220 Fortschritte der Kieferorthopgdie Bd. 22 H. 2 0961)

Aus der kieferchirurgischen und kieferorthopiidischen Abtcilung (Vorstand: Prof. Dr. Dr. J. Eschler)

der Universit~ts-Zalm- und -Kieferklinik Freiburg i. Br. (Direktor: Prof. Dr. H. iX ehm)

Muskelanatomische und -physiologische Gesichtspunkte fiir die Entstehung des Distalbisses mit Bemerkungen zur Therapie

Von Prof. Dr. Dr. Josef Esehler, Freiburg i. Br.

Mit 7 Abbildungen

Die bei Neugeborenen vorhandene Rficklage des Unterkiefcrs, die im Durch- schnitt 4 - -6 mm betrSgt (13), g[eicht sich in den ersten Lebcnswochen his -monarch meJstens aus, wenn die Voraussetzungen dagir gegeben sJnd. Solche sind: normale muskul/ire Verh/iltnisse, Ausl6sbarkeit des Saugreflexes und einc Nahrung, bei deren Aufnahme der Unterkiefer naeh vorn bewegt werden mul3. Daneben gibt es angeborene Retrognathien, die wegen des lebensbedrohlichen Zu- standes eines Eingriffes bediirfen, urn den Unterkiefer nach vorn zu verlagern (3. 10, 19). In anderen nicht zu schweren F/~11en bessert sich die angeborene l~etro- gnathie nichL obwohl einige der genannten Voraussetzungen vorhanden sind. Im sp/iteren Leben kommt noch eine Reihe yon Einfl/issen dazu, die eine Unterkiefer- r/ieklage bedingen k6nnen. Sie bediirfen keinerlei Erw~hnung, da sie allgemein bekannt sind. Hervorzuheben sind die Angaben von S a 1 z m a n n (19), nach denen die Unterkieferrficklage auch durch muskul~ire Einflfisse, n~mlich genetisch bedingt sein kann, woran haupts/ichlieh tier M. temporalis beteiligt sein soil. S a l z m a n n hebt woh! den Temporalis deshalb besonders heraus, weil sein riickw~rtiger Ab- schnitt eine retraktorische Wirkungskomponente besitzt, die ffir die Riickbewe- gung des Unterkiefcrs im letzten Abschnitt der SehlieSbewegung verantwortlich sein soll.

F/Jr die Riicklage des Unterkiefcrs bei Neugeborenen und S/iuglingen kommt wohl neben einer auf den Unterkiefer lokalisierten Wachstumshemmung nur ein 5[Jl3verh~ltnis zwischen tier Funktion tier , ,Retraktoren" und tier , ,Protraktoren' zugunsten der ersteren in Frage, da andere Ursachen, wie cxtrauterine Umwelt- einfliisse noch auszuschlJegen sind. Ein auf alas Wachstum des Unterkiefers be- sehr/inkter und dieses hemmender Einflul3 wSre zumindest eigenartig. Bemerkens- weft ist auch, dal~ tier Unterkiefer trotz nat~irlicher Erniihrung durch Stillen und tier damit verbundenen stfirkeren Bet/itigung der Protraktoren oft in der Riick- lage verbleibt. Merkwiirdig ist weiterhin, daf~ sich der Unterkiefcr trotz jahrr langer kieferorthop/idischer Behandlung manehmal nicht in die NeutralIage ein- stellen 1/il~t oder, wenn es aueh mit gewissen Apparaturen zun/iehst gelingt, er naeh einiger Zeit wieder in die Riicklage zurticksinkt. Betrachtet man die Ursache ffir diese Migerfolge, so kommen daftir in Frage:

1. eine ungentigende Anpassung der Gelenkform, 2. eine ungeniigende Verfinderung der Zahnstellung, 3. eine unzureichende Ab~nderung der Muskelfunktionen, nfimlich des Ver-

h/iltnisses der Funktion der Muskeln mit protraktorischer XVirkungsrichtung zu der Funktion der Muskeln mit retraktorisciler XVirkmlgsrichtmlg.

Da sieh die Gelenkform der Funktion anpal3t und aueh die Zahnstelhmg sieh mindestens teihveise der Funktion angleicht und sieh mit ihr veriindert, diirften (lie Kaumuskelfunktionen prim'~re Bedeutung haben.

Esehler. Muskclanatom. u. -physiol. Oesichtspunkte for die Entstehung des Distalbisses 221

In Hinsieht der Besonderheiten der Kaumuskelfunktionen wird auf bereits vor- liegende bzw. im Druek befindliehe Ver6ffentliehungen hingewiesen (6, 7, 8, 10).

Es sollen nut zwei Tabellen angefiihrt werden, aus denen das Wesentliehe zu ersehen ist. Aus der Tabelle I geht folgendes hervor:

Tabelle I. Wirkungsriehtung der einzelnen am Unterkiefer ansetzenden Muskeln auf ihre Unterkieferhglf te

~[ass. obliquus kranial ~ ventral > medial (kontrarotatoriseh) 5Iass. verticalis kranial >> dorsal ~ lateral (ipsirotatoriseh) i

i

Temp. ant. [ kranial >> ventral > medial (kontrarotatoriseh) Temp. med. kranial >> ventral > medial (kontrarotatoriseh) Temp. post. kranial > dorsal > lateral (ipsirotatorisch)

Pterygoid. reed. kranial > medial (kontrarotatoriseh) >> ventral

Pterygoid. lat. ventral > medial (kontrarot.atoriseh) >> kaudal

Mundbodenmuskeln doral ~ kaudal >> lateral (ipsirotatoriseh)

1. Jeder Muskel besJtzt jeweils drei Wirkungskomponenten. 2. Es bestehen Untersehiede in den Wirkungskomponenten der meis~ synergi-

stiseh tiitigen Muskeln. 3. Deshalb mul~ aueh (tie resultierende ~Virkungsriehtung der synergistiseh

t/itigen Muskeln untersehiedlieh sein. 4. I)adureh ergibt sieh, dab es keine reinen Synergisten and somit aueh keine

reinen Antagonisten gibt. 5. Infolge der Verlagerung der Ans/itze der einzelnen Muskeln w'/ihrend der

Bewegung kann ein am Beginn der Bewegung synergistiseh t/itiger Muskel, der also an der Ausl6sung der Bewegung beteiligt ist, w/ihrend der weiteren Bewegung mehr oder weniger zum Ant.agonisten werden.

In der Tabelle ist der Masseter in einen Masset.er obliquus und einen Masseter vertiealis untert.eilt.. Diese Unterteilung hat ihre besondere klinisehe und prak- tisehe Bedeutung. Die Pars obliqua museuli masseteris oder kurz als 5[asset.er obliquus bezeiehnet, entsprieht dem Absehnitt der Portio superfieialis, die am Kieferwinkel und am aufsteigenden Ast ansetzt. Sie entfaltet neben der kranialen eine ventrale Wirkungskomponente. Der vor dem Kieferwinkel am horizontalen Ast ansetzende Absehnitt der Pars superfieialis besitzt eine wesentlich geringere oder keine ventxale, in manehen F/illen sogar eine dorsale Wirkungskomponente. Dieser Absehnitt. wurde wegen einer mehr vertikalen (kraniokaudalen) Verlaufs- riehtung als Masseter vertiealis oder genauer als Pars vertiealis museuli masseteris herausgehoben. Die Pars vertiealis entsprieht in ihrer Wirkungsriehtung mehr oder weniger der Pars profunda. Kliniseh hat. sieh aber die Unterteilung der Pars superfieialis in einen Masseter obliquus und vertiealis als zweekm/iftig erwiesen. Ihre Ansatzbegrenzungen sind abtastbar, wobei sieh zeigt, daft vielfaeh Varia- tionen seines Ansatzes vorkommen.

In der Tabelle I sind die Wirkungsriehtungen eines jeden am Unterkiefer an- setzenden Muskels auf seine Unterkieferh/ilfte dargestellt. Der Unterkiefer ist abet eine Knoehenspange; seine beiden H/ilften sind ventral fest verwaehsen. Somit hat nun jeder Muskel einen kontralateralen Partner mit denselben Wirkungs- komponenten zu den drei Seh/~delebenen. Unt.er normalen Bedingungen heben 15 F o r t ~ ( ' h r i t t e d e r K i e f o r o r t h o p l i d i e B d . 22 H . 2

222 Fortsehritte der Kieferorthop~die Bd. 22 H. 2 (1961)

sieh bei de r Tiit igkei t eines bilat .eralen Muske lpaares die jeweils seitw/irt .sziehendeh W i r k u n g s k o m p o n e n t e n auf (Tabelle I I ) . Es b le iben sonaeh immer nu t d i e Wir- k u n g s k o m p o n e n t e n zur f ron ta len und hor izon ta len Ebene /ibrig. Diese beiden W i r k u n g s k o m p o n e n t e n werden desha lb als H a u p f f u n k t i o n von der ro ta tor i sehen Ne ben funk t i on un te r seh ieden (6, 7, 8). Die T/ i t igkei t eines b i la te ra len 3Iuskel- paares bewegt sonaeh die U n t e r k i e f e r s y m p h y s e j eweils in der Seh/ idelmedianebene ; seine H a u p t f u n k t i o n 16st Medianbewegungen aus. Dies s ind die 0ffnungsbewe- gung, Sehliel3bewegung, Vor- und Rf iekw~r tsbewegung.

An jeder Medianbewegung s ind immer mehre re 5 I u s k e l p a a r e bete i l ig t (Ta- belle I I ) . Die 0f fnungsbewegung wird du tch 2 Muskelpaare , die Mundbodenmuske ln und die /iufleren F l f ige lmuskeln akti~r ausgelSst , wovon die e rs te ren neben der k a u d a l e n eine dorsa le und die zwei ten eine ven t r a l e W i r k u n g s k o m p o n e n t e ent- fal ten. Noeh kompt iz ie r te r ve rhg l t sieh die Sehliei~bewegung des Unterkiefers . An ihr s ind 6 Muske lpaare betei l igt , wovon neben der k ran ia len Wi rkungskompo- nente 4 Muske lpaare eine ven t ra le und 2 eine dorsa le W i r k u n g s k o m p o n e n t e be- sitzen.

TabellelI . Die W i r k u n g s r i e h t u n g e n e ines b i l a t e r a l e n M u s k e l p a a r e s ( l l a u p t - f u n k t i o n ) und ihre A u s w i r k u n g auf den L ' n t e r k i e f e r ( M e d i a n b e w e g u n g e n und

m e d i a n e Ruhe l~ge )

kranial kaudal ventral dorsal UK-Bewegung

Mass. obliquus -- - - --

Mass. vertic. -- - - •

Temp. ant. und medialis - - • - -

Temp. post. -7 --- - -

Pterygoid. medialis -- - -

Pterygoid. lateralis - -

Mundboden- muskeln - - - - ~-

Hebung > VorwSrtsbewegung

Hebung >> R/iek~ ~irtsbeweg.

Hebung > Vorw/irtsbewegung

Hebung Riiekwfirtsbeweg.

Hebung 2> Vorwgrtsbewegung

Vorwiirtsbew. >> Senkung

Senkung > tliiekw~irtsbeweg.

Neben den eine Unte rk ie fe rbewegung ak t iv auslfisenden Muske lpaaren haben aueh die sog. Ant agonis ten und die B/~nder einen die Bewegung lenkenden Ein- fluB. W e n n die un te ren mi t den oberen Z~hnen in K o n t a k t sind, i ibernehmen diese g r6g ten te i l s (tie F i i h rung des Unterk iefers . I ) a m i t die Muskeln in ihrer Wir- kungs r i eh tung t / i t ig werden, bedfirfen sie eines Reizes, der ihnen fiber die Xerven- fasern zugele i te t wird. Dieser I n n e r v a t i o n s a u f w a n d ftir die Ti i t igkei t der Mus- keln ist jedoeh sehr weehselhaft . Auf die Innerva t ionsverh / i l tn i sse , ihre Registr ie- rung und ihren Einfluf$ auf die Unte rk ie fe rbewegung wird spSter kurz eingegangen. Sic s ind n ieh t nur ffir die Bewegung, sondern aueh f/Jr (tie Rfieklage des Unter- kietbrs yon Bedeutung , da yon d e m Verh~l tnis der Grundspannungen der einzel- nen Muskeln dig Ruhe lage abh/ingig ist.

Auf (tie Bewegungsbahn u n d Ruhe lage des Unterk ie fers fiben sonach folgende F a k t o r e n einen Einf lug aus:

Eschler, Muskelanatom. u. -physiol. Gesiehtspunkte fiir die Entstehung des Distalbisses 223

1. die Wirkungsriehtungen der Muskeln, Synergisten und Antagonisten, 2. die Innervationsverh/iltnisse der einzelnen Muskeln, 3. die Bgnder und Kapseln der beiden Gelenke. Von diesen Faktoren haben die Wirkungsriehtungen und die Innervations-

verh~ltnisse der Muskeln (tie.gr6Bere, prim/ire Bedeutung, wobei das Vorhanden- sein der einze Inch Wirkungskomponent en die Voraussetzung fiir die Innervat ion ist. Wenn eine Wirkungskomponente %hlt, kann tier Muskel in ihrer R, iehtung aueh nicht t/itig werden. Dies gilt sowohl ffir die Ruhelage des Unterkiefers als auch fiir seine Bewegung. Die B/inder, Kapsehl und Z/ihne sind die Bewegung und die Lage des Unterkiefers hemmende, als solehe aber aueh sie lenkende Faktoren. Das Ausmal.~ ihres hemmenden und damit lenkenden Einflusses ist jedoeh sekundSr, n/imlieh muskul/ir-funktionell bedingt. Dureh einen hohen Innervat ionsaufwand bzw. eine ausgepr;tgte Aktivit/it eines Muskels mit s tark ausgebildeter Wirkungs- riehtung wird ein Band, das prim/it beffihigt ist, die dureh den Muskel be- wirkte Bewegung zu hemmen, alhn~ihlieh gedehnt und verl/tngert. Der bewe- gungshemmende Einflull geht dann verloren. Dutch eine fehlende oder hypo- plastisehe Wirkungsriehtung und einen im letzteren Fall geringeren Innerva- tionsaufwand entwickelt sieh ein kurzes, kr/iftiges Band.

In den Tabellen I und I I sind die Wirkungskomponenten dargestellt, die man als durehsehnittlieh normal bezeichnen kann. Bei den wegen Arthropathien er- folgreieh durehgeftihrten Myotomien und Transpositionen konnte jedoeh beob- aehtet werden, dab dies keineswegs immer der Fall ist. So zeigt gerade der Mas- seter obliquus eine sehr variable Ausdehnung seines Ansatzes auf dem aufsteigen- den Ast. Er kann hoeh hinaufragen, so daf~ seine obersten Fasern eine fast horizon- tale Riehtung annehmen k6nnen. Diese umfangreiehe Ausbreitung auf den auf- steigenden Ast konnte vorerst bei den habituellen Subluxationen, Luxationen der Kondylen sowie bei den Progenien festgestellt werden. Dabei war ein mehr oder weniger hypotrophes Ligamentum stylomandibulare vorhanden. In manehen F/illen fehlte es fast vollst~ndig. In anderen F/illen war der Ansatz des Masseter obliqu us auf den Kieferwinkel besehrankt, oder er war tiberhaupt nieht vorhanden ; es war nut der am horizontalen Ast ansetzende Masseterabsehnitt, kurz als Mas- seter verticalis bezeiehnet, ausgebildet. Gleiehzeitig wurde in den FKllen mit Hypo- und Aplasie des Masseter obliquus ein breit ansetzendes, kr~ftiges Liga- mentum stylomandibulare vorgefunden. Zwisehen diesen beiden extremen Aus- dehnungen des Masseter obliquus, der Aplasie und der sieh hoeh auf den auL steigenden Ast ausdehnenden Form, die man als Hyperplasie des Masseter ob- liquus bezeichnen kann, gibt es nat/irlieh alle L'bergangsstufen. Aueh gibt es ein asymmetrisehes Verhalten, indem er auf der einen Seite h6her hinaufragt als auf der anderen (Abb. 1).

Mit der Ausbreitung des Ansatzes des Masseter obliquus tindert sieh aueh die Wirkungsriehtung dieses Muskelabsehnittes. Je h6her sein Ansatz auf den auf- steigenden Ast hinaufragt, um so mehr n immt seine ventrale, protraktorisehe Wirkungskomponente zu. h n Falle seiner Hypoplasie ist dagegen seine Vorsehub- komponente gering; sie f';illt bei seiner Aplasie vollst~ndig aus. Neben dem Mas- seter obliquus besitzen aueh andere 3Iuskeln (Pterygoid. med., Temporalis ant. und Pteryg. lat.) eine ventrale Wirkungskomponente. Aueh diese k6nnen hypo- oder aplastiseh sein. Intblge der Defekte der Muskeln mit ventraler Wirkungs- kornponente /iberwiegen (lie Muskeln mit dorsaler Wirkungskomponente. Das Resultat ist die R(ieklage des Unterkiefers, die, da muskul/ir bedingt, als myogene Riieklage bezeiehnet werden soil. Die Ursaehe ftir diese RSeklage des Unter- 15".

224 Fortschritte der KieferorthopRdie Bd. 22 H. 2 (1961)

kiefers kann aber aueh in einer Hyperplasie der Muskeln mit dorsaler ~Virkungs- komponente liegen, indem bei normaler Ausbildung der ventralen Wirkungs- komponente der Masseteransatz sieh am horizontalen Unterkieferast weir naeh vorn ausbreitet und damit die dorsale Wirkungsriehtung vorherrseht. L e t z t - l i e h b i l d e t a l s o d a s V e r h / i l t n i s d e r A u s b i l d u n g d e r M u s k e l n mit , d o r s a l e r zu d e n m i t v e n t r a l e r W i r k u n g s k o m p o n e n t e e i n e n e n t - s e h e i d e n d e n F a k t o r f f i r d i e H o r i z o n t a l e i n s t . e l l u n g d e s U n t e r - k i e f e r s . D e r R i i e k l a g e des U n t e r k i e f e r s k a n n s o n a e h e ine d o r s o - v e n t r a l e m y o g e n e I n k o o r d i n a t i o n ]ni t r e l a t i v e r H y p e r p l a s i e de r d o r s a l e n W i r k u n g s k o m p o n e n t e z u g r u n d e l i egen .

Diese myogene, dorsoventrale Inkoordination kann bilateral symmetriseh oder bilateral asymmetriseh vorkommen. In letzterem Falle besteht eine seitenver-

Normoplasie Hyperplasie Aplasie des 3Ias~0ter obliltuus

Abb. 1. Sehematisehe Darstellung der Ausbreitung des Masseteransatzes attf dem aug-tei~enden ks t

sehiedene Ausbildung der relativ hyperplastisehen dorsalen Wirkungskomponente. Die Folge ist eine Verlagerung der Unterkiefersymphyse naeh der Seite und die Bewegung der Symphyse auBerhalb der Seh/idehnedianebene entspreehend der rota~orisehen Nebenfunktion des hyperptastisehen Muskels. Jedoeh kann eine Hypoplasie auf der einen Seit.e bis zu einem gewissen Grade dureh eine funktio- nelle Hypervalenz desselben oder eines anderen Muskels derselben Seite mit gleieher rotatoriseher Nebenfunktion ausgegliehen werden. Eine Seitenverlage- rung der Unterkiefermitte bleibt dann aus.

Die Hypo- oder Aplasie kann einen, mehrere oder alle Muskeln mit ventraler Wirkungskomponente betreffen. Diagnostiseh und therapeutiseh hat der Masseter obliquus die gr6gte Bedeutung. Er ist kliniseh am besten erfal3bar. Dureh Ab- fasten des hinteren Randes des aufsteigenden Astes kann leieht seine Ausbreitung und damit der Grad seiner ventralen Wirkungskomponente festgestellt werden.

Therapeutiseh liegt die Bedeutung des Masseters darin, dab er. wenn nieht eine Aplasie des gesamten Masseters vorliegt, zur Beseitigung der dorsoventralen myogenen Inkoordination verwendet werden kann. Denn die Prognose fiir den Erfolg einer kieferorthop'adisehen Behandlung der Unterkieferr/ieklage bei Hypo- oder Aplasie der ventraien Wfi'kungsriehtung erseheint nieht sehr g/instig. Des- halb wurde ein ehirurgisehes Vorgehen ausgearbeitet: und in mehreren F/illen be- reits m i tE r fo lg angewendet (9, 10).

Eschler, 3[uskelanatom. u. -physiol. Gesichtspunkte fiir die Entstehung des Distalbisses 225

Das Wesen dieses operativen Eingrifi>s besteht darin, die dorsoventrale myo- gene Inkoordination mit relativer Hyperplasie der dorsalen Wirkungskomponente in eine dorsoventrale myogene Koordination bzw. sogar in eine Inkoordination mit relativer Hyperplasie der ventralen Wirkungskomponente umzuwandeln. Dazu eignet sieh (let' am horizontalen Ast ansetzende Masseterabsehnitt, kurz als 5[as- seter vertiealis bezeiehnet, am besten: die kraniodorsale Wirkungsriehtung dieses Muskelpaares wird in eine vornehmlieh ventromediale Wirkungsriehtung abge/in- deft. Sein Ansatz wird vom horizontalen Ast und KieferwinkeI losgel6st und hoeh auf den aufsteigenden Ast verpflanzt. Es ui rd die sog. dorsale )Iassetertransposition vorgenommen. Sie wird beidseitig ausgefiihrt. Dadureh erh/ilt der Masseter eins nahezu horizontale Verlaufsriehtung. Er wirkt nun vorwiegend in ventraler Rich- tung ; er wird zu einem Protraktor. Seine mediale Wirkungskomponente wird dureh die beidseitige Transposition und Wirkung beider Muskeln ausgesehaltet.

Auf die Befunde und Erfahrungen der dorsalen Massetertransposition bei der myogenen Riieklage des Unterkiefers kann hier nieht eingegangen werden. Diese Operationsmethode wurde bei mehreren Kindern im Alter yon wenigen Woehen bis zu 20 Jahren mit bestem Erfolg durehgefiihrt, h n einzelnen wird auf (tie ent- spreehende Ver6ffentliehung hingewiesen (10).

Naeh dem operativen Eingriff bei einer Neugeborenenretrognathie t rift der Erfolg sehr sehnell sehon naeh wenigen Woehen ein. ~lit der Aufkl/irung der Ur- saehe der Retrognathie sind natiirlich eine Reihe yon Fragen verbunden, die ent- wieklungsgeschiehtlieh yon Bedeutung sind. So mull man sieh (tie Frage vorlegen, ob die Aplasie des Masseter obliqnus (lurch eine prims Aplasie der )Iuskelanlage (des ~lyotoms) oder dureh eine Aplasie der zentralmotorisehen Nervenzellen, die fiir diesen Muskelabsehnitt zustfindig sind, verursaeht wird. Die Retrognathis ist ]edenfalls nur ein Symptom. Von Interesse ist das weitere Verhalien des Unter- kieferwaehstums naeh der dorsalen Massetertransposition. Es erhebt sieh vor allem die Frage, ob sieh eine Progenie entwiekeln wird.

An die dorsale Massetertransposition bei bezahnten Kiefern sehliegen sieh da- gegen weit sehwierigere Probleme an, als sie bei einem Stiugling oder Kleinkind vorhanden sind. Beim S/iugling sind die Kiefergelenke noeh nieht geformt. Sis stellen fiir die nun dutch den ktinstlieh gesehaffenen Masseter obliquus aus- gepr/tgte ventrale Wirkungskomponente noeh kein wesentliehes Hindernis dar; das einzige vorgefundene Hemmnis. das hyper t rophs Ligamentum stylomandi- bulare, wird bei der Operation beseitigt. Die Z/ihne fehlen noeh. Es ist also aueh nieht erforderlieh, naeh der Operation mit einer kieferorthop/idisehen Behand- lung einzugreifen. Die Kiefergelenke bilden und formen sieh entspreehend der neuen Muskelfunktion.

Bei bezahnten Kiefern gentigt die ~Iuskeltransposition allein nieht, da die Ge- lenke und die Zahnstellung der Muskelfunktion, die vor der Operation jahrelang bestanden hat, angepaBt sind. Die Gelenke stellen fiir die neue Muskelfunktion ein Hindernis dar. Aueh (tie Zahnstellung kann sieh ihr nieht so sehnell anpassen. Der Unterkiefer ist in Sehlul3okklusion nieht geniigend abgestiitzt. Die beiden anatomisehen Gegebenheiten k6nnten nun veranlassen, dab der Unterkiefer in die alte Lage zuriieksinkt : der k(instliehe ~Iasseter obliquus wiirde dadureh ge- dehnt, lang und sehwaeh. So k6nnte sieh der ~Iuskel den anatomisehen Verh~ilt- nissen anpassen. Um (lies zu verhindern, mug kieferorthopfidiseh unterstii tzend eingegriffen werden.

In diesen F/illen handelte es sieh nm myogens Inkoordinationen mit relativer tIyperplasie der dorsalen Wirkungskomponente bzw. relativer Hypoplasie der

226 Fortschritte der Kieferorthopiidie Bd. 22 H. 2 (1961)

ven t ra l en Wirkungskomponen te , woran aueh das Lig. s ty lomandibula re beteiligt sein dfirfte. Die dorsale Wi rkungskomponen te iiberwiegt die ventra le (Tabelle I I I ) . Neben dieser dorsovent ra len myogenen Inkoord ina t ion mi t relat iver Hypoplasie der dorsalen Wi rkungskomponen te gibt es noeh andere dorsoventrale myogene Inkoord ina t ionen . Es k a n n aueh eine relat ive Hypoplasie der ven t ra len Wirkungs- komponen te vorliegen, die zum MesialbiB ftihrt. Neben der myogenen Inkoordi- na t i on sind vor allem die Innervat ionsverh/ t l tn isse der Muskeln als Ursaehe fiir die Rfieklage des Unterkiefers zu nennen , u n d zwar das Verh/iltnis des Inner- va t ionsaufwandes der Re t r ak to ren zu dem der Pro t rak toren , das in einer rela- r iven Hypovalenz der P ro t rak to ren besteht .

Tabelle ]II. Schema der d o r s o v e n t r a l e n m y o g e n e n I n k o o r d i n a t i o n Links: Hypoplasie oder Aplasie der ventralen Wirkungskomponente. Reehts: Xormoplasie

der ventralen und Hyperplasie der dorsalen Wirkungskomponente

kranial kaudal ventral dorsal kranial kaudal ventral dorsal

Mass. obliquus . . . . ~ - - - - - Mass. vertical . . . . . ~ - - - - -~ Temp. ant. u. medialis ~ - - - - - -

oder Temp. post . . . . . . ~ - - @ Pterygoid. medialis -- - - - - - -

oder -- Pterygoid. lateralis - - _ - - - -

o d e r . Mundbodenmuskeln . - - - - q-

i _ _ 1 _

_ _ _ _ @

Einen Einbl iek in die funkt ionel len Valenzverh/t l tnisse der einzelnen Muskeln erh/ilt m a n dureh das E lek t romyogramm. Mit der elektrisehen Unte r suehung der Muskeln registr iert m a n die Erregung, die ein Muskel ftir seine T~itigkeit erhalt.

E ingangs wurde be tont , dab die F u n k t i o n der K a u m u s k e l n yon deren Wir- kungs r i eh tungen und nerva len Er regungen abhgngig ist. Die Wirkungsr ieh tungen der einzelnen Muskeln wurden in Tabe l l e I dargestellt . Dami t der Muskel n u n in der Wi rkungs r i eh tung t/itig werden kann , mug er erregt werden. Die Erregung k a n n sehr untersehiedl ieh sein. E inem 5Iuskel k a n n eine starke oder sehwaehe Er regung zufliegen. Das registrierte EMG ist yon I n d i v i d u u m zu I n d i v i d u u m versehieden. Es ist, yon denselben Muskeln abgeleitet, bei den freien Leerbewegun- gen anders als beim Kauak t , es ist weiter abh~ingig yon der Kons is tenz und anderen Eigensehaf ten der Nahrungsmi t te l . Alle diese Fak to ren miissen beriieksiehtigt werden, will m a n die EMG vergleiehen. Man k a n n t iberhaupt nu r die elektrisehen t)otentiale versehiedener Muskeln un te r denselben Bedingungen oder yon dem- selben Muskel bei versehiedenen Bed ingungen mi te inander vergleiehen. Die am Unterkiefer anse tzenden Muskeln bie ten infolge ihrer bi la teralen Anordnung und dadureh, dab an einer Unterkieferbewegung u n d somit aueh beim K a u a k t mehrere Muskeln beteil igt sind, gute Vergleiehsm6gliehkeiten.

I n diesem R a h m e n interessieren die Erregungsverh/i l tnisse der Muskeln mit prot raktor iseher und ret raktor iseher Wirkungskomponen te . N u t vom Tempo- ralis anterior, vom Masseter und den Mundbodenmuske ln k6nnen die Aktions- s t rompotent ia le mi t Oberfl/ iehenelektroden regis t r ie~ werden. Von allen anderen mull mi t Nadele lektroden abgelei tet werden, wobei meist dureh andere Mus-

Eschler, Muskelanatom. u. -physiol. Gesichtspunkte fiir die Entstehung des Distalbisses 227

keln hindurchgestochen werden mul~ und es auch zu Wackelbewegungen der Elektroden w~hrend der Unterkieferbewegungen kommt, wodurch das Aktions- strombild ver/indert werden kann. Deshalb leiten wir die Aktionsstrompotentiale yon den erstgenannten Muskeln ab.

Wenn wir die Erregungsverh~ltnisse der Muskeln mit protraktorischer und retraktorischer Wirkungskomponente vergleichen wollen, k6nnen yon vornherein alle Bewegungen des Unterkiefers, die durch eine bewul3te Innervation der einen

Abb. 2 Abb. 3

Abb. 2. Pat. W., Ute. Aktionsstrompotent iale t o m Iinken 3Iasseter vertiealis (1. und 3. Kurve) unr yore l inken Massetcr obliquus (2. und 4. Kurve) beim Kauen yon Brot innerem (Kurve 1 und 2) und beim Kauen yon Brot- kruste (Kurve 3 und 4). Auffidlend sind die kleinen Ampl i tuden der Aktionsstrompotent ia le yore Massetcr

obliquus Abb. 3. Pat . We., Ute. Aktionsstrompotent iale vom rechten Masseter verticalis (1. und 3. Kurvc) und yore reehten Masseter obliquus ('2. und 4. Kurve) beim Kauen von Brotinnerem (Kurve (1 und 2) und beim Kauen yon Brot- kruste (Kurve 3 und 4). Auffallend sind die kleinen Ampl i tuden der Aktionsstronlpotenti~fle yore Mnsseter ob-

l iquus und verticalis

oder anderen Muskelgruppe ausgel6st werden, nieht zum Vergleich verwendet werden. So sind bei jeder Vor- oder Rfickbewegung die entspreehenden Muskel- gruppen bewugt innerviert und damit funktionell hypervalent. Dagegen k6nnen die Erregungsverhaltnisse der beiden Muskelgruppen bei der 0ffnungs- und SehlieB- bewegung des Unterkiefers und beim Kauakt miteinander vergliehen werden. Daneben werden die registrierten Aktionsstrompotentiale noch yon vielen anderen Faktoren beeinflugt. Es spielen u. a. eine Rolle : die Anzahl der mit den Elektroden erfaBten Muskelfasern und der Ort, wo die Elektroden angelegt werden. Obwohl

228 Fortschritte der Kieferorthopgdie Bd. 22 H. 2 (1961)

alle diese das Aktionsstrombild beeinflussenden Faktoren beaehtet wurden und versueht wurde, st6rende Faktoren auszusehalten und zu vermeiden, waren die Ergebnisse gerade auch bei DistalbiBf/illen sehr untersehiedlieh. In zahlreiehen eigenen Untersuchungen und in Themen, die ieh in Dissertationen (12, 13, 14) untersuehen lieB, konnten keine einheitliehen Ergebnisse gewonnen werden. In den Abbildungen 2 und 3 wird das elektrisehe Verhalten der beiden Masseteren- absehnitte yon einer 20j/thrigen Patientin wiedergegeben. Trotz jahrelanger

Abb. 4 Abb. 5

Abb. 4. Pa t . Sehie., Doris. Distalbil3 Akt ionss t rompoten t ia le : 1. K u r v e yore l inken Masseter vert ieal is , beim K a u e n yon Brot innerem. '2. Kurve vom l inken Masseter obliquus. 3. K u r v e voln l inken Masseter ver t ieal is beim Kaue l l VOil Bro tkrus te . 4. Kurve ",'ore l inken 3Iasseter obliquus. Der Masseter ver t ieal is g ibt h6here Ampl i tuden (Hyperva lenz) als der obliquus

Abb. 5. Pa t . Ko., Hans-JOrg. Distalbil3 _4ktionsstronll)otentiale: l . K u r v e VOlll l inken Massetcr vert ical is beim K a u e n von Brotiill ler(qn. "2, Kurve vonl l inken Masseter obliquus, 3. K u r v e yore l inken Masseter ver t ical is beim Kauen ~Jon Brotkrus te . 4. Kurve VOlll lin-

ken Masseter obliquus. Die 51asseter ver t ical is und obliquus sind fast gleichwert ig

kieferorthop/idiseher Behandlung als Kind mit ~Veehselgebig und ~Viederbeginn der Behandlung mit 17 Jahren konnte keine Besserung der Rfieklage des Unter- kiefers erreicht werden. Neben der im EMG auff/illigen Hypovalenz des Masseter obliquus bestand zus/ttzlieh eine Hypoplasie dieses Masseterabsehnittes. Naeh der dorsalen Massetertransposition im Mai 1960 rutsehte (ler Unterkiefer in kurzer Zeit um 1' Priimolarenbreite nach vorn. Die weitere Vorverlagerung geht aber sehr langsam vonstatten.

In den Abbildungen 4 his 7 wird das unterschie<tliche Verhalten des EMG

Esehler. Muskelanatom. u. -physiol. Oesichtspunkte fiir die Entstehung des Distalbisses 229

beim Kauen des gleichen Nahrungsmit te ls (Zwieback und Brotkruste) bei Kindern mit ungefiihr demselben Ausmal3 der Unterkieferriieklage dargestellt. Naeh den jiingsten Erkenntnissen ist dies nun aueh klar.

Den nneinheitliehen Ergebnissen der elektri- sehen Untersuehungen der Kaumuskeln bei Riieklage des Unter- kiefers liegen folgende Faktoren zugrunde und sind zu beaehten:

1. Die Anzahl der er- fagten Muskelfa- sern bzw. die Gr6f3e der Elektroden.

2. die Stelle, wo die Elektroden ange- legt werden.

3. (tie Unm6glichkeit , yon allen Kaumus- keln mit Oberfl/i- ehenelektroden ab- leiten zu k6nnen.

4. die anatomisehe Ausbrei tung der Muskeln. besonders des Masseters.

Die sehr variable ana- tomisehe Ausbrei tung der einzelnen Muskeln, besonders des Masseters, ist ein h~ufiger Fak to r fiir die uneinheitliehen EMG bei Rtieklagen und anderen Fehlstellungen des Unterkiefers. Mit der Ausbrei tung des Mas- seters auf den aufstei- A b b . 6. Lehm., H a r t m u t . D i s t a l b i B

A k t i o n s s t r o m p o t e n t i a l e : 1. K u r v e v o m l i n k e n 3 I a s s e t e r v e r t i c a l i s b e i m K a u e n genden Ast h/ingt eine , , o n B r o t i n n e r e m . 2. K u r v e y o r e l i n k e n M a s s c t e r o b l i q u u s . 3. K u r v e v o m sehr wesentliche Vor- l i n k e n M a s s e t e r ~-er t ica l i s b e i m K a u e n y o n B r o t k r u s t e . 4. X u r v e y o r e

l i n k e n M a s s e t c r o b l i q u u s sehubkomponente zu- sarmnen. Wenn die E lek t roden auf den t a s tba ren Masse terbaueh aufgeklebt werden, werden bei hypoplast isehem Masseter obliquus dann nieht Fasern mit ventraler Wirkungskomponente , sondern Fasern ohne diese oder sogar mit ge- ringer dorsaler Wirkungskomponente erfagt. Das EMG ist aber gleieh wie bei normaler Ausbihlung ties 3Iuskels. Die elektrisehen Potentiale vom vermeintl iehen Masseter obliquus k6nnen aueh im Verh/iltnis zu denen vom Masseter vertiealis gr6ger und zahlrei('her sein und t ro tzdem liegt eine R/ieklage des Unterkiefers vor. Sie ist eben ni('ht neurogen, dutch einen geringen Innerva t ionsaufwand be-

230 Fortschritte der Kieferorthopiidie Bd. 22 It. 2 (1961)

d ingt , sondern dureh eine Hypop l~s ie des Masse te r obl iquus, womi t eine wesent- liche V o r s c h u b k o m p o n e n t e fehlt . Le tz t l i eh is t aber mi t e iner myogenen Inkoord i -

na t ion aueh eine Aplasie der den fehlenden Mus- kel fasern zugehSrigen Nervenzel len verbunden.

D a m i t soll te nur un- t e r s t r i ehen werden, dab m a n bei der Auswer- tung der Akt ionss t rom- ku rven eine gewisse Vor- s icht wal ten lassen muB und das E~IG allein n ieht maBgebend ist. Die ana tomisehen Wir- km~gskomponenten und ihre Ausbi ldung s tehen im Vordergrunde . Sie

miissen mindes tens ebenso, wenn nieht mehr berfieksiehtigt, werden. J e d e r der beiden Fak- to ren k a n n allein oder kombin i e r t eine der Ur- saehen f/Jr die R/ ieklage des Unterk ie fers sein. wobei das L i g a m e n t u m s ty lomand ibu la r e eine gewisse Bedeu tung mi t bes i tzen kann.

Neben den myogen, neurogen und myoneu- rogen bed ing ten Riiek- lagen des Unterk iefers g ib t es noeh Umwel te in- flfisse und bes t immte Zahns te l lungen, du tch welehe der Unterk ie fer in eine Ri icklage ge-

Abb. 7. Lehm., I t a r tmut . Distalbig dr / i ng twi rd .A l sUmwel t - Aktionsst rompotent ia le : 1. Kurvc vom reehten 3Iasseter verticalis beim einfltisse s ind Lutsch- Kauen yon Brotinnerem. 2. Kurve yore reehten Masseter obliquus 3, Kurve yore reehten Masseter vertiealis beim Kauen von Brutkruste. 4. Kurve vom gewohnhei ten , gewisse reehten Masseter obliquus. Der Masseter obliquus ist hYIervalent gegen- Schlaf lagen u. /i. be-

iiber dem Masseter verticalis kann t .

Noeh gr6geres In te resse gebi ihr t den odontogen bed ing ten Ri ieklagen. Sie ge- hOren grSgtent.eils in die Oruppe der d i s ta len Zwangsbisse ; dabe i kann eine myogene und (oder) neurogene dor soven t ra l e K o o r d i n a t i o n oder aueh eine Inkoor- d ina t i on vorl iegen. Es s ind insbesondere zwei Ar t en yon Zahnste l lungen, die in d iesem l~ahmen kurz Erw/ ihnung finden sollen. Der Unte rk ie fe r kann, sobald

Eschler, Muskelanatom. u. -physiol. Gesichtspunkte fiir die Entstehung des ])istalbisses 231

wghrend der SehlieBbewegung die unteren Zghne mit den oberen in Kontakt treten, in die Riieklage gezwungen werden, wenn

1. eine Mesialstellung der oberen Z/ihne besteht, 2. ein Tie{stand der Seitenz/ihne vorliegt.

Der Tie{stand der Seitenzghne hat insoweit aueh vom muskulgren Gesichts- punk{ aus Bedeutung, als damit oft eine dorsoven~rale Inkoordinat.ion mit rela- river Hyperplasie oder funktioneller Itypervalenz der dorsaten Wirkungskompo- nente im letzten Absehnitt der SehlieBbewegung verbunden ist. W/ihrend die Sehliel3ungsbahn des Unterkiefers aus der maximalen 0ffnungsstellung zun/iehst meist ventral yon der 0ffnungsbahn liegt, biegt sie im letzten Absehnitt naeh dor- sal ab. Die Sehlugokklusion entsprieht aueh meist der maximal m6gliehen Rtiek- lage des Unterkiefers. Liegt eine vertikale Unstimmigkeit der Zahnstellung in Form eines Tiefstandes der Seitenz/ihne vor (tiefer BIB), so kann der Unterkiefer mehr gehoben werden, als es bei vertikalem Normalstand der Seitenz/ihne der Fall w/ire. Bei einer Hyperplasie oder Hypervalenz der dorsalen Wirkungskompo- nente, die im letzten Absehnitt der SehlieBbewegung eingreift, wird der Unter- kiefer naeh riiekwfirts bewegt. Oelingt es, den tiefen BiB dureh Extrusion der Seitenz/ihne zu beheben, so ist dann oft aueh die R/ieklage des Cnterkiefers be- seitigt. Die hypervalente dorsale Wirkungskomponente kann nieht mehr wirksam werden. Oehen in einem solehen Fall die Seitenz/ihne verloren - - das Hemmnis fiir die weitere Hebung des Unterkiefers - - , so tri t t die hypervalente dorsale Wir- kungskomponente in Erseheinung. Der Unterkiefer sinkt naeh hinten ab (sekun- d~rer Zwangsbi{3). Dureh die Seitenz/ihne war die dorsoventrale Inkoordination verdeekt (maskierte Inkoordination). Dureh den Zahnersatz mit Bighebung wird die Riieklage beseitigt, da dann die Inkoordination nieht mehr in Erseheinung treten kann. Mit der Bighebung wird aueh die h/iufig bestehende Arthropathie geheilt.

In der Tabelle 1V sine{ (lie Ursaehen der R/ieklage des Unterkiefers iibersieht- lieh zusammengestellt.

Tabelle IV. Ursachen der Unterkieferr t icklagen 1. Myogene - - Aplasie, Hypoplasie der Muskeln mit prot rakgorischer \Virkungs-

komponente 2. Neuregene - - neuromuskul/ir, Hypovalenz der protraktorisehen \Virkungs-

komponente 3. Odontcgene - - dureh Zahnstellungen 4. Myoneurogene - - Hypoplasie und Hypovalenz 5. Myoodontogene - - Hypoplasie und Zahnstellungen 6. Neuroodcntcgene - - Hypovalenz und Zahnstellungen 7. Myoneuroodontogene - - Hypoplasie, Hypovalenz und Zahnstellungen 8. Hypertrophie des Ligamentum stylomandibulare und Kombination mit 1 7 9. Umwelteinfliisse und Kombination mit 1 8

Dabei soil noehmals be{on{ werden, dab mit der Hypoplasie oder Aplasie der Muskeln mit ventraler Wirkungskomponente eine Aplasie der diesen Muskel- absehnitten zugehSrigen Nervenzellen verbunden ist. Die myogene Rtieklage ist letztlich aueh eine neurogene. Dennoeh soil zwisehen ihnen untersehieden werden. Mig der Aplasie der Muskeln ist eine Aplasie der Nervenzellen verbunden; die hier als neurogen bezeiehnete I//ieklage beruht auf einem geringeren Innervationsauf-

232 Fortsehritte der Kieferorthop/idie Bd. 22 H. 2 (1961)

wand. Prognostiseh bietet (tie neurogene bessere Aussiehten fiir die kieferortho- ptidisehe Behandlung.

Betrachten wit (tie myogenen und neurogenen Faktoren ohne die anderen m6gliehen Ursaehen, so ergeben sieh Kombinationen, bei denen immer die sog. Retraktoren entweder anatomiseh st/irker entwiekelt oder st/irker erregt sind. Die Kombinationen sind in der Tabelle V aufgezeiehnet, wobei gleiehzeitig aueh die Prognose einer kieferorthop/idisehen Behandlung angedeutet, wird.

Tabelle V. Die M6glichkeiten muskulfirer Unst immigkeiten bei der Riicklage des Unterkiefers und die Prognose der kieferorthoptidisehen Behandlung bei normaler oder hyper t ropher Ausbildung des L igamentum stylomandibulare

Muskeln mit protrakt. Wirkungskomponente

Anatomische Erregung

Ausbildung

Muskeln mit retrakt. Wirkungskomponente

Anatomische Erregung

Ausbildung

Prcgaose der kiefer- orthop. Behandhmg

Normoplasie

Normoplasie ;- Normoplasie

Hypoplasie -- Hypoplasie Hypoplasie Hypoptasie Hypoplasie

Hypoplasie . = Hypoplasie

Aplasie

Hyperplasie +

Normoplasie i i

Hyperplasie Hyperplasie -- - -~

Hypoplasie Normoplasie Xormoplasie .- Hyperplasie H yperplasie + -}- +

Xormoplasie Hyperplasie -- - --

Normoplasie Hypoplasie oder Hyperplasie --' Hyperplasie

Sehr gut, da meist durch Umwelteinfliisse bedingb

Weniger gut Weniger gut

(~ttt \Veniger gut S(.hlechb Schlecht. Sehr schleeht

Etwas weniger gut Xoeh schleeht

Kein Erfolg

Sehr gut

Mit der versehiedengradigen Ausbildung der Muskeln mit protraktorischer Wirkungskomponente h/ingt die Prognose engstens zusammen und geht mit ihr parallel. So muB bei einer vollst/indigen Aplasie aueh die kieferorthop/idisehe Be- handlung yon einem Migerfolg begleitet sein. Die hoehgradigen Hypoplasien und Aplasien bleiben sonach der ehirurgisehen Therapie, n/tmlieh der dorsalen Masseter- transposition vorbehalten. Allein diese ist weitestgehend eine kausale Therapie, da die Ursaehe, (tie relative Hyperplasie der Muskeln mit retraktoriseher Wir- kungskomponente dureh die dorsale Massetertransposition beseitigt und ein Muskel mit protraktoriseher Wirkungskomponente gesehaffen werden kann. In anderen F/illen mag die Sehw~ehung oder vollst/indige Abtrennung der Mundboden- muskeln aueh gen/igen; damit wird abet nur ein ,,Retraktor" beseitigt, aber kein ,,Protraktor'" erzeugt, wie es mit der dorsalen Massetertransposition m6glieh ist.

Wfihrend die Hypoplasie, d. h. (tie zu geringe Ausbreitung des Masseter ob- liquus auf den aufsteigenden Ast weder kieferorthopfidiseh noeh dutch aktive ()bungen verbessert werden kann, ist (lie Erregung, (lie I nnervation, ab'/inderungs- f~hig. Eine geringe Erregung fiihrt zu einem schwaeh tfitigen Muskel. Er ist hypo-

Eschlcr, Muskelanatom. u. -physiol. Gesichtspunkte fiir die Entstehung des Distalbisses 23;]

valent . Die Hypova lcnz kann in eine Hype rva l enz dureh Turnen, funkt ionel le kieferorthop/idische Behand lung u. a. i ibergefi ihrt werden. Dadurch bessert sich auch das Verh'~ltnis zu den , ,Re t r ak to ren" und dami t auch die Prognose der kieferorthop/tdischen Behandlung, die allerdings durch akt ives Vorw/ir tsbewegen des Unterkiefers unters t t i t z t werden sollte.

Es erhebt sich nun die F rage : Wie diagnost iz ier t man ohne umst / indl iche Appara turen klinisch eine Hypoplas ie und wie eine funkt ionel le H ypova l enz oder eine Kombina t ion yon beiden. W e n n es auch gelingt, ausgepr/~gte F/ille yon Hypo- plasie des Masseter obliquus - - die anderen Muskeln mi t p ro t rak tor i scher Wir- kungskomponente sind uns klinisch schlecht zug/tnglich - - durch Ab tas t en des hinteren Randes des aufs te igenden Astes oder durch Aufk leben yon Metal ls t reifen an den Ansatz des Masseters im FernrSntgenbi ld e in igermaSen festzustel len, so bleiben doch immer noch F/ille, bei denen dies nicht m6glich ist. Die Hypova lenz kann durch Regis t r ierung der Ak t ionss f rompoten t i a l e mehr oder weniger genau bes t immt werden.

Dureh eine weiier ausgebaut.e Un te r suehungsme thod ik mi t e ingehender Ver- folgung der F~lle sollte es gelingen, morphologische nnd morphologisch-funk*io- nelle Anha l t spunk te aufzuzeigen, wodurch eine e in igermagen genaue I)ifferential- diagnose (let' Rficklagen des Unterkiefers m6glieh sein ~vird. Denn irgendwie di i r f te sich das verschicdenar t ige anatomische und funkt ionel le Verhal ten der Muskeln morphologisch odor funktionell auf den Unte rk ie fe r auswirken.

Zusammenfassung Nach cincr kritischen Betrachtung der m6glichen Ursaehen der Riicklagc des Unter-

kiefcrs bcim Neugeborenen wird sie als durch eine StSrung des funktionellen (;lciehgewichtes der Kaumuskeln verursacht, angesehen.

Dafiir kommen in Frage:

1. Defckte der ~[uskeln mit protraktorischer Wirkungskomponcnte (myogene Riicklage). 2. Gcringer lnnervationsaufwand der Muskcln mit protraktorischcr Wirkungskompo-

nente (neuromuskul~ire bzw. neurogene Rficklage).

Daneben k6nnen ein hypertrophes Lig. stylomandibulare, Zahnstellungen und Umwelt- einfliisse die Riicklage bedingen. Diese Ursaehen werden in Tabellen dargestellt, cbenso wird in einer Tabelle auf die Kombinationsmdglichkeiten des myogenen und neuregenen Verhaltens mit prognostischen Hinweisen ffir die kieferorthop~idische Behandlung hingewiesen.

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Ansehrift d. Verf.: Freibur~ (Br.). Huzstetter Str. 55