MULTİPL SKLEROZ REHABİLİTASYONU

Dr. Pınar Atıcı Öztürk

Multipl skleroz;

• Etyolojisinde otoimmünitenin rol oynadığı

• SSS'de lokal inflamasyon, gliozis ve demyelinizasyon ile karakterize

• 18-50 yaş arası ve kuzey ülkelerinde sık görülen

• K/E = 3/1 olan

• Kronik ve sakatlayıcı bir hastalık...

Klinik Formları

1) Relapsing-Remitting (en sık)

2) Sekonder progresif

3) Primer progresif

4) Progresif relapsing

TANI

• Klinik bulgular ile konur !!!

• McDonald Kriterleri (2010'da revize edilmiş): MRG bulgularının yeri, sayısı ve zaman içinde dağılımı

• 1 yıllık progresyon --> Primer progresif MS?

• Her ataktan sonra geri dönülen fonksiyonel durum giderek kötüleşiyor --> Sekonder progresif MS?

• Oligoklonal bant sadece tanıdan emin olunamadığı durumlarda

KLİNİK

• Semptomlar plağın yerleşim yerine bağlı

Yorgunluk (en sık) Kas güçsüzlüğüDuyu sorunları Denge sorunlarıMesane sorunları Barsak sorunlarıSpastisite Bellek sorunlarıDepresyon AğrıGörme sorunları TremorKonuşma sorunları Kognitif bozukluklarPruritis Tonik spazmlarLhermitte bulgusu Trigeminal nevraljiEmosyonel labilite İnsomnia

PROGNOZ

• Bastona kadar 20 yıl, tekerlekli sandalyeye kadar 30 yıl...

• İYİ PROGNOZ: Kadın cinsiyet

R-R tip

Erken başlangıç yaşı

İlk atakta tam iyileşme

İlk 2 atak arası uzun süre

İlk 5 yılda <2 atak

İlk atağın optik nörit olması

TEDAVİ

• 1) Atak tedavisi (pulse steroid, plazmaferez, IVIG)

• 2) Modifiye Edici Tedaviler

(Glatiramer asetat, IFN beta 1b/1a, Fingolimod, Natalizumab, Mitoksantron, Cladribine, Laquinimod, Teriflunamid, Dimetil fumarat, Monoklonal antikorlar)

Erken Dönem: Yorgunluk Duyusal ve görsel bozukluklar Unilateral kas zayıflığı Hafif yürüyüş ve denge bozukluğu

Orta Dönem: Kas güçsüzlüğü ve denge bozukluğu artar Yürüyüş bozukluğu belirginleşir Spastisite Ataksi, tremor Kognitif bozukluklar

Geç Dönem: Tekerlekli sandalyeye bağımlılık Solunum problemleri Disartri, disfaji Ağır görsel bozukluklar

• Patoloji: MS

• Bozukluk: Spastisite, güçsüzlük, vb.

• Özürlülük: Yürüyememe, sık düşme, vb.

• Engellilik: İş ve günlük yaşam sorunları, vb.

MUAYENE

• POSTÜR: Spastisite, kullanmama atrofisi nedeniyle bozulabilir

• EHA: Spastisite nedeniyle azalır

• KGM: Gövde ve alt ekstremite kaslarında güçsüzlük

Yorgunluğa bağlı endurans düşük

• KOGNİTİF: Kısa süreli hafıza, dikkat, verbal akıcılık

• AĞRI: Duyusal liflerin demyelinizasyonu (örn. trigeminal nevralji)

Spastisite

• Kranial Sinirler:

%85 Diplopi (okülomotor sinir), görme alanı ve görme keskinliğinde sorunlar

Nistagmus sık (bulanık görme, oskilopsi)

3-4-6. sinir tutulumu Ataksi, vertigo, bulantı (vestibüler sinir)

Bilateral/unilateral INO (3-6. sinirleri birleştiren MLF lezyonu)

• Refleksler: Artmış DTR

Klonus, Babinski kanıtı

Artmış yüzeyel refleksler

• DUYU: Özellikle alt ekstremitelerde fokal duyu kaybı

Paresteziler

Nöropatik ağrı

Derin duyu bozukluğu (ambulasyonu etkiler)

Lhermitte Sign

• Solunum Sistemi: Solunum güçlüğü, dispne

Egzersiz toleransında azalma

• Spastisite: Genelde ekstansör tonus artışı (katı yürüyüş, salınım fazı

boyunca kalça sirkümdüksiyonu)

• Yürüyüş/Denge: Kas güçsüzlüğü, ataksi ve spastisite nedeniyle bozulabilir (örn.

kalça addüktör zayıflığı nedeniyle Trandelenburg yürüyüşü, ABDF ve evertör zayıflığı nedeniyle Stepaj yürüyüşü)

• Ataksi: Serebellar dar tabanlı, sendeleme

Duyu bozukluğu nedenli geniş tabanlı, sürekli yere bakarak

Beng Denge Skalası

1. Otururken ayağa kalkma 8. Ayaklar birbirinin önünde durma

2. Ayaktayken oturma 9. Tek ayak üstünde durma

3. Transferler 10. 360 derece dönme

4. Desteksiz ayakta durma 11. Toraks rotasyonu

5. Desteksiz oturma 12. Yerden cisim alma

6. Gözler kapalı ayakta durma 13. Basamak çıkma

7. Ayaklar bitişik ayakta durma 14. İleri uzanma

Yorgunluk !!!

• En çok fonksiyon kaybına yol açan semptom

• Öğleden sonra artar

• MFIS (modifiye fatigue impact scale)

• FSS (fatigue severity scale)

• Kendine Bakım: FİM Skorlaması AMPS (assessment of motor and process skills) IADL (Lawton activities of daily living scale)

• İş/Sosyal Çevre: MSQoL (fiziksel fonksiyon,fiziksel rol,emosyonel rol, ağrı, enerji,

sağlık algısı,sosyal fonksiyon,kognitif fonksiyon,sağlık sıkıntısı,hayat kalitesi,cinsel fonksiyon)

• Psikososyal Fonksiyon: BDÖ

Hospital anxiety-depression scale STAI

• Engellilik:

EDSS (extended disability status scale)

-engelliliğin genel ölçümü

-progresyonu takip etme ve hastaları sınıflandırmaya yardımcı

-kognitif değerlendirmede sensitif değil

MSIS (MS impact scale)

-kognitif ve psikolojik etkileri de değerlendirir

EDSS

• Fonksiyonel iyilik halini sağlamak için tek yol rehabilitasyondur !

• Hastanede uzun dönem yatarak yapılan rehabilitasyon daha etkilidir

REHABİLİTASYON

Amaç;

1) Semptomları azaltmak

2) Fonksiyonu iyileştirmek

Yorgunluk

NEDENLERİ:

• Çevre ısısındaki yükseklik• Ağrı, noktüri, spastisite nedenli uykusuzluk• Sitokinler • İlaçlar

• Metilfenidat• Modafinil• Amantadin• SSRI

Beyin plastisitesini olumsuz mu etkiliyorlar ???

• Egzersizlerin sabah saatlerinde planlanması

• Egzersiz sırasında ve/veya sonrasında soğutucu giysi kullanımı

• Serin bir ortamda egzersiz yapılması

• Egzersiz yoğunluğunun ve süresinin hastanın fonksiyonel kapasitesine göre planlanması

Aşırı yorgunluk ve terlemenin relapsları artırabileceği öne sürülmüş !

Kas Zayıflığı

• %75 kas zayıflığı ve paralizi vardır

• Alt ekstremiteler daha önce ve daha şiddetli etkilenir

• Genelde spastisite de eşlik eder

• Üst ekstremite zayıflığı genelde ataksi ile birlikte

• Mono/hemipleji, para/quadripleji olabilir

Spastisite, kullanmama, yorgunluk, ağrı, derin duyu kaybı, ataksi kas güçsüzlüğünün neden olduğu fonksiyon bozukluğunu daha da artırır!

Egzersizler;

- Genel kondüsyonun sürdürülmesi

- Kullanmamaya bağlı kontraktür ve atrofinin engellenmesi

- Koordinasyonun geliştirilmesinde

- Progresyonun yavaşlatılması ???

Güçlendirme Egzersizleri

• Alt ekstremitenin submaksimal (maksimalin %5-50’si) kontraksiyonu güvenlidir

• Tolerans sınırında yapılmalı

• Fonksiyonel egzersiz önemli (cihaz kullanımı, GYA eğitimi)

Aerobik Egzersizler

• Kalp hızının %50-65 kullanıldığı submaksimal egzersiz veya tekrarlayan egzersiz-istirahat periyodları daha güvenlidir.

• Ortostatik hipotansiyon• Aşırı terleme• Isı intoleransı

dikkatle gözlenmeli !

Hidroterapi

Su içi egzersizler ;

özellikle alt ekstremite güçsüzlüğü olanlarda kas gücünde artış

Spastisite ve ağrıda azalma

Depresyon ve yorgunlukta düzelme

Kas güçsüzlüğü rehabilitasyonunda ayrıca;

• Biofeedback

• FES

• Brace ve splintler (fonksiyonel)

Yürüme ve Denge Bozukluğu

• Azalmış endurans ve kas gücü, derin duyu bozukluğu, ataksi, spastisite nedeniyle

• Yaş, atak sıklığı, atak şiddeti ile orantılı

• Tedavinin amacı; - güveni geliştirmek - enerji kullanımını azaltmak - enduransı artırmak

Tedavi spesifik probleme yönelik düzenlenmeli (gövde kasları zayıfsa güçlendirilmeli, vs)

• Treadmill çalışması

• Yürüme eğitimi

• Uygun yardımcı cihazlar

• Denge eğitimi

• His kaybının görme ile kompanse edilmesi

Robotik cihazlar ile konvansiyonel yürüme eğitiminin klinik parametreler üzerindeki etkisi aynı !

Denge Egzersizleri

• Frenkel egzersizleri

• Proprioseptif nöromuskuler fasilitasyon teknikleri (PNF)

Zayıf proksimal eklem kontrolünün neden olduğu inkoordinasyonun giderilmesinde kullanılır

Frenkel Egzersizleri

Sırt Üstü1-Kalça ve diz fleksionda iken her bir bacagın fleksion ve ekstansionu (ayak topuğu yatakta iken)2-Diz fleksionda iken kalçanın abduksion-adduksionu3-Diz düzken abduksion-adduksion4-Bir dizi fleksiona getirip aynı taraf topukla karsı taraf üzerinde belirli noktalara koyma5-Bir dizi fleksiona getirip aksi taraf tibiası üzerinde bilege kadar kaydırma ve geri kaydırma6-Bilateral simetrik kalça ve diz fleksion-ekstansion7-Bilateral resiprokal kalça ve diz fleksion-ekstansionu8-Bir tarafta fleksion-ekstansion, aksi tarafta abduksion-adduksion

Oturma Pozisyonu1-Terapist el pozisyonunu degistirirken, hastanın topugunu terapistin avucuna yerlestirilmesi2-Ayak ucunun yere çizilen bir sekli izleyerek kaydırılması3- Düzgün oturma postürü toleransının arttırılması4-Belirli bir ritme uyarak ayaga kalkma ve oturma

Ayakta Durma Pozisyonu1-Dik durup, ayagı yere çizilen düz bir hat üzerinde öne geri kaydırma2-Yana yürüme3-Paralel çizgiler üzerinde yürüme4-Ayak rotasyonu degisik hatlarda yürüme

Vibroterapi

WBV (whole body vibration)

Postural kontrol, denge ve mobiliteye olumlu etkileri var

Kas gücünde artma (?)

Kemik mineral dansitesinde artma (?)

Yardımcı Cihazlar

• 2/3 hasta yıllarca bastonla ambule olabilir

• Kanedyen (orta dereceli ataksi ve güçsüzlüğü olanlarda

faydalı)

• Walker

• Breysler (güçsüz veya spastik ayak bileği/diz stabilizasyonu)

• Tekerlekli sandalye (uzun mesafelerde gerekebilir)

SPASTİSİTE

• Hafif bir spastisite bile otomatik resiprokal hareketleri engelleyebilir

• Yorgunluğu artırır

• Üst ekstremitede fleksör, alt ekstremitede ekstansörler tutulur

• Belli kas gruplarında (gastrocnemius, kuadriceps, gluteus maksimus, kalça addüktörleri, erektör spina)

EHA ve Germe Egzersizleri

• Kontraktürleri önlemek için hemen başlanmalı!

• Pasif/aktif asistif/aktif

• Spastik kasların inhibisyonu için tam EHA’da uygulanan aktif/pasif germe egzersizleri (ilk seçenek)

• Gastrosoleus grubu ile başlanır; hamstring, gluteal kaslar,kalça addüktürlerine doğru ilerlenir

• Tüm spastik kasların genel relaksasyonu, ancak gastrosoleus grubunun relaksasyonu ile sağlanabilir !

• Omuzlar, gövde ve pelvisin ritmik rotasyonları relaksasyonu artırabilir

• Alt ekstremite refleks inhibe edici patern → Ayak bileği ve parmakların dorsifleksiyon-eversiyonu ile kalça dış rotasyon-abdüksiyon-ekstansiyonu

• Üst ekstremite refleks inhibe edici patern → Skapular elevasyon-protraksiyon, omuz abdüksiyon-dış rotasyonu, dirsek ekstansiyonu, el bileği ve parmak ekstansiyonu, başparmak abdüksiyonu

Kinezyoterapi

• Yatakta veya otururken düzgün pozisyon verme (ekstansiyon paternleri yan yatış-dik oturuş ile, fleksiyon paterni yüzüstü yatış ile azaltılabilir)

• Splintler

• Lokal soğuk uygulama (tonusta geçici azalma sağlar)

• Spastisite ambulasyon ve fonksiyona fayda sağlıyorsa tedavi edilmemelidir !

Medikal Tedavi

• Baklofen

• Tizanidin

• Benzodiazepinler

• Dantrolen

• Botox ve fenol enjeksiyonu

• İntratekal baklofen

Serebellar Disfonksiyon

• Üst ekstremitedeki ataksi ve tremor fonksiyonu olumsuz etkiler

• Hareket doğrudur ancak yumuşaklığı, akışı kontrol edilemez. Motor program sağlam, zamanlama hatalıdır.

• Sereballar sorunlar için kanıtlanmış etkili bir tedavi yok !

• Motor kontrolü tekar öğretmek olanaksız !

• Kompansasyon stratejileri ve komplikasyonları önlemek önemli

• Ambulasyona yardımcı cihazlar

• GYA için kolaylaştırıcı cihazlar

• Servikal breys

• Frenkel egzersizleri

Tremor :

• El-kol koordinasyonu egzersizleri/oyunlar

• Önkol ekstansörlerinin soğutulması (intansiyonel tremoru azaltır)

• Bileklere velkro bantlı ağırlıklar (üst ekstremite tremoru için, 600-840 gr, daha fazlası yorgunluk yaratır)

• Ventrolateral talamotomi (ağır vakalarda)

• Diplopi /Nistagmus :

Klonazepam

Baklofen

• Ataksi :

Propranolol

INH

Yardımcı cihazlar

Duyu Bozuklukları

• Propriosepsiyonun kaybı fonksiyonu bozar. Görme duyusu ile kompanse edilmeye çalışılır. Görme fonksiyonu da bozuksa kompansasyon zordur.

• Paresteziler

• Nosiseptif ağrı (spastisite, postür bozukluğu, osteoporoza bağlı kompresyon fraktürlerine bağlı)

• İnflamatuar ağrı (optik nöritte)

• Nöropatik ağrı (örn. Trigeminal nevralji)

Mesane Fonksiyon Bozukluğu

• % 5 hastada başlangıç semptomudur

• Urgency ve pollaküri en sık semptomlar

• Obstrüktif semptomlar daha nadir

• 2/3 detrüsör hiperrefleksi, 1/3 DESD ve arefleksi

• Başlangıçta ve izlemde ürodinami yapılmalı

1) Hiperaktif mesane/hipoaktif sfinkter → poliüri, urgency, noktüri, inkontinans

1) Hipoaktif mesane/hiperaktif sfinkter → retansiyon, enfeksiyon, residüel idrar kaçağı

1) DESD → Bu semptomların kombinasyonu

Septomlar, diğer nörolojik semptomlar ile koreledir !

Mesane eğitimi, mesane günlüğü Kegel egzersizleri Crede manevrası , TAK Elektrik stimülasyonu Cerrahi

• Overaktif Mesane → Oksibütinin (ilk tercih)

İmipramin 50-300mg (enüreziste)

Desmopressin 20-40mg

Tolterodin 4mg (yan etki daha az)

Detrüsöre botox enjeksiyonu

Cerrahi denervasyon, sistoplasti, selektif sakral rizotomi

• Spastik mesane+obstrüksiyon → Antispastikler

Terazosin+Antikolinerjik

• Akontraktil mesane → Alfa blokerler veya betanekol

Krede/valsalva manevrası

Barsak Disfonksiyonu• %60-70 görülür

• Konstipasyon (en sık)

• İnkontinans, urgency

• Gastrokolik refleks azalması

• TEDAVİ: Barsak programı

Lifli gıdalar, sıvı alımı

Egzersiz

Gereğinde laksatifler

Seksüel DisfonksiyonÖzellikle suprasakral spinal kord lezyonlarında görülür

• Libido azlığı• Erektil disfonksiyon (%80)• Ejakülasyon sorunları (%10)• Penil duyu azlığı, anorgazmi• Disparoni (nöropatik ağrı)

Kadında seksüel disfonksiyon ilk semptom olabilir !

TEDAVİ: Eşlik eden faktörleri azaltma

TCA (disparoni için)

Östrojen desteği (postmenopozalse)

Kognitif Bozukluklar

• Dil fonksiyonu geç döneme kadar korunur

• Affekt değişiklikleri sık (uygunsuz affekt, öfori, emosyonel

labilite, huzursuzluk)

• Yüksek kortikal fonksiyonlar bozulur (standart testlerle

tanı koymak zor)

• Frontal lob tutuluşu → Apraksik (amaçsız) yürüme

Primitif refleksler

Pseudobulber palsi

Depresyon

• MS’te %75 görülür

• Serebral tutulumda daha fazla

• İntihar oranı 8 kat artmış !

• Bipolar bozukluk 13 kat artmış

MS semptomları depresyon semptomlarına benzediği için gözden kaçabilir !

Tedavi: Donepezil

Alzheimer ilaçları

Yorgunluğun önlenmesi

Depresyonun önlenmesi ve tedavisi

Kognitif Bozukluklarda

Konuşma Bozuklukları

• En sık sorun ses volümü kontrolünün bozulması

• Geç evrede disartri gelişebilir

• Kas güçsüzlüğü, spastisite, ataksi ve yorgunluk nedenli disartrik konuşma gelişebilir

• Alevlenme döneminde hasta konuşma için fazla enerji harcamamalı

• Remisyonda bazen nefes kontrolü, oral kas gücü, ses kalitesini konuşma terapisi ile geliştirebilirler

Disfaji

• Yutmanın özellikle oral fazı bozuk

• Sıvılarda daha belirgin

TEDAVİ: Solunum egzersizleri, bolus kontrol eğitimi

Beslenme modifikasyonu (ana öğünlerin yorgunluğun az olduğu erken saatlere alınması, az ve sık yemek, yarı yumuşak gıdalara ağırlık vermek)

Palatal lift kullanımı

Beslenme tüpü (son evrede)

Solunum Problemleri

• Havayolu temizleme teknikleri

• Spastisitenin azaltılması

• Karın ve solunum kaslarının güçlendirilmesi

• Sıvı alımının artırılması (sekresyonun yumuşatılması)

• Pulmoner hijyene dikkat edilmesi, ÜSYE önlenmesi

• Gerektiğinde solunum desteği

Komplikasyonlar

• DVT profilaksisi (yatağa bağımlılarda)

• Osteoporoz önlenmesi ve tedavisi

• Dekübit ülseri önlenmesi/tedavisi

• Kontraktür önlenmesi/tedavisi

• Enfeksiyonlar (fonksiyonel kötüleşme, yalancı atak)

KAYNAKLAR1) Tıbbi Rehabilitasyon; Hasan Oğuz

2) Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon; M. Beyazova

3) Nörolojik Rehabilitasyon; Turgut Göksoy

4) Exercise in MS - an internal component of disease management;The EPMA Journal 2012

5) Exercise and disease progression in MS: can exercise slow down the progression of MS?;Therapotic Advances in Neurological Disorders 2012

6) Evidence Based Kognitive Rehabilitation for Persons with MS: A Review of the Literature; 2008

7) Motor Training Programs of arm and hand in Patients with MS according to the different levels of the ICF: a systematic review; BMC Neurology 2012

KAYNAKLAR-28) Treadmill Training in MS: Can body weight support or Robot Assistance

Provide Added Value?(A Systematic Review); MS International Volume 2012

9) Hydrotherapy for the Treatment of Pain in People with MS: A Randomized Controlled Trial; Evidence Based Complementary and Alternative Medicine 2012

10) Effects of Vibrotherapy on Postural Control, Functionality and Fatigue in MS Patients:A Randomized Clinical Trial; Neurologia 2012