MULTİPL TRAVMALI HASTAYA YAKLAŞIM

Tanımlar

• Travma (Gk.): Yara

• Multipl Travma: Birden fazla sistemi ilgilendiren travmalardır

- Trafik kazaları

- Yüksekten düşmeler

- Ateşli silah yaralanmaları

- Delici-kesici alet yaralanmaları

Multipl Travma

• 1- 44 yaş arası ölümlerin 1. sebebidir

• Türkiye: (1/10) ölüm, (1/4) yaralı – 1998; 440 149 kaza: 4 935 ölü 114 552 yaralı

– 2008; 408 272 kaza; 2 258'i ölü, 82 361 yaralı

Travma Hastasına Yaklaşımda Hedefler

• Standart sistemik yaklaşım

• Majör ve minör travmalar için bakımı

birleştirmek

• Mortalite ve morbidite oranlarını iyileştirmek

Travma Ölümleri

• Hava yolunun kaybı;

- Baş pozisyonu, kan, kusmuk, yabancı cisim, bası

• Solunum kaybı;

- Pnömotoraks, hemotoraks, akciğer yaralanmaları

• Dolaşım kaybı;

- Kanama (iç-dış), kardiyak, aritmiler

• Genişleyen kafa içi yer kaplayan oluşumlar

• İlk birkaç DAKİKA

–Ölümlerin %50’si

– Saniyeler, dakikalar içinde

–Olay yerinde

YAŞAM ?

–Koruyucu önlemler

Travmaya Bağlı Ölümler Üç Zaman Aralığında Artış Gösterir

Travmaya Bağlı Ölümler Üç Zaman Aralığında Artış Gösterir

• İlk birkaç DAKİKA

• Kalp laserasyonları

• Büyük damar laserasyonları

• Beyin laserasyonları

• Spinal kordun yüksek seviyelerinde olan laserasyonlar

• İlk birkaç SAAT

–Ölümlerin %25-30’u

‘altın saatler’

–Olay yerinde, yolda, hastanede

YAŞAM ?

–Acil servislerde veya ambulanslarda

–Hızlı ve etkin müdahale

Travmaya Bağlı Ölümler Üç Zaman Aralığında Artış Gösterir

• İlk birkaç SAAT

• Subdural, epidural hematom

• Hemo, pneumotoraks

• Karaciğer, dalak rüptürü

• Pelvis fraktürleri

Travmaya Bağlı Ölümler Üç Zaman Aralığında Artış Gösterir

• Günler-haftalar içinde

–Ölümlerin %20-25’i

–Hastanede

YAŞAM ?

–Hastane, iyi yoğun bakım tedavisi

Travmaya Bağlı Ölümler Üç Zaman Aralığında Artış Gösterir

• Günler-haftalar içinde

• Ciddi kafa travmaları

• Sepsis

• Mutipl organ yetmezliği sendromu (MOFS)

Travmaya Bağlı Ölümler Üç Zaman Aralığında Artış Gösterir

Multipl Travmada Genel Değerlendirme

• Hazırlık

• Triaj

• Birincil bakı -hızlı-(ABCDE)

• Resusitasyon

• İkincil bakı (tepeden tırnağa)

• Tanısal çalışmalar

• Devamlı takip / sık değerlendirme

• Kesin tedavi ve bakım

Hazırlık

• Hastane öncesi travma sistemi - Ambulans

- Paramedik, İtfaye

- İlk yardım ve kurtarma bilgisi

• Hastane travma sistemi - Bölge Travma Merkezleri

- Travma timi, cerrahi kapasitesi?

- Acil Servis, Acil Tıp Sistemi?

• Haberleşme

Ambulans - Haberleşme

• Bilinç durumu

• A-B-C

• Yaralı sayısı, yaş, cinsiyet

• Yaralanma mekanizması

• Görünen yaralanmaların yeri

• O2, monitör, damar yolu

• İmmobilizasyon

• Tahmini varış saati

Hastane - Haberleşme

• Uygun acil servis ekibini hazırla

Acil doktoru, hemşiresi, cerrahi, anestezi ekibi

• Uygun müdahale ekipmanını hazırla

Karşılama sedyesi ve yatak, travma tahtası, boyunluk, travma gözlüğü,

önlüğü, eldiven, hava yolu ekipmanı, İV sıvı ve göğüs tüpü setleri

• Yardımcı personeli hazırla

Radyoloji, laboratuvar, kan bankası, güvenlik

• 0 Rh (-) kan

Triaj

• Hastaların eldeki kaynaklara bağlı olarak tedavi önceliklerine göre ayrılması işlemi

• ABC önceliğine göre belirlenir

• Dinamiktir

- Hastane öncesi alanda

- Ambulansta

- Acil serviste

• Triaj skorlama sistemleri (GKS, PTS, Travma indeksi, Şok skoru..)

Triaj

Hasta sayısı < Görevli sayısı:

Hayati tehlikesi olan ve multipl sistem

yaralanması olanlar önce tedavi edilir

Hasta sayısı >> Görevli sayısı:

Hayatta kalma şansı daha fazla olan, müdahalesinde daha az zaman, malzeme ve personel gerektiren kişilere öncelikli olarak müdahale edilir (afet durumlarında)

Güvenlik zinciri

• Oksijen

• Monitör

• IV yol

BİRİNCİ BAKI (A-C-B-C-D-E-F-G)

• A (Airway) : Güvenli havayolu açıklığının sağlanması

• C (Cervical) : Servikal stabilizasyon

• B (Breathing) : Solunum ve ventilasyon

• C (Circulation): Dolaşım ve kanama kontrolü

• D (Disability) : Kısa nörolojik değerlendirme

• E (Exposure) : Hastanın tamamen soyulması

• E (Environmental): Çevre güvenliği

• F (Foley) : Foley sonda

• G (Gastrik) : Gastrik sonda (N/G)

A - AİRWAY HAVA YOLU AÇIKLIĞININ

SAĞLANMASI

Hava yolu açıklığının sağlanması

• Hasta konuşuyor mu?

• Ağız içine bak

• Solunumda hırıltı, stridor, kabalaşma.. var mı?

A - Havayolu Tıkanması

• Yabancı cisim (kum, toprak, kan, mide içeriği, takma diş…)

• En sık dilin geriye kaçması

• Trakeal, laringeal, servikal hasarlanma?

Hava yolunun açılması

• Yabancı cisimler temizlenir

• Takma diş çıkarılır

• Kanama kontrol edilmeye çalışılır

• ASPİRATÖR hazır mı !!!!

Head tilt-Chin lift (başı geriye it, çeneyi kaldır) DİKKAT: Servikal yaralanma!!!

Jaw-thrust (çene itme) Servikal yaralanma şüphesinde yapılabilir

Airway çeşitleri

Orofarengeal airway Nazal airway

Orofarengeal Airway yerleştirilmesi

Nazal airway yerleştirilmesi

İleri havayolu teknikleri

C - Cervical Collar Boyunu koru ve boyunluk tak

C - Servikal fraktür ???

• Multipl travma (düşme, motorlu araç, darp)

• Kafa travmaları • Klavikula üzeri künt travma • Boyun ağrısı olan hastalar • Boyun arkasında krepitasyon, deformite • Bilinci kapalı hastalar • Alkol, ilaç intoksikasyonu • Büyük ek yaralanma, fraktürü olan

hastalar

Servikal collar (boyunluk)

•

Travma tahtası

B (Breathing): Solunumu değerlendir, destekle

B - Solunum * BAK (inspeksiyon)

- Göğüs hareketleri

- Penetran yaralanmalar

- Trakea Deviasyonu

- Juguler Venöz Dolgunluk

* DİNLE (oskültasyon) - Hızı, Derinliği

- Düzeni, Tipi

- Cilt altı amfizem

- Eşit katılımı

* HİSSET (palpasyon)

- Krepitasyon

B - Solunum

• % 100 O2

• Bilinç kapalıysa oral airway

• BVM (ambu) desteği

• İleri Hava yolu (ETE)

• Puls-Oksimetreye bak

Entübasyon Endikasyonları

• Solunum arresti

• Hava yolu koruyucu reflekslerinin yokluğu

• Hava yolu tıkanıklığı gelişme riski var

(inhalasyon, fasiyal kırık, status epileptikus)

• GKS < 8

• Maskeyle yeterli O2 sağlanamaması

(O2 sat <%90)

• Hiperventilasyon gereken kapalı kafa travması

Dikkat ???

• Orotrakeal Entübasyon

- Hava yolunda yabancı cisim, tıkanma

- Maksiller, mandibular fraktür

- Trakeal, laringeal yaralanma

- Servikal yaralanma

• Nazotrakeal Entübasyon

- Burun ve orta yüz fraktürleri

- Bilinen koagülopati

Altı Ölümcül Göğüs Yaralanması (Birincil Bakıda Tespit Et)

• Hava yolu obstrüksiyonu

• Tansiyon Pnömotoraks

• Açık Pnömotoraks

• Masif Hemotoraks

• Flail chest (yelken göğüs)

• Kardiyak tamponad

Altı potansiyel ölümcül göğüs yaralanması (ikincil bakıda tespit et)

• Aort diseksiyonu

• Myokard kontüzyonu

• Trakeobronşial yırtılma

• Özefagusta perforasyon

• Akciğer kontüzyonu

• Diafram yırtığı

Tansiyon Pnömotoraks

Tanı • Dispne, taşikardi

• Trakea karşı tarafa deviye

• Lezyon bölgesinde;

- sesler az/yok

- Hemitoraks daha yüksek

- Perküsyon timpan ses

• Boyun venlerinde dolgunluk

Tedavi; • 2. İKA midklavikular

hat 14-16 G branülle acil dekompresyon

• Tüp torakostomi

Tansiyon Pnömotoraks

Açık Pnömotoraks

Tanı • Toraks duvarındaki açıklık

trakea çapının 2/3’ünden büyükse oluşur

• Dispne, taşikardi

• Yara bölgesinde;

sesler az/yok,

perküsyon timpan ses

Tedavi • Vazelinli gazlı bezle deliğin

üç tarafını bantlayıp bir taraftan hava çıkışı sağlanır

• Delik kapatılır,

• Tüp torakostomi

Açık Pnömotoraks

Tanı • Yara bölgesinde sesler az/yok

• Perküsyonla matite

• Boyun venlerinde düzleşme

• Şok bulguları

Masif Hemotoraks

Tedavi • Ön-orta aksiller hattan 38

F göğüs tüpü takılır

• Torakotomi;

- Göğüs tüpüne plevral boşluktan 1500 ml kan

- İzlemde 200 ml/saat kan

• Önce volüm kaybı yerine konmalıdır

Masif Hemotoraks

Flail Chest (Yelken göğüs)

Tanı • 2 veya daha fazla komşu kot

• 2 veya daha fazla yerden kırık

• Toraksta bir bölüm serbest hareket eder

• Paradoksal solunum

• Pulmoner kontüzyon eşlik eder

Tedavi

• Pulmoner kontüzyon eşlik eder

• O2,

• Sıvı tedavisi,

• İnterkostal analjezi,

• Gerekirse entübasyon ve PEEP

Flail Chest (Yelken göğüs)

Kardiyak Tamponad

Tanı • Beck Triadı

-Hipotansiyon

-Boyun Venleri Dolgunluğu

-Kalp seslerinin derinden gelmesi

EKO (yatakbaşı)

Tedavi • IV sıvı (hızlı)

• Oksijen

• Perikardiyosentez

(15-20 ml)

• Torakotomi

Kardiyak Tamponad

C (Circulation): Dolaşım ve kanama kontrolü

C - Dolaşım

• Hemodinamik durum

- Bilinç Bozukluğu

- Nabız (hızlı, ince nabız)

Karotis 60 mmHg

Femoral 70 mmHg

Radyal 80 mmHg

- Deri Rengi (% 30 kayıplarda)

- Kapiller dolum zamanı 2 sn az

- Kan basıncı (geç bulgudur)

C - Dolaşım

• Kanama - şok kontrolü

– İntra torasik/intra abdominal

– Femur/pelvis fraktürleri

–Penetran yaralanmalar

– Eksternal kanamalar

ŞOK

• Yetersiz doku oksijenlenmesi

ve yetersiz organ perfüzyonu

Nörojenik Septik

Kardiyojenik Anaflaktik

Hipovolemik Obstrüktif

Hemorajik Şok

Yetişkin Vücut ağırlığının %7’si (70 kg, 5lt)

Çocuk Vücut ağırlığının %8’i (80 ml/kg)

Hemorajik Şok

Kristaloid ve Kan

Kristaloid ve kan

Kristaloid

Kristaloid

Sıvı tedavisi 3:1 kuralı

Konfüze ve letarjik

Anksiyöz ve konfüze

Orta derece anksiyöz

Hafif anksiyöz SSS/bilinç

<5 5-15 20-30 >30 İdrar çıkışı (ml/st)

>40 30-40 20-30 14-20 Solunum Sayısı

Azalmış Azalmış Azalmış Normal/artmış

Nabız basıncı (mmHg)

Azalmış Azalmış Normal Normal Kan basıncı

>140 >120 >100 <100 Nabız (/dakika)

>%40 %30-40 %15-30 <%15 Kan Kaybı (VA)

>2000 1500-2000 750-1500 <750 Kan Kaybı (ml)

Evre IV Evre III Evre II Evre I ŞOK BULGULARI

C - Dolaşım

• Açık kanamalara temiz bezle tampon

• Turnike yapma!!!

• İki büyük İV yol (14-16 G)

• Kan grubu ve kros için kan al (CBC)

• Kristaloid sıvı (SF / Ringer Laktat) hızlı infüzyona başla

• Büyük bir santral kateter ?

Kristaloid/Kolloid Tedavisi

• Yetişkin 2 L (SF/RL) kristaloid kan

• Çocuk 20 ml/kg kristaloid bolus 10 ml/kg kan

• < 6 yaş kemik içi infüzyon

• 3:1 kuralı, Hemorajik şokta;

• 100 mL kan kaybına 300 mL elektrolit solüsyonu

• Çocuklarda şok Evre IV’e kadar gizlenebilir

• Kolloid mi kristaloid mi???

Hangi IV kanül ile ne kadar sıvı?

IV kanül rengi Çapı Sıvı akış hızı (ml/dak)

Portakal 14 G 290

Gri 16 G 180

Beyaz 17 G 130

Yeşil 18 G 90

Pembe 20 G 57

Mavi 22 G 33

Sarı 24 G 13

Sıvı Tedavisine Yanıt

Büyük olasılıkla Olasılıkla Belki Cerrahi girişim

Acil kan verilmesi (0 Rh -)

Gruba özgü Gruba özgü ve kroslanmış

Kan hazırlığı

Hemen Orta - yüksek Düşük Kan ihtiyacı

Yüksek Yüksek

Düşük

Daha fazla kristaloid ihtiyacı

Ciddi (>%40) Orta derece ve artan (%20 - %40)

Minimal

(%10 - %20)

Tahmini kan kaybı

Anormal kalır

Geçici düzelme; tekrar KB düşer, nabız artar

Normale döner

Vitaller

Yanıt yok Geçici yanıt Hızlı yanıt

D (Disability): Kısa Nörolojik değerlendirme

D (Disability)

• Bilinç

AVPU (Alert-Verbal-Pain-Unresponsive)

GKS (E-M-V)

• Pupil çapı (anizokori)

• Işık refleksi

• Ekstremite hareketleri (defisit)

Glasgow Koma Skalası (GKS)

V5 oryente

V4 konfüze

V3 anlamsız kelimeler

V2 anlamsız sesler

V1 yanıtsız

M6 emirlere uyuyor

M5 ağrıya lokalize

M4 ağrıya çekme

M3 ağrıya dekortike

M2 ağrıya deserebre

M1 ağrıya yanıtsız

E4 spontan açık

E3 söz ile açık

E2 ağrı ile açık

E1 yanıtsız

V (Verbal – sözel) M (Motor – motor) E (Eye – göz)

E (Exposure): Elbiselerin soyulması

E (Enviromental): Çevresel etmenler

F: Foley sonda

• G: Gastrik (nazogastrik tüp)

Foley Kateter Takma !!!

• Penil meatusta kan

• Skrotumda kan

• Perinede kelebek tarzı hematom

• Yüksekte/palpe edilemeyen prostat

NG takma !!!

• Burun kırıkları

• Orta yüz kırıkları

• Koagülopati

• Orogastrik tak

RESUSİTASYON

• HAVAYOLU, SOLUNUM, DOLAŞIM

• Monitörizasyon, Solunum, Pulse-oksimetre

• Kan basıncı, EKG

• Oksijen tedavisi Entübasyon? Cerrahi havayolu? Göğüs tüpü?

Perikardiyosentez? Torakotomi?

• Sıvı tedavisi Sıvı tedavisini izle, CVP monitörizasyonu

• Kan grubu

• AKG, Etanol, BhCG

Travmada radyoloji

• Lateral Servikal, odontoid

• PAAG

• Pelvis

• LSV, Dorsal

• Diğer (yaralanmaya özgü)

İKİNCİL BAKI

• ABC tekrarı

• Tepeden - Tırnağa

• Bak-Dokun-Hisset

• Tam ve eksiksiz hikaye

• Tam ve eksiksiz muayene

• Kesin tedaviler

• Sık bilinç ve vital kontrolü

• Konsültasyonlar

İkincil bakı: detaylı hikaye

• AMPLE – A: Alerjiler

– M: Medikasyonlar

– P: Önceki hastalıklar

– L: Son yenen yemek ve saati

– E: Yaralanma öncesi olaylar

• Yaralanma mekanizması

• Diğer durumlar – Hipoglisemi, toksin, duman, kimyasal..

• SAÇLI DERİ: Kanama varsa bası

• KAFA TASI: Kırık, çökme, steplenme

• KAFATABANI FRAKTÜRÜ:

*Racoon eyes, *Battle sign, *Hemotimpanium

• GÖZLER: kanama, penetran yaralanma, görme

keskinliği, lensi değerlendir

• PUPİLLERi yeniden değerlendir

• BOYNU yeniden değerlendir

Baş - Göz - Boyun

Maksillofasiyal

• Ağız içinde laserasyon, kanama, diş kırığı

• Maxiller fraktür *Le-fort kontrolü

• Mandibular fraktür *abeslank testi

• Burun, Kulak Epistaksis, Septal Hematom,

Hemotimpanum, Rinore, Otore

*Ring testi*

Göğüs

• İnspeksyon; Ön, arka ve yan duvarda yaralanma

• Palpasyon; Künt ve penetran yaralar, cilt altı

amfizem, hassasiyet, krepitasyon

• Oskültasyon; Solunum sesleri ve kalp sesleri, akciğerde barsak sesi??

X-Ray

Emniyet kemeri bulgusu

Abdomen

• İnspeksiyon; Distansiyon, Künt/penetran yaralar, retroperitoneal ekimoz

• Oskültasyon; Barsak sesleri, üfürüm

• Perküsyon; Rebound, hassasiyet

• Palpasyon; Hassasiyet, defans ve rebound

Rektal tuşe yap

Yatak başı USG (FAST), (DPL) ???

FAST (Yatakbaşı USG)

• Focused Abdominal Scanning in Trauma

• 4 Açı: kardiyak, Sağ & sol üst kadran, suprapubik

• Serbest sıvı var mı?

Normal böbrek ve karaciğer

Morrison poşunda serbest sıvı

DPL Endikasyonları • Künt travma;

- Anstabil hasta

- Şüpheli diafram rüptürü

- FM bulguları güvenilir olmayan stabil hasta

• Penetran travma; - Stabil hastalar

- Peritoneal bulguları olmayan delici yaralanmalar,

- Meme başı altında olan delici ve ateşli silah yaralanmaları

- Sırt ve böğürde delici yaralanmalar

Laparotomi Endikasyonları

• Ateşli silah yaralanmaları

• Evisserasyon

• Peritoneal bulgular

• Serbest hava

Genitoüriner sistem

• Rektumda kan,

• Sfinkter tonusu,

• Prostat yerleşimi,

• Barsak duvarı bütünlüğü,

• Kemik fragmanları

• Vajende kanama;

• Vajinal laserasyon

Kas-iskelet sistemi

• Ekstremite inspeksiyonu;

kontüzyon, laserasyon ve deformite

• Ekstremite palpasyonu; hassasiyet,

krepitasyon, anormal hareket ve duyu

• Periferik nabızlara bak

Pelvis-Vertebra

• Pelviste kırık, kanamayı değerlendir

• KÜTÜK YUVARLAMASI YAP (3-4 kişi ile)

• Tüm spinöz proseslere dokun

Vertebra grafileri

Pelvis grafisi

Nörolojik

• Bilinç, kişi, yer, zaman, oryantasyonu

• Pupilleri yeniden değerlendir

• GKS

• Motor ve duyu, refleks yanıtları

• Kraniyal sinirler

Travmada Laboratuar ve Görüntüleme

• Tam kan sayımı takibi • Kan grubu tayini ve Cross • Kan şekeri (parmak ucu) • Arteriyel kan gazı • EKG • TİT • Alkol düzeyi • BhCG • FAST, BT

Korunma

• Kan ve vücut sıvılarından HBV, HIV….

• Evrensel korunma yöntemleri

Eldiven

Maske

Önlük

Gözlük

Spesifik tedaviler ve tetkikler

• Tetanoz profilaksisi

• Profilaktik antibiyotik (perineal, vajinal, rektal, içi boş organ, açık kırıklar..)

• Oksijen (her hastaya)

• Pozisyon (30º yükseltme, mannitol, entübasyon -herniasyonda)

• ET tüp kontrolü (seviye kontrolü, dinle, ajite hastada dikkat)

• Hipotermiyi önle (normal termometreler yetersiz!)

• İdrar çıkışını yakın konrol et!

• Sık vital bulgu takibi

TEKRAR TEKRAR DEĞERLENDİR

Tetanoz profilaksisi

Aşılanma öyküsü

Temiz yara

Kirli yara

Td TİG Td TİG

≤3 doz Evet Hayır Evet Evet

>3 doz Hayır* Hayır Hayır ** Hayır

*Son doz on yıl içinde yapılmadıysa Evet **Son doz beş yıl içinde yapılmadıysa Evet Td: 0.5 ml; TİG: 250 Ü Kirli Yara: 6 saatten eski, parçalı, açık kırıklı, içinde pas, kir, toz, toprak, dışkı, yabancı cisim bulunan yaralar.

Travma hastalarında kayıt

• Tüm bulgular, tedaviler ve tıbbi girişimler dakika dakika kaydedilmeli

• Kayıt için bir kişi görevlendirilmeli

• Adli vakalarda takılar, giysiler, lezyonların tanımı

• Girişimler için bilgilendirilmiş onam ?