái (ở người già có tiền liệt tuyến phì đại), liệt ruột non cấp tính dẫn tới tắc ruột, hội chứng não bộ cấp tính: mê sảng với ảo thị do tác dụng chống tiết Acétylcholin.

3- Biểu hiện: Hạ huyết áp

Xử trí: + Ngừng thuốc, đặt bệnh nhân nằm đầu thấp, cho các thuốc trợ tim mạch như Coramin, Cafein, Spartein.

4- Biểu hiện: Dị ứng

(Viêm da nổi mẫn đỏ có bọng nước ở toàn thân. Dị ứng nặng có thể kèm theo mệt toàn thân, sốt, ra mồ hôi, khó thở và có thể gây tử vong)

Xử trí: + Giảm liều an thần kinh hay tạm thời ngừng thuốc nếu nhẹ.

+ Nếu nặng phải ngừng thuốc cấp cứu với các thuốc kháng Histamine tổng hợp như Promethazine 25mg x 2-4viên/ngày, có thể tiêm Clorua calci hay Gluconat calci 10% 5-10ml tiêm tĩnh mạch chậm, Tiêm truyền Glucose 30%, Cho các thuốc trợ tim, kháng sinh.

5- Biểu hiện: Hạ bạch cầu (dưới 3000) mất bạch cầu đa nhân.

38

Xử trí: + Ngừng ngay thuốc, cho các thuốc: kháng sinh liều cao, ACTH, Các thuốc bổ gan như: Hépatis, Campolon, Vitamin B12. Trường hợp nặng phải truyền máu.

6- Biểu hiện: Loạn động cấp

(nghẹo cổ, trợn mắt, há mồn, co lưỡi, vặn người thường xảy ra 48 giờ đầu của điều trị, khó nuốt).

Xử trí: + Dùng kết hợp Artan 2-6mg/ngày

+ Chuyển thuốc chống loạn thần khác.

7- Biểu hiện: Viêm gan nhiễm độc.

Xử trí:. + Ngừng thuốc.

+ Dùng các thuốc: - Glucose ưu trương.

- Các loại sinh tố : B1, C, B12…

- Methionin, Tinh chất gan….

8- Biểu hiện: Rối loạn vận động muộn

(mồn thỏ, lưỡi thập thò, mút, hàm nhai, cánh mũi co giãn, múa vờn…).

Xử trí:+ Giảm liều hoặc chuyển thuốc chống loạn thần khác (Clozapin).

+ Kết hợp: Lioresal (thuốc chống co thắt, doãi cơ). (Baclofene 10mg)

+ Có thể kết hợp với: Clonazepam 1-4mg (Rivotril).

+ Có thể kết hợp với: Melatonin 10mg/ngày.

+ Có thể kết hợp với: Vitamin E 400mg/ngày.

+ Có thể dùng : Vitamin B6 liều cao (> 400mg/ngày).

9- Biểu hiện: Trạng thái trầm cảm

(buồn rầu, bi quan, chán nản, có hiện tượng ám ảnh, hội chứng mất cảm giác về tâm thần, ý nghĩ tự sát).

Xử trí: + Chuyển sang dùng các thuốc bình thản

+ Sử dung kết hợp các thuốc chống trầm cảm như: Amitriptyline, Melipramine, Magrilan, Fluvoxamine hay Anafranil.

10- Biểu hiện: - Khô miệng (giảm tiết) - Táo bón (Co thắt, giảm tiết)

- Bí đái (Co thắt) - Mờ mắt.

Xử trí: + Giảm liều an thần kinh hay chuyển thuốc chống loạn thần khác.

+ Chữa theo triệu chứng: Sulfarlem, các thuốc nhuận trường, các thuốc chống co thắt như Spasmaverin.

11- Biểu hiện: Hội chứng an thần kinh ác tính (thường sau một giai đoạn ngấm thuốc an thần kinh kéo dài, không được xử lý: sẽ xuất hiện tăng trương lực cơ mặt, toàn thân bất động, loạn động mồn mặt, rối loạn ý thức, hôn mê biểu hiện: Sốt cao, tím tái, tăng thân nhiệt, rối loạn thần kinh thực vật (có thể xảy ra với các thuốc an thần kinh mạnh).

39

Xử trí: + Ngừng ngay thuốc an thần kinh đang dùng.

+ Chuyển hồi sức cấp cứu: Hạ nhiệt, chống trụy tim mạch, chống suy hô hấp, thở máy, giảm trương lực cơ (Bromocriptine 5-7mg cứ 8 giờ/1lần qua Sonde dạ dày).

+ Sau khi qua khỏi hội chứng an thần kinh ác tính: chuyển thuốc chống loạn thần.

12- Biểu hiện: Rối loạn sinh dục - Tăng trọng

(mất kinh, rối loạn cương, rối phóng tinh,

rối loạn kinh nguyệt, mất ham muốn tình dục).

Xử trí: + Giảm liều thuốc chống loạn thần nếu được hoặc CLT mới.

+ Thử dùng một trong các dược phẩm sau:

- Alprostadil: Chữa rối loạn cương.

- Amantadine: Giảm tiết sữa, tăng khêu gợi tình dục.

- Bromocriptine: Giảm Prolactin, tăng cảm hứng.

- Cyproheptadine: Chữa các rối loạn tình dục do tăng

dẫn truyền Serotonine, tăng khoái dục

- Sildenafil: Chữa RL cương và mất khoái dục phụ nữ.

- Yohimbine: Chữa RL cương, tăng khoái dục

Chú ý: Nhưng các thuốc trên có nhiều tác dụng phụ như: nôn mửa, mờ mắt, toát mồ hôi, mệt mỏi, run. Phải hỏi ý kiến bác sỹ và đọc sách kỹ trước khi sử dụng.

---------------------- ****oOo*** ----------------------

Biên soạn: DSCKI. Trần Xuân Hương Tháng 04/2016

40

SỞ Y TẾ BÌNH ĐỊNHBỆNH VIỆN TÂM THẦN

TÀI LIỆU GIẢNG DẠY

CHƯƠNG TRÌNH BỒI DƯỠNG KIẾN THỨC DƯỢC TÂM THẦN

CHO ĐIỀU DƯỠNG BỆNH VIỆN

Biên soạn : DSCKI. Trần Xuân Hương

Năm 2016

41

42

43