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NAC:ENFOQUE EN URGENCIAS
ANDERSON F. MONDRAGONResidente Medicina Familiar
Existen múltiples guías y consensos con diferentes enfoques terapéuticos (Diez, 2010):◦ Epidemiologia◦ Emergencia de patógenos y antibióticos?◦ Resistencia en gérmenes de la comunidad ◦ Criterios de estratificación
Es una causa importante de hospitalización y mortalidad
Los altos costos se derivan de las hospitalizaciones UCI
INTRODUCCION
Neumonía aguda adquirida en la comunidad en adultos: Actualización de los lineamientos para el tratamiento antimicrobiano inicial basado en la evidencia local del Grupo de Trabajo de Sudamérica (ConsenSur II). 2010
Inflamación del parénquima pulmonar con consolidación del tejido pulmonar causada por un agente infeccioso y manifestada generalmente por fiebre, tos e infiltrados pulmonares en la radiografía de tórax.
NEUMONIA
Características del huésped
• Edad • Comorbilidad • Integridad de los
mecanismos de defensa.
Factores ambientales
• NAC• NAH• Neumonía
adquirida en ambientes especiales
Características del agente patógeno
• Virulencia • Tamaño del
inoculo• Resistencia • Coinfeccion
Neumonía adquirida por fuera del ambiente hospitalario.
Sin historia inmediata de procedimientos médicos invasivos.
Sin historia de hospitalización en los últimos 7 días.
Manifestaciones en las primeras 48 horas de hospitalización.
NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD
Neumonía aguda adquirida en la comunidad en adultos: Actualización de los lineamientos para el tratamiento antimicrobiano inicial basado en la evidencia local del Grupo de Trabajo de Sudamérica (ConsenSur II). 2010
En Colombia la mortalidad en pacientes hospitalizados va del 5 al 15%, en UCI: 20-46%
La incidencia en edades extremas: a los 75ª es de 30/1.000 personas/año
Es la tercera causa de atención por enfermedad respiratoria en urgencias (Barahona, 2009)
El 80% se trata ambulatoriamente mortalidad 1%
El Tto es frecuentemente empírico y solo entre el 7 al 15% se establece etiología
EPIDEMIOLOGIA
Neumonía adquirida en la comunidad del adulto: diagnóstico, valoración y tratamiento. Consenso Español. Rev Pat Res. vol 13 supplement 2 • may 2010
ETIOLOGÍA
Neumonía adquirida en la comunidad del adulto: diagnóstico, valoración y tratamiento. Consenso Español Rev Pat Res. vol 13 supplement 2 • may 2010
ETIOLOGIA
ETIOLOGIA
Gudiol F. Etiology, reasons for hospitalization, risk classes, and outcomes of community-acquired pneumonia in patients hospitalized on the basis ofconventional admission criteria. Clin Infect Dis 2001; 33: 158-65.
Factores de riesgo:◦ Edad> 75ª◦ Secuelas de ECV o enf. Neurológica◦ Demencia◦ Trastornos de la Deglución◦ Pacientes institucionalizados
Patógenos: ◦ Comensales de cavidad oral◦ Polimicrobiana ◦ Bacteroides, Prevotella spp, Fusobacterium spp y
cocos grampositivos anaerobios
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NEUMONIA POR ASPIRACION
DIAGNOSTICO
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NAC Típica
• Clínica: Tos, fiebre, disnea, dolor pleurítico, escalofríos
• Ex. Físico: Soplo T, polipnea, tirajes, matidez, egofonía, estertores finos
NAC Atípica
• Clínica: Tos seca, febrícula, disnea, otras…
• Ex. Físico: anodina, escasa, disociación clínico- radiológica
En los jóvenes la NAC suele presentarse con cuadros agudos y floridos; en los ancianos los síntomas son más insidiosos, con alteración del nivel de conciencia y síntomas inespecíficos.
Neumonía adquirida en la comunidad del adulto: diagnóstico, valoración y tratamiento. Consenso Español Rev Pat Res. vol 13 supplement 2 • may 2010
Básicos: Hemograma Radiografía PA y Lateral de TóraxComplementarios: Gases arteriales Electrolitos, azoados, Glucemia PCR, Procalcitonina, biomarcadoresMicrobiológicos: Hemocultivos, Cultivo de esputo Gram de esputo
ESTUDIOS
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La Rx PA y Lat permite establecer el Dx, la localización, extensión, complicaciones y comorbilidades
Sensibilidad reducida en infiltrados escasos, especificidad reducida en el DX diferencial
Patrones radiológicos:◦ Alveolar: algodonoso, broncograma aéreo◦ Intersticial: difuso, reticular virus, atípicos
Indicada en ptes con tos productiva, disnea y estertores, con o sin fiebre y dolor pleurítico
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HALLAZGOS EN Rx
Hemocultivos: ◦ Baja sensibilidad pero elevada especificidad◦ Se indica en inmunosuprimidos, casos graves, ERC,
hepatopatía Tinción de Gram:
◦ Esputo purulento con menos de 10 células epiteliales y más de 25 leucocitos PMNs x 100 aumentos
◦ Correlación con el cultivo en el 30% de casos◦ Elevada variabilidad interobservador
Cultivo: ◦ Permite definir germen y sensibilidad◦ Demora del reporte
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AYUDAS DIAGNOSTICAS
Antígenos marcadores:◦ Son específicos para cada serotipo de los gérmenes◦ No se negativizan con el tto antibiótico◦ IFD para Ag H1Nx tiene S y E: 85% y el 95%◦ Pobre relación costo/efectividad
Biomarcadores:◦ Estiman la gravedad riesgo de mortalidad◦ Procalcitonina: discrimina mejor que score clínicos
y es útil para establecer fracaso en el tto a las 72h◦ PCR se eleva con inflamación e infección◦ Proadenomedulina o neopterina
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AYUDAS DIAGNOSTICAS
Pacientes hospitalizados con:◦Sospecha de TBC o Influenza◦Presencia de cavitaciones o derrame pleural◦Inmunosuprimidos◦Historia de drogadicción ◦Pacientes dializados ◦Sospecha de gérmenes atípicos
Pacientes hospitalizados en UCI
EN QUIENES BUSCAR AGENTE ETIOLOGICO?
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Clasificación de acuerdo al: ◦Tipo de huésped:
Inmunocompetente Inmunocompremetido
◦Ámbito de adquisición: Nosocomial Adquirida en comunidad
◦Gravedad Pronóstico Nivel de atención:Factores de riesgo asociados a > mortalidad:
Edad avanzada, pluripatologìaSV: polipnea, fiebre, Sat O2, taquicardia
ESTRATIFICACION DEL RIESGO
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CLASIFICACION Fine o PSI
Infravalora la gravedad en personas jóvenes y notoma en cuenta los factores psicosociales
Fine MJ, et al. A prediction rule to identify low-risk patients with community acquiredpneumonia. N Engl J Med 1997; 336: 243-50
CURB-65ConfusiónUrea en sangre > 7 mmol/LRespiración (frecuencia) ≥ 30/minBlood pressure (PAS ≤ 90 PAD < 60)65ª o mayores
Aujesky D, et al. Prospective
comparison of three validated prediction
rules for prognosis in community-acquired pneumonia. Am J Med
2005;118: 384-92.
Ochoa et al. Comparison of three predictive rules for assessing
severity in elderly patients with CAP. J Clin Pract, November 2011,
65, 11, 1165–1172
Actualización de las recomendaciones ALAT sobre la neumonía adquirida en la comunidad. Grupo de trabajo de la Asociación Latinoamericana del Tórax (ALAT). Arch Bronconeumol 2004;40(8):364-74
Criterios mayores
• Ventilación mecánica• Shock séptico que
necesite vasopresores
Criterios menores
• FR> 30 rpm• PaO2/FiO2 = 250• Infiltrados multilobares• Confusión / desorientación• Uremia (BUN > 20 mg/dL)• Leucopenia (WBC < 4000)• Plaquetopenia < 100,000• Hipotermia (Tº< 36 ºC)• Hipotensión que requiera
reanimación con líquidos
CRITERIOS INGRESO A UCI
Mandell LA, et al. Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society consensus guidelines on the management of community acquired pneumonia in adults. Clin Infect Dis 2007; 44 (Suppl 2): S27- 72.
Neumonía adquirida en la comunidad del adulto: diagnóstico, valoración y tratamiento. Consenso Español Rev Pat Res. vol 13 supplement 2 • may 2010
Charles PG, et al. SMART-COP: Atool for predicting the need for intensive
respiratory or vasopressor support in community-acquired pneumonia.
Clin Infect Dis 2008; 47: 375-84
SMART-COP
Predice riesgo de fallo respiratorio subsidiario de ventilación o de uso de fármacos vasopresores, pero no mortalidad
Neumonía aguda adquirida en la comunidad en adultos: Actualización de los lineamientos para el tratamiento antimicrobiano inicial basado en la evidencia local del Grupo de Trabajo de Sudamérica (ConsenSur II). 2010
El tratamiento antimicrobiano se debe ajustar: ◦ Gravedad de la infección condición del paciente◦ Presencia de comorbilidades◦ Epidemiología (perfil de resistencia local)
Se debe instaurar concomitantemente manejo de soporte y de comorbilidades
La falla en el manejo esta asociada a:◦ Factores del huesped: inmunosupresion◦ Factores del germen: Resistencia adquirida◦ Factores del ATB: dosis, vía admón, duración◦ Complicaciones: empiema, nosocomio
TRATAMIENTO
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Oxigenoterapia Mantener Sat O2> 90% CPAP Hipercapnia, Sat O2 <90%, fatiga
muscular Hidratación parenteral Manejo de la fiebre y dolor En NAC grave el uso de esteroide mejora
sobrevida a 30d (Confalonieri, et al, 2005) Se debe evaluar resultados a las 72h, en caso
de fallo replantear tto y evaluar la posibilidad de resistencia del agente
TRATAMIENTO
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• Macrólido, -Lactamico (Amoxicilina), Doxiciclina• Amoxicilina/clavulánico, Fluoroquinolona > 65ª
Paciente sano – No ATB en 3 meses
• Fluoroquinolona respiratoria (levofloxacina, moxifloxacino)• Amoxicilina/clavulánico, Ceftriaxone + Macrólido
Comorbilidad – ATB en 3 meses
• Fluoroquinolona respiratoria (levofloxacina)• -Lactamico (Ceftriazone, Ampi-sulbactam) + Macrólido• Paciente en UCI: -Lactamico (Ceftriazone, cefepime) +
Levofloxacina
Pacientes hospitalizados
TRATAMIENTO EMPIRICO
Neumonía adquirida en la comunidad del adulto: diagnóstico, valoración y tratamiento. Consenso Español Rev Pat Res. vol 13 supplement 2 • may 2010
Riesgo de Pseudomonas aeruginosa: -Lactamico (Cefepime) o Carbapenem (imipenem,
meropenem) + Fluoroquinolona/Aminoglucosido Carbapenem (imipenem, meropenem) +
Fluoroquinolona/Aminoglucosido Piperacilina/tazobactam o Aztreonam +
Fluoroquinolona/Aminoglucosido Riesgo de SARM:
Vancomicina si CMI < 1mg/L Linezolid
Neumonía por aspiración: Ceftriazone + Clindamicina, o Ertapenem
TRATAMIENTO EMPIRICO
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Neumonía aguda adquirida en la comunidad en adultos: Actualización de los lineamientos para el tratamiento
antimicrobiano inicial basado en la evidencia local del Grupo de Trabajo de Sudamérica (ConsenSur II). 2010
Neumonía aguda adquirida en la comunidad en adultos: Actualización de los lineamientos para el tratamiento
antimicrobiano inicial basado en la evidencia local del Grupo de Trabajo de Sudamérica (ConsenSur II). 2010
Neumonía aguda adquirida en la comunidad en adultos: Actualización de los lineamientos para el tratamiento
antimicrobiano inicial basado en la evidencia local del Grupo de Trabajo de Sudamérica (ConsenSur II). 2010
Mínimo por 7 días, debe estar afebril 48– 72h y no tener más de 1 signo de inestabilidad clínica antes de descontinuar la terapia
DURACION DEL TTO
CRITERIOS DE ESTABILIDAD CLINICA
Temperatura < 37,8ºCFC < 100 lpmFR < 24 rpm
TAS > 90 mmHgSatO2 > 90% o pO2 > 60 mmHg
Tolerando vía oralEstado mental normal
Neumonía adquirida en la comunidad del adulto: diagnóstico, valoración y tratamiento. Consenso Español Rev Pat Res. vol 13 supplement 2 • may 2010
Un inadecuado tratamiento antimicrobiano inicial es un factor de pobre pronóstico
Pobre red de apoyo es un factor de mal pronóstico y falla en el Tto
PRONOSTICO
Menendez R, et al. Risk factors of treatment failure in community acquired pneumonia: implications for disease outcome. Thorax 2004; 59: 960-5
PREVENCION
