NCD Monography

ЕПИДЕМИОЛОШКЕ ОДЛИКЕ, ФАКТОРИ РИЗИКА И СОЦИОМЕДИЦИНСКИ ЗНАЧАЈ ХРОНИЧНИХ НЕЗАРАЗНИХ ОБОЉЕЊА

Крагујевац, 2011.

Проф. др Драгољуб ЂОКИЋ и сараднициНАРОДНО ЗДРАВЉЕ У ТЕОРИЈИ И ПРАКСИ 1

ЕПИДЕМИОЛОШКЕ ОДЛИКЕ, ФАКТОРИ РИЗИКА И СОЦИОМЕДИЦИНСКИ ЗНАЧАЈ ХРОНИЧНИХ НЕЗАРАЗНИХ ОБОЉЕЊА

Крагујевац, 2011.

Проф. др Драгољуб ЂОКИЋ и сараднициНАРОДНО ЗДРАВЉЕ У ТЕОРИЈИ И ПРАКСИ 1

СадржајЕПИДЕМИОЛОШКЕ ОДЛИКЕ, ФАКТОРИ РИЗИКА И СОЦИОМЕДИЦИНСКИ ЗНАЧАЈ БОЛЕСТИ СРЦА И КРВНИХ СУДОВА . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5

УВОД . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5МОРТАЛИТЕТ ОД КАРДИОВАСКУЛАРНИХ БОЛЕСТИ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6ТЕНДЕНЦИЈЕ ПРОМЕНЕ УЧЕСТАЛОСТИ КАРДИОВАСКУЛАРНИХ БОЛЕСТИ. . . . . . . . . . . . . . . . 10АТЕРОСКЛЕРОЗА. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10МОЖДАНИ УДАР . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12КОРОНАРНА БОЛЕСТ (ИСХЕМИЈСКА БОЛЕСТ СРЦА) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15ФАКТОРИ РИЗИКА ЗА АТЕРОСКЛЕРОЗУ И КОРОНАРНУ БОЛЕСТ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19ФАКТОРИ РИЗИКА ЗА МОЖДАНИ УДАР . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35ИНСУФИЦИЈЕНЦИЈА СРЦА . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38РЕУМАТСКА ГРОЗНИЦА И ОБОЉЕЊА СРЦА . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39КОНГЕНИТАЛНА ОБОЉЕЊА СРЦА. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40КАРДИОМИОПАТИЈА И МИОКАРДИТИС . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40КОРЕЛАЦИЈА ОДАБРАНИХ ПОРЕМЕЋАЈА ЗДРАВЉА У ШУМАДИЈСКОМ ОКРУГУ У ПЕРИОДУ 1998–2008. ГОДИНЕ. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41ПРОГРАМИ ПРЕВЕНЦИЈЕ ЗА КАРДИОВАСКУЛАРНЕ БОЛЕСТИ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44НАПОМЕНА. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45ЛИТЕРАТУРА . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45

ЕПИДЕМИОЛОШКЕ ОДЛИКЕ, ФАКТОРИ РИЗИКА И СОЦИОМЕДИЦИНСКИ ЗНАЧАЈ МАЛИГНИХ НЕОПЛАЗМИ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49

УВОД . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49УЧЕСТАЛОСТ МАЛИГНИХ НЕОПЛАЗМИ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51ФАКТОРИ РИЗИКА ЗА МАЛИГНЕ НЕОПЛАЗМЕ. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57ПРИНЦИПИ ПРЕВЕНЦИЈЕ МАЛИГНИХ НЕОПЛАЗМИ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62ДИСТРИБУЦИЈА, ФАКТОРИ РИЗИКА И ПРЕВЕНЦИЈА OДРЕЂЕНИХ МАЛИГНИХ НЕОПЛАЗМИ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63МАЛИГНЕ НЕОПЛАЗМЕ У ДЕТИЊСТВУ. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77НАПОМЕНА. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77ЛИТЕРАТУРА . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77

ЕПИДЕМИОЛОШКЕ ОДЛИКЕ, ФАКТОРИ РИЗИКА И СОЦИОМЕДИЦИНСКИ ЗНАЧАЈ ДИЈАБЕТЕС МЕЛИТУСА. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81

ДЕФИНИЦИЈА, КЛАСИФИКАЦИЈА И ДИЈАГНОЗА ДИЈАБЕТЕСА . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81РАСПРОСТРАЊЕНОСТ ДИЈАБЕТЕСА И ТРЕНДОВИ. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86ДИЈАБЕТЕС КОД ДЕЦЕ. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90ФАКТОРИ РИЗИКА ЗА ДИЈАБЕТЕС . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 94КОРЕЛАТИВНА АНАЛИЗА НЕКИХ ВАРИЈАБЛИ СРЕДИНЕ И ДИЈАБЕТЕСА . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98МОРТАЛИТЕТ И ДУЖИНА ОЧЕКИВАНОГ ЖИВОТА ОСОБА СА ДИЈАБЕТЕСОМ . . . . . . . . . . . . . 99

НАЈЧЕШЋЕ АКУТНЕ КОМПЛИКАЦИЈЕ ДИЈАБЕТЕСА. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100НАЈЧЕШЋЕ ХРОНИЧНЕ КОМПЛИКАЦИЈЕ ДИЈАБЕТЕСА . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101ЕКОНОМСКЕ ПОСЛЕДИЦЕ ДИЈАБЕТЕСА . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 104ПРЕВЕНЦИЈА ДИЈАБЕТЕСА И КОМПЛИКАЦИЈА. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 105ЛЕЧЕЊЕ ОД ДИЈАБЕТЕСА . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 106ЗАКЉУЧАК. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 109НАПОМЕНА. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 109ЛИТЕРАТУРА . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 110

ЕПИДЕМИОЛОШКЕ ОДЛИКЕ, ФАКТОРИ РИЗИКА И СОЦИОМЕДИЦИНСКИ ЗНАЧАЈ ХРОНИЧНЕ ОПСТРУКТИВНЕ БОЛЕСТИ ПЛУЋА И АСТМЕ. . . . . . . . . . . . 115

УВОД . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 115ХРОНИЧНА ОПСТРУКТИВНА БОЛЕСТ ПЛУЋА (ХОБП). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 120АСТМА. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 122МЕХАНИЗМИ ДЕЛОВАЊА, ПРЕВАЛЕНЦИЈА И ФАКТОРИ РИЗИКА ЗА ХОБП. . . . . . . . . . . . . . . . 124МЕХАНИЗМИ ДЕЛОВАЊА, ПРЕВАЛЕНЦИЈА И ФАКТОРИ РИЗИКА ЗА АСТМУ . . . . . . . . . . . . . . 132КОРЕЛАТИВНА АНАЛИЗА НЕКИХ ВАРИЈАБЛИ СРЕДИНЕ И ХРОНИЧНИХ БОЛЕСТИ РЕСПИРАТОРНОГ СИСТЕМА. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 146МОГУ ЛИ УСТАНОВЉЕНИ ФАКТОРИ РИЗИКА ДА ОБЈАСНЕ ИНТЕРНАЦИОНАЛНИ МОДЕЛ И ВРЕМЕНСКЕ ТРЕНДОВЕ РАСПРОСТРАЊЕНОСТИ АСТМЕ? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 148РАЗВОЈ НОВЕ ПАРАДИГМЕ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 151ЗАКЉУЧАК. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 153НАПОМЕНА. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 154ЛИТЕРАТУРА . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 155

ЕПИДЕМИОЛОШКЕ ОДЛИКЕ, ФАКТОРИ РИЗИКА И СОЦИОМЕДИЦИНСКИ ЗНАЧАЈ ПОРЕМЕЋАЈА МЕНТАЛНОГ ЗДРАВЉА . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 159

УВОД . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 159МЕНТАЛНО ЗДРАВЉЕ КАО ПРИОРИТЕТ НАРОДНОГ ЗДРАВЉА . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 160ОДЛИКЕ МЕНТАЛНИХ ПОРЕМЕЋАЈА . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 175ПОВЕЗАНОСТ ФИЗИЧКОГ И МЕНТАЛНОГ ЗДРАВЉА . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 176УТИЦАЈИ МЕНТАЛНОГ ЗДРАВЉА НА ПОЈЕДИНЦЕ И ПОРОДИЦЕ. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 178ИДЕОЛОГИЈА ЗДРАВЉА. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 182ЕФИКАСНОСТ ЛЕЧЕЊА ОД МЕНТАЛНИХ ПОРЕМЕЋАЈА . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 183ЗДРАВСТВЕНИ СИСТЕМ И ДОСТУПНОСТ ЗАШТИТЕ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 185ИСТОРИЈСКИ РАЗВОЈ ЗАШТИТЕ МЕНТАЛНОГ ЗДРАВЉА . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 185ДОСТУПНОСТ ЗДРАВСТВЕНЕ ЗАШТИТЕ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 187ПИРАМИДА ЗДРАВСТВЕНОГ СИСТЕМА – ПРУЖАЊЕ ОПТИМАЛНЕ ЗАШТИТЕ . . . . . . . . . . . . . 189ДЕТЕРМИНАНТЕ МЕНТАЛНОГ ЗДРАВЉА. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 190ПРОМОЦИЈА МЕНТАЛНОГ ЗДРАВЉА . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 194ЗАКЉУЧАК. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 195НАПОМЕНА. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 196ЛИТЕРАТУРА . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 196

5

ЕПИДЕМИОЛОШКЕ ОДЛИКЕ, ФАКТОРИ РИЗИКА И СОЦИОМЕДИЦИНСКИ ЗНАЧАЈ БОЛЕСТИ СРЦА И КРВНИХ СУДОВАПроф. др Драгољуб Ђокић, асист. др Горан Давидовић, прим. др сц. мед. Мила Вучић-Јанковић, проф. др Сања Коцић, асист. др Снежана Радовановић

САЖЕТАКПа то ло шка ста ња ср ца и крв них су до ва, тј. кар ди о ва ску лар не бо ле сти, во де ћи су узрок обо ле ва-ња и смрт но сти љу ди ши ром све та. Ве ли ки број ових бо ле сти за ви си од сти ла жи во та и ма те ри јал-ног ста ња по је дин ца. Пре ма сто пи мор та ли те та, оне за у зи ма ју во де ће ме сто у не ким раз ви је ним зе мља ма, док у зе мља ма у раз во ју до би ја ју епи де миј ске раз ме ре, по га ђа ју ћи ка ко за јед ни цу, та ко и по је дин це ко ји су по ста ли имућ ни ји, али и скло ни ји не здра вој ис хра ни и не здра вим сти ло ви ма жи во та. Во де ће кар ди о ва ску лар не бо ле сти су: ис хе миј ска бо лест ср ца, хи пер тен зи ја, мо жда ни удар и ин су фи ци јен ци ја ср ца. Оне су че сто ме ђу соб но по ве за не с ате ро скле ро зом, па то ло шким ста њем ко је оште ћу је сред ње и ве ли ке ар те ри је. У ову гру пу убра ја ју се и дру га ва жна обо ље-ња, ко ја су ма ње че ста, али пред ста вља ју знат но здрав стве но оп те ре ће ње, као што су ре у мат ско обо ље ње ср ца, бо ле сти пе ри фер них ар те ри ја, кар ди о ми о па ти је и кон ге ни тал на обо ље ња ср ца.

Фак то ри ри зи ка за во де ће кар ди о ва ску лар не бо ле сти су: не пра вил на ис хра на, ко ја узро ку је по ве ћа ње ни воа ма сно ћа у кр ви, по ви шен крв ни при ти сак, ше ћер на бо лест, фи зич ка не ак тив ност и пу ше ње. Ре зул та ти кли нич ких ис пи ти ва ња усме ра ва ју де ло ва ње на фак то ре ри зи ка у при мар ној и се кун дар ној пре вен ци ји. Пре вен ци ја по чи ње на ни воу за јед ни це су о ча ва њем с по губ ним ути ца-јем не здра ве ис хра не, сла бе фи зич ке ак тив но сти и пу ше ња и њи хо вом ре дук ци јом. Кли нич ки об-ли ци ин ди ви ду ал них фак то ра ри зи ка, као што су по ви шен крв ни при ти сак, по ве ћан ни во ма сно ћа у кр ви и ше ћер на бо лест, тре ба да су зби ју про ме ном на чи на жи во та и ко ри шће њем ле ко ва. Исто-вре ме ном при ме ном про гра ма пре вен ци је у за јед ни ци и пра вил ним ле че њем кли нич ки ис по ље-них фак то ра ри зи ка по сти жу се ши ро ко при хва ће не про ме не у по на ша њу ста нов ни штва и су зби-ја ње бо ле сти.

УВОД

Кар ди о ва ску лар не болести (КВБ) и це ре бро ва ску лар не бо ле сти (ЦВБ) су во де ћи узро ци смр ти и ин ва лид но сти љу ди у нај ра зви је ни јим зе мља ма, док се у зе мља ма у раз во ју њи хо ва пре ва лен ци ја стал но по ве ћа ва [1]. Пре ма Де се тој ре ви зи ји Ме ђу на-род не кла си фи ка ци је бо ле сти (МКБ-10), бо ле сти ср ца и крв них су до ва об у хва та ју:

• акут ну ре у мат ску гро зни цу (И00-И02),• хро нич не ре у мат ске бо ле сти ср ца (И05-И09),• бо ле сти узро ко ва не по ви ше ним крв ним при ти ском (И10-И15),• ис хе миј ску бо ле ст ср ца (И20-И25),• бо ле сти ср ца плућ ног по ре кла и бо ле сти крв них су до ва плу ћа (И26-И28),• дру ге бо ле сти ср ца (И30-И52),

6 Проф. др Драгољуб Ђокић и сар.

ХРОНИЧНА НЕЗАРАЗНА ОБОЉЕЊА

• бо ле сти крв них су до ва мо зга (И60-И69),• бо ле сти ар те ри ја, ар те риола и ка пи ла ра (И70-79),• бо ле сти ве на, лим фних су до ва и лим фних чво ро ва (И80-И89),• дру ге и нео зна че не бо ле сти кр во то ка (И95-И99).

Во де ће КВБ – ко ро нар на бо лест, ате ро тром бо тич ни, тј. ис хе миј ски, мо жда ни удар и пе ри фер не ва ску лар не бо ле сти – по ве за не су с ате ро скле ро зом. Она је, у ства-ри, у осно ви ве ћи не бо ле сти ср ца и крв них су до ва, као основ ни па то фи зи о ло шки про цес. Хи пер тен зи ја, хе мо ра гијски мо жда ни удар, ре у мат ско обо ље ње ср ца, кар ди-о ми о па ти је и кон ге ни тал на обо ље ња ср ца су та ко ђе вр ло че сти. Уче ста лост ових бо-ле сти ва ри ра у раз ли чи тим ре ги о ни ма, ме ђу тим, у свим по пу ла ци ја ма су ко ро нар-на или ис хе миј ска бо лест ср ца, мо жда ни удар и ср ча не ма не во де ћи узро ци мор би-ди те та и мор та ли те та ста нов ни штва [2, 3, 4].

По ве ћа ње уче ста ло сти КВБ по ве за но је са мно гим фак то ри ма. По сте пе но сма-њи ва ње и ели ми на ци ја за ра зних бо ле сти до ве ли су до про ду же ња жи вот ног ве ка љу ди, а КВБ су уоби ча је но хро нич но ста ње ко је углав ном по га ђа осо бе ста ри јег жи-вот ног до ба [5]. Та ко ђе, бо ле сти по ве за не с ате ро скле ро зом удру же не су са сти лом жи во та љу ди у ма те ри јал но бо га тим за јед ни ца ма [6].

Ши ро ко рас про стра ње на до ступ ност ма сне хра не ди рект но до во ди до по ве ћа-ња ни воа ма сно ћа у кр ви [7]. Пре ко мер но уно ше ње хра не уз сма ње ње фи зич ке ак-тив но сти иза зи ва го ја зност, као и хи пер ли пи де ми ју, хи пер тен зи ју и ше ћер ну бо-лест. У зе мља ма где се на гло по ве ћа ва дру штве ни до хо дак ове бо ле сти по ста ју во-де ће ме ђу имућ ни јим сло је ви ма ста нов ни штва. Уоп ште но по сма тра но, КВБ по сте-пе но по га ђа ју све де ло ве по пу ла ци је ка ко имућ ност по ста је пре о вла ђу ју ће ста ње у за јед ни ци. Овај обра зац увек во ди про ме на ма у уче ста ло сти КВБ ши ром све та [6, 8].

У мно гим раз ви је ним зе мља ма до шло је до сма ње ња уче ста ло сти КВБ, али у дру гим зе мља ма она се још по ве ћа ва. У ве ћи ни зе ма ља у раз во ју по ве ћа ње уче ста-ло сти КВБ по ве за но је с по бољ ша њем ма те ри јал ног по ло жа ја ста нов ни ка и сма ње-њем обо ле ва ња од за ра зних бо ле сти [9].

По ве ћа ње уче ста ло сти КВБ и ЦВБ у раз ви је ним зе мља ма све та био је фе но мен 20. ве ка. По сто ји опа сност да и у 21. ве ку ове бо ле сти бу ду во де ћи узро ци смр ти и ин ва лид но сти љу ди. На род но здра вље мо же и тре ба да игра глав ну уло гу у пре вен-ци ји ових обо ље ња. По зна ти фак то ри ри зи ка и спрем ност по је ди на ца и за јед ни це да их ме ња ју усло ви су за успе шну бор бу про тив епи де ми је КВБ. Ели ми на ци ја ових бо ле сти је мо гу ћа, и то ће би ти глав ни иза зов за на род но здра вље у пред сто је ћем пе ри о ду [10, 11, 12].

МОРТАЛИТЕТ ОД КАРДИОВАСКУЛАРНИХ БОЛЕСТИ

КВБ су во де ћи узрок смр ти ста нов ни штва и има ју тен ден ци ју по ве ћа ња у мно гим зе-мља ма [13]. Бо ле сти ср ца и крв них су до ва во де ћи су узрок уми ра ња љу ди у свим ре-ги о ни ма све та, осим у под са хар ској Афри ци. Од го вор не су за 49% свих узро ка смр ти: 55% код му шка ра ца и 43% код же на [14, 15]. Пре ма по да ци ма Свет ске здрав стве не

БОЛЕСТИ СРЦА И КРВНИХ СУДОВА

НАРОДНО ЗДРАВЉЕ У ТЕОРИЈИ И ПРАКСИ 7

ор га ни за ци је (СЗО), то ком 1990. го ди не у све ту је од КВБ умр ло 17 ми ли о на љу ди, а про це њу је се да ће их до 2020. го ди не би ти 25 ми ли о на [16, 17].

Око 30% из гу бље них го ди на жи во та у Евро пи по сле ди ца је смр ти услед бо ле-сти ср ца и крв них су до ва. Ис хе миј ска бо лест ср ца, за себ но по сма тра на, нај че шћи је узрок смр ти ста нов ни ка Евро пе, са око два ми ли о на умр лих сва ке го ди не [8, 17]. У све ту је, пре ма по да ци ма СЗО, 2006. го ди не од бо ле сти ср ца и крв них су до ва умр-ло 17,5 ми ли о на љу ди, што чи ни 30% свих узро ка смр ти. У европ ским др жа ва ма то-ком 2006. го ди не од ових бо ле сти умр ло је 5,1 ми ли он осо ба, што пред ста вља 52% свих узро ка смр ти [18].

Ис хе миј ска бо лест ср ца и ЦВБ су во де ћи узро ци смрт но сти у овој гру пи обо ље-ња. У струк ту ри уми ра ња од бо ле сти ср ца и крв них су до ва, пре ма про це на ма СЗО, ис-хе миј ска бо лест ср ца у про се ку чи ни 41%, шлог 32%, а дру ге бо ле сти ср ца 27% [14].

Пре ма ре зул та ти ма ис тра жи ва ња „Оп те ре ће ње бо ле сти ма и по вре да ма у Ср би-ји”, ис хе миј ска бо лест ср ца, ЦВБ, рак плу ћа, уни по лар на де пре си ја и ди ја бе тес чи-ни ли су ско ро две тре ћи не укуп ног оп те ре ће ња ра чу на тог за 18 по ре ме ћа ја здра-вља у Ср би ји у 2000. го ди ни (Та бе ла 1). Пет во де ћих узро ка смр ти му шка ра ца би ли су ис хе миј ска бо лест ср ца, шлог, рак плу ћа, са о бра ћај ни тра у ма ти зам и уни по лар на де пре си ја, а пет главних узрока смр ти же на шлог, уни по лар на де пре си ја, ис хе миј-ска бо лест ср ца, рак дој ке и ди ја бе тес [19, 20]. Во де ћи узро ци смр ти у на шој по пу-ла ци ји го то во су исто вет ни узро ци ма смр ти у ин ду стриј ски раз ви је ним де ло ви ма све та. У овим зе мља ма бо ле сти ср ца и крв них су до ва чи не од тре ћи не до по ло ви не свих смрт них ис хо да: 33% у Фран цу ској, 39% у Ја па ну, 48% у Ве ли кој Бри та ни ји и 52% у Фин ској [14, 21].

Сто па мор та ли те та од КВБ у Ср би ји је, у по ре ђе њу с оста лим зе мља ма Евро пе, при вр ху, што је при ка за но на гра фи ко ни ма 1 и 2. У 2006. го ди ни у Ср би ји је од бо-ле сти ср ца и крв них су до ва у про се ку умр ло 59 осо ба (27 му шка ра ца и 32 же не). Бо-ле сти ср ца и крв них су до ва су у Ср би ји у 2006. го ди ни у струк ту ри мор та ли те та чи-ни ле ви ше од по ло ви не свих смрт них ис хо да (57,3%). Стан дар ди зо ва на сто па мор та-ли те та од бо ле сти ср ца и крв них су до ва у Ср би ји у 2006. го ди ни би ла је 567,0 умр лих на 100.000 ста нов ни ка. У од но су на про сеч ну стан дар ди зо ва ну сто пу мор та ли те та

ТАБЕЛА 1. Оптерећење друштва (DALY/1000) поремећајима здравља према полу; Србија, 2000.

Поремећај здравља МушкарциDALY/1000 Ранг Жене

DALY/1000 Ранг

Исхемијска болест срца 18,1 1 7,9 3Цереброваскуларна болест (шлог) 12,4 2 10,3 1Рак плућа 8,8 4 1,8 12Саобраћајни трауматизам 6,7 5 1,8 12Хронична опструктивна болест плућа 5,7 6 5,8 8Униполарна депресија 5,3 7 8,8 2Рак дојке 4,3 4Дијабетес 2,3 8 3,0 5

Извор: The Burden of Disease and Injury in Serbia. Belgrade: Ministry of Health of the Republic of Serbia; 2003

DALY – године живота кориговане у односу на неспособност, према стандардној популацији света



100

200

300

400

500

600

700

800

900

1000

1998. 1999. 2000. 2001. 2002. 2003. 2004. 2005. 2006. 2007. 2008.

ГРАФИКОН 1. Стопе морталитета од болести срца и крвних судова (И00-И99) у неким европским државама и Србији 1998–2008. године

658,2

706,1

626,1610,5

657,4646,4

672,1

612,3

577,5

547,7

645,9

668,7

605,9

627,3 624,3613,1

574,5

542,7528,1

598,9

606,9

657,2

500

550

600

650

700

750

1998. 1999. 2000. 2001. 2002. 2003. 2004. 2005. 2006. 2007. 2008.

ГРАФИКОН 2. Стопе морталитета од болести срца и крвних судова (И00-И99) у Србији и Шума-диј ском округу 1998–2008. године



ТАБЕЛА 2. Учешће болести срца и крвних судова у структури укупног морталитета у Републици Србији и Шумадијском округу 1998–2008. године

ГодинаРепублика Србија Шумадијски округ

Сви узроци смрти И00–И99 Сви узроци смрти И00–И99 1998. 99376 57336 (57,7%) 3725 2156 (57,9%)1999. 101444 58002 (57,2%) 3961 2334 (58,9%)2000. 104042 58098 (55,8%) 3967 2161 (54,5%)2001. 99008 54747 (55,3%) 3800 2142 (56,4%)2002. 102785 56754 (55,2%) 4059 2275 (56,0%)2003. 103946 57376 (55,2%) 3999 2223 (55,6%)2004. 104320 56868 (54,5%) 3871 2203 (56,6%)2005. 106771 60684 (56,8%) 4320 2599 (60,2%)2006. 102884 58925 (57,3%) 4072 2474 (60,8%)2007. 102805 57608 (56,0%) 4159 2417 (58,1%)2008. 102711 57343 (55,8%) 4058 2406 (59,3%)Укупно 1130092 633741 (56,1%) 43991 25390 (57,7%)

у Евро пи од 479,4 на 100.000 љу ди, Ср би ја се те го ди не на ла зи ла у гру пи зе ма ља с ви со ким ри зи ком уми ра ња од КВБ (Та бе ле 2 и 3; Гра фи кон 3).

У од но су на при ка за ну сто пу мор та ли те та од бо ле сти ср ца и крв них су до ва у Ср би ји, 2005. го ди не уоче на је ви ша стан дар ди зо ва на сто па мор та ли те та у Вој во-ди ни – 632,6 умр лих на 100.000 ста нов ни ка, док је та сто па у цен трал ној Ср би ји би ла не што ни жа – 544,2 на 100.000 [12, 22]. И по ред зна чај не за сту пље но сти дру-гих бо ле сти ср ца у струк ту ри уми ра ња од КВБ, Ср би ја се, пре ма по да ци ма СЗО, на-ла зи у гру пи зе ма ља с ре ла тив но ви со ким ри зи ком од уми ра ња од ко ро нар не бо-ле сти за оба по ла [20].

ТАБЕЛА 3. Структура морталитета од болести срца и крвних судова у Шумадијском ок ругу, 1998–2008. године

ГодинаУчешће болести срца и крвних судова

И00–И99 И10–И15 И20–И25 И60–И69 1998. 2156 86 (4,0%) 390 (18,1%) 512 (23,7%)1999. 2334 37 (1,6%) 450 (19,3%) 598 (25,6%)2000. 2161 56 (2,6%) 226 (10,5%) 608 (28,1%)2001. 2142 23 (1,1%) 518 (24,2%) 543 (25,4%)2002. 2275 62 (2,7%) 560 (24,6%) 583 (25,6%)2003. 2223 65 (2,9%) 540 (24,3%) 621 (27,9%)2004. 2203 76 (3,4%) 557 (25,3%) 575 (26,1%)2005. 2599 99 (3,8%) 621 (23,9%) 599 (23,0%)2006. 2474 36 (1,5%) 506 (20,5%) 536 (21,7%)2007. 2417 41 (1,7%) 528 (21,8%) 550 (22,8%)2008. 2406 55 (2,3%) 582 (24,2%) 570 (23,7%)Укупно 25390 636 (2,5%) 5478 (21,6%) 6295 (24,8%)



Ве ли ки број смрт них слу ча је ва од КВБ се де ша ва ван здрав стве них уста но ва, као из не над на смрт. Смрт мо же за де си ти бо ле сни ка код ку ће, на јав ном или рад ном ме сту, или то ком пре во же ња во зи лом хит не по мо ћи до бол ни це. Чак иако се бо ле-сник жив до ве зе у бол ни цу, ле та ли тет је 100% код не ких ди јаг но за, као што је руп-ту ра ми о кар да [19].

Не сме ју се за не ма ри ти ни тро шко ви ле че ња осо ба са КВБ, од но сно њи хо вог од-су ство ва ња с по сла. Пре ма еко ном ској ана ли зи Аме рич ког удру же ња за ср це (Ame-ri can He art As so ci a tion), у Сје ди ње ним Аме рич ким Др жа ва ма је 2006. го ди не по тро-ше но ви ше од 430 ми ли јар ди до ла ра за ди јаг но сти ко ва ње и ам бу лант но и бол нич-ко ле че ње осо ба обо ле лих од КВБ, укљу чу ју ћи и тро шко ве из гу бље не рад не спо соб-но сти [23].

ТЕНДЕНЦИЈЕ ПРОМЕНЕ УЧЕСТАЛОСТИ КАРДИОВАСКУЛАРНИХ БОЛЕСТИ

Епи де ми ја КВБ у све ту обе ле жи ла је 20. век, с ја сном тен ден ци јом за др жа ва ња трен-да по ве ћа ња уче ста ло сти у мно гим зе мља ма и на по чет ку 21. ве ка, пре све га због из-ра же ног про це са ста ре ња ста нов ни штва. И ста нов ни штво Ср би је је ме ђу нај ста ри-јим у Евро пи, што је при ка за но на гра фи ко ни ма 4 и 5 [24, 25, 26].

АТЕРОСКЛЕРОЗА

Узрок на стан ка во де ћих КВБ је ате ро скле ро за, при ко јој су па то ло шки на пад ну-ти зи до ви сред њих и ве ли ких ар те ри ја. Про цес бо ле сти по чи ње оште ће њем зи да

0

5

10

15

20

25

30

1998. 1999. 2000. 2001. 2002. 2003. 2004. 2005. 2006. 2007. 2008.

2569

ГРАФИКОН 3. Учешће (%) појединих болести срца и крвних судова у структури укупног морталитета од ових болести у Шумадијском округу 1998–2008. године



ГРАФИКОН 4. Удео особа старијих од 60 година у укупној популацији у неким европским и азиј-ским земљама 2007. године

5,5

7,0

7,8

16,3

17,0

17,2

17,2

18,6

0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20

ГРАФИКОН 5. Очекивано трајање живота на рођењу у Србији и неким европским и азијским зе-мља ма 2006. годинеИзвор: База података „Здравље за све”, СЗО (http://data.euro.who.int/hfadb/)

80.275.4 72.7

68.0

80.1 79.9

66.2

73.5

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90



ар те ри ја и та ло же њем хо ле сте ро ла у ње му, а по ве зан је с упал ним про це си ма и ин-фил тра ци јом ће ли ја. Вре ме ном се ар те риј ски ка нал су жа ва, а на сла ге хо ле сте ро ла по ста ју твр де због кал ци фи ка ци је. Овај про цес до во ди до оп струк ци је про то ка кр ви, не до вољ не пер фу зи је и ума ње ног снаб де ва ња ће ли ја ки се о ни ком [27, 28].

Акут на оп струк ци ја се де ша ва ка да се фор ми ра угру шак у па то ло шки из ме ње-ном крв ном су ду. У ор га ни ма као што су ср це и мо зак, ко ји за ви се од стал ног снаб-де ва ња ки се о ни ком, акут на оп струк ци ја мо же да во ди у ире вер зи бил но оште ће ње де ла тки ва ко је за че пље ни крв ни суд снаб де ва ки се о ни ком.

Про ла зни пре кид или оште ће ње про то ка кр ви иза зва ће дру ге симп то ме. У ср-цу ће не до ста так снаб де ва ња кр вљу до ве сти до ин фарк та ми о кар да са из у ми ра њем ср ча них ми ши ћа. У крв ним су до ви ма екс тре ми те та ате ро скле ро за ума њу је про ток, што до во ди до симп то ма бо ла при на пре за њу, а у те шким слу ча је ви ма пре ста нак про то ка кр ви до во ди до ган гре не и гу бит ка екс тре ми те та.

МОЖДАНИ УДАР

Мо жда ни удар је хе те ро ге ни ен ти тет ко ји се уоп ште но мо же по де ли ти на:• ис хе миј ски удар, про у зро ко ван бло ки ра њем и за че пље њем крв ног су да, и• хе мо ра гиј ски удар, иза зван руп ту ром крв ног су да.

Ис хе миј ски мо жда ни удар се, на осно ву ме ха ни зма на стан ка, де ли на сле де ће ен ти те те:

• ате ро скле ро тич на сте но за или оклу зи ја (за че пље ње) ве ли ких кра ни о це ре брал-них крв них су до ва;

• кар ди о ем бо ли ја;• па то ло шке про ме не ма лих крв них су до ва, ла ку на, иза зва них ли по хи ја ли но зом

и ми кро а те ро ми ма из ма лих ар те ри ја ко је су пе не три ра не;• ме шо ви та и нај ре ђа гру па про ме на ко ја укљу чу је не а те ро скле ро тич не ва ску ло-

па ти је, ва ску ло па ти је, ин фек ци је цен трал ног нер вног си сте ма, ста ња хи пер ко-а гу ло зе ко ја по ве ћа ва ју ви ско зи тет кр ви, по ре ме ћа је ће лиј ских ком по нен ти кр-ви, укљу чу ју ћи ср па сте ће ли је и по ли ци те ми ју, и зло у по тре бе дро га (ко ка ин).Ме ха ни зам на стан ка тре ћи не свих ис хе миј ских мо жда них уда ра још ни је

раз ја шњен.Хе мо ра гиј ски мо жда ни удар се, на осно ву ме ста кр ва ре ња, мо же по де ли ти на

сле де ће ен ти те те:• су ба рах но и дал на кр ва ре ња, ко ја су нај че шће узро ко ва на ане у ри зма ма, ате ро ве-

но зним ано ма лиј ама и тром бо зом си ну са;• ин тра па рен хи мална кр ва ре ња, ко ја су иза зва на ис ти ца њем кр ви у мо жда ну

ма су због раз ли чи тих узро ка (код руп ту ре ми кро а не у ри зми на ста лих услед хи пер тен зи је, ами ло ид не ан ги о па ти је, ате ро ве но зних ано ма ли ја, по вре да и ле у ке ми је).Епи де ми о ло шке од ли ке мо жда ног уда ра на те ри то ри ји Ср би је и Шу ма диј ског

окру га при ка за не су на гра фи ко ни ма 6, 7 и 8.



ГРАФИКОН 6. Стопе морталитета од болести крвних судова мозга (И60-И69) у Шумадијском ок-ру гу 1998–2008. године

147,5

166,9 163,4

144,7156,3

160,3

140,4 143,7

123,1 124 126

183,1 182 183,1172,6 175,3 176,6

164,4 168,8162,5

153,8146,4

0

20

40

60

80

100

120

140

160

180

200

1998. 1999. 2000. 2001. 2002. 2003. 2004. 2005. 2006. 2007. 2008.

ГРАФИКОН 7. Стопе морталитета од цереброваскуларних болести (И60-И69) у Шумадијском ок-ру гу 1998–2008. године према полу

151

179,4 173,4

141,3

178,9 175,7

155,9 160,1

127

122,3

139

141,7153,8 154,1

146

138149,8

129,5 130,8120

122,8

97,6

0

20

40

60

80

100

120

140

160

180

200

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11



КОРОНАРНА БОЛЕСТ ИСХЕМИЈСКА БОЛЕСТ СРЦА

Ис хе миј ска бо лест ср ца (И20-25) је нај че шћа међу КВБ. Пре ма по де ли СЗО, об у хва-та сле де ћа че ти ри кли нич ка об ли ка:

• ан ги на пек то рис,• акут ни ин фаркт ми о кар да,• из не над на ср ча на смрт, и• ис хе миј ска кар ди о ми о па ти ја.

Ова кли нич ка ис по ља ва ња су по сле ди ца акут не ле зи је ко ро нар них ар те ри ја, на-ста ју руп ту ром ате ро скле рот ичног пла ка, ко ју пра те тром бо за, за па ље ње, ва зо кон-стрик ци ја и ми кро ем бо ли за ци ја. Пре ма по да ци ма СЗО, у све ту сва ке го ди не од ин-фарк та ми о кар да обо ли шест ми ли о на љу ди, а 25% ум ре [29].

Ре зул та ти број них сту ди ја и ис тра жи ва ња ко ро нар не бо ле сти мо гу се гру пи са-ти у сле де ће за кључ ке:

1. По пу ла ци о не сту ди је по ка зу ју ве ли ке раз ли ке из ме ђу зе ма ља и ме ђу гру па-ма бо ле сни ка у ис тој зе мљи.

2. По ве за ност по ја ве бо ле сти с ни во ом ли пи да, крв ним при ти ском, пу ше њем, ди ја бе те сом и фи зич ком не ак тив но шћу за јед нич ка је за све ис тра жи ва не гру-пе. Ако се ови фак то ри ри зи ка до ка жу код мла дих љу ди, они се за др жа ва ју и у од ра слом до бу (ви со ко ри зич ни мла ди ве ро ват но по ста ју ви со ко ри зич ни од ра сли).

3. Ве ли ке сту ди је ми гра на та из јед не у дру гу, раз ли чи ту кул ту ру по ка зу ју по-ве ћа ње фак то ра ри зи ка и ко ро нар не бо ле сти ка да по је дин ци, до ла зе ћи из

ГРАФИКОН 8. Стопе морталитета од цереброваскуларних болести (И60-И69) у Шумадијском ок-ру гу 1998–2008. године према старости

0

500

1000

1500

2000

2500

3000

3500

4000

1998. 1999. 2000. 2001. 2002. 2003. 2004. 2005. 2006. 2007. 2008.

35–3940–4445–4950–5455–5960–6465–6970–7475–7980–8485



за јед ни це с ни ском пре ва лен ци јом ри зи ка, при хва та ју мо де ле по на ша ња за-јед ни це с ви со ком пре ва лен ци јом фак то ра ри зи ка.

4. Про ме на уче ста ло сти ис хе миј ске бо ле сти ср ца у јед ној по пу ла ци ји мо же ве-о ма бр зо да се ме ња су зби ја њем фак то ра ри зи ка и по бољ ша њем здрав стве-не за шти те, што до во ди до сма ње ња ин ци ден ци је ко ро нар них бо ле сти и по-ве ћа ња сто пе пре жи вља ва ња на кон по чет них кли нич ких ма ни фе ста ци ја обо ље ња.

5. Кли нич ка ис пи ти ва ња ја сно до ка зу ју да је сма ње ње мор би ди те та и мор та ли-те та ре зул тат сни жа ва ња ни воа хо ле сте ро ла, хи пер тен зи је и пре стан ка пу ше-ња, као и про ме не по на ша ња и ко ри шће ња фар ма ко ло шких ме то да ле че ња. Ово се де ша ва и у при мар ној, и у се кун дар ној за шти ти [2, 21].

На осно ву ана ли зе сто пе ра ста мор та ли те та MO NI CA сту ди је, сма тра се да ће до 2020. го ди не по ве ћа ње смрт но сти од ко ро нар не бо ле сти у зе мља ма у раз во ју би ти 128% код же на и 137% код му шка ра ца, а у раз ви је ним зе мља ма 29% код же на и 48% код му шка ра ца [30]. Нај ве ћи раст сто пе мор та ли те та бе ле жи се у ис точ но е вроп ским зе мља ма (у Ру му ни ји чак ви ше од 6% го ди шње), док се у се вер ним и за пад ним зе-мља ма Евро пе за па жа сма ње ње смрт но сти услед овог обо ље ња [17].

Се дам де се тих го ди на Фин ска је има ла нај ви ше сто пе мор та ли те та од ко ро нар-не бо ле сти у Евро пи, а са да при па да гру пи зе ма ља са сред ње ви со ким сто па ма. Нај-и зра зи ти је сма ње ње смрт но сти ста нов ни штва за па жа се у Бел ги ји – чак 2% го ди-шње. Пор ту гал, Шпа ни ја и Грч ка има ју не пре кид но ни ску сто пу мор та ли те та од ове бо ле сти [18].

Епи де ми о ло шке од ли ке ко ро нар не бо ле сти на те ри то ри ји Ср би је и Шу ма диј-ског окру га при ка за не су на гра фи ко ни ма 9-15.

ГРАФИКОН 9. Просечне стопе преваленције акутног коронарног синдрома у Шумадијском округу 2006–2008. године према старости

0

200

400

600

800

1000

1200

0–39 40–44 45–49 50–54 55–59 60–64 65–69 70–74 75



ГРАФИКОН 11. Стопе морталитета од исхемијске болести срца (И20-И25) у Србији и Шумадијском ок ругу 1998–2008. године

110,3

67,5

130,9145,8 142,9

155,3

129,3127,9 138,4

119,7125,8

129,9 124,9140,8

134,9122

120,6

138,8129,5

118123,9

120,6

0

20

40

60

80

100

120

140

160

180

1998. 1999. 2000. 2001. 2002. 2003. 2004. 2005. 2006. 2007. 2008.

ГРАФИКОН 10. Просечне стопе преваленције акутног коронарног синдрома у Шумадијском ок-ру гу 2006–2008. године према полу и старости

12,67

164,36239,09

467,35 535,24786,64

1113,13 1226,01 1245,5

5,32

38,48

79,16144,99

262,74411,46

563,59 650,51898,91

1

10

100

1000

10000

0–39 40–44 45–49 50–54 55–59 60–64 65–69 70–74 75



ГРАФИКОН 13. Стопе морталитета од акутног инфаркта миокарда (И21) у Србији и Шумадијском ок ругу 1998–2008. године

1998. 1999. 2000. 2001. 2002. 2003. 2004. 2005. 2006. 2007. 2008.

63,971 69,4

61,958,7

69,264,5

61,9

76,572,9 73,4 68,6

67,663,1

70,3 69,965

60,8

83

70,977,2

68,8

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

ГРАФИКОН 12. Стопе морталитета од исхемијске болести срца (И20-И25) у Шумадијском округу 1998–2008. године према полу

1998. 1999. 2000. 2001. 2002. 2003. 2004. 2005. 2006. 2007. 2008.

158174,1

89,4

173,4185,1

178,7169,1

194,4

166,2154,5

164,4

7189,4

51,6

107,6119,6

109,8119,4 120,2

97,5102,8 96,5

0

50

100

150

200

250



ГРАФИКОН 15. Старосно-специфичне стопе морталитета од исхемијске болести срца у Шума диј-ском округу 2008. године

0

500

1000

1500

2000

2500

3000

3500

1998. 1999. 2000. 2001. 2002. 2003. 2004. 2005. 2006. 2007. 2008.

35–3940–4445–4950–5455–5960–6465–6970–7475–7980–8485

ГРАФИКОН 14. Стопе морталитета од акутног инфаркта миокарда (И21) у Шумадијском округу 1998–2008. године према полу

98,2 95,3

87,7

106,3

89 86,4

77,4

110,5

98,4

86,782,4

34,4

45,9

55,551,2 54,8

41 41,2

58,5

45 44,5 44,5

0

20

40

60

80

100

120

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11



У Ср би ји је то ком 2007. го ди не уче шће ис хе миј ске бо ле сти ср ца у струк ту ри уми ра ња од свих бо ле сти ср ца и крв них су до ва би ло 23%, а у све ту 43%. Уоче не раз ли ке из ме ђу по је ди них зе ма ља мо гу се об ја сни ти раз ли чи тим ква ли те том по-да та ка. У Ср би ји је 2006. го ди не симп то ма и не до вољ но де фи ни са них ста ња би ло 4,8% (у Вој во ди ни 3,1%, у цен трал ној Ср би ји 5,4%, а у по је ди ним окру зи ма и пре-ко 10%), због че га је нео п ход на оба зри вост при ана ли зи ре зул та та и до но ше њу за-кљу ча ка [16, 22].

Ко ро нар на бо лест је нај че шћа КВБ у мно гим зе мља ма (САД, Ве ли ка Бри та ни ја, Фин ска). Пре ма сто пи мор та ли те та и тен ден ци ји њи хо вог ра ста, Ср би ја се на ла зи у вр ху. Уку пан мор та ли тет од бо ле сти ср ца и крв них су до ва, пре свих од ко ро нар-не бо ле сти, на те ри то ри ји Ср би је у пе ри о ду 1990–1999. го ди не по ве ћао се за 50%, а нај ви ше у Вој во ди ни, што уз Ру му ни ју пред ста вља нај ве ћу тен ден ци ју ра ста у Евро-пи [17, 30, 31].

ФАКТОРИ РИЗИКА ЗА АТЕРОСКЛЕРОЗУ И КОРОНАРНУ БОЛЕСТ

Ве ли ки број на уч них са зна ња од но си се на фак то ре ри зи ка ко ји уче ству ју у раз во-ју ате ро скле ро зе. Пр во бит но су от кри ве ни у епи де ми о ло шким про спек тив ним сту-ди ја ма, а за тим по др жа ни ла бо ра то риј ским ис тра жи ва њи ма и по твр ђе ни кли нич-ким ис пи ти ва њи ма код љу ди ко ји су ре ду ко ва ли фак то ре ри зи ка, по пут на чи на ис-хра не, повећаних ма сно ћа, го ја зно сти, фи зич ке не ак тив но сти, ше ћер не бо ле сти, хи-пер тен зи је, пу ше ња и дру го [6, 15, 18].

СЗО про це њу је да ско ро 60% укуп ног оп те ре ће ња бо ле шћу (ме ре но пу тем DALYs – Di sa bi lity-Adju sted Li fe Years; број из гу бље них го ди на здра вог жи во та због пре ра не смр ти или не спо соб но сти узро ко ва них бо ле шћу) у Евро пи на ста је као по сле ди ца се-дам во де ћих би хеј ви о рал них и би о ло шких фак то ра ри зи ка: по ви ше ног крв ног при-ти ска (12,8%), пу ше ња ду ва на (12,3%), кон зу ми ра ња ал ко хол них пи ћа (10,1%), по-ви ше ног ни воа хо ле сте ро ла (8,7%), пре ко мер не те ле сне ма се (7,8%), сла бог кон зу-ми ра ња во ћа и по вр ћа (4,4%) и фи зич ке не ак тив но сти (3,5%) (Та бе ла 4).

ТАБЕЛА 4. Изгубљене године живота кориговане у односу на неспособност (DALY/1000 ста но в ни-ка) за поједине факторе ризика према полу; Србија, 2000.

Фактори ризикаDALY/1000

Мушкарци ЖенеПушење 35,2 12,5Хипертензија 21,7 17,5Хиперхолестеролемија 3,1 1,7Злоупотреба алкохола 5,7 1,5Гојазност 14,9 12,2Физичка активност трипут недељно 19,5 16,3

Извор: The Burden of Disease and Injury in Serbia. Belgrade: Ministry of Health of the Republic of Serbia; 2003



Хро нич на не за ра зна обо ље ња (ХНО) има ју мул ти фак тор ску ети о ло ги ју и на ста ју као ре зул тат сло же не ин тер ак ци је по је ди на ца и сре ди не у ко јој они жи ве. Ин ди ви-ду ал на обе леж ја (пол, ет нич ка при пад ност, ге нет ска пре ди спо зи ци ја и др.) за јед но са со ци јал но-еко ном ским де тер ми нан та ма, као и усло ви ма спо ља шње сре ди не (до-хо дак, обра зо ва ње, усло ви жи во та и ра да), од ре ђу ју раз ли ке у из ла га њу и осе тљи во-сти по је ди на ца за на ста нак ХНО [31, 32, 33].

У од но су на прет ход но ис тра жи ва ње из 2000. го ди не, ме ђу од ра слим ста нов ни-штвом Ср би је 2006. сма ње на је уче ста лост пу ше ња за 6,9%, кон зу ми ра ња ал ко хо ла за 7,2% и фи зич ке не ак тив но сти за 12%. У истом пе ри о ду пре ва лен ци ја хи пер тен-зи је по ве ћа ла се за 2% и го ја зно сти за 1% [16, 22]. Ре зул та ти ис тра жи ва ња су при-ка за ни у та бе ли 5 и на гра фи ко ну 16.

ГРАФИКОН 16. Преваленција неких фактора ризика код особа оболелих од акутног коронарног синдрома у Шумадијском округу 2006–2008. године

1009080706050403020100

4 4 4 4 4 4 3 3

ТАБЕЛА 5. Преваленција (%) фактора ризика код становника Шумадијског округа и Србије 2000. и 2006. године

Фактори ризикаШумадијски округ Република Србија

2000. 2006. 2000. 2006.Пушење 69,0 57,8 40,5 33,6Хипертензија 23,9 27,7 44,5 46,5Злоупотреба алкохола 52,6 40,2 47,5 40,3Гојазност 45,9 46,7 17,3 18,3Физичка активност трипут недељно 17,1 38,7 13,7 25,7

Извор: Истраживање здравља становника Србије, Институт за јавно здравље Србије (2000. и 2006. године)



Начин исхране

Пра вил на ис хра на, као је дан од основ них чи ни ла ца за очу ва ње и уна пре ђе ње здра-вља љу ди, под ра зу ме ва ре дов ност обро ка у то ку да на, ра зно вр сност у из бо ру на мир-ни ца, њи хо ву од го ва ра ју ћу за сту пље ност и на чин при пре ме. Снаб де ве ност до вољ-ним ко ли чи на ма хра не уз урав но те жен унос по је ди них на мир ни ца, за до во ља ва ју ће здрав стве не ис прав но сти, основ ни су пред у сло ви пра вил не ис хра не [34].

Кул ту ра и оби ча ји, ути цај по ро ди це и со ци јал ног окру же ња, али и до ступ ност хра не, има ју ве ли ки зна чај не са мо у по гле ду из бо ра вр сте на мир ни ца, већ и у по гле-ду ор га ни за ци је обро ка то ком да на и на чи на при пре ме на мир ни ца. На ви ке у ис хра-ни ути чу на не ко ли ко раз ли чи тих аспе ка та здра вља, као што су су бјек тив на оце на здра вља, дру ге жи вот не на ви ке (нпр. фи зич ка ак тив ност), функ ци о нал ни ста тус и ко ри шће ње здрав стве не за шти те, док је не пра вил на ис хра на зна ча јан фак тор ри-зи ка за на ста нак мно гих по ре ме ћа ја здра вља [2, 3]. Дуг рад ни дан, ве ли ке раз да љи-не које се свакодневно прелазе из ме ђу ме ста ста но ва ња и ме ста ра да, не ре дов на ис-хра на и унос бар јед ног обро ка у то ку да на ван ку ће са мо су не ки од раз ло га за по ве-ћа ну уче ста лост здрав стве них про бле ма у чи јој осно ви је не пра вил на ис хра на [34].

По сто је на уч ни до ка зи ко ји по твр ђу ју узроч ну ве зу из ме ђу уоби ча је ног уно са хра не и ко ро нар не бо ле сти. Ви ше од тих до ка за је от кри ве но у сту ди ја ма упо ре ђи-ва ња раз ли чи тих по пу ла ци ја. Ме ђу тим, по сто је и на уч ни до ка зи о ин ди ви ду ал ним раз ли ка ма у окви ру исте по пу ла ци је, о по ве за но сти на чи на ис хра не и мор би ди те-та и мор та ли те та од ко ро нар не бо ле сти. На осно ву ре зул та та ве ли ког бро ја сту ди-ја ко ро нар не бо ле сти, мо же се за кљу чи ти сле де ће:

1. Уоби ча је ни унос хра не ши ро ко ва ри ра из ме ђу раз ли чи тих по пу ла ци ја. Ове раз ли ке по ка зу ју по ве за ност с пре ва лен ци јом;

2. Иако те же за ис пи ти ва ње, ин ди ви ду ал не раз ли ке у ис хра ни та ко ђе су по ве-за не са бо ле шћу;

3. Иако су про це њи ва не све ком по нен те ис хра не, тип хра не и ко ли чи на уне се-них ма сти су нај ва жни ји елем не ти пре вен ци је бо ле сти;

4. По ве за ност кон зу ми ра ња ма сне хра не и ко ро нар не бо ле сти се до ми нант но од но си на ефек те за си ће них ма сти и ниво хо ле сте ро ла у кр ви;

5. На чин ис хра не ко ји је про ме њен у мно гим кул ту ро ло шким гру па ма до во дио је до по бољ ша ња сто пе обо ле ва ња од ко ро нар не бо ле сти;

6. Кли нич ка ис пи ти ва ња у окви ру се кун дар не пре вен ци је от кри ла су да су про-ме не на чи на ис хра не би ле успе шне у сма њи ва њу бро ја слу ча је ва ко ро нар не бо ле сти;

7. Ла бо ра то риј ска испитивања на при ма ти ма су по ка за ла по ду дар ност у по ве-за но сти на чи на људ ске ис хра не и ко ро нар не бо ле сти.

На ви ке у ис хра ни ста нов ни штва Ср би је од ли ку ју не ре дов ност обро ка то ком да-на, сла бо кон зу ми ра ње во ћа и по вр ћа и ви сок унос хра не ве ли ке енер гет ске гу сти-не. Као по сле ди ца ло ших на ви ка у ис хра ни, у Ср би ји се бе ле жи по ве ћа ње бро ја пре-ко мер но ухра ње не и го ја зне де це; ви ше од 50% од ра слих осо ба је пре ко мер но ухра-ње но, а исто вре ме но се бе ле жи и зна чај на за сту пље ност ми кро ну три тив них де фи-ци та [16, 18].



По да ци о на ви ка ма у ис хра ни ста нов ни штва Ср би је (Та бе ла 6) до би је ни су и у окви ру ис тра жи ва ња здра вља ста нов ни ка Ср би је ко ја су из ве де на 2000. и 2006. го-ди не. Пре ма ре зул та ти ма ових сту ди ја, ре дов ност обро ка у Ср би ји је сма ње на у од-но су на 2000. го ди ну. Ко ри шће ње жи во тињ ске ма сти за при пре му обро ка сма ње но је у 2006. го ди ни на 33,8% у од но су на 2000. го ди ну (40,5%). Све же по вр ће и во ће је у 2006. го ди ни сва ко днев но кон зу ми ра ло 54,8%, од но сно 44,0% од ра слих ста нов ни-ка, што је зна чај но ви ше не го 2000. го ди не (42,5%, од но сно 34,4%).

Масти

По сто је сна жни до ка зи о ути ца ју раз ли чи тог на чи на ис хра не ме ђу на ро ди ма. Нај по-зна ти ја је „Сту ди ја се дам зе ма ља”, у ко јој су упо ре ђи ва не раз ли ке у уоби ча је ном уно-су хра не из ме ђу се дам ску пи на љу ди раз ли чи тих на ци о нал но сти. Ова сту ди ја је по-ка за ла ве ли ку ра зно ли кост у на ви ка ма и ја сну по ве за ност из ме ђу уно са ма сних ки-се ли на и хо ле сте ро ла у хра ни и ни воа хо ле сте ро ла у кр ви. Ви сок ни во хо ле сте ро ла у кр ви био је сна жан пре дик тор ко ро нар не бо ле сти у бу дућ но сти код ини ци јал но здра ве по пу ла ци је, ко ја је пра ће на ду же од 25 го ди на [2, 17].

Број не по пу ла ци о не сту ди је осам де се тих го ди на два де се тог ве ка по ка за ле су да на чин ис хра не ко ји је по ве зан с по ве ћа њем уно са ма сно ћа жи во тињ ског по ре-кла, по себ но за си ће них ма сти и хо ле сте ро ла, до во ди до ма сов не по ја ве ис хе миј ске бо ле сти ср ца. Обр ну то, код по пу ла ци ја с ни ским уно сом на ве де них ком по нен ти ис-хра не уоче но је сма ње но обо ле ва ње од ко ро нар не бо ле сти. До бар при мер по сто-ји у САД и дру гим раз ви је ним зе мља ма, где су про ме не у ис хра ни гру па ста нов ни-штва по сле ви ше го ди шњих кам па ња за сма ње ње уно са ма сти жи во тињ ског по ре-кла до ве ле до сма ње ња ни воа хо ле сте ро ла у кр ви и обо ле ва ња од ко ро нар не бо-ле сти [10, 14].

За илу стро ва ње ути ца ја хо ле сте ро ла на бо ле сти ср ца нај бо љи је при мер Ја па-на, где су се ви со ке сто пе ма ни фест не бо ле сти сма њи ле то ком осам де се тих го ди на, иако је по пу ла ци ја има ла по ви шен крв ни при ти сак и ве ћу пре ва лен ци ју пу ше ња, ва жних фак то ра ри зи ка за ко ро нар ну бо лест, али и ни жи ни во хо ле сте ро ла у кр ви, у од но су на дру ге упо ре ђи ва не по пу ла ци је у ме ђу на род ној оп сер ва ци о ној сту ди ји

ТАБЕЛА 6. Навике у исхрани одраслог становништва Србије и Шумадијског округа 2000. и 2006. године (%)

Навике у исхраниРепублика Србија Шумадијски округ

2000. 2006. 2000. 2006.Три главна оброка 77,5 79,5 71,9 56,6Коришћење претежно белог хлеба 47,7 57,6 43,4 57,2Коришћење животињских масти 28,8 35,2 40,5 33,8Коришћење рибе мање од једном недељно 67,3 50,1 62,7 48,7Свакодневно коришћење свежег поврћа 42,0 54,7 42,5 54,8Свакодневно коришћење свежег воћа 37,4 43,6 34,4 44,0



[29]. Про спек тив не сту ди је по пу ла ци је ми гра на та та ко ђе су по твр ди ле исти ути цај на чи на ис хра не на ко ро нар ну бо лест. Ја пан ци ко ји су жи ве ли у Ја па ну има ли су ма-ле вред но сти хо ле сте ро ла и ни ске сто пе ко ро нар не бо ле сти. Пре се ље њем на Ха ва је и у дру ге др жа ве САД, усва ја ли су сти ло ве жи во та но ве сре ди не ко ји су, из ме ђу оста-лог, об у хва та ли по ве ћан унос хра не бо га те жи во тињ ским ма сти ма, што је код њих иза зва ло по ве ћа ње ни воа хо ле сте ро ла у кр ви и го ја зност. То је до ве ло до бри са ња раз ли ке у сто па ма пре ва лен ци је из ме ђу раз ли чи тих на ци ја, јер су до се ље ни ци по-че ли да обо ле ва ју од слич них бо ле сти као и ста ро се де о ци [2, 14].

Док је по ве за ност на чи на ис хра не и ко ро нар не бо ле сти вр ло ја ка у ре зул та ти ма сту ди ја по ре ђе ња раз ли чи тих по пу ла ци ја, по да ци су ма ње убе дљи ви у ис тра жи ва-њи ма гру па ис пи та ни ка у окви ру исте по пу ла ци је. Овај па ра докс се мо же об ја сни-ти број ним раз ло зи ма. Сту ди је о ко ли чи ни хра не и обра сци ма ис хра не по је ди на ца има ју скро ман до мет у пред ви ђа њу ка сни јих бо ле сти. По ма жу до ка зи ко ји су до би-је ни у сту ди ја ма на бол нич ким оде ље њи ма, где су пра ће ни ме та бо лич ки про це си ис хра не бо ле сни ка. У усло ви ма ка да је ин ди ви ду ал на ис хра на кон тро ли са на и са-став хра не по знат то ком ду жег пе ри о да, за па же на је ја сна по ве за ност ти па и кван-ти те та ма сне хра не и ни воа хо ле сте ро ла у кр ви [2, 21].

Сту ди је из ве де не де ве де се тих го ди на два де се тог ве ка об у хва ти ле су и ис пи ти-ва ња уло ге мо но не за си ће них ма сти и спе ци фич них ма сних ки се ли на, укљу чу ју ћи тран сма сне ки се ли не ко је ути чу на зна чај но по ве ћа ње ни воа хо ле сте ро ла у кр ви.

По ста вља се пи та ње: за што се ја сне и до след не по ве за но сти ко је су до би је не у по пу ла ци о ним сту ди ја ма и то ком екс пе ри ме на та с ма сном хра ном не по ја вљу ју у по пу ла ци ја ма са сло бод ним сти лом жи во та? По сто је број ни раз ло зи, али се прет по-ста вља да је то сто га што је те шко из ме ри ти на ви ке у ис хра ни и ко ли чи ну уне се не хра не због ви со ких днев них ва ри ја ци ја и ве ли ких раз ли ка у днев ним ак тив но сти-ма из ме ђу по је ди на ца. Та ко ђе, сма тра се да би утвр ђи ва ње уче ста ло сти и про сеч-ног уно са хра не зах те ва ло ду жи вре мен ски пе ри од по сма тра ња и ве ли ке тро шко-ве ис тра жи ва ња.

Очи глед ни су и ин ди ви ду ал ни фак то ри у од го во ру на унос хра не. Чак и ка да се ис хра на па жљи во кон тро ли ше, ди ге сти ја и ап сорп ци ја хра не су код сва ког по је дин-ца раз ли чи ти, што си гур но за ви си и од ге нет ских фак то ра. Ако две осо бе је ду пот пу-но исту хра ну, има ће раз ли чи те ни вое и тип хо ле сте ро ла у кр ви [3, 8, 15].

Протеини

Упо ре ђи ва ње по пу ла ци ја у еко ло шким сту ди ја ма по ка за ло је по ве за ност из ме ђу за-сту пље но сти про те и на у ис хра ни, по себ но жи во тињ ског по ре кла, и уми ра ња од ко-ро нар не бо ле сти. Ме ђу тим, по сто ји ма ло до ка за да су ове по ве за но сти узроч не. У екс пе ри мен тал ним сту ди ја ма ме та бо ли зма на бол нич ким оде ље њи ма, код му шка-ра ца истог ста ња га стри он те сти нал ног си сте ма, са стал ним уно сом ма сти, али раз-ли чи тим уно сом ко ли чи не про те и на, од 5% до 20% од днев ног уно са ка ло ри ја, ни-је от кри ве на раз ли ка у ни воу хо ле сте ро ла у кр ви. Ова и дру га ис пи ти ва ња су ука за-ла на то да су уоче не по ве за но сти пре ре зул тат удру же ног де ло ва ња жи во тињ ских



ма сти и про те и на, не го по је ди нач ног ути ца ја про те и на. Ко ри шће ње ма сти жи во-тињ ског по ре кла и ви со ко ма сних млеч них про из во да до во ди до по ве ћа ња ни воа хо ле сте ро ла у кр ви, пре не го ви со ки са др жај про те и на у ис тој хра ни. Ге не рал но, по-сто ји са гла сност да ис хра на бо га та про те и ни ма ни је фак тор ри зи ка за ко ро нар ну бо лест [2, 8, 15].

Угљени хидрати

У по пу ла ци о ним сту ди ја ма је от кри ве на по зи тив на ве за из ме ђу ко зу ми ра ња ра фи-ни са ног бе лог ше ће ра и обо ле ва ња од ко ро нар не бо ле сти. Ова по ве за ност је по ме-ша на са мно гим дру гим ком по нен та ма у на мир ни ца ма, а на ро чи то с ви со ким ни во-ом ра фи ни са ног ше ће ра у уоби ча је ној ис хра ни за пад ног ин ду стриј ски раз ви је ног све та. У не до стат ку при хва тљи ве би о ло шке ве зе из ме ђу ра фи ни са ног ше ће ра и ате-ро скле ро зе, по ве за ност се мо же об ја сни ти ви со ким ни во ом жи во тињ ских ма сти у ис хра ни исте по пу ла ци је. Ме ђу тим, ра фи ни са ни ше ћер има дру га ло ша деј ства, као што су бо ле сти зу ба [2, 8].

Сло же ни ше ће ри ко ји се на ла зе у во ћу и по вр ћу не га тив но су по ве за ни с ко ро-нар ном бо ле шћу. Њи хов ви сок са др жај у уоби ча је ној ис хра ни по ве зан је с ни ском сто пом мор та ли те та од бо ле сти ср ца, ма да се пре пли ће и ути цај из о стан ка ма сти, по сто ја ње вла ка на, укљу чу ју ћи пек тин у во ћу и ви ско зна влак на у ле гу ми но за ма. Они игра ју уло гу у ап сорп ци ји ма сти и хо ле сте ро ла из тан ког цре ва. Кли нич ка ис-пи ти ва ња су по ка за ла да је по ве ћан унос влак на сте хра не по ве зан са сма ње њем ни-воа хо ле сте ро ла у кр ви. Ово је по себ но ва жно због ви ше стру ке ко ри сти уно са све-жег во ћа и по вр ћа уме сто ди је тет ских про из во да и за ме на за при род ну хра ну [6, 15].

Злоупотреба алкохола

У на уч ним и струч ним кру го ви ма стал но се во ди де ба та о ути ца ју ал ко хо ла на КВБ, укљу чу ју ћи и ис хе миј ску бо ле ст ср ца. Утвр ђе не су број не по ве за но сти ко је се мо гу си сте ма ти зо ва ти на сле де ће гру пе за кљу ча ка:

а) по ве за ност кон зу ми ра ња ал ко хо ла с по ве ћа њем крв ног при ти ска и ри зи ка од мо жда ног уда ра;

б) по ве за ност кон зу ми ра ња ал ко хо ла с по ве ћа њем ни воа хо ле сте рол ских ли по-про те и на ве ли ке гу сти не и три гли це ри да;

в) ути цај ал ко хо ла на фак то ре хе мо ста зе, укљу чу ју ћи фи бри но ген, агре ги ра ње у ма лим крв ним су до ви ма и фи бри но ли зу;

г) ве ли ке до зе ал ко хо ла во де у за ви сност и дру ге те шке бо ле сти, што укљу чу је кон ге стив ну кар ди о ми о па ти ју, арит ми је срца и из не над ну смрт.

За што по сто је ди ле ме у вези с ути ца јем ал ко хо ла на КВБ и по ред ова ко убе дљи-вих на ла за? То по ти че, пре све га, од ре зул та та епи де ми о ло шких сту ди ја пре ма ко ји-ма је уме ре но кон зу ми ра ње ал ко хо ла по ве за но с ни жим ри зи ком обо ле ва ња од ко-ро нар не бо ле сти у од но су на ње го во не кон зу ми ра ње. Раз ли чи те сту ди је по ка зу ју



раз ли чи ту, че сто опреч ну, по ве за ност и у од но су на тип ал ко хо ла (цр но ви но, пи во, же сто ка пи ћа), и у од но су на про тек тив ну ко ли чи ну пи ћа и уче ста лост узи ма ња ал-ко хо ла. За бри ња ва ју пре по ру ке у ве зи с кон зу ми ра њем ма ле ко ли чи не ал ко хо ла у пре вен ци ји ко ро нар не бо ле сти, јер се исто вре ме но по ве ћа ва опа сност од за ви сно-сти, са о бра ћај них не сре ћа, на сил нич ког по на ша ња и број них оште ће ња ор га на и си-сте ма, ме ђу ко ји ма је и кар ди о ва ску лар ни си стем [2, 17].

Ра ни је де фи ни ци је пре ко мер не упо тре бе ал ко хол них пи ћа ста вља ле су на гла-сак на фи зич ку и пси хич ку за ви сност од ал ко хо ла. Ри зич на или штет на кон зу ма-ци ја ал ко хо ла пред ста вља ни во ал ко хо ла од 350 гра ма (35 је ди ни ца) чи стог ал ко-хо ла не дељ но код му шка ра ца, од но сно 210 гра ма (21 је ди ни ца) код же на. Јед на је-ди ни ца од го ва ра ко ли чи ни од три де ци ли тра пи ва, ча ши ви на или ча ши ци ра ки-је [12, 16, 18].

По сто је на уч но за сно ва ни до ка зи по ве за но сти кон зу ма ци је ал ко хо ла и фи зич-ких, пси хо ло шких, пси хи ја триј ских и со ци јал них по сле ди ца [35]. Фи зич ке по сле ди-це су ци ро за и кар ци ном је тре, те кар ци ном усне ду пље, ждре ла, гр кља на и јед ња-ка. Ови не га тив ни ефек ти су ве ћи ако осо бе ко је пи ју ујед но и пу ше. По сто је до ка-зи о по ве за но сти кон зу ма ци је ал ко хо ла и кар ци но ма же лу ца, де бе лог цре ва и дој-ке, а по ве ћан је и ри зик од мо жда ног уда ра и хи пер тен зи је. Не ка ис тра жи ва ња ука-зу ју на то да ма ле количине ал ко хо ла, до 10 гра ма (1 је ди ни ца), днев но има ју про-тек тив но деј ство на обо ле ва ње од ко ро нар не бо ле сти [17].

Витамини, минерали и замене за природну храну

За пре вен ци ју и ле че ње од ко ро нар не бо ле сти по сто је ра зни за штит ни орал ни до да-ци. Ви та ми ни, ми не ра ли и дру ги ди је тет ски про из во ди се про мо ви шу као јед но ста-ван на чин за из бе га ва ње обо ле ва ња. Мно ги про из во ђа чи услу жно и у пот пу но сти за до во ља ва ју те „по тре бе”. Ме ђу тим, ве ћи на тих суп стан ци ни је те сти ра на на строг и кон тро ли сан на чин. Ме ђу њи ма су ви та ми ни Ц и Е, бе та-ка ро те ни, ба кар, гво жђе, се лен, ри бље уље и влак на [2, 17].

Оп сер ва ци о не сту ди је су по ка за ле до бре стра не и штет но сти не ких од до да та-ка. Ве о ма ма ли број је про шао кли нич ка ис пи ти ва ња, ко ја су нај че шће вр ше на на здра вим ис пи та ни ци ма, а ре зул та ти се ме ша ју са дру гим сту ди ја ма или су ло ши [36].

Хо мо ци сте ин је био озна чен као фак тор ри зи ка за обо ле ва ње од ко ро нар не бо-ле сти. То је про из вод ме та бо ли зма ме ти о ни на и сту ди је су ја сно по ка за ле по ве за-ност по ве ћа ња ње го вог ни воа у кр ви с ко ро нар ном бо ле шћу. Та чан ме ха ни зам ове по ве за но сти још ни је по знат, али до да ци ви та ми на Б6, Б12 и фол не ки се ли не сма њу-ју ни во хо мо ци сте и на у кр ви. По след њих го ди на САД и дру ге зе мље до да ју фо ла те у мно ге про из во де од жи та ри ца ра ди пре вен ци је оште ће ња на ро ђе њу, што је до ве-ло до ни жег ни воа хо мо ци сте и на у кр ви у по пу ла ци ји [37, 38].

На жа лост, по след њих го ди на број на кли нич ка ис пи ти ва ња деј ства ви та мин ских до да та ка на КВБ и мо жда ни удар би ла су без у спе шна, јер ни су по ка за ла пред но сти ових трет ма на [2].



Повишени ниво липида у крви

Ре зул та ти по пу ла ци о них, кли нич ких и екс пе ри мен тал них сту ди ја по ка зу ју да из ме-ђу ни воа ли пи да у кр ви и про це са ате ро скле ро зе и ис хе миј ске бо ле сти ср ца по сто-ји узроч на ве за. Ма сов но по ве ћа ње ни воа хо ле сте ро ла у јед ној по пу ла ци ји до во ди и до ма сов ног по ве ћа ња уче ста ло сти ко ро нар не бо ле сти. За кључ ци ис тра жи ва ња ко ја на во де ове ста во ве мо гу се гру пи са ти на сле де ћи на чин:

1. Про сеч на вред ност и ди стри бу ци ја ли пи да у кр ви по ка зу ју ве ли ке ва ри ја ци-је из ме ђу раз ли чи тих по пу ла ци ја, али и сна жну по ве за ност ни воа хо ле сте ро-ла и ко ро нар не бо ле сти. Фрак ци ја LDL (ли по про те ин ма ле гу сти не) глав ни је из вор хо ле сте ро ла у ате ро скле ро тич ним пло чи ца ма;

2. Фрак ци ја HDL (ли по про те ин ве ли ке гу сти не) не пред ста вља ри зик за раз вој ате ро скле ро зе;

3. Ма да ни је до кра ја раз ја шњен ме ха ни зам де ло ва ња, све је ви ше до ка за да је ни во три гли це ри да у се ру му по ве зан с раз во јем ко ро нар не бо ле сти;

4. Ни во хо ле сте ро ла у се ру му код мла дих љу ди по сле пу бер те та исти је као и код од ра слих;

5. Ста лан ни во хо ле сте ро ла у се ру му мо же се оче ки ва ти и код љу ди ста ри јих од 65 го ди на, ма да се ре ла тив ни ри зик од раз во ја ате ро скле ро зе сма њу је;

6. На сма ње ње ни воа хо ле сте ро ла код од ра слих мо же се ути ца ти здра вом ис хра-ном, смање њем те ле сне те жи не и по ве ћа ном фи зич ком ак тив но шћу.

Ли пи ди ни су рас твор љи ви у во ди као што је крв. Они се пре но се пу тем кр ви као ли по про те ин ске пар ти ку ле. Хо ле сте рол се пре но си у крв ној пла зми као са сто јак ли-по про те и на. Нај че шће се ме ри ниво уку пног хо ле сте рола у кр ви. За оце ну хо ле сте-ро ла као фак то ра ри зи ка ни је до во љан са мо укуп ни хо ле сте рол, већ је по треб но из-ме ри ти и ни во ње го вих фрак ци ја ли по про те и на. Хо ле сте рол се на осно ву гу сти не пар ти ку ле де ли на три глав не ком по нен те:

• ли по про те ин ма ле гу сти не (фрак ци ја LDL), ко ји је глав ни из вор хо ле сте ро ла у ате ро скле ро тич ним пло чи ца ма и чи ни 60-80% укуп ног хо ле сте ро ла; што је ви-ши ни во LDL хо ле сте ро ла у кр ви, то је ве ћи ри зик за раз вој ко ро нар не бо ле сти;

• ли по про те ин ве о ма ма ле гу сти не, ко ји са др жи скром ну ко ли чи ну хо ле сте ро ла, али је глав ни но си лац три гли це ри да;

• ли по про те ин ве ли ке гу сти не (фрак ци ја HDL), ко ји не пред ста вља ри зик за раз-вој ате ро скле ро зе, а чи ни 20-30% укуп ног хо ле сте ро ла; што је ви ши ни во HDL-хо ле сте ро ла у кр ви, то је ма њи ри зик од раз во ја ко ро нар не бо ле сти.Ни во хо ле сте ро ла се по ве ћа ва то ком жи во та. Код одој ча ди он је око 2,8 mmol/l,

а са ста ре њем до сти же сред ње вред но сти од око 6,2 mmol/l. Ка над ска кон сен зус-кон фе рен ци ја о хо ле сте ро лу при хва ти ла је сле де ће стан дар де у од но су на уку пни хо ле сте рол:

• по же љан ни во – до 5,2 mmol/l; • уме ре но по ви шен ни во – 5,2–6,4 mmol/l;• ви сок ни во – од 6,4 mmol/l.

У по пу ла ци ја ма где су сред ње вред но сти хо ле сте ро ла ма ње од 5,2 mmol/l ко ро-нар на бо лест ни је че сто обо ље ње [28]. Ка да сред ња вред ност до стиг не 6,5 mmol/l,



ри зик се дво стру ко по ве ћа ва. Ри зик се ви ше стру ко по ве ћа ва ка да је по ви ше ни ни-во хо ле сте ро ла по ве зан са дру гим ри зич ним фак то ри ма. Оп ти мал на сред ња вред-ност укуп ног хо ле сте ро ла је 4,14 mmol/l. У зе мља ма где је вред ност овог па ра ме тра код ње них ста нов ни ка 4,14–5,17 mmol/l ко ро нар на бо лест не пред ста вља про блем (зе мље Ме ди те ра на и Да ле ког ис то ка). У фин ској по кра ји ни Се вер на Ка ре ли ја је на-кон два де сет го ди на ин тер вент ног про гра ма сред ња вред ност хо ле сте ро ла сма ње-на са 6,92 на 5,85 mmol/l код му шка ра ца, од но сно са 6,81 на 5,56 mmol/l код же на.

Нор мал на вред ност три гли це ри да је ма ња од 1,7 mmol/l. Вред ност 1,8-2,2 mmol/l се сма тра ри зич ном, а ве ћа од 2,3 mmol/l ви со ко ри зич ном.

Повишени крвни притисак

Мно га епи де ми о ло шка, кли нич ка и екс пе ри мен тал на ис пи ти ва ња утвр ди ла су да је ви сок крв ни при ти сак (хи пер тен зи ја) глав ни фак тор ри зи ка за раз вој ко ро нар не бо ле сти. Он је та ко ђе пре ди спо ни ра ју ћи фак тор за ра зна дру га обо ље ња, као што су мо жда ни удар, от ка зи ва ње функ ци је бу бре га и кон ге сти ја ср ца. Глав ни за кључ-ци свих ис тражи ва ња ути ца ја хи пер тен зи је на КВБ мо гу се гру пи са ти на сле де ћи на чин:

1. По пу ла ци о не сту ди је су от кри ле не знат ну по ве за ност хи пер тен зи је и мор-та ли те та од ис хе миј ске бо ле сти ср ца из ме ђу др жа ва, али су ис тра жи ва ња у окви ру исте по пу ла ци је до ка за ла сна жну по ве за ност ис хе миј ске бо ле сти ср ца и по ви ше не вред но сти ка ко си стол ног, та ко и ди ја стол ног при ти ска;

2. По ве ћан крв ни при ти сак код мла дих љу ди пре но си се и у од ра сло до ба;3. Кли нич ке сту ди је су по ка за ле да сма њи ва ње ста бил не хи пер тен зи је ле че њем

до во ди до сма ње ња мо гућ но сти од мо жда ног уда ра, ко ро нар не бо ле сти, оста-лих КВБ, од но сно укуп не сто пе мор та ли те та;

4. Иако су ди јаг но сти ко ва ње и ле че ње хи пер тен зи је ши ро ко до ступ ни, мно гим осо ба ма се она ни ка да не от кри је, ни ти се од ње ле че.

По ви шен крв ни при ти сак мо же оште ти ти мно ге ор га не, као што су ср це, мо зак, бу бре зи. На ста нак ви со ког крв ног при ти ска ни је до кра ја раз ја шњен, ме ђу тим, по-ве за ност са го ја зно шћу, фи зич ком не ак тив но шћу, кон зу ми ра њем ве ће ко ли чи не со-ли у ис хра ни и зло у по тре бом ал ко хо ла је ја сна. Очи гле дан је и удео ге нет ских фак-то ра у на стан ку хи пер тен зи је [28].

Мно ги на ро ди ши ром све та има ју ви со ку пре ва лен ци ју хи пер тен зи је (Ја пан ци, Ки не зи), ве ћу од 50% у по пу ла ци ји од ра слих. Иако је хи пер тен зи ја уче ста ла, пре ва-лен ци ја се ни је зна чај но ме ња ла то ком вре ме на. Ипак су се у све ту у по след њих два-де сет го ди на по бољ ша ли ди јаг но сти ко ва ње, ле че ње и кон тро ла хи пер тен зи је. Про-ме не сти ла жи во та, ко је укљу чу ју кон тро лу те ле сне ма се, ве жба ње и здра ву ис хра-ну, по тен ци јал но мо гу спре чи ти по ја ву хи пер тен зи је [8, 9].

Ва жну уло гу у одр жа ва њу хи пер тен зи је игра и пре ко мер на упо тре ба ку хињ ске со ли. По треб не днев не ко ли чи не со ли су ве о ма ма ле, јер је са др жи ве ћи на на мир-ни ца. Сту ди је ми гра на та су по ка за ле да до се ље ни ци при хва та ју пре ко мер но со ље-ње хра не, те код њих до ла зи до по ве ћа ња пре ва лен ци је хи пер тен зи је у од но су на



сре ди ну из ко је су до шли. Кли нич ке сту ди је су по ка за ле да пот пу на ре стрик ци ја со-ли у ис хра ни до во ди до сни жа ва ња ви со ког крв ног при ти ска [2, 17].

Од лу ка о по чет ку фар ма ко ло шког ле че ња од хи пер тен зи је за ви си од број них фак то ра ко ји укљу чу ју ап со лут ни ни во при ти ска, по сто ја ње КВБ, евен ту ал но оште-ће ње дру гих ор га на, а на осно ву кли нич ких и ла бо ра то риј ских ис пи ти ва ња.

Ли ни ја ко ја одва ја нар ма лан крв ни при ти сак од по ви ше ног је ар би тра рна. Та гра нич на ли ни ја је де фи ни са на као ни во крв ног при ти ска из над ко јег је по треб но ле че ње да би се сма њи ле штет не по сле ди це по здра вље [2, 28].

СЗО и Ме ђу на род но дру штво за хи пер тен зи ју су пред ло жи ли кла си фи ка ци ју хи-пер тен зи је под ко јом се нор мо тен зи ја де фи ни ше као ни во си стол ног крв ног при-ти ска ма њи од 140 mm Hg, а ди ја стол ног ма њи од 80 mm Hg [6]. Ко ми тет струч ња ка СЗО сма тра да је по жељ на вред ност про сеч ног ди ја стол ног крв ног при ти ска до 80 mm Hg код осо ба ста ри јих од 30 го ди на, а ка да је ви ша, тре ба ини ци ра ти од го ва ра-ју ћи ин тер вент ни про грам.

Сто пе мор та ли те та од бо ле сти узро ко ва них по ви ше ним крв ним при ти ском код ста нов ни ка Ср би је да те су на гра фи ко ну 17.

Пушење

Пу ше ње је свет ски про блем по ве зан с мно гим бо ле сти ма. Под пу ше њем се под ра-зу ме ва кон зу ма ци ја ду ва на у би ло ко јем облику, укљу чу ју ћи пу ше ње ци га ре та, ци-га ра, лу ле, жва ка ње ду ва на и бур мут (уди са ње кроз нос), али и из ло же ност ду ван-ском ди му (па сив но пу ше ње).

ГРАФИКОН 17. Стопе морталитета од болести узрокованих повишеним крвним притиском (И10-И15) у Србији и Шумадијском округу 1998–2008. године

26,8

10,7

14,7

6,5

16,317,8

21,7

25,9

8,39,9

12,7

20,2

1516,6

17,8

26,5

23,325,9

32,4 31,9 31,832,9

0

5

10

15

20

25

30

35

40

1998. 1999. 2000. 2001. 2002. 2003. 2004. 2005. 2006. 2007. 2008.



Пу ше ње је нај бо ље ис тра же но у ко ре ла ци ји с кар ци но мом плу ћа, ма да има ве-ћи ефе кат на мор би ди тет и мор та ли тет код ко ро нар не бо ле сти и пред ста вља нај-ве ћи по је ди нач ни спољ ни и узрок мор та ли те та од КВБ и кар ци но ма који се може спречити. Пу ше ње узро ку је 30-40% смрт но сти од ко ро нар не бо ле сти. Жи вот пу ша-ча ста рих 35 го ди на у про се ку је кра ћи за се дам го ди на. Нај ве ћи сте пен ко ре ла ци је утвр ђен је из ме ђу пу ше ња и кар ци но ма плу ћа (90% обо ле лих од кар ци но ма плу ћа су пу ша чи). По ве зан је и с кар ци но мом на дру гим ор га ни ма (усна ду пља, гор њи ди-сај ни тракт, езо фа гус и пан кре ас).

Ре зул та ти ис тра жи ва ња ути ца ја пу ше ња на ко ро нар не бо ле сти мо гу се по де ли-ти на сле де ће гру пе:

1. За ви сност од пу ше ња ци га ре та је у све ту за сту пље на код 20-80% од ра слих му шка ра ца и не што ни жом про пор ци јом код же на;

2. По пу ла ци о не сту ди је ни су от кри ле по ве за ност пре ва лен ци је пу ше ња ци га-ре та и ис хе миј ске бо ле сти ср ца из ме ђу др жа ва, ме ђу тим, до ка за ле су сна жну ве зу ова два па ра ме тра у ин ди ви ду ал ним слу ча је ви ма;

3. Пре ва лен ци ја пу ше ња ци га ре та се сма њи ла у не ким зе мља ма, али у зе мља ма у раз во ју по ка зу је тен ден ци ју ра ста;

4. Пу ше ње ци га ре та се ја вља код мла дих и све је уче ста ли је, до сте пе на за ви сно сти;

5. Глав ни ме ха ни зам де ло ва ња ни ко ти на на ис хе миј ску бо ле ст ср ца је у уло зи про мо те ра ате ро скле рот ичних ле зи ја и као акут ног фак то ра ри зи ка за по ве-ћа ну сти му ла ци ју сим па ти ку са и по ја ча ва ње згру ша ва ња кр ви;

6. Пре ста нак пу ше ња ци га ре та сма њу је мор та ли тет од ис хе миј ске бо ле сти ср ца;7. Све је ви ше до ка за да па сив но пу ше ње има лош ути цај на не пу ша че из ло же-

не ду ван ском ди му.Пу ше ње ци га ре та је по ве за но с во де ћим КВБ, укљу чу ју ћи ин фаркт ми о кар да, из-

не над ну ср ча ну смрт, мо жда ни удар и бо ле сти пе ри фер не цир ку ла ци је. Акут ни ин-фаркт ми о кар да код осо ба мла ђих од 50 го ди на је сна жно по ве зан са пу ше њем ци-га ре та. На ро чи то по ја ча ва не га ти ван ефе кат у ин тер ак ци ји са дру гим фак то ри ма ри зи ка, као што су по ви шен ни во хо ле сте ро ла у кр ви, не здра ва ис хра на, го ја зност, хи пер тен зи ја, ви сок унос ма сти и ше ћер на бо лест [3, 28].

Про гра ми за кон тро лу пу ше ња за сни ва ју се на спре ча ва њу пу ше ња или пре ста-нку пу ше ња код осо ба ко је су по ста ле за ви сне. Про гра ми ко ји су при ме ње ни у шко-ла ма су би ли зна чај но по др жа ва ни. Про гра ми за пре ста нак пу ше ња зах те вао је про-ме не по на ша ња, со ци јал ну по др шку, еду ка ци ју и сти ца ње ве шти на за са мо кон тро-лу за ви сни ка, као и ко ри шће ње фар ма ко ло шких сред ста ва (за ме не за ни ко тин, ле-ко ви) [9, 18].

Нај да ље је у спро во ђе њу про гра ма за кон тро лу ду ва на оти шла Фин ска, где је пре пе де се так го ди на пу ши ло 76% од ра слих му шка ра ца. До бро осми шље ним про-гра ми ма ус пе ли су да број пу ша ча сма ње за две тре ћи не (на 26%). Дра стич ним сма-ње њем бро ја пу ша ча сма ње на је смрт ност од ин фарк та ми о кар да за 73%, ин ци ден-ци ја свих вр ста ра ка за 17% и при мар ног ра ка брон ха за 63%, а зна чај но је про ду-жен жи вот ни век и ви ше стру ко сма ње ни из да ци за бо ло ва ња, ле ко ве и бол нич ко ле че ње [29].



Код од ра слог ста нов ни штва Ср би је 24% же на и 33% му шка ра ца су ак тив ни пу-ша чи. Раз не про мо тив не, еду ка тив не и за кон ске ак тив но сти до ве ле су до сма ње ња пу ше ња, и то ви ше ме ђу му шкар ци ма не го ме ђу же на ма. Пу ше ње је у 2006. го ди ни сма ње но за 6,9% у од но су на 2000. го ди ну, и из но си 33,6%. Уче ста лост пу ше ња се код му шка ра ца сма њи ла за 9,8%, а код же на за 3,8% [20, 22]. Нај ве ћи про це нат пу-ша ча на ла зи се у ста ро сној гру пи 35–44 го ди не (46,9%), код ста нов ни штва ко је при-па да слоју бо га ти јих (36,7%), ко је жи ви у гра до ви ма (36,7%) и код оних са сред њо-школ ским обра зо ва њем (39,9%) [20, 22].

Сма њен је и број осо ба ко је је из ло же но ду ван ском ди му у соп стве ној ку ћи, али и на рад ном ме сту. У Ср би ји је у 2006. го ди ни ви ше од три пе ти не од ра слог ста нов-ни штва (61,7%) би ло из ло же но ду ван ском ди му у соп стве ној ку ћи, а 44,9% на рад-ном ме сту, што је ма ње не го у 2000. го ди ни. Из ло же ност ду ван ском ди му у ку ћи би-ла је ве ћа код же на (62,1%), а на рад ном ме сту код му шка ра ца (49%). Пре ма ста ро-сним гру па ма, ду ван ском ди му у соп стве ној ку ћи и на рад ном ме сту нај ви ше су би-ле из ло же не осо бе ста ре 20–34 и 35–44 го ди не. Ста нов ни штво Ср би је је би ло из ло-же но ду ван ском ди му на рад ном ме сту од три до че ти ри пу та ви ше не го ста нов ни-штво у Фин ској, Фран цу ској и Ве ли кој Бри та ни ји [39, 40].

Повећана телесна маса и гојазност

Го ја зност је озби љан фак тор ри зи ка за раз вој КВБ. На по пу ла ци о ном ни воу го ја-зност по ста је уче ста ла код свих од ра слих осо ба у раз ви је ним зе мља ма, док се у зе-мља ма у раз во ју по ве ћа ва код имућ ни јег сло ја ста нов ни штва. Ре зул та ти ве ли ког бро ја сту ди ја су гру пи са ни на сле де ћи на чин:

1. Го ја зност је по ве за на с по ве ћа њем мор та ли те та. Го ја зне осо бе има ју кра ће оче ки ва но тра ја ње жи во та;

2. Го ја зност је по ве за на с по ве ћа ва њем хи пер тен зи је, хи пер ли пи де ми је, ше ћер-не бо ле сти, ре зи стент ци је на ин су лин. Сма ње ње го ја зно сти до во ди до ре дук-ци је сва ког од на ве де них фак то ра ри зи ка.

3. Све ве ћа уче ста лост го ја зно сти је ве ли ки про блем у све ту, а ре зул тат је пре ко-мер ног уно са хра не, се де ћег на чи на жи во та и сма ње не фи зич ке ак тив но сти.

Го ја зност пред ста вља екс це сан ви шак те ле сне ма сти и ни је исто што и по ве ћа-на те ле сна те жи на, иако се че сто не пра ви раз ли ка из ме ђу та два пој ма. Го ја зност се из ра жа ва ин дек сом те ле сне ма се (енгл. Body Mass In dex – BMI), чи ја вред ност пред-ста вља ко лич ник те ле сне те жи не у ки ло гра ми ма и ква дра та те ле сне ви си не у ме-три ма. Пре ма кла си фи ка ци ји СЗО, вред но сти BMI озна ча ва ју сле де ће:

• до 20 kg/m2 – пот хра ње ност;• 20–25 kg/m2 – нор мал не (по жељ не) вред но сти;• 25–30 kg/m2 – го ја зност пр вог сте пе на с ри зи ком код по је ди них осо ба;• 30–40 kg/m2 – го ја зност дру гог сте пе на ко ја је по ве за на с по ве ћа ним ри зи ком;• ви ше од 40 kg/m2 – го ја зност тре ћег сте пе на с вр ло ви со ким ри зи ком.

Ка сни ја ис тра жи ва ња су ука за ла на то да је де по зит ви сце рал не ма сти бо-љи на чин ме ре ња го ја зно сти као фак то ра ри зи ка за на ста нак КВБ у бу дућ но сти.



Ви сце рал ни де по зит се јед но став но ме ри та ко што се по де ле вред но сти оби ма стру-ка и оби ма ку ко ва (енгл. wa ist–hip ra tio – WHR). Вред но сти WHR ве ће од 0,95 за му-шкар це и 0,85 за же не од но се се на ви сок де по зит ви сце рал не ма сти.

Го ја зност је по ве за на с по ви ше ним ни во ом хо ле сте ро ла. Ути че на ме та бо ли зам ли по про те и на и обич но се код го ја зних осо ба бе ле же по ви ше не вред но сти LDL-хо-ле сте ро ла, а сма ње не HDL-хо ле сте ро ла. Сма ње њем го ја зно сти зна чај но се до при но-си по бољ ша њу ли по про тен ског ста ња ор га ни зма.

По ве за ност го ја зно сти и по ви ше ног крв ног при ти ска до бро је ис тра же на. По-ве ћа ње BMI за јед ну гру пу по ве ћа ва ри зик од хи пер тен зи је за 12% . Ре зул та ти ско-ра шњих ис тра жи ва ња по ка зу ју да ис хра на с ма ло ма сти и бо га та во ћем и по вр ћем сни жа ва крв ни при ти сак код бла же, ле че не хи пер тен зи је и сма њу је по тре бу за при-ме ном ле ко ва. Ре зи стен ци ја на ин су лин се ја вља код од ра слих осо ба обо ле лих од ди-ја бе те са тип 2, а го ја зност је кључ ни фак тор за раз вој нео се тљи во сти на ин су лин, уз по ве ћа ње тр бу шне ма сно ће [41].

Гу би так те ле сне те жи не је пре су дан за кон тро лу ди ја бе те са код од ра слих. Уче-ста лост ка ко ин су лин-ре зи стент ног об ли ка, та ко и хи пер гли ке ми је, зна чај но се сма њу је код пре стан ка го ја зно сти, што ре ду ку је и те ра пи ју. По ред днев не кон тро ле сма ње ња уно са ка ло ри ја, нео п ход на је и сва ко днев на по ве ћа на по тро шња ка ло ри-ја кроз фи зич ку ак тив ност [42].

Пре ма по да ци ма ис тра жи ва ња здра вља ста нов ни ка Ср би је из 2006. го ди не, две тре ћи не де це и омла ди не уз ра ста 7–19 го ди на у Ср би ји би ло је нор мал но ухра ње но (67,7%). Ско ро јед на пе ти на мла дих (18%) би ла је уме ре но го ја зна и го ја зна, што је пред ста вља ло по раст сто пе у од но су на 2000. го ди ну. Та ко ђе, за бе ле же но је сма ње-ње бро ја пот хра ње не де це (6,2%) у од но су на 2000. го ди ну (8,4%). По ве ћа ње бро-ја уме ре но го ја зне и го ја зне де це у Ср би ји по сле ди ца је ло ших на ви ка у ис хра ни и не до вољ не фи зич ке ак тив но сти, што је зна ча јан јав но здрав стве ни про блем. По-да ци из овог ис тра жи ва ња по ка за ли су да чак сва ка дру га од ра сла осо ба у Ср би ји има пре ко мер ну те ле сну ма су (54,5%). Код 36,2% од ра слих ис пи та ни ка уста но вље-на је пре ва лен ци ја кон цен тра ци је хе мо гло би на ма ње од 110 g/l, а код де це уз ра ста до пет го ди на про сеч но је из но си ла 29,4% (31,9% код де це у град ској и 26,9% у се-о ској сре ди ни) [16].

Дијабетес, хипергликемија и хиперинсулинемија

Ера ин су ли на до ве ла је до про ду жа ва ња жи во та осо ба обо ле лих од ди ја бе те са, по-ка зу ју ћи сна жну по ве за ност ше ћер не бо ле сти и КВБ, по себ но оних ко је су узро ко-ва не ате ро скле ро зом. Па то ло шка ста ња ве ли ких крв них су до ва у ве зи су са ди ја бе-те сом, што до во ди до ин фарк та ми о кар да, мо жда ног уда ра и пе ри фер них ва ску лар-них бо ле сти. Ми кро ва ску лар не бо ле сти су по ве за не с ре ти но па ти јом, бо ле сти ма бу-бре га и кар ди о ми о па ти јом.

Из до ступ них ре зул та та сту ди ја и струч них ста во ва мо гу се де фи ни са ти сле де-ћи за кључ ци:



1. Ди ја бе тес и хи пер гли ке ми ја су сна жно по ве за ни с ате ро скле ро зом, го ја зно-шћу и па то ло шким ли пид ним ста ту сом;

2. Ди ја бе тес има тен ден ци ју по ра ста уче ста ло сти за јед но са го ја зно шћу у осе-тљи вим по пу ла ци ја ма;

3. Кон тро ла удру же них фак то ра ри зи ка мо же да сма њи ком пли ка ци је ате ро-скле ро зе код ди ја бе те са;

4. Кон тро ла ни воа ше ће ра у кр ви код осо ба са ди ја бе те сом сма њу је раз вој ми-кро ва ску лар них ком пли ка ци ја.

По ве за ност кли нич ких слу ча је ва ди ја бе те са с ко ро нар ном бо ле шћу и дру гим ате ро скле ро тич ним ста њем је до бро до ку мен то ва на с ре ла тив ним ри зи ком ко ји је од два до три пу та ве ћи код обо ле лих од ди ја бе те са у од но су на осо бе ко је не ма-ју ову бо лест.

Ле че ње ди ја бе те са се за сни ва на ре дов ној кон тро ли ни воа гли ко зе у кр ви и су зби ја њу фак то ра ри зи ка. Стра те ги је здра вог на чи на жи во та, смањење телесне тежине и фи зич ка ак тив ност мо гу би ти ефи ка сни у снижавању ни воа гли ко зе у кр-ви. Ово се по себ но од но си на ди ја бе те с тип 2. Код ди ја бе те са ти п 1 ове ме ре мо гу сма њи ти мо гућ ност по ја ве ком пли ка ци ја обо ље ња. Фар ма ко ло шка кон тро ла ди-ја бе те са тип 2 у од но су на по ја ву кар ди о ва ску лар них ком пли ка ци ја да је раз ли чи-те ре зул та те. Ме та а на ли за ре зул та та кли нич ких ис пи ти ва ња упо тре бе по пу лар них орал них ле ко ва за сни жа ва ње гли ке ми је по ка зу је зна чај но по ве ћа ње ри зи ка од ин-фарк та ми о кар да и смрт ног ис хо да од КВБ [43].

Кон тро ла ли пид ног ста ту са код ди ја бе те са је зна чај на за сни жа ва ње ни воа LDL-хо ле сте ро ла. То је пра ва при мар на и се кун дар на пре вен ци ја од ди ја бе те са тип 2.

По ве за ност ди ја бе те са, ате ро скле ро зе и ко ро нар не бо ле сти је до бро до ку мен то-ва на у ис тра жи ва њи ма ста нов ни штва бо га тих и раз ви је них зе ма ља. По да ци о обо-ле ли ма од ди ја бе те са у дру гим др жа ва ма указују и на не ке дру ге фак то ре ри зи ка. Без об зи ра на ове раз ли ке, за све сре ди не је кључ на стра те ги ја из ме не начина жи-во та, кон тро ла оста лих фак то ра ри зи ка и при ме на фар ма ко ло шких ме ра у сма ње-њу ри зи ка од на стан ка КВБ [43].

Физичка неактивност

Зна чај фи зич ке не ак тив но сти као фак то ра ри зи ка за по ја ву КВБ по стао је на гла шен по след њих го ди на. Што за јед ни ца по ста је тех но ло шки раз ви је ни ја, то тзв. се ден тар-ни на чин жи во та по ста је све нор мал ни ји и при хва ће ни ји. За јед но са дру гим фак то-ри ма ри зи ка, као што су го ја зност, хи пер тен зи ја, хи пер ли пи де ми ја и ди ја бе тес, фи-зич ка не ак тив ност је по ве за на с раз во јем КВБ [45].

Из до ступ них ре зул та та сту ди ја о по ве за но сти фи зич ке не ак тив но сти и КВБ мо-гу се де фи ни са ти сле де ћи за кључ ци:

1. Фи зич ка не ак тив ност је по ве за на с акут ним ин фарк том ми о кар да и из не над-ном ср ча ном смр ћу. Ре дов на фи зич ка ак тив ност сма њу је ове до га ђа је;

2. Фи зич ка ак тив ност на рад ном ме сту да нас је све ре ђа;



3. Фи зич ка ак тив ност у сло бод но вре ме, иако се по ве ћа ва ње на уче ста лост, и да-ље ни је ши ро ко при хва ће на;

4. Фи зич ка не ак тив ност по чи ње са све ре ђим фи зич ким ве жба њем мла дих љу-ди, укљу чу ју ћи и ти неј џе ре;

5. Фи зич ка не ак тив ност је по ве за на с по зна тим фак то ри ма ри зи ка, као што су хи пер ли пи де ми ја, хи пер тен зи ја, ди ја бе тес и го ја зност.

Ан тро по ло шки гле да но, пр ве ак тив но сти чо ве ка би ле су про на ла же ње хра не, што је зах те ва ло знат ну фи зич ку ак тив ност да би се хра на обез бе ди ла, би ло ло вом, би ло об ра дом зе мље. У по след ња два ве ка до ла зи до дра ма тич них про ме на у по љо-при вред ним по сло ви ма, чо ве ка све ви ше за ме њу је ме ха ни за ци ја, ње го во кре та ње од јед ног ме ста до дру гог рет ко се вр ши пе шке, а на рад ном ме сту су те шке фи зич-ке по сло ве за ме ни ле ма ши не. Ре зул тат свих ових про це са је по раст та ла са фи зич-ке не ак тив но сти.

Да нас се фи зич ка ак тив ност убра ја у ком плекс фак то ра по на ша ња. Пре ма јед-ној од са вре ме них де фи ни ци ја, фи зич ка ак тив ност је „кре та ње те ла по мо ћу сна ге ми ши ћа и утро шак енер ги је, а ме ри се ви шком утро ше не енер ги је из над ба зал ног ме та бо ли зма”.

Ре дов на фи зич ка ак тив ност по ве ћа ва фи зич ку кон ди ци ју и рад ну спо соб ност. До бру фи зич ку кон ди ци ју има осо ба ко ја мо же да оба ви од ре ђе ни обим фи зич ких ак тив но сти без за мо ра.

Ви ше по да та ка о учин ку фи зич ке не ак тив но сти да ју оп сер ва ци о не сту ди је, чи-ји ре зул та ти по ка зу ју да је ре ла тив ни ри зик за ко ро нар ну бо лест 1,9 код се ден тар-ног на чи на жи во та. Та ко ђе је ме та а на ли зом утвр ђе на по ве за ност с мо жда ним уда-ром, хи пер тен зи јом, ди ја бе те сом тип 2 и осте о по ро зом. С дру ге стра не, фи зич ка ак-тив ност има про тек тив ни ефекат и у се кун дар ној пре вен ци ји, јер сма њу је ре ла тив-ни ри зик од по нов ног ин фарк та ако се се ден тар ни стил за ме ни фи зич ким ак тив-но сти ма у пе ри о ду ре ха би ли та ци је и ка сни је, сма њу ју ћи мор та ли тет од ко ро нар-не бо ле сти.

Број не сту ди је по ка зу ју по ве за ност фи зич ке ак тив но сти са сма ње њем ри зи ка од мо жда ног уда ра и хи пер тен зи је; она по пра вља ли по про те ин ски про фил по ве ћа-њем ни воа HDL, а сма ње њем ни воа LDL хо ле сте ро ла. Та ко ђе, по пра вља ба ланс из-ме ђу уно са и утро шка енер ги је и до при но си сма њи ва њу те ле сне тежине, од но сно спре ча ва на ста нак го ја зно сти.

Фи зич ка ак тив ност сма њу је ни во гли ко зе у се ру му и ри зик од раз во ја ди ја бе-те са тип 2, те по ве ћа ва пси хо фи зич ку кон ди ци ју и спо соб ност од у пи ра њу стре су и за мо ру.

Се ден тар ни на чин жи во та је ве о ма рас про стра ње на по ја ва. Ис тра жи ва ња су по-ка за ла да је око 70% од ра слог ста нов ни штва оба по ла фи зич ки ак тив но ис под при-хва тљи вог ми ни му ма.

И по ред свих на ве де них по зи тив них стра на фи зич ке ак тив но сти, не по сто ји кон сен зус око пре по ру ка за тип ак тив но сти, ду жи ну и ко ли чи ну на по ра да би се по сти гао про тек тив ни ефе кат за КВБ. Нај че шће се пре по ру чу ју сва ко днев не ве жбе ко је укљу чу ју ве ли ке ми шић не гру пе у нај кра ћем тра ја њу од 30 ми ну та [2, 45].



Психосоцијални фактори

Ши ро ко је рас про стра ње но ве ро ва ње да пси хо со ци јал ни фак то ри (лич не осо би не и со ци јал но окру же ње) игра ју ве о ма ва жну уло гу у раз во ју и по ја ви КВБ. Та ко ђе, мно-ги здрав стве ни рад ни ци ве ру ју да ови фак то ри ути чу на глав не бо ле сти са вре ме-ног до ба. И по ред овог увре же ног ми шље ња по сто ји про блем ка ко де мон стри ра-ти узроч ну по ве за ност пси хо со ци јал них фак то ра с ко ро нар ном бо ле шћу и дру гим бо ле сти ма. Про блем на ста је у мер љи во сти ово га фак то ра, по ме ша но сти и пре кла-па њу фак то ра ри зи ка и увер љи вог би о ло шког ме ха ни зма. Емо ци о нал ни ста тус бе-са, агре сив но сти, страх, те ско ба и де пре си ја су по ве за ни с пси хо ло шким про ме на-ма ко је мо гу де ло ва ти на раз вој КВБ. Од ре ђе ни ти по ви лич но сти мо гу ове фак то ре убр за ти и по гор ша ти. По сто је три глав на под руч ја по на ша ња ко ја за слу жу ју па жњу и мо гу се раз ма тра ти: тип А по на ша ње, не при ја тељ ство и со ци јал на по др шка [45].

Тип А понашање

Тип А по на ша ње од ли ку ју агре сив ност, так ми чар ски дух, пре о ку пи ра ност ро ко ви-ма и вре мен ска ур гент ност. У про шло сти су ове по ја ве у по на ша њу ме ре не струк ту-ри ра ним ин тер вју ом и упит ни ци ма са мо про це њи ва ња. По да ци из сту ди ја осам де се-тих го ди на два де се тог ве ка (За пад на ко ла бо ра тив на гру па и Фра мин гам ска сту ди-ја) от кри ли су по ве за ност ти па А по на ша ња и развоја ко ро нар не бо ле сти. За пад на ко ла бо ра тив на гру па је про спек тив ном сту ди јом об у хва ти ла ко хор ту од 3.000 му-шка ра ца. Ре ла тив ни ри зик ти па А за ко ро нар ну бо лест је у обе сту ди је био око 2. У мно гим ка сни јим ис тра жи ва њи ма до би је ни су слич ни ре зул та ти. По сле осам де се-тих го ди на ни су ви ше ра ђе на слич на ис пити ва ња.

Непријатељство

По чет ни ен ту зи ја зам ко ји је пра тио ре зул та те ис тра жи ва ња ме ђу соб них ве за ти-па А по на ша ња и ко ро нар не бо ле сти усме ра вао је па жњу на про на ла же ње бит них раз ли ка код осо ба с овим обо ље њи ма. Сту ди је у иза бра ним гру па ма от кри ле су ве-зу из ме ђу осе ћа ја не при ја тељ ства и ко ро нар не бо ле сти. Мно ге сту ди је су ко ри сти-ле ме то до ло шки део ис тра жи ва ња ти па А по на ша ња, али до би је ни ре зул та ти ни су по ка зи ва ли ве ћа од сту па ња од ра ни јих. По след ње сту ди је ука зу ју на то да су бес и осе ћај не при ја тељ ства пре аку тан не го хро ни чан фак тор ри зи ка и да по сто ји по ве-за ност с руп ту ром ате ро скле ротичног пла ка [46].

Социјална подршка

Број не оп сер ва ци о не сту ди је су от кри ле да су со ци јал на по др шка и до бра жи вот на сре ди на по ве за ни с ни жим ри зи ком за раз вој ис хе миј ске бо ле сти ср ца. Ис тра жи ва ња



вр ше на у скан ди нав ским зе мља ма су про на шла сна жну ве зу из ме ђу со ци јал не по-др шке и смрт но сти му шка ра ца. Рас пе тља ва ње уло ге со ци јал не по др шке од пре ва-лен ци је бо ле сти, еко ном ских фак то ра и ти по ва лич но сти је ста ти стич ки те шко, али су све оп сер ва ци о не сту ди је от кри ле очи гле дан зна чај мре же со ци јал не по др шке (укљу чу ју ћи и по др шку по ро ди це, су пру жни ка, рад ног ко лек ти ва), ко ја је да ва ла бо љу прог но зу ис хо ду ко ро нар не бо ле сти [46].

Зна ња о ри зи ци ма по здра вље усло вље ним по на ша њем на шег ста нов ни штва при ка за ни су у та бе ли 7. Да сво јим по на ша њем ри зи ку је да обо ли од го ја зно сти сма-тра ло је 16% од ра слог ста нов ни штва 2000. го ди не, од но сно 14,8% у 2006. го ди ни [16]. Да сво јим по на ша њем ри зи ку је да обо ли од по ви ше ног крв ног при ти ска сма-тра ло је 13,2% ис пи та ни ка 2000, а 2006. го ди не 17,7%.

ФАКТОРИ РИЗИКА ЗА МОЖДАНИ УДАР

Фак то ри ри зи ка за раз вој и по ја ву мо жда ног уда ра мо гу се уоп ште но кла си фи ко ва-ти на: не про мен љи ве, у ко је се убра ја ју ста рост, пол, на ци о нал ност и ге нет ски фак-то ри, и про мен љи ве, ко је чи не хи пер тен зи ја, хи пер ли пи де ми ја, пу ше ње ци га ре та, ди ја бе тес и фак то ри спо ља шње сре ди не.

На осно ву ре зул та та ве ли ког бро ја сту ди ја мо жда ног уда ра мо гу се из ве сти глав-ни ста во ви:

1. Сто пе обо ле ва ња од мо жда ног уда ра из ме ђу ет нич ких гру па и др жа ва то ли-ко се раз ли ку ју, да се мо гу на зва ти под ти по ви ма;

2. Хи пер тен зи ја је нај ја чи про мен љи ви фак тор ри зи ка за мо жда ни удар;3. Ле че ње од хи пер тен зи је зна чај но сма њу је ин ци ден ци ју мо жда ног уда ра и ње-

го ву по нов ну по ја ву.

ТАБЕЛА 7. Ризици по здравље условљени понашањем одраслог становништва у Шу мадијском округу 2000. и 2006. године (%)

Ризици по здравље условљени понашањем

Знања о ризицима по здравље условљеним понашањем2000. 2006.

Не Да Не знам Не Да Не знамГојазност 78,4 16,0 5,6 81,8 14,8 3,4Повишени крвни притисак 76,8 13,2 10,0 67,6 17,7 4,6Шећерна болест 82,8 5,7 11,6 82,0 11,2 6,8Болести срца и крвних судова 71,5 16,0 12,5 70,8 18,0 11,2Плућне болести 82,7 7,9 9,4 78,8 10,7 10,4Цироза јетре 90,5 2,5 7,0 83,5 2,9 13,6Полне болести 95,8 0,5 3,6 92,7 1,5 5,8Болести као последица повреде 89,7 3,8 6,5 79,8 8,3 11,9



Старост

Мо жда ни удар је бо лест осо ба ста ри јег жи вот ног до ба; ста ре њем се по ве ћа ва ри зик за обо ле ва ње и смрт од ове бо ле сти. Фра мин гам ска сту ди ја је по ка за ла да се ри зик од мо жда ног уда ра по ве ћа ва са ста ро шћу и у ком би на ци ји дру гих фак то ра ри зи ка, као што су хи пер тен зи ја, ди ја бе тес, пу ше ње, бо ле сти ср ца и атри јал на фи бри ла ци-ја. Ре ла тив ни ри зик ра сте са сва ком де це ни јом по сле 55. го ди не за 1,66 код му шка-ра ца и 1,93 код же на. До слич них ре зул та та се до шло и у сту ди ја ма дру гих др жа ва. По пу ла ци о на сту ди ја на Тај ва ну је уста но ви ла го ди шњу ин ци ден ци ју мо жда ног уда-ра од 2,6 обо ле лих на 100.000 ис пи та ни ка ста рих 36-44 го ди не, а 1.417 обо ле лих на 100.000 ста ри јих од 75 го ди на [47]. По ве за ност ста ро сти и мо жда ног уда ра на ро чи-то је из ра же на код шло га ис хе миј ског по ре кла и ин тра па рен хи мал ног крварења, а ма ло за су ба рах но и дал на кр ва ре ња. Пре ва лен ци ја мо жда ног уда ра се, пре ма ре зул-та ти ма сту ди је NHA NES, по ве ћа ва за 0,5% код осо ба ста рих 20-39 го ди на, а за 12-15% код осо ба ста ри јих од 80 го ди на [14].

Пол

Ин ци ден ци ја мо жда ног уда ра је ве ћа код му шка ра ца не го код же на (1,15 пре ма 1,3), у за ви сно сти од по пу ла ци је ко ја је ис пи ти ва на. Ово се мо же об ја сни ти би о ло шким сма њи ва њем по пу ла ци је ста рих му шка ра ца у од но су на же не. Пре ва лен ци ја и мор-та ли тет су ве ћи код му шка ра ца и на кон пре жи вље ног мо жда ног уда ра [48].

Географска распрострањеност и националност

Мор та ли тет од мо жда ног уда ра по ка зу је ве ли ку ге о граф ску ва ри ја бил ност. Нај ве-ће сто пе се бе ле же у зе мља ма ис точ не Евро пе, где је и нај ве ћа смрт но сти од овог обо ље ња. По сто је и раз ли ке ме ђу на ро ди ма на истом ге о граф ском под руч ју, као што је екс це сни мор та ли тет од мо жда ног уда ра код Афро а ме ри ка на ца у од но су на припаднике беле расе у САД [49]. Пре ма по да ци ма СЗО, сто па мор та ли те та од мо-жда ног уда ра стал но се сни жа ва у раз ви је ним европ ским зе мља ма, док у не ко ли ко ис точ но е вроп ских зе ма ља и да ље има тен ден ци ју по ра ста [24].

Генетски фактори

Мно ге ге нет ске епи де ми о ло шке сту ди је по ка за ле су по ро дич ну „оп те ре ће ност” мо-жда ним уда ром, а сли чан про цес по сто ји и код фак то ра ри зи ка за мо жда ни удар, тј. ди ја бе те са, хи пер тен зи је, хи пер ли пи де ми је и КВБ. У ис тра жи ва њи ма бли за на-ца утвр ђе но је да је пре ва лен ци ја мо жда ног уда ра пе то стру ко ве ћа код мо но зи гот-них бли за на ца не го код хе те ро зи гот них. По след ње сту ди је ис хе миј ског мо жда ног уда ра та ко ђе по ка зу ју да је ри зик мо но зи гот них бли за на ца 1,6 пу та ве ћи у од но су



на хе те ро зи гот не. Ме ђу соб ни ин тер ак тив ни ути цај ге нет ских и фак то ра сре ди не у обо ле ва њу од мо жда ног уда ра и да ље се ис тра жу је [50].

Хипертензија

Хи пер тен зи ја је нај јва жни ји про мен љи ви фак тор ри зи ка за мо жда ни удар. Ре ла тив-ни ри зик се по ве ћа ва тро стру ко код крв ног при ти ска ве ћег од 160/95 mm Hg, а код при ти ска 140/90 mm Hg је дан и по пут. Мо жда ни удар је про пор ци о на лан ни воу крв-ног при ти ска. Фра мин гам ска сту ди ја је про це ни ла да се код сва ког по ве ћа ња вред-но сти си стол ног при ти ска од 10 mm Hg уве ћа ва ре ла тив ни ри зик за мо жда ни удар 1,9 пу та код му шка ра ца и 1,7 пу та код же на. По ве ћа ње хи пер тен зи је пред ста вља ри-зик за оба ти па шло га (ис хе миј ског и хе мо ра гијског). Кли нич ке сту ди је су по ка за-ле да ле че ње хи пер тен зи је бе та-бло ка то ри ма и ди у ре ти ци ма сма њу је ри зик од мо-жда ног уда ра у по ре ђе њу са при ме ном пла це ба. Ме та а на ли за је по ка за ла да фар ма-ко ло шко ле че ње хи пер тен зи је сма њу је ри зик од по нов ног шло га и про ду жа ва пе-ри од пре жи вља ва ња на кон ин сул та [51].

Кардиоваскуларне болести

КВБ су не за ви сни фак тор ри зи ка за мо жда ни удар и ре ла тив ни ри зик се про це њу-је на 1,7 по сле ускла ђи ва ња оста лих фак то ра ри зи ка. При мар но су по ве за не с ис-хе миј ским шло гом, нај че шће као кли нич ки ен ти те ти: атри јал на фи бри ла ци ја, ко-ро нар на бо лест, акут ни ин фаркт ми о кар да, кон ге стив не ср ча не ма не, ди ла ти ра на кар ди о ми о па ти ја, ле ва вентри ку лар на хи пер тро фи ја и вал ву лар не ср ча не бо ле сти.

Атри јал на фи бри ла ци ја но си нај ве ћи по је ди нач ни ри зик, пе то стру ко ве ћи за до би ја ње ис хе миј ског мо жда ног уда ра. Ста ре ње ста нов ни штва и по бољ ша ње пре-жи вља ва ња на кон ин фарк та у раз ви је ним зе мља ма до во ди до по ве ћа ња ри зи ка од атри јал не фи бри ла ци је по след њих де це ни ја. Ле че ње ових бо ле сни ка ан ти ко а гу лан-си ма сма њу је ри зик од шло га и тром бо ем бо ли је за 60-65% [52, 53].

Пушење

Као свет ски здрав стве ни про блем, пу ше ње је зна чај но по ве за но с по ве ћа њем ри-зи ка од мо жда ног уда ра и ва ри ра од под ти па шло га. По је ди не сту ди је, по сле уса-гла ша ва ња са дру гим фак то ри ма ри зи ка, про це њу ју да је код пу ша ча 4,85 пу та ве-ћи ри зик за су ба рах но и дал но кр ва ре ње, 2,53 пу та за ис хе миј ски шлог и 1,24 пу та за це ре брал на кр ва ре ња у од но су на не пу ша че. Ме та а на ли зом је утвр ђе но да је код пу ша ча 2,9 пу та ве ћи ри зик за су ба рах но и дал но кр ва ре ње, 1,9 пу та за ис хе миј ски шлог и 0,7 пу та за ин тра це ре брал но кр ва ре ње. На кон пре стан ка пу ше ња сма њу је се и ри зик за до би ја ње мо жда ног уда ра, а ре ла тив ни ри зик не пу ша ча се до сти же за 2-4 го ди не [2, 51].




Као и код пу ше ња, зло у по тре ба ал ко хо ла је у ве зи с по ве ћа њем ри зи ка од мо жда ног уда ра и ва ри ра од под ти па шло га. Сту ди је по ка зу ју да, без об зи ра на вр сту ал ко хо ла, по сто ји зна чај на по ве за ност с хе мо ра гијским шло гом и да је од два до три пу та ве ћи ри зик код за ви сни ка од ал ко хо ла у по ре ђе њу с осо ба ма ко је не пи ју, док је по ве за-ност још ја ча за су ба рах но и дал на кр ва ре ња. Су прот но ово ме, уме ре но кон зу ми ра ње ал ко хо ла (нај ви ше два пи ћа днев но) по ве за но је са сма ње њем ри зи ка за ис хе миј ски мо жда ни удар. Ме ђу тим, код осо ба ко је зло у по тре бља ва ју ал ко хол ри зик за ис хе миј-ски мо жда ни удар се по ве ћа ва за 2,96 пу та у од но су на осо бе ко је не пи ју [17, 52].

Физичка активност

Фи зич ка ак тив ност де лу је по вољ но и под јед на ко сма њу је ри зик за шлог и код же-на и код му шка ра ца. Фра мин гам ска сту ди ја је по ка за ла да уме рен и ви сок ни во фи-зич ке ак тив но сти му шка ра ца има за штит ни ефе кат на шлог ка да се упо ре ди с фи-зич ком не ак тив но шћу, ме ђу тим, код же на ни је утвр ђе на слич на по ве за ност. Дру ге сту ди је су по ка за ле да са мо ви сок ни во фи зич ке ак тив но сти има за штит ни ефе кат на шлог [45, 54].

ИНСУФИЦИЈЕНЦИЈА СРЦА

Ин су фи ци јен ци ја ср ца, у кли нич ким окви ри ма, пред ста вља симп то ме и зна ке ко-ји на ста ју као цир ку ла тор ни и не у ро ло шки од го вор на дис функ ци ју ср ца. У мно гим под руч ји ма све та бе ле жи се по ве ћа ње ње не уче ста ло сти. Ис по ља ва се због сма ње не спо соб но сти ср ца да пум па крв услед ви ше стру ких ети о ло шких фак то ра, као што су ко ро нар на бо лест, хи пер тен зи ја, не ис хе миј ске кар ди о ми о па ти је, ин фек ци је, ди ја бе-тес и дру го. Број не по пу ла ци о не сту ди је за кљу чу ју сле де ће [2]:

1. Пре ва лен ци ја ин су фи ци јен ци је ср ца на по пу ла ци о ном ни воу ди рект но за-ви си од пре ва лен ци је раз ли чи тих ти по ва КВБ. Ко ро нар на бо лест је во де ћи узрок смрт но сти у раз ви је ним зе мља ма;

2. Сто пе ин су фи ци јен ци је ср ца ве о ма ва ри ра ју услед раз ли чи тих де фи ни ци ја слу ча ја и ко ри шће них си сте ма кла си фи ка ци је;

3. Сте пен ин су фи ци јен ци је ср ца по ве ћа ва се ви ше код по је ди на ца ко ји су пре-жи ве ли акут ни ин фаркт ми о кар да и с хро нич ном хи пер тен зи јом;

4. Ин су фи ци јен ци ја ср ца је до ми нант но за сту пље на код осо ба ста ри је жи вот-не до би, а сто па мор та ли те та од овог обо ље ња је слич на као и код кар ци но-ма ви со ке смрт но сти;

5. Ле че ње од ин су фи ци јен ци је ср ца се по бољ ша ва при ме ном ле ко ва но ве ге не-ра ци је.

Ис тра жи ва ња ин су фи ци јен ци је ср ца су оте жа на због раз ли чи тих де фи ни ци ја слу ча ја. Сим пто ми, зна ци, ра ди о ло шке сту ди је, те сто ви вен три ку лар них пер фор-



ман си и те сто ви оп те ре ће ња ср ца се уве ли ко ко ри сте у про це ни функ ци о нал них спо соб но сти ср ца и сте пе на оште ће ња. Ди јаг но за че сто по ста је нај а сна због дисп-нее у ве зи са го ја зно шћу, сла бе фи зич ке кон ди ци је, ис хе ми је ми о кар да, бо ле сти плу-ћа и дру гих ста ња ор га ни зма бо ле сни ка.

Ин ци ден ци ја ин су фи ци јен ци је ср ца се у про спек тив ној ко хорт ној Фра мин гам-ској сту ди ји и ис тра жи ва њи ма у скан ди нав ским зе мља ма зна чај но раз ли ку је, па та ко, као по сле ди ца прет ход них КВБ, ве о ма ва ри ра – од 100 до 500 слу ча је ва на 100.000 ста нов ни ка, по ве ћа ва ју ћи се ка ста ри јим ста ро сним гру па ма ис пи та ни ка [47, 51]. Ви ше по да та ка је до ступ но за пре ва лен ци ју ин су фи ци јен ци је ср ца, где се сто пе, опет, ве о ма разликују од сту ди је до сту ди је. У раз ви је ним зе мља ма оне су у ра-спо ну од 300 до 2.000 слу ча је ва на 100.000 ста нов ни ка, од но сно од 3.000 до 13.000 обо ле лих код осо ба ста ри јих од 65 го ди на.

Мор та ли тет од ин су фи ци јен ци је ср ца је нај бо ље ис тра жен у Фра мин гам ској сту-ди ји, чи ји ре зул та ти по ка зу ју да на кон при мар не КВБ пет го ди на пре жи вља ва 25% му шка ра ца и 38% же на. У ис тој сту ди ји про спек тив ног пра ће ња ко хор те, 15 го ди-на на кон от кри ва ња ин су фи ци јен ци је ср ца пре жи ве ло је 28% му шка ра ца и 61% же-на [47, 51].

Ра ни је ле че ње од овог обо ље ња пре па ра ти ма ди ги та ли са и ди у ре ти ци ма да нас је обо га ће но ва зо ди ла та то ри ма, бе та-бло ка то ри ма и ин хи би то ри ма ен зи ма, што сма њу је смрт ност и по ве ћа ва функ ци о нал ност бо ле сни ка [55, 56].

РЕУМАТСКА ГРОЗНИЦА И ОБОЉЕЊА СРЦА

Ве ко ви ма је ре у мат ска гро зни ца иза зи ва ла ре у мат ске бо ле сти ср ца, што је био во де-ћи узрок мор би ди те та и мор та ли те та од КВБ љу ди ши ром све та. Про блем је по себ-но био из ра жен у под руч ји ма где су до ми ни ра ли си ро ма штво, пре на се ље ност, ло-ша ис хра на и не до ста так здрав стве не за шти те. Ма да је овај про блем да нас мно го ма њи, ре у мат ска гро зни ца уме да се по ја ви у епи де миј ским раз ме ра ма чак и у раз-ви је ним зе мља ма [29].

То ком ше зде се тих го ди на два де се тог ве ка у САД је ин ци ден ци ја ре у мат ске гро-зни це би ла 23-55 обо ле лих на 100.000 град ске де це уз ра ста 2-14 го ди на, а пре ва-лен ци ја ре у мат ских обо ље ња ср ца је дан обо ле ли на 1.000 де це школ ског уз ра ста. Слич не – ни ске – вред но сти су за бе ле жене и у скан ди нав ским зе мља ма. Ме ђу тим, у не ким де ло ви ма Ју жне Аме ри ке пре ва лен ци ја акут не ре у мат ске гро зни це би ла је 1-10% обо ле ле де це школ ског уз ра ста. Слич не вред но сти су уста но вље не и у не ким под руч ји ма Ази је и Афри ке. Пре ва лен ци ја ре у мат ске бо ле сти ср ца у истим под руч-ји ма би ла је у ра спо ну 1-78 обо ле лих на 1.000 де це школ ског уз ра ста [14, 57].

Ме ха ни зам оште ће ња ср ца код акут не ре у мат ске гро зни це је до бро до ку мен-то ван. Стреп то кок на ин фек ци ја на зо фа ринк са гру пом А по сле три не де ље мо же да иза зо ве на пад акут не ре у мат ске гро зни це. За вре ме епи де ми је ја вља се код 3% прет-ход но обо ле лих од стреп то кок не ан ги не. На пад ре у мат ске гро зни це иза зи ва за па-љењ ске про це се на ср цу, згло бо ви ма и цен трал ном нер вном си сте му. Од свих слу ча-је ва ре у мат ске гро зни це, код око 50% се раз ви ја не ка ма ни фе ста ци ја кар ди ти са [58].



При мар на пре вен ци ја акут не ре у мат ске гро зни це је ефи ка сна уко ли ко се при-ме њу ју ан ти би о ти ци код ле че ња стреп то кок не ан ги не. Код осо ба ко је су пре ле жа-ле акут ну ре у мат ску гро зни цу ве ро ват но ћа од по нов ног на па да је око 50% код ин-фек ци је стреп то ко ка ма, те се пре по ру чу је про фи лак са ан ти би от ским ле ко ви ма [58].

КОНГЕНИТАЛНА ОБОЉЕЊА СРЦА

Ано ма ли је ср ца и кар ди о ва ску лар ног си сте ма ко је се уста но ве на ро ђе њу нај че шће су из гру пе кон ге ни тал них оште ће ња. Ове ано ма ли је има ју за по сле ди цу хе мо ди-нам ске по ре ме ћа је и мо гу да до ве ду до те шких бо ле сти и смр ти.

Ма да је те шко из ра чу на ти ин ци ден ци ју кон ге ни тал них ср ча них ма на, пре ма на-во ди ма не ких ауто ра, у САД су за сту пље не код ше сто ро но во ро ђен ча ди на 1.000 жи-во ро ђе них. Ме ђу тим, мно ги слу ча је ви се от кри ју тек ка сни је, у од ра слом до бу ако су оште ће ња бла жа, а ако су у пи та њу те шке ср ча не ма не, до смр ти до ла зи пре ро-ђе ња. Му шки пол пред ња чи ка да је реч о овој гру пи бо ле сти [55].

Ге нет ски фак тор је ва жан за по ја ву кон ге ни тал них ср ча них ма на. Ако и ро ди те-љи бо лу ју од ових ма на, ри зик за ано ма ли ју код де те та је 1,4-16,1%. Код иден тич-них бли за на ца оште ће ње ср ца се код оба ја вља у 25-30% слу ча је ва. И по ред до ка за-ног ути ца ја ге нет ског фак то ра, са мо у 10% слу ча је ва кон ге ни тал них ср ча них ма на по твр ђе но је ге нет ско по ре кло оште ће ња.

Ва жан ети о ло шки фак тор за на ста нак кон ге ни тал них ср ча них ма на је ин фек-ци ја мај ке не ким аген си ма у пр вом три ме стру труд но ће. Ако се ин фек ци ја труд-ни це ви ру сом ру бе о ле де си у пр ва два ме се ца труд но ће, кон ге ни тал не ано ма ли-је ће се раз ви ти код 80% но во ро ђен ча ди. Слич не ефек те има и ин фек ци ја кок са ки ви ру си ма.

Кон ге ни тал не ано ма ли је мо гу да се ја ве и код раз ли чи тих ста ња и из ло же но сти у пр вим ме се ци ма труд но ће, као што је акут на хи пок си ја, по себ но код пу ше ња ци-га ре та, ви сок ни во кар бок си хе мо гло би на, из ла га ње ренд ген ским зра ци ма, не кон-тро ли сан ди ја бе тес и фе нил ке то ну ри ја. При ме на не ких ле ко ва та ко ђе мо же по ве-ћа ти ри зик од по ја ве кон ге ни тал них ср ча них ма на, ле ко ва ан та го ни ста фол не ки-се ли не, ан ти кон вул зи ва, ли ти јум-хло рида, као и пре ко мер не ко ли чи не ал ко хо ла и хор мо на [14].

При мар на пре вен ци ја укљу чу је ге нет ска ис пи ти ва ња ро ди те ља с по ро дич ним „оп те ре ће њем” овим обо ље њима, иму ни за ци ју про тив ви ру сних ин фек ци ја пре труд но ће, из бе га ва ње из ла га ња по зна тим те ра то ге ни ма, а по себ но пре ста нак пу-ше ња и кон зу ми ра ња ал ко хо ла [55].

КАРДИОМИОПАТИЈА И МИОКАРДИТИС

Кар ди о ми о па ти ја и ми о кар ди тис су гру па раз ли чи тих бо ле сти ко је има ју за јед нич-ки па то ло шки по ре ме ћај ср ча ног ми ши ћа, а ин су фи ци јен ци ја ср ца је по сле ди ца



ових ста ња. Кар ди о ми о па ти ја за у зи ма зна чај но ме сто у укуп ним узро ци ма смр ти од КВБ у раз ви је ним зе мља ма [2].

Ети о ло шка при ро да кар ди о ми о па ти ја ва ри ра у за ви сно сти од ти па. Мно ги слу-ча је ви по чи њу као акут ни ми о кар ди тис са за па ље њем ср ча ног ми ши ћа. Кли нич ки мо же да ва ри ра од бла гог обо ље ња, ко је се че сто и не ди јаг но сти ку је у акут ној фа-зи, до те шких об ли ка ми о кар ди ти са са смрт ним ис хо дом.

Кар ди о ми о па ти ја се де ли на три ве ли ке гру пе:• ди ла ти ра на (про ши ре не ко мо ре с по ре ме ће ном функ ци јом ср ца);• хи пер то фич на (уве ћан зид ле ве ко мо ре с очу ва ном функ ци јом ср ца);• ре стрик тив на (по ре ме ће но пу ње ње ср ца то ком ди ја сто ле, нај че шће као по сле-

ди ца ожи ља ка на зи ду ко мо ре).Зло у по тре ба ал ко хо ла је ва жан спо ља шњи узрок за на ста нак кар ди о ми о па ти ја;

у САД се око 8% слу ча је ва свих кар ди о ми о па ти ја по ве зу је с ал ко хол ном за ви сно шћу. Ово се мо же об ја сни ти ди рект ним ток сич ним ефек том ал ко хо ла, не до стат ком ти-а ми на услед ло ше ап сорп ци је и деј ством ади ти ва и ко бал та, ко ји се ко ри сте у про-из вод њи ал ко хо ла.

Чест узрок кар ди о ми о па ти ја су ви ру сне ин фек ци је кок са ки, ехо и ви ру сом гри-па, а ра ни је и ди вљим по и о ви ру сом. Ове ин фек ци је по чи њу као акут ни ми о кар ди-тис и раз ви ја ју се у хро нич ни об лик као ди ла ти ра на кар ди о ми о па ти ја [17].

КОРЕЛАЦИЈА ОДАБРАНИХ ПОРЕМЕЋАЈА ЗДРАВЉА У ШУМАДИЈСКОМ ОКРУГУ У ПЕРИОДУ 1998 2008. ГОДИНЕ

На сле де ћим та бе ла ма при ка за ни су ода бра ни по ре ме ћа ји здра вља (као што су бо-ле сти ср ца и крв них су до ва) ко ји су у по сма тра ном пе ри о ду на те ри то ри ји Шу ма диј-ског окру га по ка за ли зна чај ну по зи тив ну, од но сно не га тив ну ко ре ла ци ју са де мо-граф ским, со ци јал но-еко ном ским и фак то ри ма фи зич ке сре ди не (Та бе ле 8 и 9). Ко-ре ла тив ном ана ли зом об у хва ће ни су и по ка за те љи о аеро за га ђе њу (про сеч на го ди-шња вред ност за укуп не та ло жне ма те ри је, SO2, NO2 и чађ) на под руч ју Кра гу јев ца.

У пр ви мул ти пли ли не ар ни ре гре си о ни мо дел ушли су сви по ре ме ћа ји здра вља (мор та ли тет пре ма гру па ма бо ле сти – бо ле сти ма ср ца и крв них су до ва) ко ји су у по-сма тра ном пе ри о ду на те ри то ри ји Шу ма диј ског окру га по ка за ли зна чај ну по зи тив-ну, од но сно не га тив ну ко ре ла ци ју са де мо граф ским, со ци јал но-еко ном ским и фак-то ри ма фи зич ке сре ди не (Табелe 10-13).

Мул ти пли ли не ар ни ре гре си о ни мо дел за мор та ли тет ода бра них по ре ме ћа ја здра вља за де мо граф ске и со ци јал но-еко ном ске фак то ре из дво јио је укуп ни бру-то дру штве ни про из вод, про сеч ну го ди шњу вред ност за NO2, сто пу не за по сле но-сти, удео осо ба ста ри јих од 65 го ди на, сто пу скло пље них бра ко ва, уче шће рас хо да за здрав ство и сто пу раз ве де них бра ко ва као не за ви сне ва ри ја бле, ко је су ста ти стич-ки зна чај но по ве за не са смрт но шћу од бо ле сти ср ца и крв них су до ва, акут ним ин-фарк том ми о кар да, бо ле сти ма иза зва ним ар те риј ском хи пер тен зи јом и бо ле сти ма крв них су до ва мо зга.



Дру ги мул ти пли ли не ар ни ре гре си о ни мо дел об у хва тио је по ре ме ћа је здра вља (бо ле сти ср ца и крв них су до ва) ко ји су у по сма тра ном пе ри о ду на те ри то ри ји Ре пу-бли ке Ср би је по ка за ли зна чај ну по зи тив ну, од но сно не га тив ну ко ре ла ци ју са де мо-граф ским и со ци јал но-еко ном ским фак то ри ма (Та бе ла 14).

Мул ти пли ли не ар ни ре гре си о ни мо дел за мор та ли тет, од но сно ин ци ден ци ју ода бра них по ре ме ћа ја здра вља за де мо граф ске и со ци јал но-еко ном ске фак то ре из-дво јио је укуп ни бру то дру штве ни про из вод и бру то дру штве ни про из вод по гла ви ста нов ни ка, сто пу не за по сле но сти, сто пу скло пље них бра ко ва, уче шће рас хо да за здрав ство, за ра де без по ре за и до при но са и сто пу раз ве де них бра ко ва као не за ви-сне ва ри ја бле, ко је су ста ти стич ки зна чај но по ве за не с оп штом и смрт но шћу од бо-ле сти ср ца и крв них су до ва, као и са бо ле сти ма крв них су до ва мо зга.

Ре зул та ти ове сту ди је, као и свих тзв. ко ре ла тив них сту ди ја, мо ра ју се ин тер пре-ти ра ти с од ре ђе ном ре зер вом, јер се у окви ру њих не мо гу кон тро ли са ти мо гу ће ва-ри ја бле ко је де лу ју до дат но. У ко ре ла тив ним сту ди ја ма ни је мо гу ће у об зир узе ти ла тент ни пе ри од за ко ји се зна да по сто ји из ме ђу из ла га ња не ком фак то ру ри зи ка и по ја ве по ре ме ћа ја здра вља. С дру ге стра не, пред но сти ових сту ди ја су у то ме што се бр зо из во де и ни су ску пе. Оне ука зу ју на ја чи ну и смер по ве за но сти по сма тра них по ја ва, на осно ву ко јих се врше да ља ис пи ти ва ња кроз анам не стич ке, ко хорт не и екс пе ри мен тал не сту ди је.

ТАБЕЛА 8. Морталитет – Болести срца и крвних судова и одабрани демографски, социјално-еко-номски и фактори физичке средине; Шумадијски округ, 1998–2008.

Варијабле r p

Болести срца и крвних судова

Просечна годишња вредност за укупне таложне материје 0,609 0,047Просечна годишња вредност за SO2 0,630 0,038Стопа склопљених бракова на 1.000 становника -0,673 0,023Број незапослених на 1.000 становника -0,675 0,032Стопа незапослености -0,727 0,011Број запослених на 1.000 становника 0,665 0,026

Болести крвних судова мозга

Просечна годишња вредност за укупне таложне материје 0,755 0,007Просечна годишња вредност за SO2 0,950 0,000Просечна годишња вредност за NO2 0,791 0,004Просечна годишња вредност за чађ 0,679 0,022Удео особа старијих од 60 година 0,727 0,011Бруто друштвени производ – укупно -0,673 0,023Бруто друштвени производ – по глави становника -0,664 0,026Просечна нето зарада -0,786 0,021Учешће расхода за здравство -0,686 0,029Стопа незапослености -0,709 0,015Број незапослених на 1.000 становника -0,736 0,015

r – коефицијент корелације (Пирсонов тест корелације, Спирманов тест корелације); p – вероватноћа



ТАБЕЛА 9. Морталитет – Болести срца и крвних судова и одабрани демографски, социјално-еко-ном ски и фактори физичке средине; Република Србија, 1998–2008.


Болести срца и крвних судова

Инфлација 0,670 0,024Бруто друштвени производ – укупно -0,627 0,039Бруто друштвени призвод – по глави становника -0,636 0,035Просечна нето зарада -0,738 0,037Учешће расхода за здравство -0,673 0,033Зараде без пореза и доприноса -0,873 0,000

Болести узроковане артеријском хипертензијом

Инфлација -0,743 0,009Бруто друштвени производ – укупно 0,709 0,015Бруто друштвени призвод – по глави становника 0,736 0,010Просечна нето зарада 0,833 0,010Учешће расхода за здравство 0,817 0,004Зараде без пореза и доприноса 0,882 0,000Стопа разведених бракова на 1.000 становника 0,627 0,039Број незапослених на 1.000 становника 0,636 0,048

Акутни инфаркт миокарда

Инфлација 0,774 0,005Бруто друштвени производ – укупно -0,622 0,041Бруто друштвени призвод – по глави становника -0,668 0,025Учешће расхода за здравство -0,759 0,011Зараде без пореза и доприноса -0,759 0,011Стопа разведених бракова на 1.000 становника -0,764 0,006Број незапослених на 1.000 становника -0,745 0,013Стопа незапослености -0,685 0,029

Болести крвних судова мозга

Инфлација 0,753 0,007Бруто друштвени производ – укупно -0,724 0,012Бруто друштвени призвод – по глави становника -0,756 0,007Просечна нето зарада -0,881 0,004Учешће расхода за здравство -0,825 0,003Зараде без пореза и доприноса -0,938 0,000Стопа разведених бракова на 1.000 становника -0,606 0,048Број запослених на 1.000 становника -0,726 0,017


ТАБЕЛА 10. Мултипли линеарни регресиони модел за морталитет од болести срца и крвних су-до ва; Шумадијски округ, 1998–2008.

Независне варијабле B SE β t pПросечна годишња вредност за NO2 1,949 0,265 1,711 7,367 0,005Стопа незапослености -49,272 0,727 -3,802 -67,819 0,009Удео особа старијих од 65 година -0,236 0,003 -7,348 -75,410 0,008Стопа склопљених бракова 764,760 10,791 3,865 70,868 0,009БДП – укупно -3,83Е-02 0,000 -10,760 -90,958 0,007Учешће расхода за здравство 193,071 31,970 1,718 6,039 0,009

B – коефицијент линеарне регресије; SE – стандардна грешка; β – стандардизовани коефицијент линеарне регресијеБДП – бруто друштвени производ



ТАБЕЛА 11. Мултипли линеарни регресиони модел за морталитет од болести узрокованих ар те-риј ском хипертензијом; Шумадијски округ, 1998–2008.

Независне варијабле B SE β t pПросечна годишња вредност за NO2 0,256 0,009 1,059 29,336 0,022Стопа незапослености -5,466 0,138 -1,990 -39,679 0,016Удео особа старијих од 65 година -8,68Е-03 0,000 -1,276 -24,454 0,026Стопа склопљених бракова 32,584 1,099 0,777 29,660 0,021Стопа разведених бракова -79,877 1,114 -1,595 -71,715 0,009

ТАБЕЛА 12. Мултипли линеарни регресиони модел за морталитет од акутног инфаркта миокарда; Шу мадијски округ, 1998–2008.

Независна варијабла B SE β t pСтопа незапослености -5,226 1,461 -1,607 -3,576 0,037

ТАБЕЛА 13. Мултипли линеарни регресиони модел за морталитет од болести крвних судова мо-з га; Шумадијски округ, 1998–2008.

Независне варијабле B SE β t pПросечна годишња вредност за NO2 0,548 0,005 1,149 103,533 0,006Стопа незапослености -4,649 0,084 -0,857 -55,566 0,011Удео особа старијих од 65 година -3,74Е-03 0,000 -0,278 -17,333 0,037Стопа склопљених бракова 24,721 0,667 0,298 37,055 0,17Стопа разведених бракова -72,348 0,676 -0,731 -106,947 0,006

ТАБЕЛА 14. Мултипли линеарни регресиони модел: морталитет/инциденција одабраних пореме-ћа ја здравља; Република Србија, 1998–2008.

Морталитет Независне варијабле B SE β t p

Укупни БДП – по глави становника -3,771Е-02 0,012 -0,747 -3,180 0,013

Болести срца и крвних судова БДП – укупно -3,197Е-03 0,001 -0,693 -2,271 0,026

Болести узроковане артеријском хипертензијом

БДП – по глави становника 3,737Е-03 0,001 0,664 2,511 0,036

Исхемијска болест срца /Акутни инфаркт миокарда /Болести крвних судова мозга

БДП – по глави становника -6,503-Е 0,002 -0,777 -3,491 0,008

ПРОГРАМИ ПРЕВЕНЦИЈЕ ЗА КАРДИОВАСКУЛАРНЕ БОЛЕСТИ

Ис тра жи ва ња пре вен ци је КВБ и ис хе миј ског мо жда ног уда ра, ка ко на ин ди ви ду-ал ном, та ко и на ни воу ло кал не за јед ни це, и до но ше ње све на пред ни јих про гра-ма пре вен ци је нај да ље су оти шли у од но су на све дру ге хро нич не бо ле сти. Су шти-на раз у ме ва ња ових про гра ма пре вен ци је је ства ра ње мо де ла фак то ра ри зи ка и



пре по зна ва ње симп то ма и зна ко ва мо гу ћих бо ле сти сход но овим фак то ри ма, при-ме ном епи де ми о ло шких тех ни ка, ка ко у од но су на по је дин ца, та ко и у за јед ни ци [10, 21, 23]. Ва жни су про на ла же ње из ме ње них фак то ра ри зи ка, као што је хи пер-тен зи ја, и пред ста вља ње мо ди фи ко ва них об ли ка ин тер вент них ме ра код по је ди-на ца и у ло кал ној за јед ни ци, ко је се за сни ва ју на узроч но сти, ле че њу и пре по ру ка у на род ном здра вљу.

Спе ци фич не стра те ги је пре вен ци је КВБ укљу чу ју при ка зи ва ње фак то ра у окру-же њу, тј. жи вот ној сре ди ни, и фак то ре по на ша ња. За по је дин це код ко јих по сто ји ви-сок ри зик за обо ле ва ње од КВБ за бра на пу ше ња, кон тро ла крв ног при ти ска, сма ње-ње ни воа хо ле сте ро ла и ле че ње су осно ва за пре вен ци ју ком пли ка ци ја, ин ва лид но-сти и пре вре ме не смр ти [6, 8, 11].

За ви со ко ри зич не за јед ни це су ефи ка сне ме ре пре вен ци је као што су ства ра ње зо на без ду ван ског ди ма у јав ном жи во ту и на рад ном ме сту, про мо ци ја здра ве ис-хра не и сва ко днев них фи зич ких ак тив но сти. Ве ли ко сма ње ње уче ста ло сти обо ле-ва ња од КВБ и ис хе миј ског мо жда ног уда ра, ко је се бе ле жи у не ким нај ра зви је ни-јим зе мља ма све та, ди рект но је по ве за но са ши ро ко при хва ће ним про ме на ма фак-то ра ри зи ка на ин ди ви ду ал ном ни воу и у це лој др жа ви [18].

НАПОМЕНА

За све та бе ле и гра фи ко не у тек сту из вор је пу бли ка ци ја Ин сти ту та за јав но здра-вље у Кра гу јев цу „Здра вље ста нов ни штва Шу ма диј ског окру га. Ана ли тич ка сту ди-ја 1998-2008.”, ауто ра Д. Ђо ки ћа и М. Или ћа.

ЛИТЕРАТУРА

1. Pavlović D, Mladenović S, Kocić S, Radovanović S, Milosavljević M. Karakteristike zdravstve-nog stanja odraslog stanovništva na teritoriji Šumadijskog okruga. Zdravstvena zaštita. 2010; 5:65-9.

2. Luepker RV, Lakshminarayan K. Cardiovascular and cerebrovascular diseases. In: Oxford Textbook of Public Health. 5th ed. New York: Oxford University Press; 2009. p.971-96.

3. Đokić D, Jakovljević Đ, Jakovljević D. Socijalna medicina. Kragujevac: Medicinski fakultet Univerziteta u Kragujevcu; 2007.

4. Milić Č, Radovanović S, Kocić S, Đonović N. Navike u ishrani dece i omladine. Med Pregl. [in press].

5. Kocić S, Milić Č, Radovanović S. Karakteristike korišćenja stacionarne zdravstvene zaštite sta-rih u KBC Kragujevac (1999–2002). Zdravstvena zaštita. 2006; 1:19-24.

6. World Health Organization. Preventing chronic diseases: a vital investment. WHO global re-port. Geneva: WHO; 2005.

7. Popović P, Milić Č, Kocić S, Radovanović S. Vanbolnički morbiditet stanovništva Grada Kragujevca. Zdravstvena zaštita. 2009; 1:29-35.

8. Centers for Disease Control and Prevention. Chronic Diseases. Notes & Reports. 2007; 18(2).9. World Health Organization. Gaining Health. The European Strategy for the Prevention and

Control of Noncommunicable Diseases. Copenhagen: WHO; 2006.



10. Mićović P, Đokić D, i sar. Zdravstveno stanje stanovništva Srbije od 1986. do 1996. – analitička studija. Beograd: Institut za zaštitu zdravlja Srbije „Dr Milan Jovanović Batut”; 1997.

11. Grozdanov J, Grujić V, Đokić Đ, Jelača P. Razvoj zdravstvenog sistema, mesto i uloga zavoda za zaštitu zdravlja. Glasnik Zavoda za zaštitu zdravlja Srbije 1997; 71:35-40.

12. Atanasković-Marković Z, Bjegović V, Janković S, Kocev N, Laaser U, Marinković J, et al. The Burden of Disease and Injury in Serbia. Belgrade: Ministry of Health of the Republic of Serbia; 2003.

13. Vučić-Janković Mila, Dimitrijević D, Radović Lj. Kardiovaskularne bolesti u SR Jugoslaviji. Monografija. Beograd: Savezni zavod za zaštitu i unapređenje zdravlja; 1996.

14. Heart Disease and Stroke Statistics. 2009 Update: A Report From the American Heart Association Statistics Committee and Stroke Statistics Subcommittee. Circulation. 2009; 119:e21-e181.

15. Chronic diseases. Available from: http://www.who.int/topics/chronic_diseases/en/.16. Đokić D, Ilić M. Zdravlje stanovništva Šumadijskog okruga. Analitička studija 1998-2008.

Kragujevac: Institut za javno zdravlje Kragujevac; 2009.17. Thorvaldsen P, Asplund K, Kuulasmaa K, Rajakangas AM, Schroll M. WHO MONICA Project.

Stroke incidence, case fatality, and mortality in the WHO MONICA Project. Stroke. 1995; 26:361-7.

18. Luepker RV, Arnett DK, Jakobs DR Jr, Duval SJ, Folsom AR, Armstrong C, et al. Trends in blood pressure, hypertension control, and stroke mortality: the Minnesota Heart Survey. Am J Med. 2006; 119:42-9.

19. McGovern PG, Pankow JS, Shahar E, Doliszny KM, Folsom AR, Blackburn H, et al. Recent tren-ds in acute coronary heart disease – mortality, morbidity, medical care, and risk factors. The Minnesota Heart Survey Investigators. N Engl J Med. 1996; 334:884-90.

20. Janković S, Vlajinac H, Bjegović V, Marinković J, Šipetić-Grujičić S, Marković-Denić Lj, et al. The burden of disease and injury in Serbia. Eur J Public Health. 2007; 17:80-5.

21. Murray CJL, Lopez AD, editors. The Global Burden of Disease: A comprehensive assessment of mortality and disability from diseases, injuries, and risk factors in 1990 and projected to 2020. Global Burden of Disease and Injury Series, Vol. 1. Cambridge, MA: World Health Organization, Harvard School of Public Health and World Bank; 1996.

22. Zdravlje stanovnika Srbije – Analitička studija 1997–2007. Beograd: Institut za javno zdravlje Srbije „Dr Milan Jovanović Batut”; 2008.

23. American Heart Association. Heart Disease and Stroke Statistics – 2007 Update. Dallas, TX: AHA; 2008.

24. World Health Organization Regional Office for Europe. European mortality database (MDB). Available from: http://data.euro.who.int/hfamdb/.

25. Fenomen starenja stanovništva i politički odgovor. Šesti gerontološki kongres Jugoslavije: Starenje i starost, za bezbedni i aktivni život. Zbornik uvodnih saopštenja. Beograd: Gerontološko društvo Srbije; 2002. p.39-48.

26. Panev G. Struktura stanovništva po polu i starosti. U: Stanovništvo i domaćinstva Srbije prema popisu 2002. godine. Beograd: Republički zavod za statistiku Srbije, Institut društvenih nauka Centar za demografska istraživanja, Društvo demografa Srbije; 2006. p.109-138.

27. Ho KK, Pinsky JL, Kannel WB, Levy D. The epidemiology of hearth failure: the Framingham Study. J Am Coll Cardiol. 1993; 22(4 Suppl A):6A-13A.

28. Đokić D. Kvalitet zdravstvene zaštite i ishod kod arterijske hipertenzije. Beograd: Institut za socijalnu medicinu, statistiku i istraživanja u zdravstvu Medicinskog fakulteta Univerziteta u Beogradu; 1999.

29. WHO. World Health Report 2004: Changing history. Geneva: WHO; 2004.30. WHO MONICA Project. Multinational monitoring of trends and determinants in cardiovascu-

lar disease. Geneva: WHO; 1994.



31. Allender S, Peto V, Scarborough P, Kaur A, Rayner M. Coronary Heart Disease Statistics 2008. London: British Heart Foundation; 2008.

32. Radna grupa za kardiovaskularne bolesti Nacionalnog komiteta za izradu vodiča kliničke prakse u Srbiji. Prevencija ishemijske bolesti srca. Nacionalni vodič kliničke prakse. Beograd: Ministarstvo zdravlja Republike Srbije; 2002.

33. Vucic-Jankovic Mila. Epidemiological aspects of economic crisis in the FR Yugoslavia. APTH 98, Second Asia-Pacific Travel Health Congress, Abstracts, Taipei, Taiwan, 1998.

34. Gajić I, Đokić D, Dovijanić P. Politika hrane i ishrane u teoriji i praksi. Glasnik Zavoda za zašti-tu zdravlja Srbije. 1997; 71:210-8.

35. Radovanović S, Kocić S, Milovanović N. Konzumiranje alkohola kod srednjoškolske dece. Materia Medica. 2008; 24(4):21-4.

36. Toole JF, Malinow MR, Chambless LE, Spence JD, Pettigrew LC, Howard VJ, et al. Lowering ho-mocysteine in patients with ischemic stroke to prevent recurrent stroke, myocardial infarcti-on, and death: the Vitamin Intervention for Stroke Prevention (VISP) randomized controlled trial. JAMA. 2004; 291:565-75.

37. Lonn E, Yusuf S, Arnold MJ, Sheridan P, Pogue J, Micks M, et al; Heart Outcomes Prevention Evaluation (HOPE) 2 Investigators. Homocysteine lowering with folic acid and B vitamins in vascular disease. N Engl J Med. 2006; 354:1567-77.

38. Bonaa KH, Njolstad I, Ueland PM. Homocysteine lowering and cardiovascular events after acu-te myocardial infarction. N Engl J Med. 2006, 354:1578-88.

39. Dželetović A, Rajčević M, Đokić D, Tomić V, Ristić P, Dimitrijević Z, et al. Unapređenje zdravlja za-jednice – uloga zavoda za zaštitu zdravlja u sprovođenju primarne zdravstvene zaštite. Glasnik Zavoda za zaštitu zdravlja Srbije. 1997; 71:41-7.

40. Matović-Miljanović S, Đokić D. Razvoj i uloga indikatora zdravlja u vezi sa životnom sredinom. Glasnik Zavoda za zaštitu zdravlja Srbije. 1997; 71:233-6.

41. Krauss RM, Wonston M, Fletcher RN. Obesity: impact of cardiovascular disease. Circulation. 1998; 98:1472-6.

42. Paisey RB, Harvey P, Rice S, Belka I, Bower L, Dunn M, et al. An intensive weight loss programme in established type 2 diabetes and controls: effects on weight and atherosclerosis risk factors at 1 year. Diabet Med. 1998; 15:73-9.

43. Nissen SE, Wolski K. Effect of rosiglitazone on the risk of myocardial infarction and death from cardiovascular causes. N Engl J Med. 2007; 356:2457-71.

44. Popović R, Đokić D, Dovijanić P. Sadržaj rada i organizacija koordinativnih centara za unapre-đenje zdravlja u primarnoj zdravstvenoj zaštiti. Zdravstvena zaštita. 1997; 26(5):17-21.

45. Hu FB, Stampfer MJ, Colditz GA, Ascherio A, Rexrode KM, Willett WC, et al. Physical activity and risk of stroke in women. JAMA. 2000; 283:2961-7.

46. Muller JE. Kaufmann PG, Luepker RV, Weisfeldt ML, Deedwania PC, Willerson JT. Mechanisms precipitating acute cardiac events: review and recommendations of an NHLBI workshop. National Heart, Lung, and Blood Institute. Mechanisms Precipitating Acute Cardiac Events Participants. Circulation. 1997; 96:3233-9.

47. Hu HH, Sheng WY, Chu FL, Lan CF, Chiang BN. Incidence of stroke in Taiwan. Stroke. 1992; 23:1237-41.

48. Brown RD, Whisnant JP, Sicks JD, O’Fallon WM, Wiebers DO. Stroke incidence, prevalence, and survival: secular trends in Rochester, Minnesota, through 1989. Stroke, 1996; 27:373-80.

49. Howard G, Howard VJ; REasons for Geographic And Racial Differences in Stroke (REGARDS) Investigators. Ethnic disparities in stroke: the scope of the problem. Ethn Dis. 2001; 11:761-8.

50. Flossmann E, Schulz UG, Rothwell PM. Systematic review of methods and results of studies of the genetic epidemiology of ischemic stroke. Stroke, 2004; 35:212-27.

51. Mittleman MA, Maclure M, Tofler GH, Sherwood JB, Goldberg RJ, Muller JE. Triggering of acu-te myocardial infarction by heavy physical exertion. Protection against triggering by regular



exertion. Determinants of Myocardial Infarction Onset Study Investigators. N Engl J Med. 1993; 329:1677-83.

52. Hart RG, Halperin JL, Pearce LA, Anderson DC, Kronmal RA, McBride R, et al; Stroke Prevention in Atrial Fibrillation Investigators. Lessons from the Stroke Prevention in Atrial Fibrillation tri-als. Ann Intern Med. 2003; 138:831-8.

53. Lakshminarayan K, Solid CA, Collins AJ, Anderson DC, Herzog CA. Atrial fibrillation and stro-ke in the general medicare population: a 10-year perspective (1992 to 2002). Stroke. 2006; 37:1969-74.

54. Kiely DK, Wolf PA, Cupples LA, Baiser AS, Kannel WB. Physical activity and stroke risk: the Framingham Study. Am J Epidemiol. 1994; 140:608-20.

55. Hoffman JI, Kaplan S. The incidence of congenital heart disease. J Am Coll Cardiol. 2002; 39:1890-900.

56. Cohn JN. The managment of chronic heart failure. N Engl J Med. 1996; 335:490-8.57. PAHO Fourth Meeting of the Working Group of Prevention of Rheumatic Fever. Quito, Ecuador,

1970.58. WHO. Rheumatic Fever and Rheumatic Hart Disease. Technical Report Series, No 923. Geneva:

WHO; 2004.

49

ЕПИДЕМИОЛОШКЕ ОДЛИКЕ, ФАКТОРИ РИЗИКА И СОЦИОМЕДИЦИНСКИ ЗНАЧАЈ МАЛИГНИХ НЕОПЛАЗМИПроф. др Драгољуб Ђокић, проф. др Сања Коцић, доц. др Марина Петровић, асист. др Гордана Ђорђевић, асист. др Снежана Радовановић, мр сц. мед. др Невенка Илић

САЖЕТАКМа лиг не нео пла зме су гру па бо ле сти раз ли чи тих ен ти те та, са ком плек сном ди стри бу ци јом у по-пу ла ци ји и раз ли чи том ети о ло ги јом. Са да шња зна ња о мо гу ћим узро ци ма на стан ка ових бо ле-сти и раз вој стра те ги ја за њи хо ву кон тро лу во де у обим ну ли сту пре по ру ка за пре вен ци ју ових обо ље ња. Ши ро ко за сту пље на стра те ги ја за кон тро лу кан це ра мо же до ве сти до сма ње ња уче-шћа ма лиг них нео пла зми у оп штем мор би ди те ту и мор та ли те ту, а нај ве ћа до бро бит мо же се по-сти ћи кон тро лом пу ше ња.

Ма лиг не нео пла зме су и да ље је дан од глав них узро ка обо ле ва ња и уми ра ња љу ди на по чет-ку 21. ве ка. Зна чај ни на по ри су учи ње ни на раз во ју но вих те ра пиј ских при сту па, ко ји су за сад до-ступ ни са мо ста нов ни штву у нај бо га ти јим зе мља ма све та. Кон тро ла про из вод ње и ко ри шће ња ду-ва на, сма ње ње го ја зно сти и упо тре бе ал ко хо ла, по ве ћа ње фи зич ке ак тив но сти, из бе га ва ње из ла-га ња Сун че вом зра че њу и кон тро ла по зна тих кан це ро ге на на рад ном ме сту глав ни су по ступ ци ко-ји се мо ра ју при ме ни ти ра ди сма ње ња уче ста ло сти обо ле ва ња од ма лиг них бо ле сти.

УВОД

Ма лиг не нео пла зме об у хва та ју гру пу бо ле сти од не ко ли ко сто ти на ен ти те та ко ји се раз ли ку ју по ло ка ли за ци ји, мор фо ло шким осо би на ма, кли нич ком ис по ља ва њу и од го во ру на терапију. По ред њи хо вог би о ло шког, кли нич ког и јав ног зна ча ја, ин ва-зив на при ро да ве ћи не ових ен ти те та је од пре суд не ва жно сти.

Бе ниг не нео пла зме пред ста вља ју ло кал но бу ја ње тки ва са пре до ми ни ра ју ћим нор мал ним од ли ка ма, у мно гим слу ча је ви ма узро ку ју ве о ма ма ли број симп то ма и при сту пач не су за хи рур шко ле че ње. Ме ђу тим, не кад по ста ју кли нич ки зна чај-не, јер за хва та ју ор га не чи ја ком пре си ја до во ди до не га тив них ефе ка та по здра вље, или су хи рур шки те шко до ступ ни (ло ка ли за ци је у мо згу), или ства ра ју хор мо не и дру ге суп стан це ко је има ју си стем ско деј ство (епи не фрин ко ји ства ра фе о хро мо ци-том). Ре ла тив но су скром на са зна ња о ди стри бу ци ји и узро ци ма ве ћи не бе ниг них нео пла зми [1].

За ма лиг не нео пла зме је ти пич но про гре сив но бу ја ње тки ва са струк тур ним и функ ци о нал ним оште ће њи ма нор мал ног тки ва. По себ но је зна чај но то што ве ли ки број ма лиг них нео пла зми има спо соб ност ми гра ци је и ко ло ни за ци је дру гих ор га на и тки ва (ме та ста зи ра ње) пу тем кр ви и лим фе. Зaсту пље ност и рас про стра ње ност ме та ста за од ре ђу је успех ле че ња и пре жи вља ва ње бо ле сни ка с кар ци но мом [1-4].



Бр зи на ра ста ма лиг них нео пла зми ве о ма је ре зли чи та. Асимп то мат ске нео пла-зме се че сто от кри ва ју на об дук ци ји особа ко је су умр ле услед дру гих узро ка. Дуг про цес кан це ро ге не зе је пру жио мо гућ ност за раз ви ја ње и при ме ну скри нинг-про-гра ма за от кри ва ње кар ци но ма на циљ ним ло ка ци ја ма, у ра ној, суп кли нич кој фа-зи, код здра вих осо ба [1].

На мо ле ку лар ном ни воу, про цес ма лиг не тран сфор ма ци је је ка рак те ри сти чан по ал те ра ци ји у број ним ге ни ма ко ји су од го вор ни за кон тро лу ре пли ка ци је ће-ли ја и дру гих ре гу ла тор них функ ци ја. Мно ги ге ни од го вор ни за кан цер су от кри-ве ни, а ди стри бу ци ја њи хо ве ал те ра ци је је раз ли чи та ме ђу раз ли чи тим ма лиг-ним нео пла зма ма. Ме ђу тим, нео пла зме ко је су мор фо ло шки и кли нич ки исто вет-не че сто укљу чу ју раз ли чи те ген ске ал те ра ци је, по ка зу ју ћи да ма лиг на тран сфор-ма ци ја мо же би ти ре зул тат аку му ли ра них ген ских оште ће ња кроз ра зно вр сне ме-ха ни зме [5].

Ве ћи на ма лиг них нео пла зми код од ра слих осо ба на ра ста из епи тел ног тки ва и де фи ни шу се као кар ци но ми. У прак си се тер ми ни „ма лиг не нео пла зме”, „ма лиг ни ту мо ри” и „кар ци но ми” („рак”) упо тре бља ва ју раз ли чи то. Нео пла зме су кла си фи-ко ва не на осно ву Ме ђу на род не кла си фи ка ци је бо ле сти у он ко ло ги ји (In ter na ti o nal Clas si fi ca tion of Di se a ses – On co logy) по то по граф ским и мор фо ло шким ка те го ри ја ма.

Ис тра жи ва ња у обла сти он ко ло ги је има ју два ком пле мен тар на при сту па: епи-де ми о ло шки и екс пе ри мен тал ни. Епи де ми о ло шки при ступ обез бе ђу је оп ште и спе-ци фич не до ка зе о уло зи раз ли чи тих аген са као мо гу ћих узро ка ма лиг ног про це са и њи хо вој рас про стра ње но сти. Ве ли ке раз ли ке у уче ста ло сти од ре ђе них ло ка ли за-ци ја ме ђу ре ги о ни ма, ет нич ким и ре ли ги о зним гру па ма, со ци јал ним кла са ма и по по лу зах те ва ју мул ти ди сци пли нар ни при ступ у ис тра жи ва њу, укљу чу ју ћи ге нет ске ва ри ја ци је, ути ца је фак то ра спо ља шње сре ди не и на чин жи во та.

Про ме не ин ци ден ци је то ком вре ме на, у то ку не ко ли ко де це ни ја, не мо гу се об-ја сни ти ге нет ским при сту пом, већ тре ба раз мо три ти ути цај ди јаг но стич ких и те-ра пиј ских ме то да ко је се при ме њу ју. Ути цај ге нет ске ком по нен те је нај ви ше ис тра-жи ван у по ро дич ним сту ди ја ма, али су се оне од но си ле на ма лу про пор ци ју нео пла-зми код љу ди. Ве ро ват ни је је да ге нет ски фак то ри игра ју зна чај ну уло гу са мо у ин-тер ак ци ји са чи ни о ци ма сре ди не, као и фак то ри ма ин ди ви ду ал ног ри зи ка [1, 6].

Раз у ме ва ње мо ле ку лар них и ће лиј ских ме ха ни за ма у кан це ро ге не зи је по след-њих го ди на ве о ма на пре до ва ло [7]. У скла ду с оп ште при хва ће ним мо де лом, ће ли ја тре ба да ис пу ни шест кри те ри ју ма да би у пот пу но сти по ста ла ма лиг на:

• спо соб ност да еми ту је сиг нал за раст,• из о ста нак осе тљи во сти за сиг на ле сто пи ра ња ра ста,• мо гућ ност пот пу ног ми ро ва ња,• бе смрт ност – ре зи стен ци ја на про гра ми ра ну смрт ће ли је,• мо гућ ност сти му ла ци је ће ли ја крв них су до ва,• мо гућ ност ши ре ња на дру ге ор га не и ме та ста зи ра ње.

Пре по зна ва ње кан це ро ге на у ла бо ра то риј ским ис тра жи ва њи ма се нај че шће вр-ши на три на чи на:

а) ду го трај ни, че сто до жи вот ни екс пе ри мен ти на ла бо ра то риј ским жи во ти ња-ма ко је се из ла жу кан це ро ге ни ма и пра ти се њи хов би о ло шки и кли нич ки ефе кат;


МАЛИГНЕ НЕОПЛАЗМЕ

б) крат ко трај ни те сто ви за про це ну хе миј ских аген са и њи хо вог ути ца ја на ДНК (мо гу ћа оште ће ња), му та ге ност и оште ће ња хро мо зо ма;

в) ин же њер ством, ко је под ра зу ме ва при ме ну ме ха ни ци стич ких те сто ва ра ди утвр ђи ва ња ин тер ме ди јар них фа за и пра ће ња спе ци фич них кан це ро ге них про це са.

Ре зул та ти екс пе ри мен тал них сту ди ја тре ба да пру же по др шку епи де ми о ло-шким ис тра жи ва њи ма о кан це ро ге ни ма и њи хо вој за сту пље но сти у жи вот ној сре-ди ни. Овај при ступ је при хва ћен у Ме ђу на род ној аген ци ји за ис тра жи ва ње ра ка (In-ter na ti o nal Agency for Re se arch on Can cer – IARC) и ко ри сти се за си сте мат ске про гра-ме ева лу а ци је хе миј ских кан це ро ге на и њи хо вог ути ца ја на чо ве ка. Аген си се свр-ста ва ју у сле де ће гру пе:

• гру па 1 – ли ста ху ма них кан це ро ге на до ка за на екс пе ри мен ти ма и епи де ми о ло-шким сту ди ја ма (101 агенс);

• гру па 2А – ве ро ват ни ху ма ни кан це ро ге ни; до ка зи су огра ни че ни или су још у екс пе ри мен тал ној фа зи (69 аген са);

• гру па 2Б – мо гу ћи кан це ро ге ни аген си за чо ве ка (245 аген са);• гру па 3 – аген си ни су кан це ро ге ни за чо ве ка.

УЧЕСТАЛОСТ МАЛИГНИХ НЕОПЛАЗМИ

Пре ма про це ни Свет ске здрав стве не ор га ни за ци је (СЗО), у 2002. го ди ни је ре ги стро-ва но 10.860.000 но вих слу ча је ва ма лиг них нео пла зми у све ту, од че га 5.800.000 код му шка ра ца и 5.060.000 код же на. У ис тој го ди ни пре ва лен ци ја је би ла 24,6 ми ли о-на љу ди. До 2020. го ди не број но во о бо ле лих ће се по ве ћа ти са 11 на 16 ми ли о на, а број умр лих од ових бо ле сти са се дам на де сет ми ли о на го ди шње. Нај че шће ло-ка ли за ци је ма лиг них нео пла зми код му шка ра ца су плу ћа, же лу дац, ко ло рек тал ни тракт, про ста та и је тра, а код же на дој ка, ко ло рек тал ни тракт, гр лић ма те ри це, плу-ћа и јај ни ци. Пре ма про це ни СЗО, у 2002. го ди ни од ма лиг них бо ле сти умр ло је око 6.720.000 љу ди [6, 8].

Уче ста лост ма лиг них обо ље ња се по ве ћа ва с про це сом ста ре ња. Ма лиг но обо-ље ње се нај че шће ја вља код ста ри јих од 50 го ди на. Ме ђу тим, не рет ко ова обо ље ња се ја вља ју и код мла дих љу ди. С по вре да ма, рак чи ни во де ћи узрок смр ти у уз ра сту до 35 го ди на и тре ћи по уче ста ло сти узрок смр ти из ме ђу 15. до 50. го ди не [9, 10].

Про це њу је се да у Ср би ји са ди јаг но зом ра ка тре нут но жи ви око 150.000 љу ди, при че му сва ке го ди не ви ше од 32.000 обо ли а 20.000 умре од ових бо ле сти (Та бе ла 1). Смрт ност од ра ка је већа код му шка ра ца (75%) не го код же на (60%). Ве ћа смрт-ност осо ба му шког по ла при пи су је се ма лиг ним об ли ци ма бо ле сти чи је су ло ка ли-за ци је та кве да се ра на ди јаг но за те же по ста вља [11].

Ме ђу ма лиг ним ту мо ри ма ко ји су ана ли зи ра ни у сту ди ји „Оп те ре ће ње бо ле сти-ма и по вре да ма у Ср би ји”, рак плу ћа био је на пр вом ме сту (од го во ран за 59,088 DALY); сле де рак ко ло рек тал ног трак та (26,007 DALY), рак дој ке (23,868 DALY), рак же лу ца (16,487 DALY) и рак гр ли ћа ма те ри це (8,230 DALY). Ком по нен те мор та ли те-та свих DALY би ле су до ми нант ни је од мор би ди тет них, што ја сно го во ри о то ме да у оп те ре ће њу кан це ром у Ср би ји до ми ни ра мор та ли тет [12].



Од 2000. до 2006. го ди не у Шу ма диј ском окру гу је уоче но по ве ћа но обо ле ва ње му шка ра ца од свих во де ћих ма лиг них ту мо ра, осим од ра ка ла ринк са. У од но су на 2000. го ди ну, у 2006. стан дар ди зо ва не сто пе ин ци ден ци је су по ра сле код ма лиг них ту мо ра про ста те за 48,9%, ра ка же лу ца за 45,7%, ра ка мо краћ не бе ши ке за 32,5%, ра ка плу ћа за 5,6% и ра ка де бе лог цре ва и рек ту ма за 1,9% (Гра фи ко ни 1, 2 и 3).

Уз из ве сне ва ри ја ци је у вред но сти ма ин ци ден ци је, у пе ри о ду 2000–2006. го ди-не у Шу ма диј ском окру гу за бе ле же но је и по ве ћа но обо ле ва ње же на од свих во де-ћих ма лиг них ту мо ра (Гра фи ко ни 2 и 4), осим од ра ка дој ке, где је за па же но сма ње-ње сто пе ин ци ден ци је за 7,6% (са 74,6 на 68,9 обо ле лих же на на 100.000 ста нов ни-ка). Сто пе ин ци ден ци је по ра сле су код ма лиг них ту мо ра јај ни ка за 30,9%, ра ка гр-ли ћа ма те ри це за 9,9%, ра ка те ла ма те ри це за 6,3%, а де бе лог цре ва и рек ту ма за 1,1% [12].

Код же на у цен трал ној Ср би ји нај ви ше сто пе ин ци ден ци је за бе ле же не су за рак дој ке, ко ло рек тал ног трак та, гр ли ћа ма те ри це, плу ћа, те ла ма те ри це и же лу ца. Рак дој ке и рак де бе лог цре ва су та ко ђе нај че шће нео пла зме же на у Евро пи. Ме ђу тим, кар ци ном гр ли ћа ма те ри це не пред ста вља ви ше здрав стве ни про блем за ве ћи ну зе ма ља Евро пе. Ви со ке стан дар ди зо ва не сто пе, слич не они ма у цен трал ној Ср би ји, бе ле же се са мо још у не ко ли ко зе ма ља (Ру му ни ја, Бу гар ска и Ма ђар ска) [13, 14, 15].

То ком 2006. го ди не нај че шће ло ка ли за ци је ра ка код осо ба му шког по ла свих ста-ро сних гру па, осим у нај ста ри јој, је су плу ћа и де бе ло цре во. Код осо ба ста ри јих од 75 го ди на нај че шћи је рак про ста те [16, 17].

Во де ће ло ка ли за ци је ма лиг них обо ље ња су у ко ре ла ци ји са ста ро шћу, по лом и ква ли те том жи вот не сре ди не. Код мла дих љу ди (до 29 го ди на) оба по ла до ми-ни ра ју ма лиг на обо ље ња цен трал ног нер вног си сте ма (ЦНС), Хоч ки но ва бо лест и лим фа тич ка ле у ке ми ја; све ове три ло ка ли за ци је су да нас све че шће. У сред њој до-би (30-49 го ди на) во де ће ло ка ли за ци је код же на су дој ка, плу ћа, гр лић ма те ри це и

ТАБЕЛА 1. Број умрлих особа и удео у структури укупног морталитета од рака (Ц00-Ц97) према полу у Србији и Шумадијском округу 1998–2008. године

ГодинаРепублика Србија Шумадијски округ

Укупан број умрлих

Број мушкараца

Број жена

Укупан број умрлих

Број мушкараца

Број жена

1998. 17183 9759 (56,8%) 7424 (43,2%) 645 367 (56,9%) 278 (43,1%)1999. 17376 9870 (56,8%) 7506 (43,2%) 633 349 (55,1%) 284 (44,9%)2000. 17873 10179 (57,0%) 7694 (43,2%) 689 408 (59,2%) 281 (40,8%)2001. 17917 10175 (56,9%) 7742 (43,0%) 667 374 (56,1%) 293 (43,9%)2002. 18548 10635 (57,3%) 7913 (43,2%) 684 401 (58,6%) 283 (41,4%)2003. 18859 10690 (56,7%) 8169 (42,7%) 697 410 (58,8%) 287 (41,2%)2004. 19602 11109 (56,7%) 8493 (43,3%) 694 374 (53,9%) 320 (46,1%)2005. 19741 11169 (56,6%) 8572 (43,4%) 749 409 (54,6%) 340 (45,4%)2006. 20217 11495 (56,9%) 8722 (43,1%) 718 405 (56,4%) 313 (43,6%)2007. 20417 11736 (57,5%) 8681 (42,5%) 792 459 (58,0%) 333 (42,0%)2008. 20573 11810 (57,4%) 8763 (42,6%) 777 441 (56,8%) 336 (43,2%)Укупно 208306 118627 (56,9%) 89679 (43,1%) 7745 4397 (56,8%) 3348 (43,2%)



ГРАФИКОН 1. Стандардизоване стопе инциденције малигних тумора у Шумадијском округу и цен тралној Србији 1999–2006. године

ГРАФИКОН 2. Стандардизоване стопе инциденције малигних тумора у Шумадијском ок ругу 1999–2006. године према полу

284,9273,4

256,7263 263,4

291

309

324,3

324,2

300,9312,1

297,2

315322,8

349,1 349,8

200

250

300

350

400

1999. 2000. 2001. 2002. 2003. 2004. 2005. 2006.

236,1243,5

256,7 258,1 258,2266,1

258,6 261,7

304,6

287,2 284,4280,1

289,2

306,9

329,1337,1

200

220

240

260

280

300

320

340

360

1999. 2000. 2001. 2002. 2003. 2004. 2005. 2006.



ГРАФИКОН 3. Стандардизоване стопе инциденције од водећих локализација рака код мушкараца у Шумадијском округу 1999–2006. године

0

20

40

60

80

1999. 2000. 2001. 2002. 2003. 2004. 2005. 2006.

ГРАФИКОН 4. Стандардизоване стопе инциденције од водећих локализација рака код жена у Шумадијском округу 1999–2006. године

0

20

40

60

80

1999. 2000. 2001. 2002. 2003. 2004. 2005. 2006.



ГРАФИКОН 5. Стандардизоване стопе морталитета од малигних тумора у Србији и Шумадијском округу 1998–2008. године

124,9

146,5

130,7

125,7

131,0132,7

137,1

127,2

142,0

135,9132,9 133,0

135,2134,2 134,9

137,8

141,0 141,5

143,9 143,8 144,1

135,3

120

125

130

135

140

145

150

1998. 1999. 2000. 2001. 2002. 2003. 2004. 2005. 2006. 2007. 2008.

ГРАФИКОН 6. Стандардизоване стопе морталитета од водећих локализација рака код мушкараца у Шумадијском округу 1998–2008. године

0

10

20

30

40

50

60

70

1998. 1999. 2000. 2001. 2002. 2003. 2004. 2005. 2006. 2007. 2008.



ГРАФИКОН 7. Стандардизоване стопе морталитета од малигних тумора у Шума диј ском округу 1998–2008. године према полу

150,8

174,5

163,8

153,3

166,6160,6

144,4

160,5156,0

173,9

159,5

99,0

118,4

97,6 98,1 95,4

110,0

121,0

113,6

98,4

110,0 112,2

80

90

100

110

120

130

140

150

160

170

180

1998. 1999. 2000. 2001. 2002. 2003. 2004. 2005. 2006. 2007. 2008.

ГРАФИКОН 8. Стандардизоване стопе морталитета од водећих локализација рака код жена у Шу-ма диј ском округу 1998–2008. године

0

5

10

15

20

25

30

1998. 1999. 2000. 2001. 2002. 2003. 2004. 2005. 2006. 2007. 2008.



де бе ло цре во, а код му шка ра ца плу ћа, ЦНС, де бе ло цре во, лим фо ми и же лу дац. Код же на ста ри јих од 50 го ди на нај че шће се ја вља ју ма лиг на обо ље ња дој ке, плу ћа и гр-ли ћа ма те ри це, а код му шка ра ца исте до би ма лиг на обо ље ња плу ћа, же лу ца, де бе-лог цре ва и про ста те [18].

У пе ри о ду 1998–2008. го ди не код му шка ра ца је до шло до по ве ћа ња смрт но сти од свих во де ћих ма лиг них ту мо ра, осим од ра ка же лу ца (Гра фи ко ни 5 и 6). У овом пе ри о ду по ра сле су сто пе мор та ли те та од ма лиг них ту мо ра про ста те за 32,4%, де-бе лог цре ва и рек ту ма за 16,0%, плу ћа за 15,0% и пан кре а са за 12,4%.

И код же на је у истом пе ри о ду до шло до по ве ћа ња смрт но сти од свих во де ћих ма лиг них ту мо ра, осим од ра ка же лу ца, од ко јег са да обо ле ва 16,7% ма ње же на (Гра-фи ко ни 7 и 8). То ком по сма тра ног пе ри о да по ра сле су сто пе мор та ли те та од ма лиг-них ту мо ра плу ћа за 43,8%, ра ка гр ли ћа ма те ри це за 9,4%, ра ка дој ке за 4,1% и де-бе лог цре ва и рек ту ма за 1,8% [17].

ФАКТОРИ РИЗИКА ЗА МАЛИГНЕ НЕОПЛАЗМЕ

Бр ој ни фак то ри су по ве за ни с по ве ћа њем ри зи ка од ма лиг них нео пла зми, а њи хов зна чај ва ри ра у раз ли чи тим по пу ла ци ја ма и раз ли чи тим ло ка ли за ци ја ма ма лиг ног про це са. СЗО сма тра да је око 70% ма лиг них обо ље ња по сле ди ца на чи на жи во та и деј ства фак то ра сре ди не. Раз ли чи те вр сте ра ка има ју и раз ли чи те фак то ре ри зи ка. На не ке се не мо же ути ца ти, тј. они се не мо гу ме ња ти, као што су ста рост, ра са и ге-нет ско на сле ђе. На не ке се мо же де ло ва ти, а они су по ве за ни са не ким штет ним де-ло ва њем у жи вот ној сре ди ни (хе миј ске ма те ри је, јо ни зу ју ће зра че ње, про фе си о нал-на из ло же ност, ин фек тив ни аген си) или са на чи ном жи во та по је дин ца, ко ји укљу чу-је пу ше ње, зло у по тре бу ал ко хо ла, не пра вил ну ис хра ну и ко ри шће ње хор мо на (Та бе-ла 2). Ипак, ри зик за обо ле ва ње мо же се ме ња ти то ком вре ме на, услед ста ре ња је-дин ке или про ме не на чи на жи во та [1, 18, 19].

Пушење

Пу ше ње је глав ни по је ди нач ни узрок оболевања од кан цера љу ди ши ром све та. По-ве за но је са де сет вр ста ра ка и 30% свих смр ти због ра ка. У раз ви је ним зе мља ма 25-30% смрт но сти од ра ка узро ко ва но је пу ше њем. Пре ма не ким ис тра жи ва њи ма у Евро пи, Ја па ну и Сје ди ње ним Аме рич ким Др жа вам, 87-91% ра ка плу ћа код му шка-ра ца и 57-86% код же на мо же се при пи са ти на ви ци пу ше ња. За рак јед ња ка, ждре-ла и усне шу пљи не по ве за ност с пу ше њем је 43-60%, у за ви сно сти од то га да ли је реч са мо о пу ше њу или је то пу ше ње удру же но с кон зу ми ра њем ал ко хо ла. Пу ше њу се мо же при пи са ти и ве ћи про це нат ра ка мо краћ не бе ши ке и пан кре а са, као и ма-њи про це нат ра ка бу бре га, же лу ца, гр ли ћа ма те ри це, но сне шу пљи не, од но сно ми-је ло ид ној ле у ке ми ји.

Због ду гог вре ме на ла тен ци је, да на шњи те рет смрт но сти од ра ка мо же се сма-тра ти по сле ди цом пу ше ња од пре две де це ни је. На кон пре стан ка пу ше ња пр ви се



ефек ти мо гу оче ки ва ти по сле пет го ди на. При том не тре ба за бо ра ви ти да пу ше ње узро ку је и мно ге дру ге бо ле сти (нпр. хро нич ну оп струк тив ну бо лест плу ћа), а по-ве ћа ва и ри зик за бо ле сти ср ца и крв них су до ва.

Ко ри сти од пре стан ка пу ше ња код од ра слих се по ка зу ју кроз сма ње ње сто пе мор та ли те та, превасходно од рака плу ћа. Ан ти пу шач ке стра те ги је тре ба да ци ља ју на две по пу ла ци о не гру пе: мла де љу де и сре до веч не осо бе. Ова стра те ги ја у САД и нај ра зви је ни јим европ ским зе мља ма, ко ја се при ме њу је по след њих два де сет го ди-на, да ла је ре зул та те [1, 18].

Исхрана

И по ред зна чај них на по ра у ис тра жи ва њу ути ца ја на чи на ис хра не на раз вој ма-лиг них нео пла зми, ни су до би је ни зна чај ни ји до ка зи о њи хо вој по ве за но сти, осим код деј ства ал ко хо ла и афла ток си на (кан це ро ге ни про из во ди гљи ви ца у од ре ђе-ним троп ским зо на ма). Уло га ко ли чи не ма сти и дру гих ну три ци је на та, као фак то-ра ри зи ка за кар ци ном дој ке и ко ло рек тал ног трак та, ни су по твр ђе ни као фак то-ри ри зи ка у нај но ви јим сту ди ја ма [20, 21]. По сто је огра ни че ни до ка зи о за штит-ној уло зи по вр ћа и во ћа код кан це ра уста и гр кља на, јед ња ка, же лу ца, ко ло рек ту-ма, ждре ла, плу ћа, јај ни ка (са мо по вр ће) и мо краћ не бе ши ке (са мо во ће). Ове сту-ди је ни су по твр ди ле за штит ни ефе кат ви та ми на А и ве ли ких до за бе та-ка ро те на. Си сте мат ски пре глед свих сту ди ја ути ца ја ис хра не на по ја ву кар ци но ма мо же на-ве сти на за кљу чак да је у раз ви је ним зе мља ма око јед на че твр ти на кар ци но ма ве-ро ват но по ве за на с ти пом ис хра не, али је сте пен по ве за но сти ве ћи са сма ње њем го ја зно сти [22, 23].

Гојазност

По сто ји до вољ но до ка за о за штит ном ефек ту сма ње ња го ја зно сти, за сно ва ном на сма ње њу ри зи ка од кар ци но ма де бе лог цре ва, жуч не ке се, дој ке у пост ме но па у-зи, ен до ме три ју ма, бу бре га и аде но кар ци но ма езо фа гу са. Ве ро ват но го ја зност има удру жен кан це ро ге ни ефе кат са ре зи стен ци јом на ин су лин, сла бом фи зич ком ак-тив но шћу и ме но па у зом [24]. Ра спон екс це сног ре ла тив ног ри зи ка ни је ве ли ки – од 1,5% до 2% за те жи ну те ла ве ћу за 35% од нор мал не те жи не. Пре ма ис тра жи ва-њи ма го ја зно сти ста нов ни ка Евро пе, ре ла тив ни ри зик је 2-5%. Ме ђу тим, у Се вер-ној Аме ри ци пре ва лен ци ја го ја зно сти је ве ћа не го у европ ским зе мља ма, та ко да је и овај ри зик ве ро ват но ве ћи [25, 26].

По ве ћа ње фи зич ке ак тив но сти на рад ном ме сту и у сло бод но вре ме до во ди до сма ње ња ри зи ка за обо ле ва ње од кар ци но ма дој ке, де бе лог цре ва, ен до ме три ју ма и про ста те [24]. Због фи зич ке не ак тив но сти ре ла тив ни ри зик за кар ци ном дој ке и де бе лог цре ва је 1,5-2%. По ве ћа ње фи зич ке ак тив но сти тре ба да бу де са став ни део све о бу хват не стра те ги је за пре вен ци ју ма лиг них нео пла зми [27, 28].



ТАБЕЛА 2. Процењена пропорција главних фактора ризика за малигне неоплазме у Великој Бри-танији

Фактор ризика Атрибутивна пропорција (%) Ранг процењеног утицаја на

популацију

Степен могућности избегавања у пракси (%)

Пушење 27–33 30Конзумирање алкохола 4–8 6Јонизујуће зрачење 4–6 <1УВ зрачење 1 <1Инфекције 4–15 1Лекови 0–1 <1Професионална изложеност 1–5 <1Загађење животне средине 1–5 <1Начин исхране и гојазност 15–35 2Репродуктивне функције и хормони 10–20 <1Физичка неактивност 0–1 <1

Извор: Doll&Peto 2005

ТАБЕЛА 3. Процена повезаности инфективних агенса и карцинома према IARC

Инфективни агенс Докази Локализација карцинома

Вируси

Хепатитис Б Довољно ЈетраХепатитис Ц Довољно ЈетраХепатитис Д Недовољно Јетра

Хумани папилома вирус тип 16 Довољно Цервикс, вагина, пенис, анус, усна шупљина

Хумани папилома вирус тип 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 66 Довољно Цервикс

Хумани папилома вирус тип 6, 11 Ограничено Ларинкс, вулва, пенис, анусХумани папилома вирус, бета тип Ограничено КожаХИВ 1 Довољно Капошијев сарком, нехочкинов лимфомХИВ 2 Недовољно Капошијев сарком, нехочкинов лимфомХумане Т ћелије (лимфотрофични вирус I) Довољно Лимфоидна леукемија код одраслих

Хумане Т ћелије (лимфотрофични вирус II) Недовољно Лимфоидна леукемија код одраслих

Епстин-Бар вирус Довољно Буркитов лимфом, Хочкинов синдром, назофаринкс

Хумани херпес вирус 8 Ограничено Капошијев саркомБактерије Helicobacter pylori Довољно Желудац

Паразити

Schistosoma haematobium Довољно Мокраћна бешикаSchistosoma japonicum Ограничено Јетра, желудацSchistosoma mansoni Недовољно ЈетраOpisthorchis viverrini Довољно ЈетраOpisthorchis felineus Недовољно ЈетраClonorchis sinensis Ограничено Јетра




Пре ко мер ним кон зу ми ра њем ал ко хо ла по ве ћа ва се ри зик за кар ци ном усне ду пље, гр кља на, ждре ла, јед ња ка, је тре, ко ло рек ту ма и дој ке (код же на) [29]. Ре ла тив ни ри-зик се про це њу је на 3,6%, ма да је ви ши у раз ви је ним др жа ва ма [30]. Пре ма ис тра-жи ва њи ма дру гих ауто ра, овај ри зик у Ве ли кој Бри та ни ји је 6% [31]. Удру же но де-ло ва ње пу ше ња и кон зу ми ра ња ал ко хо ла по ве ћа ва ри зик за обо ле ва ње од кар ци-но ма гла ве и вра та пан кре а са.

Инфективни агенси

Ско ра шње сту ди је по ка зу ју да су хро нич не ин фек ци је не ким ви ру си ма, бак те ри ја-ма и па ра зи ти ма зна чај ни кан це ро ге ни, по себ но у си ро ма шним и зе мља ма у раз во-ју. Број ни ин фек тив ни аген си су ева лу и ра ни од стра не IARC и при ка за ни у та бе ли 3.

СЗО про це њу је да је ско ро два ми ли о на слу ча је ва кар ци но ма у све ту би ло по-ве за но с ин фек тив ним аген сом, што је чи ни ло 17,8% ма лиг них нео пла зми свих ло-ка ли за ци ја. Кар ци ном је тре иза зван ви ру си ма хе па ти ти са Б и Ц, кар ци ном гр ли ћа ма те ри це иза зван ху ма ним па пи ло ма ви ру сом (ХПВ) и кар ци ном же лу ца иза зван

СЛИКА 1. Преваленција хепатитиса Б у свету Извор: CDC



хро нич ном ин фек ци јом хе ли ко бак те ром (He li co bac ter pylo ri) уче ству ју са по 20-30% у укуп ном бро ју кар ци но ма по ве за них с ин фек тив ним аген сом. Због ви со ке уче ста-ло сти ове три ло ка ли за ци је, у зе мља ма у раз во ју атри бу тив ни ри зик је 26,3%, а у ин ду стриј ски ви со ко ра зви је ним зе мља ма 7,7%.

При ме ном ефи ка сних вак ци на про тив хе па ти ти са Б и ХПВ, са ни тар них ме ра и од го ва ра ју ћег ле че ња про тив хе ли ко бак те ра, те из бе га ва њем кон зу ми ра ња не до-вољ но тер мич ки об ра ђе них пло до ва мо ра про тив кан це ро ге них па ра зи та, обо ле-ва ње од ве ћи не ма лиг них нео пла зми иза зва них ин фек тив ним аген си ма мо гло би се из бе ћи (Сли ка 1).

Загађеност радне и животне средине

Око 40 аген са и њи хо вих ме ша ви на у рад ној и жи вот ној сре ди ни озна че но је као кан-це ро ге но од стра не IARC. Док не ки пред ста вља ју про шлост (бис-хло ро ме ти ле три), мно ги су и да ље рас про стра ње ни, као што су азбест, ар сен и кре мен; у раз ви је ним зе мља ма про це ње ни атри бу тив ни ри зик је 2-3% [31].

Пре ма ре зул та ти ма до са да шњих ис тра жи ва ња, уче шће за га ђе ња ва зду ха, во де и зе мљи шта у кан це ро ге не зи је не знат но, ма ње од 1% свих кар ци но ма, што се ко си с ве ро ва њем јав но сти, ко ја че сто сма тра да је за га ђе ње глав ни узрок на стан ка кан-це ра. Ме ђу тим, у по себ ним слу ча је ви ма, као што су ста но ва ње у бли зи ни фа бри ке за про из вод њу азбе ста или кон зу ми ра ње во де за га ђе не ар се ном, из ло же ност кан-це ро ге ни ма мо же би ти зна чај на опа сност за по је дин це [32, 33].

Репродуктивни фактори и егзогени хормони

По сто је број ни до ка зи о сна жној по ве за но сти ре про дук тив не анам не зе и ри зи ка за кан цер дој ке, јај ни ка и ен до ме три ју ма ко ји се ре флек ту ју у про ме на ма лу че ња хор-мо на. Ме ђу тим, уло га спе ци фич них хор мо на и ме ха ни зам њи хо вог деј ства у кан це-ро ге не зи још ни су до вољ но ја сни. Ре про дук тив ни фак то ри има ју сна жан ути цај на рак дој ке, број по ро ђа ја и ста рост код пр ве труд но ће. Код же на ко је ни су ра ђа ле ве-ћи је ри зик за на ста нак кар ци но ма ен до ме три ју ма и јај ни ка. С дру ге стра не, код же-на ко је су има ле не ко ли ко труд но ћа ве ћи је ри зик за раз вој кар ци но ма гр ли ћа ма те-ри це. Сти му ла ци ја естро ге ном је ве ро ват но во де ћи узрок на стан ка кар ци но ма дој ке. Упо тре ба ег зо ге них естро ге на и про ге сте ро на у ме но па у зи по ве ћа ва ри зик за кар-ци ном дој ке и јај ни ка [34, 35].

Јонизујућа и нејонизујућа зрачење

Пре ма ис тра жи ва њи ма IARC, јо ни зу ју ћа зра че ња узро ку ју број не нео пла зме, као што су акут на лим фо цит на ле у ке ми ја, акут на и хро нич на ми је ло ид на ле у ке ми ја,



кар ци но м дој ке, плу ћа, ко сти ју, мо зга и шти та сте жле зде. На осно ву ре зул та та сту-ди ја, ре ла тив ни ри зик се про це њу је на 3-5% у раз ви је ним зе мља ма [36].

Зра че ње Сун ца (УВ зра че ње) је ви со ко по ве за но са ра ком ко же, у ви ше од 90% слу ча је ва свих нео пла зми ко же, али у укуп ној смрт но сти од нео пла зми уче ству ју са са мо 1%. До ка зи за кан це ро ге но де ло ва ње дру гих не јо ни зу ју ћих зра че ња, као што су елек трич но и маг нет но, не по сто је [1].

Медицинске процедуре и лекови

Мно ги ле ко ви мо гу под ста ћи или спре чи ти по ја ву ма лиг них нео пла зми. Ве ћи на ле-ко ва ко ји се ко ри сте у хе ми о те ра пи ји де лу ју на ДНК, та ко да мо гу оште ти ти и нор-мал не ће ли је. Нај че шће нео пла зме чи ја се по ја ва мо же по ве за ти с хе ми о те ра пи јом су раз ли чи те вр сте ле у ке ми ја.

Иму но су пре сив ни ле ко ви ко ји се да ју код тран сплан та ци је ор га на та ко ђе при-па да ју гру пи кан це ро ге них ле ко ва. Фе на це тин анал ге ти ци су по ве за ни с по ја вом кар ци но ма бу бре га.

При ме на јо ни зу ју ћег зра че ња у ди јаг но стич ке свр хе но си ма ли ри зик за раз вој кар ци но ма, осим код ле у ке ми је у деч јем уз ра сту, ка да је реч о ин тра у те ру сном из-ла га њу зра че њу [37].

Ра ди о те ра пи ја по ве ћа ва ри зик за по ја ву ра ка у озра че ним ор га ни ма. Не ма до ка-за да ма мо гра фи ја и хи рур шки им план та ти до при но се овом ри зи ку [38].


Број не на след не му та ци је по ве ћа ва ју ри зик за на ста нак ра ка, али је то ста ње на по-пу ла ци о ном ни воу рет ко. Фа ми ли јар на агре га ци ја кан це ро ге них ге на утвр ђе на је код ра ка дој ке, де бе лог цре ва, про ста те и плу ћа. Ре ла тив ни ри зик је у ин тер ва лу од 2% до 4%, а ве ћи је ако се от кри је у мла ђем уз ра сту [1, 7].

ПРИНЦИПИ ПРЕВЕНЦИЈЕ МАЛИГНИХ НЕОПЛАЗМИ

Примарна превенција

Мно ге де тер ми нан те ма лиг них нео пла зми, ко је укљу чу ју УВ и јо ни зу ју ће зра че ње, пу ше ње и зло у по тре бу ал ко хо ла, ви ру си, бак те ри је и па ра зи ти, број ни хе миј ски и ин ду стриј ски про це си и из ло же ност на рад ном ме сту до вољ но су до ка за ни и до-ступ ни да чи не ло гич не при о ри те те за пре вен тив не ак ци је. Пре вен ци ја ну ди нај у-спе шни ју ду го трај ну стар те ги ју за кон тро лу ра ка. Ри зик за обо ле ва ње од не ких нај-че шћих об ли ка ра ка мо же се сма њи ти про ме на ма жи вот ног сти ла, пре стан ком пу-ше ња, здра вом ис хра ном и фи зич ком ак тив но шћу [39].



Пр ви ко ра ци у бор би про тив кар ци но ма усме ре ни су на кон тро лу ра ка у за јед-ни ци. По ро дич ној ме ди ци ни и при мар ној здрав стве ној за шти ти, ко ја по ве зу је ини-ци ја ти ве за јед ни це с ак тив но сти ма це ло куп ног здрав ства, тре ба обез бе ди ти но ва зна ња о на чи ни ма су зби ја ња ра ка, омо гу ћи ти им при ме ну про гра ма и кон ти ну и ра-но уса вр ша ва ње. Про мо тив ним и здрав стве но ва спит ним ме ра ма тре ба об у хва ти ти це ло куп но ста нов ни штво, као и циљ не гру пе ко је су под по ве ћа ним ри зи ком [40].

Секундарна превенција

Узи ма ју ћи у об зир огра ни че не до ме те при мар не пре вен ци је не ких об ли ка ра ка, њи-хо во пра во вре ме но пре по зна ва ње је се кун дар на оп ци ја, по ла зе ћи од ста ва да от кри-ва ње ра ка у ра ној фа зи да је бо љу прог но зу.

Пре уво ђе ња скри нинг-про гра ма тре ба утвр ди ти ши ро ку ска лу зах те ва ко је тре-ба ис пу ни ти да би скри нинг био успе шан, до вео до ра ног от кри ва ња ма лиг них нео-пла зми и по ве ћао мо гућ ност за успе шно ле че ње, чи ме би се обез бе ди ло ду же пре-жи вља ва ње и ква ли тет ни ји жи вот бо ле сни ка. Скри нинг-тест мо ра би ти јед но ста-ван и брз, ра ди пре по зна ва ња пре кли нич ких ста ња нео пла зме. Мо ра би ти ши ро ко до сту пан и до вољ но осе тљив да одво ји мо гу ће слу ча је ве обо ље ња од здра вих, што зна чи да би и сен зи тив ност и спе ци фич ност те ста тре ба ло да бу ду ви со ке – бли зу 100%. По пу ла ци ја за скри нинг мо ра би ти ја сно де фи ни са на ако је пре ва лен ци ја пре-кли нич ког ра ка у ран гу 1-10 на 1.000 ис пи та ни ка; ако се ко ри сти тест са спе ци фич-но шћу од 95%, та да ће 5% ре зул та та би ти ла жно по зи тив но, што има ви со ку пси хо-ло шку и еко ном ску це ну [37].

ДИСТРИБУЦИЈА, ФАКТОРИ РИЗИКА И ПРЕВЕНЦИЈА НЕКИХ МАЛИГНИХ НЕОПЛАЗМИ

Карцином желуца

Кар ци ном же лу ца је на тре ћем ме сту у све ту пре ма уче ста ло сти, са 930.000 но вих слу ча је ва у 2002. го ди ни и уче шћем од 8,5% свих ма лиг них нео пла зми [41]. Ви со ка ин ци ден ци ја од 15 обо ле лих на 100.000 же на и 25 обо ле лих на 100.000 му шка ра ца бе ле жи се у цен трал ној и ис точ ној Евро пи, Пор ту га лу, ис точ ној Ази ји и де ло ви ма Ју жне Аме ри ке. Нај ве ћа сто па обо ле ва ња је у Ја пану: код му шка ра ца 78/100.000, а код же на 33/100.000. Нај ни жу ин ци ден ци ју има ју ис точ на и ју жна Афри ка, Се вер на Аме ри ка, ју жна и ју го и сточ на Ази ја. Сто пе ин ци ден ци је су двапут ве ће код му шка-ра ца, а два-три пу та су ве ће у гру па ма ни ског со ци о е ко ном ског ста ту са.

Код ми гра на та се за др жа ва ви со ка ин ци ден ци ја обо ле ва ња, ко ја је би ла за сту-пље на и у њи хо вој по стој би ни. Ако се трен до ви по сма тра ју то ком це лог про шлог ве ка, уоча ва се да је до шло до ве ли ког сма ње ња ин ци ден ци је и мор та ли те та од ра-ка же лу ца код оба по ла. Сма ње ње је би ло бр же у зе мља ма ни жег ри зи ка. Раз ло зи за ово сни же ње ни су пот пу но об ја шње ни. Прет по ста вља се да има ути ца ја из ме њен



на чин ис хра не, про цес кон зер ви ра ња хра не, бо га ти ји и ра зно вр сни ји је лов ник, ко-ри шће ње фри жи де ра, кон тро ла ин фек ци је иза зва не хе ли ко бак те ром, по бољ ша на ди јаг но сти ка и ле че ње.

Број не ин тер вент не сту ди је су вр ше не с укљу чи ва њем до да та ка хра ни и ве-штач ке хра не и ис пи ти ва њем ко ре ла ци је с ра ком же лу ца. Јед на од ових сту ди ја из-ве де на је у гру пи Ки не за код ко јих је би ла от кри ве на де фи ци јен ци ја ми кро ну три је-на та. То ком сту ди је, ис пи та ни ци ма су до да ва ни су пле мен ти бе та-ка ро те на, ви та ми-на Е и се ле на, што је до ве ло до ма лог сма ње ња ри зи ка за рак же лу ца. У по след њим ис тра жи ва њи ма деј ства су пле мен та код бо ље ухра ње них гру па ста нов ни штва ни су по ка за ла оче ки ва не ре зул та те [42]. Та ко ђе је утвр ђе но да ко ли чи на цр ног ча ја, ка-фе и ал ко хо ла не ути че на по ја ву ра ка же лу ца. С дру ге стра не, ши ром све та је утвр-ђе на ја ка и кон зи стент на ко ре ла ци ја из ме ђу ра ка же лу ца и кон зу ми ра ња со ли и за-со ље не хра не, а ри зик је дво стру ко ве ћи код љу би те ље усо ље не хра не. Мо гу ће об ја-шње ње је да со оште ћу је за штит ни му ко зни слој слу зо ко же же лу ца.

По ве ћа њу ри зи ка до при но си и ин фек ци ја же лу ца бак те ри јом He li co bac ter pylo ri. Прет по ста вља се да ин фек ци ја до во ди до пре кан це ро ге не ле зи је, укљу чу ју ћи хро-нич ни и атро фич ни га стри тис и дис пла зи ју. Пре ва лен ци ја ин фек ци је је вр ло ви со-ка у зе мља ма у раз во ју и код ста рих љу ди, што об ја шња ва ви ше од 50% но вих слу-ча је ва ра ка же лу ца [36].

Дру ги ва жан узрок ра ка же лу ца је пу ше ње. Код пу ша ча је 50-60% ве ћи ри зик за рак же лу ца у по ре ђе њу са не пу ша чи ма.

При мар на пре вен ци ја се од но си на на чин ис хра не ра ди обес хра бри ва ња ви со ко-ри зич них гру па да је ду ди мље на ме са и је ла кон зер ви са на со љу. Пре вен ци ја би об-у хва та ла и еду ка ци ју о зна ча ју хе ли ко бак те ра, по себ но код де це школ ског уз ра ста. Скри нинг за ра но от кри ва ње обо ље ња раз ви јен је у Ја па ну, а ко ри сте се га стро ско-пи ја и фо то флу о ро гра фи ја (ренд ген ским зра ци ма).

Рак же лу ца је код му шка ра ца у цен трал ној Ср би ји на пе том ме сту свих ло ка ли-за ци ја и сто па стан дар ди зо ва не ин ци ден ци је је 12,9 обо ле лих на 100.000 свет ске по пу ла ци је, а код же на на сед мом ме сту са сто пом стан дар ди зо ва не ин ци ден ци је од 6,5 (Та бе ле 4 и 5).

Мор та ли тет од ра ка же лу ца и код му шка ра ца и код же на у цен трал ној Ср би ји налази се на че твр том ме сту свих ло ка ли за ци ја, са сто па ма стан дар ди зо ва ног мор-та ли те та од 11,2, од но сно 5,9 умр лих на 100.000 свет ске по пу ла ци је (Та бе ле 6 и 7).

Рак дебелог црева

Рак цре ва је нај че шћа ма лиг на нео пла зма код осо ба оба по ла ко је не пу ше, а сто пе обо ле ва ња су по себ но ви со ке у раз ви је ним зе мља ма. Кар ци ном се нај че шће раз ви-ја у де бе лом цре ву, док је ло ка ли за ци ја у тан ком цре ву из у зет но рет ка. Од ко ло рек-тал ног кар ци но ма при бли жно две тре ћи не при па да ло ка ли за ци ји у ко ло ну, а око тре ћи не рек ту му и рек то сиг мо ид ном де лу. Ве ћи на при па да ти пу аде но кар ци но ма, ко ји по ти че од жле зда ног тки ва. Дру ги хи сто ло шки ти по ви при па да ју кар ци но и ду, сар ко ми ма и лим фо ми ма.



По сма тра ју ћи их за јед но, про це ње но је да је у 2002. го ди ни у све ту би ло 1.020.000 но вих слу ча је ва, а да је од ко ло рек тал ног кар ци но ма умр ло 530.000 љу ди [42].

Нај ве ће сто пе ин ци ден ци је су у Оке а ни ји, САД (на ро чи то код при пад ни ка цр не ра се) и у за пад ној Евро пи (код му шка ра ца 30/100.000, а код же на 25/100.000). Сто-пе ин ци ден ци је су ни же у зе мља ма у раз во ју и у ра спо ну су од пет до 15 обо ле лих на

ТАБЕЛА 4. Стопе инциденције и стандардизоване стопе најчешћих малигних неоплазми код мушкараца у централној Србији

Локализација (МКБ-10) Број оболелих Инциденција (1/100.000)

Стандардизована стопа (ACP World)

Плућа и бронхије (Ц34) 2875 108,4 63,6Колон и ректум (Ц18-Ц20) 1591 60,0 33,6Простата (Ц61) 1045 39,4 19,6Мокраћна бешика (Ц67) 781 29,4 16,2Желудац (Ц16) 617 23,3 12,9Ларинкс (Ц32) 524 19,8 12,1Мозак (Ц71) 401 15,1 11Леукемије (Ц91-Ц95) 306 11,5 6,5Панкреас (Ц25) 302 11,4 6,4Усна дупља и фаринкс (Ц00-Ц10) 296 11,3 6,4Јетра (Ц22) 294 11,1 6,4Бубрег (Ц64) 263 9,9 6Друге локализације 3055 114,9 67Све локализације (Ц00-Ц97) 11594 465,5 298,3

Извор: Регистар за рак, Извештај бр. 5. Институт за јавно здравље Србије, 2006.

ТАБЕЛА 5. Стопе инциденције и стандардизоване стопе најчешћих малигних неоплазми код жена у централној Србији

Локализација (МКБ-10) Број оболелих Инциденција (1/100.000)


Дојка (Ц50) 2864 101,7 60,4Колон и ректум (Ц18-20) 1095 39,1 38Грлић материце (Ц53) 1004 35,9 24,8Плућа и бронхије (Ц34) 878 31,4 16,7Материца (Ц54) 633 22,6 12,7Јајници (Ц56) 459 16,4 10,1Желудац (Ц16) 383 13,7 6,5Мокраћна бешика (Ц67) 286 10,2 5,2Мозак (Ц71) 267 9,5 7,2Панкреас (Ц25) 240 8,6 4Јетра (Ц22) 217 7,8 3,9Леукемије (Ц91-95) 207 7,4 3,6Друге локализације 3079 110,2 64,2Све локализације (Ц00-Ц97) 11594 414,5 240,7




ТАБЕЛА 6. Стопе морталитета и стандардизоване стопе најчешћих малигних неоплазми код мушкараца у централној Србији

Локализација (МКБ-10) Број умрлих Морталитет (1/100.000)


Плућа и бронхије (Ц34) 2183 82,3 47,1Колон и ректум (Ц18-Ц20) 855 32,2 17,2Простата (Ц61) 578 21,8 11,4Желудац (Ц16) 556 21 11,2Панкреас (Ц25) 355 13,4 7,4Јетра (Ц22) 320 12,1 6,9Ларинкс (Ц32) 310 11,7 6,7Мокраћна бешика (Ц67) 308 11,6 6,6Мозак (Ц71) 283 10,7 5,6Леукемије (Ц91-Ц95) 203 7,7 4,9Бубрег (Ц64) 149 5,6 3,2Једњак (Ц15) 134 5,1 2,8Друге локализације 1421 53,3 31,7Све локализације (Ц00-Ц97) 7655 288,5 161,8


ТАБЕЛА 7. Стопе морталитета и стандардизоване стопе најчешћих малигних неоплазми код жена у централној Србији

Локализација (МКБ-10) Број умрлих Морталитет (1/100.000)


Дојка (Ц50) 1085 40,9 24Плућа и бронхије (Ц34) 676 25,5 14,4Колон и ректум (Ц18-20) 654 24,7 12,9Грлић материце (Ц53) 355 13,4 8Желудац (Ц16) 303 11,4 5,9Панкреас (Ц25) 277 10,4 5,4Јајници (Ц56) 250 9,4 4,7Јетра (Ц22) 198 7,5 4,2Мозак (Ц71) 186 7 4Леукемије (Ц91-95) 141 5,3 2,8Мокраћна бешика (Ц67) 93 3,5 1,3Материца (Ц54) 81 3,1 1,2Друге локализације 1533 57,7 31,4Све локализације (Ц00-Ц97) 5832 219,8 122,4


100.000 љу ди. Ин ци ден ци ја је ве ћа код му шка ра ца, у од но су 1,5:1, ме ђу тим, раз ли-ке се гу бе у ста ро сти. Ма ло по ве ћа ње ин ци ден ци је за бе ле же но је у по след њим де-це ни ја ма у Се вер ној Аме ри ци и за пад ној Евро пи, али је у по след ње две де це ни је до-шло до сма ње ња мор та ли те та у овим ре ги о ни ма [43].



Ко ло рек тал ном кар ци но му обич но прет хо де по лип, аде ном и дис пла зи ја. Ма-лиг ни по тен ци јал аде но ма ра сте ако је про ме на ве ћа од јед ног цен ти ме тра у преч-ни ку, ви ло зног об ли ка пре не го ту бу лар ног и са те шком ће лиј ском дис пла зи јом.

Сту ди је ми гра на та ука зу ју на то да фак то ри ис хра не зна чај но ути чу на обо ле-ва ње од ко ло рек тал ног кар ци но ма, ме ђу тим, нај но ви ја про спек тив на ис тра жи ва ња да ју огра ни че не до ка зе о зна ча ју спе ци фич не хра не и ну три ци је на та [20]. Ја ка по-ве за ност је уоче на код кон зу ми ра ња ве ли ких ко ли чи на ме са и ди мље не и пре со ље-не хра не. За штит но деј ство во ћа и по вр ћа је на гла ше но, али још не ма са гла сно сти у ве зи с уло гом ви та ми на Д, по себ но у ак тив ној фор ми, ко ји мо же има ти и ин вер зив-но деј ство на кар ци ном ко ло рек ту ма [44].

Мно ге сту ди је по ка зу ју по ве за ност пу ше ња и аде но ма ко ло на. За обо ле ва ње од ра ка де бе лог цре ва по сто ји по ве ћан ри зик код осо ба са ду го го ди шњим „пу шач ким ста жом” на осно ву нај но ви јих про спек тив них сту ди ја [45].

По ве ћа но ко ри шће ње аспи ри на и дру гих ан ти ин фла ма тор них ле ко ва ве ро ват-но сма њу је ин ци ден ци ју ко ло рек тал ног кар ци но ма [45]. Хор мо нал на те ра пи ја у ме-но па у зи и дру ги хор мо ни за орал ну кон тра цеп ци ју има ју ин вер з но деј ство, ве ро ват-но де лу ју ћи про тек тив но. И дру ги фак то ри, као што су фи зич ка ак тив ност и кон тро-ла те ле сне те жи не, сма њу ју ри зик од бо ле сти.

Код бо ле сни ка с ул це ро зним ко ли ти сом и Кро но вом бо ле шћу по ве ћан је ри зик од ра ка де бе лог цре ва. Оп шти ре ла тив ни ри зик је 5-20, ве ћи је код по ста вља ња ди-јаг но зе у мла до сти, за ви си од те жи не кли нич ке сли ке и за сту пље но сти дис пла зи-је. Ути цај ге нет ских и фак то ра сре ди не у раз во ју ова два ин фла ма тор на ста ња у рак ко ло на ни је по знат.

Ди ја бе тес и хо ле ци стек то ми ја су по ве за ни с уме ре ним ри зи ком за рак де бе лог цре ва (1,5-2 пу та ве ћи ри зик), што се ту ма чи не пре ста ним лу че њем жу чи.

Ре ги стро ва на су број на на след на па то ло шка ста ња ко ја по ве ћа ва ју ри зик за кар ци ном ко ло на, као што су фа ми ли јар на аде но ма то зна по ли по за, Гард не ров син-дром, Тур ков син дром са ју ве нил ном по ли по зом, Лин ков син дром тип 1 и 2, али ве-ћи на ових ста ња је рет ка.

Ди стри бу ци ја ра ка рек ту ма, рек то сиг мо ид ног пре ла за и ану са је исто вет на ди-стри бу ци ји кар ци но ма ко ло на. Нај ве ће сто пе ин ци ден ци је су у Оке а ни ји, САД и цен-трал ној Евро пи (код му шка ра ца 20/100.000, а код же на 10/100.000) [46]. У ве ћи ни по пу ла ци ја ин ци ден ци ја се не ме ња у по след њим де це ни ја ма.

Ко ло рек тал ни кар ци ном је и код му шка ра ца и код же на у цен трал ној Ср би ји на дру гом ме сту по уче ста ло сти кар ци но ма свих ло ка ли за ци ја, а сто пе стан дар ди зо ва-не ин ци ден ци је су 33,6, од но сно 38,0 обо ле лих на 100.000 свет ске по пу ла ци је, што Ср би ју укљу чу је у ранг зе ма ља с нај ве ћом сто пом у све ту (Та бе ле 4 и 5).

Смрт ност од ко ло рек тал ног кар ци но ма код му шка ра ца у цен трал ној Ср би ји је на дру гом ме сту од кар ци но ма свих ло ка ли за ци ја, а сто па стан дар ди зо ва ног мор та-ли те та је 17,2 умр лих на 100.000 свет ске по пу ла ци је, док је код же на на тре ћем ме-сту са сто пом стан дар ди зо ва ног мор та ли те та од 12,9 умр лих на 100.000 љу ди (Та-бе ле 6 и 7).

При мар на пре вен ци ја ко ло рек тал ног кар ци но ма се за сни ва на про мо ци ји здра ве ис хра не, бо га те во ћем и по вр ћем, из бе га ва ња усо ље не и ди мље не хра не,



из бе га ва ња кон зу ми ра ња ал ко хо ла и пу ше ња, уз ре дов ну фи зич ку ак тив ност [47]. Код осо ба ко је при па да ју ри зич ним гру па ма по треб на је при ме на ко ло но ско пи-је, укљу чу ју ћи от кла ња ње аде но ма, као ме ру се кун дар не пре вен ци је. От кри ва ње окулт не кр ви у фе це су је ни ске спе ци фич но сти и сен зи тив но сти. Тре нут но ва же ће ин ди ви ду ал не пре по ру ке пре вен ци је укљу чу ју пре глед фе це са на окулт но кр ва ре-ње и ко ло но ско пи ју код осо ба ста ри јих од 50 го ди на јед ном го ди шње.

Хепатоцелуларни карцином

Рак је тре чи ни ком плекс са ши ро ким спек тром се кун дар них ту мо ра ко је је без хи-сто ло шке по твр де те шко одво ји ти од при мар них кар ци но ма је тре. Нај че шћи хи сто-ло шки тип ма лиг не нео пла зме је тре је хе па то це лу лар ни кар ци ном, а дру ги, ре ђи об-ли ци су деч ји хе па то бла стом, хо лан ги о кар ци ном и ан ги о сар ком.

Ин ци ден ци ја ра ка је тре је ви со ка у зе мља ма у раз во ју, осим у др жа ва ма се вер-не Афри ке и за пад не Ази је. Нај ве ће сто пе од 40 обо ле лих на 100.000 љу ди код му-шка ра ца и ви ше од 10 обо ле лих на 100.000 љу ди код же на бе ле же се на Тај лан ду, у Ја па ну и неким де ло ви ма Ки не. У ве ћи ни раз ви је них зе ма ља стан дар ди зо ва на сто-па је нај ви ше 5/100.000 код му шка ра ца и 2,5/100.000 код же на. У ју жној и цен трал-ној Евро пи сто пе су у ин тер ва лу од пет до де сет обо ле лих на 100.000 ста нов ни ка, с тим да су два-три пу та ве ће код му шка ра ца.

Про це ње ни број но вих бо ле сни ка од ра ка је тре у све ту у 2002. го ди ни био је 630.000, са ви ше од 80% слу ча је ва из зе ма ља у раз во ју (55% у Ки ни) [42]. Узи ма-ју ћи у об зир ло ше пре жи вља ва ње бо ле сни ка, број умр лих је при бли жан – 600.000.

Рак је тре је и код му шка ра ца и код же на у цен трал ној Ср би ји на 11. ме сту кар-ци но ма свих ло ка ли за ци ја, са сто па ма стан дар ди зо ва не ин ци ден ци је од 6,4, од но-сно 3,9 обо ле лих на 100.000 свет ске по пу ла ци је, што Ср би ју свр ста ва у гру пу зе ма-ља с нај ни жом сто пом (Та бе ле 4 и 5).

Смрт ност од ра ка је тре код му шка ра ца у цен трал ној Ср би ји је на ше стом ме-сту ме ђу кар ци но ми ма свих ло ка ли за ци ја, а сто па стан дар ди зо ва ног мор та ли те та је 6,9/100.000, док је код же на на сед мом ме сту са сто пом стан дар ди зо ва ног мор та-ли те та од 4,2/100.000 (Та бе ле 6 и 7).

Хро нич на ин фек ци ја ви ру сом хе па ти ти са Б (ХБВ) и ви ру сом хе па ти ти са Ц (ХЦВ) глав ни је узрок раз во ја хе па то це лу лар ног кар ци но ма. Ри зик се по ве ћа ва ако се ин-фек ци ја де си у де тињ ству (у ви со ко ри зич ним зе мља ма ве ћи на ХБВ ин фек ци ја се де ша ва пе ри на тал но или у ра ном де тињ ству), ка да до ла зи до раз ви ја ња ци ро зе, као прет ход ни це хе па то це лу лар ног кар ци но ма. ХБВ је во де ћи агенс у Ки ни, ју жној Ази ји и Афри ци, док ХЦВ до ми ни ра у Ја па ну и ју жној Евро пи. Нај че шћи пут пре но-са ХЦВ је па рен те рал ни, рет ко пе ри на тал ни. Про це њу је се да хро нич но но си ла штво ХБВ уче ству је у на стан ку хе па то це лу лар ног кар ци но ма са 54%, а ХЦВ са 31% [36].

Еко ло шке сту ди је по ка зу ју да је ин ци ден ци ја хе па то це лу лар ног кар ци но ма у ко ре ла ци ји не са мо са ХБВ и ХЦВ, већ и с афла ток си ни ма у хра ни из гру пе ми ко ток-си на, ко ји ства ра ју гљи ви це Asper gil lus fla vus и Asper gil lus pa ra si ti cus, ко ји су иза зи-ва ли рак је тре код мно гих вр ста ла бо ра то риј ских жи во ти ња. Кон та ми на ци ја хра не



нај че шће на ста је не про пи сним скла ди ште њем це ре а ли ја, ки ки ри ки ја и ра зног по-вр ћа, а нај че шће се де ша ва у Афри ци, ју го и сточ ној Ази ји и Ки ни [48].

По ве ћа ње по пи је не днев не ко ли чи не ал ко хо ла по ве ћа ва ри зик за хе па то це лу-лар ни кар ци ном. Нај ве ро ват ни ји ме ха ни зам иде пре ко ци ро зе, што пред ста вља до-ми нант ни ри зик за Се вер ну Аме ри ку и зе мље се вер не Евро пе [49]. По ве за ност пу-ше ња и хе па то це лу лар ног кар ци но ма та ко ђе је утвр ђе на, а ре ла тив ни ри зик је 1,5-2 код пу ша ча [47]. При ме на орал них кон тра цеп тив них хор мо на по ве ћа ва ри зик за аде ном је тре, при дру жен је ри зик за хе па то це лу лар ни кар ци ном, ма да је ап со лут-ни ри зик ве ро ват но ни зак [35]. По ве ћа ње де поа гво жђа у је три је ве ро ват ни ри зик за раз вој хе па то це лу лар ног кар ци но ма. Ди ја бе тес је та ко ђе по ве зан с ри зи ком, ко-ји се по ве ћа ва у ком би на ци ји са го ја зно шћу.

При мар на пре вен ци ја хе па то це лу лар ног кар ци но ма је у ве ли кој про пор ци ји омо гу ће на си стем ском иму ни за ци јом ста нов ни штва вак ци ном про тив хе па ти ти са Б. Основ на пре вен ци ја ХЦВ је при ме на асеп тич не про це ду ре у ме ди цин ским ин тер-вен ци ја ма и за шти та хро нич них но си ла ца ХЦВ с ин тер фе ро ном.

Кон тро ла кон та ми на ци је хра не с афла ток си ном, а пре све га про пи сним скла ди-ште њем на мир ни ца, та ко ђе је ва жна ме ра при мар не пре вен ци је, као и пре ста нак пу-ше ња и пре ко мер но кон зу ми ра ње ал ко хо ла.

Карцином плућа

Кар ци ном плу ћа је био вр ло рет ка бо лест по чет ком два де се тог ве ка, али је за тим до шло до ве о ма бр зог по ве ћа ња сто пе обо ле ва ња од ове бо ле сти, та ко да је кра јем про шлог ми ле ни ју ма он по стао нај ва жни ји узрок смр ти од ма лиг них нео пла зми ши ром све та. Про це њу је се да се го ди шње ја ви 960.000 но вих слу ча је ва у све ту, а да 850.000 осо ба умре [42]. Пре жи вља ва ње од кар ци но ма плу ћа је крат ко (5-10% пре-жи ви пет го ди на) [50, 51].

Ге о граф ска и вре мен ска ди стри бу ци ја ра ка плу ћа се по кла па с пре ва лен ци јом пу ше ња. По ве ћа ње кон зу ми ра ња ду ва на је исто вет но с по ве ћа њем ин ци ден ци је ра-ка плу ћа де сет го ди на ка сни је. И обр ну то: сма ње ње пре ва лен ци је пу ше ња до во ди до сма ње ња обо ле ва ња од ра ка плу ћа на кон јед не де це ни је.

Нај ве ће сто пе ин ци ден ци је се бе ле же код му шка ра ца цр не ра се у САД (ви ше од 80/100.000) и код ста нов ни ка не ких зе ма ља цен трал не и ис точ не Евро пе [52]. Уста-но вље но је сма ње ње ин ци ден ци је код му шка ра ца за пад не Евро пе, а нај ни же сто пе ин ци ден ци је су у Афри ци и ју жној Ази ји. Ви со ке сто пе ин ци ден ци је ра ка плу ћа код же на утвр ђе не су у САД, Ка на ди, Дан ској и Ве ли кој Бри та ни ји, а ни ске у Ја па ну, где се пре ва лен ци ја пу ше ња сма њи ла. Нај ма ње сто пе (ма ње од три обо ле ле же не на 100.000 ста нов ни ка) при ја вље не су у Афри ци и Ин ди ји.

Кар ци ном плу ћа код му шка ра ца у цен трал ној Ср би ји је на пр вом ме сту кар ци-но ма свих ло ка ли за ци ја и сто па стан дар ди зо ва не ин ци ден ци је је 63,6/100.000, а код же на на че твр том ме сту са сто пом стан дар ди зо ва не ин ци ден ци је од 16,7/100.000, што Ср би ју свр ста ва у ранг зе ма ља с нај ве ћом сто пом (Та бе ле 4 и 5).



Мор та ли тет од кар ци но ма плу ћа код му шка ра ца у цен трал ној Ср би ји је та ко ђе на пр вом ме сту ме ђу кар ци но ми ма свих ло ка ли за ци ја, са сто пом стан дар ди зо ва ног мор та ли те та од 47,1/100.000, док је код же на на дру гом ме сту са сто пом стан дар ди-зо ва ног мор та ли те та од 14,4/100.000 (Та бе ле 6 и 7).

Ри зик за кар ци ном плу ћа код пу ша ча је три де сет пу та ве ћи не го код осо ба ко је ни ка да ни су пу ши ле. Он за ви си од про сеч ног бро ја по пу ше них ци га ре та у то ку да на, ду жи не „пу шач ког ста жа”, вре ме на од пре стан ка пу ше ња, ста ро сти у вре ме по чи ња-ња пу ше ња, ти па ду ва на и на чи на уди са ња ди ма. У Ве ли кој Бри та ни ји ку му ла тив-ни ри зик за ак тив не пу ша че је 16%, и он се сма њу је пре ма про пор ци ји 10, 6, 3, док је 2% ме ђу они ма ко ји су пре ста ли да пу ше ка да су има ли 60, 50, 40 и 30 го ди на [53].

По сто је огра ни че ни до ка зи да ис хра на бо га та во ћем и по вр ћем има за штит ни ефе кат про тив ра ка плу ћа. Мно ге сту ди је су по ка за ле да је тзв. по ро дич но оп те ре-ће ње ра ком плу ћа фак тор ри зи ка, што се ту ма чи на сле ђи ва њем глав ног ге на ко ји, сје ди њен с ни ко ти ном, пред ста вља оки дач за раз вој бо ле сти. Про це њу је се да ви ше од 50% слу ча је ва ди јаг но сти ко ва них у до би до 60 го ди на на ста је на овај на чин [54].

У мно гим ис тра жи ва њи ма је до ка за но да се из ла га њем јо ни зу ју ћем зра че њу по ве ћа ва ри зик за кар ци ном плу ћа [55]. Код осо ба ко је су пре жи ве ле атом ско бом-бар до ва ње и код бо ле сни ка ле че них ра ди о те ра пи јом од ан ки ло зног спон ди ли ти са или ра ка дој ке уоче но је сред ње по ве ћа ње ри зи ка за рак плу ћа, док ис тра жи ва ња ме ђу рад ни ци ма у ну кле ар ној ин ду стри ји, ко ји су из ло же ни ма лим до за ма зра че-ња, ни су до ка за ла по ве ћа ни ри зик за рак плу ћа. Код ру да ра ко ји су из ло же ни под-зем ном ра ди о ак тив ном ра до ну та ко ђе је по ве ћан ри зи к за ово обо ље ње [56]. Од про фе си о нал них ри зи ка, до ка за на је из ло же ност азбе сту и па ра ма на ста лим то-ком про це са са го ре ва ња, ко ји су од го вор ни за рак плу ћа код 5-10% рад ни ка у раз-ви је ним зе мља ма.

Код бо ле сни ка са ту бер ку ло зом плу ћа по ве ћан је ри зик за рак плу ћа, ма да ме ха-ни зам ње го вог на стан ка ни је до кра ја раз ја шњен: да ли је по чет на ле зи ја хро нич но из ме ње ни па рен хим плућ ног тки ва или је сам Myco bac te ri um tu ber cu lo sis спе ци фич-но кан це ро ген. Хро нич на из ло же ност влак на стим ма те ри ја ма и пра ши ни мо же иза-зва ти си ли ко зу или азбе сто зу, ста ња ко ја стварају по ве ћан ри зик. Хро нич ни брон-хи тис и ем фи зем мо гу се сма тра ти фак то ри ма ри зи ка.

Кључ на стра те ги ја пре вен ци је ра ка плу ћа је кон тро ла пу ше ња ду ва на. Сма ње-ње из ло же но сти кан це ро ге ни ма на рад ном ме сту и по ве ћа ње ко ли чи не во ћа и по-вр ћа у сва ко днев ној ис хра ни до дат не су ме ре пре вен ци је. Скри нинг ни је до бар при-лаз за сма ње ње смрт но сти од кар ци но ма плу ћа.

Рак коже

По сто је че ти ри ти па ра ка ко же:• пла но це лу лар ни, ко ји на ста је од ће ли ја епи дер ма;• ба зо це лу лар ни, ко ји на ста је из ба зал них ће ли ја лој них жле зда;• ме ла ном, ко ји ра сте из ме ла но ци та; и• Ка по ши јев сар ком, ко ји ра сте из ће ли ја ен до те ла.



Пла но це лу лар ни и ба зо це лу лар ни кар ци но ми су слич ни па то ло шки, кли нич ки и ети о ло шки, а че сто се озна ча ва ју као не ме ла но цит ни кан це ри ко же.

Немеланоцитни канцери коже

Јед но став на ди јаг но сти ка и те ра пиј ски по ступ ци код ве ћи не слу ча је ва не ме ла но-цит них кан це ра ко же, као и по вољ на прог но за, до во де до ло ше ре ги стра ци је слу-ча је ва, та ко да је те шко од ре ди ти пра ву ин ци ден ци ју. Ви ше од 95% бо ле сни ка пре-жи вља ва, та ко да ве ћи на епи де ми о ло шких по да та ка по ти че из кли нич ких ис тра-жи ва ња слу ча је ва.

Не ме ла но цит ни кан це ри се нај че шће ја вља ју на ли цу, вра ту и ле ђи ма. Сун че-во зра че ње је глав ни по зна ти ри зик. Иму но де фи ци јен ци ја код бо ле сни ка ко ји су на иму но су пре сив ној те ра пи ји због тран сплан та ци је ор га на по ве ћа ва ри зик од ра-ка ко же.

Ме ре при мар не пре вен ци је се са сто је од из бе га ва ња из ла га њу Сун че вој све тло-сти, по себ но сре ди ном да на, за шти те ко же код про фе си о нал не из ло же но сти, из бе-га ва ња кон зу ми ра ња во де ко ја са др жи ар сен, а код се кун дар не пре вен ци је је ва жна ре дов на здрав стве на кон тро ла код про ме на на ко жи ко је ду же тра ју.

Малигни меланом

Ма лиг ни ме ла но ми се нај че шће ло ка ли зу ју на тру пу код му шка ра ца и до њим екс-тре ми те ти ма код же на. Про це њу је се да се го ди шње око 160.000 но вих слу ча је ва по-ја ви ши ром све та [42]. Ин ци ден ци ја је нај ве ћа у Аустра ли ји – 25 обо ле лих на 100.000 ста нов ни ка; у оста лим де ло ви ма Оке а ни је, Се вер ној Аме ри ци и се вер ној и за пад ној Евро пи она је у ин тер ва лу од пет до де сет обо ле лих на 100.000 љу ди. Уоп ште но го-во ре ћи, ин ци ден ци ја је ни ска код осо ба там не ко же [46].

По сто је ја сни до ка зи да на по ја ву ма лиг них ме ла но ма ути чу УВ зра ци. По вре ме-на екс це сна из ла га ња Сун че вој све тло сти су ри зич ни ја од кон ти ну и ра ног из ла га ња. Из ла га ње флу о ре сцент ним лам па ма не пред ста вља ри зик, али је из ла га ње ве штач-кој УВ све тло сти ви со ко ри зич но.

Све тла бо ја ко се, очи ју и ко же по ве ћа ва ри зик за ме ла ном; ре ла тив ни ри зик је 1,5-2 за осо бе при род но пла ве ко се, а 2-4 за ри ђе осо бе, у по ре ђе њу с осо ба ма там-не бо је ко се. Пе га вост ко же ве ро ват но пред ста вља до дат ни ри зик за ма лиг ни ме-ла ном, а ве ли ки број мла де жа јак фак тор ри зи ка. Из ла га ње де це УВ зра ци ма је зна-чај ни је од из ла га ња од ра слих. Код осо бе са дис пла зи јом мла де жа и анам не стич-ким по дат ком да је у по ро ди ци би ло ме ла но ма ри зик је вр ло ви сок. По ја ва не ти-пич них мла де жа у ком би на ци ји с иму но су пре сив ном те ра пи јом по ве ћа ва ри зик од ме ла но ма [57].

При мар на пре вен ци ја ма лиг ног ме ла но ма се са сто ји од сма ње ња екс по ни ра но-сти УВ зра ци ма, по себ но у де тињ ству. Се кун дар на пре вен ци ја под ра зу ме ва пра во-вре ме но по ста вља ње ди јаг но зе, по себ но уко ли ко се по ја ве ле зи је (код осо ба све тле



пу ти). Скри нинг у ви ду ме ди цин ског пре гле да ко же је по же љан у по пу ла ци ја ма ви-со ког ри зи ка.

Карцином дојке

Ви ше од 80% нео пла зми дој ке по ти че из епи те ли ју ма дук ту са, док ма ли део на ста-је из жле зда ног епи те ла. Сто па пе то го ди шњег пре жи вља ва ња бла го се по ве ћа ла код обо ле лих же на у раз ви је ним зе мља ма (на 85%) за хва љу ју ћи по бољ ша њу скри-нин га и ле че ња. Сто па пре жи вља ва ња же на од ра ка дој ке је ма ња у зе мља ма у раз-во ју – 50-60%.

Рак дој ке је нај че шћа ма лиг на нео пла зма код же на ши ром све та. Про це ње ни број но вих слу ча је ва у све ту у 2002. го ди ни био је 640.000 у раз ви је ним зе мља ма и 510.000 у зе мља ма у раз во ју [42]. Исте го ди не је умр ло око 410.000 же на. Нај ни-жа сто па ин ци ден ци је је за бе ле же на у под са хар ској Афри ци, у Ки ни и дру гим зе-мља ма ис точ не Ази је осим Ја па на (ма ње од 20/100.000). Нај ве ће сто пе ин ци ден-ци је (70-90/100.000) при ја вље не су у Се вер ној Аме ри ци, Аустра ли ји, се вер ној и за-пад ној Евро пи, Бра зи лу и Ар ген ти ни [46]. Ин ци ден ци ја ра ка дој ке ра сте ра пид но у по след њим де це ни ја ма у си ро ма шним и зе мља ма у раз во ју, а спо ри је у зе мља ма с вели ким ре сур си ма здрав стве ног си сте ма. Ин ци ден ци ја се по ве ћа ва ли не ар но у го ди на ма пре ме но па у зе, док по сле ме но па у зе сла би је ра сте код же на у раз ви је ним зе мља ма или стаг ни ра на кон ме но па у зе код же на у зе мља ма у раз во ју [58]. Код же-на из ви ших со ци јал них сло је ва кон стант но су ви ше сто пе ин ци ден ци је за рак дој-ке не го код же на из ни жих дру штве них кла са, а раз ли ка је у ра спо ну од 30% до 50%.

Сто пе мор та ли те та од ра ка дој ке су би ле ста бил не у пе ри о ду 1960–1990. го-ди не у раз ви је ним зе мља ма, са зна чај ним сма ње њем ко је је от по че ло по чет ком де ве де се тих.

Ин ци ден ци ја ра ка дој ке је на пр вом ме сту кар ци но ма свих ло ка ли за ци ја у цен-трал ној Ср би ји и сто па стан дар ди зо ва не ин ци ден ци је је 60,4 обо ле лих на 100.000 свет ске по пу ла ци је (Та бе ла 5), што Ср би ју свр ста ва у гру пу зе ма ља ви со ке сто пе ин-ци ден ци је ове вр сте кан це ра.

Мор та ли тет од ра ка дој ке је та ко ђе на пр вом ме сту ме ђу кар ци но ми ма свих ло ка ли за ци ја у цен трал ној Ср би ји, са сто пом стан дар ди зо ва ног мор та ли те та од 24/100.000 (Та бе ла 7).

Ку му ла тив ни број ова ри јал них ци клу са је де тер ми нан та за ри зик од ра ка дој-ке, а по ве ћа ва се код ра них го ди на пр ве ме нар хе и ка сних го ди на по чет ка ме но па-у зе [59]. По сто пе ра ци о но иза зва на ме но па у за има ја че за штит но деј ство од при-род не ме но па у зе [60]. Труд но ћа на крат ко по ве ћа ва ри зик, ве ро ват но због по ве ћа-ња ни воа сло бод ног естро ге на у пр вом три ме стру труд но ће. Ге не рал но, по сто ји за-штит но деј ство пр ве труд но ће у ра ни јим го ди на ма и ма ли ре зи ду ал ни ни во за штит-ног ефек та код на ред них труд но ћа. До дат на за шти та се ја вља код лак та ци је. У ме-та а на ли зи 47 сту ди ја от кри ве но је да се ри зик за рак дој ке сма њу је за 4,3% за сва-ку го ди ну лак та ци је. Епи де ми о ло шке сту ди је ни су от кри ле по ве за ност на мер них и спон та них по ба ча ја и ра ка дој ке. При ме на орал них кон тра цеп тив них сред ста ва



но си ма ло по ве ћа ње ри зи ка за рак дој ке (25% у од но су на же не ко је ни ка да ни су ко-ри сти ле орал ну кон тра цеп ци ју). Ме ђу тим, де сет го ди на на кон пре стан ка узи ма ња кон тра цеп тив них ле ко ва ри зик у ове две гру пе же на се из јед на ча ва [61]. По след ње про спек тив не сту ди је ко је су ис тра жи ва ле по ве за ност хор мон ске те ра пи је у ме но-па у зи и рак дој ке на кон се дам го ди на кли нич ког пра ће ња ис пи та ни ца ни су уочи-ле по ве за ност с узи ма њем са мо естро ге на, док су у ви со ком ри зи ку би ле же не ко-је су при ме њи ва ле ком би на ци ју естро ге на и про ге сте ро на у од но су на же не ко је су до би ја ле пла це бо [62].

Код по ро дич не „оп те ре ће но сти” ра ком дој ке ри зик за обо ље ње се уве ћа ва од два до три пу та у од но су на же не без по ро дич не оп те ре ће но сти, што је ве ро ват но ре зул тат сла бе пе не тра ци је гру пе ге на за ду же них за хор мон ски ме та бо ли зам, ДНК оште ће ња и про це се ре па ра ци је.

Ре зул та ти ве ли ког бро ја ис тра жи ва ња ни су по ка за ли да ко ли чи на во ћа и по вр-ћа, укуп не ма сти, за си ће не ма сти и влак на ста хра на има ју уло гу у по ја ви ра ка дој-ке [21]. Ви та мин Д у ак тив ном об ли ку има деј ство фак то ра ри зи ка за по ја ву ра ка дој ке [44]. Го ја зност по сле 60. го ди не пред ста вља ри зик, док сва ко днев но кон зу ми-ра ње ба рем три до зе пи ћа по ве ћа ва ри зик за рак дој ке за 30-50%. Прет по ста вља се да у оба слу ча ја до ла зи до по ре ме ћа ја ме та бо ли зма хор мо на. Ни је до ка за на по ве за-ност ра ка дој ке и пу ше ња. Значајна фи зич ка ак тив ност уме ре но сма њу је ри зик. До-ка зи ва ње ети о ло шког зна ча ја про фе си о нал не из ло же но сти ор га но-хлор ним пе сти-ци ди ма за рак дој ке до жи ве ло је не у спех. Ма ње од 1% свих кар ци но ма дој ке ја вља се код му шка ра ца, а фак то ри ри зи ка су ста ња с ви со ким ни во ом естро ге на код дис-функ ци ја го на да, пре ко мер на упо тре ба ал ко хо ла и го ја зност.

Асприн и дру ги не сте ро ид ни ан ти ин фла ма тор ни ле ко ви из гле да да има ју про-тек тив но деј ство на по ја ву ра ка дој ке, ма да епи де ми о ло шке сту ди је да ју опреч не ре зул та те [45].

Нај при хва тљи ви ја ме ра пре вен ци је ра ка дој ке је скри нинг ма мо гра фи јом код же на ста ри јих од 50 го ди на, док оста ле скри нинг-тех ни ке, укљу чу ју ћи и са мо пре-глед дој ке, ни су да ле оче ки ва не ре зул та те у сма ње њу обо ле ва ња од ра ка дој ке.

Карцином грлића материце

Кар ци ном гр ли ћа ма те ри це (цер ви кал ни кар ци ном) је во де ћи про блем у на род ном здра вљу мно гих зе ме ља у раз во ју, по себ но с ни ским и сред њим ни во ом ре сур са. Сто-па ин ци ден ци је је ви со ка у под са хар ској Афри ци, Ју жној Аме ри ци, Ин ди ји и ју жној Ази ји (20-40/100.000). У Ки ни, сред њо и сточ ној Ази ји и се вер ној Афри ци сто па ин-ци ден ци је је не што ни жа (5-15/100.000) [46]. Сва ке го ди не се бе ле жи око 370.000 но вих слу ча је ва, а од тог бро ја 78% се от кри ва у зе мља ма у раз во ју, где је овај кар ци-ном на дру гом ме сту по обо ле ва њу же на, по сле ра ка дој ке. Го ди шње од ра ка гр ли ћа ма те ри це у овим зе мља ма умре око 230.000 же на, што пре ва зи ла зи број же на умр-лих од ра ка дој ке. Сто пе ин ци ден ци је и мор та ли те та су се зна чај но сма њи ле у раз-ви је ним зе мља ма, али је уоче но по ве ћа ње ин ци ден ци је код мла дих же на. У зе мља-ма ви со ког ри зи ка ин ци ден ци ја се по ве ћа ва по сле 60. го ди не, а у нај си ро ма шни јим



зе мља ма већ по сле 50. го ди не. У ве ћи ни ових зе ма ља рак гр ли ћа ма те ри це по га ђа же не ни ског сте пе на обра зо ва ња и ко је по ти чу из нај ни жих дру штве них сло је ва.

Кар ци ном гр ли ћа ма те ри це се на ла зи на тре ћем ме сту кар ци но ма свих ло ка ли-за ци ја у цен трал ној Ср би ји и сто па стан дар ди зо ва не ин ци ден ци је је 24,8 обо ле лих на 100.000 свет ске по пу ла ци је (Та бе ла 5), што Ср би ју свр ста ва у ранг зе ма ља с нај-ве ћом сто пом у Евро пи.

Мор та ли тет од ра ка гр ли ћа ма те ри це је на че твр том ме сту ме ђу кар ци но ми ма свих ло ка ли за ци ја у цен трал ној Ср би ји, са сто пом стан дар ди зо ва ног мор та ли те та од 8/100.000 (Та бе ла 7).

Ве ћи на цер ви кал них нео пла зми кре ће из зо на сква мо зне ме та пла зи је. Хро нич-на ин фек ци ја ху ма ним па пи ло ма ви ру си ма (ХПВ) узро ку је по ја ву ра ка. ХПВ се ја-вљају код 5-40% здра вих же на и код ве ћи не до ла зи до са мо и зле че ња. Ме ђу тим, од-ре ђе ни ти по ви има ју тен ден ци ју хро нич не ин фек ци је и ства ра ња пре кан це ро ге них ле зи ја (ти по ви 16, 18, 31 и 45). Ис тра жи ва ња ути ца ја дру гих ин фек тив них аген са ни су утвр ди ла по ве за ност с ра ком гр ли ћа ма те ри це (Chlamydia, Her pex sim plex 2).

У мно гим по пу ла ци ја ма фак то ри ри зи ка за рак гр ли ћа ма те ри це су ри зич на сек-су ал на по на ша ња (ра не го ди не сту па ња у сек су ал не од но се, ве ли ки број парт не ра и за сту пље ност пол них бо ле сти). Упо тре ба кон до ма и ди ја фраг ме је има ла про тек-тив ни ефе кат, ве ро ват но шти те ћи же не од ХПВ ин фек ци је. Ути цај на чи на ис хра не на по ја ву ове вр сте ра ка је ве о ма ма ли и углав ном не до вољ но по ја шњен.

Ци то ло шки пре глед цер ви кал ног бри са (Па па ни ко лау тест) је ефи ка сна ме ра за от кри ва ње пре кан це ро зних ле зи ја, а ње го ва ши ро ка при ме на у раз ви је ним зе-мља ма до ве ла је до сма ње ња мор би ди те та и мор та ли те та од ра ка гр ли ћа ма те ри-це. Ме ђу тим, ова ме то да је не до ступ на у си ро ма шним зе мља ма, с не до вољ но раз ви-је ном и сла бо до ступ ном здрав стве ном слу жбом. При мар на пре вен ци ја у бу дућ но-сти тре ба ло би да се за сни ва на про грам ској при ме ни ХПВ вак ци не ко ја са др жи ти-по ве 16, 18, 6 и 11, ма да крај њи ути цај ове вак ци не ком пли ку је раз ли чи та ге о граф-ска ди стри бу ци ја кан це ро ге них ти по ва ХПВ, јер се је ди но тип 16 бе ле жи у свим де-ло ви ма све та [63].

Рак тела материце

Ма лиг на нео пла зма те ла ма те ри це, ко ја по ти че од ен до ме три ју ма, нај че шћа је, док је сар ком, ко ји по ти че из ми шић ног тки ва, ре ла тив но ре дак. У све ту је 2002. го ди-не от кри ве но око 200.000 но вих слу ча је ва ра ка те ла ма те ри це, од чега две тре ћи не у раз ви је ним зе мља ма. Исте го ди не умр ло је око 50.000 же на.

Сто па ин ци ден ци је је ви со ка у Евро пи и Се вер ној Аме ри ци (10-15/100.000), а ни жа у ве ћи ни африч ких зе ма ља, на Ка ри би ма и у Ки ни (ма ње од пет обо ле лих же-на на 100.000). Нај че шће се ја вља у ме но па у зи. Код же на ко је ни су ра ђа ле и ко је су ка сно ушле у ме но па у зу два-три пу та је ве ћи ри зик за рак ма те ри це, као и по ре ме-ћај ни воа естро ге на код ту мо ра и по ли ци стич них јај ни ка [64]. При ме на естро ге на у ме но па у зи дво стру ко по ве ћа ва ри зик од ра ка ма те ри це. До да ва ње про ге сте ро на, тј. ком би но ва ње ова два хор мо на, има по ни шта ва ју ћи ефе кат на по ве ћа ње ри зи ка



због естро ге на код ра ка ма те ри це. Ме ђу тим, про ге сте рон, по ни шта ва ју ћи ефе кат естро ге на, има и про тек тив но деј ство од кар ди о ва ску лар них бо ле сти и осте о по ро-зе у ме но па у зи [27, 34].

По ве ћан ри зик за рак ма те ри це је очи гле дан код го ја зних же на (2-10 пу та ве ћи ри зик у од но су на же не нор мал не те жи не). Ри зик се по ве ћа ва за 50-100% код же-на са ди ја бе те сом и хи пер тен зи јом. Сма ње ни ри зик се бе ле жи код же на пу ша ча, по-себ но у пост ме но па у зи, што се об ја шња ва ан ти е стро ге ним ефек том ни ко ти на. Ни-су по твр ђе не по ве за но сти ра ка ма те ри це с ко ли чи ном уне се ног во ћа и по вр ћа, кон-зу ми ра њем ал ко хо ла и ка фе и прет ход них бо ле сти жуч не ке се.

Рак ма те ри це је на пе том ме сту кан це ра свих ло ка ли за ци ја у цен трал ној Ср би-ји и сто па стан дар ди зо ва не ин ци ден ци је је 12,7 обо ле лих на 100.000 свет ске по пу-ла ци је (Та бе ла 5), чи ме се Ср би ја при дру жу је гру пи зе ма ља с нај ве ћом сто пом обо-ле ва ња од ове вр сте ра ка у све ту.

Мор та ли тет од ра ка ма те ри це је на 12. ме сту кан це ра свих ло ка ли за ци ја у цен-трал ној Ср би ји, са сто пом стан дар ди зо ва ног мор та ли те та од 1,2/100.000 (Та бе ла 7).

При мар на пре вен ци ја се са сто ји од кон тро ле те ле сне те жи не и из бе га ва ња при-ме не мо но е стро ге них хор мо на у ме но па у зи.

Карцином јајника

Нај че шћи об ли ци кар ци но ма јај ни ка по ти чу из це лом ског епи те ла, а ма њи број од ем бри о нал ног тки ва (те ра то ми) и фо ли ку лар них ће ли ја. У 2002. го ди ни би ло је око 200.000 но вих слу ча је ва ши ром све та, а умр ло је око 125.000 же на.

Сто па ин ци ден ци је је ви со ка у за пад ној и се вер ној Евро пи и Се вер ној Аме ри-ци (10-12/100,000), са ста бил ним сто па ма по след њих де це ни ја. Нај ни жа сто па ин-ци ден ци је кар ци но ма јај ни ка је у цен трал ној Афри ци и Ки ни (ма ње од три обо ле-ле же не на 100.000).

Кар ци ном јај ни ка се на ла зи на ше стом ме сту кар ци но ма свих ло ка ли за ци ја у цен трал ној Ср би ји, а сто па стан дар ди зо ва не ин ци ден ци је је 10,1 обо ле ла же на на 100.000 свет ске по пу ла ци је (Та бе ла 5), што је у ран гу нај ве ћих сто па у све ту.

Мор та ли тет од кар ци но ма јај ни ка је на сед мом ме сту ме ђу кан це ри ма свих ло ка ли за ци ја у цен трал ној Ср би ји, са сто пом стан дар ди зо ва ног мор та ли те та од 4,7/100.000 (Та бе ла 7).

Фак тор ри зи ка су ра не го ди не пр ве ме нар хе и ка сне го ди не по чет ка ме но па у зе, што је у ди рект ној по ве за но сти с кар ци но мом јај ни ка [65]. У број ним сту ди ја ма је по ка за но да је ри зик по ве ћан код же на ко је ни су ра ђа ле, а сма њен код оних ко је су ко ри сти ле ком би но ва на орал на кон тра цеп тив на сред ства; у за ви сно сти од ду жи не њи хо ве при ме не, за шти та је око 40% у ко рист ко ри сни ца. Ова за шти та се за др жа-ва још 15-20 го ди на на кон пре стан ка упо тре бе орал не кон тра цеп ци је, што је ве о ма зна чај но са зна ње за при ме ну пре вен ци је у гру па ма ви со ког ри зи ка [66].

По тен ци јал на по ве за ност на чи на ис хра не с кар ци но мом јај ни ка је ис пи ти ва на у ко ре ла тив ним сту ди ја ма, али ни је кван ти фи ко ва на. Кли нич ке сту ди је су уочи ле по-ро дич ну „оп те ре ће ност” овим кар ци но мом код обо ле лих же на, а ре ла тив ни ри зик



је био 3-5 за же не ко је има ју по зи тив ну по ро дич ну анам не зу. От кри ве на је про мен-љи ва пе не тра ци ја ауто зом ног до ми нант ног ге на. Иден ти фи ко ва на су два ту мор-су-пре со ра – BR CA1 на хро мо зо му 17q и BR CA2 на хро мо зо му 13q, чи ји ауто зом ни до ми-нант пре но си му та ци ју за ви сок ри зик од ра ка дој ке и јај ни ка.

Карцином простате

Нај че шћа ма лиг на нео пла зма код му шка ра ца у Се вер ној Аме ри ци је рак про ста те, са ви со ком сто пом ин ци ден ци је (100/100.000). Сто па ин ци ден ци је је ви со ка и у за пад-ној и се вер ној Евро пи, као и у дру гим раз ви је ним зе мља ма све та (20-40/100.000), а нај ма ња је у ју жној и ис точ ној Ази ји (5/100.000). У 2002. го ди ни ре ги стро ва но је око 680.000 но вих слу ча је ва ра ка про ста те ши ром све та, а од ове бо ле сти умр ло је око 220.000 му шка ра ца, од че га 60% у раз ви је ним зе мља ма. Уво ђе ње но вих бр зих те сто ва (спе ци фич ни ан ти ген за про ста ту) до ве ло је до от кри ва ња ве ли ког бро ја слу ча је ва и при ме не од го ва ра ју ћег ле че ња, али су про ме не ма ње ви дљи ве у про ме-ни сто пе мор та ли те та.

Ге нет ска ис тра жи ва ња су по ка за ла да је код но си ла ца BR CA1 и BR CA2 му та ци је че ти ри-пет пу та ве ћи ри зик за обо ле ва ње од ра ка про ста те. У по след ње вре ме от-кри ве на је му та ци ја у де ло ви ма 8q24 и 17q12, што та ко ђе по ве ћа ва ри зик од ове вр сте ра ка [67].

По ве ћа ни ри зик за рак про ста те по ве зан је с по ве ћа њем бро ја сек су ал них парт-нер ки и кон так ти ма с про сти тут ка ма, обо ле ва њем од си фи ли са и го но ре је и ХПВ ин фек ци јом.

Нај но ви је сту ди је ука зу ју на про тек тив но деј ство по вр ћа, а у фак то ре ри зи ка убра ја ју се ве ли ке ко ли чи не ме са, ди је тет ски про из во ди, укуп не ма сти и за си ће не ма сти [68].

Ве ли ке ге о граф ске ва ри ја ци је у мор би ди те ту и мор та ли те ту ра ка про ста те по-ка зу ју да фак то ри спо ља шње сре ди не ути чу на обо ле ва ње од ра ка про ста те, као и ве ро ват ну по ве за ност с на чи ном ис хра не, дру гим сти ло ви ма жи во та и фи зич ком ак тив но шћу.

Рак про ста те је на тре ћем ме сту кар ци но ма свих ло ка ли за ци ја у цен трал ној Ср-би ји и сто па стан дар ди зо ва не ин ци ден ци је је 19,6 обо ле лих на 100.000 свет ске по-пу ла ци је (Та бе ла 4), што Ср би ју свр ста ва ме ђу зе мље сред њих сто па ин ци ден ци је.

Мор та ли тет од ра ка про ста те је та ко ђе на тре ћем ме сту кан це ра свих ло ка ли за-ци ја у цен трал ној Ср би ји, са сто пом стан дар ди зо ва ног мор та ли те та од 11,4/100.000 (Та бе ла 6).

При мар ну пре вен ци ју ра ка про ста те спу та ва ју де ли мич на зна ња о ње го вим узро ци ма. Се кун дар на пре вен ци ја се за сни ва на ди ги тал ном пре гле ду рек ту ма и ко ри шће њу бр зих спе ци фич них те сто ва у ди јаг но сти ко ва њу обо ље ња и по бољ ша-њу ле че ња болесника.



МАЛИГНЕ НЕОПЛАЗМЕ У ДЕТИЊСТВУ

Акут на лим фо бласт на ле у ке ми ја и акут на ми је ло ид на ле у ке ми ја об у хва та ју ви ше од 50% свих ма лиг них нео пла зми у деч јем уз ра сту.

Број ни хро мо зом ски ре а ран жма ни су за сту пље ни код деч је ле у ке ми је, а Да у нов син дром и атак си ја су фак то ри ри зика. Ин тра у те ру сно зра че ње по ве ћа ва ри зик за на ста нак ле у ке ми је, али се у по след ње две де це ни је ди јаг но стич ке до зе стал но сма-њу ју, та ко да овај ри зик ви ше не ма зна ча ја у на род ном здра вљу. Мно га ис тра жи ва-ња су по ка за ла по ве за ност ле у ке ми је и при пад но сти ви шим со ци о е ко ном ским сло-је ви ма, док оста ли фак то ри ри зи ка, као што су не јо ни зу ју ће зра че ње, на ви ка пу ше-ња код мај ке, про фе си о нал ни ри зик код оца, из ло же ност бен зе ну и пе сти ци ди ма, ни су би ли у ја сној ве зи с овим обо ље њем [69].

Кар ци но ми цен трал ног нер вног си сте ма раз ли чи тих хи сто ло шких ти по ва ја-вља ју се у јед ном од шест ди јаг но за ма лиг не нео пла зме у деч јем уз ра сту. Мо гу ће је да су по ве за ни с ни тро за ми ни ма, по ли о ви ру си ма и пе сти ци ди ма, ме ђу тим, не ма до-ка за о узроч ној ве зи ових фак то ра. Осим код асте ро ци то ма, пре жи вља ва ње бо ле сни-ка са дру гим об ли ци ма ових кар ци но ма је крат ко.

Хоч ки нов лим фом у де тињ ству се та ко ђе ја вља код де це из ви ших со ци о е ко ном-ских сло је ва, али по сто ји и ге нет ска пре ди спо зи ци ја за ово обо ље ње. Прог но за се не пре кид но по бољ ша ва и са да је ве ћа од 90% у бо га тим зе мља ма све та.

Уна пре ђи ва ње ле че ња де це од ма лиг них ту мо ра је не до вољ но у ис точ ној Евро-пи и Ју жној Аме ри ци, као и у ве ћи ни зе ма ља у раз во ју. По чев ши од ка сних ше зде се-тих го ди на два де се тог ве ка, сто пе мор та ли те та од деч јих нео пла зми су се сма њи ле на око 50% у раз ви је ним зе мља ма, док се тренд ла га ног сни же ња уоча ва у зе мља-ма у раз во ју тек по след њих два де сет го ди на, што је по сле ди ца ка шње ња у при ме ни ефи ка сни јих терапијских ме то да.

НАПОМЕНА

За све та бе ле и гра фи ко не у тек сту из вор је пу бли ка ци ја Ин сти ту та за јав но здра-вље у Кра гу јев цу „Здра вље ста нов ни штва Шу ма диј ског окру га. Ана ли тич ка сту ди-ја 1998-2008.”, ауто ра Д. Ђо ки ћа и М. Или ћа.


1. Boffeta P, La Vecchia C. Neoplasms. In: Oxford Textbook of Public Health. 5th ed. New York: Oxford University Press; 2009. p.997-1020.

2. Petrović M, Ilić N, Lončarević O, Ĉekerevac I, Lazić Z, Novković Lj, et al. Faktori rizika za poja-vu metastaza u mozgu u hirurškom IIIA stadijumu nemikrocelularnog karcinoma pluća nakon hirurškog i hemiozračnog lečenja. Vojnosanit Pregl. 2011; [in press].

3. Petrović M, Ilić N, Baskić D. Značaj neuroendokrinih markera u odgovoru na lečenje i preživ-ljavanje bolesnika s odmaklim nesitnoćelijskim karcinomom pluća. Srp Arh Celok Lek. 2010; 138(1-2):37-42.



4. Đorđević M, Mitrović S, Đorđević G, Jovanović B. Endometrioidni tumor ovarijuma i uterusa, metastaza ili ne – prikaz bolesnika. Acta Medica Medianae. 2008; 47(2):33-7.

5. Bailey-Wilson JE, Amos CI, Pinney SM, Petersen GM, de Andrade M, Wiest JS, et al. A major lung cancer susceptibility locus maps to chromosome 6q23-25. Am J Hum Genet. 2004; 75:460-74.

6. Beaglehole R, Bonita R, Kjellstrom T. Basic Epidemiology. Geneva: WHO; 1993.7. Hanahan D, Weinberg RA. The hallmarks of cancer. Cell. 2000; 100:57-70.8. Radovanović S, Kocić S, Milić Č. Mortalitet od malignih neoplazmi na teritoriji Šumadijskog

okruga. Zdravstvena zaštita. 2005; 5:41-6.9. Radovanović S. Milić Č, Kocić S, Đonović N. Učestalost i rasprostranjenost malignih neoplazmi.

Zdravstvena zaštita. 2009; 2:33-40.10. Vučić-Janković M, Trajković-Pavlović Lj. Mortality caused by carcinoma in Yugoslavia and in the

world. Archive of Oncology. 1996; 4(Suppl 2):26.11. Institut za javno zdravlje Srbije „Dr Milan Jovanović Batut”. Zdravlje stanovnika Srbije –

Analitička studija 1997-2007. Beograd: Institut za javno zdravlje Srbije „Dr Milan Jovanović Batut”; 2008.

12. Institute of Public Health of Serbia. Attributable Causes of Cancer in Serbia 2005. Belgrade: Institute of Public Health of Serbia; 2008.

13. Incidencija i mortalitet od raka u Centralnoj Srbiji 2003. Registar za rak, Izveštaj br. 5. Beograd: Institut za javno zdravlje Srbije; 2006.

14. Vlajinac H, Janković S, Šipetić-Grujičić S. Cancers. In: The Burden of Disease and Injury in Serbia. Belgrade: Ministry of Health of the Republic of Serbia; 2003. p.94-102.

15. Radovanović S, Milić Č, Kocić S, Gajević G. Učestalost i rasprostranjenost malignih neoplazmi na teritoriji Šumadijskog okruga. Medicinski časopis. 2007; 1(Suppl 1):37.

16. Incidencija i mortalitet od raka u centralnoj Srbiji – 1999–2006. Registar za rak centralne Srbije. Beograd: Institut za javno zdravlje Srbije; 2008.

17. Đokić D, Ilić M. Zdravlje stanovništva Šumadijskog okruga. Analitička studija 1998–2008. Kragujevac: Institut za javno zdravlje Kragujevac; 2009.

18. Ferlay J, Autier P, Boniol M, Heanue M, Colombet M, Boyle P. Estimates of the cancer incidence and mortality in Europe in 2006. Ann Oncol. 2007; 18:581-92.


20. Marques-Vidal P, Ravasco P, Ermelinda CM. Foodstuffs and colorectal cancer risk; a review. Clin Nutr. 2006; 25:14-36.

21. Michels KB, Mohllajee AP, Roset-Bahmanyar E, Beehler GP, Moysich KB. Diet and brest cancer: a review of the prospective observatonal studies. Cancer. 2007; 109:2712-49.

22. Trajković-Pavlović Lj, Dimitrijević D, Vučić-Janković M. Ishrana kao faktor rizika za nastanak raka dojke žene. VIII kongres preventivne medicine Jugoslavije sa međunarodnim učešćem. Zbornik rezimea. Beograd; 1995.

23. Trajković-Pavlović Lj, Vučić-Janković M, Dimitrijević D. Način ishrane i smrtnost od malignih neoplazmi određenih lokalizacija u SR Jugoslaviji. Monografija. Beograd: Savezni zavod za za-štitu i unapređenje zdravlja; 2000.

24. IARC Handbooks of Cancer Prevention. Weight Control and Physical Activity. Vol. 6. Lyon: IARC Press; 2002.

25. Bergstrom A, Pisani P, Tenet V, Wolk A, Adami HO. Overweight as an avoidable cause of cancer in Europe. Int J Cancer. 2001; 91:421-30.

26. Doll R, Peto R. Epidemiology of cancer. In: Oxford Textbook of Public Health. 4th ed. New York: Oxford University Pres; 2005. p.193-218.

27. IARC Working Group on the Evaluation of Carcinogenic Risks to Humans. Combined estrogen-progestogen contraceptives and combined estrogen-progestogen menopausal therapy. IARC Monogr Eval Carcinog Risks Hum. 2007; 91:1-528.




29. Đokić D. Kvalitet zdravstvene zaštite i ishod kod arterijske hipertenzije. Bepgrad: Institut za socijalnu medicinu, statistiku i istraživanja u zdravstvu, Medicinski fakultet Univerziteta u Beogradu; 1999.

30. Baan R, Straif K, Grosse Y, Secretan B, El Ghissassi F, Bouvard V, et al.; WHO International Agency for Research on Cancer Monograph Working Group. Carcinogenicity of alcoholic beverages. Lancet Oncol. 2007; 8:292-3.

31. Boffetta R. Human cancer from environmental pollutants: the international chemoprevention trials. Mutant Res. 2006; 608:157-62.

32. Boyle P. European Code Against Cancer and scientific justification: third version. Ann Oncol. 2003; 14:973-1005.


34. Đorđević M, Mitrović S, Jovanović B, Sazdanović P, Folić M, Mitrović M, et al. Expression of estrogen and progesterone receptors in subcutaneous endometriosis. Archives of Biological Sciences. 2010; 62(3):547-51.

35. Damjanov V, Nikić D, Vajagić L, Đokić D. Uloga zavoda za zaštitu zdravlja u unapređenju i zašti-ti životne sredine. Glasnik Zavoda za zaštitu zdravlja Srbije. 1997; 71:112-6.

36. IARC Working Group on the Evaluation of Carcinogenic Risks to Humans. Household use of so-lid fuels and high-temperature frying. IARC Monogr Eval Carcinog Risks Hum. 2010; 95:1-430.


38. Đorđević M, Jovanović B, Đorđević G. Operative treatment of endometriosis in the Clinical Centre of Kragujevac during the period 2004–2008. Med Glas Ljek komore Zenicko-doboj kan-tona. 2010; 7 (2):166-9.

39. Baskić D, Ilić N, Đurđević P, Ristić P, Avramović D, Arsenijević N. In vitro induction of apopto-tic cell death in chronic lymphocytic leukemia by two natural products: preliminary study. J BUON. 2010; 15:732-9.

40. Parkin DM. The global health burden of infection-associated cancers in the year 2002. Int J Cancer. 2006; 118:3030-44.

41. Mićović P, Đokić D i sar. Zdravstveno stanje stanovništva Srbije od 1986. do 1996. – analitička studija. Beograd: Institut za zaštitu zdravlja Srbije „Dr Milan Jovanović Batut”; 1997.

42. Plummer M, Vivas J, Lopez G. Chemoprevention of precancerous gastric lesion with antioxi-dant vitamin supplementation: a randomized trial in a high-risk population. J Natl Cancer Inst. 2007; 99:137-46.

43. Ferlay J, Bray F, Pisani P, Parkin M. GLOBOCAN 220: Cancer Incidence, Mortality and Prevalence Worldwide. IARC CancerBase No. 5, Version 2.0. Lyon, France: IARC Press; 2004.

44. Giovannucci E. The epidemiology of vitamin D and cancer incidence and mortality: a review (Unated States). Cancer Causes Control. 2005; 16:83-95.

45. Bosetti C, Gallus S, La Vecchia C. Aspirin and cancer risk: an update quantitative review to 2005. Cancer Causes Control. 2006; 17:871-88.

46. Parkin DM, Whelan SL, Ferlay J, Teppo L, Thomas DB, editors. Cancer incidence in five conti-nents. Volume VIII. IARC Sci Publ. 2002; (155):1-781.

47. IARC Working Group on the Evaluation of Carcinogenic Risks to Humans. Tobacco smoke and involuntary smoking. IARC Monogr Eval Carcinog Risks Hum. 2004; 83:1-1438.

48. London WT, McGlynn KA. Liver Cancer. In: Cancer Epidemiology and Prevention. New York: Oxford University Press; 2006. p.763-86.

49. La Vecchia C. Alcohol and liver cancer. Eur J Cancer Prev. 2007; 16:495-7.



50. Petrović M, Ilić N, Tomić I, Jovanović D. Neuroendocrine differentiation in non-small cell lung cancer and its relation to prognosis and therapy. Lung Cancer. 2009; 64(1):S32-3.

51. Tomić I, Petrović M, Plavec G, Ilić S. Influence of chemotherapeutic protocol and neuroendocri-ne differentiation on metastatic non-small cell lung cancer treatment results. Vojnosanit Pregl. 2007; 9(64):591-6.

52. IARC Handbooks of Cancer Prevention. Fruit and Vegetables. Vol. 8. Lyon: IARC Press; 2003.53. Peto R, Darby S, Deo H, Silcocks P, Whitley E, Doll R. Smoking, smoking cessation, and lung can-

cer in the UK since 1950: combination of national statistics with two case-control studies. BMJ. 2000; 321:323-9.

54. Gauderman WJ, Morrison JL, Carpenter CL, Thomas DC. Analysis of gene-smoking interaction in lung cancer. Genet Epidemiol. 1997; 14:199-214.

55. IARC Working Group on the Evaluation of Carcinogenic Risks to Humans. Ionizing radiation, Part I, X- and gamma- radiation and neutrons. IARC Monogr Eval Carcinog Risks Hum. 2000; 75(Pt 1):1-448.

56. IARC Working Group on the Evaluation of Carcinogenic Risks to Humans. Ionizing radiati-on, part 2: some internally deposited radionucleides. IARC Monogr Eval Carcinog Risks Hum. 2001; 78(Pt 2):1-559.

57. Gruber SB, Armstrong BK. Cutaneous and ocular melanoma. In: Cancer Epidemiology and Prevention. New York: Oxford University Press; 2006. p.1196-1229.

58. Vukičević A, Miljuš D, Djokić D. Prevencija hroničnih nezaraznih oboljenja – uloga zavoda za za-štitu zdravlja. Glasnik. 1997; 71(Suppl):95-102.

59. Djordjević M, Jovanović B, Mitrović S, Djordjević G. Ectopic mammary tissue in vulva. Vojnosanit Pregl. 2008; 65(5):407-9.

60. Colditz GA, Baer H, Tamimi RM, et al. Breast cancer. In: Cancer Epidemiology and Prevention. New York: Oxford University Press; 2006. p.995-1012.

61. IARC. Agents classified by the IARC Monographs, Volumes 1-100. Available from: http://mo-nographs.iarc.fr/ENG/Classification/index.php.

62. Stefanick ML, Anderson GL, Margolis KL. Efects of conjugated equine on breast cancer and mammography screening in postmenopausal women with hysterctomy. JAMA. 2006; 295:1647-57.

63. Clifford GM, Gallus S, Herrero R, Muñoz N, Snijders PJ, Vaccarella S, et al.; IARC HPV Prevalence Surveys Study Group. Worldwide distribution of human papillomavirus types in cytologically normal women in the International Agency for Research on Cancer HPV prevalence surveys: a pooled analysis. Lancet. 2005; 366:991-8.

64. Đorđević M, Mitrović S, Jovanović B, Đorđević G. Ovarijalna metastaza kod pacijentkinje sa endo-metrijalnim karcinomom ili sinhroni tumori – prikaz slučaja. Med Pregl. 2010; 63(7-8):570-3.

65. Hankinson SE, Danforth KN. Ovarian cancer. In: Cancer Epidemiology and Prevention. New York: Oxford University Press; 2006. p.1013-26.

66. La Vecchia C, Altieri A, Franceschi S, Tavani A. Oral contraceptives and cancer: an update. Drug Saf. 2001; 24:741-54.

67. Gudmundsson J, Sulem P. Two variants on chromosome 17 confer prostate cancer risk, and the one in TCF2 protects against type 2 diabetes. Nat Genet. 2007; 39:977-83.

68. Platz EA, Giovannucci E. Prostate cancer. In: Cancer Epidemiology and Prevention. New York: Oxford University Press; 2006. p.1128-50.

69. Ross JA, Spector IG. Cancers in children. In: Cancer Epidemiology and Prevention. New York: Oxford University Press; 2006. p.1251-68.

81

ЕПИДЕМИОЛОШКЕ ОДЛИКЕ, ФАКТОРИ РИЗИКА И СОЦИОМЕДИЦИНСКИ ЗНАЧАЈ ДИЈАБЕТЕС МЕЛИТУСАПроф. др Драгољуб Ђокић, прим. др сц. мед. Мила Вучић-Јанковић,асист. др Гордана Ђорђевић

САЖЕТАКДи ја бе тес ме ли тус (ше ћер на бо лест) је хе те ро ге но обо ље ње ко је од ли ку је по ве ћа ње ни воа гли-ко зе у кр ви. По сто је два глав на ти па овог обо ље ња: тип 1, ко ји на ста је услед про па да ња ће ли ја пан кре а са ко је ства ра ју ин су лин, па је по треб на при ме на ег зо ге ног ин су ли на за пре жи вља ва ње бо ле сни ка; и тип 2, ко ји се ди јаг но сти ку је код 85-95% обо ле лих од ди ја бе те са, а на ста је као ком-би на ци ја ре зи стен ци је на ак тив ност ин су ли на и сма ње ња ства ра ња ин су ли на. Да нас око 250 ми-ли о на љу ди у све ту бо лу је од ди ја бе те са (око 6% од ра слих), а про це њу је се да ће се њи хов број у бу дућ но сти по ве ћа ва ти, као по сле ди ца се ден тар ног на чи на жи во та и го ја зно сти, глав них фак-то ра ри зи ка за тип 2 ди ја бе те са. Ви ше од 70% обо ле лих жи ви у не раз ви је ним и сред ње раз ви је-ним зе мља ма, а по ве ћа ње бро ја осо ба са ди ја бе те сом у на ред ним де це ни ја ма оче ку је се упра-во у овим зе ма ља ма. Ди ја бе тес сма њу је оче ки ва но тра ја ње жи во та за око 15 го ди на код осо ба са ти пом 1 обо ље ња и око 10 го ди на са ти пом 2, а че сто је и глав ни узрок за ам пу та ци ју до њих екс тре ми те та, гу би так ви да и сла бост бу бре га. Ди ја бе тес има во де ћу уло гу у тро шко ви ма здрав-стве ног си сте ма и ути че на еко ном ску про дук тив ност. Пре ма по след њим про це на ма, у 2007. го-ди ни у Ин ди ји је по тро ше но 2,1% бру то про из во да на ле че ње од ди ја бе те са и ком пли ка ци ја ове бо ле сти. У мно гим ис пи ти ва њи ма су по твр ђе не мо гу ћа пре вен ци ја бо ле сти и сма ње ње сто пе ин-ци ден ци је ди ја бе те са тип 2 и до 60% или ја вља ње у ка сни јој жи вот ној до би из ме ном сти ла жи-во та и од го ва ра ју ћим ле че њем. Пре вен ци ја ди ја бе те са тип 1 оста је и да ље пред мет ис тра жи ва-ња. У сва ком слу ча ју, су штин ско ре ду ко ва ње ком пли ка ци ја код обо ле лих од ди ја бе те са је мо гу-ће, укљу чу ју ћи кар ди о ва ску лар не до га ђа је, гу би так ви да, ам пу та ци ју до њих екс тре ми те та и ин-су фи ци јен ци ју бу бре га. До сти за ње ових ци ље ва зах те ва до бро ор га ни зо ван и до вољ но фи нан си-ран здрав стве ни си стем, до бру еду ка ци ју и по др шку обо ле ли ма у пра ће њу њи хо вог ста ња. Ди-ја бе тес је је дан од во де ћих иза зо ва у на род ном здра вљу 21. ве ка, што је чи ње ни ца ко ја је пре по-зна та у Ре зо лу ци ји Ује ди ње них на ци ја 2006. го ди не.

ДЕФИНИЦИЈА, КЛАСИФИКАЦИЈА И ДИЈАГНОЗА ДИЈАБЕТЕСА

Ше ћер на бо лест или ди ја бе тес ме ли тус (лат. di a be tes mel li tus) јед но је од нај че шћих те шких ме та бо лич ких обо ље ња. Ја вља се код ге нет ски пре ди спо ни ра них осо ба, под ути ца јем раз ли чи тих фак то ра сре ди не, у свим ста ро сним до би ма и тра је чи-та вог жи во та. Дијабетес је бо лест са вре ме ног чо ве ка епи де миј ске при ро де, са тен-ден ци јом стал ног ши ре ња. По сто ји бо ја зан да ће у ско рој бу дућ но сти до би ти раз-ме ре пан де ми је.

Пр ви пи са ни по да ци ко ји ука зу ју на ди ја бе тес да ти ра ју још из 16. ве ка пре но-ве ере. Кра јем 18. ве ка на чи ње ни су пр ви зна чај ни ко ра ци у ле че њу од ове бо ле сти



уво ђе њем по себ них ди је та за бо ле сни ке. Про на ла ском ин су ли на 1869. го ди не, ле-че ње од ди ја бе те са је знат но на пре до ва ло, а од 1956. при ме њу ју се и орал ни ан ти-ди ја бе ти ци [1, 2].

Дефиниција

Ди ја бе тес ме ли тус (МКБ-10: Е10-Е14, О-24) је хе те ро ге на гру па ме та бо лич ких бо-ле сти ко је се од ли ку ју хро нич ном хи пер гли ке ми јом ко ја на ста је због по ре ме ће ног лу че ња ин су ли на или оште ће ња у ње го вом деј ству, од но сно услед оба ова по ре ме-ћа ја. По ред по ре ме ћа ја у ме та бо ли зму гли ко зе, у ди ја бе те су је по ре ме ћен и ме та-бо ли зам ма сти и про те и на. Реч је о ка та бо лич ком по ре ме ћа ју код ко јег цир ку ли шу-ћи ин су лин прак тич но из о ста је, ни во глу ка го на је по ви шен и бе та-ће ли је пан кре-а са не мо гу да од го во ре ни на је дан сти му ланс. Код из о стан ка ин су ли на три глав-на циљ на тки ва на ин су лин – је тра, ми ши ћи и ма сно тки во– не са мо да не мо гу да ап сор бу ју хран љи ве са стој ке, већ из сво јих де поа осло ба ђа ју гли ко зу, ами но-ки се-ли не и ма сне ки се ли не у кр во ток. Про ме не у ме та бо ли зму ма сти до во де до ства-ра ња и на го ми ла ва ња ке то на. Ово ста ње гла до ва ња мо же се пре ки ну ти са мо да ва-њем ин су ли на [2, 3].

Еугли ке ми ја (нор мо гли ке ми ја) је део уну тра шње рав но те же. Гли ко за на ста ла раз ла га њем хра не ре сор бу је се у ди ге стив ном трак ту и за тим пре ла зи у крв, где се по ва ћа ва ње на кон цен тра ци ја по сле обро ка (али мен тар на хи пер гли ке ми ја). По ве-ћа ње ни воа гли ко зе у кр ви је драж за бе та-ће ли је Лан гер хан со вих остр ва ца у пан-кре а су да лу че ви ше ин су ли на, ко ји олак ша ва ула зак гли ко зе у ће ли је. У ће ли ја ма ор га ни зма она се раз гра ђу је до угљен-ди ок си да и во де, осло ба ђа ју ћи че ти ри ка ло-ри је енер ги је по сва ком гра му гли ко зе, а у ће ли ја ма је тре пре тва ра се у гли ко ген. Ви шак гли ко зе од ла зи у ма сно тки во и де по ну је се као ре зер ва ма сти ор га ни зма. Де ло ва њем ин су ли на али мен тар на хи пер гли ке ми ја вра ћа се на нор мал не вред но-сти у ро ку од три до че ти ри са та. Ме ђу тим, ако не ма до вољ но ин су ли на, кон цен-тра ци ја гли ко зе у кр ви оста је по ве ћа на, а ка да пре ђе праг ре ап сорп ци је у ту бу ли-ма бу бре га, ис по ља ва се гли ко зу ри ја. Гли ко зу ри ја је увек пра ће на по ја ча ним осе-ћа јем же ђи (по ли дип си ја). Исто вре ме но, ће ли је не ма ју до вољ но гли ко зе за ок си-да тив ни енер гет ски ме та бо ли зам, раз гра ђу ју ма сти, чи ме до ла зи до гу бље ња на те ле сној те жи ни. Раз град њом ма сти на ста ју ке тон ска те ла, ко ја је тра не мо же све да раз гра ди, па се из лу чу ју мо кра ћом (ке то ну ри ја). За не у тра ли за ци ју ке то ма те-ри ја тро ши се ал кал на ре зер ва ор га ни зма, па до ла зи до ме та бо лич ке аци до зе [2].

Овај об лик ди ја бе те са се ра ни је на зи вао ин су лин-не за ви сним. Он на ста је као по-сле ди ца ра зних по ре ме ћа ја на ни воу пе ри фер них тки ва и чи ни око 90% свих слу ча-је ва ди ја бе те са. Осо бе ко је обо ле ва ју од овог об ли ка ше ћер не бо ле сти обич но су ста-ри је од 40 го ди на (ин ци ден ца је нај ве ћа из ме ђу 65. и 74. го ди не) и нај ве ћи број њих је го ја зан. Њи ма ни је по тре бан ин су лин за пре жи вља ва ње, али се вре ме ном сма њу-је ње го во лу че ње, те је по тре бан ра ди по сти за ња оп ти мал не гли ко ре гу ла ци је [3].


ДИЈАБЕТЕС МЕЛИТУС

Класификација

То ком два де се тог ве ка би ло је мно го по ку ша ја кла си фи ка ци је ди ја бе те са. Сре ди ном три де се тих го ди на Хим сворт је ди ја бе тес кла си фи ко вао у две кли нич ке гру пе: ин-су лин-осе тљи ви и ин су лин-нео се тљи ви об лик. Ши ро ко је при хва ће на по де ла на ју-ве нил ни ди ја бе тес и ди ја бе тес зре лог до ба [1, 2].

Од 1979, од но сно 1980. го ди не Аме рич ко удру же ње за ди ја бе тес (Ame ri can Di a-be tes As so ci a tion – ADA) и Свет ска здрав стве на ор га ни за ци ја (СЗО) да ју се ри ју пре-по ру ка за кла си фи ка ци ју и ди јаг но зу ди ја бе те са, ко је су се ме ња ле с про ме ном на-уч них са зна ња и до ка за. Основ ни об ли ци ове бо ле сти су тип 1, обе ле жен иму но ло-шким са мо ра за ра њем ће ли ја пан кре а са и пот пу ним не до стат ком ин су ли на, и тип 2, ко ји се од ли ку је ре ла тив ним не до стат ком ин су ли на као по сле ди цом по ви ше не ре зи стен ци је на ин су лин, од но сно сма ње ног лу че ња ин су ли на. Тип 2 је че шћи об-лик ди ја бе те са.

Кла си фи ка ци ју ше ћер не бо ле сти на осно ву вред но сти гли ке ми је, пре ма пре по-ру ка ма СЗО из 2006. го ди не, при хва ти ла је ве ћи на зе ма ља, а она је при ка за на у та бе-ли 1 [4]. По треб но је од ре ди ти две не у за стоп не вред но сти гли ке ми је ују тру на та ште (бар осам са ти од по след њег обро ка) у раз ма ку од два до три да на. Ако су прет ход-но до би је ни ре зул та ти не кон зи стент ни, вред но сти гли ке ми је се про ве ра ва ју орал-ним те стом оп те ре ће ња гли ко зом (енгл. oral glu co se to le ran ce test – OGTT). На осно ву тог на ла за осо ба се свр ста ва у јед ну од ди јаг но стич ких ка те го ри ја да тих у та бе ли 1.

Ра ни ја кла си фи ка ци ја ди ја бе те са пре ма кли нич ким од ли ка ма и вр сти те ра пи је да нас је за ме ње на ети о ло шком кла си фи ка ци јом, ко ја је та ко ђе ши ро ко при хва ће на:

• ин су лин-за ви сни ди ја бе тес (тип 1),• ин су лин-не за ви сни ди ја бе тес (тип 2),• ге ста ци о ни ди ја бе тес,• ин си пид ни ди ја бе тес,• оста ли ти по ви ди ја бе те са.

Ди ја бе тес тип 1 од ли ку је се не до стат ком ин су ли на због ра за ра ња бе та-ће ли ја пан кре а са, нај че шће се ја вља код мла дих љу ди, али се мо же по ја ви ти у сва ком ста ро-сном до бу. Код љу ди ко ји има ју ан ти те ла на пан кре а сне бе та-ће ли је, као ан ти те ла на

ТАБЕЛА 1. Критеријуми за дијагнозу дијабетеса и поремећаја подношења гликозе на основу по-је диначних вредности гликемија (две гликемије у два различита дана) и вредности гликемија то-ком OGTT у 120. минуту

Појединачне вредности OGTTГликемија Вредности Подношење

гликозеВредности

Нормална наташте <6,1 mmol/l (<110 mg/dl) Нормално <7,8 mmol/l (<140 mg/dl)Повишена наташте 6,1-7,0 mmol/l (110-126 mg/dl) Смањено 7,8-11,1 mmol/l (140-200 mg/dl)Дијабетес наташте ≥7,0 mmol/l (≥126 mg/dl) или у било

којем случајном узорку крви (без обзира на оброке) ≥11,1 mmol/l (≥200 mg/dl) уз заступљеност типичних симптома дијабетеса (полиурија, полидипсија, губитак у телесној тежини)

Дијабетес ≥11,1 mmol/l (≥200 mg/dl)



глу та мин ску ки се ли ну и де кар бок си ла зу, по сто ји скло ност ка раз во ју или ти пич ног акут ног по чет ка ди ја бе те са, или спо ро на пре ду ју ћег ин су лин-за ви сног ди ја бе те са.

Ди ја бе тес тип 2 на ста је услед сма ње ног лу че ња ин су ли на и сма ње не осетљи во-сти на ин су лин. Он се бе ле жи код ви ше од 90% од ра слих осо ба ко је бо лу ју од ди ја-бе те са, углав ном на кон сред њег до ба.

Ге ста ци о ни ди ја бе тес је по ре ме ћај под но ше ња гли ко зе ко ји се раз ви ја то ком труд но ће и не ста је на кон по ро ђа ја. То је об лик ди ја бе те са ко ји на ста је услед не а де-кват ног лу че ња и ства ра ња хор мо на по сте љи це ко ји бло ки ра ју ње го во деј ство. Ја-вља се то ком труд но ће и ди јаг но сти ку је се углав ном по сле 24. не де ље, а не ка да и ра ни је. Обич но се по вла чи шест не де ља на кон по ро ђа ја, јер је ње гов узрок за пра-во труд но ћа. Иако је про ла зне при ро де, овај тип ше ћер не бо ле сти мо же да угро зи здра вље фе ту са или мај ке, а код 20-50% свих же на с овим обо ље њем ка сни је у жи-во ту ја вља се ди ја бе тес тип 2.

Ин си пид ни ди ја бе тес на ста је услед нео д го ва ра ју ћег лу че ња ан ти ди у рет ског хор мо на из хи по фи зе или по ре ме ћа ја на ни воу бу бре га ко ји не мо гу аде кват но да од го во ре на лу че ње овог хор мо на. По знат је и под на зи вом цен трал ни, кра ни јал ни или не у ро ге ни ди ја бе тес, а у дру гом слу ча ју и као не фро ге ни ди ја бе тес. У узроч ни-ке овог по ре ме ћа ја убра ја ју се тра у ме гла ве (по себ но хи рур шке ин тер вен ци је у хи-по та ла мо-хи по фи зној ре ги ји), ту мо ри, за па љењ ски про це си (ен це фа ли тис, ме нин-ги тис, ту бер ку ло за), ле зи је крв них су до ва, гра ну лом ске бо ле сти, а по сто је и уро ђе-ни об ли ци. У 30-40% слу ча је ва узрок бо ле сти ни је по знат, па се го во ри о иди о пат-ском ин си пид ном ди ја бе те су [1, 2].

Од оста лих ти по ва ди ја бе те са по сто ји не ко ли ко рет ких об ли ка ко ји се по сво јим обе леж ји ма не мо гу свр ста ну ни у јед ну од го ре по ме ну тих ка те го ри ја. Њих узро ку-ју сле де ћи фак то ри: ге нет ска оште ће ња на бе та-ће ли ја ма, ге нет ски усло вље на ре-зи стен ци ја на ин су лин, ко ја мо же би ти по ве за на с ли по ди стро фи јом (не пра вил ним де по но ва њем те ле сних ма сти), бо ле сти пан кре а са (нпр. ци стич на фи бро за), хор-мон ски по ре ме ћа ји, раз не хе ми ка ли је и ле ко ви.

Дијагноза

Лабораторијска дијагноза

Уоби ча је не ме то де ди јаг но сти ко ва ња ше ћер не бо ле сти за сни ва ју се на раз ли чи тим ла бо ра то риј ским ис пи ти ва њи ма мо кра ће и кр ви. Не ко ли ко сту ди ја је до ка за ло да уче ста лост и те жи на хро нич них ком пли ка ци ја за ви се од сте пе на ре гу ла ци је гли ке-ми је. Као па ра ме три за про це ну гли ко ре гу ла ци је слу же гли ке ми ја пре је ла и пост-пран ди јал но (два са та на кон је ла) и гли ко зи ли ра ни хе мо гло бин – HbA1c (хе мо гло-бин ко ји се ве зу је за гли ко зу). Код здра вих осо ба ма ње од 6% хе мо гло би на се ве зу је за гли ко зу, док се код осо ба са ди ја бе те сом, про пор ци јал но ви си ни ше ће ра у кр ви, по ве ћа ва и про це нат ве за ног хе мо гло би на. То ком кон тро ле гли ке ми је по треб но је у об зир узе ти све ове па ра ме тре.



Одређивање гликемије

Гли ке ми ја (ни во гли ко зе у кр ви) је основ ни па ра ме тар за по ста вља ње ди јаг но зе и про це ну кон тро ле ди ја бе те са. Нор мал не вред но сти гли ке ми је ују тро на та ште (на пра зан сто мак) су 3,9-6,1 mmol/l. У овој ана ли зи пла зма или се рум из вен ске кр ви има ју пред ност над од ре ђи ва њем гли ке ми је из пу не кр ви, по што на њих хе ма то-крит не ма ути ца ја. Ни во гли ко зе из над по ме ну те гор ње гра ни це ука зу је на по сто-ја ње ди ја бе те са.

❖ Орални тест оптерећења гликозомOGTT се при ме њу је за ди јаг но сти ко ва ње ди ја бе те са и не по до ше ња гли ко зе и

пред ста вља тзв. злат ни стан дард или ре фе рент ну ме то ду. Ра ди оп ти ми зи ра ња лу-че ња ин су ли на и ефи ка сно сти три да на пре из во ђе ња те ста, ис пи та ник тре ба да бу-де на ди је ти са нај ма ње 150-200 гра ма угље них хи дра та днев но и да не је де ноћ пре ис пи ти ва ња (нај ма ње осам са ти). Тест се из во ди та ко што се ис пи та ни ку узме гли-ке ми ја на та ште и да је 75 гра ма гли ко зе рас тво ре не у 200 ми ли ли та ра во де, ко је па-ци јент тре ба да по пи је у то ку пет ми ну та. Гли ке ми ја се од ре ђу је по но во за два са та.

Ре зул тат на те сту се сма тра нор мал ним уко ли ко је гли ке ми ја на та ште 6,7 mmol/l, а два са та на кон оп те ре ће ња до 7,8 mmol/l. Гли ке ми ја пре ко 11,1 mmol/l ди-јаг но стич ка је за ди ја бе тес. По ре ме ће на то ле ран ци ја од но си се на вред но сти из ме-ђу нор мал них и ди јаг но стич ких за ди ја бе тес.

Фак то ри ко ји мо гу до ве сти до не га тив них ре зул та та на те сту су: ста рост пре ко 50 го ди на, фи зич ка ак тив ност то ком те ста, труд но ћа, прет ход но сма ње но уно ше ње угље них хи дра та ма ње од 150 гра ма днев но, узи ма ње ди ја бе то ге них ле ко ва, стре-со ви, ин фек ци је, си стем ска обо ље ња је тре, уре ми ја и хи по ка ли је ми ја, као и пре те-ра но и ду го трај но кон зу ми ра ње ал ко хо ла.

❖ Ацетонски задахКод те шких об ли ка ди ја бе те са ма ле ко ли чи не аце то сир ћет не ки се ли не се пре-

тва ра ју у аце тон, ко ји је ла ко ис пар љив и као та кав при су тан у из дах ну том ва зду ху. Сто га се че сто ди јаг но за ове бо ле сти мо же по ста ви ти јед но став ним де тек то ва њем аце то на у бо ле сни ко вом да ху.

❖ Преглед мокраћеПре глед мо кра ће код осо ба са ди ја бе те сом је ве о ма зна ча јан и че сто при ме њи-

ван по сту пак за пра ће ње ме та бо ли зма угље них хи дра та. У те свр хе ко ри сте се: ква-ли та тив но до ка зи ва ње гли ко зу ри је (при су ство гли ко зе у мо кра ћи), до ка зи ва ње ке-тон ских те ла, пре глед мо кра ће по мо ћу тест-тра ка итд.

Клиничка дијагноза

Ше ћер на бо лест се на гло ис по ља ва нај че шће до два де се те го ди не. По сле овог жи-вот ног до ба нај че шће на сту па по сте пе но, а вр ло че сто је по че так бо ле сти не ја сан



и нео д ре ђен. У ма њем бро ју слу ча је ва бо лест по чи ње на гло и ја сно, а обич но по сле стре са, тра у ма, ин фек ци ја или дру гих узро ка.

Си гур ни зна ци ше ћер не бо ле сти су:• из ра жен осе ћај же ђи (по ли дип си ја) – ја вља се као по сле ди ца или пр ва ре ак ци-

ја по ли у ри је, ко ја мо же до ве сти до де хи дра та ци је; за осо бе са ди ја бе те сом је ка-рак те ри стич но да пи ју до ста теч но сти;

• по ли у ри ја и нок ту ри ја – по ре ме ћа ји ди у ре зе; ше ћер из лу чен мо кра ћом по вла-чи са со бом во ду, па по себ ну па жњу тре ба обра ти ти на ноћ но мо кре ње код де-це, јер мо же би ти реч о ди ја бе те су;

• гу би так у те ле сној ма си, оп шта сла бост и ма лак са лост, тро мост, не за ин те ре со-ва ност – ре зул тат су ме та бо лич ких по ре ме ћа ја ства ра ња енер ги је;

• по ве ћан осе ћај гла ди (по ли фа ги ја) – пре те ра но узи ма ње хра не је вр ло че ста по-ја ва, ја вља се по ја ча ни апе тит због по ре ме ћа ја ме та бо ли зма гли ко зе;

• им по тен ци ја и аме но ре ја;• оп шта скло ност ка ин фек ци ја ма ко же, су ва ко жа и слу зо ко жа – по сле ди ца су де-

хи дра та ци је и код ве ћи не обо ле лих се ви де су ве усне, усна ду пља и је зик, а ја-вља ју се и зна ци за му ће ња ви да, свраб ко же и цр ве ни ло ли ца;

• аце то ну ри ја и ми рис на аце тон су знак не ре гу ли са ног ди ја бе те са;• вр то гла ви ца;• гла во бо ља;• сма њен праг то ле ран ци је.

РАСПРОСТРАЊЕНОСТ ДИЈАБЕТЕСА И ТРЕНДОВИ

Про це не о рас про стра ње но сти ди ја бе те са у све ту да ју СЗО и Ме ђу на род на фе де ра-ци ја за ди ја бе тес (In ter na ti o nal Di a be tes Fe de ra tion – IDF), ко је оче ку ју по ве ћа ње броја обо ле лих у бу дућ но сти. Њи хо ве про це не се за сни ва ју на екс тра по ла ци ји ре зул та та сту ди ја у ко ји ма је ис пи тан ни во гли ко зе у кр ви и код бо ле сни ка са по твр ђе ним ди-ја бе те сом и код осо ба код ко јих још ни је по ста вље на ди јаг но за овог обо ље ња. Ова чи ње ни ца је ва жна јер у мно гим зе мља ма ви ше од по ло ви не ис пи та ни ка са ди ја бе-те сом ни је има ла и по ста вље ну ди јаг но зу ове бо ле сти [5].

Пре ва лен ци ја ди ја бе те са тип 2 је уско по ве за на са го ја зно шћу. Пра ва епи де ми ја го ја зно сти, ко ја се бе ле жи ши ром све та, по себ но у ви со ко ра зви је ним и зе мља ма у раз во ју, је дан је од нај зна чај ни јих фак то ра на стан ка ди ја бе те са. Сред ња уче ста лост ди ја бе те са је 2-5%; нај ма ња је у се о ским под руч ји ма Ки не (до 1%), а нај ве ћа ме ђу Пи ма Ин ди јан ци ма у Се вер ној Аме ри ци (око 50%). О уче ста ло сти ди ја бе те са у на-шој зе мљи не ма по у зда них по да та ка, али се прет по ста вља да је око 3%, при че му је нај ве ћа у Вој во ди ни (око 7%). Око 90% свих осо ба обо ле лих од ди ја бе те са су са ти пом 2 обо ље ња [5, 6, 7]. Спе ци фич на старосна пре ва лен ци ја ди ја бе те са до би је на у овим епи де ми о ло шким сту ди ја ма омо гу ћа ва по је ди нач ним чла ни ца ма Ује ди ње-них на ци ја да ура де про јек ци је на на ци о нал ном, ре ги о нал ном и гло бал ном ни воу.

Ди ја бе тес ме ли тус је у екс пан зи ји у свет ским раз ме ра ма. Про це ње но је да је у 2007. го ди ни би ло око 246 ми ли о на обо ле лих, што је 3,7% свет ске по пу ла ци је, а



5,9% бо ле сни ка има ло је из ме ђу 20 и 79 го ди на. Нај ве ћи број бо лу је од ди ја бе те са тип 2, а у за ви сно сти од по пу ла ци је то је 85-95% [8].

Пре ва лен ци ја ди ја бе те са се по ве ћа ва сте пе на сто са ста ро шћу, а не ке сту ди је опи су ју и раз ли ке пре ма по лу. Об је ди ње на ана ли за 13 европ ских ко хорт них сту ди-ја по ка зу је ве ћу пре ва лен ци ју ди ја бе те са код му шка ра ца у до би 40-59 го ди на, а код же на у гру пи ста ри јих од 70 го ди на. Ме ђу тим, ове раз ли ке ни су за бе ле жене у свим по пу ла ци ја ма [8].

IDF про це њу је да ће се до 2025. го ди не број обо ле лих од ди ја бе те са по ве ћа ти на 380 ми ли о на. Ова про це на се за сни ва на де мо граф ским трен до ви ма (по ве ћа ње свет ске по пу ла ци је с по ве ћа ним уче шћем ста рих у струк ту ри ста нов ни штва), као и на по ве ћа њу ур ба ни за ци је, ко ја са со бом но си и по ве ћа ње го ја зно сти и ду же пре-жи вља ва ње бо ле сни ка. Нај ве ће по ве ћа ње се оче ку је код осо ба сред њих го ди на у зе-мља ма у раз во ју [9, 10].

Пре ма са да шњим про це на ма, 70-80% обо ле лих од ди ја бе те са жи ви у не раз ви је-ним или сред ње раз ви је ним зе мља ма, као ре зул тат по ве ћа ња ових по пу ла ци ја, њи-хо вог ста ре ња и по ве ћа ња из ло же но сти фак то ри ма ри зи ка, ко ји укљу чу ју ме ха ни-за ци ју и ур ба ни за ци ју [11].

Ре зул та ти мно гих ис тра жи ва ња го во ре у при лог ве ли ким раз ли ка ма ме ђу раз-ли чи тим по пу ла ци о ним гру па ма, по себ но ка да је у пи та њу ди ја бе тес тип 2. У зе мља-ма у раз во ју пре ва лен ци ја је ви ше стру ко ве ћа у ру рал ним де ло ви ма зе мље у од но-су на ур ба не [8]. У нај ра зви је ни јим зе мља ма пре ва лен ци ја је обр ну то про пор ци о-нал на со ци о е ко ном ским ста ту су, па су нај ве ће сто пе у нај си ро ма шни јим сло је ви ма дру штва [12, 13]. Та ко ђе, у не ким зе мља ма у раз во ју пре ва лен ци ја ди ја бе те са је по-зи тив но по ве за на са со ци о е ко ном ским ста ту сом, те је та ко код бо га ти јег ста нов ни-штва и ве ћа пре ва лен ци ја обо ље ња [14, 15].

Сту ди је су от кри ле и зна чај не раз ли ке у пре ва лен ци ји ди ја бе те са код раз ли чи-тих ет нич ких гру па у ис тој зе ма љи. Та ко је ме ђу бри тан ским др жа вља ни ма пре ва-лен ци ја од два до че ти ри пу та ве ћа код гра ђа на ко ји су по ре клом из ју жне Ази је и ка рип ског ста нов ни штва африч ког по ре кла, не го код европ ског ста нов ни штва из истих ло кал них за јед ни ца [16]. Код Аме ри ка на ца африч ког и хи спан ског по ре кла бе ле жи се ве ћа пре ва лен ци ја ше ћер не бо ле сти у од но су на оста ло ста нов ни штво Сје ди ње них Аме рич ких Др жа ва [17, 18].

IDF и СЗО про це њу ју да да нас у Ре пу бли ци Ср би ји без Ко со ва и Ме то хи је од ди ја-бе те са бо лу је ско ро 500.000 осо ба или 6,7% по пу ла ци је. У од но су на осо бе са ди ја бе-те сом тип 1, број осо ба са ти пом 2 је ви ше стру ко ве ћи (95%). При том, нај ма ње по-ло ви на осо ба са ди ја бе те сом тип 2 не ма по ста вље ну ди јаг но зу и не зна за сво ју бо-лест [19, 20]. Са го ди на ма ста ро сти по ве ћа ва се и пре ва лен ци ја ди ја бе те са, а про це-њу је се да је го то во по ло ви на обо ле лих ста ри ја од 65 го ди на [21].

Ди ја бе тес тип 1, ко ји се још на зи ва и ју ве нил ни или мла да лач ки ди ја бе тес, нај-че шће се ја вља упра во код мла дих љу ди (мла ђих од три де сет го ди на), и то углав-ном у пу бер те ту. За раз ли ку од ди ја бе те са тип 2, чија је ин ци ден ци ја нај ве ћа код од ра слих осо ба и по ве ћа ва се са го ди на ма ста ро сти, ин ци ден ци ја ти па 1 је нај ве ћа код де це, а у нај ве ћем бро ју по пу ла ци ја вр ху нац до сти же у уз ра сту 5-14 го ди на [22, 23]. Око 9% обо ле лих од ди ја бе те са у Се вер ној Аме ри ци и 20% у скан ди нав ским



зе мља ма има овај тип ше ћер не бо ле сти. Осим код мла дих љу ди, он мо же да се ја ви и код ста ри јих не го ја зних осо ба. Нај ве ћа ин ци ден ци ја обо ле ва ња утвр ђе на је у Фин-ској, а нај ма ња у Ја па ну [23, 24]. Ис пи ти ва ња су по ка за ла да је ин ци ден ци ја ди ја бе-те са тип 1 по ве за на с уче ста ло шћу од ре ђе них ан ти ге на HLA си сте ма. Бо лест се ја-вља нај че шће код осо ба са на ла зом DR3, од но сно DR4 ан ти ге на. Осим то га, зна ча јан је и ути цај фак то ра жи вот не сре ди не ко ји се на до ве зу ју на ге нет ску пре ди спо зи ци-ју. Та ко се бе ле жи че шћа по ја ва овог ти па ди ја бе те са у је се њим и зим ским ме се ци-ма, ка да су че шће и ви ру сне ин фек ци је [25].

Хор мо ни та ко ђе има ју ути ца ја на раз вој ди ја бе те са. Нај ве ћа уче ста лост ти па 1 је из ме ђу 11. и 13. го ди не, што се по ве зу је с по ве ћа ним лу че њем хор мо на ра ста и по лних хор мо на у на ве де ном узрасту, а по зна то је да они има ју деј ство су прот но ин су ли ну.

По сто је ве ли ке раз ли ке из ме ђу зе ма ља у ин ци ден ци ји ди ја бе те са тип 1. Пре ма ис тра жи ва њи ма из ве де ним у скан ди нав ским зе мља ма и Ве ли кој Бри та ни ји, уз ра-сно спе ци фич на ин ци ден ци ја код мла ђих од 14 го ди на би ла је ве ћа од 20/100.000, док је у Ки ни и Ју жној Аме ри ци би ла ма ња од 1/100.000, што се до во ди у ве зу са деј-ством фак то ра спо ља шње сре ди не, до ступ но сти здрав стве ног си сте ма за ра но от-кри ва ње бо ле сти и ажу ри ра но из ве шта ва ње [25].

Ди ја бе тес тип 1 на ста је као по сле ди ца ин фек тив них или ток сич них фак то ра спо ља шње сре ди не ко ји код ге нет ски пре ди спо ни ра них осо ба ак ти ви ра ју имун ски си стем ко ји уни шта ва бе та-ће ли је. Фак то ри спо ља шње сре ди не укљу чу ју ви ру се (за у шке, ру бе о ла, кок са ки ви рус Б4), ток сич не хе миј ске аген се и дру ге ци то ток си-не, као што је хи дро ген-ци ја нид [26].

Пре ма ре зул та ти ма ана ли тич ке сту ди је Ин сти ту та за за шти ту здра вља Ср би-је „Др Ми лан Јо ва но вић Ба тут” у ко јој је ис пи ти ва но здрав стве но ста ње ста нов ни-штва Ср би је од 1986. до 1996. го ди не, пре ва лен ци ја ди ја бе те са је нај ви ша у Вој во-ди ни – око 7%, док је у цен трал ном де лу Ср би је око 3%, са че шћом по ја вом код же-на. По ве ћа ње трен да уми ра ња од ди ја бе те са у чи та вој Ср би ји, као и у Шу ма диј ском окру гу, константно је то ком по след њих два де сет го ди на. У по след њих де сет го ди-на стан дар ди зо ва не сто пе мор та ли те та од ди ја бе те са би ле су го то во дво стру ко ве-ће не го у зе мља ма Европ ске Уни је. Нај ве ћи по раст пре ва лен ци је оче ку је се у зе мља-ма у тран зи ци ји, ко ји ма при па да и на ша зе мља [7, 27].

Ди ја бе тес је рас ту ћи јав но здрав стве ни про блем свих ста ро сних гру па у Шу ма-диј ском окру гу, али тач них по да та ка о пре ва лен ци ји још не ма. Нај ве ћи број обо ле-лих је у сед мој де це ни ји жи во та [28]. Убр за но по ве ћа ње пре ва лен ци је је сте и по сле-ди ца по ве ћа ног бро ја ста рих љу ди у укуп ној по пу ла ци ји и све ве ће уче ста ло сти го-ја зних осо ба [29, 30].

Ди ја бе тес тип 2 се пре сма трао ис кљу чи во про бле мом од ра слих, по го то во ста-ри јих од 45 го ди на. Ипак, све ви ше де це има по ве ћа ну те ле сну те жи ну и не ак тив-но је, та ко да се овај тип ди ја бе те са све че шће ди јаг но сти ку је код мла дих од ра слих љу ди и де це [31].

Ди ја бе тес је зна ча јан због чи ње ни це да је и да ље нај че шћи узрок сле пи ла ме-ђу рад но спо соб ним ста нов ни штвом. Осо бе са ди ја бе те сом чи не 20-25% бо ле сни-ка са тер ми нал ном ин су фи ци јен ци јом бу бре га. Код њих је 15-20 пу та ве ћи ри зик да



до жи ве ам пу та ци је на сто па ли ма не го код осо ба ко је не бо лу ју од ди ја бе те са. Ате ро-скле рот ичне ва ску лар не бо ле сти, по себ но обо ље ње ко ро нар них ар те ри ја и мо жда-ни удар, основ ни су узро ци смр ти код око 70% обо ле лих од ди ја бе те са. Про це њу је се да је жи вот ни век обо ле лих од ди ја бе те са тип 2 кра ћи за 8-10 го ди на. Труд но ћа же на с ди ја бе те сом ре ла тив но че сто има не по во љан ис ход по плод [32, 33].

Нај ви ша сто па ин ци ден ци је ди ја бе те са тип 1 је у Фин ској – 35,3 обо ле ла на 100.000 ста нов ни ка. На дру гом ме сту је Сар ди ни ја. Об ја шње ње за Сар ди ни ју и Мал-ту, ко ја та ко ђе има ви со ку сто пу ин ци ден ци је овог обо ље ња, мо жда ле жи у ге о граф-ској изо ло ва но сти и ге нет ској се лек ци ји ста нов ни штва, од но сно ра ни јем обо ле ва-њу од ма ла ри је, ко ја је би ла во де ћи узрок смр ти на тим про сто ри ма. Нај ма ња сто па ин ци ден ци је је у Ја па ну. На су прот ти пу 1, ко ји се ла ко пре по зна је, па се мо же сма тра-ти да су сви бо ле сни ци и ди јаг но сти ко ва ни, асимп то мат ска фа за обо ле лих од ди ја-бе те са тип 2 мо же тра ја ти го ди на ма [34, 35].

На под руч ју Шу ма диј ског окру га 2008. го ди не ре ги стро ва но је 540 но во от кри ве-них осо ба са ди ја бе те сом тип 2. Старосно-спе ци фич не сто пе ин ци ден ци је овог ти па екс по нен ци јал но се по ве ћа ва ју са ста ре њем и ско ро су 150 пу та ве ће у по зним го ди-на ма у од но су на ра но де тињ ство (Гра фи кон 1). Ме ђу тим, иако је овај тип ди ја бе те-са бо лест ста ри јег и сред њег жи вот ног до ба, пре ма по да ци ма IDF, у по след ње вре-ме се све че шће ја вља и код мла дих љу ди [27, 28, 36].

Код Евро пља на ди ја бе тес се обич но ја вља по сле пе де се те го ди не, а мно го ра ни-је у по пу ла ци ја ма ко је су под ви со ким ри зи ком. На осно ву ре зул та та ме ђу на род них сту ди ја и пре ма про це на ма до ма ћих струч ња ка, ско ро 50% осо ба обо ле лих од ди ја-бе те са тип 2 ни су пре по зна те [20, 21].

Си сте мат ска ис тра жи ва ња у Вој во ди ни по ка за ла су да на ње ној те ри то ри ји има око 185.000 осо ба са ди ја бе те сом. У Но вом Са ду 12,3% ста нов ни ка ста рих 25-74

ГРАФИКОН 1. Старосно-специфичне стопе инциденције од дијабетеса тип 2 у Шумадијском округу 2008. године

0,0 0,0 0,0 0,0 9,4 0,0 16,6 27,176,1

135,0

324,9

690,8

519,4

373,4

495,6

386,5

0

100

200

300

400

500

600

700

800

0–4 5–9 10–14 15–19 20–24 25–29 30–34 35–39 40–44 45–49 50–54 55–59 60–64 65–69 70–74 75



го ди не бо лу је од ди ја бе те са. Ве ћи је про це нат му шка ра ца (15,5%), не го же на (9,5%). У ста ро сној гру пи 25-34 го ди не пре ва лен ци ја је 0,4%, а у гру пи осо ба ста рих 65-74 го ди не 21,6%. Ди ја бе тес је че шћи код осо ба са основ ним обра зо ва њем (19,8%) не-го са ви шим и ви со ким (10,1%). Слич на си ту а ци ја је и на це лој те ри то ри ји Ср би је и у Ре пу бли ци Срп ској [37].

Пре ма ре зул та ти ма сту ди је „Оп те ре ће ње бо ле сти ма и по вре да ма у Ср би ји” из 2000. го ди не, у на шој зе мљи, као и у раз ви је ним зе мља ма све та, ди ја бе тес је пе ти во де ћи узрок обо ле ва ња [36, 38].

Он је та ко ђе на пе том ме сту узро ка смр ти у ве ћи ни зе ма ља [19]. У Ср би ји од ди-ја бе те са го ди шње умре око 3.000 осо ба. У Шу ма диј ском окру гу од ове бо ле сти го-ди шње умре око 100 љу ди. У струк ту ри мор та ли те та за пе ри од 1998–2008. го ди не нај ве ће по ве ћа ње у Шу ма диј ском окру гу за бе ле же но је за уми ра ње од ма лиг них ту-мо ра и ди ја бе те са (са 2,2% на 2,8%).

У струк ту ри свих узро ка смр ти, у Ср би ји је 1997. го ди не ди ја бе тес био пе ти, а 2008. че твр ти во де ћи узрок смрт но сти, по сле кар ди о ва ску лар них бо ле сти, ма лиг-них ту мо ра, по вре да и тро ва ња [27, 28].

У струк ту ри свих узро ка смр ти у Шу ма диј ском окру гу ди ја бе тес је 2008. го ди не имао удео од 3,1% и од ње га су умр ле 124 осо бе (41 му шка рац и 83 же не). У пе ри о-ду 1998–2008. го ди не у Ср би ји, као и у Шу ма диј ском окру гу (Гра фи кон 2), бе ле жи се тренд по ра ста стан дар ди зо ва них сто па мор та ли те та од ше ћер не бо ле сти [27, 29].

Стан дар ди зо ва не сто пе мор та ли те та од ди ја бе те са у Ср би ји би ле су зна чај но ви ше (Гра фи кон 3) у од но су на зе мље Европске Уније у истом пе ри о ду за све ста ро-сне гру пе [34].

Од 1998. до 2008. го ди не у Шу ма диј ском окру гу же не су че шће (61,6%) уми ра-ле од ове бо ле сти (Гра фи кон 4).

У истом пе ри о ду сто пе мор та ли те та од ди ја бе те са у Шу ма диј ском окру гу по ра-сле су за 87,6%. Ана ли за по ста ро сти по ка зу је да се, ка ко код же на, та ко и код му-шка ра ца, сто пе мор та ли те та за ди ја бе тес по ве ћа ва ју са ста ро шћу и ви ше су код му-шка ра ца не го код же на (старосно спе ци фич не сто пе). Ин тен зив ни је по ве ћа ње по-чи ње код бо ле сни ка ста рих 45-49 го ди на. Сто пе мор та ли те та од ди ја бе те са у 2008. го ди ни су у од но су на 1998. код му шка ра ца по ра сле за 30,4%, а код же на за 63,2% (Гра фи кон 5).

ДИЈАБЕТЕС КОД ДЕЦЕ

Уче ста лост ди ја бе те са тип 1 се го ди шње по ве ћа за 3% код де це и адо ле сце на та, од-но сно за 5% ме ђу де цом пред школ ског уз ра ста. Про це њу је се да го ди шње у све ту 70.000 де це мла ђе од 15 го ди на обо ли од ди ја бе те са тип 1 (ско ро 200 де це на дан). Од про це ње них 440.000 де це мла ђе од 14 го ди на с овим ти пом ше ћер не бо ле сти, око 25% жи ви у ју го и сточ ној Ази ји, а око 20% у Евро пи.

Укуп на ин ци ден ци ја ди ја бе те са тип 2 код де це ће се ве ро ват но по ве ћа ти за 50% у на ред них 15 го ди на. Од овог об ли ка ди ја бе те са, ко ји се не ка да ја вљао са мо код од-ра слих, да нас обо ле ва све ви ше де це и адо ле сце на та. Про це њу је се да у САД тип 2



ГРАФИКОН 2. Стопе морталитета од дијабетеса у Шумадијском округу и Србији 1998–2008. године

26,026,7

21,0

29,8

25,6

19,218,3

25,2

23,2 23,0

25,223,9 23,7

23,1

27,3

22,7

27,7

25,825,4

24,7

27,8

15

20

25

30

35

1998. 1999. 2000. 2001. 2002. 2003. 2004. 2005. 2006. 2007. 2008.

ГРАФИКОН 3. Стопе морталитета од дијабетеса у Србији и земљама Европске Уније 1998. и 2007. године* према стандардној популацији Европе Извор: База података „Здравље за све“ СЗО (http://data.euro.who.int//hfadb/)

0 5 10 15 20 25 30

1998.2007.



ГРАФИКОН 5. Старосно-специфичне стопе морталитета од дијабетеса у Шумадијском округу 1998. и 2008. године

0,0 0,0 0,0 0,0 0,00,0 0,0

0,0 3,8

23,8

46,9

115,4

148,4

208,5

0,011,5

65,2

162,1

269,4

17,4

99,2

13,14,65,5

-100

-50

0

50

100

150

200

250

300

0–4 5–9 10–14 15–19 20–24 25–29 30–34 35–39 40–44 45–49 50–54 55–59 60–64 65–69 70–74 75

ГРАФИКОН 4. Стопе морталитета од дијабетеса у Шумадијском округу 1998–2008. године према полу

19,0

23,4

26,6

18,1

24,4 24,5

20,1

18,0 17,5

23,322,2

24,9

27,125,5

22,9

25,6

33,6

29,7

19,718,8

25,5

31,3

10

15

20

25

30

35

1998. 1999. 2000. 2001. 2002. 2003. 2004. 2005. 2006. 2007. 2008.



чи ни 43% но во ди јаг но сти ко ва них слу ча је ва у не ким под руч ји ма, од но сно 29% ди-ја бе те са код адо ле се це на та. У Ја па ну се уче ста лост ди ја бе те са тип 2 дво стру ко по-ве ћа ла код де це мла ђе од 20 го ди на и са да је че шћи не го тип 1. У не ким ста ро се де-лач ким за јед ни ца ма у Се вер ној Аме ри ци и код Або ри џи на у Аустра ли ји чак јед но од два де се то ро де це бо лу је од ди ја бе те са тип 2 [30].

Де ца и адо ле сцен ти са ди ја бе те сом пред ста вља ју ве ћи про блем за ле че ње и зах-те ва ју мул ти ди сци пли нар ни тим ски при ступ. По да ци о ин ци ден ци ји по ка зу ју да се бо лест кли нич ки ис по ља ва око пе те го ди не, ка да је пр ви вр ху нац, а мак си мум до-сти же из ме ђу де се те и три на е сте го ди не. Ово се мо же об ја сни ти де ло ва њем хор мо-на ра ста и пол них хор мо на, ко ји има ју деј ство су прот но ин су ли ну, те се код ин су фи-ци јен ци је пан кре а са бо лест кли нич ки ма ни фе сту је [31, 32].

Пре ма по да ци ма Ре ги стра за ди ја бе тес [29], 2007. го ди не у Ср би ји су еви ден ти-ра на 143 де те та уз ра ста до 14 го ди на обо ле ла од ди ја бе те са тип 1. Стан дар ди зо ва на сто па ин ци ден ци је из но си ла је 14,3, што је Ср би ју свр ста ло ме ђу европ ске зе мље са сред њим ри зи ком обо ле ва ња од овог ти па ди ја бе те са. Пре ма по да ци ма истог ре ги-стра, у Шу ма диј ском окру гу ше ћер на бо лест је ди јаг но сти ко ва на код јед ног де ча ка и три де вој чи це уз ра ста до 14 го ди на. Стан дар ди зо ва на сто па ин ци ден ци је би ла је 9,3, што је ма ње од ре пу блич ке сто пе [28, 29].

Свет ски дан ди ја бе те са пред ста вља гло бал ну кам па њу по ди за ња све сти о овој бо ле сти. Обе ле жа ва се сва ке го ди не 14. но вем бра и свим до га ђа ји ма ру ко во ди IDF. Од 2007. го ди не Свет ски дан ди ја бе те са је по стао зва нич ни дан бор бе про тив ди ја-бе те са Ује ди ње них на ци ја. Сва ке го ди не кам па ња има те му ко ју ода бе ре IDF, а 2008. го ди не кам па ња је би ла по све ће на де ци и адо ле сцен ти ма.

Ди ја бе тес је јед но од нај че шћих хро нич них обо ље ња у деч јем до бу. Од ње га мо-же да обо ли де те би ло ко јег уз ра ста, укљу чу ју ћи и но во ро ђен чад и одој чад. Ако се ди јаг но за бо ле сти не по ста ви на вре ме, мо же до ћи до те шких оште ће ња, па и смрт-ног ис хо да. На жа лост, ди ја бе тес се код де це ве о ма че сто пре ви ди или по гре шно ди јаг но сти ку је.

Сва ки ро ди тељ, учи тељ, ме ди цин ска се стра и ле кар ко ји се ба ви здра вљем де-це, као и сви ко ји бри ну о де ци, мо ра ју би ти у ста њу да пре по зна ју симп то ме и зна-ке ше ћер не бо ле сти. То су:

• уче ста ло мо кре ње,• по ја чан осе ћај же ђи,• по ја чан осе ћај гла ди,• гу би так те ле сне те жи не, умор, ло ша кон цен тра ци ја, сла бо ин те ре со ва ње, за-

му ћен вид,• по вра ћа ње и бол у тр бу ху (че сто се по гре шно про ту ма чи као ви ру сна ин фек ци ја).

Код де це са ди ја бе те сом тип 2 ови симп то ми мо гу из о ста ти или би ти бла ги.Тип 1 ди ја бе те са је ауто и мун ска бо лест и те шко се мо же спре чи ти. У прин ци пу,

то је код де це до ми нан тан об лик ди ја бе те са и у све ту од ње га бо лу је око по ла ми-ли о на де це мла ђе од 15 го ди на. Ме ђу тим, због све че шће по ја ве го ја зно сти и сма-ње не фи зич ке ак тив но сти де це, тип 2 ди ја бе те са се та ко ђе све че шће ди јаг но сти-ку је код де це и адо ле сце на та. У не ким зе мља ма он је по стао че шћи об лик ди ја бе те-са у деч јем уз ра сту [26].



ФАКТОРИ РИЗИКА ЗА ДИЈАБЕТЕС

Ети о ло ги ја ди ја бе те са до да нас ни је пот пу но раз ја шње на. На осно ву до са да шњих са-зна ња мо же се ре ћи да у на стан ку ди ја бе те са основ ну уло гу има на след ни фак тор. За раз ли ку од на след ног ди ја бе те са, по сто је обо ље ња и ста ња то ком ко јих мо же да се обо ли и од ше ћер не бо ле сти. Та кав ди ја бе тес на зи ва се се кун дар ним, јер се раз-ви ја под ди рект ним ути ца јем за сту пље ног обо ље ња или де ло ва њем штет них ути-ца ја на ор га ни зам (нпр. код ал ко хо ли зма, хро нич них обо ље ња пан кре а са, раз ли чи-тих ен до кри нолошких обо ље ња, го ја зно сти и др).

Ин тер ак ци ја на сле ђа и жи вот не сре ди не од ре ђу је ва ри ја ци је у епи де ми о ло-шким од ли ка ма бо ле сти. Спе ци фич ни ути ца ји жи вот не сре ди не су до бро ис тра же-ни за ди ја бе тес тип 2, што се не мо же ре ћи за тип 1.

Фактори ризика за дијабетес тип 1

Генетски и породични фактори

На след ни фак то ри че сто игра ју глав ну уло гу у раз во ју ди ја бе те са. Они то чи не по-ве ћа њем осе тљи во сти бе та-ће ли ја на ви ру се, раз во јем ауто и мун ских ан ти те ла про-тив соп стве них ће ли ја пан кре а са, де ге не ра тив ним про ме на ма на ће ли ја ма ко је до-во де до про ме не струк ту ре и не де ло твор но сти ин су ли на и сл. Скло ност ка ди ја бе-тесу се пре но си ди рект но на по том ке, а ис по ља ва ње са ме бо ле сти мо же да за ви си и од дру гих чи ни ла ца, што је раз лог да се ше ћер на бо лест не ја вља оба ве зно код свих по то ма ка обо ле лих осо ба [39].

Ри зик да се то ком жи во та обо ли од ди ја бе те са тип 1 код пр ве ге не ра ци је на след-ни ка обо ле лих од ди ја бе те са је око 6%, а око 0,4% (у за ви сно сти од ис пи ти ва не по-пу ла ци је) уколико нема оболелих у првом наследном реду. Ако је дан од јед но јај ча-них бли за на ца обо ли, жи вот ни ри зик код дру гог бли зан ца је 50%. По сто је ја сне ве-зе из ме ђу ге нет ске ком би на ци је ху ма них ле у ко цит них ан ти ге на (HLA) и ди ја бе те-са тип 1, с ко јим се по ве зу ју и дру ги ге ни укљу че ни у по ја ву ауто и мун ских бо ле сти, а ви ше од 90% обо ле лих од ти па 1 но се по зна те ге нет ске мар ке ре за ауто и мун ске бо ле сти. По сто ји, ме ђу тим, ве ли ка гру па љу ди код ко јих се от кри ва ју ови ге нет ски мар ке ри, али ко ји ни ка да не обо ле од ше ћер не бо ле сти [39, 40].

Фактори спољашње средине

Ути цај спо ља шње сре ди не на по ја ву ди ја бе те са тип 1 про це њен је као зна ча јан услед бр зих про ме на епи де ми о ло шких осо би на бо ле сти, што се не мо же по ве за ти са ге нет ским ути ца јем, ко ји по пра ви лу иза зи ва спо ре и ду го трај не про ме не [39, 40].

На осно ву се зон ске по ја ве ве ће ин ци ден ци је ди ја бе те са тип 1 у зим ским ме се ци-ма и кла сте ра но вих слу ча је ва у де фи ни са ном про сто ру и вре ме ну, про це њу је се зна-чај ним ути цај ви ру сних ин фек ци ја (ро та ви ру си, ру бе о ла и ен те ро ви ру си). Та ко ђе,



ра но уво ђе ње кра вљег мле ка у ис хра ну одој ча ди у ра ни јим ис тра жи ва њи ма сма тра-ло се зна чај ним фак то ром ри зи ка за по ја ву ди ја бе те са тип 1; нај но ви јим про спек-тив ним сту ди ја ма овај на лаз је од ба чен [41]. Дру ги аспек ти ис хра не, као што је уво-ђе ње жи та ри ца у ра ном до бу, по ка зу ју се ва жним, али зах те ва ју да ља ис тра жи ва-ња. По след ња ис тра жи ва ња при да ју зна чај жи та ри ца ма и ен те ро ви ру си ма [41, 42].

Антитела на бета-ћелије панкреаса

Ан ти те ла на кон сти ту тив не ће ли је Лан гер хан со вих остр ва ца су про на ђе на код 90% но во о бо ле лих од ди ја бе те са тип 1, што укљу чу је ан ти те ла бе та-ће ли ја (ICA), ан ти-GAD (глу та мат-де кар бок си ла за) и ан ти ин су лин IA2 (ан ти ти ро зин-фос фа та зе). Код осо ба код ко јих се још не ис по ља ва ју симп то ми и зна ци ди ја бе те са ова ан ти те ла пред ста вља ју ви сок ри зик за раз вој бо ле сти, док по сто ја ње са мо јед не вр сте ан ти-те ла но си ма ли до дат ни ри зик.

От кри ва њем осо ба с ви со ким ри зи ком за ди ја бе тес тип 1 на осно ву по да та ка из по ро дич не анам не зе, ге но ти пи за ци је и ме ре ња ан ти те ла на ће ли је Лан гер хан со вих остр ва ца мо гу ће је пред ви де ти по ло ви ну слу ча је ва код ко јих ће се то ком пет го ди-на раз ви ти бо лест [43].

Фактори ризика за дијабетес тип 2

Ови фак то ри ри зи ка мо гу се по де ли ти на не про мен љи ве и про мен љи ве. У пр ву ве-ли ку гру пу фак то ра убра ја ју се: уз раст, пол, по ро дич на анам не за о ге ста ци о ном ди-ја бе те су и ет нич ко по ре кло. Нај ва жни ји про мен љи ви фак то ри ри зи ка су го ја зност и фи зич ка не ак тив ност; оста ли фак то ри су од ре ђе ни са став хра не, пу ше ње, ма ла те-ле сна те жи на на ро ђе њу и би о ло шки фак то ри [3].

Пол и узраст

Ри зик за обо ле ва ње од ди ја бе те са тип 2 по сте пе но се по ве ћа ва са ста ре њем. Број не сту ди је у Ве ли кој Бри та ни ји по ка зу ју не што ве ћу пре ва лен ци ју код му шка ра ца, док ис тра жи ва ња ко ја су об у хва ти ла ме ре ње ни воа гли ко зе ни су на шле раз ли ке у по лу или су за бе ле жи ле бла го по ве ћа ње пре ва лен ци је ни воа гли ко зе код же на.

Генетски фактори и породична анамнеза

По сто ја ње гру пи са ња обо ле лих од ди ја бе те са тип 2 у ис тој фа ми ли ји ука зу ју на ва-жност ге нет ског ути ца ја. Ге нет ска ис тра жи ва ња спро во де се оте жа но и иден ти-фи ко ва но је са мо не ко ли ко ге нет ских мар ке ра за овај тип ди ја бе те са. По след ње



сту ди је су от кри ле че ти ри ген ска ло ку са, што об у хва та 70% ге нет ског ри зи ка у ис-пи ти ва ној по пу ла ци ји [44].

Пе ри од труд но ће је сво је вр стан стрес за ор га ни зам же не ко ји ла ко пре тва ра ла-тент ни ди ја бе тес у из ра же ни по ре ме ћај ко ји мо же по ста ти тра јан. Ово ста ње по зна-то је под име ном ге ста ци о ни ди ја бе тес. У труд но ћи се ја вља ју сма ње на осе тљи вост на ин су лин (због по ве ћа ња ко ли чи не ма сних ки се ли на и гли ко кор ти ко и да у кр ви) и по ве ћа на раз град ња овог хор мо на под деј ством ен зи ма пла цен те. Здра ве труд-ни це на ово ре а гу ју по ве ћа ним лу че њем ин су ли на, а оне са пре ди ја бе те сом или ла-тент ним ди ја бе те сом до би ја ју ис по ље ни об лик овог обо ље ња. Ри зик за ге ста ци о ни ди ја бе тес се по ве ћа ва са ста ро шћу труд ни це, го ја зно шћу и по ро дич ном анам не зом. Код 90% же на ни во гли ко зе се нор ма ли зу је, ме ђу тим, по сле де сет и ви ше го ди на од по ро ђа ја код око 70% ових же на ипак се раз ви је ди ја бе тес [45].

Ге ста ци о ни ди ја бе тес се ја вља у 2-5% свих труд но ћа. Ово је про ла зна бо лест ко-ја се успе шно ле чи. Код не ле че ног об ли ка мо гу се ја ви ти про бле ми са пло дом (ма-кро зо ми ја, раз не ано ма ли је и кон ге ни тал не ср ча не ма не). У сва ком слу ча ју, труд но-ћа са ше ћер ном бо ле шћу ви со ко је ри зич на и зах те ва ин тен зив ну кон тро лу и те ра-пи ју то ком чи та вог ње ног тра ја ња, као и за вре ме по ро ђа ја.

Етничко порекло

По сто је зна чај не ет нич ке раз ли ке у пре ва лен ци ји ди ја бе те са тип 2. Ове раз ли ке ни-су пот пу но ја сне, од но сно ни је на уч но до ка за но да ли су усло вље не ути ца јем спо ља-шње сре ди не, ти пом по на ша ња или ге нет ском пре ди спо зи ци јом [16].

Гојазност и физичка неактивност

По ве за ност го ја зно сти и ди ја бе те са тип 2 је вр ло ја ка, а по твр ди ле су је број не сту-ди је ука зав ши на то да је око 60% од ра слих осо ба ко је бо лу ју од ди ја бе те са го ја зно. Пре ва лен ци ја го ја зно сти ва ри ра ме ђу при пад ни ци ма раз ли чи тих ра са, кон ти нен-ти ма, раз ли чи тим кул ту ра ма, зе мља ма раз ли чи тог сте пе на еко ном ског раз во ја итд. Око 70% осо ба у САД и Евро пи с но во от кри ве ним ди ја бе те сом је го ја зно [46].

Код го ја зних осо ба, по себ но с тр бу шним ти пом го ја зно сти, вре ме ном се сма њу-је осе тљи вост бе та-ће ли ја на по ве ћа ње кон цен тра ци је гли ко зе у кр ви и број ин су-лин ских ре цеп то ра у циљ ним тки ви ма (на соп стве ни и ег зо ге ни ин су лин). Ово до-во ди до сма ње не ис по ру ке ше ће ра ће ли ја ма и по сле дич ног по ве ћа ња ње го вог ни-воа у кр ви, тј. хи пер гли ке ми је [46].

По ве за ност фи зич ке не ак тив но сти и ди ја бе те са тип 2 та ко ђе је по твр ђе на у мно гим ис тра жи ва њи ма. Сва ко днев не уме ре не и ја че фи зич ке ак тив но сти сма њу-ју ри зик од ди ја бе те са за 30-50% [47]. По ве ћа ни ри зик се ве зу је и за са став обро ка, као што је ма ла за сту пље ност на мир ни ца бо га тих ви ско зним влак ни ма (све же во-ће и по вр ће) и ви со ко за си ће них ма сти [48].



Не ке сту ди је ука зу ју на то да уме ре но кон зу ми ра ње ал ко хо ла и ка фе сма њу је ри-зик од обо ле ва ња од ди ја бе те са тип 2 [49].

Пушење

Број ним сту ди ја ма је по твр ђе на по ве за ност пу ше ња и ди ја бе те са тип 2, а ри зик код пу ша ча је ве ћи за ви ше од 50% [50].

Тежина детета на рођењу и интраутерусни развој

Ин верз на по ве за ност те ле сне те жи не на ро ђе њу и обо ле ва ња од ди ја бе те са тип 2 у од ра слој до би по твр ђе на је у број ним сту ди ја ма. Прет по ста вља се да је ма ла те ле-сна те жи на по сле ди ца си ро ма шне ис хра не фе ту са услед про гра ми ра не фи зи о ло ги-је и ме та бо ли зма. Та ко ђе, по сто је до ка зи да је ма ла те ле сна те жи на на ро ђе њу по-ве за на са ге нет ски по ве ћа ном осе тљи во шћу на ин су лин ску ре зи стен ци ју, ма да је ма ла те ле сна те жи на на ро ђе њу ма ње зна ча јан фак тор ри зи ка од мо де ла ри зич ног по на ша ња [51].

Биолошки фактори ризика

Мно га ис тра жи ва ња су по твр ди ла да је по ве ћан ни во гли ко зе у кр ви фак тор ри зи-ка за по ја ву ди ја бе те са тип 2 [52]. Гру пи са ње ви ше фак то ра на зва них „ме та бо лич ки син дром” (го ја зност тр бу шног ти па, ре зи стен ци ја на ин су лин, по ве ћан ни во гли ко-зе у кр ви, по ве ћан крв ни при ти сак, по ве ћа не вред но сти три гли це ри да и ма ле вред-но сти HDL-хо ле сте ро ла) код по је ди на ца зна чај но по ве ћа ва ју ри зик од раз во ја ди ја-бе те са тип 2 [53].

Болести као ризик за дијабетес тип 2

За раз ли ку од на след ног (при мар ног) ди ја бе те са, по сто је обо ље ња и ста ња то ком ко јих се ова бо лест ја вља као ком пли ка ци ја. Та да се го во ри о се кун дар ном ди ја бе те-су, јер се он раз ви ја под ди рект ним ути ца јем за сту пље ног обо ље ња или де ло ва њем штет них чи ни ла ца на ор га ни зам. Та кав је слу чај код хро нич ног ал ко хо ли зма, упа ле или кар ци но ма пан кре а са, раз ли чи тих ен до кри них по ре ме ћа ја (акро ме га ли ја, хи-пер ти ре о за, Ку шин гов син дром), хе мо хро ма то зе, ви ру сних обо ље ња и др. Се кун дар-ни ди ја бе тес на ста је због по ре ме ћа ја у ис ко ри шћа ва њу ше ће ра у кр ви под ути ца јем истих оних раз ло га ко ји су до ве ли до раз во ја основ ног обо ље ња.



Лекови и хемијски агенси

У ле ко ве ко ји мо гу да ути чу на по ја ву ди ја бе те са убра ја ју се ле ко ви ко ји се при ме-њу ју у ле че њу од ре у мат ских бо ле сти, хро нич них обо ље ња ди сај них пу те ва, не ких бу бре жних и ко жних обо ље ња и раз ли чи тих алер гиј ских ста ња. Дру гу гру пу ле ко-ва чи не пре па ра ти ко ји де лу ју на по ви ше ни крв ни при ти сак и бо ље мо кре ње. Та-ко ђе, орал на сред ства за кон тра цеп ци ју има ју ути ца ја на по на ша ње ше ће ра у кр ви (тзв. ја тро ге ни ди ја бе тес).

По сто је и дру ги ле ко ви, хор мо ни и хе миј ски аген си ко ји мо гу ути ца ти на по ја ву ше ћер не бо ле сти, али по сту пак кон тро ле у њи хо вој при ме ни до зво ља ва бла го вре-ме но от кла ња ње по ре ме ћа ја у по на ша њу ше ће ра у кр ви.

КОРЕЛАТИВНА АНАЛИЗА НЕКИХ ВАРИЈАБЛИ СРЕДИНЕ И ДИЈАБЕТЕСА

У ана ли тич кој сту ди ји Ин сти ту та за јав но здра вље у Кра гу јев цу из 2009. го ди не [28] по сма тра не су епи де ми о ло шке од ли ке ди ја бе те са у пе ри о ду 1998–2008. го ди не на те ри то ри ји Шу ма диј ског окру га; на ла зи су упо ре ђе ни с ре зул та ти ма слич них сту-ди ја ко је су ура ђе не код нас. У окви ру ове сту ди је из ра чу на ти су и сте пе ни ко ре ла-ци је за од ре ђе не ва ри ја бле, што је при ка за но у та бе ли 2. Ко ре ла ци о на ана ли за по-ка за те ља здра вља и бо ле сти из ве де на је при ме ном ли не ар не ко ре ла ци је (Пир со нов тест ко ре ла ци је и Спир ма но ва ко ре ла ци ја ран го ва) и ре гре си је.

Мул ти пли ли не ар ни ре гре си о ни мо дел за мор та ли тет, од но сно ин ци ден ци ју ода бра них по ре ме ћа ја здра вља за де мо граф ске и со ци јал но-еко ном ске фак то ре из-дво јио је укуп ни бру то дру штве ни про из вод, про сеч ну го ди шњу вред ност за во ду, сто пу не за по сле но сти, удео осо ба ста ри јих од 65 го ди на, сто пу скло пље них бра ко-ва, уче шће рас хо да за здрав ство и сто пу раз ве де них бра ко ва као не за ви сне ва ри ја-бле ко је су ста ти стич ки зна чај но по ве за не са ди ја бе те сом (Табела 3). Ни је на ђе на по ве за ност из ме ђу мор та ли те та од ди ја бе те са са де мо граф ским, со ци јал но-еко ном-ским и фак то ри ма фи зич ке сре ди не.

Ре зул та ти ове сту ди је, као и свих слич них ис тра жи ва ња, мо ра ју се ин тер пре ти-ра ти с од ре ђе ном ре зер вом, јер се у окви ру њих не мо гу кон тро ли са ти мо гу ће до дат-не ва ри ја бле. У ко ре ла тив ним сту ди ја ма ни је мо гу ће узе ти у об зир ла тент ни пе ри од за ко ји се зна да по сто ји из ме ђу из ла га ња не ком фак то ру ри зи ка и по ја ве по ре ме ћа ја

ТАБЕЛА 2. Морталитет – Дијабетес и одабрани демографски, социјално-економски и фактори физичке средине у Србији 1998–2008. године

Варијабле r pБруто друштвени производ – укупно 0,712 0,014Бруто друштвени производ – по глави становника 0,725 0,012Просечна нето зарада 0,794 0,019




здра вља. С дру ге стра не, пред но сти ко ре ла тив них сту ди ја су да се бр зо из во де и не зах те ва ју ве ли ке тро шко ве. Оне ука зу ју, пре све га, на ја чи ну и смер по ве за но сти по-сма тра них по ја ва, на осно ву ко јих се вр ше да ља ис тра жи ва ња кроз анам не стич ка, ко хорт на или екс пе ри мен тал на ис тра жи ва ња.

МОРТАЛИТЕТ И ДУЖИНА ОЧЕКИВАНОГ ЖИВОТА ОСОБА СА ДИЈАБЕТЕСОМ

Код обо ле лих од ди ја бе те са спе ци фич не сто пе мор та ли те та су зна чај но ве ће не го код осо ба без ди ја бе те са у свим ста ро сним гру па ма. Овај ре ла тив ни ри зик је од три до че ти ри пу та ве ћи у уз ра сту 20-29 го ди на, раз ли ка се сма њу је са ста ре њем, али се одр жа ва и код осо ба ста рих 70-79 го ди на. Сто па мор та ли те та код обо ле лих од ди-ја бе те са је 40-80% и ве ћа је не го код осо ба без ове бо ле сти. Мно ге сту ди је су за па-зи ле да је ре ла тив ни ри зик мор та ли те та ве ћи код же на са ди ја бе те сом у од но су на му шкар це с овим обо ље њем [54].

Ве ће сто пе мор та ли те та код обо ле лих од ди ја бе те са у свим ста ро сним гру па ма во ди скра ће њу ду жи не оче ки ва ног жи во та. Код че тр де се то го ди шња ка са ди ја бе те-сом тип 2 ко ји жи ве у се вер ној Ен гле ској про це њу је се кра ћи жи вот ни век за осам го ди на, без об зи ра на пол бо ле сни ка, у по ре ђе њу са ста нов ни ци ма ко ји не бо лу ју од ди ја бе те са. Ова раз ли ка се сма њу је са ста ре њем и код осо ба ко је има ју 60 го ди на она из но си че ти ри го ди не кра ћег жи во та за обо ле ле од ди ја бе те са [55].

Код осо ба са ди ја бе те сом тип 1 те же је из ра чу на ти оче ки ва но тра ја ње жи во та. Он је нај ма ње 15 го ди на кра ћи, у за ви сно сти од то га ка да је бо лест по че ла, а мо же би ти и ви ше од 25 го ди на кра ћи ако је бо лест на сту пи ла пре 15. го ди не. По след ње сту ди је по ка зу ју да се раз ли ка у ду жи ни оче ки ва ног жи во та осо ба обо ле лих од ди-ја бе те са тип 1 и оста лих сма њу је у раз ви је ним зе мља ма [56].

Ре ал на про пор ци ја ди ја бе те са у мор та ли те ту од свих узро ка ни је са свим по зна-та због не тач ног по пу ња ва ња обра за ца о узро ку смр ти, ка да се ком пли ка ци ја ди ја-бе те са при ја вљу је као глав ни узрок смр ти. Ис тра жи ва ња по ка зу ју да је у ве ћи ни де-ло ва све та ди ја бе тес од го во ран за 5-10% смрт них ис хо да у од но су на укуп ну смрт-ност од ра слих осо ба.

ТАБЕЛА 3. Мултипли линеарни регресиони модел за морталитет од дијабетеса у Шумадијском округу 1998–2008. године

Независне варијабле B SE β t pУчешће расхода за здравство -4,937 0,356 -0,362 -13,855 0,046Удео особа старијих од 65 година 1,672Е-03 0,000 0,429 28,135 0,023Стопа склопљених бракова 25,064 0,420 1,044 59,744 0,11Стопа разведених бракова -10,233 0,388 -0,357 -26,407 0,024

B – коефицијент линеарне регресије; SE – стандардна грешка; β – стандардизовани коефицијент линеарне регресије



НАЈЧЕШЋЕ АКУТНЕ КОМПЛИКАЦИЈЕ ДИЈАБЕТЕСА

Нај че шће акут не ком пли ка ци је ди ја бе те са су: ди ја бе тич ка ке то а ци до за, ди ја бе тич-ко хи пе ро смо лал но не ке то ге но ста ње, лак тат на аци до за и хи по гли ке ми ја.

Дијабетичка кетоацидоза

Ово је нај че шћа и нај те жа ком пли ка ци ја ше ћер не бо ле сти, с ви со ком сто пом мор-би ди те та. Ти пич ни симп то ми ове ком пли ка ци је су хи пер ке то не ми ја, хи пер гли ке-ми ја и ме та бо лич ка аци до за. У осно ви це ло куп не па то ге не зе је дис ба ланс из ме ђу ин су ли на и кон тра ре гу ла тор них хор мо на про у зро ква них ап со лут ним или ре ла тив-ним не до стат ком ин су ли на. Сти му ли са на је гли ко ге но ли за на ни воу је тре, а сма ње-но ис ко ри шћа ва ње гли ко зе на ни воу пе ри фер них тки ва, иза зва но не до стат ком ин-су ли на, што до во ди до спе ци фич не по тре бе за гли ко зом, ко је сти му ли ше ли по ли-зу и до во ди до на го ми ла ва ња аце тил-ко ен зи ма А, суп стра та три кар бон ског ци клу-са и син те зе аце тон ских те ла.

Глав ни кли нич ки симп то ми су гу би так апе ти та, му ка, по вра ћа ње, оп шта сла-бост, по ли у ри ја и по ли дип си ја. Мо гу се ја ви ти и бол у сто ма ку, гла во бо ља и ми ал ги-ја, а у те жим слу ча је ви ма и ко ма. На ста ју Ку сма у ло во ди са ње, де хи дра та ци ја, хи по-тен зи ја и та хи кар ди ја. Глав ни ла бо ра то риј ски зна ци су хи пер гли ке ми ја, хи пер ке то-не ми ја и ме та бо лич ка аци до за.

Код по ја ве ди ја бе тич ке ке то а ци до зе по треб но је бол нич ко ле че ње бо ле сни ка у је ди ни ци ин тен зив не не ге; нео п ход ни су и до бро и пра вил но кли нич ко-би о хе миј-ско ис пи ти ва ње бо ле сни ка, а по треб но је ура ди ти и ин тра вен ску ре хи дра та ци ју, на-док на ди ти елек тро ли те и при ме ни ти ин су лин.

Дијабетичко хиперосмолално некетогено стање

Ово ста ње од ли ку ју хи пер гли ке ми ја, де хи дра ци ја са пре ре нал ном уре ми јом, де пре-си ја функ ци је нер вног си сте ма, а не рет ко и ко ма. Зна чај но обе леж је ово га ста ња је хи пер гли ке ми ја без ке то ну ри је и аци до зе. Бо ле сни ци ста ри је жи вот не до би има ју ве ћу пре ди спо зи ци ју за ову ком пли ка ци ју.

Кли нич ку сли ку од ли ку ју му ка, по вра ћа ње, по ли дип си ја, по ли у ри ја и по ре ме-ћај све сти, а не рет ко и фо кал ни не у ро ло шки ис па ди и хи пер сен зи тив ност. Ко жа и слу зо ко жа су су ве, а те ле сна тем пе ра ту ра по ви ше на. У ла бо ра то риј ским на ла зи ма из ра же на је хи пер гли ке ми ја, по ве ћан ни во хе ма то кри та, уре ми ја, осмо ла ли тет пла-зме, осмот ска ди у ре за и гли ко зу ри ја.

Успех ле че ња за ви си од пра во вре ме ног по ста вља ња ди јаг но зе, јер је смрт ност од ове ком пли ка ци је ви со ка. Те ра пиј ски при ступ са др жи три глав на аспек та: ини-ци јал ну те ра пи ју, ле че ње од тром бо ем бо лиј ских ком пли ка ци ја и ка сни је ан ти-ди ја бе тич ко ле че ње. Ин су лин се мо же да ва ти у ма лим до за ма за јед но са до бром ре хи дра та ци јом.



Лактатна ацидоза

Под лак тат ном аци до зом под ра зу ме ва се ме та бо лич ка аци до за пра ће на по ве ћа њем ни воа лак та та ви ше од 5 mmol/l. Сто па мор та ли те та од ове ком пли ка ци је је ви со-ка и до сти же чак 30%.

Кли нич ку сли ку лак тат не аци до зе од ли ку ју по ва ра ћа ње, Ку сма у ло во ди са ње, а че сто и не спе ци фич ни бо ло ви у аб до ме ну.

Ле че ње од лак тат не аци до зе у свим слу ча је ви ма, осим то ком епи леп тич ких кон-вул зи ја, под ра зу ме ва ал ка ли за ци ју, тј. унос би кар бо на та. Ка ко би се из бе гла пра те-ћа хи пер на три је ми ја, код бо ле сни ка се пре по ру чу је ди ја ли за.

Хипогликемија

Хи по гли ке ми ја је јед на од нај те жих акут них ком пли ка ци ја ди ја бе те са, а ма ни фе-сту је се ка да кон цен тра ци ја гли ко зе у кр ви до стиг не вред но сти ма ње од 2,8 mmol/l. Узро ци и пре ди спо ни ра ју ћи фак то ри мо гу би ти ја тро ге ни, за тим про ме на фар ма ко-ки не тич ких свој ста ва ин су ли на и про ме на осе тљи во сти на ин су лин.

У кли нич ком сми слу ти пич на је Ви пле о ва (Whip ple) три ја да: симп то ми и зна ци хи по гли ке ми је, вред ност гли ке ми је ма ња од 2,8 mmol/l и ре вер зи бил ност симп то ма на при ме ну гли ко зе. Кли нич ку сли ку од ли ку ју и ве о ма ло ша кон цен тра ци ја, кон фу-зи ја, не ве зан го вор, ре тро град на ам не зи ја, гла во бо ља, ди пло пи ја, афа зи ја, ди фа зи ја, кон вул зи је, хи пер ре флек си ја, хе ми пле ги ја, мо но пле ги ја или па ра пле ги ја.

Кли нич ки при ступ и ле че ње од хи по гли ке ми је за ви се од ње ног сте пе на из ра-же но сти. Хи по гли ке ми ја ко ја ни је пра ће на симп то ми ма је кон тра ин ди ка ци ја за ин-тен зи ви ра ну ин су лин ску те ра пи ју.

НАЈЧЕШЋЕ ХРОНИЧНЕ КОМПЛИКАЦИЈЕ ДИЈАБЕТЕСА

Нај че шће хро нич не ком пли ка ци је ди ја бе те са су: кар ди о ва ску лар не бо ле сти, бо ле-сти ока, бо ле сти бу бре га, не у ро па ти је и про бле ми са сто па ли ма, по ре ме ће не ерек-тил не функ ци је и де пре си ја.

Кардиоваскуларне болести

Код осо ба са ди ја бе те сом зна чај но је по ве ћан ри зик од ком пли ка ци ја на ве ли ким ар-те ри ја ма ср ца, мо зга и до њих екс тре ми те та. Ри зик од кар ди о ва ску лар них бо ле сти је од два до че ти ри пу та ве ћи не го код осо ба без ди ја бе те са, што зна чај но по ве ћа-ва укуп ну смрт ност од ове бо ле сти [57]. Ви ше од 50% смрт них ис хо да због ди ја бе-те са на ста је услед ком пли ка ци ја на кар ди о ва ску лар ном си сте му. Пре ма јед ном ис-тра жи ва њу у Ен гле ској, 59% му шка ра ца и 74% же на са ди ја бе те сом умр ло је због ових ком пли ка ци ја [54, 55].



Во де ће кар ди о ва ску лар не ко мпли ка ци је су:• хи пер тен зи ја, ко ја у по чет ку не стал на, али вре ме ном по ста је ста бил на ко мли ка-

ци ја ди ја бе те са ко ја мо же не по вољ но да ути че на би ло ко ја си стем ска обо ље ња;• ко ро нар на бо лест, у чи јој осно ви ле жи су же ње крв них су до ва ко је иза зи ва ис хе-

ми ју ср ча ног ми ши ћа, бол иза груд не ко сти, бр зо за ма ра ње и рад ну не спо соб ност;• ин фаркт ми о кар да, те шка ком пли ка ци ја ко ја мо же, али не мо ра, да се за вр ши

фа тал но;• мо жда ни удар, та ко ђе те шка ком пли ка ци ја, ко ју иза зи ва пуца ње или за че пље-

ње крв них су до ва;• ган гре на на сто па ли ма, ко ја је че ста ком пли ка ци ја код обо ле лих од ди ја бе те са.

Болести ока

У раз ви је ним зе мља ма ди ја бе тес је во де ћи узрок сле пи ла осо ба ста ри јих од 25 го-ди на. На кон 25 го ди на од по ста вља ња ди јаг но зе, код го то во свих бо ле сни ка са ди-ја бе те сом тип 1 ја вља се ди ја бе тич ка ре ти но па ти ја. У слу ча је ви ма ка да је кон тро ла крв ног при ти ска и ни воа гли ко зе у кр ви ло ша, про це њу је се да ће се код 75% обо-ле лих од овог ти па ди ја бе те са раз ви ти те жак об лик про ли фе ра тив не ре ти но па ти-је [57, 58]. Ка да је у пи та њу ди ја бе тес тип 2, оче ку је се да ће се код 40-60% обо ле лих то ком жи во та раз ви ти ре ти но па ти ја, а код око 10% про ли фе ра тив на ре ти но па ти-ја. Ди ја бе тес по ве ћа ва ри зик и од ка та рак те и глу ко ма [59].

Ше ћер на бо лест је нај че шћи узрок сле пи ла од ра слих осо ба, а ње го ва го ди шња ин ци ден ци ја је ви ше од 50 на 100.000 обо ле лих од ди ја бе те са. Ди ја бе тич ка ре ти но-па ти ја се ја вља на кон пет го ди на тра ја ња ди ја бе те са тип 1, док код ти па 2 она мо-же би ти за сту пље на већ у вре ме по ста вља ња ди јаг но зе. По ви ше ни крв ни при ти сак мо же убр за ти на ста нак и раз вој ове ком пли ка ци је.

По сто је два основ на ста ди ју ма раз во ја ди ја бе тич ке ре ти но па ти је: не про ли фе-ра тив ни и про ли фе ра тив ни.

Не про ли фе ра тив на ре ти но па ти ја је ра ни ста ди јум оште ће ња мре жња че у ди ја-бе те су и од ли ку је се ми кро а не у ри зма ма, тач ка стим кр ва ре њи ма, екс у да ти ма и еде-мом мре жња че. То ком овог ста ди ју ма ка пи ла ри про пу шта ју бе лан че ви не, ли пи де и ери тро ци те у мре жња чу, а ка да се овај про цес де ша ва у жу тој мр љи, до ла зи до сла-бље ња ви да.

Про ли фе ра тив на ре ти но па ти ја под ра зу ме ва по ве ћа ње бро ја но вих ка пи ла ра и фи бро зног тки ва у мре жња чи и ста кла стом те лу ока. Ово се де ша ва као по сле ди ца оклу зи је ма лих крв них су до ва, ко ја до во ди до сма ње ног при ли ва ки се о ни ка у мре-жња чу, што сти му ли ше ства ра ње и раст но вих крв них су до ва. Ја вља се у оба ти па ше ћер не бо ле сти, али че шће у ди ја бе те су тип 1, а раз ви ја се 7-10 го ди на од по ја ве симп то ма. Про ли фе ра тив на ре ти но па ти ја је во де ћи узрок сле пи ла од ра слих осо ба. У ле че њу се нај бо љи ре зул та ти по сти жу уко ли ко се бо лест от кри је на вре ме, а пре-вен ци ја под ра зу ме ва стрикт ну ре гу ла ци ју гли ке ми је и крв ног при ти ска.



Болести бубрега

Ди ја бе тес је по је ди нач ни во де ћи узрок от ка зи ва ња ра да бу бре га код ста нов ни ка раз ви је них зе ма ља; од го во ран је за 40-50% но вих бо ле сни ка у Се вер ној Аме ри ци ко ји ма је по треб но ле че ње ди ја ли за ма, од но сно 15-33% бо ле сни ка у Европ ској Уни-ји и Аустра ли ји [60].

Пре ма ре зул та ти ма јед не сту ди је пре се ка ко ја је об у хва ти ла ис пи та ни ке обо ле-ле од ди ја бе те са у европ ским зе мља ма, је дан од де сет бо ле сни ка са ди ја бе те сом тип 1 и је дан од се дам са ти пом 2 бо лу је од не фро па ти је; код 30% њих ово обо ље ње ће се раз ви ти до пот пу не ин су фи ци јен ци је бу бре га. Ве ли ко по ве ћа ње бро ја обо ле лих од не фро па ти је у Аустра ли ји у по след њих два де сет го ди на по ве зу је се с ве ли ким по-ве ћа њем пре ва лен ци је ди ја бе те са тип 2, не са ти пом 1 [60].

Ди ја бе тич ка не фро па ти ја је обо ље ње ко је се увек ја вља на оба бу бре га. Оно је под му кло и обич но по чи ње не при мет но. Сма тра се по зна том ком пли ка ци јом ди ја-бе те са и обич но јој прет хо ди бар де се так го ди на тра ја ња ше ћер не бо ле сти. Че шће се ис по ља ва код бо ле сни ка ко ји има ју из ра же ну хи пер тен зи ју. Мо же да до ве де до оште ће ња функ ци је бу бре га, а та ко ђе по ве ћа ва уре ми ју, не ка да и до уре миј ске ко ме.

Па пи лар на не кро за је ком пли ка ци ја ти пич на за мла ђе осо бе са ди ја бе те сом. Ово обо ље ње је вр ло те шко и по ја вљу је се на гло код бо ле сни ка са ди ја бе тич ком не фро-па ти јом. Раз вој бо ле сти по чи ње оштрим бо лом у сла би на ма, ко ји мо же да се ши-ри пре ма пре по на ма, пра ће на је по ви ше ном те ле сном тем пе ра ту ром и по ја вом кр-ви у мо кра ћи.

Неуропатије и проблеми са стопалима

Оште ће ње нер вних ће ли ја код обо ле лих од ди ја бе те са мо же се до го ди ти ка ко код пе ри фер них, та ко и код ће ли ја ауто ном ног нер вног си сте ма, и на тај на чин ути ца-ти не по вољ но на функ ци је ва ре ња, мо кре ња, на рад ср ца и крв ни при ти сак, ерек-тил не функ ци је и пе ри фер ну осе тљи вост и му ску ла ту ру [61].

Ди ја бе тич ко сто па ло је по сле ди ца не у ро ис хе миј ских про ме на ко је се мо гу ком-пли ко ва ти до дат ном ин фек ци јом. По ја ва ул це ра ци ја на сто па лу, на ста нак ган гре не и по сле дич не ам пу та ци је зна чај ни су узро ци мор би ди те та и ин ва лид но сти осо ба обо ле лих од ше ћер не бо ле сти. Ове ком пли ка ци је су ве ли ки ме ди цин ски, со ци јал ни и еко ном ски про блем и зна чај но сма њу ју ква ли тет жи во та бо ле сни ка.

Ди ја бе тич ко сто па ло се кли нич ки ис по ља ва у ви ду чи ре ва (с ин фек ци јом или без ње), ти пич ног де фор ми те та сто па ла, хро нич ног ото ка, ис хе миј ских про ме на, све до на стан ка не кро зе (од у ми ра ња по је ди них де ло ва сто па ла) и ган гре не. Фак-то ри ри зи ка за раз вој ове ком пли ка ци је су тра ја ње ди ја бе те са ду же од де сет го ди-на, хро нич но ло ша ре гу ла ци ја ше ће ра у кр ви, по сто ја ње кар ди о ва ску лар них, оч них и бу бре жних ком пли ка ци ја свој стве них ди ја бе те су, пу ше ње, ло ша не га сто па ла, но-ше ње не а де кват не обу ће и др.



Ди ја бе тич ко сто па ло се мо же по де ли ти на два ти па: не у ро пат ско сто па ло, у ко-јем до ми ни ра не у ро па ти ја, али је цир ку ла ци ја за до во ља ва ју ћа, и не у ро ис хе миј ско сто па ло, у ко јем по ред не у ро па ти је по сто ји и сла ба цир ку ла ци ја.

Ди јаг но за се по ста вља на осно ву анам не стич ких по да та ка и чи та вог ни за пре-гле да на осно ву ко јих је мо гу ће про це ни ти тип и те жи ну про ме на. Ле че ње је мул ти-ди сци пли нар но и зах те ва кон сул та ци је ди ја бе то ло га, ва ску лар ног и ор то пед ског хи рур га и не у ро ло га, а вр ши се нај ве ћим де лом на при мар ном ни воу, у спе ци ја ли-стич ким ам бу лан та ма.

Пре ма ре зул та ти ма сту ди је пре се ка ко ја је ура ђе на код ис пи та ни ка обо ле лих од ди ја бе те са у европ ским зе мља ма, је дан од пет бо ле сни ка са ди ја бе те сом имао је пе-ри фер ну не у ро па ти ју. Код 15% ових бо ле сни ка раз ви ће се ул це ра ци је на сто па ли-ма, док ће код 5-15% њих ова ком пли ка ци ја на пре до ва ти до ам пу та ци је. У раз ви је-ним зе мља ма ди ја бе тес је по је ди нач но нај ва жни ји узрок не тра у мат ске ам пу та ци је, с уче шћем од 40-60% у свим ам пу та ци ја ма [62].

Поремећене еректилне функције

Код му шка ра ца обо ле лих од ди ја бе те са по ве ћан је ри зик за сма ње ње ерек тил них функ ци ја. По след ње сту ди је по ка зу ју да је тај ри зик тро стру ко ве ћи код бо ле сни-ка са ди ја бе те сом тип 1, док је код бо ле сни ка са ти пом 2 ри зик ве ћи за 30% у од-но су на осо бе ко је не ма ју ше ћер ну бо лест. У истим сту ди ја ма је до би јен по да так да око 50% му шка ра ца са ди ја бе те сом има про бле ма с ерек тил ном дис функ ци јом [63].

Депресија

Де пре си ја је че шћа код обо ле лих од ди ја бе те са не го код осо ба без овог обо ље ња. По-след ње сту ди је су по ка за ле да 18% бо ле сни ка са ди ја бе те сом тип 2 има и ди јаг но-зу де пре си је, док ме ђу здра вим ис пи та ни ци ма истог со ци о е ко ном ског и де мо граф-ског ста ту са од де пре си је па ти 11% њих, што се по ве зу је са за сту пље ним ком пли ка-ци ја ма и ло ши јом сва ко днев ном функ ци о нал но шћу обо ле лих од ди ја бе те са [64, 65].

ЕКОНОМСКЕ ПОСЛЕДИЦЕ ДИЈАБЕТЕСА

Еко ном ски аспек ти ди ја бе те са су че сто про у ча ва ни. Прем да не до ста је „ја ка” сту ди-ја у овој обла сти, ипак је са свим ја сна зна чај на це на бо ле сти за по је дин ца, за здрав-стве ни си стем и еко но ми ју јед не зе мље. Осо бе обо ле ле од ди ја бе те са ко ри сти ле су ре сур се здрав стве ног си сте ма у про се ку од је дан и по до три пу та ви ше, у за ви сно-сти од ста ро сти, не го осо бе истог со ци о е ко ном ског и де мо граф ског ста ту са [66].

Пре ма про це ни IDF, у 2007. го ди ни тро шак здрав стве ног си сте ма због ди ја бе-те са био је у ра спо ну 4,4-8,8 ми ли јар ди до ла ра у Ве ли кој Бри та ни ји, 6,1-10,9 ми ли-јар ди до ла ра у Ин ди ји, 14,8-26,9 ми ли јар ди до ла ра у Ки ни и 119,3-213,8 ми ли јар ди



до ла ра у САД. Тро шко ви ле че ња од ди ја бе те са се по ве ћа ва ју с по ја вом ком пли ка ци-ја; рас хо ди су пет-шест пу та ве ћи код по ја ве ми кро ва ску лар них и ма кро ва ску лар-них про ме на у по ре ђе њу с бо ле сни ци ма са ди ја бе те сом али без ком пли ка ци ја [66].

Ди ја бе тес као и дру га хро нич на обо ље ња огра ни ча ва рад ну спсоб ност обо ле-лог и сма њу је ње го ва фи нан сиј ска сред ства. Пре ма налазима сту ди је у Ве ли кој Бри-та ни ји, осо бе обо ле ле од ди ја бе те са тип 2 мла ђе од 65 го ди на сма њу ју сво је при хо-де за 7% због бо ле сти. Тро шко ви здрав стве ног си сте ма и гу би так про дук тив но сти због ди ја бе те са за јед но су из но си ли 0,4% укуп ног на ци о нал ног про из во да у Ве ли-кој Бри та ни ји, 2,1% у Ин ди ји и 1,2% у САД [67].

ПРЕВЕНЦИЈА ДИЈАБЕТЕСА И КОМПЛИКАЦИЈА

До ка зи о ути ца ју спо ља шњих фак то ра ри зи ка на по ја ву ди ја бе те са тип 1 су огра ни-че ни и као та кви ли ми ти ра ју и ме ре при мар не пре вен ци је. Ме ре по пут ни ко ти на-мид ске те ра пи је и при ме не ма ле до зе ин су ли на код осо ба код ко јих је ри зик од раз-во ја ди ја бе те са био ви сок ни су би ле ефи ка сне, док је де ло твор ност иму но су пре сив-не те ра пи је у фа зи про це не. По сту пак ре ге не ра ци је бе та-ће ли ја и да ље је ве ли ко по-ље ис тра жи ва ња [39].

Фак то ри ри зи ка за по ја ву ди ја бе те са тип 2 су по зна ти, а њи хо ва пре вен ци ја мо-же да спре чи раз вој бо ле сти или ба рем да од ло жи по ја ву симп то ма до ка сни је жи-вот не до би. Ин тер вен ци је у јав ном здра вљу под ра зу ме ва ју про ме ну мо де ла ри зич-ног по на ша ња и при ме ну ле ко ва, што, ка ко по ка зу је нај но ви ја ме та а на ли за, мо же сма њи ти ин ци ден ци ју за 50-60% [68]. Аспек ти про ме не по на ша ња под ра зу ме ва ју сма ње ње те ле сне те жи не, по ве ћа ње фи зич ке ак тив но сти, сма ње ње уно са за си ће них ма сних ки се ли на и ве ћу за сту пље ност влак на сте хра не у сва ко днев ној ис хра ни [69].

Циљ на по пу ла ци ја су осо бе код ко јих по сто ји ви сок ри зик за раз вој ди ја бе те са, ко је сла бо под но се гли ко зу, ко је су го ја зне и пре те жно во де се ден та рни на чин жи во-та. У бри тан ској ко хорт ној сту ди ји ко ја је об у хва ти ла 24.155 ис пи та ни ка то ком пет го ди на тре ба ло је да се до стиг не сле де ћих пет ци ље ва за пре вен ци ју ди ја бе те са: 1) ин декс те ле сне ма се ма њи од 25 kg/m2; 2) ко ли чи на уне те ма сти ма ња од 30% укуп-но уне тих ка ло ри ја; 3) ко ли чи на уне те за си ће не ма сти ма ња од 10% укуп но уне тих ка ло ри ја; 4) кон зу ми ра ње влак на сте хра не ви ше од 15 гра ма на 1.000 ки ло ка ло ри-ја; и 5) фи зич ка ак тив ност ви ше од че ти ри са та не дељ но. Ин ци ден ци ја ди ја бе те са је би ла обр ну то по ве за на са бро јем до стиг ну тих ци ље ва. Ни је дан уче сник сту ди је ко-ји је до сти гао и одр жа вао свих пет по ста вље них ци ље ва ни је обо лео од ди ја бе те са то ком пет го ди на, а нај ве ћа ин ци ден ци ја је уста но вље на код осо ба ко је ни су оства-ри ле ни је дан по ме ну ти циљ. Код ис пи та ни ка ко ји су до сти гли бар је дан циљ ин ци-ден ци ја ди ја бе те са је би ла ма ња за 20% [70].

Епи де ми ја го ја зно сти у све ту је ве ли ки про блем, ка ко за обо ле ва ње од ди ја бе те-са, та ко и од дру гих хро нич них бо ле сти. Ис тра жи ва ња из ве де на кра јем де ве де се тих го ди на два де се тог ве ка по ка за ла су да ни су до вољ ни са мо ин ди ви ду ал но зна ње и при хва та ње ста во ва о здра вом начину жи во та да би се ме ре и при ме њи ва ле, већ су по треб ни и укљу чи ва ње др жа ве, ин ду стри је хра не у про из вод њу јеф ти ни је здра ве



хра не, ства ра ње усло ва за пе ша че ње у ве ли ким гра до ви ма, до бро ор га ни зо ван јав-ни пре воз ка ко би се сма њи ло ко ри шће ње ауто мо би ла и оба вља ње дру гих ак тив но-сти. У ло кал ним за јед ни ца ма где је при ме њен овај мул ти сек тор ски и мул ти ди сци-пли нар ни при ступ до шло је до сма ње ња бро ја го ја зних љу ди [71, 72].

У 2005. го ди ни IDF је об ја ви ла во дич за пре вен ци ју ди ја бе те са (Та бе ла 4), а СЗО је у ма ју 2008. го ди не пу бли ко ва ла стра те ги ју под на зи вом „Свет ска стра те ги ја за ис хра ну, фи зич ку ак тив ност и здра вље: оквир за пра ће ње и ева лу а ци ју при ме не”. На осно ву ре зул та та ве ли ког бро ја сту ди ја по сто је ја ки до ка зи да се по ве ћан мор-би ди тет и мор та ли тет обо ле лих од ди ја бе те са, у од но су на осо бе ко ји га не ма ју, мо-же сма њи ти, као и по ја ва ком пли ка ци ја, а ако оне већ по сто је, мо же се спре чи ти њи-хо во да ље на пре до ва ње [73]. Ме ре за спре ча ва ње по ја ва ком пли ка ци ја код осо ба са ди ја бе те сом од но се се на кон тро лу гли ке ми је, крв ног при ти ска, ли пи да у кр ви и из-бе га ва ње ду ван ског ди ма. По ред сти ца ња основ них зна ња о сво јој бо ле сти, пре вен-ци ја ком пли ка ци ја код обо ле лих од ди ја бе те са зах те ва до бро функ ци о ни са ње и ор-га ни за ци ју здрав стве ног си сте ма, те до бру ко му ни ка ци ју из ме ђу раз ли чи тих спе-ци ја ли стич ких слу жби у окви ру са мог здрав стве ног си сте ма. Ове ме ре тре ба да бу-ду до ступ не и си ро ма шним и зе мља ма у раз во ју. Ује ди ње не на ци је су бор бу про тив ди ја бе те са увр сти ле у при о ри тет 21. ве ка.

ЛЕЧЕЊЕ ОД ДИЈАБЕТЕСА

Код осо ба са ди ја бе те сом по треб но је ус по ста ви ти пра ви лан на чин ле че ња и не ге, за шта је ну жан кон ти ну и ра ни здрав стве новас пит ни рад, ка ко са бо ле сни ци ма, та-ко и са чла но ви ма њи хо вих по ро ди ца [74]. Бо ле сни ку је нео п ход но ука за ти на мо-гућ ност нор мал ног жи вље ња и по ред са ме бо ле сти, тре ба га на у чи ти ка ко да пра-вил но при ме њу је хи ги јен ско-ди је тет ски ре жим и об ја сни ти му зна чај пра вил не и ре дов не ис хра не. Пред ла жу се сле де ће ме ре:

• при ме њи ва ти пра вил ну ис хра ну,

ТАБЕЛА 4. Препоруке популационих мера за превенцију дијабетеса тип 2 Међународне феде-ра ције за дијабетес

Област акције Преглед активностиНационални ниво (мултисекторски приступ)

Подршка националним удружењима и невладиним организацијама, промоција удела економског фактора за превенцију болести

Локална заједница Едукација у школама о значају правилне исхране и физичке активности, промоција стварања услова за физичку активност у градској средини (спортски терени у свим школама, стазе за бициклисте, пешачке зоне)

Физичке и правне мере Јефтинија природна храна, притисак јавног мњења на произвођаче хране да назначе тачан састав на производима, да се не рекламира нездрава храна као први избор деце и омладине

Приватни сектор Промоција здравих стилова живота на радном месту, вођење политике здраве хране у индустрији хране

Медији Повећавање нивоа знања и мотивација популације преко штампе, телевизије и радија



• ре дов но фи зич ки ве жба ти,• узи ма ти пре пи са ну те ра пи ју,• но си ти увек не што слат ко са со бом (због по ја ве хи по гли ке ми је),• но си ти кар ти цу са по да ци ма о ди ја бе те су,• пре ста ти пу ши ти,• при хва ти ти еду ка ци ју као вид ле че ња,• мо ти ви са ти бо ле сни ка да пре у зме од го вор ност за сво је здра вље,• мо ти ви са ти чла но ве по ро ди це за по моћ и раз у ме ва ње обо ле лог чла на.

Основ ни циљ у ле че њу од ди ја бе те са је сте от кла ња ње су бјек тив них те го ба, спре ча ва ње акут них и од ла га ње хро нич них (ва ску лар них) ком пли ка ци ја, чи ме се про ду жа ва жи вот бо ле сни ка, али и по бољ ша ва ње гов ква ли тет [74, 75]. Да би се у то ме ус пе ло, те жи се по сти за њу при бли жно нор мал них вред но сти гли ке ми је (гли-ко зе пре и по сле је ла), ли пи да, крв ног при ти ска и др.

У ле че њу од ди ја бе те са ко ри сти се не ко ли ко при сту па:• ле че ње ди је том,• ле че ње пе ро рал ним сред стви ма,• ле че ње фи зич ком ак тив но шћу,• ле че ње ин су ли ном.

Дијета

Ди је та је осно ва ле че ња осо ба обо ле лих од ди ја бе те са. Код го ја зних бо ле сни ка са ди-ја бе те сом тип 2 гу би так те жи не је је дан од основ них ци ље ва, као и нор ма ли зо ва ње гли ке ми је, нивоа ли пи да и крв ног при ти ска. Оства ри ва њем пр вог ци ља зна чај но се до при но си и оства ри ва њу оста лих ци ље ва у те ра пи ји. Ди је та мо ра би ти ин ди ви ду-ал но при ла го ђе на на чи ну жи во та, на ви ка ма у ис хра ни и дру гим спе ци фич ним зах-те ви ма бо ле сни ка, а по себ но ста њу ње го вог кар ди о ва ску лар ног си сте ма.

Пе ри о дич ни кон трол ни пре гле ди код ди ја бе то ло га омо гу ћу ју ко ри го ва ње ди-је те у скла ду с то ком и раз во јем бо ле сти. Нео п ход но је од ре ди ти: енер гет ске по тре-бе, циљ ну те ле сну ма су, вр сту те ра пи је, еко ном ска, кул ту ро ло шка, вер ска огра ни-че ња ди је то те ра пи је и не то ле ран ци ју на не ке на мир ни це и сл. Пре све га, огра ни ча-ва се унос угље них хи дра та (55-60% од укуп не ко ли чи не хра не), пра вил но се од ме-ра ва по тре ба за уно сом ма сти (ма ње од 30%), хо ле сте ро ла (ма ње од 300 mg днев но или ви ше од 25 g/1000 kcal), а на ро чи то се во ди ра чу на о до вољ ном уно су бе лан че-ви на (0,8 g/kg те ле сне ма се), ко је слу же као гра див ни ма те ри јал [75].

При ме ном ди је те оства ру ју се сле де ћи ци ље ви:• обез бе ђи ва ње оп ти мал не ко ли чи не хран љи вих ма те ри ја,• обез бе ђи ва ње оп ти мал ног енер гет ског уно са,• до сти за ње и одр жа ва ње по жељ не те ле сне ма се,• ускла ђи ва ње пре по ру ка с на ви ка ма и уку сом,• ускла ђи ва ње пре по ру ка у од но су на до ступ ност по је ди них на мир ни ца,• ускла ђи ва ње ис хра не с по себ ним фи зи о ло шким ста њи ма,• при ла го ђа ва ње ди је те по себ ним те ра пиј ским зах те ви ма,



• одр жа ва ње гли ке ми је у фи зи о ло шким гра ни ца ма,• одр жа ва ње ни воа ли пи да у кр ви у по жељ ним гра ни ца ма,• спре ча ва ње акут них и од ла га ње хро нич них ком пли ка ци ја.

Примена лекова

Сви ле ко ви у та бле та ма ко ји се ко ри сте за ле че ње од ди ја бе те са но се за јед нич ки ме-ди цин ски на зив „орал ни или пе ро рал ни ан ти ди ја бе ти ци”. При ме њу ју се са мо код оних бо ле сни ка код ко јих ће ли је ства ра ју ин су лин, али га про из во де у не до вољ ној ко ли чи ни за по тре бе ор га ни зма у ме та бо ли зму ше ће ра. Не ки орал ни ан ти ди ја бе ти-ци ис по ља ва ју сво је де ло ва ње ути чу ћи ди рект но на пан кре ас, дру ги раз ви ја ју свој ути цај пре ко де ло ва ња на пре ра ду гли ко зе у ће ли ја ма, не ки ути чу на по бољ ша ње осе тљи во сти ор га ни зма на ин су лин или успо ра ва ју ва ре ње угље них хи дра та итд. Пре ма ду жи ни де ло ва ња, сви ле ко ви у ви ду та бле та де ле се на: крат ко де лу ју ће (7-10 ча со ва) и ду го де лу ју ће (до 36 ча со ва).

Ко ли чи ну и вр сту ле ка, пре ма ста њу бо ле сни ка и сте пе ну обо ље ња, од ре ђу је ле-кар спе ци ја ли ста (ди ја бе то лог, ен до кри но лог, ин тер ни ста, спе ци ја ли ста оп ште ме-ди ци не) или ле кар оп ште прак се. Орал ни ан ти ди ја бе ти ци се узи ма ју не по сред но на кон обро ка, ка ко би сво јим де ло ва њем под ста кли од го ва ра ју ће ће ли је пан кре а са на „до пун ско” из лу чи ва ње ин су ли на.

Физичка активност

Те ра пи ја фи зич ком ак тив но шћу, као об лик не ме ди ка мент ног ле че ња осо ба са ди-ја бе те сом, код болесника са ти пом 2 тре ба да обез бе ди не са мо аде кват но и рав но-мер но ко ри шће ње енер гет ских ма те ри ја, не го и ре дук ци ју фак то ра ри зи ка за раз-вој ка сних ком пли ка ци ја, пре све га ко ро нар не бо ле сти. Фи зич ка ак тив ност до при-но си сма ње њу те ле сне те жи не, по тро шњи енер ги је без ин су ли на и оп штем бо љем ста њу бо ле сни ка.

Пре уво ђе ња те ра пи је фи зич ком ак тив но шћу код бо ле сни ка са ди ја бе те сом тип 2 тре ба са гле да ти ње го ву фи зич ку спрем ност и ње го ве на ви ке, те ана ли зи ра-ти: спон та ну днев ну ак тив ност (од ла зак и до ла зак с по сла, ак тив ност у ку ћи), ре-кре а тив ну ак тив ност и мо гућ ност стал не при ме не пла ни ра не фи зич ке ак тив но сти.

Фи зич ка ак тив ност је по треб на свим љу ди ма, а не са мо они ма са ше ћер ном бо ле шћу.

Ефек ти фи зич ке ак тив но сти су:• ре гу ла ци ја ни воа ше ће ра у кр ви,• сни жа ва ње ко ли чи не хо ле сте ро ла и три гли це ри да,• по ве ћа ње тран спор та ки се о ни ка и по бољ ша ње ко ла те рал не цир ку ла ци је,• сни жа ва ње крв ног при ти ска и успо ра ва ње ср ча ног рит ма,• одр жа ва ње оп ште кон ди ци је,• ја ча ње от пор но сти ор га ни зма,



• успо ра ва ње то ка ста ре ња,• одр жа ва ње мен тал не спо соб но сти, што мо же до при не ти спре ча ва њу ком пли ка-

ци ја и бо љем су бјек тив ном пре ва зи ла же њу кри за у ве зи са бо ле шћу.Бо ле сни ци са ди ја бе те сом тре ба да ода бе ру ба вље ње оним спор то ви ма (ве жба-

њем) ко ји не мо гу до ве сти до по вре да ин те гри те та ко же (бокс, фуд бал). Пре по ру чу-ју се шет ње, во жња би ци кла, ла ка гим на сти ка, ку гла ње, тр ча ње, те нис, пли ва ње и сл. Фи зич ком ак тив но шћу се тре ба ба ви ти ују тру или уве че у удоб ној оде ћи, ни ка да не-по сред но по сле узи ма ња хра не. По треб но је да про ђе бар сат вре ме на по обро ку. По за-вр шет ку ак тив но сти ва жно је ту ши ра ње и по себ но не го ва ње сто па ла. То ком ве жба ња ван ку ће по треб но је има ти воћ ни сок или не што слич но због мо гу ће хи по гли ке ми је. Бо ле сник мо ра зна ти да ин тен зив не фи зич ке ак тив но сти и ин фек ци је ме ња ју по тре-бе за ин су ли ном и хра ном и да се у том слу ча ју мо ра ју обра ти ти ле ка ру.

За успе шно ле че ње од ди ја бе те са ни су до вољ ни са мо ди је тет ски ре жим и узи-ма ње од го ва ра ју ћих до за ин су ли на или орал них хи по гли ке ми ка, већ су нео п ход ни и исто вре ме на при ме на ле ко ва за ле че ње по ви ше ног крв ног при ти ска, по ви ше ног хо ле сте ро ла и дру гих ма сно ћа у кр ви, пре ста нак пу ше ња и нор ма ли за ци ја пре ко-мер не те ле сне те жи не, при ме на ан ти би о ти ка код на ста лих ин фек ци ја и др.

ЗАКЉУЧАК

За пре вен ци ју ди ја бе те са, спре ча ва ње ком пли ка ци ја и до бро функ ци о ни са ње осо-ба обо ле лих од ове бо ле сти нео п хо дан је мул ти ди сци пли нар ни и мул ти сек тор ски при ступ.

Раз ви ја њем по зи тив них об ли ка здрав стве ног по на ша ња и ути ца јем на про ме-ну ло ших на ви ка (ис хра на, пу ше ње, го ја зност, фи зич ка не ак тив ност и дру го) здрав-стве ни рад ни ци ути чу на фак то ре ри зи ка за по ја ву ди ја бе те са. Нео п ход но је на вре-ме пре по зна ти ри зич не гру пе бо ле сни ка.

Ста нов ни штво тре ба ин фор ми са ти о фак то ри ма ри зи ка и об ја сни ти му ка ко они де лу ју на ор га ни зам. Нео п ход на је и еду ка ци ја бо ле сни ка о фак то ри ма ри зи ка за по-ја ву ком пли ка ци ја, зна ча ју ре дов не кон тро ле те ле сне те жи не и узи ма ња обро ка на-кон при ме не ин су ли на, као и ре дов не кон тро ле код иза бра ног ле ка ра.

Осо бе обо ле ле од ди ја бе те са тре ба од ле ка ра да до би ју тач не и ра зу мљи ве ин-фор ма ци је о ди ја бе те су, мо гу ћим ком пли ка ци ја ма и на чи ну ле че ња. Сва ком бо ле-сни ку тре ба да ти пи са на упут ства у ве зи са ди ја бе те сом, као под сет ник ка ко тре ба да ре а гу је у не ким си ту а ци ја ма код ку ће или на јав ном ме сту.

НАПОМЕНА

За све та бе ле и гра фи ко не у тек сту из вор је пу бли ка ци ја Ин сти ту та за јав но здра-вље у Кра гу јев цу „Здра вље ста нов ни штва Шу ма диј ског окру га. Ана ли тич ка сту ди-ја 1998–2008.”, ауто ра Д. Ђо ки ћа и М. Или ћа.




1. Report of the Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. Diabetes Care. 2003; 26(Suppl 1):S5-20.

2. Bennett P, Knowler W. Definition, diagnosis, and classification of diabetes mellitus and glucose homeostasis. In: Kahn CR, Weir GC, King GL, Moses AC, Smith RJ, Jacobson AM, editors. Joslin’s Diabetes Mellitus. 14th ed. Boston: Lippincott Williams and Wilkins; 2005. p.105-113.

3. Unvin N, Zimmet P. The epidemiology and prevention of diabetes mellitus. Oxford Textbook of Public Health. 5th ed. New York: Oxford University Press; 2009. p.1068-80.

4. World Health Organization. Definition and diagnosis of diabetes mellitus and intermediate hypoglycemia: report of WHO/IDF consultation. Geneva: WHO; 2006.

5. Aspray TJ, Mugusi F, Rashid S, Whiting D, Edwards R, Alberti KG, Unwin NC; Essential Non-Communicable Disease Health Intervention. Rural and urban differences in diabetes prevalen-ce in Tanzania: the role of obesity, physical inactivity and urban living. Trans R Soc Trop Med Hyg. 2000; 94:637-44.


7. Mićović P, Đokić D, i sar. Zdravstveno stanje stanovništva Srbije od 1986. do 1996. – analitička studija. Beograd: Institut za zaštitu zdravlja Srbije „Dr Milan Jovanović Batut”; 1997.

8. Wild S, Roglic G, Green A, Sicree R, King H. Global prevalence of diabetes, estimates for the ye-ar 2000 and projections for 2030. Diabetes Care. 2004; 27:1047-53.

9. Popkin BM. The shift in stages of the nutrition transition in the developing world differs from past experieces! Public Health Nutr. 2002; 5(1A):205-14.

10. Popkin BM, Gordon-Larsen P. The nutrition transition: worldwide obesity dynamics and their determinants. Int J Obes Relat Metab Disord. 2004; 28(Suppl 3):S2-9.

11. Unwin NC, Alberti KG. Diabetes and the good, the bad and the ugly of globalization. Int Diabetes Monitor. 2007; 19:6-11.

12. Larrañaga I, Arteagoitia JM, Rodriguez JL, Gonzalez F, Esnaola S, Piniés JA; Sentinel Practice Network of the Basque Country. Socio-economic inequalities in the prevalence of Type 2 dia-betes, cardiovascular risk factors and chronic diabetes complications in the Basque Country, Spain. Diabet Med. 2005; 22:1047-53.

13. Kumari M, Head J, Marmot M. Prospective study of social and other risk factors for incidence of type 2 diabetes in the Whitehall II study. Arch Intern Med. 2004; 164:1873-80.

14. Xu F, Yin XM, Zhang M, Leslie E, Ware R, Owen N. Family average income and diagnosed Type 2 diabetes in urban and rural residents in regional mainland China. Diabet Med. 2006; 23:1239-46.

15. Popkin BM. The nutrition transition: an overview of world patterns of change. Nutr Rev. 2004; 6(7 Pt 2):S140-3.

16. Oldroyd J, Banerjee M, Heald A, Cruickshank K. Diabetes and ethnic minorities. Postgrad Med J. 2005; 81:486-90.

17. Kenny SJ, Aubert RE, Geiss LS. Prevalence and incidence of non-insulin-dependent diabetes. In: Diabetes in America. 2nd ed. Bethesda, MD: National Diabetes Data Group, National Institutes of Health; 1995. p.47-67.

18. Gohdes D. Diabetes in North American Indians and Alaska natives. In: Diabetes in America. 2nd ed. Bethesda, MD: National Diabetes Data Group, National Institutes of Health; 1995. p.683-701.

19. Egger G, Swinburn B. An “ecological” approach to the obesity pandemic. BMJ. 1997; 315: 477-80.



20. Ylihärsilä H, Lindström J, Eriksson JG, Jousilahti P, Valle TT, Sundvall J, et al. Prevalence of diabe-tes and impaired glucose regulation in 45- to 64-year-old individuals in three areas of Finland. Diabet Med. 2005; 22:88-91.

21. Ford ES. Risks for all-cause mortality, cardiovascular disease, and diabetes associated with the metabolic syndrome: a summary of the evidence. Diabetes Care. 2005; 28:1769-78.

22. McEwan P, Williams JE, Griffiths JD, Bagust A, Peters JR, Hopkinson P, et al. Evaluating the per-formance of the Framingham risk equations in a population with diabetes. Diabet Med. 2004; 21:318-23.

23. International Diabetes Federation. Diabetes Atlas. 3rd ed. Brussels: International Diabetes Federation; 2006.

24. Karvonen M, Viik-Kajander M, Moltchanova E, Libman I, LaPorte R, Tuomilehto J. Incidence of childhood type 1 diabetes worldwide. Diabetes Mondiale (DabMond) Project Group. Diabetes Care. 2000; 23:1516-26.

25. Knip M, Veijola R, Virtanen SM, Hyöty H, Vaarala O, Akerblom HK. Environmental triggers and determinants of type 1 diabetes. Diabetes. 2005; 54(Suppl 2):S125-36.

26. LaPorte RE, McCarty D, Bruno C, Tajima N, Baba S. Counting diabetes in the next millennium. Aplication of capture-recapture technology. Diabetes Care. 1993; 16:528-34.

27. Institut za javno zdravlje Srbije „Dr Milan Jovanović Batut”. Zdravlje stanovnika Srbije – Analitička studija 1997-2007. Beograd: Institut za javno zdravlje Srbije „Dr Milan Jovanović Batut”; 2008.


29. Incidencija i mortalitet od dijabetesa u Srbiji – 2007. Registar za dijabetes u Srbiji. Beograd: Institut za javno zdravlje Srbije; 2008.

30. Adler AI, Stratton IM, Neil HA, Yudkin JS, Matthews DR, Cull CA, et al. Association of systolic blo-od pressure with macrovascular and microvascular complications of type 2 diabetes (UKPDS 36): prospective observational study. BMJ. 2000; 321:412-19.

31. American Diabetes Association. Diagnosis and classification of diabetes mellitus. Diabetes Care, 2004; 27(Suppl 1):S5-S10.

32. Jarrett RJ. Epidemiology of macrovascular disease and hypertension in diabetes mellitus. In: Alberti KGMM, DeFronzo RA, Keen H, Zimmet P, editors. International Textbook of Diabetes Mellitus. Chichester, New York: Wiley; 1992. p.1459-70.

33. Levy-Marchal C, Papoz L, de Beaufort C, Doutreix J, Froment V, Voirin J, et al. Incidence of ju-venile type 1 (insulin-dependent) diabetes mellitus in France. Diabetologia. 1991; 33:465-9.

34. European Health for all Database (HFA-DB). Copenhagen: WHO Regional Office for Europe; 2009.

35. Alberti G, Zimmet P, Shaw J, Bloomgarden Z, Kaufman F, Silinik M; Consensus Workshop Group. Type 2 diabetes in the young: the evolving epidemic: the international diabetes federation con-sensus workshop. Diabetes Care. 2004; 27(7):1798-1811.

36. Atanasković-Marković Z, Bjegović V, Janković S, Kocev N, Laaser U, Marinković J, et al. The Burden of Disease and Injury in Serbia. Belgrade: Ministry of Health of the Republic of Serbia; 2003.

37. Đokić D. Kvalitet zdravstvene zaštite i ishod kod arterijske hipertenzije. Beograd: Institut za socijalnu medicinu, statistiku i istraživanja u zdravstvu, Medicinski fakultet Univerziteta u Beogradu; 1999.

38. Venkat Narayan KM, Zhang P, Kanaya AM, Williams DE, Engelgau M, Imperatore G, et al. Diabetes: the pandemic and potential solutions. In: Venkat Narayan KM, Zhang P, Kanaya AM, editors. Disease Control Priorities in Developing Countries. Boston: Lippincott Williams and Wilkins; 2005. p.591-603.

39. Gillespie KM. Type 1 diabetes: pathogenesis and prevention. CMAJ. 2006; 175:165-70.40. Knip M. Risk factors of envoronmental for diabetes type 1. BMJ. 2006; 50:125-30.



41. Couper JJ. Environmental triggers of type 1 diabetes. J Pediatr Child Health. 2001; 37:218-20.42. Rewers M, Zimmet P. The rising tide of childhood type 1 diabetes – what is the elusive envo-

ronmental trigger? Lancet. 2004; 364:1645-7.43. Kukko M, Kimpimäki T, Korhonen S, Kupila A, Simell S, Veijola R, et al. Dynamics of diabe-

tes-associated autoantibodies in young children with human leukocyte antigen-conferred risk of type 1 diabetes recruited from the general population. J Clin Endocrinol Metab. 2005; 90:2712-7.

44. Sladek R, Rocheleau G, Rung J, Dina C, Shen L, Serre D, et al. A genome-wide association study identifies novel risk loci for type 2 diabetes. Nature. 2007; 445:881-5.

45. Buchanan TA, Xiang AH. Gestational diabetes mellitus. J Clin Invest. 2005; 115:485-91.46. Vazquez G, Duval S, Jacobs DR Jr, Silventoinen K. Comparison of body mass index, waist cir-

cumference and waist/hip ratio in predicting incident diabetes: a meta-analysis. Epidemiol Rev. 2007; 29:115-28.

47. Jeon CY, Lokken RP, Hu FB, van Dam RM. Physical activity of moderate intensity and risk of ty-pe 2 diabetes: a systematic review. Diabetes Care. 2007; 30:744-52.

48. Lindström J, Peltonen M, Eriksson JG, Louheranta A, Fogelholm M, Uusitupa M, et al. High-fibre, low-fat diet predicts long-term weight loss and decreased type 2 diabetes risk: the Finnish Diabetes Prevention Study. Diabetologia. 2006; 49:912-20.

49. Smith B, Wingard DL, Smith TC, Kritz-Silverstein D, Barrett-Connor E. Does coffee consumtion reduce the risk of type 2 diabetes in individuals with impaired glucose? Diabetes Care. 2006; 29:2385-90.

50. Foy CG, Bell RA, Farmer DF, Goff DC Jr, Wagenknecht LE. Smoking and incidence of diabetes among U.S. adults: findings from the Insulin Resistance Atherosclerosis Study. Diabetes Care. 2005; 28:2501-7.

51. Phillips DW, Jones A, Goulden PA. Birth weight, stress, and the metabolic syndrome in adult li-fe. Ann N Y Acad Sci. 2006; 1083:28-36.

52. Unwin N, Shaw J, Zimmet P, Alberti KG. Imparied glucose tolerance and impaired fasting glycae-mia: the current status on definition and intervention. Diabet Med. 2002; 19:708-23.

53. Alberti KG, Zimmet P, Shaw J; IDF Epidemiology Task Force Consensus Group. The metabolic syndrome – a new worldwide definition. Lancet. 2005; 366:1059-62.

54. Roglic G, Unwin N, Bennett PH, Mathers C, Tuomilehto J, Nag S, et al. The burden of mortality attributable to diabetes: realistic estimates for the year 2000. Diabetes Care. 2005; 28:2130-5.

55. Roper NA, Bilous RW, Kelly WF, Unwin NC, Connolly VM. Excess mortality in a population with diabetes and impact of material deprivation: longitudinal, population based study. BMJ. 2001; 322:1389-93.

56. Nishimura R, Laporte RE, Dorman JS, Tajima N, Becker D, Orchard TJ. Mortality trends in type 1 diabetes. The Allegheny County (Pennsylvania) Registry 1965-1999. Diabetes Care. 2001; 24:823-7.

57. Klein R, Klein BEK. Vision disorders in diabetes. In: Diabetes in America. 2nd ed. Bethesda, MD: National Diabetes Data Group, National Institutes of Health; 1995. p.293-338.

58. Roy MS, Klein R, O’Colmain BJ, Klein BE, Moss SE, Kempen JH. The prevalence of diabetic re-tinopathy among adult type 1 diabetic persons in the United States. Arch Ophtalmol. 2004; 122:546-51.

59. Klein R. The epidemiology of diabetic retinopathy. In: Pickup J, Williams G, editors. Textbook of Diabetes. London: Blackwell Scientific Publications; 1997.

60. Atkins RC. The epidemiology of chronic kidney disease. Kidney Int Suppl. 2005; (94):S14-8.61. Little AA, Edwards JL, Feldman EL. Diabetic neuropathies. Pract Neurol. 2007; 7:82-92.62. Edmonds M, Boulton A, Buckenham T, Every N, Foster A, Freeman D, et al. Report of the Diabetic

Foot and Amputation Group. Diabet Med. 1996; 13(9 Suppl 4):S27-42.



63. Bacon CG, Hu FB, Giovannucci E, Glasser DB, Mittleman MA, Rimm EB. Association of type and duration of diabetes with erectile dysfunction in a large cohort of men. Diabetes Care. 2002; 25:1458-63.

64. Nichols GA, Brown JB. Unadjusted and adjusted prevalence of diagnosed depression in type 2 diabetes. Diabetes Care. 2003; 26:744-9.

65. Lin EH, Katon W, Von Korff M, Rutter C, Simon GE, Oliver M, et al. Relationship of depressi-on and diabetes self-care, medication adherence, and preventive care. Diabetes Care. 2004; 27:2154-60.

66. Williams R. Medical and economic case for prevention of type 2 diabetes and cardiovascular disease. Eur Heart J. 2005; S7:D14-7.

67. Economist Intelligence Unit. The silent epidemic: An economic study of diabetes in developed and developing countries. London: Economist Intelligence Unit; 2007.

68. Gillies CL, Abrams KR, Lambert PC, Cooper NJ, Sutton AJ, Hsu RT, et al. Pharmacological and li-festyle interventions to prevent or delay type 2 diabetes in people with impaired glucose tole-rance: systematic review and meta-analysis. BMJ. 2007; 334:299.

69. Lindström J, Ilanne-Parikka P, Peltonen M, Aunola S, Eriksson JG, Hemiö K, et al.; Finnish Diabetes Prevention Study Group. Sustained reduction in the incidence of type 2 diabetes by lifestyle intervention: follow-up of the Finnish Diabetes Prevention Study. Lancet. 2006; 368:1673-9.

70. Simmons R, Harding AH, Jakes R, Welch A, Wareham NJ, Griffin SJ. How much might achive-ment of diabetes prevention behaviour goals reduce the incidence of diabetes if implemented at the population level? Diabetologia. 2006; 49:905-11.

71. World Health Organization. Obesity: Preventing and Managing the Global Epidemic – Report of a WHO Consultation on Obesity. Geneva: WHO;1997.

72. Willett WC, Koplan JP, Nugent R, Dusenbury C, Puska P, Graziano TA. Prevention of chronic disea-se by means of diet and lifestyle changes. In: Disease Control Priorities in Developing Countries. 2nd ed. Washington – New York: World Bank, Oxford University Press; 2006. p.833-850.

73. Venkat Narayan KM, Zhang P, Kanaya AM, Williams DE, Engelgau MM, Imperatore G, et al. Diabetes: the pandemic and potential solutions. In: Disease Control Priorities in Developing Countries. 2nd ed. Washington – New York: World Bank, Oxford University Press; 2006. p.591-603.

74. Dželetović A, Rajčević M, Đokić D, Tomić V, Ristić P, Dimitrijević Z, et al. Unapređenje zdravlja za-jednice – uloga zavoda za zaštitu zdravlja u sprovoćenju primarne zdravstvene zaštite. Glasnik Zavoda za zaštitu zdravlja Srbije. 1997; 71:41-7.




115

ЕПИДЕМИОЛОШКЕ ОДЛИКЕ, ФАКТОРИ РИЗИКА И СОЦИОМЕДИЦИНСКИ ЗНАЧАЈ ХРОНИЧНЕ ОПСТРУКТИВНЕ БОЛЕСТИ ПЛУЋА И АСТМЕПроф. др Драгољуб Ђокић, проф. др Нела Ђоновић, доц. др Сања Коцић, асист. др Снежана Радовановић, доц. др Марина Петровић, мр сц. мед. др Невенка Илић

САЖЕТАКХро нич на оп струк тив на бо лест плу ћа (ХОБП) и аст ма су бо ле сти ви со ке пре ва лен ци је не ма лиг-них ста ња ре спи ра тор ног си сте ма ко је су све че шће по след њих де це ни ја, ка ко у раз ви је ним, та-ко и у зе мља ма у раз во ју. Има ју ве ли ки ути цај на ква ли тет жи во та обо ле лих осо ба и њи хо вих по-ро ди ца, а ХОБП је и је дан од во де ћих узро ка смр ти. Глав ни фак тор ри зи ка је пу ше ње, ма да зна-ча јан удео има ју и про фе си о нал на из ло же ност и за га ђе ност ва зду ха у за тво ре ном про сто ру, по-себ но у не раз ви је ним и сред ње раз ви је ним зе мља ма. С об зи ром на чи ње ни цу да се код ма лог бро ја пу ша ча раз ви је ХОБП, об ја шње ње ле жи и у ути ца ју ге нет ских фак то ра по себ не осе тљи во-сти. Слич но као и код аст ме, пре ва лен ци ја ХОБП се раз ли ку је ме ђу зе мља ма, што се не мо же об-ја сни ти са мо пре ва лен ци јом пу ше ња. У сва ком слу ча ју, пре ста нак пу ше ња је нај е фи ка сни ји на-чин за сма ње ње пре ва лен ци је ХОБП у це лом све ту. По бољ ша ње вен ти ла ци је у за тво ре ном про-сто ру мо же сма њи ти за га ђе ње у до ма ћин стви ма и би ти зна чај на ме ра за сма ње ње мор би ди те-та и мор та ли те та од ХОБП.

Ве ли ки број по тен ци јал них ри зи ка за аст му је пре по знат, укљу чу ју ћи ге нет ске фак то ре, из ло же-ност алер ге ни ма, де мо граф ске па ра ме тре, на чин ис хра не, го ја зност, за га ђе ње уну тра шње и спо ља-шње сре ди не, ак тив но и па сив но пу ше ње, про фе си о нал ну из ло же ност, ви ру сне ин фек ци је и упо-тре бу па ра це та мо ла. Ме ђу тим, ни је дан од ових фак то ра и њи хо ва по ја ва не мо гу об ја сни ти зна-чај но гло бал но по ве ћа ње обо ле ва ња од аст ме у по след њим де це ни ја ма, као ни зна чај не раз ли ке у пре ва лен ци ји ове бо ле сти ме ђу зе мља ма. По след ње сту ди је по ка зу ју тен ден ци ју сма ње ња пре-ва лен ци је у ви со ко ра зви је ним зе мља ма без ја сног об ја шње ња. Раз у ме ва ње ових то ко ва у пре ва-лен ци ји аст ме и утвр ђи ва ње ко ји еле мен ти из „па ке та“ 21. ве ка (еко ном ски раз вој или про ме на на чи на жи во та) има ју ути цај на то је су осно ве за раз ви ја ње ефи ка сних ин тер вент них про гра ма за за у ста вља ње свет ске епи де ми је аст ме.

УВОД

Нај че шћа не ма лиг на ста ња ре спи ра тор ног си сте ма се од ли ку ју дис функ ци јом ва-зду шних пу те ва у ор га ни зму. Она се за јед нич ким име ном че сто на зи ва ју „оп струк-тив не бо ле сти плу ћа“, а од но се се на раз не кли нич ке ен ти те те, укљу чу ју ћи и хро-нич ну оп струк тив ну бо лест плу ћа (ХОБП) и аст му. Оба па то ло шка ста ња има ју ви со-ку сто пу пре ва лен ци је, а по след њих де це ни ја од њих обо ле ва све ви ше љу ди. Осим то га што има ју ве ли ки ути цај на ква ли тет жи во та бо ле сни ка и њи хо вих по ро ди ца, ХОБП је и је дан од во де ћих узро ка смр ти [1, 2].



Оп струк ци ја ре спи ра тор ног си сте ма нај че шће на ста је због за па љењ ских про це-са пе ри фер них ва зду шних пу те ва и плућ ног па рен хи ма, чи ме се сма њу је про ток ва-зду ха. Про цес ни је у пот пу но сти ре вер зи би лан и вре ме ном се ста ње трај но по гор-ша ва. Аст ма је хе те ро ге ни хро нич ни за па љењ ски по ре ме ћај ко ји об у хва та и сма-ње ни про ток ва зду ха, али ва ри ра и ре вер зи би лан је, што је кључ на раз ли ка из ме-ђу овог ста ња и ХОБП. Ипак, за јед нич ки фак то ри ри зи ка за ова обо ље ња су за га ђе-ње спо ља шње сре ди не и из ло же ност алер ге ни ма у рад ној сре ди ни (тзв. про фе си о-нал на из ло же ност) [3, 4].

ХОБП (МКБ-10: Ј42-Ј44) и аст ма (МКБ-10: Ј45) при па да ју гру пи хро нич них не за-ра зних ре спи ра тор них бо ле сти (ХНРБ; МКБ-10: Ј42-Ј45). У све ту око 400 ми ли о на љу ди бо лу је од ХНРБ, од че га 320 ми ли о на од аст ме, а 80 ми ли о на од ХОБП. Пре ма ре зул та ти ма ис тра жи ва ња здра вља ста нов ни ка Ср би је у 2006. го ди ни, про це ње но је да са не ком ХНРБ у на шој зе мљи жи ви ви ше од по ла ми ли о на љу ди. Пре ма истом из во ру, од ХОБП бо лу је око 320.000 осо ба, а од аст ме 200.000 љу ди [5, 6, 7].

Сто па мор та ли те та од ХНРБ у Шу ма ди ји је по ра сла за 27%: од 19,48/100.000 у 1998. до 24,77/100.000 у 2008. го ди ни. За бе ле же но по ве ћа ње смрт но сти од ХНРБ у по след њој го ди ни у од но су на по чет ну го ди ну ана ли зи ра ног пе ри о да пра ти ло је по ве ћа ње сто пе мор та ли те та од 1998. до 2000. го ди не и од 2002. до 2004. го ди не, а сма ње ње 2001, 2005, 2006. и 2008. го ди не (Гра фи кон 1).

Сто пе мор та ли те та од ХНРБ би ле су ве ће код му шка ра ца. По раст сто пе мор та ли-те та од ХНРБ у пе ри о ду 1998–2008. го ди не био је ско ро дво стру ко из ра же ни ји код же на (30,96%) у од но су на му шкар це (16,24%) (Гра фи кон 2).

Про сеч на сто па мор та ли те та у Шу ма диј ском окру гу би ла је 25,12%, док је на те ри то ри ји Ср би је из но си ла 23,79%. У пр вој го ди ни по сма тра ња сто пе мор та ли те-та ре ги стро ва не на те ри то ри ји Ср би је би ле су ви ше за 40%, док је у по след њој го-ди ни по сма тра ња вред ност мор та ли те та би ла ви ша у Шу ма диј ском окру гу за 8% (Гра фи кон 1).

По сма тра но у од но су на пол, у ана ли зи ра ном пе ри о ду про сеч на сто па мор та-ли те та код бо ле сни ка оба по ла би ла је ви ша у Шу ма диј ском окру гу у од но су на чи-та ву те ри то ри ју Ср би је: за му шкар це 38,4% у Шу ма ди ји и 37,15% у Ср би ји; за же не 15,05% у Шу ма ди ји и 14,14% у Ср би ји (Гра фи кон 2).

Ср би ја се на ла зи у гру пи европ ских зе ма ља са сред ње ви со ком сто пом мор та ли-те та од ХНРБ. Нај ве ће сто пе за бе ле жен су у Кир ги ста ну (99%), Ка зах ста ну (56,5%) и Мол да ви ји (51,9%), а нај ни же у Грч кој (0,2%), Бу гар ској (2,6%) и Фран цу ској (8,3%) (Гра фи кон 3).

Ана ли зом ста ро сно-спе ци фич не сто пе мор та ли те та од ХНРБ уоча ва се да је она нај ви ша (303,16%) у нај ста ри јој ста ро сној гру пи (осо бе ста ри је од 75 го ди на), по том код осо ба ста рих 70-74 го ди не (118,83%) и 65-69 го ди на (104,29%). Нај ни же вред-но сти за бе ле же не су у ста ро сној гру пи 40-44 го ди не (5,54%), док код осо ба мла ђих од 40 го ди на ни је би ло смрт них ис хо да због ХНРБ (Гра фи кон 4).

Број умр лих од ХНРБ се по ве ћа вао у по сма тра ном пе ри о ду, што је уоче но код бо-ле сни ка оба по ла (Гра фи кон 5). Слич на си ту а ци ја се бе ле жи и на те ри то ри ји Ре пу-бли ке Ср би је (Гра фи кон 6).


ХОБП И АСТМА

ГРАФИКОН 1. Стопе морталитета од хроничних незаразних респираторних болести (ХНРБ; Ј42-Ј45) у Шумадијском округу и Србији 1998–2008. године

19,5

29,3

24,5

27,2

29,1

26,9

28,9

24,8

27,328,1

21,5 21,4

22,7 23,1

25,6

22,522,9

18,6

25,5

26,1

16

18

22

24

26

28

1998. 1999.

ГРАФИКОН 2. Стопе морталитета од ХНРБ у Шумадијском округу 1998–2008. године према полу

33,6

44,9

31,9

37,7

41,7

48,3

44,4

29,1

43,8

36,6

18,8 17,914,7 14,6

16,7 15,613,5

15,1

1998. 1999.



ГРАФИКОН 3. Стопе морталитета од ХНРБ у неким земљама Европе и у Србији 2006. године

2,6

8,3

51,9

56,5

ГРАФИКОН 4. Старосно-специфичне стопе морталитета од ХНРБ у Шумадијском округу 2008. године

5,5 11,926,8

118,8

16,519,3

–4 5–9 –14 15–19 –24 25–29 –34 35–39 –44 45–49 –54 55–59 –64 65–69 –74 75



ГРАФИКОН 5. Број особа умрлих од ХНРБ у Шумадијском округу 1998–2008. године

52 55

73

55

6673

8682

55

83

23

3833

39 3733

26

4641

75

95

111

8896

112

123115

81

129

111

1998. 1999.

ГРАФИКОН 6. Број особа умрлих од ХНРБ у Србији 1998–2008. године

16931647

1794

1443 14751633

1855

14991663 1722

897 892 969

749 755 797947

782887 918

2539

2763

21922398

2493

2281

1998. 1999.



У Шу ма диј ском окру гу уче шће ХНРБ у укуп ном мор та ли те ту по ка зу је знат не осци ла ци је, са тен ден ци јом по ве ћа ња у од но су на по чет ну го ди ну по сма тра ња – за 0,73%. Нај ви ше вред но сти су за бе ле же не 2004. и 2007. го ди не. Про сеч но уче шће ХНРБ у укуп ном мор та ли те ту у по сма тра ном пе ри о ду у Шу ма диј ском окру гу би ло је 2,58%, што је за 6% ви ше од про сеч не вред но сти за те ри то ри ју Ср би је, ко ја из но-си 2,43%, где су вред но сти уче шћа у укуп ном мор та ли те ту при лич но ујед на че не у по ре ђе њу с Окру гом (Гра фи кон 7).

ХРОНИЧНА ОПСТРУКТИВНА БОЛЕСТ ПЛУЋА ХОБП

ХОБП се тра ди ци о нал но де фи ни ше као ире вер зи бил на оп струк ци ја ва зду шних пу-те ва због хро нич ног брон хи ти са и ем фи зе ма ко ја се вре ме ном по гор ша ва [8]. Ем-фи зем је кли нич ки опи сан још у 17. и 18. ве ку, док пр ви опис хро нич ног брон хи ти-са, као те шког по ре ме ћа ја здра вља ко ји мо же до ве сти до ин ва лид но сти, по ти че из 1814. го ди не. Не ко ли ко го ди на ка сни је (1821) опи сна је исто вре ме на по ја ва хро-нич ног брон хи ти са и ем фи зе ма код истог бо ле сни ка. Тек ско ро 150 го ди на ка сни-је (1966) пред ло же но је да се хро нич ни брон хи тис и ем фи зем под ве ду под је дан на-зив – ХОБП [8].

Да нас је нај ши ре при хва ће на де фи ни ци ја она ко ју је да ла Гло бал на ини ци ја ти ва за ХОБП (Glo bal Ini ti a ti ve for Chro nic Ob struc ti ve Lung Di se a se – GOLD), ко ја гла си: ХОБП је син дром ко ји се мо же спре чи ти и ле чи ти, али до дат ним пул мо нал ним деј ством,

ГРАФИКОН 7. Учешће ХНРБ у укупном морталитету у Шумадијском округу и Србији 1998–2008. године

2,8

2,32,4

2,8

3,23,1

2,7

2,62,5

2,7

2,2 2,2

2,32,4

2,6

2,2

2,52,6

2,4

2,7

1,5

2,5

3,5

1998. 1999.



ко је се мо же по ве за ти с те шким кли нич ким об ли ци ма код по је ди них бо ле сни ка. Ово до дат но пул мо нал но деј ство се од ли ку је огра ни че њем про то ка ва зду ха ко је ни-је пот пу но ре вер зи бил но, обич но је про гре сив но и по ве за но с по ре ме ће ним за па-љењ ским од го во ром плућ ног тки ва на штет не че сти це и га со ве [9].

Ма да хро нич ни брон хи тис и ем фи зем ви ше ни су по себ но укљу че ни у де фи ни-ци ју ХОБП, и да ље се сма тра да су ова два кли нич ка ста ња ва жан узрок хро нич ног огра ни че ња про то ка ва зду ха ко је вре ме ном до во ди до по сте пе ног сла бље ња функ-ци је плу ћа. Ове три глав не ком по нен те – за па ље ње, огра ни че ње про то ка ва зду ха и не пот пу на ре вер зи бил ност про це са – глав ни су па то фи зи о ло шки основ ко ји до во-ди до ти пич них симп то ма: хро нич ног и про гре сив ног ка шља, ства ра ња спу ту ма и дисп нее (оте жа но и на пор но ди са ње). Ка шаљ и ства ра ње спу ту ма мо гу го ди на ма прет хо ди ти раз во ју огра ни че ног про то ка ва зду ха, ма да трај на оп струк ци ја ди сај-них пу те ва мо же на ста ти и без ових симп то ма [8].

Клиничка дефиниција ХОБП

Спи ро ме три ја је основ ни ин стру мент за по ста вља ње кли нич ке ди јаг но зе ХОБП, са до бро при хва ће ним стан дар ди зо ва ним во ди чи ма. Код ХОБП мак си мал ни во лу мен ва зду ха ко ји се фор си ра но из дах не, или фор си ра ни ви тал ни ка па ци тет (енгл. for ced vi tal ca pa city – FVC), ни је по ре ме ћен или је по ре ме ћен вр ло ма ло. Во лу мен ва зду ха ко ји се из дах не у пр вој се кун ди, или фор си ра ни екс пи ри јум ски во лу мен у пр вој се-кун ди (енгл. for ced ex pi ra tory vo lu me in 1 se cond – FEV1), зна чај но се сма њу је, што је ја-сан ин ди ка тор оп струк ци је ди сај них пу те ва. Те жи на ХОБП се од ре ђу је на осно ву од-но са пост брон хо ди ла та ци је, ко е фи ци јен та ко лич ни ка FEV1 и FVC [9, 10].

Сте пен те жи не ХОБП, пре ма кла си фи ка ци ји GOLD из 2006. го ди не, има че ти ри фа зе:

• 1. фа за – бла га кли нич ка сли ка (FEV1≥80%);• 2. фа за – сред ње те шка кли нич ка сли ка (FEV1=50-80%);• 3. фа за – те шка кли нич ка сли ка (FEV1=30-50%);• 4. фа за – ве о ма те шка кли нич ка сли ка (FEV1<30%), с хро нич ном сла бо шћу ди-

сај них пу те ва.Прет ход на де фи ни ци ја ХОБП Гло бал не ини ци ја ти ве има ла је и нул ту фа зу, или

фа зу ри зи ка, ко ја је укљу чи ва ла ре спи ра тор не симп то ме, хро нич ни ка шаљ и ства-ра ње спу ту ма, али нор мал ну функ ци ју плу ћа. Го ди не 2006. ова фа за је из бри са на из де фи ни ци је, јер по је ди ни бо ле сни ци мо гу има ти ове симп то ме, али ни је до ка за но да њи хо во ста ње оба ве зно про гре ди ра у фа зу 1.

Ди јаг но за ХОБП се че сто не по ста вља на вре ме, по себ но код мла дих осо ба, и по ред ја сно де фи ни са них про то ко ла и ши ро ко до ступ не и јеф ти не ди јаг но сти ке спи ро ме три јом. Об ја шње ње ле жи у чи ње ни ци да у пр вој фа зи обо ље ња че сто не-ма симп то ма или је кли нич ка сли ка бо ле сти бла га, те не на во ди ле ка ра да бо ле сни-ка под врг не спи ро ме три ји. Та ко ђе, код бо ле сни ка са бла гом кли нич ком сли ком ко-ји не пу ши ма ло је ве ро ват но да ће се по сум ња ти на ХОБП и ура ди ти спи ро ме три ја, јер је пу ше ње нај по зна ти ји фак тор ри зи ка за ово обо ље ње [11].



Дефинисање ХОБП у епидемиолошким истраживањима

У по пу ла ци о ним ис тра жи ва њи ма ХОБП се че сто де фи ни ше на осно ву:а) са мо про це не ста ња бо ле сни ка и ле кар ске ди јаг но зе ХОБП, брон хи ти са и ем фи-

зе ма, без спи ро ме три је;б) за сту пље но сти ре спи ра тор них симп то ма у анам не зи и са мо про це не;в) ре зул та та спи ро ме три је с прет ход ним ле че њем брон хо ди ла та то ри ма или без

ње га.У овим ис тра жи ва њи ма је на осно ву са мо про це не те шко утвр ди ти ствар ну пре-

ва лен ци ју ХОБП [12].У ско ра шњим ме та а на ли за ма, ко је су ко ри сти ле по пу ла ци о на ис тра жи ва ња у

пе ри о ду 1990–2004. го ди не, утвр ђе но је да је пре ва лен ци ја дво стру ко већа у сту ди-ја ма ко је су ре зул та те за сни ва ле на спи ро ме три ји у од но су на сту ди је са мо про це не здрав стве ног ста ња [11].

АСТМА

Реч „аст ма“ по ти че од грч ке ре чи ásthma, ко ја у пре во ду зна чи „би ти за ди хан“. Аст-ма се по ми ње у ме ди цин ским спи си ма ста рих Егип ћа на, Је вре ја и Хин ду са и збу њу-је па ци јен те и док то ре још од вре ме на Хи по кра та. За пи си о аст ма тич ним на па ди-ма да ти ра ју из дру гог ве ка, док пр ви до ка зи о про ме на ма у ана то ми ји плу ћа по ти-чу из 17. ве ка [13].

Свет ска здрав стве на ор га ни за ци ја (СЗО) и Гло бал на ини ци ја ти ва за аст му (Glo-bal In ti a ti ve for Asthma – GI NA) де фи ни шу аст му на сле де ћи на чин: Аст ма је хро нич-ни за па љењ ски по ре ме ћај ди сај них пу те ва у ко јем зна чај ну уло гу има ју ма сто ци ти, еози но фил ни и Т лим фо ци ти. Хро нич но за па ље ње је по ве за но са хи пер сен зи тив но-шћу ди сај них пу те ва, што до во ди до по на вља них на па да ши шта ња у гру ди ма („ви-зин га“), крат ког да ха, зап ти ва ња гру ди и ка шља, по себ но но ћу и у ра ним ју тар њим са ти ма. Ови на па ди су обич но по ве за ни са ве о ма раз ви је ном оп струк ци јом у плу-ћи ма раз ли чи тог ти па, ко ја је ре вер зи бил на и не ста је спон та но или услед ле че ња.

Ове три ком по нен те – хро нич но за па ље ње ре спи ра тор них ор га на, ре вер зи бил-на оп струк ци ја ди сај них пу те ва и по ве ћа на брон хи јал на ре ак то ге ност – основ су ак-ту ел не де фи ни ци је аст ме. Оне та ко ђе пред ста вља ју глав ни па то фи зи о ло шки по ре-ме ћај ко ји иза зи ва глав не симп то ме обо ље ња, на осно ву ко јих ле кар по ста вља кли-нич ку ди јаг но зу [1, 9].

Клиничка дефиниција астме

Ни је до сту пан по је ди нач ни тест или опис па то ло шког ста ња на осно ву ко јег мо же да се од ре ди бо лу је ли не ка осо ба од аст ме или не. Уз то, симп то ми овог обо ље ња мо гу, али и не мо ра ју, по сто ја ти у тре нут ку ка да осо бу пре гле да ле кар и по ста вља јој ди јаг но зу. Из све га овог про ис ти че да се аст ма ди јаг но сти ку је на осно ву анам не зе,



кли нич ког пре гле да и ис пи ти ва ња ре спи ра тор них функ ци ја то ком од ре ђе ног вре-мен ског пе ри о да. Не ко ли ко сту ди ја је по ка за ло да је пре ва лен ци ја аст ме ди јаг но-сти ко ва не од стра не ле ка ра знат но ма ња не го пре ва лен ци ја симп то ма аст ме у за јед-ни ци. Ово ни је не у о би ча је но, јер кли нич ка ди јаг но за аст ме мо же би ти по ста вље на је ди но уко ли ко обо ле ла осо ба за тра жи по моћ ле ка ра. По ста вља ње ди јаг но зе аст ме не за ви си са мо од мор би ди те та, већ и од бо ле сни ко ве пер цеп ци је соп стве них симп-то ма, ле кар ске прак се и до ступ но сти здрав стве не за шти те [1, 3].

По сто је број ни те сто ви ко ји се при ме њу ју за по ста вља ње ди јаг но зе и кли нич-ко пра ће ње аст ме. Ме ре ња функ ци је плу ћа нај че шће се ко ри сте за до би ја ње ва жних ин фор ма ци ја о по ре ме ћа ји ма про то ка ва зду ха, укљу чу ју ћи ва ри ја бил ност, ре вер-зи бил ност и те жи ну по ре ме ћа ја. Огра ни че ње про то ка ва зду ха нај че шће се од ре ђу-је при ме ном спи ро ме три је.

Спи ро ме три ја је ме то да из бо ра. На осно ву ње них на ла за пре и по сле ко ри шће ња брон хо ди ла та то ра про це њу је се сте пен ре вер зи бил но сти по ре ме ћа ја ди са ња, тј. да ли је оп струк ци ја ре вер зи бил на или ире вер зи бил на. Сте пен ре вер зи бил но сти FEV1 ве ћи од 12% и ве ћи од 200 ml у од но су на сте пен пре при ме не брон хо ди ла та то ра је-сте вред ност ко ју је 2006. го ди не GI NA при хва ти ла као ва лид ну ин ди ка ци ју за аст-му. Нео п ход но је по вре ме но по на вља ти ме ре ња има ју ћи у ви ду про мен љи ву при ро-ду овог кли нич ког ста ња.

GI NA пре по ру чу је сле де ћу ска лу за про це ну те жи не аст ме:• по вре ме на аст ма – симп то ми се ја вља ју ређе од јед ном не дељ но с крат ко трај-

ним по гор ша њем; на па ди у то ку но ћи се ја вља ју највише два пу та ме сеч но; FEV1 je 80% и ви ше, а FEV1 ва ри ја бил ност ма ња од 20%;

• бла га аст ма – симп то ми се ја вља ју че шће од јед ном не дељ но, али не сва ко днев-но, с по гор ша њем ко је ути че на днев не ак тив но сти; до во ди до по спа но сти и на-па да у то ку но ћи че шће од два пу та ме сеч но; FEV1 је 80% и ви ше, а FEV1 ва ри ја-бил ност 20-30%;

• уме ре на аст ма – симп то ми се ја вља ју сва ко днев но с по гор ша њем ко је се од но-си на ак тив но сти; до во ди до по спа но сти и на па да у то ку но ћи че шће од јед ном не дељ но; по треб на је при ме на ин ха ла ци о них брон хо ди ла та то ра сва ко га да на; FEV1 је 60-80%, а FEV1 ва ри ја бил ност ве ћа од 30%;

• те шка аст ма – симп то ми се ја вља ју сва ко днев но с уче ста лим по гор ша њи ма; че-сти су и на па ди у то ку но ћи; огра ни че на фи зич ка ак тив ност; FEV1 је 60% и ма-ње, а FEV1 ва ри ја бил ност ве ћа од 30%.

Дефинисање астме у епидемиолошким истраживањима

Де фи ни са ње и ди јаг но сти ко ва ње аст ме у епи де ми о ло шким по пу ла ци о ним сту ди ја-ма о ин ци ден ци ји и пре ва лен ци ји овог обо ље ња пред ста вљају ве ћи про блем у од-но су на по ста вља ње ди јаг но зе код сва ког по је ди нач ног слу ча ја. По ре ђе ње пре ва-лен ци је ди јаг но сти ко ва не аст ме ме ђу по пу ла ци ја ма оте жа но је због раз ли ка у ди-јаг но стич кој прак си, ко ја мо же да ма ски ра пра ву раз ли ку у смрт но сти од аст ме из-ме ђу по пу ла ци ја.



За ис тра жи ва ње пре ва лен ци је аст ме у јед ној по пу ла ци ји ра ди је ће се ко ри сти-ти при ја вљи ва ње на осно ву соп стве не про це не симп то ма обо ле лих или њи хо вих ро ди те ља, не го утвр ђи ва ње ди јаг но зе аст ме. Осно ва за ве ли ке сту ди је ин ци ден ци-је и пре ва лен ци је аст ме је стан дар ди зо ва ни упит ник за симп то ме аст ме. Овај при-лаз омо гу ћа ва да се ис пи та ве ли ки број осо ба у крат ком пе ри о ду и без ве ли ких тро-шко ва. Ши шта ње и сте за ње у гру ди ма, кра так дах и ка шаљ су нај ва жни ји симп то ми по ве за ни с кли нич ком сли ком аст ме и ко ри сте се у епи де ми о ло шким упит ни ци ма.

Епи де ми о ло шке сту ди је су по ка за ле да је ши шта ње у гру ди ма нај ва жни ји симп-том за пре по зна ва ње аст ме и ве ћи на упит ни ка се ба зи ра на то ме. По ја ва стан дар-ди зо ва них пи са них и ви део упит ни ка је ско ри јег да ту ма. Ал тер на тив ни при ступ овом ти пу упит ни ка (упит ник ба зи ран на симп то ми ма) би ла је упо тре ба „објек-тив ни јих“ па ра ме та ра, као што је ис пи ти ва ње брон хи јал не осе тљи во сти са мо стал-но или у ком би на ци ји с упит ни ком. Чак је би ло пред ло га да се аст ма у епи де ми о-ло шкој сту ди ји де фи ни ше као брон хи јал на осе тљи вост пра ће на симп то ми ма. Иако је овај симп том ја сан по ка за тељ аст ме, оп струк ци ја ди сај них пу те ва мо же се ја ви-ти не за ви сно од брон хи јал не пре о се тљи во сти и обр ну то. Ко нач но, ме то да из бо ра у пр вој фа зи по ре ђе ња аст ме је стан дар ди зо вани пи са ни или ви део упит ник ко ји се заснива на симп то ми ма аст ме [14].

МЕХАНИЗМИ ДЕЛОВАЊА, ПРЕВАЛЕНЦИЈА И ФАКТОРИ РИЗИКА ЗА ХОБП

Механизми деловања ХОБП

Осо бе са ХОБП има ју осла бље ну мо гућ ност из ди са ња ва зду ха из плу ћа услед ем фи-зе ма или хро нич ног брон хи ти са, или оба ова па то ло шка ста ња. Ем фи зем се од ли-ку је гу бит ком ела стич но сти плућ ног тки ва и уни шта ва њем струк ту ра ко је по др-жа ва ју ал ве о ле. Као ре зул тат тог про це са до ла зи до ко лап са ма лих плућ них ка на ла то ком из ди са ја, оп струк ци је и за о ста ја ња ва зду ха у плу ћи ма. Хро нич ни брон хи тис укљу чу је за па ље ње плућ них пу те ва, што до во ди до ства ра ња му ку са и за че пље ња, чи ме је оте жа но уди са ње ва зду ха.

ХОБП је је дан од во де ћих узро ка смр ти ши ром све та и зах те ва за јед нич ко до дат-но ан га жо ва ње здрав стве ног осо бља, ши ре за јед ни це и еко ном ска сред ства. Бо ле-сни ци има ју огра ни че ну фи зич ку функ ци о нал ност и код њих је сма ње на от пор ност, што зах те ва че сте хо спи та ли за ци је ко је до во де до по гор ша ња бо ле сти. Че сто ни су у мо гућ но сти да оба вља ју сва ко днев не ак тив но сти, што до во ди до со ци јал не изо ла-ци је и де пре си је. Пре ма ре зул та ти ма ис тра жи ва њи ма, 80% осо ба са ХОБП има нај-ма ње два симп то ма то ком ве ћи не да на у го ди ни, или сва ко га да на, као што су оте-жа но ди са ње (45%), ка шаљ (46%) и спу тум (40%) [15]. Та ко ђе, ви ше од две тре ћи-не бо ле сни ка има ју кра так дах то ком пе ња ња уз сте пе ни це, а јед на тре ћи на те шко ди ше док се ку па и обла чи. Пре ки да ње ноћ ног сна због те го ба ја вља се код 39% бо-ле сни ка, нај ма ње не ко ли ко но ћи то ком не де ље [15].



Ка да је бо лест у ста бил ној фа зи, бо ле сни ци жи ве у стал ном стра ху од по гор-ша ња ста ња, ко је во ди у уче ста ле хо спи та ли за ци је, глав ну де тер ми нан ту ви со ких здрав стве них тро шко ва ле че ња од ХОБП и ко је је зна чај но по ве за но са смрт но шћу.

Пу ше ње ци га ре та је во де ћи фак тор ри зи ка за раз вој ХОБП, ма да ни је и је ди ни фак тор спо ља шње сре ди не [16]. Ту је и пре до ми на ци ја ге нет ског не до стат ка ал-фа-1 ан ти трип си на (ААТ), код чи јих но си ла ца не мо ра оба ве зно да по сто ји по ве за-ност из ла га ња ду ван ском ди му и раз во ја ХОБП, ма да је њи хо во уче шће за не мар љи-во у укуп ном обо ле ва њу (ма ње од 1%).

Ра за ра ју ћи ути цај пу ше ња об ја шња ва се чи ње ни цом да ду ван ски дим са др жи ве ли ке ко ли чи не сло бод них ра ди ка ла ко ји сма њу ју ок си да ци о ни ба ланс у плу ћи ма, што до во ди до по ве ћа ња ок си да ци о ног стре са. На тај на чин се ди рект но по вре ђу ју плућ но тки во и ће лиј ски еле мен ти, а ин ди рект но ства ра ју усло ви за по че так за па-ље ња не у тро фи ла и раз град ње тки ва, што оште ћу је функ ци ју плу ћа [17].

Преваленција ХОБП

Ис тра жи ва ња пре ва лен ци је ХОБП су не у по ре ди во ре ђа од ис тра жи ва ња аст ме (ко-јих има не ко ли ко сто ти на), а до 2001. го ди не би ло их је све га три де се так [12].

Ре зул та ти европ ских епи де ми о ло шких сту ди ја су по ка за ли да је пре ва лен ци ја ХОБП из ме ђу 4% и 11%, у за ви сно сти од де мо граф ских од ли ка ис пи та ни ка, ме то да ко ри шће них за ди јаг но сти ко ва ње ХОБП и про це ну ри зи ка из ло же но сти од ре ђе ним фак то ри ма. Де фи ни ци ја бо ле сти у овим ис тра жи ва њи ма ва ри ра ла је од кли нич ке ди јаг но зе ко ју је по ста вљао иза бра ни ле кар до ис тра жи ва ња за сно ва них на хи сто-па то ло шким на ла зи ма и ме ре њи ма функ ци ја плу ћа [18, 19].

На осно ву по пу ла ци о них ис тра жи ва ња про це њу је се да је у 2000. го ди ни од ХОБП умр ло 2,7 ми ли о на љу ди у за пад но па ци фич ком ре ги о ну, од че га по ло ви на у Ки ни. Око 400.000 смрт них ис хо да услед ХОБП де си се го ди шње у раз ви је ним за пад-ним зе мља ма. Пре ва лен ци ја код од ра слих у све ту је од 0,5% у Афри ци до 3-4% у Се-вер ној Аме ри ци [20, 21].

Ме та а на ли зом сту ди ја пре ва лен ци је ХОБП ко је су об ја вље не у пе ри о ду 1990–2004. го ди не об у хва ће но је 28 зе ма ља, а из ра чу на та је укуп но 101 пре ва лен ци ја овог обо ље ња. Про сеч на пре ва лен ци ја ХОБП би ла је 7,6%, а по је ди нач но хро нич ног брон-хи ти са 6,4% и ем фи зе ма 1,8%. Вред ност пре ва лен ци је ХОБП засноване на спи ро ме-три ји би ла је 8,9% [11].

У бу ду ћим ис тра жи ва њи ма пре ва лен ци је ХОБП нео п ход но је има ти у ви ду про-ме не уче ста ло сти пу ше ња код по је ди них по пу ла ци ја у раз ви је ним зе мља ма, као и про ме не и раз ли ке у ста ро сним струк ту ра ма. Ста ре њем по пу ла ци је до ла зи и до ве-ће пре ва лен ци је ХОБП. У Хо лан ди ји је ура ђен ком пју тер ски мо дел за из ра чу на ва-ње пре ва лен ци је, пре ма ко јем је пред ви ђе ни по раст пре ва лен ци је код му шка ра ца са 21/1.000 у 1994. го ди ни на 33/1.000 у 2015, а код же на са 10/1.000 на 23/1.000 у истом пе ри о ду [22, 23]. Про це њу је се да ће у на ред ној де це ни ји смрт ност од ХОБП би ти у ве ћем по ра сту код же на не го код му шка ра ца, а слич ни трен до ви су већ уоче-ни у Сје ди ње ним Аме рич ким Др жа ва ма [2, 24].



Нај че шће ма ни фе ста ци је ХОБП су: хро нич ни брон хи тис (Ј42), ем фи зем плу ћа (Ј43) и дру ге оп струк тив не хро нич не бо ле сти (Ј44). Фак то ри ри зи ка су ге нет ска пре ди спо зи ци ја, алер ги је, ви ру сне и гљи вич не ин фек ци је и ути ца ји око ли не [4]. ХОБП је по сле ди ца са вре ме ног на чи на жи во та, узро ко ва на пре све га пу ше њем (ви-ше од 90% обо ле лих су пу ша чи), али и све ве ћим аеро за га ђе њем [5, 6].

Сто па мор та ли те та од ХОБП у Шу ма диј ском окру гу по ра сла је за 65%, од 12,76 обо ле лих у 1998. го ди ни на 20,99 обо ле лих на 100.000 ста нов ни ка у 2008. За бе ле-же но по ве ћа ње смрт но сти од ХОБП у по след њој у од но су на по чет ну го ди ну ана ли-зи ра ног пе ри о да пра ти ло је по ве ћа ње сто пе мор та ли те та, са ма њим па дом у 2001. и 2006. го ди ни (Гра фи кон 8).

Про сеч на сто па мор та ли те та у Шу ма диј ском окру гу би ла је 19,60 обо ле-лих на 100.000 ста нов ни ка, док је на те ри то ри ји чи та ве Ср би је ње на вред ност 19,98/100.000. У пр вој го ди ни по сма тра ња ви ше сто пе мор та ли те та за бе ле же не су на те ри то ри ји Ср би је – за 64%, док је у по след њој го ди ни сто па мор та ли те та би ла ви ша у Шу ма диј ском окру гу за 2% (Гра фи кон 8).

По сма тра но у од но су на пол, у анализира ном пе ри о ду про сеч на сто па мор та ли-те та бо ле сни ка оба по ла по ве ћа ла се у Шу ма диј ском окру гу, док је на те ри то ри ји Ср-би је за др жа ла при бли жно исте вред но сти. Сто пе мор та ли те та од ХОБП би ле су ве-ће код му шка ра ца, и то у по след њој по сма тра ној го ди ни за два и по пу та. Раст сто-пе мор та ли те та од ХОБП у на ве де ном пе ри о ду био је ско ро три пу та из ра же ни ји код же на (са 4,14% на 12,16%), док се код му шка ра ца по ве ћао за тре ћи ну (са 23,54% на 31,85%) (Гра фи кон 9).

Сто па мор та ли те та од хро нич ног брон хи ти са у Шу ма диј ском окру гу по ка зу је знат не осци ла ци је, док на те ри то ри ји чи та ве др жа ве има тен ден ци ју сма ње ња (Гра-фи кон 10). Та ко ђе, не што је ве ћа код му шка ра ца у од но су на же не (Гра фи кон 11).

У пе ри о ду 1998–2001. и 2004–2006. го ди не ни је за бе ле жен ни је дан слу чај уми-ра ња од ем фи зе ма плу ћа, док је 2002. и 2003. го ди не ре ги стро ва на смрт ност од овог обо ље ња (Гра фи кон 12). Код осо ба жен ског по ла ни је за бе ле жен ни је дан слу чај уми-ра ња из у зев 2007. го ди не. Код му шка ра ца се бе ле же осци ла ци је, али има пе ри о да ка да ни је би ло ни јед ног смрт ног слу ча ја од ове бо ле сти (Гра фи кон 13). У чи та вој Ср би ји бе ле жи се кон ти ну и ран раст сто пе уми ра ња од ем фи зе ма (Гра фи кон 12).

На обе по сма тра не те ри то ри је сто па мор та ли те та од дру гих ХОБП по ка зу је осци ла ци је. У Шу ма диј ском окру гу вред но сти у 2008. го ди ни су за око 40% ви ше не го у 1998, док су на те ри то ри ји Ср би је вред но сти при лич но ујед на че не у по чет-ној и за вр шној го ди ни по сма тра ња (Гра фи кон 14).

У Шу ма диј ском окру гу се код бо ле сни ка од ХОБП оба по ла бе ле жи тренд по ве-ћа ња сто пе мор та ли те та (Гра фи кон 15).

Ре зул та ти ис тра жи ва ња здрав стве ног ста ња од ра слог ста нов ни штва Ср би је у 2006. го ди ни ука зу ју да је од ХОБП бо ло ва ло 3,6% му шка ра ца и 4,9% же на. Због ве-ће из ло же но сти фак то ри ма ри зи ка, пре све га пу ше њу, бо лест се че шће ја вља код љу ди ста ри је до би и му шка ра ца. За па жа се, ме ђу тим, да је по след њих го ди на ХОБП код же на све че шћа, ве ро ват но као по сле ди ца и да ље вр ло ви со ке уче ста ло сти пу-ше ња ду ва на [5, 6].



ГРАФИКОН 8. Стопе морталитета од хроничне опструктивне болести плућа (ХОБП; Ј42-Ј44), у Шумадијском округу и Србији 1998–2008. године

12,8

21,2

24,8

22,9

25,1

17,317,8

19,4

22,4

16,6

13,3

17,2

21,1

21,9

12

14

16

18

22

24

26

1998. 1999.

ГРАФИКОН 9. Стопе морталитета од ХОБП у Шумадијском округу 1998–2008. године према полу

23,5

32,5

25,1

29,9

33,9

38,1

25,9

39,7

31,9

4,1

11,8 11,6

4,5

12,6 12,1

16,2

11,113,4

12,2

23,6

9,8

5

15

25

35

45

1998. 1999.



ГРАФИКОН 11. Стопе морталитета од хроничног бронхитиса у Шумадијском округу 1998–2008. године према полу

1998. 1999.

ГРАФИКОН 10. Стопе морталитета од хроничног бронхитиса (Ј42) у Шумадијском округу и Србији 1998–2008. године

1,48

1,64

1,5

1998. 1999.



ГРАФИКОН 12. Стопе морталитета од емфизема плућа (Ј43) у Шумадијском округу и Србији 1998–2008. године

1998. 1999.

ГРАФИКОН 13. Стопе морталитета од емфизема плућа у Шумадијском округу 1998–2008. године према полу

1998. 1999.



ГРАФИКОН 15. Стопе морталитета од других ХОБП у Шумадијском округм 1998–2008. године према полу

23,5

29,1

33,3

38,4 37,539,7

31,4

4,1

11,8 11,59,2

12,6 12,1 12,8

9,8

13,1 12,2

25,123,6

25,5

5

15

25

35

45

1998. 1999.

ГРАФИКОН 14. Стопе морталитета од других ХОБП у Шумадијском округу и Србији 1998–2008. године

12,8

19,7 19,8

23,4

22,4

24,9

19,7

15,716,4

18,3

19,3

16,416,1

17,2

19,219,5

16,819,6

12

14

16

18

22

24

26

1998. 1999.



Сто па мор та ли те та од ХОБП се по ве ћа ва са ста ре њем. У САД су за бе ле же не ве о-ма ни ске сто пе код осо ба мла ђих од 45 го ди на, док у по пу ла ци ји ста ри јих од 65 го-ди на ХОБП за у зи ма че твр то ме сто узро ка смр ти. Пре ма по да ци ма СЗО, го ди шње од ХОБП умре ско ро три ми ли о на љу ди, а до 2020. го ди не ова бо лест би мо гла по ста ти че твр ти узрок смрт но сти ста нов ни штва у све ту [7].

Фактори ризика за ХОБП

У по след њих не ко ли ко де це ни ја де таљ но је ис пи ти ван ути цај фак то ра спо ља шње сре ди не (пу ше ње, за га ђе ње ва зду ха, про фе си о нал на из ло же ност алер ге ни ма на рад ном ме сту), бо ле сти ди сај них ор га на у де тињ ству, на чи на ис хра не и из ло же но-сти алер ге ни ма на по ја ву и раз вој ХОБП. За сту пље ност ре спи ра тор них симп то ма и по ве ћа ње бро ја еози но фи ла и осе тљи во сти плућ них пу те ва озна че ни су као зна чај-ни пре дик то ри сма ње ња сте пе на FEV1 [25].

Пушење

Пре ма про це ни СЗО, 73% свих смрт них ис хо да од ХОБП у ви со ко ра зви је ним зе мља-ма узро ко ва но је пу ше њем, а у ни ско и сред ње раз ви је ним смрт ност је по ве за на с пу ше њем у 40% слу ча је ва [20]. Број не ко хорт не сту ди је по ка зу ју да код пу ша ча до-ла зи до бр жег па да FEV1 не го код не пу ша ча, а да се с пре стан ком пу ше ња вред ност овог па ра ме тра нор ма ли зу је.

Же не и де ца су по себ но осе тљи ви на деј ство ду ван ског ди ма. Ско ра шње сту ди-је по ка зу ју да се код де це чи ји су ро ди те љи пу ша чи у 10,7% слу ча је ва че шће сма њи-ва ла вред ност FEV1 у од но су на де цу чи ји ро ди те љи не пу ше. Као ре зул тат из ме не по на ша ња же на у по след њој де це ни ји и по ве ћа ња пре ва лен ци је пу ша ча ме ђу њи ма, до шло је до по ве ћа ња пре ва лен ци је ХОБП код ста нов ни ца Ве ли ке Бри та ни је, чи ме су се из јед на чи ле с му шкар ци ма у том по гле ду [20]. Слич не тен ден ци је су уоче не и у смрт но сти од ХОБП код же на у САД, што се мо же оче ки ва ти и код же на Европ ске Уни је у бли ској бу дућ но сти [26]. Та ко ђе се сма тра да је ве ро ват но ћа по ста вља ња ди-јаг но зе ХОБП и ле че ња же на од ове бо ле сти ма ња не го код му шка ра ца и по ред истих фак то ра ри зи ка и симп то ма обо ље ња [27].

Сту ди је ин ци ден ци је ХОБП су рет ке, а јед на ко ја је из ве де на у Дан ској по ка зу је да је ин ци ден ци ја ХОБП код особа ко је пу ше нај ма ње 25 го ди на 27% с раз во јем бо-ле сти од дру ге до че твр те фа зе, док је код не пу ша ча ин ци ден ци ја у истим фа за ма бо ле сти би ла 5,7% [28].

Други фактори животне средине

Осим из ло же но сти ду ван ском ди му, до сма ње ња функ ци је ре спи ра тор ног си сте ма мо гу до ве сти и мно ги дру ги фак то ри спо ља шње сре ди не. На при мер, про фе си о нал на



из ло же ност пра ши ни, га со ви ма и ди му по ве за на је са сма ње њем вред но сти FEV1 и раз во јем ХОБП. Аме рич ко удру же ње за то ракс (Ame ri can Tho ra cic So ci ety – ATS) об ја-ви ло је 2003. го ди не да је 15-20% слу ча је ва ХОБП иза зва но про фе си о нал ним фак-то ри ма ри зи ка, тј. из ло же но шћу на рад ном ме сту [29]. Уче ста лост је чак и ве ћа код рад ни ка ко ји ни ка да ни су пу ши ли (30%). Фак то ри ри зи ка на рад ном ме сту укљу-чу ју угље ну и си ли ци јум ску пра ши ну, уљ на ис па ре ња, дим то ком за ва ри ва ња и ор-ган ску пра ши ну (па мук, жи та ри це и др во).

За га ђе ње ва зду ха у за тво ре ном про сто ру је такође ва жан фак тор ри зи ка за ХОБП, по себ но у сла бо раз ви је ним зе мља ма где се ко ри сте го ри ва из би о ма се (от-пад од пре ра де др ва и жи та ри ца) и угаљ за гре ја ње и ку ва ње хра не без од го ва ра ју-ће вен ти ла ци је [30]. СЗО про це њу је да за га ђе ње ва зду ха у за тво ре ном про сто ру, ка-да се ко ри сте го ри ва из би о ма се, иза зи ва 35% свих слу ча је ва ХОБП у ни ско и сред-ње раз ви је ним зе мља ма [20].


Ути цај ге нет ских фак то ра на по ја ву ХОБП је ис тра жи ван тек по след њих го ди на. Бо-лест се ја вља у ка сни јем до бу, ка да су ро ди те љи обо ле лих че сто већ умр ли, што оте-жа ва ге нет ско ис тра жи ва ње. С дру ге стра не, де ца обо ле лих од ХОБП су још мла да да би се код њих раз ви ли симп то ми обо ље ња као и код ро ди те ља [31].

Ге нет ска ис тра жи ва ња су по след њих го ди на ра ђе на на ма лом бро ју ис пи та ни-ка, та ко да је упо ре ђи ва ње ре зул та та раз ли чи тих сту ди ја оте жа но. По след ње ве ли-ке ко хорт не про спек тив не сту ди је ко је су за по че те у бу дућ но сти мо ћи ће да да ју од-го вор на пи та ња о раз ли чи тим во де ћим ме ха ни зми ма ко ји до во де до оп струк ци је ди сај них пу те ва. За са да је ве ћи на ис тра жи ва ња ге нет ског ути ца ја на по ја ву ХОБП би ла по ве за на с из у ча ва њем ге на ко ји су укљу че ни у про це се раз ли чи тих про из во-да ду ван ског ди ма, ути ца ја на ок си да тив ни стрес и ба ланс про те а зе и ан ти про те а зе.

МЕХАНИЗМИ ДЕЛОВАЊА, ПРЕВАЛЕНЦИЈА И ФАКТОРИ РИЗИКА ЗА АСТМУ

Механизми деловања астме

Аст ма се нај че шће са гле да ва као ато пич на бо лест ко ја укљу чу је из ло же ност алер ге-ни ма, сен зи тив ност иму но гло бу ли на Е (IgE) с од го во ром по ма жу ћих Т2 лим фо ци та (Th2), суп се квен ци ју ин тер ле у ки на 5 (IL-5) и еози но фил ну ин фла ма ци ју ди сај них пу те ва, што до во ди до по ја ча не ре ак то ге но сти брон ха и ре вер зи бил не оп струк ци је ди сај них пу те ва. Аст ма се че сто опи су је као алер гиј ска бо лест и гру пи ше за јед но са дру гим алер гиј ским бо ле сти ма као што су ри ни тис и ек цем. По след њих го ди на се по ве ћа ло на уч но ин те ре со ва ње за дру га не а лер гиј ска ста ња и не е о зи но фил на за-па ље ња ко ја мо гу би ти укљу че на у ме ха ни зме по ја ча не ре ак то ге но сти брон ха и ре-вер зи бил не оп струк ци је ди сај них пу те ва, ко ји од ли ку ју аст му [32, 33].



Алергијски механизми настанка астме – респираторна алергија

Алер ги ја се мо же де фи ни са ти као акут на или хро нич на пре о се тљи вост ко ја про из-ла зи од иму но ло шке осе тљи во сти уз ства ра ње IgE на спе ци фи чан агенс или алер-ген. Из раз „алер ги ја“ се од но си на ста ње пра ће но симп то ми ма (аст ма, ри ни тис), док из раз „осе тљи вост“ озна ча ва имун ско ста ње ор га ни зма по је дин ца про це ње но на осно ву ди јаг но стич ких те сто ва in vi vo или in vi tro. Симп то ми се мо гу иза зва ти ин-ха ла ци јом алер ге на чак и у ве о ма ма лој кон цен тра ци ји. Симп то ми су иза зва ни за-па љењ ском ре ак ци јом ин ду ко ва ном од стра не алер ген-спе ци фич них IgE ан ти те ла у ди сај ним пу те ви ма, ко ји се на ла зе у зна чај ној ко ли чи ни код осе тљи вих осо ба, а про из ве де ни су то ком пре ци зног или спе ци фич ног имун ског од го во ра на од ре ђе ни алер ген. Код са мо од ре ђе ног бро ја осо ба ис по ља ва ју се симп то ми обо ље ња и, сход-но то ме, ја вља се алер гиј ска ре ак ци ја. Мо же про ћи од не ко ли ко не де ља до не ко ли-ко го ди на из ме ђу пр вог кон так та с алер ге ном до по ја ве пр вих симп то ма или раз во-ја алер гиј ске ре ак ци је [34].

Алер гиј ска аст ма је про у зро ко ва на IgE ме ди ја то ром у за па љењ ском про це су у ко јем ве ли ки број ће ли ја игра уло гу, укљу чу ју ћи ма сто ци те, еози но фи ле, Т-лим фо-ци те, ден дри те и ма кро фа ге. Украт ко, про цес сен зи би ли за ци је укљу чу је адап тив не или иза зва не ре ак ци је имун ског си сте ма; ка да до ла зи до ин тер ак ци је алер ге на и ден дри та ће ли је у му ко зи плућ них пу те ва, они ми гри ра ју до ре ги о нал них лим фних чво ро ва, где се алер ге ни из ла жу лим фо ци ти ма ти па Б и Т. Овај ме ха ни зам, пре ко Th2 од го во ра, до во ди до ства ра ња алер ген-спе ци фич ног IgE.

Ка да се јед ном раз ви је ме ха ни зам алер ги је, код осо бе се мо гу ја ви ти симп то ми од мах на кон из ла га ња алер ге ну, што се на зи ва ра ном алер гиј ском ре ак ци јом. Ови симп то ми се раз ви ја ју као ре зул тат де гра ну ла ци је ма сто ци та и осло ба ђа ња ин фла-ма тор них ме ди ја то ра кроз алер ген – IgE ан ти те ло ком плекс на по вр ши ни ма сто-ци та, иза зи ва ју ћи кон трак ци ју глат ких ми ши ћа у зи ду брон ха и след стве но еде ма у ди сај ном пу ту. Кли нич ки по сма тра но, опи са на ре ак ци ја до во ди до сла бље ња функ-ци ја плу ћа и симп то ма ши шта ња, крат ког да ха, сте за ња у гру ди ма и ка шља [1, 34].

То ком ка сне фа зе алер гиј ске ре ак ци је (4-8 са ти од из ла га ња алер ге ну) за па љењ-ска ре ак ци ја по ве за на с еози но фи ли ма је по себ но зна чај на, јер та да до ла зи до ак ти-ви ра ња Th2 ће ли ја, ко је осло ба ђа ју број не про ин фла ма тор не ци то ки ни не, укљу чу-ју ћи IL-5. Услед ове ре ак ци је раз ви ја се не спе ци фич на брон хи јал на пре о се тљи вост, ко ја мо же тра ја ти не ко ли ко да на. По на вља но из ла га ње алер ге ни ма до во ди до ду-жег тра ја ња ово га ста ња [1].

Стал но из ла га ње алер ге ни ма мо же иза зва ти и пер ма нент ну брон хи јал ну пре-о се тљи вост. Ме ђу тим, ве ли ки број осо ба ко је бо лу ју од аст ме до жи вља ва са мо ра-ну фа зу алер гиј ске ре ак ци је ко ју не пра ти раз вој ка сне фа зе, али раз ло зи за то још ни су до вољ но ја сни.



Неалергијски механизми настанка астме

Пре де сет го ди на вла да ло је ве ро ва ње да је аст ма ато пич на бо лест ко ју иза зи ва ју из-ло же ност алер ге ни ма и осе тљи вост на њих. Ово је би ло зна чај но по себ но у де тињ-ству, ка да до ла зи до ато пичне сен зи тив но сти и ка да стал на из ло же ност до во ди до аст ме раз во јем ре спи ра тор не ин фла ма ци је, ко ја до во ди до брон хи јал не пре о се тљи-во сти и ре вер зи бил не ре спи ра тор не оп струк ци је [35]. Ова па ра диг ма је по себ но ко-ри шће на у слу ча ју алер ги је на пра ши ну, али се сма тра зна чај ном и код дру гих алер-ге на (жи во тињ ског по ре кла). Зна чај ато пи је је ши ро ко при хва ћен код деч је аст ме, док се код од ра слих аст ма тра ди ци о нал но де ли на „спо ља шњу“ и „уну тра шњу“, иако је ова по де ла ди ску та бил на. По зна то је да се сви слу ча је ви аст ме не мо гу об ја сни ти овом па ра диг мом. Не ки слу ча је ви про фе си о нал не аст ме не под ра зу ме ва ју ато пи-ју, али су озна че не као ма ње ано ма ли је ко је не до во де у пи та ње глав ну па ра диг му.

Не дав но је по ка за но да је удео слу ча је ва аст ме ко ји се мо гу при пи са ти ато пи ји (де фи ни са ној ко жним те сто ви ма) обич но ма њи од 50%. Мно го ве ћи удео ато пич-них аст ми се от кри ва ако се при ме не осе тљи ви је ме то де, као што је ис пи ти ва ње ни-воа IgE у се ру му, што мо же до ве сти до по ве ћа не про це не ато пи је у по пу ла ци ји (60%) [36]. Ови ре зул та ти се мо ра ју узе ти с ре зер вом за то што ова кви на ла зи има ју огра-ни че ну прак тич ну при ме ну, а ве зе ово га ти па не мо ра ју би ти узроч не. Не ки ауто-ри до во де у пи та ње узроч ну по ве за ност ато пи је и аст ме на осно ву то га што раз вој сен зи би ли за ци је по сле осам го ди на ни је по ве зан с ри зи ком од аст ме, док у су прот-ном не би би ло оче ки ва но да су у пи та њу го ди не ка да се сма тра да је сен зи би ли за-ци ја од при мар ног зна ча ја [37].

На осно ву ре зул та та ве ћи не ис пи ти ва ња за па љењ ских про це са то ком аст ме [32] ко ја су оба вље на у по след њих де сет го ди на, аст ма се мо же по де ли ти у че ти-ри ка те го ри је:

• еози но фил на аст ма,• не у тро фил на аст ма,• ме ша на гра ну ло цит на аст ма,• гра ну ло цит на аст ма.

По сто ји ве ли ки број сту ди ја о не а лер гиј ској аст ми иза зва ној рад ним окру же-њем. У усло ви ма у ко ји ма су рад ни ци из ло же ни ор ган ској пра ши ни (фар ме ри, по-љо при вред ни ци) ве ћи на слу ча је ва аст ме и ри ни ти са ни су IgE по сре до ва ни, већ су по ве за ни с хро нич ним из ла га њем ири тан ти ма из рад ног окру же ња. Ин фла ма тор-ни од го во ри су обич но усме ре ни про тив од ре ђе них де ло ва бак те ри ја и гљи ва, а мо-гу би ти усме ре ни и про тив од ре ђе них биљ них про ду ка та. Ови аген си су обич но у ин тер ак ци ји са спе ци фич ним ре цеп то ри ма на ин фла ма тор ним и дру гим ће ли ја ма.

Ма кро фа ги и не у тро фил ни ле у ко ци ти (за раз ли ку од еози но фил них ле у ко ци та код алер гиј ских ре спи ра тор них обо ље ња) су нај зна чај ни је ин фла ма тор не ће ли је и део имун ског од го во ра ор га ни зма на стра на те ла (аген се, на ро чи то ми кро ор га ни-зме), чи ји је циљ да за шти те до ма ћи на од ин фек ци је.

У здрав стве ној за шти ти рад ни ка тер ми ни „аст ма“ и „аст ма тич ни по ре ме ћа ји“ се обич но ко ри сте да опи шу про мен љи ва ре спи ра тор на огра ни че ња узро ко ва на алер гиј ским (IgE) и нeалергијским ме ха ни зми ма. У прак си ни је та ко јед но став но



од ре ди ти раз ли ку из ме ђу ова два ме ха ни зма, јер су симп то ми нај че шће ве о ма слич-ни (не до ста так ва зду ха, ши шта ње у гру ди ма, акут но сма ње ње ка па ци те та плу ћа итд.) и спе ци фич на па то ло ги ја је обич но не по зна та или у нај бо љем слу ча ју ве о ма ло ше опи са на [32].

У рад ном окру же њу аст ма та ко ђе мо же би ти иза зва на из ла га њем ви со ким кон-цен тра ци ја ма ура ни ју ма, хек са флу о ри да и амо ни ја ка. Нај ве ће из ла га ње има ток-сич ни и ири та ти ван ефе кат ко ји до во ди до оп струк ци је ди сај них пу те ва. Ови не а-лер гиј ски об ли ци аст ме, прем да че сти код рад ни ка, ни су од ве ли ког зна ча ја за об-ја шње ње пре ва лен ци је аст ме у ши рој по пу ла ци ји [33].

Преваленција астме

Пре ва лен ци ја аст ме је у по ра сту не са мо у ин ду стриј ски раз ви је ним, већ и у зе мља-ма у раз во ју. До ка зи за ову тврд њу су и да ље не до вољ ни с об зи ром на не до ста так стан дар ди зо ва них и си сте мат ских сту ди ја ко је се ба ве про у ча ва њем про ме на у пре-ва лен ци ји аст ме то ком вре ме на. Не ке сту ди је на во де да по ве ћан број при ја вље них слу ча је ва аст ме по ти че од по ве ћа не све сно сти о аст ми и по ве ћа ног бро ја ди јаг но-сти ко ва них слу ча је ва. Не за ви сно од то га, не ке сту ди је су, ко ри сте ћи исту ме то до-ло ги ју у раз ли чи тим пе ри о ди ма, по твр ди ле да се пре ва лен ци ја аст ме зна чај но по-ве ћа ла то ком по след њих де це ни ја [38].

Иако су у ве ћи ни сту ди ја ко ри шће не раз ли чи те ме то до ло ги је, за кљу чак да је пре ва лен ци ја аст ме у по ра сту у зе мља ма с раз ли чи тим жи вот ним сти ло ви ма и ет-нич ким гру па ма је ге не рал но кон зи стен тан. По ка за но је да се пре ва лен ци ја дру гих ато пич них по ре ме ћа ја та ко ђе по ве ћа ва. На при мер, пре ва лен ци ја алер гиј ских по ре-ме ћа ја код де це уз ра ста 7-15 го ди на у Тај пе ју, на Тај ва ну, по ве ћа на је са 1,3% у 1974. на 5,1% у 1985. и 5,8% у 1991. го ди ни. Се ри ја сту ди ја по твр ђу је да је пре ва лен ци ја аст ме у раз ви је ним зе мља ма у по ра сту по сле Дру гог свет ског ра та, а на ро чи то од ше зде се тих и се дам де се тих го ди на [39].

Раз ло зи за по ве ћа ње пре ва лен ци је аст ме у све ту још ни су до вољ но ја сни, те чи не је дан од глав них фо ку са епи де ми о ло шких ис тра жи ва ња. Јед на од ком по нен-ти ис тра жи ва ња је стан дар ди зо ва но по ре ђе ње свет ске пре ва лен ци је аст ме. Глав ни про блем је до би ти по дат ке о нај ве ћем мо гу ћем бро ју љу ди у слу чај ном узор ку при-ку пље ном на на чин ко ји би био ком па ра би лан у раз ли чи тим со ци јал ним гру па ма, ре ги о ни ма и зе мља ма [40]. По ре ђе ња пре ва лен ци је аст ме се све ви ше за сни ва ју на јед но став ном по ре ђе њу симп то ма пре ва лен ци је по мо ћу упит ни ка и ве ли ког бро ја ис пи та ни ка (фа за 1), на кон че га сле ди ин тен зив ни је ис пи ти ва ње фак то ра ко ји су у ве зи с аст мом (брон хи јал на пре о се тљи вост) и фак то ра ри зи ка (те сто ви на ко жи, ни во IgE итд.) у под у зор ку (фа за 2). Овај при ступ се ко ри сти у ме ђу на род ном ис тра-жи ва њу пре ва лен ци је аст ме код од ра слих, у ECRHS (Euro pean Com mu nity Re spi ra tory He alth Sur vey – Ис тра жи ва ње ре спи ра тор ног здра вља европ ске за јед ни це) и ISA AC (In ter na ti o nal Study of Asthma and Al ler gi es in Child hood – Ме ђу на род на сту ди ја о аст-ми и алер ги ја ма у де тињ ству).



ECRHS је об у хва тио ре пре зен та ти ван узо рак од 3.000 од ра слих из ме ђу 20. и 44. го ди не. У сва ком цен тру ECRHS је уче ство вао у по пу ња ва њу упит ни ка у фа зи 1, ко ји се од но сио на по дат ке о симп то ми ма аст ме и упо тре би ме ди ка ме на та. Ис пи та ни ци ко ји су од го во ри ли по тврд но на пи та ње да ли се бу де с на па ди ма аст ме, од но сно да ли ко ри сте ле ко ве за су зби ја ње ових симп то ма озна че ни су као осо бе ко је бо лу ју од аст ме. Слу ча јан узо рак од 600 ис пи та ни ка и 150 осо ба с аст мом су да ље про у ча ва-ни у фа зи два, то ком ко је су при ме ње ни ко жни те сто ви на уоби ча је не алер ге не, из-ме ре ни ни вои укуп них и спе ци фич них IgE у се ру му, утвр ђе на брон хи јал на осе тљи-вост на удах ну ти ме та хло рин и из ме ре не кон цен тра ци је елек тро ли та у ури ну уз до-дат не упит ни ке о симп то ми ма аст ме, ме ди цин ској исто ри ји, про фе си о нал ном и со-ци јал ном ста ту су, на ви ци пу ше ња, кућ ном окру же њу, упо тре би ме ди ка ме на та и ко-ри шће њу здрав стве них услу га [41]. Ре зул та ти из пр ве фа зе об у хва та ју по дат ке из 48 цен та ра пре те жно из за пад не Евро пе и са мо де вет цен та ра из шест зе ма ља ван континенталне Европе (Исланд, Ал жир, Ин ди ја, Но ви Зе ланд, Аустра ли ја, САД). Дру-га фа за је из ве де на у 37 цен та ра у 16 зе ма ља [42].

ISA AC је сту ди ја слич на ECRHS, али с јед но став ном фа зом 1 и мно го де таљ ни јом фа зом 2 ис тра жи ва ња. На гла сак сту ди је је био на по ку ша ју до би ја ња што ве ћег бро-ја уче сни ка ши ром све та, не би ли се са гле дао гло бал ни пре глед пре ва лен ци је аст ме код де це. Сто га је фа за 1 (из ве де на у 155 цен та ра у 56 зе ма ља) би ла одво је на од фа-зе 2, ко ја се тре нут но из во ди у ма њем бро ју зе ма ља, а упит ни ци при ме ње ни у пр вој фа зи би ли су по јед но ста вље ни, да би се ума њи ли ад ми ни стра тив ни тро шко ви. Уз то је раз ви јен и ви део-упит ник са аудио и ви део пре зен та ци јом кли нич них симп-то ма и зна ко ва аст ме, да би се сма њи ли про бле ми пре во ђе ња. По пу ла ци о ни узо рак ове сту ди је чи ни ла су де ца уз ра ста 6-7 и 13-14 го ди на у окви ру спе ци фич ног го вор-ног под руч ја. Ста ри ја уз ра сна гру па је иза бра на да би ре флек то ва ла пе ри од ка да је аст ма тич ни мор би ди тет уоби ча јен и да би се ис пи та ни ци ма омо гу ћи ла са мо стал на упо тре ба упит ни ка. Мла ђа ста ро сна гру па је иза бра на да би се до би ле ин фор ма ци је из ра ног де тињ ства и под ра зу ме ва ла је уче шће ро ди те ља при по пу ња ва њу упит ни-ка. Ре зул та ти фа зе 1, то ком ко је је ис пи та но ви ше од 700.000 де це, по ка за ли су ве-ли ку раз ли ку у пре ва лен ци ји симп то ма аст ме ме ђу на ро ди ма [43].

ECRHS и ISA AC су пр ви пут да ле оп шту сли ку пре ва лен ци је аст ме и де фи ни са ле кључ не фе но ме не на ко је бу ду ћа ис тра жи ва ња мо ра ју да се усме ре и по ку ша ју да их об ја сне. Шта су ове две сту ди је по ка за ле?

1. Обе сту ди је су по ка за ле из у зет но ви со ку пре ва лен ци ју симп то ма аст ме код ста нов ни ка зе ма ља ен гле ског го вор ног под руч ја. Ова по ја ва се не мо же пот пу но об-ја сни ти по тен ци јал ним про бле ми ма у пре во ду упит ни ка, јер је иста по ја ва при ме-ће на и у при ме ни ви део-упит ни ка у ISA AC.

2. ISA AC је по ка за ла да је и код ста нов ни ка Ју жне Аме ри ке пре ва лен ци ја симп-то ма аст ме ви со ка. Ова по ја ва је ве о ма за ни мљи ва ако се у об зир узме чи ње ни ца да је у цен три ма у Ју жној Аме ри ци са шпан ског го вор ног под руч ја пре ва лен ци ја ве ћа не го у Шпа ни ји. Ово је у су прот но сти с оп штом тен ден ци јом да је у раз ви је ни јим зе-мља ма ни во пре ва лен ци је ви ши.

3. Ме ђу европ ским зе мља ма ван ен гле ског го вор ног под руч ја пре ва лен ци ја аст-ме је ви со ка у за пад ној Евро пи, а ни жа у ис точ ној и ју жној Евро пи. У ISA AC по сто ји



ја сан се вер но-ју жни гра ди јент уну тар Евро пе, где је нај ве ћи про це нат пре ва лен ци-је на све ту у Ве ли кој Бри та ни ји, а је дан од нај ни жих у Ал ба ни ји и Грч кој. Та ко ђе, за-пад но-ис точ ни гра ди јент је из у зет но из ра жен, па је нпр. за бе ле же на зна чај но ни жа пре ва лен ци ја у ис точ ној Не мач кој у по ре ђе њу са за пад ном.

4. У Афри ци и Ази ји је за бе ле же на ре ла тив но ни ска пре ва лен ци ја аст ме. Пре-ва лен ци ја је би ла ни жа у зе мља ма у раз во ју, као што су Ки на и Ин до не зи ја, док је у знат но раз ви је ни јим зе мља ма, по пут Син га пу ра и Ја па на, уста но вље на ре ла тив-но ви со ка сто па пре ва лен ци је аст ме. Мо жда је нај и зра зи ти ји кон траст из ме ђу Хонг Кон га и Гванг жуа, ко ји су ге о граф ски бли зу, у ко ји ма се го во ри исти је зик и има ју исту до ми нант ну ет нич ку гру пу. Хонг Конг је мно го раз ви је ни ји град и то ком 12 ме-се ци пре ва лен ци ја ши шта ња у гру ди ма код ње го вих ста нов ни ка би ла је 10,1%, док је у Гванг жуу, ко ји је ма ње раз ви јен, би ла 2%.

5. Су прот но на ла зи ма у ве зи с пре ва лен ци јом аст ме, нај ве ћа пре ва лен ци ја симп-то ма ри ни ти са за бе ле же на је из раз ли чи тих цен та ра ши ром све та, укљу чу ју ћи и за-пад ну Евро пу, Афри ку, Се вер ну Аме ри ку и ју го и сточ ну Ази ју. Нај ве ћа пре ва лен ци-ја ек це ма утвр ђе на је у цен три ма ко ји се на ла зе у обла сти ма на ве ли кој ге о граф ској ши ри ни, укљу чу ју ћи Скан ди на ви ју и Но ви Зе ланд, иако је би ло из у зе та ка, као што су цен три у Ју жној Аме ри ци и Афри ци (Ети о пи ја). Из све га овог про из ла зи да, иако по сто ји ко ре ла ци ја у пре ва лен ци ји ових обо ље ња, по ве за ност ни је би ла ста ти стич-ки зна чај на и би ло је мно го цен та ра с ви со ком пре ва лен ци јом аст ме и ни ском пре-ва лен ци јом ри ни ти са, од но сно екс це ма, и обр ну то. Нпр. ни је дан од де сет цен та ра с нај ви шом пре ва лен ци јом ри ни ти са (укљу чу ју ћи и не ко ли ко цен та ра у Фран цу ској) ни су би ли ме ђу де сет цен та ра с нај ве ћом пре ва лен ци јом симп то ма аст ме, што ука-зу је на то да су глав ни фак то ри ри зи ка ова два по ре ме ћа ја раз ли чи ти или да они има ју раз ли чит ла тент ни пе ри од и тренд то ком вре ме на.

6. Фа за 2 у ISA AC је по ка за ла да је по ве за ност ато пич не сен зи би ли за ци је и симп-то ма аст ме раз ли чи та у раз ли чи тим зе мља ма и да ја ча с еко ном ским раз вит ком. Ве-за из ме ђу ато пи је и ек це ма се сла бо по ве ћа ва с по ра стом на ци о нал ног до хот ка [37].

7. Пре ва лен ци ја аст ме у бо га тим зе мља ма по чи ње да се сма њу је, док се у зе мља-ма у раз во ју и да ље по ве ћа ва. Ре зул та ти ISA AC у фа зи 3 по ка зу ју да се раз ли ке из-ме ђу др жа ва у пре ва лен ци ји аст ме сма њу ју, по себ но код де це уз ра ста 13-14 го ди на, та ко што до ла зи до сма ње ња ин ци ден ци је у зе мља ма ен гле ског го вор ног под руч ја, а по ве ћа ња у зе мља ма где је она би ла тра ди ци о нал но ни ска (Афри ка, Ју жна Аме ри-ка и де ло ви Ази је) [38, 43]. Слич но овим ре зул та ти ма, фа за 2 у ECRHS от кри ва и све ве ћу уче ста лост аст ме с те шком кли нич ком сли ком. Прет по ста вља се да је зна чај но че шће ди јаг но сти ко ва ње аст ме од раз про ме на у ди јаг но стич ким по ступ ци ма и ле-че њу од овог обо ље ња у бла гим и сред ње те шким слу ча је ви ма [42].

До ско ра су се епи де ми о ло шке сту ди је о смрт но сти због аст ме углав ном од но-си ле на утвр ђи ва ње узро ка смр ти. Ове епи де ми је су би ле по ве за не с при ме ном изо-пре на ли на фор те и фе но те ро ла, ко ји су пот пу ни аго ни сти Б-ре цеп то ра. Ши ро ка при ме на ових ле ко ва у из у зет но ве ли ким до за ма до во ди ла је до не же ље ног дејства на кар ди о ва ску лар ни си стем. У ско ра шње вре ме па жња је по све ће на мо гу ћим узро-ци ма по сте пе ног по ве ћа ња сто пе мор та ли те та у мно гим зе мља ма то ком осам де се-тих го ди на два де се тог ве ка, иако се чи ни да је овај тренд нео др жив и да се смрт ност



ГРАФИКОН 17. Стопе морталитета од астме у Шумадијском округу 1998–2008. године према полу

7,1

12,4

6,2

7,7 7,8

9,3

6,35,8

7,16,4

4,6

2,82,4

1,21,9

3,1

6,3

3,62

4

6

8

12

14

1998. 1999.

ГРАФИКОН 16. Стопе морталитета од астме (Ј45) у Шумадијском округу и Србији 1998–2008. године

6,7

8,7

4,3

5,5

4,13,8 3,7

6,4 6,2

4,2

3,63,3 3,2

2,5

8,3

5,4

2,3

5,8

2,4

1

2

3

4

5

6

7

8

9

1998. 1999.



по но во сма њу је. Узро ци ових по ја ва се мно го те же уоча ва ју јер су про ме не би ле по-сте пе не, а мо гу би ти по ве за не с про ме на ма у ди јаг но стич кој прак си или пре ва лен-ци ји аст ме. Та ко ђе, по сто је ин ди ка ци је да стал на упо тре ба Б-аго ни ста мо же до ве-сти до по гор ша ња аст ме.

Ин ци ден ци ја аст ме у све ту је од 0,7 до 38,7 обо ле лих на 1.000 осо ба, у за ви сно-сти од уз ра ста. Нај че шћа је у де тињ ству, а ујед но је и нај у че ста ли ја хро нич на бо-лест у том пе ри о ду. Од аст ме че шће обо ле ва ју де ча ци, а по сле пу бер те та осо бе жен-ског по ла.

Пре ма ре зул та ти ма ис тра жи ва ња здрав стве ног ста ња од ра слог ста нов ни штва Ср би је у 2006. го ди ни, 2,7% ста нов ни штва Ср би је има ло је аст му [5, 6]. У Шу ма ди-ји се у по сма тра ном пе ри о ду сто па мор та ли те та од аст ме сма њи ла за 81%: од 6,72 у 1998. го ди ни на 3,71 ста нов ни ка у 2008. го ди ни (Гра фи кон 16). Овај пад се бе ле жи од 2000. го ди не (нај ни жа вред ност ре ги стро ва на је 2006. го ди не – 2,01), што је ве-ро ват но ре зул тат бла го вре ме ног и бо љег ди јаг но сти ко ва ња обољења и ефи ка сни-јег ле че ња бо ле сника. У од но су на пол, сто пе мор та ли те та су ве ће код му шка ра ца, уз знат не осци ла ци је по го ди на ма (Гра фи кон 17). На те ри то ри ји Ре пу бли ке Ср би-је бе ле жи се кон ти ну и ра но сма ње ње сто пе мор та ли те та од аст ме. У по чет ној го ди-ни по сма тра ња на обе те ри то ри је сто пе су би ле при бли жно исте, док је у по след-њој го ди ни та вред ност ве ћа у Шу ма ди јом окру гу за 58% (у Шу ма ди ји 3,71, а у Ср-би ји 2,35) (Гра фи кон 16).

Фактори ризика за астму

Ре зул та ти ко ји су до би је ни у ISA AC и ECRHS, за јед но с нај но ви јим сту ди ја ма ко је су из ве де не у за пад ним зе мља ма, до во де у пи та ње уста но вље не те о ри је о раз во ју аст-ме и ука зу ју за по тре бу за ус по ста вља њем но ве те о рет ске па ра диг ме. Овај део се фо-ку си ра на до ка зе о утвр ђе ним фак то ри ма ри зи ка за аст му, а за тим се ба ви пи та њем да ли ови фак то ри мо гу да об ја сне про ме не пре ва лен ци је аст ме у све ту.

Атопија

Ато пи ја, ко ја се утвр ђу је ко жним те стом по зи тив не алер гиј ске сен зи би ли за ци је на IgE у се ру му, стро го је по ве за на с аст мом. Уче ста лост слу ча је ва аст ме по ве за не с ато-пи јом обич но је ма ња од 50%, а атри бу тив ни ри зик је чак ни жи (око 20%) код ма-ње бо га тих на ро да [37, 44].

Ато пи ја је уоби ча јен на зив за тип 1 (IgE по сре до ва ну) осе тљи вост, од но сно тип 1 алер гиј ске ре ак ци је. У по пу ла ци о ним сту ди ја ма овај из раз се ко ри сти као ин ди-ка ци ја за пре ди спо зи ци ју осо бе да про из ве де по ве ћан ни во спе ци фич них или укуп-них IgE ан ти те ла на кон из ла га ња алер ге ни ма по пут пра ши не, дла ка и алер ге на из хра не. Ра ни је се ато пи ја че сто де фи ни са ла на осно ву по ро дич не анам не зе аст ме, ек-це ма и дру гих алер гиј ских обо ље ња. Да нас се ато пи ја углав ном про це њу је на осно-ву ко жних те сто ва или ни воа спе ци фич них, од но сно укуп них IgE у се ру му, ко ји се



раз ви ја ју као од го вор на го ре по ме ну те алер ге не. У за ви сно сти од де фи ни ци је, из-ме ђу 20% и 40% љу ди ко ји жи ве у раз ви је ним зе мља ма су ато пич ни [36].

У по пу ла ци о ним сту ди ја ма ато пи ја је че сто по ве за на с по ве ћа ним ри зи ком од по-ја ве ре спи ра тор них симп то ма аст ме. У рад ном окру же њу код по је дин ца ко ји прет ход-но ни је био алер ги чан мо гу да се раз ви ју спе ци фич на осе тљи вост и алер ги ја на од ре-ђе не фак то ре из око ли не. Иако је ато пи ја фак тор ри зи ка за аст му, она не пред ста вља кла си чан фак тор сре ди не (из ло же ност алер ге ни ма у за тво ре ном про сто ру, пу ше ње, аеро за га ђе ње) ко ји би мо гао об ја сни ти по ве ћа ње пре ва лен ци је аст ме. Она је пре би-о ло шки од го вор на из ло же ност ра зним алер ге ни ма ко ји је мо ди фи ко ван пре ди спо-зи ци јом осо бе ка раз во ју аст ме (ге нет ским, фак то ри ма сре ди не и сл.).


По ја ва аст ме је узро ко ва на ве ли ким бро јем ге нет ских и фак то ра спо ља шње сре ди-не. Она се не на сле ђу је на на чин ко ји је ти пи чан за по ре ме ћа је јед ног спе ци фич ног ге на. Од ре ђе ни ге нет ски фак тор мо же да ути че на је дан аспект сло же ног ети о ло-шког про це са ко ји је за сту пљен при раз во ју аст ме или на ви ше аспе ка та. Ис по ља ва-ње овог ге нет ског по тен ци ја ла за ви си од раз ли чи тих фак то ра, укљу чу ју ћи ато пич-ну сен зи би ли за ци ју, за па ље ње ди сај них пу те ва, уро ђе ни иму ни тет и до вољ но ду гу из ло же ност фак то ри ма из окру же ња. Та ко ђе је по зна то да не ки не а лер гиј ски об ли-ци аст ме нај ве ро ват ни је не ма ју ни ка кву ге не тич ку осно ву.

Ис пити ва ње ге на ко ји мо гу би ти од го вор ни за раз вој ато пи је и брон хи јал не пре-о се тљи во сти је пу но те шко ћа, јер је кон тро ла ства ра ња IgE и пре о се тљи во сти брон-ха оте жа на чи ње ни цом да је реч о ути цају ста ња ко ја до во де до ства ра ња IgE, од ко-јих ни јед но ни је слич но аст ми. До бро је по зна то да је код љу ди у чи јој по ро ди ци има чла но ва ко ји бо лу ју од аст ме ве ћа пре ди спо зи ци ја за раз вој овог обо ље ња, а аст ма код ро ди те ља је ја чи ин ди ка тор за аст му код по то ма ка не го ато пи ја. Ова ко ре ла ци-ја, ме ђу тим, не мо ра би ти узро ко ва на ге нет ским фак то ри ма, већ мо же би ти са мо од-раз слич ног на чи на жи во та и из ло же ност чла но ва по ро ди це слич ним алер ге ни ма.

Сту ди је на бли зан ци ма су ука за ле на не ке ге нет ске фак то ре ко ји мо гу до при не-ти на стан ку аст ме. Ис тра жи ва ње у Швед ској ко је је об у хва ти ло 7.000 па ро ва бли за-на ца по ка за ло је да је по ја ва аст ме код мо но зи гот них бли за на ца мно го че шћа не го код хе те ро зи гот них. Ипак, она је би ла у са мо 19% слу ча је ва код оба бли зан ца, што пак мо же би ти де ли мич но иза зва но слич ним усло ви ма сре ди не то ком пре на тал-ног раз ви ћа [45].

Мно ге сту ди је ко је су ис пи ти ва ле по ве за ност ге но ма и по ја ву бо ле сти иден-ти фи ко ва ле су број не хро мо зом ске ре ги о не по ве за не с пре о се тљи во шћу на аст му, укљу чу ју ћи хро мо зо ме 2q, 5q, 6q, 12q и 13q [46]. По себ на па жња је по све ће на хро мо-зо му 5 (IL-4, IL-13, CD14 и ADRB2), хро мо зо му 6 (HLA-DRB1, HLA-DBQ1 и TNF) и хро-мо зо му 11 (FCER1B), ко ји по тен ци јал но са др же ге не ре ле вант не за аст му и ато пи-ју. На жа лост, као и ве ћи на сту ди ја дру гих ге нет ских по ре ме ћа ја, по сто ја ли су про-бле ми да се по но ви при ка за на ге нет ска по ве за ност с ато пи јом у ис тра жи ва њи ма у дру гим по пу ла ци ја ма [46].



Демографски фактори

По сто ји ве ли ки број де мо граф ских фак то ра ко ји су по ве за ни с аст мом, укљу чу ју ћи уз раст, пол и етнич ко по ре кло. Уз раст је де мо граф ски фак тор ко ји је нај ви ше по ве-зан са симп то ми ма аст ме, при че му они обич но не ста ју пре по чет ка или то ком пу-бер те та [47, 48].

Раз ли ка из ме ђу по ло ва у по гле ду пре ва лен ци је аст ме ни је ве ли ка, јер је она би-тан узрок мор би ди те та и код му шка ра ца и код же на. Ипак, по сто је до ка зи да је ње-на пре ва лен ци ја зна чај но ни жа код осо ба жен ског по ла пре 12. го ди не, а то ком адо-ле сцен ци је и ка сни је у жи во ту код осо ба му шког по ла. Је дно од мо гу ћих об ја шње-ња за ве ћу пре ва лен ци ју и ин ци ден ци ју аст ме код де вој чи ца је да је про сеч но го ди-ште по чет ка аст ме у адо ле сцен ци ји ка сни је код осо ба жен ског по ла. Не ки ауто ри прет по ста вља ју да је ве ли ки део аст ме ко ја се раз ви ја у де тињ ству ге нет ски на сле-ђе на пре ди спо зи ци ја и да се ис по ља ва ка сни је код де вој чи ца не го код де ча ка. Та ко-ђе, ни во IgE у кр ви пуп ча не врп це на ро ђе њу је ни жи код де вој чи ца не го код де ча-ка, што ука зу је на ма њи ри зик од ка сни јег раз во ја аст ме. Не ки ауто ри су по ка за ли да де ча ци има ју ма ње ди сај не пу те ве у по ре ђе њу с по вр ши ном плу ћа не го де вој чи-це, те да ово мо же да об ја сни ве ћу фре квен ци ју и те жи ну обо ље ња до њег де ла ре-спи ра тор ног трак та код де ча ка, иако је сто па ин фек ци је слич на код оба по ла. Мо гу-ће је и да су де ча ци ви ше из ло же ни фак то ри ма ко ји по ве ћа ва ју мо гућ ност на стан ка аст ме и ње но тра ја ње. Ре ла тив но ве ћа пре ва лен ци ја аст ме код осо ба жен ског по ла по сле пу бер те та мо же би ти иза зва на ути ца јем хор мо на на алер гиј ску пре ди спо зи-ци ју, ве ли чи ну ди сај них пу те ва, за па ље ње и ва ску ла ри за ци ју глат ких ми ши ћа. Пред-мен стру ал на аст ма мо же би ти по себ но зна чај на, јер не иза зи ва са мо аст ма тич не на-па де, већ ути че и на уче ста лост и тра ја ње симп то ма аст ме, по ве ћа ва ју ћи пре ва лен-ци ју тре нут не аст ме [49].

Сту ди је из ше зде се тих и се дам де се тих го ди на два де се тог ве ка ука зу ју на то да је аст ма мно го че шћа код де це из ви ших дру штве них сло је ва. До ка зи о кла сним раз-ли ка ма и пре ва лен ци ји аст ме су до ве де ни у пи та ње с по ја вом мно го ве ћих мо гућ-но сти ди јаг но сти ко ва ња аст ме, иако се ди јаг но стич ко обе леж је овог обо ље ња код од ра слих осо ба раз ли ку је ме ђу со ци јал ним гру па ма. Ипак, те шки слу ча је ви аст ме су мно го че шћи код де це из ни жих дру штве них кла са и код не ких „не при ви ле го ва-них“ ет нич ких гру па, а ни зак со ци о е ко ном ски ста тус по ве зан је с хо спи та ли за ци-јом осо ба ко је бо лу ју од аст ме и са сма ње ном функ ци јом плу ћа код од ра слих. Све ово мо же пред ста вља ти или ве ћу пре ва лен ци ју аст ме код со ци јал но угро же них гру па, или по ве ћа ње те жи не бо ле сти узро ко ва но раз ли чи тим фак то ри ма сре ди не (пу ше-ње, на чин ис хра не, из ло же ност алер ге ни ма на рад ном ме сту), или не а де кват но ле-че ње бо ле сни ка, или лош при ступ здрав стве ној не зи обо ле лог [50].

Гојазност

Спе ци фич ни ме ха ни зам по ве за но сти те ле сне ма се и аст ме ни је са свим ја сан, ма да по сто је мно ге прет по став ке ко је се од но се на нај че шћу ети о ло ги ју, ко мор би ди тет,



ме ха нич ке фак то ре и ади по ки не (ци то ки ни ко је осло ба ђа ма сно тки во). Слич но као и код аст ме, та ко се и пре ва лен ци ја по ви ше не те ле сне ма се и го ја зно сти ве о ма по-ве ћа ва по след њих де це ни ја у мно гим деловима све та [51, 52]. Ис тра жи ва ња по ка-зу ју да по сто ји ве за из ме ђу го ја зно сти и на стан ка аст ме код оба по ла, као и код од-ра слих и де це. Про спек тив не сту ди је у деч јем уз ра сту по ка зу ју да аст ми прет хо ди го ја зност. Ова по ве за ност се од но си на по ја ву ре спи ра тор них симп то ма аст ме, али не и на не спе ци фич ну брон хи јал ну пре о се тљи вост [53, 54, 55].

Начин исхране

Мно га ис тра жи ва ња су по твр ди ла про тек тив ни зна чај до је ња де це на по ја ву алер-ги ја и аст ме ка сни је у жи во ту [56]. Ско ра шње лон ги ту ди нал не сту ди је су по ка за ле да је до је ње по ве за но са сма ње ним ри зи ком од аст ме и ато пи је до сед ме го ди не, али да се ри зик по ве ћа ва из ме ђу 14. и 44. го ди не [57]. Ко хорт на сту ди ја одој ча ди на Но-вом Зе лан ду је, с дру ге стра не, от кри ла да се до је њем по ве ћа ва ри зик од ато пи је и аст ме у пе ри о ду 9-26 го ди на, као и да не ма про тек тив но деј ство ни у јед ној ста ро-сној гру пи [58]. По след ње ран до ми зи ра не сту ди је су до би ле слич не ре зул та те код де це уз ра ста од шест и по го ди на [59, 60].

Дру ги ну три тив ни фак то ри та ко ђе мо гу има ти уло гу у раз во ју аст ме. По себ но се ука зу је на то да је по ве ћа ње пре ва лен ци је аст ме по след њих де це ни ја по ве за но с про ме ном на чи на ис хра не ста нов ни штва у том пе ри о ду. То укљу чу је по ве ћа ње ко-ри шће ња ра фи ни са ног бе лог ше ће ра, ма сти, ади ти ва и сма ње но кон зу ми ра ње све-жег во ћа и по вр ћа, бо би ча стих на мир ни ца, као и ри бе, чи је је про тек тив но деј ство ја сно, јер све ове на мир ни це обез бе ђу ју ан ти ок си дан се, ко ји шти те ди сај не пу те ве од деј ства ен до ге них и ег зо ге них ок си да на та. Ри бље уље са др жи у ве ли ким ко ли-чи на ма n-3 по лу за си ће не ма сне ки се ли не, ко је шти те ди сај не пу те ве од за па ље ња и са мим тим од аст ма тич них на па да [61, 62].

Аерозагађење

За га ђе ње ва зду ха у спо ља шњој сре ди ни (за га ђе ње че сти ца ма и ути цај озо на, ни тро-ген-ди ок си да, сул фо ди ок си на) и ње го ва по ве за ност с аст мом и дру гим бо ле сти ма ис тра жи ва но је вр ло че сто и де таљ но у по след њим де це ни ја ма. Ве за из ме ђу уда ље-но сти од глав них ауто пу те ва и гу стог са о бра ћа ја и аст ме ви ше пу та је на гла ша ва на. У пр вој по ло ви ни два де се тог ве ка не ко ли ко по ја ва из у зет ног за га ђе ња у Евро пи и САД по ка за ло је ве ли ке акут не ефек те на мор та ли тет и мор би ди тет љу ди, а на ро чи-то за га ђе ње угљен-ди ок си дом и че сти ца ма ча ђи. Осо бе с обо ље њи ма ди сај них пу-те ва или ср ца су би ле нај у гро же ни је. Не ке епи де ми о ло шке сту ди је ука зу ју на то да се тре нут ни ни вои за га ђе ња ва зду ха у гра до ви ма мо гу до ве сти у ве зу са днев ном сто пом мор та ли те та од кар ди о ре спи ра тор них обо ље ња. Та ко ђе су за бе ле же не по-ја ве епи де ми ја на од ре ђе ним ло ка ци ја ма у ве зи са из ла га њем спе ци фич ној жи вот-ној сре ди ни [63, 64].



Нај бо ље из у ча ван при мер је епи де ми ја на па да аст ме у Бар се ло ни то ком осам-де се тих го ди на два де се тог ве ка ко ја је би ла по ве за на с по сто ја њем со ји не пра ши не у ва зду ху, а још је дан зна ча јан при мер је из ло же ност ар ме ти ји, ко ја је се зон ске при-ро де и ути че на по ја ву аст ме опа сне по жи вот. Епи де ми о ло шке сту ди је су по ка за ле се зон ске трен до ве у смрт но сти од аст ме у ве ли ком бро ју зе ма ља, укљу чу ју ћи Ве ли-ку Бри та ни ју, Фран цу ску и САД. У овим зе мља ма од аст ме љу ди нај че шће уми ру из-ме ђу пе те и 34. го ди не. Смрт ност је нај ве ћа то ком лет њих ме се ци, док код ста ри јих бо ле сни ка смрт од аст ме нај че шће на сту па у зим ском пе ри о ду [65].

Уоби ча је но аеро за га ђе ње укљу чу је сум пор-ди ок сид и че сти це ве ли чи не до 10 ми кро ме та ра ко је се мо гу удах ну ти у плу ћа. По след њих го ди на ви ше па жње је по-све ће но азот-ди ок си ду, по што се кон цен тра ци ја ове хе миј ске суп стан це по ве ћа ла услед све ве ћег бро ја мо тор них во зи ла. По ве за ност гу сти не са о бра ћа ја у обла сти ма у ко ји ма ста ну ју љу ди и симп то ма аст ме уоче на је у сту ди ја ма у Не мач кој, Швед ској и Хо лан ди ји, али не и у Ве ли кој Бри та ни ји. Ма да је са свим ја сно да за га ђе ње ва зду-ха мо же да иза зо ве по гор ша ње код већ по сто је ће аст ме, не ма чвр стих до ка за ко ји би по др жа ли тврд њу да аеро за га ђе ње игра ва жну уло гу у ме ха ни зму на стан ка и по-чет ка аст ме [66]. По сто ји не га тив на ве за из ме ђу аеро за га ђе ња и пре ва лен ци је аст-ме ко ја је уста но вље на у по пу ла ци ји [66].

Пушење

До ка зи о ути ца ју ду ван ског ди ма на аст му су нај чвр шћи у слу ча је ви ма по ве ћа ња те-жи не аст ме код већ обо ле ле де це, док су до ка зи о узроч ној ве зи аст ме и пу ше ња још не до вољ но пот кре пље ни ре зул та ти ма ис тра жи ва ња. Из ло же ност ду ван ском ди му, на ро чи то то ком ин тра у те ру сног раз во ја и де тињ ства, мо же по ве ћа ти осе тљи вост код де це. Ре зул та ти ско ра шњих ме та а на ли за по ка зу ју да је ду ван ски дим пра те ћи фак тор ко ји мо же иза зи ва ти на па де ши шта ња у гру ди ма, али ни је и основ ни узроч-ник аст ме [67, 68].

Загађеност ваздуха у затвореном простору

До са да шња са зна ња о до при но су за га ђе ња ва зду ха у за тво ре ном про сто ру (ис кљу-чу ју ћи ду ван ски дим) на ин ци ден ци ју и пре ва лен ци ју аст ме су не до вољ на. Ве ли ка је ска ла по тен ци јал них за га ђи ва ча, а фак то ри ко ји ути чу на ни во за га ђе ња у јед ном за тво ре ном про сто ру су у ин тер ак ци ји с на чи ном жи во та и на ви ка ма осо ба ко је нај-ду же бо ра ве у ње му. То ком са мог про це са одр жа ва ња хи ги је не, при пре мања хра не или упра жња ва ња хо би ја мо же до ћи до ства ра ња ве ли ког бро ја раз ли чи тих за га ђи-ва ча, та ко да је пре ци зно ме ре ње и по сма тра ње про ме на кон цен тра ци је за га ђи ва-ча ва зду ха у за тво ре ном про сто ру те шко. До дат на оте жа ва ју ћа окол ност је да овај тип за га ђе ња мо же по ти ца ти исто вре ме но од спо ља шњих и уну тра шњих из во ра за га ђе ња. Не ки од за га ђи ва ча ко ји су де таљ ни је ис тра жи ва ни су азот-ди ок сид ко-ји по ти че од из дув них га со ва, сум пор-ди ок сид ко ји је про из вод са го ре ва ња угља са



са др жа јем сум по ра и фор ма лал де хид на стао из про це са пре ра де др ве та. У зе мља ма у раз во ју ути цај са го ре ва ња угља и др ве та је та ко ђе ис тра жи ван, и при ме ћен је ви-сок ни во за га ђи ва ча у за тво ре ним про сто ри ма.

Отров ни га со ви и уну тра шња из ло же ност гљи ви ца ма мо гу има ти уло гу у по ја-ви симп то ма аст ме, што је ис пи ти ва но у мно гим сту ди ја ма у раз ли чи тим ре ги о ни-ма. Стро га узроч ност ни је до ка за на, али је ја сна ве за из ме ђу по гор ша ња по сто је-ће аст ме и из ло же но сти фак то ри ма за га ђе ња ва зду ха у за тво ре ном про сто ру [69].

Професионална изложеност

Тзв. про фе си о нал на аст ма је нај че шћа ре спи ра тор на бо лест на ста ла услед из ло же-но сти алер ге ни ма на рад ном ме сту у раз ви је ним зе мља ма. Ја вља се у 28% слу ча је-ва свих про фе си о нал них бо ле сти код рад ни ка у Ве ли кој Бри та ни ји.

По че так про фе си о нал не аст ме се мо же де си ти у ин тер ва лу од јед не до три го-ди не по сле ини ци јал ног из ла га ња алер ге ни ма, иако су по зна ти и слу ча је ви у пе-ри о ду кра ћем од јед ног ме се ца. Да нас по сто ји ви ше од 250 по зна тих узро ка про фе-си о нал не аст ме. Про фе си о нал на аст ма код од ра слих чи ни 2-15% од укуп ног бро ја слу ча је ва аст ме у САД, 15% у Ја па ну, 5% у Шпа ни ји, 2-3% на Но вом Зе лан ду и 2-6% у Ве ли кој Бри та ни ји.

Респираторне вирусне инфекције

Ви ру сне ин фек ци је су че сто узроч ник по гор ша ња аст ме, ка да до ла зи до на па да ши-шта ња у гру ди ма (код 75-85% од ра слих), на ро чи то код де це са сма ње ном функ ци-јом плу ћа на кон ро ђе ња (80-85%). Ове ин фек ци је нај че шће иза зи ва ју ри но ви ру си (у око 60% слу ча је ва) [70].

Ви ру сне ин фек ци је та ко ђе мо гу би ти укљу че не у на ста нак аст ме, ма да не по сто је ја сни до ка зи о то ме. Број не лон ги ту ди нал не сту ди је по ка зу ју да ин фек ци је ре спи ра-тор ним син ци ци јал ним ви ру сом иза зи ва ју по гор ша ња бо ле сти у ра ном де тињ ству. Код ве ћи не ове де це не ис по ља ва ју се симп то ми на кон на вр ше не пе те го ди не. Ипак, код јед не ма ле гру пе ис пи та ни ка ко ји су има ли на па де ши шта ња у гру ди ма то ком де тињ ства уста но вље ни су исти симп то ми и то ком ра ног школ ског уз ра ста. Фак то-ри ко ји су од го вор ни за пер зи стен ци ју ши шта ња код ове де це ни су до вољ но по зна-ти, али ви ру сна ин фек ци ја са ма по се би нај ве ро ват ни је игра ма лу уло гу. Ви ру сне ин-фек ци је су та ко ђе че сти узроч ни ци аст ма тич них на па да и ши шта ња код де це и од-ра слих осо ба ко је већ бо лу ју од аст ме. По сто ји и ја ка по ве за ност из ме ђу ви ру сних ин-фек ци ја и хо спи та ли за ци је и код де це, и код од ра слих с аст мом.

Код де це мла ђе од пет го ди на ре спи ра тор ни син ци ци јал ни ви рус и ви рус па ра-ин флу ен це су нај че шћи па то ге ни, док су код ста ри је де це и од ра слих то ри но ви рус и ко ро на ви рус. Ви ру си ко ји су од го вор ни за обич не пре хла де се нај че шће до во де у ве зу с аст ма тич ним на па ди ма. Грип се мо же до ве сти у ве зу с из у зет но те шким на-па ди ма аст ме, а ин фек ци ја хла ми ди јом се у по след ње вре ме по ми ње као узроч ник



акут не и хро нич не пер зи стент не аст ме. Ви ру сне ин фек ци је ре спи ра тор ног трак та су нај че шћи узроч ни ци те шких на па да аст ме у де тињ ству и до во де до чак 80% слу-ча је ва по гор ша ња аст ме код де це [70].

Парацетамол

Ско ра шња ис тра жи ва ња по ка зу ју да је упо тре ба па ра це та мо ла (аце та ми но фе на) у труд но ћи фак тор ри зи ка за по ја ву аст ме, ши шта ња у гру ди ма и укуп ног IgE код де-це у уз ра сту од шест до се дам го ди на, али и код од ра слих, у за ви сно сти од до зе ле-ка и ду жи не ко ри шће ња, по себ но у раз ви је ним зе мља ма [71]. Ма да ме ха ни зам де-ло ва ња ни је са свим ја сан, на осно ву ре зул та та ових сту ди ја се мо же за кљу чи ти да па ра це та мол сма њу је ни во глу та ти о на у плу ћи ма, што мо же би ти пре ди спо зи ци ја за иза зи ва ње оште ће ња ди сај них пу те ва, брон хо спа зма и по ве ћа ња Th2 од го во ра. Ово ука зу је на то да по ве ћа на упо тре ба па ра це та мо ла до во ди до по ве ћа ња пре ва-лен ци је аст ме у де тињ ству [72].

Алергени

Мно ги ма кро мо ле ку ли, а на ро чи то про те и ни жи во тињ ског и биљ ног по ре кла, мо-гу би ти алер ге ни ко ји иза зи ва ју спе ци фи чан IgE од го вор и алер гиј ску ре ак ци ју код осе тљи вих осо ба. Ве ћи на сту ди ја ко је су се ба ви ле ис пи ти ва њем алер ге на у за тво ре-ном про сто ру од но се се на алер ги је узро ко ва не пра ши ном и дла ка ма од жи во ти ња. Алер ге ни у рад ном окру же њу ва ри ра ју од кра вљих ури нар них про те и на на фар ма-ма до гљи вич них ен зи ма у би о тех но ло ги ји и пе кар ској ин ду стри ји [73].

Из ло же ност ми кро ор га ни зми ма у за тво ре ној сре ди ни, би ло код ку ће или на рад ном ме сту, сма тра се мо гу ћим раз ло гом на стан ка акут них и хро нич них не ин-фек тив них ре спи ра тор них обо ље ња, као што су аст ма, ри ни тис, брон хи тис и алер-гиј ски ал ве о ли тис. Иако је уло га из ло же но сти не ин фек тив ним ми кро би ма у се кун-дар ном иза зи ва њу аст ме вр ло ве ро ват на, не мо же се са си гур но шћу твр ди ти да је ова по ја ва при мар ни узроч ник ове бо ле сти. Не ко ли ко сту ди ја је ука за ло на то да бак те риј ски ен до ток си ни мо гу иза зва ти аст му.

Ве ћи на сту ди ја не по ка зу је ја сну по ве за ност из ло же но сти пра ши ни и гри ња ма са симп то ми ма аст ме. Иако по сто је из ве сни до ка зи да пра ши на и гри ње мо гу би ти се кун дар ни узроч ни ци обо ље ња, до ка за за при мар ну узроч ност је ма ло.

По сто ји низ дру гих алер ге на ко ји се мо гу до ве сти у ве зу с ато пи јом и раз во јем аст ме, укљу чу ју ћи псе, мач ке, бу ба шва бе итд. Ме ђу тим, до ка зи за узроч ни од нос су још сла би ји не го у ве зи из ме ђу кућ не пра ши не и ових обо ље ња. Што се ти че до ма-ћих жи во ти ња, ово се об ја шња ва се лек тив ним ефек том по што по ро ди це у ко ји ма је не ки члан обо лео од аст ме углав ном не др же кућ не љу бим це, што у сту ди ја ма мо-же ука за ти на не до ста так не га тив не по ве за но сти ових по ја ва [74, 75]. У ис тра жи ва-њу ко је је об у хва ти ло 402 де те та уз ра ста 12-13 го ди на уоче на је ја ка не га тив на по-ве за ност др жа ња до ма ћих жи во ти ња и аст ме. Ова ве за је оста ла та ква чак и на кон



ТАБЕЛА 1. Морталитет – ХОБП и одабрани демографски, социјално-економски и фактори спо-љашње средине у Шумадијском округу 1998–2008. године

Морталитет Варијабла r pХронични бронхитис (Ј42) - - -

Емфизем (Ј43)Број запослених на 1.000 становника -0,654 0,029Стопа склопљених бракова на 1.000 становника 0,684 0,020

Друге ХОБП (Ј44)

Просечна годишња вредност за укупне таложне материје -0,800 0,003Просечна годишња вредност за чађ -0,638 0,035Стопа склопљених бракова на 1.000 становника 0,757 0,007Број незапослених на 1.000 становника 0,711 0,021Бруто друштвени производ по глави становника 0,618 0,043Учешће расхода за здравство 0,798 0,006

Астма (Ј45)

Просечна годишња вредност за укупне таложне материје 0,664 0,026Просечна годишња вредност за СО2 0,849 0,001Просечна годишња вредност за НО2 0,627 0,039Удео особа старијих од 60 година 0,609 0,047Стопа склопљених бракова на 1.000 становника -0,609 0,047Бруто друштвени производ по глави становника -0,627 0,039Просечна нето зарада -0,738 0,037Учешће расхода за здравство -0,723 0,018Стопа незапослености -0,782 0,004Број незапослених на 1.000 становника -0,729 0,017Број запослених на 1.000 становника 0,688 0,019


ис кљу чи ва ња из сту ди је де це чи ји су ро ди те љи од лу чи ли да не га је до ма ће жи во ти-ње то ком ра ног де тињ ства њи хо ве де це због по сто ја ња исто ри је алер ги ја у фа ми-ли ји. Ауто ри су та ко ђе по ка за ли да је код де це ко ја су од ра сла с мач ком у ра ном де-тињ ству ма ња ве ро ват но ћа по зи тив не ре ак ци је на алер ген мач ке у уз ра сту 12-13 го ди на. Мо же се прет по ста ви ти да из ло же ност до ма ћим жи во ти ња ма у ра ном пе-ри о ду жи во та мо же ство ри ти спе ци фич ну то ле ран ци ју ко ја сма њу је ри зик од раз-во ја алер ги ја и аст ме у ка сни јем до бу [73].

КОРЕЛАТИВНА АНАЛИЗА НЕКИХ ВАРИЈАБЛИ СРЕДИНЕ И ХРОНИЧНИХ БОЛЕСТИ РЕСПИРАТОРНОГ СИСТЕМА

У ана ли тич кој сту ди ји Ин сти ту та за јав но здра вље у Кра гу јев цу из 2009. го ди не ис-пи та не су епи де ми о ло шке од ли ке хро нич них не за ра зних бо ле сти плу ћа у пе ри о ду 1998–2008. го ди не у Шу ма диј ском окру гу, а до би је ни ре зул та ти су упо ре ђе ни с ре-зул та ти ма слич не сту ди је ко ја је из ве де на на те ри то ри ји чи та ве Ср би је [5]. Та ко ђе су из ра чу на ти сте пе ни ко ре ла ци је за од ре ђе не ва ри ја бле, што је при ка за но у та бе ли 1.



ТАБЕЛА 3. Морталитет – ХОБП и одабрани демографски, социјално-економски и фактори спо-љашње средине у Србији 1998–2008. године

Морталитет Варијабла r p

Хронични бронхитис

Инфлација 0,728 0,011Бруто друштвени производ – по глави становника -0,636 0,035Просечна нето зарада -0,762 0,028Учешће расхода за здравство -0,698 0,025Зараде без пореза и доприноса -0,682 0,021

Емфизем

Бруто друштвени производ – укупно 0,865 0,001Бруто друштвени производ – по глави становника 0,891 0,000Просечна нето зарада 0,929 0,001Учешће расхода за здравство 0,714 0,020Зараде без пореза и доприноса 0,920 0,000Број запослених на 1.000 становника 0,767 0,010

Друге ХОБП / / /

Астма

Инфлација 0,623 0,040Бруто друштвени производ – укупно -0,800 0,003Бруто друштвени производ – по глави становника -0,836 0,001Просечна нето зарада -0,952 0,000Учешће расхода за здравство -0,835 0,003Зараде без пореза и доприноса -0,973 0,000Стопа разведених бракова -0,618 0,043Број запослених на 1.000 становника -0,706 0,023Број незапослених на 1.000 становника -0,721 0,019Стопа незапослености -0,676 0,032

ТАБЕЛА 2. Мултипли линеарни регресиони модел за морталитет и инциденцију одабраних поре-мећаја здравља у Србији 1998–2008. године

Морталитет Независне варијабле B SE β t p

Хронични бронхитис

Зараде без пореза и доприноса -4,32Е-05 0,000 -0,876 -8,370 0,004Број незапослених на 1.000 становника -1,65Е-02 0,004 -0,440 -4,367 0,022

Стопа склопљених бракова -1,467 0,258 -0,594 -5,688 0,011

ЕмфиземЗараде без пореза и доприноса 1,992Е-05 0,000 0,875 14,874 0,001Стопа склопљених бракова 0,584 0,115 0,360 5,074 0,010Стопа разведених бракова 1,111Е-04 0,000 0,846 13,795 0,001

Друге ХОБПЗараде без пореза и доприноса -2,32Е-04 0,000 -0,958 -18,295 0,035Учешће расхода за здравство 9,087 0,316 1,511 28,761 0,022Стопа разведених бракова -9,728 0,575 0,563 16,919 0,038

Астма Стопа незапослености -0,376 0,117 -0,627 -2,978 0,025

B – коефицијент линеарне регресије; SE – стандардна грешка; β – стандардизовани коефицијент линеарне регресије



Ко ре ла тивна ана ли за по ка за те ља здра вља и бо ле сти ура ђе на је при ме ном ли-не ар не ко ре ла ци је (Пир со нов тест ко ре ла ци је и Спир ма но ва ко ре ла ци ја ран го ва) и ло гич ке ре гре си је. У та бе ла ма 2 и 3 при ка за ни су ода бра ни по ре ме ћа ји здра вља (ХОБП) ко ји су у по сма тра ном пе ри о ду на те ри то ри ји Шу ма диј ског окру га по ка за-ли зна чај ну по зи тив ну, од но сно не га тив ну ко ре ла ци ју са де мо граф ским, со ци јал но-еко ном ским и фак то ри ма спо ља шње сре ди не. Ко ре лативном ана ли зом об у хва ће ни су и по ка за те љи аеро за га ђе ња (про сеч на го ди шња вред ност за укуп не та ло жне ма-те ри је, CO2, НО2, чађ) ко ји се од но се на под руч је гра да Кра гу јев ца.

У пр ви мул ти пли ли не ар ни ре гре си о ни мо дел ушле су ХОБП ко је су у по сма-тра ном пе ри о ду у Шу ма диј ском окру гу по ка за ле зна чај ну по зи тив ну, од но сно не-га тив ну ко ре ла ци ју са де мо граф ским, со ци јал но-еко ном ским и фак то ри ма спо ља-шње сре ди не. Дру гим мул ти плим ли не ар ним ре гре си о ним мо де лом об у хва ће не су ХОБП ко ји су у по сма тра ном пе ри о ду на те ри то ри ји Ре пу бли ке Ср би је по ка за ле зна-чај ну по зи тив ну, од но сно не га тив ну ко ре ла ци ју са де мо граф ским и со ци јал но-еко-ном ским фак то ри ма (Та бе ле 2 и 3).

Мул ти пли ли не ар ни ре гре си о ни мо дел за мор та ли тет, од но сно ин ци ден ци ју ода бра них по ре ме ћа ја здра вља за де мо граф ске и со ци јал но-еко ном ске фак то ре из-дво јио је укуп ни бру то дру штве ни про из вод, бру то дру штве ни про из вод по гла ви ста нов ни ка, сто пу не за по сле но сти, сто пу скло пље них бра ко ва, уче шће рас хо да за здрав ство, за ра де без по ре за и до при но са и сто пу раз ве де них бра ко ва као не за ви-сне ва ри ја бле ко је су ста ти стич ки зна чај но по ве за не са ХОБП.

МОГУ ЛИ УСТАНОВЉЕНИ ФАКТОРИ РИЗИКА ДА ОБЈАСНЕ ИНТЕРНАЦИОНАЛНИ МОДЕЛ И ВРЕМЕНСКЕ ТРЕНДОВЕ РАСПРОСТРАЊЕНОСТИ АСТМЕ?

По сто ји ма ло до ка за да утвр ђе ни фак то ри ри зи ка мо гу да об ја сне гло бал но по ве-ћа ње пре ва лен ци је аст ме, или ин тер на ци о нал ни мо дел пре ва лен ци је, ко ји је уочен. Ге нет ски фак то ри са ми по се би не мо гу би ти узроч ни ци зна чај ног бро ја слу ча је ва обо ле ва ња од аст ме, иако ге нет ске пре ди спо зи ци је пре ма про мен љи вим усло ви ма сре ди не и из ла га њу мо гу има ти зна чај ну уло гу.

Иако је ато пи ја је дан од фак то ра ри зи ка за раз вој аст ме, код гло бал ног по ве ћа-ња пре ва лен ци је аст ме он функ ци о ни ше ви ше као по тен ци јал на ин тер ме ди јар на ва ри ја бла ко ја је ре ле вант на за про це ну узроч них ме ха ни за ма не го као при мар но узроч но из ла га ње. Не по сто је чвр сти до ка зи о то ме да је ато пи ја глав ни ме ха ни зам ко ји до во ди до по ве ћа ња пре ва лен ци је аст ме. Код осо ба ко је бо лу ју од аст ме по сто-ји не спе ци фич на пре ди спо зи ци ја за раз вој осе тљи во сти на од ре ђе не алер ге не, што мо же до при не ти ја вља њу симп то ма обо ље ња, али је у овом слу ча ју сен зи би ли за ци-ја по сле ди ца, а не узрок пре ди спо зи ци је за аст му. У овој си ту а ци ји из ла га ње спе ци-фич ним алер ге ни ма не би ути ца ло на ри зик од раз во ја сен зи би ли за ци је или аст ме, већ са мо на то ко је осо бе би по ста ле под ло жне спе ци фич ним алер ге ни ма ко ји би мо гли иза зва ти по гор ша ње ста ња код обо ле лих од аст ме [76]. Исто та ко, не по сто ји до вољ но до ка за да је аеро за га ђе ње глав ни фак тор ри зи ка за раз вој аст ме. Ре ги о ни



као што су Ки на и ис точ на Евро па, где је ни во за га ђе ња ва зду ха нај ви ши (сум пор-ди ок сид), има ју ни жу пре ва лен ци ју аст ме не го за пад на Евро па, Се вер на Аме ри ка, Аустра ли ја и Но ви Зе ланд. Та ко ђе је ма ло ве ро ват но да се ин тер на ци о нал ни мо дел пре ва лен ци је аст ме мо же об ја сни ти из ло же но шћу ду ван ском ди му или алер ге ни-ма и дру гим штет ним че сти ца ма на рад ном ме сту.

Из ло же ност алер ге ни ма је фак тор ри зи ка ко ји је до био нај ви ше па жње ка да је реч о мо гу ћим узро ци ма по ве ћа ња пре ва лен ци је аст ме и алер ги ја. Ука за но је на чи-ње ни цу да по ве ћа на из ло же ност алер ге ни ма у за тво ре ном про сто ру и про ме не на-чи на жи во та и не ких на ви ка (пра ње хлад ном во дом, ду же про во ђе ње вре ме на у ку-ћи) мо гу да до ве ду до по ве ћа ња гло бал не пре ва лен ци је аст ме. На жа лост, број не сту-ди је о ути ца ју пра ши не на по ја ву ових обо ље ња ни су из ве ле ја сне за кључ ке одр жи-вих хи по те за. Пре ва лен ци ја аст ме је би ла ви со ка у Хонг Кон гу (6,6%), а ни ска у ки не-ском гра ду Сан Буу (1,6%), иако је из ло же ност алер ге ни ма из пра ши не би ла слич на у оба ова гра да. Пре ва лен ци ја аст ме је упо ре ђи ва на и из ме ђу Мин хе на (5,9%) и Лај-пци га (3,9%), где су исто вре ме но ис тра жи ва ни и алер ге ни ко жним те стом. У Мин-хе ну је на лаз био по зи ти ван у 19,2% слу ча је ва аст ме, а у Лај пци гу у 7,3% при слич-ном ни воу алер ге на у кућ ној пра ши ни [74].

Аст ма је рет ко узроч ник смр ти бо ле сни ка; пре ва лен ци ја и мор би ди тет аст ме су мно го ве ћи про блем и оп те ре ће ње за по пу ла ци ју не го мор та ли тет од аст ме. Ипак, смрт као по сле ди ца овог обо ље ња и мо дус мор та ли те та по ста ли су мно го ком плек-сни ји у дру гој по ло ви ни два де се тог ве ка. То ком ше зде се тих го ди на у шест зе ма ља је за бе ле же на епи де ми ја смрт но сти услед аст ме, а се дам де се тих на Но вом Зе лан ду. У два де се том ве ку по ве ћа ње смрт но сти је за бе ле же но то ком че тр де се тих го ди на и би ло је ве о ма из ра же но осам де се тих, да би се то ком де ве де се тих го ди на број смрт-них ис хо да сма њио. Ве ћи на сту ди ја о мор та ли те ту због аст ме огра ни че на је на ис-пи та ни ке ста ро сти 5-34 го ди не, јер је ди јаг но за смр ти од аст ме нај че шћа у овој ста-ро сној ка те го ри ји.

Про ме не на чи на ди јаг но сти ко ва ња аст ме то ком вре ме на се те шко кван ти фи ку-ју, иако је би ло по ку ша ја исто вре ме ног ис пи ти ва ња вре мен ских трен до ва дру гих ре-спи ра тор них бо ле сти ко је се мо гу по гре шно ди јаг но сти ко ва ти као аст ма. Ова ис тра-жи ва ња су по ка за ла да про ме не у ди јаг но сти ко ва њу ни су до вољ не да об ја сне вре-мен ске трен до ве и епи де ми ју смрт но сти услед аст ме, али се овај фак тор сва ка ко не мо же ис кљу чи ти при об ја шње њу по сте пе них про ме на сто пе мо ра ли те та од аст ме, ко-ја се по ве ћа ла у не ким зе мља ма то ком осам де се тих го ди на два де се тог ве ка.

Сту ди ја о сто пи мор та ли те та од аст ме из ме ђу 1910. и 1960. го ди не у Ен гле ској, Вел су, на Но вом Зе лан ду, у Аустра ли ји и САД по ка зу је да је она би ла сву где ма ла и ре ла тив но уста ље на пре че тр де се тих го ди на. За тим је по сте пе но по че ла да се по ве-ћа ва ра них че тр де се тих, нај ви ше на Но вом Зе лан ду и Аустра ли ји. Пе де се тих је за бе-ле же но сма ње ње сто пе мор та ли те та на Но вом Зе лан ду, у Ен гле ској и Вел су, али не и у Аустра ли ји и САД. Ин те ре сант но је на по ме ну ти да се у Ве ли кој Бри та ни ји изо пре-на лин по ја вио у упо тре би 1948. го ди не. Та ко ђе је ве ро ват но да је по че так при ме не кор ти ко сте ро и да у овом пе ри о ду до ве ло до сма ње ња смрт но сти од аст ме.

Су прот но ре ла тив но ста бил ној сто пи мор та ли те та од аст ме то ком пр ве по ло ви-не два де се тог ве ка, ше зде се тих го ди на она се дра стич но по ве ћа ла у нај ма ње шест



раз ви је них зе ма ља, ме ђу ко ји ма су Ве ли ка Бри та ни ја, Ир ска, Но ви Зе ланд, Аустра ли-ја и Нор ве шка. По дроб на бри тан ска сту ди ја по твр ди ла је овај раст сто пе мор та ли те-та от кла ња ју ћи мо гућ ност по гре шне кла си фи ка ци је бо ле сти и ди јаг но стич ке прак-се. Ве ру је се да се узро ци овог по ве ћа ња не мо гу под ве сти под из не над но по ве ћа ње пре ва лен ци је аст ме, већ да су би ли део но ве ме то де ле че ња. На и ме, уста но вље но је да је из не над но по ве ћа ње смрт но сти бо ле сни ка с аст мом пра ће но уво ђе њем Б-аго-ни ста (аеро со ла) у упо тре би 1961. го ди не, а овај тренд је био па ра ле лан с по ве ћа-њем про да је по ме ну тог про из во да. Ова хи по те за је при мље на са скеп ти ци змом од стра не мно гих кли ни ча ра услед не ких не до ста та ка у епи де ми о ло шким по да ци ма. Би ло је зна чај не про да је аеро со ла и у не ко ли ци ни дру гих зе ма ља, али у њима ни је до шло до по ве ћа ња смрт но сти од аст ме. Ова ди ле ма је раз ја шње на ка да је утвр ђе-но да је ве ли ка до за изо пре на ли на фор те би ла пет пу та ве ћа од до зе дру гих аеро со-ла изо пре на ли на и да је би ла ли цен ци ра на у осам зе ма ља. У пет од ових осам зе ма-ља (Ве ли ка Бри та ни ја, Ир ска, Но ви Зе ланд, Аустра ли ја и Нор ве шка) за па же на је ко-ин ци ден ци ја по ра ста сто пе мор та ли те та од аст ме с уво ђе њем овог ле ка, док је у Хо-лан ди ји и Бел ги ји лек уве ден ре ла тив но ка сно и ње го ва про да ја је би ла ве о ма сла-ба. По раст сто пе мор та ли те та ни је за бе ле жен у зе мља ма у ко ји ма изо пре на лин фор-те ни је био ли цен ци ран (Швед ска, Ка на да, Не мач ка и САД).

Дру га епи де ми ја мор та ли те та од аст ме за по че ла је на Но вом Зе лан ду 1976. го-ди не, али не и у дру гим зе мља ма. Ис тра жи ва ња су по ка за ла да је ве ћи број фак то-ра до при нео по ве ћа ној смрт но сти од овог обо ље ња, укљу чу ју ћи и те жи ну аст ме, нео д го ва ра ју ће ле че ње, при ме ну Б-аго ни ста, не до вољ ну упо тре бу кор ти ко сте ро-и да, од ло же ну по се ту ле ка ру, а у не ким слу ча је ви ма и ка сно пру жа ње ме ди цин ске по мо ћи обо ле ли м особама и нео д го ва ра ју ће над гле да ње бо ле сни ка на кон ле че ња и акут них на па да аст ме. Ипак, ни је би ло чвр стих до ка за о на глом по ра сту би ло ко-јег од ових фак то ра.

Фе но те рол хи по те за је пред ло же на као об ја шње ње за ову епи де ми ју на Но вом Зе лан ду. По ка за но је да је фе но те рол уве ден у при ме ну апри ла 1976. го ди не и да је епи де ми ја по че ла исте го ди не. Уоче на је зна чај на ве за из ме ђу про да је фе но те ро ла и смрт но сти од аст ме у ра ним го ди на ма епи де ми је. Та ко ђе је утвр ђе но да је удео фе-но те ро ла на тр жи шту ве ћи не дру гих зе ма ља био ма њи од 5%, а да у САД ни је био ни до сту пан. Фе но те рол има дуг рок тра ја ња и с по но вље ном ин ха ла ци јом то ком крат ког вре мен ског пе ри о да ње го ви екс тра пул мо нал ни ефек ти су ку му ла тив ни и ве ћи од деј ства изо пре на ли на.

Ура ђе но је не ко ли ко сту ди ја кон тро ли са них слу ча је ва, ка ко би се ис пи та ла мо гу-ћа уло га фе но те ро ла у дру гој епи де ми ји мор та ли те та аст ме на Но вом Зе лан ду. Јед-на сту ди ја је укљу чи ла све слу ча је ве смрт но сти иза зва не аст мом на Но вом Зе лан ду код осо ба ста рих 5-45 го ди на у пе ри о ду 1981–1983. го ди не. Је ди ни ан ти аст ма тич-ни лек ко ји је био по ве зан са зна чај ним по ве ћа њем ри зи ка од смрт но сти био је фе-но те рол, иако у том ис тра жи ва њу ни је утвр ђе но се лек тив но пре пи си ва ње ових ле-ко ва обо ле ли ма, у за ви сно сти од те жи не кли нич ке сли ке.

До дат ни до каз о уло зи фе но те ро ла у овој епи де ми ји је дра стич но сма ње ње сто-пе мор та ли те та сре ди ном 1989. го ди не, на кон што је из да то упо зо ре ње о при ме-ни ово га ле ка код бо ле сни ка с те шким об ли ком аст ме. Две до дат не сту ди је у Ја па ну



и За пад ној Не мач кој су та ко ђе по твр ди ле по ве ћа ну смрт ност осо ба ко ји ма је пре-пи сан фе но те рол у по ре ђе њу са бо ле сни ци ма ко ји су ко ри сти ли дру ге Б-аго ни сте.

Не ко ли ко сту ди ја је ис тра жи ва ло по ве за ност те жи не аст ме и ри зи ка од смрт и код од ра слих бо ле сни ка. Оне су се за сни ва ле на три по ка за те ља те жи не аст ме, а то су: бол нич ко ле че ње у прет ход них 12 ме се ци, упо тре ба нај ма ње три вр сте ле ко ва за ле че ње аст ме и орал на при ме на кор ти ко сте ро и да. Сва три по ка за те ља би ла су по ве-за на с по ве ћа ним ри зи ком од смрт и, али је ри зик био нај ве ћи код осо ба ко је су бол-нич ки ле че не због аст ме у прет ход них 12 ме се ци, по себ но уко ли ко су при мље не на ин те зив но оде ље ње и ако им је би ла по треб на ме ха нич ка вен ти ла ци ја, чи ју при ме-ну пра ти пе то го ди шњи ни во мор та ли те та до чак 20%.

Сту ди је су по ка за ле да је ри зик од смрт и услед аст ме код од ра слих осо ба по ве-зан са пси хо со ци јал ним про бле ми ма и дру гим пси хо ло шким осо би на ма бо ле сни ка. Уоче на је и по ве за ност с упо тре бом дро га, што је по ка за тељ пси хо со ци јал них про-бле ма не ке осо бе. У САД је за па же но да је сто па мор та ли те та од аст ме би ла ве ћа код при пад ни ка цр не ра се и Хи спа но а ме ри ка на ца не го код оста лих на ро да, као и код со-ци јал но угро же них гру па ко је жи ве у ло шим со ци о е ко ном ским усло ви ма.

РАЗВОЈ НОВЕ ПАРАДИГМЕ

Сви до сад опи са ни фак то ри ри зи ка су узроч ни ци аст ме дру гог ре да, док има ма ло до ка за о њи хо вом у уче шћу у при мар ном иза зи ва њу овог обо ље ња. У си ту а ци ји ка-да су сви уста но вље ни фак то ри ри зи ка аст ме до ве де ни у пи та ње, епи де ми о ло шке сту ди је има ју глав ну уло гу у по тра зи за но вим па ра диг ма ма ко је су кон зи стент ни је с епи де ми о ло шким до ка зи ма и ко је да ју бо ља и пот пу ни ја об ја шње ња пре ва лен ци-је аст ме. Ско ри ја ис тра жи ва ња су по ме ри ла жи жу ин те ре со ва ња с алер ге на на фак-то ре ко ји мо гу „про гра ми ра ти“ ини ци јал ну под ло жност аст ми кроз алер гиј ске или не а лер гиј ске ме ха ни зме [1].

Из ло же на је хи по те за у ве зи с алер гиј ским ме ха ни зми ма да по ве ћа ње уче ста ло-сти обо ле ва ња од аст ме про из ла зи из про ме на у иму ни те ту Т-ће ли ја у ра ном де тињ-ству под ути ца јем од ре ђе них фак то ра спо ља шње сре ди не. Ато пи ја се до во ди у ве зу са спе ци фич ним Th2 имун ским од го во ром, за ко ји је ти пич но ства ра ње раз ли чи тих ци то ки на, као што су ин тер ле у ки ни 4 и 5 и не ко ли ци на дру гих, ко ји по спе шу ју ства-ра ње IgE и ак ти ва ци ју еози но фи ла. За раз ли ку од ових, код осо ба без ато пи је нај че-шћи је Th1 иму ни тет ин тер фе ро на γ, ко ји ан та го ни зу је IgE ан ти те ла ин хи би ра ју ћи раст Th2 ће ли ја. Све ви ше је до ка за да је на чин ре ак тив но сти Т-ће ли ја ко је од ре ђу ју ато пи чан, алер гиј ски имун ски од го вор код од ра слих осо ба ус по ста вљен то ком ра-ног де тињ ства. За вре ме пе ри на тал ног и фе тал ног жи во та имун ски си стем је сна-жно усме рен ка ато пич ном Th2 прав цу. Не ко ли ко до га ђа ја у ра ном жи во ту мо же до-при не ти про ме ни нај ве ћег де ла Th2 и Th1 од го во ра. Ин фек ци је и дру ги ми кроб ни фак то ри мо гу игра ти уло гу при овом про це су. По сто је хи по те зе ко је ка жу да „за пад-њач ки“ на чин жи во та до во ди до сма ње ног из ла га ња овим тзв. про тек тив ним аген-си ма у ра ном жи вот ном пе ри о ду, ко ји усло вља ва ју оп ста нак Th2 од го во ра ро ди те-ља, а ка сни је и по ве ћа ње пре ва лен ци је ато пич них обо ље ња, као што је аст ма. Тзв.



Th1-Th2 те о ри ја у скла ду је с „алер гиј ском“ хи по те зом у чи ње ни ци да се фо ку си ра на уло гу ато пич не сен зи би ли за ци је и из ла га ње алер ге ни ма, али се и раз ли ку је од ње у то ме што об ја шња ва по ве ћа ње пре ва лен ци је аст ме кроз по ве ћа ње под ло жно сти ка раз ви ја њу сен зи би ли за ци је и аст ме, а не кроз про ме не ни воа из ла га ња алер ге ни-ма. С дру ге стра не, не ки ауто ри ука зу ју на то да осо бе ко је бо лу ју од аст ме има ју не-спе ци фич ну пре ди спо зи ци ју да по ста ну осе тљи ви на од ре ђе не алер ге не из ва зду-ха, те да то мо же до ве сти до по ја ве симп то ма аст ме, али и да осе тљи вост мо же би ти по сле ди ца, а не узрок, пре ди спо зи ци је за аст му. Они на во де да раз вој ове осе тљи-во сти по сле осме го ди не ни је по ве зан с по ве ћа ним ри зи ком за обо ле ва ње од аст-ме, док, уко ли ко би по ве за ност осе тљи во сти и на стан ка аст ме би ла узроч на, не би се мо гло оче ки ва ти да уз раст у ко јем се ова осе тљи вост ис по ља ва има ве ли ки зна-чај. Ови ауто ри та ко ђе на по ми њу да осе тљи вост ни је зна чај на за при мар ну узроч-ност, што је су прот но тзв. Th1-Th2 те о ри ји, већ да је по сле ди ца раз во ја аст ме. Пре ма ово ме, осо бе скло не аст ми мо гу по ста ти осе тљи ве на алер ге не из ва зду ха ко је њи-хов имун ски си стем „ви ди“ кроз ди сај не пу те ве ве о ма ра но то ком про це са раз во ја аст ме, а из ла га ње алер ге ни ма мо же при мар но од ре ди ти на ко је алер ге не под ло жна осо ба мо же по ста ти осе тљи ва без ика кве при мар но узроч не уло ге.

Не за ви сно од уче шћа Th1-Th2 ме ха ни зма, све је из ве сни је да про ме не по ве за-не с раз во јем зе ма ља мо гу до при не ти пре ва лен ци ји аст ме у све ту и да овај про-цес под ра зу ме ва по ве ћа ње скло но сти ка аст ми, а не све че шће из ла га ње фак то ри-ма ри зи ка за аст му. По сто ји низ епи де ми о ло шких на ла за ко ји су до при не ли раз во-ју ове па ра диг ме:

1. По сто ји све ви ше до ка за да је ве ли чи на по ро ди це по ве за на с по ве ћа ним ри зи-ком од раз во ја аст ме. Нај че шће об ја шње ње ове по ја ве је сте да се у ма њим по ро ди ца-ма сма њу је ри зик од ин фек ци ја у де тињ ству и да ово, за уз врат, по ве ћа ва ри зик од ато пи је и аст ме код од ра слих. Ме ђу тим, има ма ло ди рект них до ка за за ова ко об ја-шње ње ефек та ве ли чи не по ро ди це. Ова по ве за ност је та ко ђе у скла ду са сма ње њем ве ли чи не по ро ди це и по ве ћа њем пре ва лен ци је аст ме, иако про ме на у ве ли чи ни по-ро ди це са ма по се би не об ја шња ва зна ча јан по раст пре ва лен ци је овог обо ље ња;

2. По сто је до ка зи да од ре ђе не ин фек ци је у ра ном пе ри о ду жи во та шти те од ка-сни јег раз во ја аст ме и ато пи је. Та ко ма ле бо ги ње има ју про тек тив ну уло гу на ато-пи ју у Гви не ји Би сао, по зи тив на ре ак ци ја на ту бер ку лин има про тек тив ну уло гу на ато пи ју у Ја па ну, док хе па ти тис А шти ти од ато пи је у Ита ли ји;

3. Мо гу ће је да ме ди цин ске ин тер вен ци је у ве зи с ин фек ци јом, као што су иму-ни за ци ја и при ме на ан ти би о ти ка, мо гу до при не ти раз во ју аст ме, од но сно ато пи је, би ло кроз сма ње ње кли нич ке ин фек ци је у де тињ ству, би ло кроз њи хо ва ди рект на деј ства. До ка зи за ово ни су пот пу но уса гла ше ни и све сту ди је не по ка зу ју по зи тив-ну по ве за ност по себ но за иму ни за ци ју, па су до дат на ис тра жи ва ња у овој обла сти нео п ход на. Не ки ауто ри, ме ђу тим, на во де ве зу из ме ђу при ме не ан ти би о ти ка у пр-ве две го ди не од ро ђе ња и ка сни јег раз во ја аст ме, на ро чи то ако се упо тре бља ва ју ан ти би о ти ци ши ро ког спек тра;

4. Не ка ско ри ја ис тра жи ва ња су уста но ви ла да је ре ла тив но ве ли ка ма са но во-ро ђен ча ди фак тор ри зи ка за раз вој аст ме у адо ле сцен ци ји. Раз ло зи за ово ни су ја-сни, али фе тал ни раз вој ре флек ту је ве ли ки број ин тра у те ру сних ути ца ја у ве зи с



ис хра ном мај ке и функ ци јом пла цен те. Ово от кри ће мо же да има ве ли ки зна чај с об зи ром на то да су се ан тро по ме тријс ке ме ре но во ро ђен ча ди по ве ћа ле то ком два-де се тог ве ка, прем да ни је ја сно ка ко би ови трен до ви об ја сни ли зна чај но по ве ћа-ње пре ва лен ци је аст ме;

5. По сто је епи де ми о ло шки до ка зи да про ме на на чи на ис хра не мо же би ти по ве-за на с по ве ћа њем пре ва лен ци је аст ме. Про из вод ња хра не и ње на до ступ ност ве о-ма су се про ме ни ли у по след њих не ко ли ко де це ни ја. У мно гим зе мља ма ово је иза-зва ло про ме ну тра ди ци о нал ног на чи на ис хра не ка ви ше „за пад њач ком“ сти лу, ко-ји се раз ли ку је у ми кро ну три тив ној вред но сти и кван ти та тив ној и ква ли та тив ној рас по де ли ма сти у хра ни. Ис хра на мо же би ти ве о ма зна чај на у пре на тал ном раз во-ју пре ко мај чи не ис хра не, док у нео на тал ном пе ри о ду до је ње мо же има ти про тек-тив но деј ство на раз вој аст ме. За ме на до је ња и уво ђе ње кра вљег мле ка у ис хра ну одој че та у ве о ма ра ном пе ри о ду жи во та мо же би ти је дан од глав них фак то ра ко ји је до при нео по ве ћа њу пре ва лен ци је аст ме у по след њих не ко ли ко де це ни ја. По сто-је до ка зи да су и мно ги дру ги фак то ри ис хра не ка сни је у жи во ту, као ма сне ки се ли-не, ан ти ок си дан си, ви та ми ни, бе та-ка ро те ни, ка тјо ни, маг не зи јум, се лен и на три-јум, по ве за ни с обо ле ва њем од аст ме.

Све ове про ме не то ком ин тра у те ру сног и пе ри о да ма лог де те та до во де до по-ве ћа не скло но сти ка раз во ју аст ме и алер ги ја. Раз ло зи због ко јих се ова по ја ва де-ша ва и про це на ко ји еле мен ти из па ке та про ме на ко је пра те еко ном ски раз вој и из-ме не на чи на жи во та по је ди на ца у 21. ве ку су од го вор ни пред ста вља ис тра жи вач-ки иза зов и ве ли ку при ли ку за епи де ми о ло ге ко ји се ба ве аст мом на по чет ку но вог ми ле ни ју ма.

ЗАКЉУЧАК

Пре ва лен ци ја ХОБП се и да ље по ве ћа ва, по себ но код осо ба жен ског по ла, а про јек ци-је у бу дућ но сти го во ре о ње ном да љем ра сту. Глав ни узроч ни фак тор ри зи ка је ду-ван ски дим, ма да је зна ча јан про це нат ХОБП узро ко ван и из ло же но шћу алер ге ни ма и штет ним че сти ца ма на рад ном ме сту и у за тво ре ном про сто ру, по себ но у не раз-ви је ним и сред ње раз ви је ним зе мља ма све та. Код са мо ма лог бро ја ак тив них пу ша-ча раз ви је се ХОБП, што се об ја шња ва ути ца јем ге нет ске осе тљи во сти на ду ван ски дим. Не по сто ји ја сно об ја шње ње за што се код не ких осо ба ко је пу ше раз ви је ХОБП, а код дру гих не, али се по у зда но зна да је пре кид пу ше ња нај ва жни ја ме ра пре вен ци-је раз во ја ХОБП, од но сно да сма њу је на пре до ва ње бо ле сти уко ли ко она већ по сто ји.

Ре зул та ти епи де ми о ло шких сту ди ја пре ва лен ци је и узро ка аст ме ука зу ју на не-до ста так раз у ме ва ња и до ка за о по ре клу овог обо ље ња. Иако је осе тљи вост на ато-пи ју сна жно по ве за на с аст мом, њој се мо же при пи са ти ма ње од 50% свих слу ча је-ва обо ле ва ња од аст ме. Та ко ђе по сто ји ма ло до ка за да пре по зна ти фак то ри ри зи ка из спо ља шње сре ди не мо гу да об ја сне по ве ћа ње пре ва лен ци је аст ме на гло бал ном ни воу или зна чај ног про цен та слу ча је ва аст ме у за пад ним зе мља ма. Ови епи де ми-о ло шки до ка зи до во де у пи та ње до ми нант ну ато пиј ску па ра диг му и пре по зна ју ве-зе ко је би ло ко ја но ва те о ри ја мо ра да об ја сни.



То ком по след њих де це ни ја за бе ле же ни су сма ње ње по ро ди це и из ло же но сти ин фек ци ја ма, а по ве ћа ње ма се де це на ро ђе њу и при ме не иму ни за ци је и ан ти би о-ти ка. Као ре зул тат свих ових про ме на у ин тра у те ру сном и ра ном деч јем уз ра сту мо-же се уочи ти по ве ћа на скло ност љу ди ка раз во ју аст ме и алер ги ја. Раз у ме ва ње ових узро ка и про це на ко ји еле мен ти до во де до по ве ћа ња пре ва лен ци је аст ме пред ста-вља ју ве ли ки иза зов за бу ду ће ис тра жи ва че у овој обла сти.

По раст сто пе мор та ли те та од аст ме по след њих де це ни ја ука зи вао је на про бле-ме у ве зи с ње ним ле че њем, а по себ но с при ме ном брон хо ди ла та то ра. Ипак, смрт-ност да нас стаг ни ра у ве ћи ни зе ма ља за хва љу ју ћи упо зо ре њу о си гур ној упо тре-би изо пре на ли на фор те и фе но те ро ла, мо гу ћем из бе га ва њу но вих епи де ми ја ри го-ро зни јим ис пи ти ва њем акут них и хро нич них спо ред них ефе ка та ле ко ва ши ро ког спек тра и мно го па жљи ви јим ис тра жи ва њем по год них до за пре по чет ка ре кла ми-ра ња но вих ле ко ва про тив аст ме (Б-аго ни ста).

Кључни закључци

1. Сто па обо ле ва ња од ХОБП и аст ме се дра ма тич но по ве ћа ва у по след њих не-ко ли ко де це ни ја, ка ко у раз ви је ним, та ко и у зе мља ма у раз во ју.

2. Пре ста нак пу ше ња и че шће про ве тра ва ње про сто рија у ко јима се бо ра ви је-су ме ре за сма ње ње за га ђе ња у до ма ћин стви ма, што има во де ћу уло гу у сма-ње њу трен до ва про ме не ХОБП и аст ме на гло бал ном ни воу.

3. Аст ма је ве о ма хе те ро ге на бо лест, а ма ње од по ло ви не слу ча је ва обо ле ва ња по ве за но је с алер гиј ским ме ха ни змом на стан ка бо ле сти.

4. Пре ва лен ци ја аст ме се у ве ли кој ме ри раз ли ку је из ме ђу др жа ва; нај ве ћа је у зе мља ма ен гле ског го вор ног под руч ја, а нај ма ња у нај си ро ма шни јим зе мља-ма све та.

5. По ве ћа ње пре ва лен ци је аст ме је у мно гим раз ви је ним зе мља ма до сти гло вр-ху нац у по след њој де це ни ји, те се бе ле жи по сте пе ни пад у не ким зе мља ма.

6. Ма да су мно ги фак то ри ри зи ка ко ји до во де до по гор ша ња аст ме до бро по зна-ти, глав ни фак то ри још ни су пот пу но раз ја шње ни, што ни је ути ца ло на раз-вој ефи ка сних про гра ма пре вен ци је овог обо ље ња.

НАПОМЕНА

За све та бе ле и гра фи ко не у тек сту из вор је пу бли ка ци ја Ин сти ту та за јав но здра-вље у Кра гу јев цу „Здра вље ста нов ни штва Шу ма диј ског окру га. Ана ли тич ка сту ди-ја 1998-2008.“, ауто ра Д. Ђо ки ћа и М. Или ћеве.




1. Douwes J, Boezen M, Pearce N. Chronic obstructive pulmonary disease and asthma. In: Detels R, Beaglehole R, Lansang MA, Gulliford M, editors. Oxford Textbook of Public Health. 5th ed. New York: Oxford University Press; 2009. p.1021-45.

2. Mićović P, Đokić D, i sar. Zdravstveno stanje stanovništva Srbije od 1986. do 1996. – analitička studija. Beograd: Institut za zaštitu zdravlja Srbije „Dr Milan Jovanović Batut“; 1997.


4. Mannino DM, Buist AS. Global burden of COPD: risk factors, prevalence and future trends. Lancet. 2007; 370:765-73.


6. Institut za javno zdravlje Srbije „Dr Milan Jovanović Batut“. Zdravlje stanovnika Srbije – Analitička studija 1997-2007. Beograd: Institut za javno zdravlje Srbije „Dr Milan Jovanović Batut“; 2008.

7. World Health Organization. WHO Strategy for Prevention and Control of Chronic Respiratory Diseases. Geneva: WHO; 2002.

8. Petty T. The history of COPD. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. 2006; 1:3-14.9. Rabe KF, Hurd S, Anzueto A, Barnes PJ, Buist SA, Calverley P, et al; Global Initiative for Chronic

Obstructive Lung Disease. Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease: GOLD executive summary. Am J Respir Crit Care Med. 2007; 176:532-55.

10. Miller MR, Hankinson J, Brusasco V, Burgos F, Casaburi R, Coates A, et al; ATS/ERS Task Force. Standardisation of spirometry. Eur Respir J. 2005; 26:319-38.

11. Halbert RJ, Natoli JL, Gano A, Badamgarav E, Buist AS, Mannino DM. Global burden of COPD: systematic review and meta-analysis. Eur Respir J. 2006; 28:523-32.

12. Chapman KR, Mannino DM, Soriano JB, Vermeire PA, Buist AS, Thun MJ, et al. Epidemiology and costs of chronic obstructive pulmonary disease. Eur Respir J. 2006; 27:188-207.

13. Keeney EL. The history of asthma from Hippocrates to Meltzer. J Allergy Clin Immunol. 1964; 35:215-26.

14. Pearce N, Beasley R, Pekkanen J. Role of bronchial responsiveness testing in asthma prevalen-ce surveys. Thorax. 2000; 55:352-4.

15. Rennard S, Decramer M, Calverley PM, Pride NB, Soriano JB, Vermeire PA, et al. Impact of COPD in North America and Europe in 2000: subjects’ perspective of Confronting COPD International Survey. Eur Respir J. 2002; 20:799-805.

16. Milosavljević M, Radovanović S, Kocić S, Vasić M, Milovanović N. Konzumiranje cigareta kod srednjoškolske omladine u gradu Kragujevcu. Medicinski časopis. [in press].

17. Kirkham P, Rahman I. Oxidative stress in asthma and COPD: antioxidants as a therapeutic stra-tegy. Pharmacol Ther. 2006; 111:476-94.

18. Vestbo J. COPD in the ECRHS. Thorax. 2004; 59:89-90.19. Čekerevac I, Lazić Z, Novković Lj, Petrović M, Cupurdija V, Kitanović G, et al. Exercise tolerance

and dyspnea in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Vojnosanit Pregl. 2010; 67(1):36-41.

20. Lopez AD, Shibuya K, Rao C, Mathers CD, Hansell AL, Held LS, et al. Chronic obstructive pulmo-nary disease: current burden and future projections. Eur Respir J. 2006; 27:397-412.

21. Soriano JB, Maier WC, Egger P, Visick G, Thakrar B, Sykes J, et al. Recent trends in physician di-agnosed COPD in women and men in the UK. Thorax. 2000; 55:789-94.




23. Watson L, Boezen HM, Postma DS. Differences between males and females in the natural hi-story of asthma and COPD. Eur Respir Mon. 2003; 25:50-73.

24. Vestibo J. Epidemiology: Chronic Obstructive Lung Disease. Hamilton, Canada: BC Decker Inc; 2002.

25. Wang X, Mensinga TT, Schouten JP, Rijcken B, Weiss ST. Determinants of maximally attained le-vel of pulmonary function. Am J Respir Crit Care Med. 2004; 169:941-9.

26. Halbert RJ, Isonaka S, George D, Iqbal A. Interpreting COPD prevalence estimates: what is the true burden of disease? Chest. 2003; 123:1684-92.

27. Miravitlles M, de la Roza C, Naberan K, Lamban M, Gobartt E, Martin A, et al. Attitudes toward the diagnosis of chronic obstructive pulmonary disease in primary care. Arch Bronconeumol. 2006; 42:3-8.

28. Løkke A, Lange P, Scharling H, Fabricius P, Vestbo J. Developing COPD: a 25 year follow up stu-dy of the general population. Thorax. 2006; 61:935-9.

29. Balmes JR. Occupational contribution to the burden of chronic obstructive pulmonary disease. J Occup Environ Med. 2005; 47:154-60.

30. Liu S, Zhou Y, Wang X, Wang D, Lu J, Zheng J, et al. Biomass fuels are the probable risk factor for chronic obstructive pulmonary disease in rural South China. Thorax. 2007; 62:889-97.

31. Potsma DS, Weiss ST, editors. Genetics of Asthma and Chronic Obstructive Pulmonary Disease. New York: Informa Healthcare USA; 2007.

32. Simpson JL, Scott R, Boyle MJ, Gibson PG. Inflammatory subtypes in asthma: assessment and identification using induced sputum. Respirology. 2006; 11:54-61.

33. Berry M, Morgan A, Shaw DE, Parker D, Green R, Brightling C, et al. Pathological features and inhaled corticosteroid response of eosinophilic and non-eosinophilic asthma. Thorax. 2007; 62:1043-9.

34. Pearce N, Douwes J, Beasley R. The rise and rise of asthma: a new paradigm for the new mil-lennium? J Epidemiol Biostat. 2000; 5:5-16.

35. Ronchetti R, Rennerova Z, Barreto M, Villa MP. The prevalence of atopy in asthmatic children correlates strictly with the prevalence of atopy among nonasthmatic children. Int Arch Allergy Immunol. 2007; 142:79-85.

36. Ilić N, Veličković V, Djokić D, Ranković N, Kostić G, Petrović M, et al. Kliničke manifestacije ato-pije kod dece u prve dve godine života. Vojnosanit Pregl. 2011 [in press].

37. Weinmayr G, Weiland SK, Björkstén B, Brunekreef B, Brüchele G, Cookson WO, et al; ISAAC Phase Two Study Group. Atopic sensitization and the international variation of asthma symp-tom prevalence in children. Am J Respir Crit Care Med. 2007; 176:565-74.

38. Pearce N, Aït-Khaled N, Beasley R, Mallol J, Keil U, Mitchell E, et al; ISAAC Phase Three Study Group. Worldwide trends in the prevalence of asthma symptoms: phase III of the International Study of Asthma and Allergies in Childhood (ISAAC). Thorax. 2007; 62:758-66.

39. Bollag U, Capkun G, Caesar J, Low N. Trends in primary care consultations for asthma in Switzerland, 1989-2002. Int J Epidemiol. 2005; 34:1012-8.

40. Pearce N, Douwes J. Commentary: asthma time trends – mission accomplished? Int J Epidemiol. 2005; 34:1018-29.

41. Flohr C, Weiland SK, Weinmayr G, Björkstén B, Bråbäck L, Brunekreef B, et al; ISAAC Phase Two Study Group. The role of atopic sensitization in flexural eczema: findings from the International Study of Asthma and Allergies in Childhood Phase Two. J Allergy Clin Immunol. 2008; 121:141-147.e4.

42. Chinn S, Jarvis D, Burney P, Luczynska C, Ackermann-Liebrich U, Antó JM, et al. Increase in di-agnosed asthma but not in symptoms in the European Community Respiratory Health Survey. Thorax. 2004; 59:645-51.



43. Asher MI, Montefort S, Björkstén B, Lai CK, Strachan DP, Weiland SK, et al; ISAAC Phase Three Study Group. Worldwide time trends in the prevalence of symptoms of asthma, allergic rhino-conjunctivitis, and eczema in childhood: ISAAC Phases One and Three repeat multicountry cro-ss-sectional surveys. Lancet. 2006; 368:733-43.

44. Pearce N, Pekkanen J, Beasley R. How much asthma is really attributable to atopy? Thorax. 1999; 54:268-72.

45. Zamel N, McClean PA, Sandell PR, Siminovitch KA, Slutsky AS. Asthma on Tristan de Cunha: lo-oking for the genetic link. The University of Toronto Genetics of Asthma Research Group. Am J Respir Crit Care Med. 1996; 153(6 Pt 1):1902-6.

46. Bierbaum S, Heinzmann A. The genetics of bronchial asthma in children. Respir Med. 2007; 101:1369-75.

47. Pattemore PK, Ellison-Loschmann L, Asher MI, Barry DM, Clayton TO, Crane J, et al. Asthma prevalence in European, Maori, and Pacific children in New Zealand: ISAAC study. Pediatr Pulmonol. 2004; 37:433-42.

48. Radovanović S, Kocić S, Đokić D, Milisavljević M, Popović P, Živanović S. Zdravstveno stanje škol-ske dece i omladine u Šumadijskom okrugu. Zdravstvena zaštita. 2010; 6:1-7.

49. Redline S, Gold D. Challenges in interpreting gender differences in asthma. Am J Respir Crit Care Med. 1994; 150(5 Pt 1):1219-21.

50. Ellison-Loschmann L, Sunyer J, Plana E, Pearce N, Zock JP, Jarvis D, et al; European Community Respiratory Health Survey. Socioeconomic status, asthma and chronic bronchitis in a large community-based study. Eur Respir J. 2007; 29:897-905.

51. Shore SA. Obesity and asthma: lessons from animal models. J Appl Physiol. 2007; 102:516-28.52. Burney P. The changing prevalence of asthma? Thorax. 2002; 57(Suppl 2):ii36-9.53. Bråbäck L, Hjern A, Rasmussen F. Body mass index, asthma and allergic rhinoconjunctivitis in

Swedish conscripts – a national cohort study over three decades. Respir Med. 2005; 99:1010-4.54. Bustos P, Amigo H, Oyarzún M, Rona RJ. Is there a causal relation between obesity and asthma?

Evidence from Chile. Int J Obes (Lond). 2005; 29:804-9.55. Kostić G, Ilić N, Petrović M, Marković S, Vuletić B, Igrutinović Z. Indeks telesne mase dece sa

astmom pre i posle jednogodišnje primene inhalatornih glikokortikoida. Med Pregl. 2010; 63(5-6):409-13.

56. Friedman NJ, Zeiger RS. The role of breast-feeding in the development of allergies and asthma. J Allergy Clin Immunol. 2005; 115:1238-48.

57. Matheson MC, Erbas B, Balasuriya A, Jenkins MA, Wharton CL, Tank ML, et al. Breast-feeding and atopic disease: a cohort study from childhood to middle age. J Allergy Clin Immunol. 2007; 120:1051-7.

58. Sears MR, Greene JM, Willan AR, Taylor DR, Flannery EM, Cowan JO, et al. Long-term relation between breastfeeding and development of atopy and asthma in children and young adults: a longitudinal study. Lancet. 2002; 360:901-7.

59. Kramer MS, Matush L, Vanilovich I, Platt R, Bogdanovich N, Sevkovskaya Z, et al; Promotion of Breastfeeding Intervention Trial (PROBIT) Study Group. Effect of prolonged and exclusi-ve breast feeding on risk of allergy and asthma: cluster randomised trial. BMJ. 2007; 335:815.


61. Devereux G. Early life events in asthma – diet. Pediatr Pulmonol. 2007; 42:663-73.62. Almqvist C, Garden F, Xuan W, Mihrshahi S, Leeder SR, Oddy W, et al; CAPS team. Omega-3 and

omega-6 fatty acid exposure from early life does not effect atopy and asthma at age 5 years. J Allergy Clin Immunol. 2007; 119:1438-44.

63. Damjanov V, Nikić D, Vajagić L, Đokić D. Uloga zavoda za zaštitu zdravlja u unapređenju i zašti-ti životne sredine. Glasnik Zavoda za zaštitu zdravlja Srbije. 1997; 71:112-6.




65. World Health Organization. Air quality guidelines, global update 2005. Particulate matter, ozo-ne, nitrogen dioxide and sulphur dioxide. Copenhagen: WHO Regional for Europe; 2005.

66. Brauer M, Hoek G, Smit HA, de Jongste JC, Gerritsen J, Potsma DS, et al. Air pollution and de-velopment of asthma, allergy and infections in a birth cohort. Eur Respir J. 2007; 29:879-88.

67. McDonnell WF, Abbey DF, Nishino N, Lebowitz MD. Long-term ambient ozone concentrati-on and the incidence of asthma in nonsmoking adults: the AHSMOG study. Environ Res. 2002; 80(2 Pt 1):110-21.

68. Vork KL, Broadwin RL, Blaisdell RJ. Developing asthma in childhood from exposure to se-condhand tobacco smoke: insights from a meta-regression. Environ Health Perspect. 2007; 115:1394-400.

69. Douwes J, Pearce N. Invited commentary: is indoor mold exposure a risk factor for asthma? Am J Epidemiol. 2003; 158:203-6.

70. Johnston SL. Innate immunity in the pathogenesis of virus-induced asthma exacerbations. Proc Am Thorac Soc. 2007; 4:267-70.

71. Shaheen SO, Newson RB, Henderson AJ, Headley JE, Stratton FD, Jones RW, et al; ALSPAC Study Team. Prenatal paracetamol exposure and risk of asthma and elevated immunoglobulin E in childhood. Clin Exp Allergy. 2005; 35:18-25.

72. Shaheen SO, Newson RB, Sherriff A, Henderson AJ, Heron JE, Burney PG, et al; ALSPAC Study Team. Paracetamol use in pregnancy and wheezing in early childhood. Thorax. 2002; 57:958-63.

73. Pearce N, Douwes J, Beasley R. Is allergen exposure the major primary cause of asthma? Thorax 2000; 55:424-31.

74. Corver K, Kerkhof M, Brussee JE, Brunekreef B, van Strien RT, Vos AP, et al. House dust mite allergen reduction and allergy at 4 yr: follow up of the PIAMA-study. Pediatr Allergy Immunol. 2006; 17:329-36.

75. Tepas EC, Litonjua AA, Celedón JC, Sredl D, Gold DR. Sensitization to aeroallergens and airway hiperresponsiveness at 7 years of age. Chest. 2006; 129:1500-8.

76. Bolte G, Bischof W, Borte M, Lehmann I, Wichmann HE, Heinrich J; LISA Study Group. Early en-dotoxin exposure and atopy development in infants: results of a birth cohort study. Clin Exp Allergy. 2003; 33:770-6.

159

ЕПИДЕМИОЛОШКЕ ОДЛИКЕ, ФАКТОРИ РИЗИКА И СОЦИОМЕДИЦИНСКИ ЗНАЧАЈ ПОРЕМЕЋАЈА МЕНТАЛНОГ ЗДРАВЉАПроф. др Драгољуб Ђокић, проф. др Славица Ђукић-Дејановић,проф. др Сања Коцић, асист. др Снежана Радовановић

САЖЕТАКМен тал но здра вље је са став ни део на род ног здра вља и кри тич на тач ка за до сти за ње бо љег здра-вља це лог ста нов ни штва. Пре ва лен ци ја мен тал них по ре ме ћа ја је зна чај на – из но си око 450 ми-ли о на љу ди ши ром све та ко ји па те због не у роп си хи ја триј ских ста ња. Са мо у би ство је ме ђу во де-ћим узро ци ма смр ти осо ба ста рих 15-45 го ди на. У гло бал ном уде лу бо ле сти мен тал ни по ре ме-ћа ју уче ству ју са 13%. Про це њу је се да ће до 2030. го ди не уни по лар на де пре си ја би ти на дру гом ме сту узро ка оп те ре ће ња дру штва по ре ме ћа ји ма здра вља (DALY). Нај ве ћи део ста нов ни штва ко-је има по тре бу за за шти том мен тал ног здра вља ту за шти ту не до би ја због не до стат ка од го ва ра-ју ћих здрав стве них слу жби, што је нај ве ћи про блем у не раз ви је ним и зе мља ма у раз во ју. Про це-њу је са да је ле че ње мен тал них по ре ме ћа ја еко ном ски ис пла ти во јер сма њу је 2000-3000 DALY на ми ли он ста нов ни ка. Не до ступ ност мен тал не здрав стве не за шти те и не а де кват на за шти та глав-ни су узрок ло ших ис хо да код мен тал них по ре ме ћа ја. Де цен тра ли за ци ја слу жби и ин те гри са ност мен тал не здрав стве не за шти те у оп шти здрав стве ни си стем су кључ ни фак то ри за по бољ ша ње мен тал ног здра вља ста нов ни штва. Код на стан ка мен тал них по ре ме ћа ја од лу чу ју ћу уло гу има ју со ци јал ни и еко ном ски фак то ри. Си ро ма штво, дис кри ми на ци ја же на и ин ди ви ду ал но и ко лек-тив но на си ље (ра то ви) су ва жни фак то ри у мул ти ка у зал но сти на стан ка мен тал них ста ња. Раз у ме-ва ње со ци јал них и еко ном ских де тер ми нан ти је основ но за пла ни ра ње ра да слу жби за мен тал-но здра вље, пре вен ци ју по ре ме ћа ја и про мо ци ју здра вља. Раз у ме ва ње ја ке по ве за но сти фи зич-ког и мен тал ног здра вља је осно ва за по бољ ша ње оп штег здра вља ста нов ни штва. Нео п ход на је и мул ти сек тор ска са рад ња са де ло ви ма за јед ни це ван здрав стве ног си сте ма ра ди уна пре ђе ња со ци јал ног раз во ја, по ли ти ке шко ло ва ња, за по шља ва ња и здра вог рад ног окру же ња.

УВОД

Про шло је ви ше од 60 го ди на от ка ко је Свет ска здрав стве на ор га ни за ци ја (СЗО) де-фи ни са ла здра вље као ста ње пот пу ног фи зич ког, пси хич ког и со ци јал ног бла го ста-ња, а не са мо као не по сто ја ње бо ле сти, али и да ље у мно гим зе мља ма све та по сто-ји про блем да ову де фи ни ци ју при ме не у во ђе њу здрав стве не по ли ти ке у прак си. Мен тал но здра вље још има за не мар љи во уче шће у на род ном здра вљу. Бо ље здра-вље, по сво јој де фи ни ци ји, чи ни је дин ство пси хич ког и фи зич ког здра вља, али се не при ме њу је у прак си, ма да се уоча ва брз раз вој ди сци пли не мен тал ног здра вља и оче ку је се ње на бо ља ин те гри са ност у оп шти си стем здрав стве не за шти те у бу-дућ но сти [1, 2].

Очи глед ни су број ни раз ло зи за за по ста вља ње мен тал ног здра вља у на род ном здра вљу, у про шло сти и у са да шњо сти [3]. Пре све га, они укљу чу ју ве ли ке раз ли ке



у по да ци ма о пре ва лен ци ји по ре ме ћа ја, ути ца ју и делотворности те ра пи је, стиг му и дис кри ми на ци ју по ве за ну са „не нор мал но шћу ума“. У по след њој де це ни ји до шло је до по ве ћа ња бро ја епи де ми о ло шких сту ди ја о мен тал ним по ре ме ћа ји ма, све ви-ше се при хва та став о по ве за но сти фи зич ког и пси хич ког здра вља, бо ље је раз у ме-ва ње узро ка мен тал них бо ле сти, по ве ћа ва се број до ка за о зна ча ју пре вен ци је и про-мо ци је здра вља и ис пла ти во сти ле че ња пси хич ких ста ња. До ла зи се до кон сен зу са у здрав стве ној по ли ти ци о нео п ход но сти ефи ка сни је и бо ље ор га ни зо ва не слу жбе за за шти ту мен тал ног здра вља [4].

МЕНТАЛНО ЗДРАВЉЕ КАО ПРИОРИТЕТ НАРОДНОГ ЗДРАВЉА

Ду шев ни и по ре ме ћа ји по на ша ња (МКБ-10: Ф00–Ф99) зах те ва ју ве ли ку па жњу за-јед ни це, а до бро мен тал но здра вље тре ба да бу де при о ри тет у одр жа ва њу здра ве по-пу ла ци је. Узи ма ју ћи у об зир је дин ство фи зич ког и пси хич ког здра вља, ин тер вент не ме ре здрав стве не за шти те по пу ла ци је тре ба да об је ди њу ју ме ре за за шти ту фи зич-ког здра вља и ме ре за шти те ду шев ног здра вља. Ин стру мен ти за до сти за ње мен тал-ног здра вља се не раз ли ку ју од дру гих ди сци пли на, они укљу чу ју епи де ми о ло шке ме то де, про мо ци ју здра вља, раз вој здрав стве ног си сте ма, раз вој еко но ми је у здрав-ству, пра ће ње по ја ва и ин тер вен ци ја и њи хо во оце њи ва ње [2, 5, 6].

Дефиниција

СЗО де фи ни ше мен тал но здра вље као ста ње у ко јем осо ба ре а ли зу је сво је спо соб-но сти, мо же да се из бо ри с уоби ча је ним стре сним жи вот ним си ту а ци ја ма без по сле-ди ца по сво је функ ци о ни са ње и до при но си за јед ни ци у ко јој жи ви [7]. По след ња де-фи ни ци ја СЗО из 2006. го ди не на по ми ње да је мен тал но или пси хо ло шко здра вље део ка па ци те та по је дин ца да во ди ком пле тан жи вот, ко ји укљу чу је спо соб ност уче-ња, ра да и ис пу ња ва ња сло бод ног вре ме на, мо гућ ност сва ко днев ног до но ше ња од-лу ка за се бе лич но и за по ро ди цу ко је се од но се на шко ло ва ње, по сао, во ђе ње до ма-ћин ства и дру ге иза зо ве [8].

Де фи ни са ње мен тал них и по ре ме ћа ја по на ша ња спро во ди ло се те шко, тра ја ло је го ди на ма и до ве ло је до си сте ма кла си фи ка ци је и ди јаг но сти ке ко ји је на зван „Ме-ђу на род на кла си фи ка ци ја мен тал них по ре ме ћа ја“ (In ter na ti o nal Clas si fi ca tion of Men-tal Di sor ders). На осно ву ове кла си фи ка ци је ду шев ни и по ре ме ћа ји по на ша ња под ра-зу ме ва ју кли нич ки по твр ђе не по ре ме ћа је здра вља ко је од ли ку ју про ме не у ми шље-њу, рас по ло же њу и по на ша њу ко је су пра ће не пат њом, од но сно оште ће ним функ ци-о ни са њем осо бе. Здрав стве не слу жбе при ме њу ју си стем ди јаг но сти ке и ле че ња на ин ди ви ду ал ном ни воу, а на род но здра вље по кла ња па жњу сма њи ва њу ин ци ден ци-је, пре ва лен ци је и ути ца ју мен тал них по ре ме ћа ја на за јед ни цу, ра ди при ме не ме ра по бољ ша ња ду шев ног здра вља ста нов ни штва [1].


ПОРЕМЕЋАЈИ МЕНТАЛНОГ ЗДРАВЉА

Преваленција менталних поремећаја

Про це не СЗО по ка зу ју да у све ту око 450 ми ли о на осо ба па ти због не у роп си хи ја триј-ских по ре ме ћа ја [7]. Мен тал ни и по ре ме ћа ји по на ша ња по сто је у свим зе мља ма све-та, ка ко код же на, та ко и код му шка ра ца, у сва кој жи вот ној фа зи, ме ђу бо га ти ма и ме ђу си ро ма шни ма, у град ској и се о ској сре ди ни [9].

Ис тра жи ва ња пре ва лен ци је ду шев них по ре ме ћа ја и фак то ра ко ји их иза зи ва-ју за по че та су у ве ћем оби му по сле Дру гог свет ског ра та. Услед ко ри шће ња вр ло раз ли чи те ме то до ло ги је и раз ли чи тих ди јаг но стич ких си сте ма, би ло је те шко упо-ре ђи ва ње ре зул та та из ме ђу раз ли чи тих др жа ва. Ме ре на су пси хи ја триј ска ста ња кроз сту ди је пре се ка, у од ре ђе ним вре мен ским ин тер ва ли ма, у од ре ђе ним старо-сним гру па ма, што се раз ли ко ва ло од др жа ве до др жа ве, пред ста вља ју ћи про блем за упо ре ђи ва ње. Ве ћи на сту ди ја је по ка за ла ве ћу пре ва лен ци ју де пре си је код же-на, у про пор ци ји 1,5:1 или 2:1, с ве ћим сто па ма анк си о зно сти и по ре ме ћа ја ис хра-не [10, 11]. С дру ге стра не, код му шка ра ца је за бе ле же на ве ћа пре ва лен ци ја не до-стат ка па жње, хи пе рак тив но сти, аути зма и зло у по тре ба пси хо ак тив них суп стан ци (ПАС) [12, 13].

У ис тра жи ва њи ма мен тал них по ре ме ћа ја то ком де ве де се тих го ди на два де се тог ве ка, СЗО је у раз ли чи тим зе мља ма от кри ла ве ли ке ва ри ја ци је у пре ва лен ци ји; у ве-ћи ни њих је ви ше од тре ћи не ис пи та ни ка има ло то ком жи во та не ки вид пси хич ких по ре ме ћа ја [14]. Го ди не 1998. СЗО је офор ми ла Кон зор ци јум за ис тра жи ва ње мен-тал ног здра вља у све ту. Мо ди фи ко ва ном ме то до ло ги јом ни је ме ре на са мо пре ва-лен ци ја, већ и те жи на ста ња, оште ће ња и ле че ње. У ис тра жи ва ње је би ло укљу че но 28 зе ма ља раз ли чи те еко ном ске раз ви је но сти и на свим кон ти нен ти ма. По ре ме ћа ји су пра ће ни про спек тив но, то ком две го ди не. Спро ве де но је ви ше од 200.000 ан ке та, а пр ви ре зул та ти сту ди је са оп ште ни су 2004. го ди не и од но си ли су се на 14 зе ма ља: се дам европ ских, три аме рич ке, две азиј ске и по јед на из Афри ке и са Бли ског Ис-то ка. Свет ска бан ка је шест зе ма ља из ове сту ди је кла си фи ко ва ла као нај ма ње раз-ви је не [15]. У на ве де ној сту ди ји пре ва лен ци ја је би ла од 4,3% у Шан га ју до 26,4% у Сје ди ње ним Аме рич ким Др жа ва ма. Нај че шћи по ре ме ћа ји би ли су анк си о зност и де-пре си ја. Пре ва лен ци ја анк си о зно сти би ла је 2,4-18,2%, а де пре си је 0,8-9,6% [11, 16]. У од но су на те жи ну кли нич ког ис по ља ва ња, бла ги об лик је био за сту пљен код нај-ма ње тре ћи не ис пи та ни ка ко ји су има ли по ре ме ћај мен тал ног ста ња, и то од 33,1% у Ко лум би ји до 80,9% у Ни ге ри ји. У те шким слу ча је ви ма мен тал них по ре ме ћа ја ис-пи та ни ци су из ја ви ли да су нај ма ње 30 да на у про теклој го ди ни би ли пот пу но не-спо соб ни да се бри ну о се би и вр ше уоби ча је не сва ко днев не ак тив но сти. У про це ни ре зул та та сту ди је ва жну уло гу је има ла и стиг ма ду шев них по ре ме ћа ја у не ким зе-мља ма ко је су има ле из ра зи то ни ску пре ва лен ци ју ду шев них по ре ме ћа ја. Ни су от-кри ве не ста ти стич ки зна чај не раз ли ке ме ђу по ло ви ма и из ме ђу осо ба ко је жи ве у град ској и се о ској сре ди ни. Пре ва лен ци ја пси хич ких по ре ме ћа ја је би ла зна чај но ни-жа у еко ном ски нај си ро ма шни јим зе мља ма [17].

Ис тра жи ва ње пре ва лен ци је те шких слу ча је ва мен тал них по ре ме ћа ја, као што је схи зо фре ни ја, зах те ва ви ше спе ци ја ли зо ва них и спе ци фич них ме то да [18]. Ме та а на ли зом је об ра ђе но 188 сту ди ја схи зо фре ни је ко је су из ве де не у пе ри о ду



1965–2002. го ди не. Пре ва лен ци ја ове бо ле сти је би ла у про се ку 0,46% (оп сег 0,19-1%) у сту ди ја ма пре се ка, 0,33% (0,13-0,88%) код јед но го ди шњег пра ће ња и 0,4% (0,16-1,2%) код ре тро спек тив них сту ди ја. На осно ву ових ре зул та та утвр ђен је и ри зик за по ја ву схи зо фре ни је у би ло којем жи вот ном до бу, ко ји је из но сио 0,72% (0,31-2,7%) [19].

На жа лост, не ма мно го об ја вље них ис тра жи ва ња о дру гим пси хо за ма, али се про-це њу је да је њи хо ва пре ва лен ци ја око 1% у ис пи ти ва ној по пу ла ци ји. По след ња ис-тра жи ва ња пси хо за у Фин ској по ка зу ју пре ва лен ци ју од 3,06%; пре ва лен ци ја схи-зо фре ни је то ком жи во та ис пи та ни ка би ла је 0,87%, афек тив не схи зо фре ни је 0,32%, по ре ме ћа ја опа жа ња – по сто ја ње ха лу ци на ци ја 0,18%, те шке де пре си је 0,35%, пси-хо за иза зва них зло у по тре бо м ПАС 0,42%, а пси хич ких по ре ме ћа ја услед дру гих кли-нич ких ста ња 0,21% [20].

На си ље је је дан од ва жних узро ка мор би ди те та и мор та ли те та у окви ру по ре ме-ћа ја по на ша ња. СЗО де фи ни ше на си ље као на мер ну упо тре бу или прет њу упо тре-бом фи зич ке си ле или мо ћи усме ре не пре ма се би, дру гој осо би, гру пи љу ди или за-јед ни ци, што до во ди или с ве ли ком ве ро ват но ћом мо же да до ве де до по вре де, смр-ти, пси хо ло шког оште ће ња, по ре ме ћа ја раз во ја или де при ва ци је. На си ље мо же би-ти фи зич ко, сек су ал но, пси хич ко и у ви ду за не ма ри ва ња, а мо же би ти усме ре но ка са мом се би, дру гој осо би или гру пи љу ди [21, 22].

У окви ру ана ли тич ке сту ди је о здра вљу ста нов ни штва Шу ма диј ског окру га [5] утвр ђе но је да је у овом окру гу 2000. го ди не фи зич ком на си љу у по ро ди ци би ло из-ло же но 1,6% ис пи та ни ка, у шко ли или на рад ном ме сту 0,2%, а на ули ци 1,4% од-ра слог ста нов ни штва, док су у 2006. го ди ни за бе ле же ни не што ни жи про цен ти из-ло же но сти љу ди фи зич ком на си љу: у по ро ди ци 1%, у шко ли или на рад ном ме сту 0,5%, а на ули ци 1,3% (Гра фи кон 1).

У 2000. го ди ни у Шу ма диј ском окру гу пси хич ком зло ста вља њу у по ро ди ци би ло је из ло же но 4,9% ис пи та ни ка, у шко ли или на рад ном ме сту 6,2%, а на ули ци 2,1%, док су 2006. го ди не утвр ђе ни не што ни жи про цен ти из ло же но сти од ра слог ста нов-ни штва пси хич ком зло ста вља њу у по ро ди ци – 3,2% и у шко ли или на рад ном ме сту – 2,9%, а не што ви ши на ули ци – 2,6% (Гра фи кон 2).

И у Ре пу бли ци Ср би ји је 2006. го ди не ма њи про це нат ста нов ни штва био из ло-жен фи зич ком на си љу (2,7%) у од но су на 2000. го ди ну (4,8%), од но сно пси хич ком зло ста вља њу (8,3% у 2006, 12,8% у 2000. го ди ни) [23].

Морталитет

Узро ке мор та ли те та је не ка да те шко од ре ди ти по при о ри тет ној ли сти ка да је код умр лог по сто ја ло не ко ли ко раз ли чи тих по ре ме ћа ја здра вља. Сто пе мор та ли те та од мен тал них по ре ме ћа ја ни су ви со ке, ме ђу тим, пси хич ки по ре ме ћа ји, по себ но код де-пре си је и зло у по тре бе ПАС, по ве за ни су с ви ше од 90% слу ча је ва са мо у би ста ва [24, 25, 26].

Пре ма из ве шта ју СЗО, у 2000. го ди ни је око ми ли он љу ди у све ту по чи ни ло са-мо у би ство (МКБ-10: X60–X84). Оп шта сто па мор та ли те та услед са мо у би ства би ла је



ГРАФИКОН 1. Изложеност физичком насиљу одраслог становништва у Шумадиј ском округу 2000. и 2006. године

1,6

1,0

0,2

0,5

1,4

1,3

0

0,2

0,4

0,6

0,8

1,0

1,2

1,4

1,6

%

ГРАФИКОН 2. Изложеност психичком насиљу одраслог становништва у Шумадијском округу 2000. и 2006. године

4,9

3,2

6,2

2,9

2,1

2,6

0

1

2

3

4

5

6

7

%



16 умр лих на 1.000 смрт них ис хо да. Сва ких 40 се кун ди из вр ши се по јед но са мо у би-ство у све ту. Ме ђу тим, зва нич на ста ти сти ка по ка зу је знат но ни же сто пе мор та ли-те та услед са мо у би ства [27]. У јед ној сту ди ји у Ин ди ји је на осно ву об дук ци о них на-ла за утвр ђе но да је са мо у би ство би ло де сет пу та че шћи узрок смр ти у по ре ђе њу са зва нич ном ста ти сти ком [28]. Са мо у би ство се на ла зи ме ђу три во де ћа узро ка смр ти осо ба ста рих 15-45 го ди на [29]. То ком пе ри о да по сма тра ња од 45 го ди на сто па са-мо у би ста ва се по ве ћа ла за 60%. У 2002. го ди ни са мо у би ство је би ло 14. узрок смр-ти, а прет по ста вља се да ће 2030. го ди не за у зи ма ти 12. ме сто на ли сти узро ка [9].

У по след њој де це ни ји за бе ле жен је по раст сто пе уми ра ња од мен тал них по ре-ме ћа ја не ве за них за са мо у би ство, пре све га од схи зо фре ни је, би по лар них по ре ме-ћа ја све сти и де мен ци је [30]. Ве ли ко ис тра жи ва ње из ве де но у Ен гле ској и Вел су от-кри ло је да осо бе са пси хич ким смет ња ма не жи ве ду го. Код њих је ри зик за обо ле-ва ње од ко ро нар не бо ле сти и мо жда ног уда ра пре 55. го ди не ве ћи у по ре ђе њу с осо-ба ма ко је су мен тал но здра ве. Раз лог за ове раз ли ке ле жи у чи ње ни ца ма да су пси-хич ки бо ле сни ци со ци јал но де при ви ра ни и дис кри ми ни са ни у са мом здрав стве ном си сте му у од но су на осо бе ко је не ма ју пси хич ких про бле ма, те да има ју ма ње мо гућ-но сти за ре дов но кон тро ли са ње свог здрав стве ног ста ња и од го ва ра ју ће ле че ње од пси хич ки здра вих љу ди [31].

На те ри то ри ји Ре пу бли ке Ср би је сто пе мор та ли те та од ду шев них и по ре ме ћа ја по на ша ња не пре ста но ра сту, али су вред но сти дво стру ко ве ће не го у Шу ма диј ском окру гу, ка ко укуп но (Гра фи кон 3), та ко и по сма тра но у од но су на пол, од но сно код му шка ра ца (Гра фи кон 4). Не што из ра зи ти ја раз ли ка за па жа се код осо ба жен ског по ла, где су сто пе мор та ли те та у Ср би ји пет пу та ве ће у по чет ној го ди ни по сма тра-ња у од но су на Шу ма ди ју, да би се у по след њој ана ли зи ра ној го ди ни та раз ли ка сма-њи ла на два и по пу та (Гра фи кон 4).

У окви ру ана ли тич ке сту ди је утвр ђе но је да је у Шу ма диј ском окру гу то ком по-сма тра ног пе ри о да сто па мор та ли те та од ду шев них и по ре ме ћа ја по на ша ња по ра-сла са 2,4/100.000 у 1998. на 3,71/100.000 у 2008. го ди ни. Из ра зи та тен ден ци ја по-ра ста бе ле жи се од 2004. го ди не, та ко да је у 2007. ре ги стро ван вр ху нац, при че му је сто па би ла ско ро три пу та ве ћа у од но су на по чет ну го ди ну по сма тра ња. У по след-њој ана ли зи ра ној го ди ни до шло је до ско ро дво стру ког сма ње ња сто пе мор та ли те-та од ду шев них и по ре ме ћа ја по на ша ња у од но су на прет ход ну го ди ну (Гра фи кон 3). Му шкар ци че шће од же на уми ру од ду шев них и по ре ме ћа ја по на ша ња, а тај од-нос је био од 13:1 (1998. го ди не) до 3:1 (2008. го ди не) (Гра фи кон 4).

Ана ли зом ста ро сно-спе ци фич ног мор та ли те та од ду шев них и по ре ме ћа ја по на-ша ња уоча ва се да су сто пе нај ви ше код нај ста ри јих осо ба: 33,68/100.000 код ста ри-јих од 75 го ди на, 13,98/100.000 код осо ба ста рих 70-74 го ди не и 11,94/100.000 код осо ба ста рих 50-54 го ди не (Гра фи кон 5). Код љу ди мла ђих од 50 го ди на ни су ре ги-стро ва ни смрт ни слу ча је ви од ове гру пе бо ле сти.

Ако се ана ли зи ра ју ду шев ни и по ре ме ћа ји по на ша ња узро ко ва ни зло у по тре бом ПАС, у Ср би ји се с кон зу ми ра њем ал ко хол них пи ћа за по чи ње ре ла тив но ра но због кул ту ро ло шких обе леж ја на ше сре ди не и до ступ но сти ал ко хол них пи ћа. Сва ко днев-но кон зу ми ра ње ал ко хо ла по ве ћа ва пре ва лен ци ју осо ба обо ле лих од ал ко хо ли зма и дру гих ду шев них по ре ме ћа ја.



ГРАФИКОН 3. Стопе морталитета од душевних и поремећаја понашања (Ф00-Ф99) у Шумадијском округу и Србији 1998–2008. године

4,7 4,94,6

4,2

4,8

6,1

7,17,5 7,7

3,5

2,7 2,73,2

2,1

6,1

3,7

6,86,8

6,7

2,5

3,7

4,3

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

1998. 1999. 2000. 2001. 2002. 2003. 2004. 2005. 2006. 2007. 2008.

ГРАФИКОН 4. Стопе морталитета од душевних и поремећаја понашања у Шумадијском округу 1998–2008. године према полу

4,7

6,4

4,6 4,6

6,76,2

4,3

8,0 8,2

8,9

5,8

0,40,8 0,8 0,8

0,00,4

0,0

1,1

4,1 4,3

1,9

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

1998. 1999. 2000. 2001. 2002. 2003. 2004. 2005. 2006. 2007. 2008.



Сто па мор та ли те та од ду шев них и по ре ме ћа ја по на ша ња узро ко ва них зло у по-тре бом ал ко хо ла у Шу ма диј ском окру гу сма њи ла се за 10,3% у 2008. го ди ни у од-но су на 1998. уз ва ри ја ци је по го ди на ма по сма тра ња. Нај ви ше вред но сти су за бе ле-же не 2005, и то дво стру ко ве ће не го на по чет ку пе ри о да по сма тра ња (Гра фи кон 4). Му шкар ци су у про се ку 13 пу та че шће уми ра ли од же на, ма да у пе ри о ду 2001–2006. го ди не ни је за бе ле жен ни је дан смрт ни слу чај ме ђу осо ба ма жен ског по ла (Гра фи-кон 6).

У Ср би ји се сто па мор та ли те та од ду шев них и по ре ме ћа ја по на ша ња узро ко ва-них зло у по тре бом ал ко хо ла од 1998. до 2004. го ди не по сте пе но по ве ћа ва ла, да би се на кон тог пе ри о да ре ги стро ва ло ње но сма ње ње (Гра фи кон 6). Му шкар ци су та-ко ђе у про се ку уми ра ли че шће не го же не, чак 14 пу та у по след њој по сма тра ној го-ди ни (Гра фи кон 7).

У смрт но сти од ду шев них и по ре ме ћа ја по на ша ња нај че шћи су они иза зва ни зло у по тре бом ал ко хо ла [32, 33]. У Шу ма ди ји је до 2001. го ди не би ло чак 90% слу-ча је ва овог узро ка смр ти, да би се од 2004. го ди не уче шће ра пид но сма њи ва ло и у 2008. по но во до шло до по ра ста на 56,25%. У Ср би ји се то ком по сма тра ног пе ри о да уче шће овог узро ка у смрт но сти од ду шев них и по ре ме ћа ја по на ша ња кон ти ну и ра-но сма њи ва ло (Гра фи кон 8).

Уче шће хро нич них ду шев них и по ре ме ћа ја по на ша ња узро ко ва них зло у по тре-бом ал ко хо ла (Ф10) у укуп ној смрт но сти љу ди у Шу ма диј ском окру гу по ка за ло је тен ден ци ју сма ње ња до 2004. го ди не, от ка да се бе ле жи тренд по ве ћа ња, до 2008. го ди не. Уче шће овог узро ка смр ти у укуп ном мор та ли те ту у по чет ној и за вр шној го-ди ни по сма тра ња био је ни жи је за 23-25% у од но су на чи та ву Ср би ју, а 2004. го ди-не чак 60% (Гра фи кон 9).

ГРАФИКОН 5. Старосно-специфичне стопе морталитета од душевних и поремећаја понашања у Шумадијском округу 2008. године

0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0

11,9

8,36,7 7,0

14,0

33,7

-10

-5

0

5

10

15

20

25

30

35

40

0–4 5–9 10–14 15–19 20–24 25–29 30–34 35–39 40–44 45–49 50–54 55–59 60–64 65–69 70–74 75



ГРАФИКОН 6. Стопе морталитета од душевних и поремећаја понашања узрокованих злоупотребом алкохола (Ф10) у Шумадијском округу и Србији 1998–2008. године

2,5

3,1

2,3

2,52,4

2,6

1,7

4,3

2,4 2,4

2,1

3,5

3,3

3,02,9

3,1

3,6

4,2

3,9

3,2

2,9

3,2

1,5

2,0

2,5

3,0

3,5

4,0

4,5

1998. 1999. 2000. 2001. 2002. 2003. 2004. 2005. 2006. 2007. 2008.

ГРАФИКОН 7. Стопе морталитета од душевних и поремећаја понашања узрокованих злоупотребом алкохола у Шумадијском округу 1998–2008. године према полу

4,7

5,7

3,9

5,2 5,15,5

3,6

9,5

5,0

3,5

4,2

0,40,8 0,8

0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0

1,4

0,4

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

1998. 1999. 2000. 2001. 2002. 2003. 2004. 2005. 2006. 2007. 2008.



ГРАФИКОН 8. Учешће хроничних душевних и поремећаја понашања узрокованих злоупотребом алкохола у морталитету од душевних и поремећаја понашања у Шумадијском округу и Србији 1998–2008. године

90,0 90,9 90,0 90,0

75,081,2

85,7

30,8 32,1

56,3

74,067,1 64,1 66,7

61,954,5 56,4

46,640,3

36,4 35,5

0

20

40

60

80

100

120

1998. 1999. 2000. 2001. 2002. 2003. 2004. 2005. 2006. 2007. 2008.

%

41,2

ГРАФИКОН 9. Учешће хроничних душевних и поремећаја понашања узрокованих злоупотребом алкохола у укупном морталитету у Шумадијском округу и Србији 1998–2008. године

0,310,29

0,25 0,250,27

0,30

0,37

0,33

0,270,25

0,29

0,240,25

0,23 0,240,22 0,23

0,15 0,16

0,200,22 0,22

0,00

0,10

0,20

0,30

0,40

1998. 1999. 2000. 2001. 2002. 2003. 2004. 2005. 2006. 2007. 2008.



Под са мо у би ством се под ра зу ме ва све сно и на мер но од у зи ма ње соп стве ног жи-во та. Не све сно са мо по вре ђи ва ње са смрт ним ис хо дом ни је са мо у би ство, већ не срет-ни слу чај. Са мо у би ство је све ве ћи јав но здрав стве ни про блем у све ту. Го ди шње са-мо у би ство из вр ши око ми ли он осо ба, што је јед на смрт сва ких 40 се кун ди. Број осо-ба ко је по ку ша ју са мо у би ство 20 је пу та ве ћи од бро ја оних ко је се уби ју [34].

У Шу ма диј ском окру гу то ком 2008. го ди не са мо у би ство је као узрок смр ти ре ги-стро ва но код 45 осо ба, што у про се ку зна чи да се са мо у би ство де ша ва сва ког осмог да на. Ако се по сма тра ју по чет на и за вр шна го ди на ана ли зи ра ног пе ри о да, уоча ва се да је до шло до по ра ста сто пе са мо у би ста ва за 11,2% (Гра фи кон 10). Та ко ђе, сто па мор та ли те та као по сле ди це са мо у би ства кроз по сма тра ни пе ри од по ка зу је из ра зи-те осци ла ци је. Нај ви ше вред но сти за бе ле же не су 1999. го ди не – 13,98/100.000, на-кон ко је сле ди го ди на са нај ни жом сто пом – 2,33/100.000 (Гра фи кон 10).

По раст сто пе са мо у би ста ва осо ба оба по ла од 23,6% уочен је 2001, од но сно од 38,7% то ком 2005. го ди не, што је ве ро ват но ре зул тат ра ни јих кри зних и рат них го-ди на и ло шег со ци јал но-еко ном ског ста ња на ци је, као и по сле ди ца тран зи ци је у ко-јој се та да на ла зи ла на ша зе мља. На ро чи то је упа дљи во по ве ћа ње сто пе са мо у би ста-ва же на (од 58,2%) то ком 2005. го ди не у од но су на по чет ну го ди ну, ка да је би ла нај-ве ћа у по сма тра ном пе ри о ду (10,68%). Сто пе су знат но ви ше код му шка ра ца, што је на ро чи то из ра же но у 2000. го ди ни, где је од нос био 6:1, док је раз ли ка не што ма-ње из ра же на у за вр шној ана ли зи ра ној го ди ни, где је вред ност ове сто пе ве ћа че ти-ри и по пу та код му шка ра ца (Гра фи кон 11). Да су са мо у би ство че шће из вр ша ва ли

ГРАФИКОН 10. Стопе морталитета услед самоубиства (X60–X84) у Шумадијском округу и Србији 1998–2008. године

11,7

10,6

12,9

14.5

7,1 7,3

11,1

13,1 13,1 13,0

17,2

18,317,8

16,6 16,515,7 16,1

15,114,5

16,3

15,116,0

6

8

10

12

14

16

18

20

1998. 1999. 2000. 2001. 2002. 2003. 2004. 2005. 2006. 2007. 2008.



му шкар ци по ка за ло је и ис тра жи ва ње о оп те ре ће њу бо ле сти ма и по вре да ма у Ср-би ји из 2000. го ди не, где се на во ди да је са мо у би ство, ме ђу 18 по сма тра них по ре ме-ћа ја здра вља, на пе том ме сту код му шка ра ца, а на је да на е стом код же на [35]. У Шу-ма диј ском окру гу сто пе са мо у би ста ва су би ле ни же у од но су на Ре пу бли ку за 31,9% у по чет ној, од но сно 10,4% у за вр шној го ди ни по сма тра ња (Гра фи кон 11).

Про сеч на стан дар ди зо ва на сто па са мо у би ста ва за све зе мље европ ског ре ги о-на би ла је 15,1 умр лих на 100.000 ста нов ни ка [25]. У по ре ђе њу с овим зе мља ма, Ср-би ја се са сто пом од 15,1/100.000 убра ја у зе мље са сред њим ри зи ком од са мо у би-ста ва (Гра фи кон 12).

Ста ро сно-спе ци фич не сто пе мор та ли те та од са мо у би ста ва у 2008. го ди ни за бе-ле жи ле су нај ви ше вред но сти код осо ба ста ри јих од 75 го ди на (43,31/100.000); сле де сто пе код осо ба ста рих 70-74 го ди не (39,45/100.000) и 65-69 го ди на (27,81/100.000). Нај ни же вред но сти за бе ле же не су код осо ба уз ра ста 20-24 го ди не (5,09/100.000), док у уз ра сту до 15 го ди на ни је би ло смрт них ис хо да (Гра фи кон 13). На те ри то ри-ји Ср би је нај ви ше ста ро сно-спе ци фич не сто пе са мо у би ста ва та ко ђе су за бе ле же не код осо ба ста ри јих од 75 го ди на, што је че ста по ја ва и у дру гим сре ди на ма. Ви со ке сто пе са мо у би ста ва ме ђу нај ста ри јом по пу ла ци јом по ве за не су с обо ле ва њем од те-шких со мат ских бо ле сти (нпр. ма лиг них), не раз ви је ном со ци јал ном мре жом и по-др шком ста рим ли ци ма, гу бит ком ак тив не уло ге у за јед ни ци, као и не пре по зна том и не ле че ном де пре си јом [22, 23].

Са мо у би ство је у све ту ме ђу три во де ћа узро ка смр ти мла дих уз ра ста 15-24 го-ди не, од но сно 15-34 го ди не. У овој дру гој гру пи сто па са мо у би ста ва се утро стру чи ла из ме ђу пе де се тих и де ве де се тих го ди на два де се тог ве ка. По ве ћа ње уче ста ло сти са-мо у би ста ва ме ђу мла ди ма уз ра ста 15-24 го ди не у све ту до во ди се у ве зу с по ра стом

ГРАФИКОН 11. Стопе морталитета услед самоубиства у Шумадијском округу 1998–2008. године према полу

17,2 16,8

22,621,7

11,4 11,0

20,1

22,6

19,7

21,4 21,9

6,8

5,33,8

8,0

3,4 3,73,2

10,7

7,4

5,85,0

0

5

10

15

20

25

1998. 1999. 2000. 2001. 2002. 2003. 2004. 2005. 2006. 2007. 2008.



ГРАФИКОН 13. Старосно-специфичне стопе морталитета услед самоубиства у Шумадијском округу 2008. године

0,0 0,0 0,0

5,8 5,1

9,6

15,0

22,2

16,619,3

11,9 12,4

20,1

27,8

35,0

43,3

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

50

0–4 5–9 10–14 15–19 20–24 25–29 30–34 35–39 40–44 45–49 50–54 55–59 60–64 65–69 70–74 75

ГРАФИКОН 12. Стопе морталитета услед самоубиства у изабраним земљама европског региона 2007. године

0

5

10

15

20

25

30

13,88 14,01

2,2 2,6

6,03

15,09

25,31

27,62 28,41

2004-2007.



ГРАФИКОН 14. Стопе морталитета услед самоубиства код младих људи узраста 15-24 године у Шумадијском округу 1998–2008. године

4,7

14,0

2,3

9,5

4,8

2,4

9,9 10,1

2,6

7,9

5,4

0

2

4

6

8

10

12

14

16

1998. 1999. 2000. 2001. 2002. 2003. 2004. 2005. 2006. 2007. 2008.

ГРАФИКОН 15. Учешће самоубиства у укупном морталитету у Шумадијском округу и Србији 1998–2008. године

0,9

1,2

1,3

0,6 0,7

1,0

1,3

1,1 1,1

1,51,5

1,5 1,51,4

1,31,3

1,41,4

1,31,3

1,0

1,2

0.4

0.6

0.8

1,0

1.2

1.4

1.6

1.8

1998. 1999. 2000. 2001. 2002. 2003. 2004. 2005. 2006. 2007. 2008.

%

%



ТАБЕЛА 1. Корелација одабраних поремећаја здравља у Шумадијском округу 1998–2008. године



Укупни -0,730 0,011

Душевни и поремећаји понашањаУкупно 0,636 0,035Жене 0,639 0,035

СамоубиствоУкупно -0,876 0,000Мушкарци -0,887 0,000Жене -0,770 0,006


ТАБЕЛА 2. Корелација одабраних поремећаја здравља у Републици Србији 1998–2008. године



Укупни -0,944 0,000

Душевни и поремећаји понашањаУкупно 0,639 0,034Мушкарци 0,937 0,000Жене 0,881 0,000

пре ва лен ци је ду шев них бо ле сти (де пре си ја, схи зо фре ни ја), зло у по тре бе ПАС и ал-ко хо ла, али и све ве ће до ступ но сти ва тре ног оруж ја [21].

У Ср би ји је са мо у би ство та ко ђе чест узрок смр ти ме ђу мла дим осо ба ма уз ра ста 15-24 го ди не. За раз ли ку од трен до ва у све ту, од 1997. до 2007. го ди не у Ср би ји је ре ги стро ва но сма ње ње уче шћа са мо у би ства у свим узро ци ма смр ти осо ба ово га уз-ра ста. Го ди не 1997. оно је би ло 17%, а 2007. го ди не 13%, што чи ни сма ње ње од 43%.

Уче шће са мо у би ства у укуп ном бро ју узро ка смр ти ста нов ни ка Шу ма диј ског окру га по ве ћа вао се уз из ве сне осци ла ци је то ком пе ри о да по сма тра ња са 1,05% 1998. го ди не на 1,11% 2008. го ди не (Гра фи кон 14). На те ри то ри ји Ре пу бли ке Ср-би је уче шће са мо у би ста ва у укуп ном мор та ли те ту по ка за ло је бла го сма ње ње: са 1,47% 1998. го ди не на 1,26% 2008. го ди не (Гра фи кон 15).

Ко ре лати в на ана ли за по ка за те ља здра вља и смрт но сти код мен тал них по ре-ме ћа ја ура ђе на је у окви ру ана ли тич ке сту ди је Ин сти ту та за јав но здра вље у Кра-гу јев цу о здра вљу ста нов ни штва Шу ма диј ског окру га у пе ри о ду 1998–2008. го ди-не при ме ном ли не ар не ко ре ла ци је (Пир со нов тест ко ре ла ци је и Спир ма но ва ко ре-ла ци ја ран го ва) и ре гре си је [5]. Ре зул та ти ис пи ти ва ња за ви сних ва ри ја бли при ка-за ни су у та бе ла ма 1-4.

Мул ти пли ли не ар ни ре гре си о ни мо дел за мор та ли тет, од но сно ин ци ден ци ју ода бра них по ре ме ћа ја здра вља за де мо граф ске и со ци јал но-еко ном ске фак то ре из-дво јио је укуп ни бру то дру штве ни про из вод и бру то дру штве ни про из вод по гла ви ста нов ни ка, сто пу не за по сле но сти, сто пу скло пље них бра ко ва, уче шће рас хо да за здрав ство, за ра де без по ре за и до при но са и сто пу раз ве де них бра ко ва као не за ви-сне ва ри ја бле ко је су ста ти стич ки зна чај но по ве за не с оп штим и мор та ли те том од ду шев них и по ре ме ћа ја по на ша ња и са мо у би стви ма (Та бе ла 5).

Ре зул та ти ове сту ди је, као и свих ко ре ла тив них сту ди ја, мо ра ју се ин тер пре ти-ра ти с ре зер вом, јер се у окви ру њих не мо гу кон тро ли са ти мо гу ће до дат не ва ри ја-бле. У ко ре ла тив ним сту ди ја ма ни је мо гу ће узе ти у об зир ла тент ни пе ри од за ко ји



ТАБЕЛА 4. Морталитет – Душевни и поремећаји понашања и одабрани демографски, социјално-економски и фактори физичке средине у Србији 1998–2008. године

Варијабле r pИнфлација -0,774 0,005Бруто друштвени производ – укупно 0,753 0,007Бруто друштвени производ по глави становника 0,764 0,006Просечна нето зарада 0,742 0,035Учешће расхода за здравство 0,838 0,002Зараде без пореза и доприноса 0,858 0,001Број запослених на 1.000 становника 0,816 0,004Број незапослених на 1.000 становника 0,657 0,039

ТАБЕЛА 5. Мултипли линеарни регресиони модел за морталитет и инциденцију одабраних поре-мећаја здравља у Србији 1998–2008. године

Морталитет Независне варијабле B SE β t pУкупни БДП – по глави становника -3,771Е-02 0,012 -0,747 -3,180 0,013

Душевни и поремећаји понашања

Учешће расхода за здравство 2,387 0,184 0,589 12,952 0,006Број незапослених на 1.000 становника 4,049Е-02 0,004 0,326 9,850 0,010

Стопа разведених бракова -4,525 0,424 -0,388 -10,677 0,009Самоубиства Стопа разведених бракова 23,628 1,807 0,979 13,077 0,049

B – коефицијент линеарне регресије; SE – стандардна грешка; β – стандардизовани коефицијент линеарне регресије; БДП – бруто друштвени производ

ТАБЕЛА 3. Морталитет – Самоубиства и одабрани демографски, социјално-економски и фактори физичке средине у Шумадијском округу 1998–2008. године

Варијабле r pПросечна годишња вредност за укупне таложне материје 0,882 0,000Просечна годишња вредност за СО2 0,735 0,010Просечна годишња вредност за чађ 0,606 0,048Стопа склопљених бракова на 1.000 становника -0,955 0,000Бруто друштвени производ – укупно -0,700 0,016Бруто фруштвени производ по глави становника -0,718 0,013Просечна нето зарада -0,786 0,021Учешће расхода за здравство -0,916 0,000Број запослених на 1.000 становника 0,665 0,026Број незапослених на 1.000 становника -0,912 0,000Стопа незапослености -0,891 0,000

се зна да по сто ји из ме ђу из ла га ња не ком фак то ру ри зи ка и по ја ве по ре ме ћа ја здра-вља. С дру ге стра не, пред но сти ко ре ла тив них сту ди ја су у то ме да се бр зо из во де и ни су ску пе. Оне ука зу ју, пре све га, на ја чи ну и смер по ве за но сти по сма тра них по ја-ва, на осно ву ко јих се вр ше да ља ис тра жи ва ња кроз анам не стич ке, ко хорт не или екс пе ри мен тал не сту ди је.



ОДЛИКЕ МЕНТАЛНИХ ПОРЕМЕЋАЈА

Пра ће ње сто па мор би ди те та и мор та ли те та ду шев них по ре ме ћа ја је зна чај но за ме-ре ње успе шно сти при ме ње них пре вен тив них и те ра пиј ских ме ра у на род ном здра-вљу. Осци ла ци је у ин ци ден ци ји бо ле сти да ју пу то каз за пла ни ра ње у здрав стве ном си сте му, на пу шта ње ста рих обра за ца ко ји ни су да ли оче ки ва не ре зул та те и уво ђе-ње но вих стра те ги ја. На осно ву ових од ли ка и по пу ла ци о них ис тра жи ва ња, про це-њу је се да ви ше од 25% осо ба ши ром све та то ком жи во та при вре ме но па ти од не-ког ду шев ног или по ре ме ћа ја по на ша ња [34].

Че ста је по ја ва два или ви ше ду шев них по ре ме ћа ја код исте осо бе, што до дат но по ве ћа ва те рет ових бо ле сти. Чи ни о ци ко ји су по ве за ни с пре ва лен ци јом, по ја вом и то ком ду шев них и по ре ме ћа ја по на ша ња су: си ро ма штво, пол, ста рост, ра то ви и ка та стро фе, те шке со мат ске бо ле сти, по ро дич но и со ци јал но окру же ње. Кри зне го-ди не у Ср би ји, са број ним акут ним и хро нич ним стре со ри ма, не по вољ но су ути ца ле на мен тал но здра вље ста нов ни штва. Ин тен зи ван акут ни и хро нич ни стрес и го ди-на ма аку му ли ра на тра у ма узро ко ва ли су зна чај не пси хо ло шке по сле ди це, на ро чи то код осе тљи вих осо ба. По ве ћа ва се ап со лут ни број осо ба са де пре сив ним, стре сним и пси хо со мат ским по ре ме ћа ји ма, али и за ви сни ка од ал ко хо ла и ПАС [36].

Пре ма нај но ви јој про це ни DALY из 2006. го ди не и про јек ци ји за цео свет за 2030. го ди ну [9], до ћи ће до ве ли ких из ме на на ли сти во де ћих узро ка оп те ре ће-ња дру штва (DALY/1000) по ре ме ћа ји ма здра вља у по ре ђе њу са 2002. го ди ном (Та-бе ла 6). Уче ста лост обо ле ва ња од мен тал них по ре ме ћа ја ће се и да ље по ве ћа ва ти, а

ТАБЕЛА 6. Измене у рангу водећих узрока оптерећења друштва поремећајима здравља у свету (DALY) у 2002. и 2030. години

Болести и повредеРанг

2002. 2030. ИзменеПренатална стања 1 5 -4Инфекције доњих дисајних путева 2 8 -6ХИВ/сида 3 1 +2Униполарлни депресивни поремећаји 4 1 +2Дијареје 5 12 -7Исхемијске болести срца 6 3 +3Цереброваскуларне болести 7 6 +1Саобраћајне несреће 8 4 +4Маларија 9 15 -6Туберкулоза 10 25 -15ХОБП 11 7 +4Конгениталне мане 12 20 -8Губитак слуха у одраслом добу 13 9 +4Катаракта 14 10 +4Насиље 15 13 +2Самоубиство 17 14 +3

Извор: Mathers CD, Loncar D. Projections of global mortality and burden of disease from 2002 to 2030. PLoS Med. 2006; 3(11):e442. [9]



скра ће ње жи вот ног ве ка љу ди због оп те ре ће ња овим ста њи ма ће 2030. го ди не би-ти дру ги нај че шћи узрок у све ту, од мах иза ХИВ и си де у зе мља ма у раз во ју, док ће у ви со ко ра зви је ним би ти на пр вом ме сту (Та бе ла 7).

ПОВЕЗАНОСТ ФИЗИЧКОГ И МЕНТАЛНОГ ЗДРАВЉА

У по след њих два де сет го ди на по твр ђе на је су штин ска по ве за ност мен тал ног и фи-зич ког здра вља. Осе ћа ња и по на ша ња има ју ве ли ки ути цај на фи зич ко здра вље по-је дин ца, али је и фи зич ко здра вље у чвр стој ве зи са ду шев ним ста њем и осе ћањем бла го ста ња. По сто је два кључ на пу та ко јим функ ци о ни ше по ве за ност фи зич ког и пси хич ког здра вља. Пр ви је фи зи о ло шки си стем, кроз не у ро ен до кри не и иму но ло-шке функ ци је, а дру ги кроз обра сце здра вих и не здра вих по на ша ња. Ове функ ци је ни су не за ви сне, јер об ли ци по на ша ња ути чу на пси хо ло шко ста ње осо бе, што опет ути че на здрав стве не обра сце по на ша ња [7, 37].

Мно го је при ме ра о то ме ка ко мен тал но здра вље ути че на фи зич ко, и обр ну то. Нај ма ње тре ћи на те ле сних симп то ма не мо же се об ја сни ти са мо ме ди цин ским раз-ло зи ма. Нај че шћи симп то ми су: бол, умор, не све сти ца, син дром ири та бил ног цре-ва, фи бро ми ал ги ја, хро нич ни умор, хро нич ни бол у ма лој кар ли ци и дис функ ци ја ман ди бу лар ног згло ба [38]. Со ма ти за ци ја се бе ле жи код 15% па ци је на та у при мар-ној здрав стве ној за шти ти, не за ви сна је од ло шег здрав стве ног ква ли те та жи во та и узро ку је по ве ћа ње бро ја зах те ва за ме ди цин ску по мо ћ [39].

По пу ла ци о на ис тра жи ва ња су до ка за ла ста ти стич ки зна чај ну по ве за ност де-пре си је и анк си о зно сти с ко ро нар ним бо ле сти ма ср ца, укљу чу ју ћи ан ги ну пек то рис, ин фаркт ми о кар да и мо жда ни удар. Де пре си ја се по ве ћа ва по сле пре жи вље ног ин-фарк та ми о кар да, нај че шће у пр вим ме се ци ма од на па да. Утвр ђе на је и по ве за ност

ТАБЕЛА 7. Водећи узроци оптерећења друштва поремећајима здравља према економској ра з-ви јености у свету (DALY) у 2030. години

Делови света Ранг Болести и стања DALY (%)

Цео свет1 ХИВ/сида 12,12 Униполарна депресија 5,73 Исхемијске болести срца 4,7

Високо развијене земље1 Униполарна депресија 9,82 Исхемијске болести срца 5,93 Алцхајмерова болест и деменције 5,8

Средње развијене земље1 ХИВ/сида 9,82 Униполарна депресија 6,73 Цереброваскуларне болести 6,0

Неразвијене земље1 ХИВ/сида 14,62 Пренатална стања 5,83. Униполарна депресија 4,7

Извор: Mathers CD, Loncar D. Projections of global mortality and burden of disease from 2002 to 2030. PLoS Med. 2006; 3(11):e442. [9]



мен тал них по ре ме ћа ја и ди ја бе те са. Пре ва лен ци ја ди ја бе те са код осо ба обо ле лих од схи зо фре ни је је ве ли ка, око 15%, док је у оп штој по пу ла ци ји 2-3% [40].

Ме ђу соб на по ве за ност фи зич ког и пси хич ког здра вља је сло же не при ро де, а мо-же се при ка за ти кроз од но се мен тал ног здра вља и ХИВ, од но сно си де [41, 42]. У САД осо бе с те шким пси хич ким по ре ме ћа ји ма су 20 пу та ви ше у ри зи ку од ХИВ ин фек-ци је у од но су на оп шту по пу ла ци ју. Раз ло зи за ово су: не до ста так усво је них зна ња о ри зи ку, со ци јал не укљу че но сти и ин тер ак ци је и за шти те код сек су ал них од но са (сла бо ко ри шће ње кон до ма), ни зак ни во са мо од бра не, ин тра вен ска при ме на дро га и про ми ску и тет [43, 44]. У Ју жној Афри ци де пре си ја код мла дих је зна чај но по ве за-на с ри зич ним сек су ал ним по на ша њем [45].

ХИВ има ди рек тан ути цај на цен трал ни нер вни си стем, ис по ља ва се кроз де мен-ци ју код 30% обо ле лих у по од ма клој фа зи ко ји ни су на ан ти ре тро ви ру сној те ра пи ји и кроз сма ње не ког ни тив не функ ци је (код 50% љу ди) [46]. Око 5% осо ба обо ле лих од си де има ма нич не епи зо де, та ко да је пот пу но ја сно да на пад на имун ски си стем до во ди и до мен тал них по ре ме ћа ја [47]. Сту ди је ко је су се ба ви ле мен тал ним ста њем осо ба с ХИВ уста но ви ле су ве ћу пре ва лен ци ју мен тал них по ре ме ћа ја не го у оп штој по пу ла ци ји и код осо ба обо ле лих од дру гих бо ле сти [48]. Ути цај на пси хич ко ста ње мо же има ти не са мо ди рект но деј ство ХИВ, већ и стрес ко ји иза зи ва са зна ње о от-кри ве ној бо ле сти. Око 40% ХИВ-по зи тив них осо ба у САД па ти од анк си о зно сти [49].

По ве за ност фи зич ког и пси хич ког здра вља мо же се по сма тра ти и кроз не по во-љан ути цај ле че ња од не ког обо ље ња на пси хич ко ста ње, од но сно кроз не же ље на деј ства ле ка. Ме ди ка мент но ле че ње од пси хич ких по ре ме ћа ја та ко ђе мо же до ве сти до по гор ша ња фи зич ког ста ња бо ле сни ка (нпр. дис ки не зи ја). При ме на ан ти ре тро-ви ру сне те ра пи је код ма лог бро ја бо ле сни ка мо же иза зва ти де пре си ју, ма нич но по-на ша ње и пси хо зу.

Мно ге ана ли зе су по ка за ле еко ном ску ис пла ти вост ле че ња мен тал них по ре ме-ћа ја. Фар ма ко ло шко ле че ње об у хва та при ме ну не у ро леп ти ка и ан тип си хо ти ка. Пси-хо со ци јал на те ра пи ја, као вид не фар ма ко ло шког ле че ња, нео п хо дан је део укуп ног трет ма на, на ро чи то код осо ба ко је па те од де пре си је и анк си о зно сти [50].

Је дан од ва жних раз ло га за ле че ње од пси хич ких по ре ме ћа ја, као при о ри тет-них за да та ка на род ног здра вља, је сте и очи гле дан јаз из ме ђу бро ја осо ба са пси хич-ким про бле ми ма и оних ко је је здрав стве ни си стем пре по знао и ле чио, на ро чи то у еко ном ски не раз ви је ним и сред ње раз ви је ним зе мља ма. Јед на сту ди ја по ка зу је да се 67% осо ба с те шком де пре си јом у Афри ци не ле чи, док је у Евро пи тај јаз ма њи – 45,4% осо ба ко је па те од де пре си је ни су под кон тро лом ле ка ра. Пре ма ис тра жи ва-њу СЗО из 2004. го ди не, од те шких мен тал них по ре ме ћа ја то ком 12 ме се ци пре ан-ке ти ра ња ни је ле че но 76,3-85,4% бо ле сни ка у еко ном ски не раз ви је ним и сред ње раз ви је ним зе мља ма, од но сно 35,5-50,3% бо ле сни ка у раз ви је ним зе мља ма све та. Ве ћи на ових бо ле сни ка има ла је по тре бу за пси хи ја триј ским ле че њем, али га ни је до би ла услед број них раз ло га, као што су: не пре по зна ва ње ових бо ле сни ка од стра-не ме ди цин ске слу жбе, со ци јал на стиг ма, из бе га ва ње са мих бо ле сни ка да оду на ле-че ње, не до ста так оп штег зна ња о то ме ко ји мен тал ни по ре ме ћа ји зах те ва ју ин тер-вен ци ју, не до ступ ност ре сур са у здрав стве ном си сте му за ле че ње од мен тал них по-ре ме ћа ја, не до ста так по др шке за јед ни це за при о ри тет ни од нос пре ма пси хич ким



по ре ме ћа ји ма и сл. У мно гим по ро ди ца ма и за јед ни ца ма зах тев за ин тер вен ци јом сти же тек ка да до ђе до ра за ра ју ћих ефе ка та услед пси хич ких по ре ме ћа ја по је дин-ца [51].

УТИЦАЈИ МЕНТАЛНОГ ЗДРАВЉА НА ПОЈЕДИНЦЕ И ПОРОДИЦЕ

Пре ма ре зул та ти ма сту ди је Гло бал но оп те ре ће ње бо ле сти ма и ста њи ма, ко ју је из ве-ла СЗО, про це њу је се да су у 2000. го ди ни мен тал ни и не у ро ло шки по ре ме ћа ји уче-ство ва ли са 30,8% свих го ди на жи во та про ве де них у не спо соб но сти, а де пре си ја са 12%. При том, ни је ура чу нат еко ном ски и пси хо ло шки стрес по је ди на ца и по ро ди-ца због ових оне спо со бље но сти [32].

Тзв. да ни без ак тив но сти су вр ло ва жна ме ра ма кро е ко ном ског ути ца ја мен тал-них по ре ме ћа ја на по је дин це и по ро ди це ко ја се од но си на ди рект не и пер со нал не гу бит ке за ра де [50]. По ред ди рект них гу би та ка, по сто је и гу би ци чла но ва по ро ди-це, су пру жни ка и ро ди те ља ко ји не за ра ђу ју због не ге бли ске осо бе с мен тал ним по-ре ме ћа јем. При хо ди ових по ро ди ца има ју тен ден ци ју да љег снижава ња и у бу дућ но-сти. До дат ни тро шко ви не ге обо ле лих од ду шев них бо ле сти од но се се на тро шко ве ле че ња и тран спор та у здрав стве не цен тре за мен тал не бо ле сти [52]. С об зи ром на то да су мен тал ни по ре ме ћа ји нај че шће хро нич ни, тро шко ви за збри ња ва ње осо ба с овим обо ље њи ма су те ку ћи и не пре кид ни. У мно гим зе мља ма здрав стве но оси гу-ра ње не по кри ва мен тал не по ре ме ћа је или их по кри ва у огра ни че ном оби му, што је још је дан до каз дис кри ми на ци је у од но су на дру га кли нич ка ста ња и бо ле сти. Та-ко ђе, здрав стве не уста но ве мо гу би ти ма ње до ступ не за обо ле ле од ду шев них по ре-ме ћа ја или има ти нео д го ва ра ју ће рад но вре ме, што до дат но по гор ша ва здрав стве-но ста ње ових бо ле сни ка и зах те ва но ве из дат ке за њи хо во ле че ње. Ре зул тат овог за ча ра ног кру га че сто је пад у си ро ма штво с ма лим мо гућ но сти ма да се по је дин-ци и по ро ди це вра те у пре ђа шње ста ње, пре обо ле ва ња од мен тал ног по ре ме ћа ја.

Би ти бо ле стан од би ло ко је бо ле сти са мо по се би пред ста вља пси хо ло шко оне-спо со бља ва ње. Оно се по гор ша ва ако бо лест зах те ва од су ство ва ње с по сла и за ви-сност од по мо ћи дру гих љу ди. Ка да по ре ме ћај ста ња пре ти лич но и ка да се има ути-сак да је бо лест из ма кла кон тро ли, пре ла зи у стиг му, стид, а не до ступ ност од го ва-ра ју ћег ле че ња до во ди до са мо и скљу чи ва ња из дру штве них то ко ва, уз да ље пси хо-ло шко ра за ра ње. За по ро ди це у ко ји ма је не ки члан мен тал ни бо ле сник, ње го во ста-ње мо же би ти прет ња, екс трем но ра за ра ју ћа, с ве ли ким еко ном ским оп те ре ће њем. То се по себ но до га ђа ка да по сто ји ло ша оба ве ште ност и ка да из о ста је по др шка за-јед ни це, па чла но ви по ро ди це мо гу да на ги њу ре ше њу да се „ота ра се“ обо ле лог или да га за тво ре и изо лу ју од остат ка за јед ни це. Че сто и та кве по ро ди це по ста ју објек-ти дис кри ми на ци је. Све то до во ди до си ту а ци је да они ко ји не гу ју мен тал ног бо ле-сни ка и са ми по ста ју осо бе с мен тал ним про бле ми ма [53].

У мно гим зе мља ма до ступ ност и зна ње о ме то да ма ле че ња ду шев них по ре ме-ћа ја су не до вољ ни; је ди но ка да бо ле сник поч не фи зич ки да угро жа ва по ро ди цу и за јед ни цу и не мо же да ље да бу де део њих, тра жи се по моћ. У тој фа зи бо ле сник ви ше не же ли или ни је у ста њу да са ра ђу је, што је пред у слов за не гу и ле че ње од



мен тал них по ре ме ћа ја. Не до вољ на до ступ ност здрав стве них слу жби за ле че ње осо-ба са ду шев ним по ре ме ћа ји ма до во ди до ве ће про пор ци је слу ча је ва ко ји не да ју са-гла сност за аде кват но ле че ње, са же љом да бу ду друк чи је тре ти ра ни, а не као мен-тал ни бо ле сни ци.

Ра ни је по ме ну та сту ди ја Ин сти ту та за јав но здра вље у Кра гу јев цу из 2009. го-ди не [5] ис пи ти ва ла је и ути цај емо ци о нал них про бле ма на рад ну спо соб ност љу ди у 2006. Код 38,9% од ра слог ста нов ни штва Шу ма диј ског окру га, и то не што из ра же-ни је код же на, утвр ђен је не по во љан ути цај емо ци о нал них про бле ма на ову спо соб-ност. Ути цај емо ци о нал них про бле ма на од но се у по ро ди ци, с при ја те љи ма и ком-ши ја ма уста но вљен је код 7,1% од ра слог ста нов ни штва, и то опет че шће код же на (Гра фи кон 16).

За до вољ ство жи во том на ска ли од 0 до 8 нај ве ћи про це нат ис пи та ни ка (26,9% же на и 28,8% му шка ра ца) оце нио је оце ном 5 у 2000. го ди ни, а оце ном 9 у 2006. го-ди ни (18% же на и 17% му шка ра ца). У 2006. у Шу ма диј ском окру гу на ска ли од го во-ра од 0 до 10 нај ве ћи про це нат од ра слог ста нов ни штва је за до вољ ство са да шњим жи во том оце нио оце ном 9. Раз ли ке по по лу у ран ги ра њу за до вољ ства са да шњим жи во том ни је би ло. На ска ли жи вот них вред но сти до бро здра вље за у зи ма нај зна-чај ни је ме сто, док су на дру гом и тре ћем ме сту жи вот у ми ру, од но сно мно го нов-ца (Та бе ла 8).

Ви ше од по ло ви не од ра слог ста нов ни штва (55,1%) Шу ма диј ског окру га се у 2000. го ди ни из ја сни ло да је по не кад, али не ви ше не го оста ли љу ди, би ло под стре-сом или на пе то, и то не што че шће му шкар ци не го же не. Тај про це нат се сма њио у 2006. го ди ни на 38%. Емо ци о нал не про бле ме то ком ме сец да на ко ји су прет хо ди-ли ан ке ти у 2000. го ди ни има ло је 37,5% од ра слих ис пи та ни ка, а у 2006. го ди ни

ГРАФИКОН 16. Утицај емоционалних проблема на односе у породици, с пријатељима и комши-ја ма код одраслог становништва у Шумадијском округу 2006. године

25,0 26,0 26,3

42,0

34,2

22,0

7,96,0 5,3

4,01,3 0

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

%



30%. Про це нат од ра слог ста нов ни штва у Шу ма диј ском окру гу ко је је то ком тих ме-сец да на стал но имао осе ћај по ле та био је ве ћи 2000. не го 2006. го ди не (9,1% пре-ма 1,2%); исто ва жи и за нер во зу (6,2% пре ма 0,7%), сми ре ност (19,8% пре ма 1,2%), ту гу (3,3% пре ма 1%), ис цр пље ност (6,8% пре ма 0,7%), сре ћу (17,1% пре ма 1,9%) и умор (11% пре ма 1,5%) (Та бе ла 9).

У 2000. го ди ни 60,2% од ра слих ста нов ни ка Шу ма диј ског окру га се из ја сни ло да су нај зна чај ни ји раз ло зи не за до вољ ства са да шњим жи во том при хо ди, и то 61,7% му шка ра ца и 58,6% же на. Го ди не 2006. за бе ле жен је ма њи про це нат ис пи та ни ка ко-ји су се из ја сни ли да су нај зна чај ни ји раз ло зи њи хо вог не за до вољ ства са да шњим жи во том при хо ди (41,6%), али ово га пу та не што ви ше же на (44,1%) не го му шка ра-ца (39%) (Та бе ла 10).

У Ре пу бли ци Ср би ји у ме се цу ко ји је прет хо дио ис тра жи ва њу 43,9% ста нов ни ка је би ло под стре сом, што је зна чај но ма ње не го 2000. го ди не, ка да је стре су би ло из-ло же но 58,6% ан ке ти ра них. Под стре сом су че шће би ле же не. Тре ћи на ис пи та ни ка је има ла емо ци о нал не про бле ме, што је та ко ђе не по вољ ни ји ре зул тат у од но су на

ТАБЕЛА 9. Учесталост разних врста осећања код одраслог становништва у Шумадијском округу 2006. године у последњих месец дана пре истраживања

Учесталост разних врста осећања

Врсте осећања (%)Полет Нервоза Смиреност Туга Исцрпљеност Срећа Умор

Стално 1,2 0,7 1,2 1,0 0,7 1,9 1,5Највећи део времена 9,5 3,4 10,9 1,9 4,4 15,3 4,6Добар део времена 25,1 14,1 29,4 7,1 14,4 28,7 16,8Неко време 34,5 28,7 39,7 24,6 33,3 31,45 41,4Врло мало времена 20,4 33,1 15,1 32,6 34,3 19,0 30,9Никад 7,3 18,0 1,7 30,9 10,9 1,7 3,2Без одговора 1,9 1,9 1,9 1,9 1,9 1,9 1,7Укупно 100 100 100 100 100 100 100

ТАБЕЛА 8. Скала животних вредности одраслог становништва у Шумадијском округу 2006. године

Скала животних вредности

Врсте животних вредности (%)Срећа у љубави

Пуно новца

Добро здравље

Занимљив посао

Бављење политиком Бизнис Живот

у миру Слобода Религија

1 10,1 10,5 60 4,2 3,7 1,2 5,6 3,7 1,02 20,0 12,7 13,2 5,2 3,4 2,7 31,6 10,0 1,23 31,0 17,4 8,1 4,4 0,7 1,2 18,1 17,9 1,24 16,0 11,3 5,4 18,0 2,0 9,6 14,2 15,4 8,35 10,1 15,2 0,5 10,8 8,1 7,1 6,6 16,4 25,26 6,4 11,5 2,2 19,5 4,4 19,2 6,9 17,9 11,87 2,7 12,7 2,7 26,4 5,9 23,2 10,8 5,1 10,38 3,4 5 5,4 8,1 16,0 26,1 2,7 9,8 22,59 0,2 2,9 2,5 3,4 55,7 9,6 3,4 3,7 18,4

Укупно 100 100 100 100 100 100 100 100 100



2000. го ди ну, ка да се на ове про бле ме жа ли ло ви ше од 40% ис пи та ни ка. И емо ци о-нал ни про бле ми су би ли че шћи код же на. Ути цај емо ци о нал них про бле ма на со ци-јал не од но се утвр ђен је код 11,7% ста нов ни ка Ср би је, што је знат но ма ње не го 2000. го ди не (16,5%). Не га тив на ста ња и осе ћа ња, као што су нер во за, по ти ште ност, ту га, ис цр пље ност и умор, ре ги стро ва на су као ду го трај но ста ње код сва ког дру гог ста-нов ни ка Ср би је, док су по зи тив на ста ња и осе ћа ња, по пут по ле та, спо кој ства, сми-ре но сти, сре ће и до дат не енер ги је, уста но вље на као ду го трај но ста ње код са мо 4,4%

ТАБЕЛА 10. Задовољство животом одраслог становништва у Шумадијском округу 2000. и 2006. године

Део живота са којим су најмање задовољни

Жене (%) Мушкарци (%)2000. 2006. 2000. 2006.

Брачни партнер 5,1 3,3 2,9 1,0Деца 3,8 1,4 2,9 2,0Родитељи 0 0,5 2,5 1,0Пријатељи и комшије 5,9 5,2 6,7 7,0Рођаци 5,1 0,9 0,8 1,5Колеге на послу 5,0 1,9 5,0 5,0Сексуални живот 3,4 0,9 2,5 1,5Приходи 58,6 44,1 61,7 39,0Сопствено здравље 4,2 5,7 3,3 7,0Самоћа 1,3 0,5 0,4 1,5Самим собом 0 1,4 0,0 0Посао 0 0 0 3,0Политичка ситуација 0 3,3 0 4,5Потпуно су задовољни 5,1 26,5 7,5 23,5Друго 0 1,9 0 5,0Без одговора 0 2,4 0 2,0Укупно 100 100 100 100

ТАБЕЛА 11. Степен задовољства особама из окружења одраслог становништва у Шумадијском округу

Особе из окружења

Степен задовољства

Незадовољство Делимично задовољство

Потпуно задовољство Нема такву особу

Ж М Ж М Ж М Ж МРођаци 4,6 6,6 32,8 34,7 60,6 58,3 2,1 0,4Браћа и сестре 1,2 3,7 11,6 17,7 73,9 70,0 13,3 8,6Родитељи 0 3,3 10,8 14,5 54,4 59,7 34,9 22,7Деца 0 2,5 8,3 5,0 82,2 76,4 9,5 16,1Брачни партнер 2,5 1,2 17,4 13,2 53,1 68,2 27,0 17,4Комшије 2,9 2,1 36,0 34,7 59,0 63,2 1,2 0Пријатељи 0 0,4 22,4 24,5 76,3 75,1 1,2 0



по пу ла ци је. У 2006. го ди ни нај зна чај ни ји раз ло зи не за до вољ ства са да шњим жи во-том би ли су при хо ди у до ма ћин ству (62,8%), по ли тич ка си ту а ци ја (32,6%) и по сао (21,7%). Му шкар ци и же не су у раз ли чи том про цен ту из ра жа ва ли за до вољ ство ро-ђа ци ма, бра ћом и се стра ма, де цом, брач ним парт не ром, ком ши ја ма и при ја те љи ма. Углав ном су би ли за до вољ ни де цом, а за тим бра ћом и се стра ма (Та бе ле 10 и 11).

ИДЕОЛОГИЈА ЗДРАВЉА

Не ма здра вља без мен тал ног здра вља, што про ис ти че из де фи ни ци је здра вља СЗО. Де фи ни ци ја здра вља ис ти че ва жност ме ђу соб ног ути ца ја по је дин ца и за јед ни це, као и ор га ни за ци је здрав стве ног си сте ма у прак си.

Као пр во, би ло ко је од ре ђи ва ње ка те го ри је бо ле сних или здра вих осо ба мо ра у се би да са др жи и ком по нен ту мен тал ног ста ња тог ли ца. Ка да осо ба до би је „фи-зич ку“ бо лест, за ра зну или не за ра зну, или је те ле сно по вре ђе на, та да обич но тре ба узе ти у раз ма тра ње и ње но пси хич ко ста ње. Овај при ступ је ве о ма ва жан јер по ре-ме ћај мен тал ног здра вља мо же би ти фак тор ри зи ка за већ по сто је ћи здрав стве ни про блем. На при мер, де пре си ја мо же би ти под сти цај за ри зич но сек су ал но по на ша-ње и ин фек ци ју с ХИВ, а ал ко хо ли зам мо же до ве сти до са о бра ћај не не сре ће, се кун-дар ног ис хо ди шта мен тал них по ре ме ћа ја [54]. Мен тал но здра вље мо ра би ти ин те-грал ни део свих про це на здрав стве ног ста ња и те ра пиј ских по сту па ка.

Као дру го, ис ти ца ње све о бу хват но сти здра вља, ко је под ра зу ме ва да је об у хва-ће но и мен тал но здра вље, иза зи ва по ве ћа ње па жње др жа ве за оп ште бла го ста ње ста нов ни штва.

Као тре ће, ста ње здра вља, ко је укљу чу је и фи зич ко и мен тал но здра вље, ја сно ис ти че чи ње ни цу да се не мо же би ти здрав ако по сто ји ду шев ни по ре ме ћај. По све-ћи ва ње при о ри тет не па жње за јед ни це мен тал ним про бле ми ма ста нов ни штва ди-рект но до во ди до пре вен ци је и успе шног ле че ња од фи зич ких па то ло шких ста ња.

Ко нач но, по шту ју ћи све три на ве де не тач ке, здрав стве на по ли ти ка и раз вој здрав стве ног си сте ма, укљу чу ју ћи и пра те ће слу жбе, увек ће укљу чи ти и ком по-нен ту мен тал ног здра вља.

Ве о ма сло же на при ро да људ ског би ћа укљу чу је ин тер ак ци ју би о ло шких, со ци-јал них и мен тал них ком по нен ти, што је нео п ход но раз у ме ти то ком пла ни ра ња уна-пре ђе ња на род ног здра вља, а сва три еле мен та и њи хо ва ин тер ак ци ја мо ра ју би ти у жи жи па жње. Људ ско би ће ни је ауто мат ски ме ха ни зам ко ји се с вре ме на на вре ме по ква ри, већ ди на мич ко и ак тив но би ће ко је су штин ски мо де ли ра соп стве но ста ње здра вља или бо ле сти. На при мер, на ви ке у ис хра ни, фи зич ка ак тив ност, из бе га ва ње опа сних си ту а ци ја (као што су пре те ра ни унос ал ко хо ла, во жња ауто мо би ла у пи ја-ном ста њу, упра жња ва ње сек са без за шти те), узи ма ње ле ка пре ма ин струк ци ја ма и тра же ње ле кар ске по мо ћи у ра ној фа зи бо ле сти је су фун да мен тал ни за здрав стве-но ста ње јед не осо бе. Ипак, ове од лу ке се че сто не до но се све сно, јер из о ста је од го-ва ра ју ћа ин фор ми са ност. Осо бе мо гу би ти огра ни че не у до но ше њу од лу ка у ве зи с оп ци јом ко ја по др жа ва здра вље сво јим со ци о е ко ном ским ста ту сом.



Ја сно је да фак то ри мен тал ног здра вља, укљу чу ју ћи лич ну во љу и по на ша ње, има ју ва жност за ста ње оп штег здра вља под јед на ко као и би о ло шки и со ци јал ни фак то ри, да ни су не за ви сни је дан од дру гог, већ у ме ђу соб ној ин тер ак ци ји об ли ку ју здра вље. Ова ин тер ак ци ја за по чи ње ра ђа њем по је дин ца, а за вр ша ва ње го вом смр ћу.

Мен тал ни по ре ме ћа ји, као и сви дру ги здрав стве ни про бле ми, има ју фи зич ку, пси хо ло шку и со ци јал ну ком по нен ту, па ле че ње и пре вен ци ја мен тал них по ре ме-ћа ја мо ра об у хва ти ти све три ком по нен те. Без ова квог при сту па, хумана ме ди ци на мо же ли чи ти на ве те ри нар ску ме ди ци ну [55].

ЕФИКАСНОСТ ЛЕЧЕЊА ОД МЕНТАЛНИХ ПОРЕМЕЋАЈА

Еко ном ски тро шко ви у ве зи с мен тал ним по ре ме ћа ји ма ни су ма ли. Про це на 15 зе-ма ља Европ ске Уни је по ка зу је да они чи не нај ма ње 3% на ци о нал ног бру то про из-во да. Нај ве ћи део тро шко ва ис ка зу је се ван здрав стве ног сек то ра, а од но си се на гу-би так по сла, ап сен ти зам, сла бу про дук тив ност и пре вре мен од ла зак у пен зи ју [56]. Ови тро шко ви чи не 60-80% укуп них еко ном ских тро шко ва. Ми ли о ни рад них да-на го ди шње се из гу бе због ду шев них по ре ме ћа ја. У Фран цу ској је 2000. го ди не ско-ро 32 ми ли о на рад них да на из гу бље но са мо због де пре си је. Ма да слич ни по да ци из зе ма ља с ни жом еко ном ском раз ви је но шћу ни су до ступ ни, ве ро ват но је да мен тал-ни по ре ме ћа ји и та мо има ју ви со ку про пор ци ју тро шко ва у укуп ној еко но ми ји [7].

У та бе ли 12 су при ка за не про це не оп те ре ће ња дру штва мен тал ним по ре ме ћа ји-ма, укуп ни тро шко ви и ис пла ти вост ле че ња од схи зо фре ни је, би по лар них по ре ме-ћа ја, де пре си је и па нич них по ре ме ћа ја. Ауто ри мо де ла про це њу ју да па кет ле че ња од ових бо ле сти до но си сма ње ње тро шко ва на го ди шњем ни воу од 2.000 до 3.000 DALY на ми ли он ста нов ни ка, што је од три ми ли о на до де вет ми ли о на аме рич ких до ла ра по јед ном ста нов ни ку (3-4 ми ли о на за пот са хар ску Афри ку и ју жну Ази ју, 7-9 ми ли-о на за зе мље Ла тин ске Аме ри ке и ка рип ска остр ва по гла ви ста нов ни ка). То зна чи да на сва ки ин ве сти ра ни ми ли он аме рич ких до ла ра у тзв. па кет за мен тал но здра-вље до но си 350-700 го ди на здра вог жи во та ви ше, у од но су на зе мље ко је не вр ше ин тер вен ци је у мен тал ном здра вљу ста нов ни штва [12].

Пре ма пре по ру ка ма СЗО, сле де ће ин тер вен ци је у обла сти мен тал ног здра вља су еко ном ски ис пла ти ве:

• Па ке ти за де пре си ју и анк си о зност се зна чај но ис пла те, јер сва ка до би је на го-ди на здра вог жи во та ко шта ма ње од јед ног го ди шњег про се ка до хот ка по гла-ви ста нов ни ка;

• При ме на ста рих ан тип си хо ти ка и ле ко ва за ста би ли зо ва ње рас по ло же ња зна-чај но ума њу је тро шко ве ле че ња од те шких об ли ка мен тал них бо ле сти, а сва ка до би је на го ди на здра вог жи во та ко шта ма ње од тро стру ког го ди шњег про се ка до хот ка по гла ви ста нов ни ка [57];

• Не ти пич ни ан тип си хо ти ци, пре ма ва же ћим ме ђу на род ним це на ма, по себ но ка-да се да ју у бол нич ким усло ви ма, ни су еко ном ски ис пла ти ви у ве ћи ни не раз ви-је них и сред ње раз ви је них зе ма ља, јер сва ка до би је на го ди на здра вог жи во та ко-шта мно го ви ше од тро стру ког го ди шњег про се ка до хот ка по гла ви ста нов ни ка.



ТАБЕЛА 12. Процењени трошкови и економска исплативост пакета за службе менталног здравља према регионима

Параметар Ментални поремећај

Регион

Потсахар

ска

Афри

ка

Латинс

ка

Амер

ика,

Кар

иби

Сред

њи Ис

ток,

Се

верн

а Аф

рика

Евро

па,

Центра

лна Аз

ија

Јужна

Ази

ја

Источн

а Аз

ија,

Па

цифи

к

Укупни ефекат (DALY спречавање: годишње на милион становника)

Схизофренија: стари лекови антипсихотици и психосоцијално лечење

254 373 364 353 300 392

Биполарни поремећај: стари лекови за боље расположење и психосоцијално лечење

312 365 322 413 346 422

Депресија: проактивна нега без антидепресивних лекова 1174 1953 1806 1789 1937 1747

Стања панике: без антидепресивних лекова 245 307 287 307 284 330

Укупни трошкови интервенције 1985 2998 2779 2862 2867 2891

Укупни трошкови (милион америчких долара годишње на милион становника)


0,47 1,81 1,61 1,32 0,52 0,75


0,48 1,80 1,61 1,32 0,52 0,75

Депресија: проактивна нега без антидепресивних лекова 1,80 4,80 3,99 3,56 2,81 2,59

Стања панике: без антидепресивних лекова 0,15 0,27 0,21 0,23 0,16 0,20

Укупни трошкови интервенције 2,9 8,7 7 6,5 4,1 4,5

Исплативост (DALY спречавање на милион потрошених америчких долара )


544 206 226 267 574 -


647 203 262 298 560 -

Депресија: проактивна нега без антидепресивних лекова 652 407 452 502 690 -

Стања панике: без антидепресивних лекова 1588 1155 1339 1350 1765 -

Извор: World Health Organization. Disease Control Priorities Related to Mental, Neurological, Developmental and Substance Abuse Disorders. 2nd ed. Geneva: WHO; 2006. [12]

Ма да ин тер вен ци је у мен тал ном здра вљу ни су ви со ко и спла ти ве и упо ре ди ве по кри те ри ју ми ма за при ме ну си стем ских иму ни за ци ја, пре ма про це ни СЗО, ле че ње од мен тал них по ре ме ћа ја при па да ис тој ка те го ри ји као и при ме на ан ти ре тро ви ру сне те ра пи је код си де, кон тро ла гли ке ми је код ди ја бе те са и при ме на ста ти на код сма-њи ва ња ни воа хо ле сте ро ла у кр ви [8].



ЗДРАВСТВЕНИ СИСТЕМ И ДОСТУПНОСТ ЗАШТИТЕ

По сто је два основ на раз ло га због ко јих ста нов ни штво не до би ја до вољ ну за шти ту мен тал ног здра вља ка да му је она по треб на:

а) здрав стве на за шти та ни је ор га ни зо ва на у ло кал ној за јед ни ци или ни је до ступ на;б) ле че ње ко ји се из во ди ни је до вољ но или ни је де ло твор но.

Ови про бле ми су при мар но по ве за ни с не до вољ ним или нео д го ва ра ју ћим здрав-стве ним си сте мом ко ји ће пру жа ти услу ге мен тал не за шти те ста нов ни штву, с ми-шље њем сре ди не, тј. не га тив ним ста вом по је ди на ца, са со ци јал ним раз ло зи ма, као што је стиг ма, и са не до стат ком до бре прак се.

ИСТОРИЈСКИ РАЗВОЈ ЗАШТИТЕ МЕНТАЛНОГ ЗДРАВЉА

Раз ли чи те кул ту ре има ју ве о ма раз ли чи то ста но ви ште о мен тал ном здра вљу и ње-го вим пер спек ти ва ма, те оту да не по сто ји је дин ствен раз вој здрав стве не за шти те у про шло сти, већ мно ги вр ло ра зно ли ки при ме ри. Све до да нас обез бе ђе ност здрав-стве них слу жби ко је се ба ве мен тал ним здра вљем че сто се за сни ва ло на не до стат-ку раз у ме ва ња о узро ци ма мен тал них по ре ме ћа ја, по сле ди ца ма и ле че њу од ду шев-них бо ле сти. Не ки нај ста ри ји из ве шта ји о „лу ди лу“ го во ре о оп штем ста ву ста нов-ни штва да су осо бе с мен тал ним бо ле сти ма оп сед ну те ђа во лом, а ле че ње се из во ди-ло кроз ег зор ци зам (ис те ри ва ње ђа во ла из ду ха и те ла). Ка да то ни је про из во ди ло „на сла ду од по пу шта ња“, ишло се ка же ље ном ци љу пот пу ним за не ма ри ва њем или ка жња ва њем бо ле сни ка, оки ва њем „по сед ну тог“ у лан це, ба ти на њем и спа љи ва њем на ло ма чи. У сред њо ве ков ној Ен гле ској до шло је до про ме не у при хва та њу са зна ња да је лу да осо ба фак тич ки бо ле сна и ле че на је за јед но с оста ли ма обо ле лим од раз-ли чи тих „фи зич ких“ бо ле сти [56].

У тра ди ци о нал ној ки не ској ме ди ци ни мен тал ни по ре ме ћа ји су по сма тра ни на исти на чин као и фи зич ки по ре ме ћа ји – као по сле ди ца по ре ме ће ног ба лан са уну-тра шњих ор га на. Ле че ње од ду шев них бо ле сти је те жи ло по нов ном пси хо ло шком функ ци о ни са њу и ус по ста вља њу рав но те же ор га ни зма. По се бан трет ман пси хи ја-триј ских бо ле сни ка у Ки ни уве ден је за ми си о на ре из ино стран ства ка сних го ди на 19. ве ка фор ми ра њем пр вих ази ла [58]. Пе де се тих го ди на два де се тог ве ка до шло је до сим бо лич них про ме на у мен тал ној за шти ти у Ки ни усва ја њем но вих пре по ру ка ле че ња ра ди оп ште на род ног до бра да се бо ле сни ци ма с пси хи ја триј ским по ре ме-ћа ји ма омо гу ћи пот пу на ин те гри са ност у за јед ни цу. Раз ви је ни су по је ди нач ни мо-де ли ко ји су у об зир узи ма ли кул ту ро ло шке, со ци јал не, по ли тич ке и еко ном ске раз-ли ке ме ђу по је ди ним под руч ји ма у зе мљи. Та ко је тзв. шан гај ски мо дел укљу чи вао ин тер не за јед ни це ко је су чи ни ле мре жу по др шке мен тал ном здра вљу за кли нич-ко пра ће ње осо ба с мен тал ним по ре ме ћа ји ма и ре ха би ли та ци ју. Ре ха би ли та ци ју су спро во ди ли об у че ни во лон те ри ко ји су над зи ра ли по је ди нач но сва ког бо ле сни ка, по шту ју ћи је дин стве ни во дич за ле че ње од мен тал них по ре ме ћа ја и исто вре ме но пру жа ју ћи по др шку по ро ди ци обо ле лог [59].



Про у ча ва њем пле ме на у Ју жној Афри ци са зу лу го вор ног под руч ја, утвр ђе но је да по сто је син дро ми „би зар ног“ по на ша ња ко ји се на зи ва ју „ама фу фу ња на“ (ama fu-funyana) и „уку тва са“ (ukut hwa sa), ко ја су ре ла тив но че ста. Пре ма симп то ми ма, од-го ва ра ју схи зо фре ни ји и дру гим пси хо тич ним ста њи ма. По ре кло ова два ста ња се, ме ђу тим, раз ли чи то ту ма чи. Уку тва са је оп сед ну тост прет ком и озна ча ва по зив осо-би да бу де ис це ли тељ, нај че шће же ни. Она на пу шта за јед ни цу, се ли се да жи ви са сво јим учи те љем ис це ли те љем док не по ста не и са ма учи тељ. Кроз ис це ље ње „тва-са“ па ће ник по ста је спо со бан да се из бо ри са симп то ми ма. Дру ги об лик мен тал ног по ре ме ћа ја, ама фу фу ња на, узро ко ван је оп сед ну то шћу ду хо ви ма. Ри ту ал за про чи-шћа ва ње од оп сед ну то сти обич но се из во ди ја ха њем осо бе ко ја има не кон тро ли са-на по на ша ња [60].

Пр ва пи са на до ку мен та о ле че њу бо ле сни ка с мен тал ним обо ље њи ма у из дво је-ним уста но ва ма по ти чу из 15. ве ка, из Ен гле ске, где је осно ва на пр ва бол ни ца те вр-сте (Bet hlem Royal Ho spi tal). У Евро пи су то ком 18. и 19. ве ка гра ђе ни спе ци јал ни ази-ли, пре вас ход но за ле че ње обо ле лих, али су нај че шће, пред ста вља ли ме сто трај ног бо рав ка осо ба с мен тал ним по ре ме ћа ји ма. Овај мо дел је ка сни је пре нет и на дру ге кон ти нен те. На вр хун цу ова квог при сту па у ле че њу од ду шев них по ре ме ћа ја, сре-ди ном два де се тог ве ка, сто ти не хи ља да љу ди би ле су изо ло ва не у ази ли ма. У Ве ли-кој Бри та ни ји у ази ли ма је бо ра ви ло 155.000 ду шев них бо ле сни ка, а у САД 559.000 [61]. У дру гој по ло ви ни два де се тог ве ка от по чео је про цес на пу шта ња во де ће иде о-ло ги је и ор га ни за ци о не схе ме ве ли ких ин сти ту ци ја за ле че ње од мен тал них по ре-ме ћа ја у ко рист но вог при сту па не ге и ле че ња у окви ру за јед ни це. Мно ги раз ло зи су до ве ли до ове про ме не: по че ла је при ме на не у ро леп ти ка, ин сти ту ци о нал на не га и ле че ње су би ли ску пи, оја ча ла је кри ти ка дру штва са зах те ви ма по што ва ња људ-ских пра ва на сло бо ду кре та ња, као и ци вил ни ан тип си хи ја триј ски по кре ти [62].

Нај ра ди кал ни ји при мер на пу шта ња ази ла био је у Ита ли ји. Го ди не 1978. по-крет под на зи вом „Пси хи ја триј ска де мо кра ти ја“ по кре нуо је из ме ну до та да шњег за ко на, за тво ре ни су ве ли ки ази ли, бо ле сни ци су вра ће ни у сво ју сре ди ну, а сва ка оп шта бол ни ца је мо ра ла да одво ји нај ви ше 15 кре ве та за осо бе ко је се ле че од ду-шев них по ре ме ћа ја. Ове ре фор ме су до ве ле до бр зог ин те гри са ња ових бо ле сни-ка у за јед ни цу и при хва та ња мен тал них по ре ме ћа ја као дела оп штег здрав стве-ног си сте ма [63].

Да нас фор мал не (др жав не) слу жбе за здрав стве ну за шти ту мен тал них по ре ме-ћа ја у мно гим де ло ви ма све та, а по себ но у сла бо раз ви је ним зе мља ма, од ли ку ју не-до вољ на раз ви је ност, слаба до ступ ност, не а де кват ност ре сур са и ло ша ор га ни зо ва-ност. Ве ћи на осо ба с мен тал ним по ре ме ћа ји ма не ма ме ди цин ску не гу ко ја од го ва-ра њи хо вом ста њу, мно ги по се жу за тра ди ци о нал ним ле ко ви ма и обра ћа ју се ис це-ли те љи ма и на дри ле ка ри ма за по моћ [63]. Не до вољ на до ступ ност про фе си о на ла-ца ко ји се ба ве ле че њем од ду шев них по ре ме ћа ја глав ни је ин хи би тор за пру жа ње аде кват не не ге. Пре ма про це ни СЗО 2005. го ди не [64], у нај те жој си ту а ци ји је ста-нов ни штво Афри ке и ју го и сточ не Ази је (Та бе ла 13).

Осо бе с мен тал ним по ре ме ћа ји ма че сто до би ја ју по моћ у ве ли ким изо ло ва ним спе ци ја ли зо ва ним бол ни ца ма. У ве ћи ни зе ма ља се дис про пор ци о нал но нај ве ћи део нов ца на ме њен за шти ти мен тал ног здра вља тро ши на ове уста но ве, али су и по ред



то га раз ли ке у све ту огром не у од но су на обез бе ђе ност ста нов ни штва бол нич ким пси хи ја триј ским ка па ци те ти ма (Та бе ла 14). Нео п ход на је, да кле, ре ло ка ци ја ре сур-са са бол нич ког на по ли кли нич ки вид мен тал не за шти те, на ро чи то у не раз ви је ним и зе мља ма у раз во ју.

ДОСТУПНОСТ ЗДРАВСТВЕНЕ ЗАШТИТЕ

Много је раз ло га због ко јих мен тал на за шти та још ни је до ступ на ста нов ни штву, а нај че шће су у пи та њу ге о граф ска уда ље ност слу жби за мен тал но здра вље и не до-вољ ни фи нан сиј ски ре сур си.

Географска удаљеност служби за ментално здравље

При мар на здрав стве на за шти та је нај че шће пр ва тач ка здрав стве ног си сте ма до-ступ на ста нов ни штву. Мно ге зе мље су учи ни ле зна чај не на по ре да при мар ну за шти-ту што ви ше при бли же ме сту ста но ва ња или ра да по је ди на ца кроз де цен тра ли за-ци ју, ства ра њем до мо ва здра вља на оп штин ском ни воу и отва ра њем здрав стве них ста ни ца у ге о граф ски ра штр ка ним под руч ји ма, а рад но вре ме при ла го де по тре ба ма

ТАБЕЛА 14. Просечан број болничких кревета за особе с менталним поремећајима у регионима света на 10.000 становника

Регион Болнички кревети Проценат креветаАфрика 0,34 73Обе Америке 2,6 80,6Источни Медитеран 1,07 83Европа 8 63,5Јужна Азија 0,33 82,7Западни Пацифик 1,06 60,1Свет 1,69 68,6

ТАБЕЛА 13. Просечан број професионалних радника у области менталног здравља у регионима света на 100.000 становника

Регион Психијатри Психијатријске сестре ПсихолозиАфрика 0,04 0,2 0,05Обе Америке 2 2,6 2,8Источни Медитеран 0,95 1,25 0,6Европа 9,8 24,8 3,1Јужна Азија 0,2 0,1 0,03Западни Пацифик 0,32 0,5 0,03Свет 1,2 2 0,6

Извор: World Health Organization. Mental Health Atlas 2005. Geneva: WHO; 2005. [51]



ста нов ни ка. Ме ђу тим, ве ћи на ових здрав стве них уста но ва не ма слу жбу за за шти ту мен тал ног здра вља. Прин цип да не ма здра вља без мен тал ног здра вља ни је при ме-њен у прак си. Не ки од раз ло га за ова кву ор га ни за ци ју су сле де ћи: здрав стве ни рад-ни ци ни су до вољ но об у че ни за пру жа ње пси хи ја триј ских услу га, не ма ју до вољ но вре ме на за бо ле сни ке са ду шев ним про бле ми ма и вр ло че сто има ју страх од бо ле-сни ка с мен тал ним по ре ме ћа ји ма због њи хо вог из ме ње ног по на ша ња услед бо ле-сти. Слич но ово ме, ни ве ћи на оп штих бол ни ца не при ма или не ра до при ма на ле че-ње ду шев не бо ле сни ке, јер их до жи вља ва ју као уз не ми ра ва ју ћи фак тор (што по не-кад и је су), али се ни не од лу чу ју да у окви ру бол ни це отво ре по себ но пси хи ја триј-ско оде ље ње за осо бе с мен тал ним про бле ми ма [65].

Не до вољ на до ступ ност мен тал не за шти те у окви ру при мар не здрав стве не за-шти те и оп штих бол ни ца при мо ра ва осо бе ко ји ма је по моћ за шти те мен тал ног здра вља нео п ход на да по моћ и не тра же или да се обра те цен тра ли зо ва ним пси-хи ја триј ским бол ни ца ма. Ме ђу тим, ве ћи на ових бол ни ца је ор га ни зо ва на за ле че-ње те шких пси хи ја триј ских по ре ме ћа ја, па се бо ле сни ци с бла жим те го ба ма вра ћа-ју ку ћи без до би је не од го ва ра ју ће здрав стве не за шти те. На овај на чин че сто бла ги пси хи ја триј ски по ре ме ћа ји по ста ју те шки и озбиљ ни. Ка да се то де си, бо ле сни ци се при ма ју у пси хи ја триј ску бол ни цу, али ово га пу та че сто при сил но. С об зи ром на то да су спе ци ја ли зо ва не уста но ве ове вр сте нај че шће уда ље не од ме ста пре би ва ли шта бо ле сни ка, из о ста ју по се те по ро ди це и при ја те ља, чи ме се по ла ко ки да ју дру штве-не ве зе. Бол нич ко ле че ње ових осо ба вре ме ном по ста је нео п ход но, јер бо ле сник по-ста је де струк ти ван, а по ро ди ца и ло кал на за јед ни ца не же ле ње гов по вра так ме ђу њих чак и ка да се опо ра ви. Мно ге зе мље не ма ју уста но ве за со ци јал ну ре ха би ли та-ци ју опо ра вље них ду шев них бо ле сни ка, та ко да ве ћи на њих по ста ју хро нич ни бо ле-сни ци у пси хи ја триј ским бол ни ца ма. Ра на и до ступ на не га особа с мен тал ним по ре-ме ћа јима у ло кал ној за јед ни ци спре чи ла би на пре до ва ње обо ље ња, с ми ни мал ном ште том од уз не ми ра ва ња и зна чај ним сма ње њем тро шко ва др жа ве.

Доступност финансијских ресурса

Раз ли чи те др жа ве има ју раз ли чи те по ли ти ке у фи нан си ра њу здрав стве не за шти те, а по себ но мен тал ног здра вља. Ка да услу ге слу жбе за мен тал но здра вље ни су бес-плат не, до ла зи до су штин ске не до ступ но сти, јер је ве ћи на осо ба ко ји ма је нео п ход-на пси хи ја триј ска по моћ си ро ма шна. Ако и ни су би ли си ро ма шни на по чет ку ле че-ња од мен тал них про бле ма, они вре ме ном по ста ју си ро ма шни. Треба ис та ћи да су мно ги по ре ме ћа ји мен тал ног здра вља хро нич ни, а тро шко ви њи хо ве здрав стве не за шти те ре ла тив но ви со ки и има ју тен ден ци ју да љег по ра ста. У сва ком по је ди нач-ном слу ча ју по треб ни су ре дов на при ме на ле ко ва и по вре ме не хо спи та ли за ци је.

Ка да за шти та мен тал ног здра вља ни је ор га ни зо ва на на ло кал ном ни воу, по-сто је ве ли ки до дат ни тро шко ви за са мог бо ле сни ка и ње го ву по ро ди цу. Ту се убра-ја ју тро шко ви пре во за до здрав стве не уста но ве, нај че шће уз прат њу дру гих ли ца, тро шко ви од су ство ва ња с по сла, ка ко обо ле лог, та ко и ње му бли ских осо ба, и тро-шко ви ис хра не ли ца из прат ње то ком пру жа ња услу га обо ле лом у пси хи ја триј ској



уста но ви. Као ре зул тат ових до дат них тро шко ва мо же се де си ти да бо ле сник од би-је да иде у спе ци ја ли зо ва ну уста но ву.

ПИРАМИДА ЗДРАВСТВЕНОГ СИСТЕМА ПРУЖАЊЕ ОПТИМАЛНЕ ЗАШТИТЕ

СЗО је пред ло жи ла тзв. пи ра ми ду слу жби, ко ја пру жа оп ти мал ну ком би на ци ју здрав-стве них слу жби чи је услу ге мо гу да зах те ва ју осо бе с мен тал ним по ре ме ћа ји ма. Овај мо дел се за сни ва на пре ми си да ни јед на здрав стве на слу жба не мо же са ма да пру-жи све услу ге по треб не обо ле ли ма од мен тал них по ре ме ћа ја. Из о ста ја њем би ло ко-јег ни воа пи ра ми де цео си стем се уру ша ва [65]. У осно ви пи ра ми де су не фор мал не услу ге, ко је об у хва та ју са мо по моћ и не фор мал ну по моћ за јед ни це. Фор мал не слу-жбе за по чи њу оп штин ским ни во ом у окви ру при мар не здрав стве не за шти те, а по по тре би по себ ним слу жба ма за мен тал но здра вље ло кал не за јед ни це, док су на вр-ху пи ра ми де спе ци ја ли зо ва не по ли кли нич ке уста но ве и бол ни це за ду го трај но ле-че ње бо ле сни ка.

Са мо по моћ се мо же осла ња ти на лич ну еду ко ва ност, по моћ по ро ди це и при ја-те ља. Обавештења о мен тал ним по тре ба ма и по ре ме ћа ји ма обез бе ђу ју здрав стве-не слу жбе до ма здра вља и не вла ди не ор га ни за ци је, као и до бро вољ на удру же ња гра ђа на. Они вр ше еду ка ци ју ро ди те ља и мла дих и скри нинг мен тал них по ре ме-ћа ја у шко ли (от кри ва ње по тен ци јал но су и цид них слу ча је ва). По моћ мо гу пру жи-ти представници ре ли гиј ских за јед ни ца, про свет ни рад ни ци, по ли ци ја, рад ни ци у здрав стве ним ста ни ца ма и не вла ди не ор га ни за ци је. Ве ли ка уло га са мо по мо ћи и по мо ћи за јед ни ца огле да се у спре ча ва њу да љег про гре сив ног по гор ша ња бо ле сти и сма њи ва њу бро ја да на про ве де них у пси хи ја триј ским бол ни ца ма, јер са ве ћи ном мен тал них по ре ме ћа ја мо же да се из бо ри ло кал на за јед ни ца, без по тре бе за фор-мал ним здрав стве ним услу га ма.

Пр ви фор мал ни ни во у окви ру при мар не здрав стве не за шти те тре ба да пре по-зна мен тал не по ре ме ћа је код по је ди на ца у ло кал ној за јед ни ци, да пра ти ста бил не пси хи ја триј ске слу ча је ве и упу ћу је бо ле сни ке на ви ши ни во пси хи ја триј ске за шти-те ако њи хо во ста ње то зах те ва. Та ко ђе, на овом ни воу се спро во де про мо тив не и пре вен тив не ак тив но сти. Све ак тив но сти на за шти ти мен тал ног здра вља у окви ру при мар не здрав стве не за шти те мо гу вр ши ти и ле ка ри оп ште прак се и ме ди цин ске се стре на кон од го ва ра ју ће обу ке.

По себ не слу жбе за мен тал но здра вље на оп штин ском ни воу тре ба да по ве ћа-ју фи зич ку до ступ ност мен тал не за шти те као пр ви ни во спе ци ја ли зо ва не за шти-те, а по мо гућ ству их тре ба ор га ни зо ва ти бли зу пре би ва ли шта бо ле сни ка (нај бо ље у окви ру до мо ва здра вља). По моћ се пру жа по прин ци пу је дин ства фи зич ког и пси-хич ког здра вља. Осо бље се мо ра до дат но еду ко ва ти и над гле да ти, по себ но код при-ме не ме ди ка мент не те ра пи је.

Спе ци ја ли зо ва не по ли кли нич ке уста но ве тре ба да има ју днев не бол ни це и слу-жбе за ре ха би ли та ци ју, по стељ ни фонд за кра ћу хо спи та ли за ци ју бо ле сни ка с раз-ли чи тим пси хи ја триј ским по ре ме ћа ји ма, мо бил не кри зне ти мо ве, ти мо ве за струч-ни над зор слу жби за мен тал но здра вље и ти мо ве за груп ну те ра пи ју од ре ђе них



по ре ме ћа ја и по ро дич ну те ра пи ју. Без по сто ја ња овог ни воа мен тал не за шти те по-ве ћа ва се при ти сак на спе ци ја ли зо ва не бол ни це, опо ра вље ни бо ле сни ци се те шко от пу шта ју из бол ни це јер не ма ју где да на ста ве ре ха би ли та ци ју, а у слу ча је ви ма од-би ја ња бол нич ког ле че ња, не ма ју до ступ ну спе ци ја ли стич ку за шти ту на днев ној ба-зи, чи ме се њи хо во ста ње по гор ша ва.

Ор га ни зо ва ње оде ље ња за мен тал не по ре ме ћа је ма њег по стељ ног фон да у окви ру оп штих бол ни ца од ве ли ког је зна ча ја за осо бе у акут ној фа зи бо ле сти, ко ја не зах те ва ду же бол нич ко ле че ње, код про гра ма днев не хо спи та ли за ци је, ре ха би ли-та ци је и кон сул та тив не ак тив но сти у дру гим спе ци јал но сти ма, у окви ру оп ште бол-ни це и за по тре бе до мо ва здра вља. Мо гу се фор ми ра ти мул ти ди сци пли нар ни ти мо-ве за по тре бе про све те, рад них ор га ни за ци ја и цен та ра за со ци јал ни рад. Овај вид за шти те је до ступ ни ји ста нов ни штву од спе ци ја ли зо ва них пси хи ја триј ских бол ни-ца, а прин цип је дин ства фи зич ког и мен тал ног здра вља се лак ше оства ру је. Ово је ујед но и јеф ти ни ји вид за шти те у од но су на пси хи ја триј ске бол ни це, ко ји се на ро-чи то пре по ру чу је за не раз ви је не и зе мље у раз во ју.

Бол ни це за ду го трај но ле че ње су на вр ху пи ра ми де, нај ви ше ко шта ју и пру жа ју пси хи ја триј ску не гу и ле че ње за ве о ма ма ли број бо ле сни ка. За не мар љив број бо-ле сни ка зах те ва ве ћи обим услу га од оних ко је му се мо гу пру жи ти на пси хи ја триј-ском оде ље њу оп ште бол ни це. Ове бол ни це на ро чи то пред ста вља ју про блем за си-ро ма шне зе мље, ко је ина че има ју ма ли број пси хи ја та ра и пси хо ло га, већ ће се њи-хо ва зна ња мно го аде кват ни је ис ко ри сти ти у оп штим бол ни ца ма, не го у бол ни-ца ма за ду го трај но ле че ње осо ба с пси хи ја триј ским по ре ме ћа ји ма. Ови ази ли при-па да ју про шло сти, јер су ту озбиљ но кр ше на људ ска пра ва, при ме њи ва ло се на си-ље као вид те ра пи је, ква ли тет ле че ња дру гих бо ле сти и ста ња ни је био до бар, про-гра ми ре ха би ли та ци је бо ле сни ка ни су би ли аде кват ни, а по тро шња ре сур са за та-ко ма ли број бо ле сни ка би ла је огром на. СЗО пре по ру чу је свим зе мља ма да се бол-ни це за ду го трај но ле че ње пси хи ја триј ских слу ча је ва ре струк ту ри ра ју и укљу че у мре жу здрав стве них уста но ва, те да пру жа ју за шти ту у окви ру оп штих бол ни ца и кли нич ких цен та ра [66, 67].

ДЕТЕРМИНАНТЕ МЕНТАЛНОГ ЗДРАВЉА

Као што је ра ни је на ве де но, мен тал ни по ре ме ћа ји су узро ко ва ни ком би на ци јом би-о ло шких, пси хо ло шких и со ци јал них фак то ра и њи хо вом ин тер ак ци јом [7]. На уч-ни ци из обла сти не у ро ло ги је и ге не ти ке су до ве ли до зна чај ног на прет ка раз у ме-ва ња би о ло шке ком по нен те мен тал них по ре ме ћа ја, док су пси хо ло шка ис тра жи ва-ња по на ша ња љу ди до дат но осве тли ла ова са зна ња. На при мер, би о хе миј ске и мор-фо ло шке ано ма ли је на мо згу по ве за не са мно гим по ре ме ћа ји ма, као што су схи зо-фре ни ја, аути зам, по ре ме ћа ји рас по ло же ња и анк си о зност, да нас су по твр ђе ни пост-мор тал ним ана ли за ма, као и не ин ва зив ним не у ро ди јаг но стич ким про це ду ра ма код обо ле лих. По след њи ре зул та ти ис тра жи ва ња ге не ти ча ра и от кри ва ње ге на ри зи ка за мен тал не по ре ме ћа је обе ћа ва ју [12]. По бољ ша ње зна ња о струк ту ри и функ ци о-ни са њу мо зга во ди ће бо љем фар ма ко ло шком ле че њу од ду шев них бо ле сти. Ка да су



у пи та њу пси хо ло шка ис тра жи ва ња, све о бу хват но са гле да ва ње људ ског по на ша ња об ја сни ће дис функ ци је људ ског де ло ва ња, чи ме ће се по сти ћи ефи ка сни је ле че ње и ви ши ни во мен тал ног здра вља це ле за јед ни це.

Уз све по што ва ње би о ло шких, пси хо ло шких и со ци јал них де тер ми нан ти здра-вља, ети о ло ги ја мен тал них по ре ме ћа ја је сло же ни ја од ети о ло ги је фи зич ких по ре-ме ћа ја. По ре ме ћај рав но те же ова три чи ни о ца здра вља је мно го те же раз лу чи ти код мен тал них обо ље ња не го код фи зич ких по ре ме ћа ја здра вља. Кул ту ро ло шке раз ли-ке, укљу чу ју ћи раз ли чи те си сте ме ве ро ва ња у узро ке бо ле сти и на чи не ле че ња, је-зик ко му ни ка ци је, су жен ме ђу људ ски од нос из ме ђу бо ле сни ка и ле ка ра та ко ђе пред-ста вља ју ве ћи про блем за мен тал не по ре ме ћа је не го за фи зич ке. Стиг ма је ве ли ки огра ни ча ва ју ћи фак тор за мно ге мен тал не по ре ме ћа је ко ји тре ба да бу ду у жи жи на-род ног здра вља. Сви на ве де ни еле мен ти ути чу на ис ход не ге и ле че ња осо ба са пси-хи ја триј ским по ре ме ћа ји ма.

Социјалне и економске детерминанте

Ис тра жи ва ња мен тал них по ре ме ћа ја се мно го ви ше фо ку си ра ју на пси хо ло шку и би о ло шку ком по нен ту, за по ста вља ју ћи ути цај со ци јал них де тер ми нан ти. Овај од-нос до во ди до не у рав но те же не те ра пи је ко ја се за сни ва са мо на би о ме ди цин ским ин тер вент ним ме ра ма, а не узи ма у об зир ре ал не те шко ће из со ци јал ног окру же-ња, по себ но ма кро со ци јал не и еко ном ске усло ве сре ди не, на ко је ле ка ри, би ло кли-ни ча ри или струч ња ци за јав но здра вље, сма тра ју да не ма ју ути ца ја. Ме ђу тим, от-кри ва њем зна ча ја со ци јал не и еко ном ске ком по нен те у мен тал ним по ре ме ћа ји ма, струч ња ци за јав но здра вље мо гу зна чај но ути ца ти на јав но мње ње и здрав стве ну по ли ти ку, чи ме се мо же уна пре ди ти и со ци јал на де тер ми нан та ових по ре ме ћа ја.

Планирање служби за ментално здравље

Струч ња ци ко ји пла ни ра ју ак тив но сти здрав стве них слу жби за мен тал но здра вље тре ба да зна ју ра ши ре ност мен тал них по ре ме ћа ја у сво јој зе мљи, раз ли ке ме ђу по-пу ла ци о ним гру па ма и раз ло ге за по сто ја ње раз ли ка у уче ста ло сти мен тал них по-ре ме ћа ја у овим гру па ма. Тре ба да бу ду упо зна ти и са по сто ја њем осе тљи ви јих и ра-њи ви јих гру па, те да њих пла ни ра ју за при о ри тет не, од го ва ра ју ће про гра ме пре вен-ци је, ка да је мо гу ће да се спо зна ју мен тал ни про бле ми у ра ној фа зи, а фи нан сиј ска сред ства пре у сме ре ка бо ле сни ци ма ко ји ма су нај по треб ни ја. На при мер, сло је ви си-ро ма шног ста нов ни штва и со ци јал но де при ви ра не осо бе има ју ви со ку ин ци ден ци ју по ре ме ћа ја по на ша ња, та ко да про гра ми пре вен ци је мен тал них по ре ме ћа ја у овим гру па ма тре ба да се спро во де уз мул ти ди сци пли нар ни и мул ти сек тор ски при ступ.

Ана ли зом 11 сту ди ја ко је су ис тра жи ва ле ме ђу соб не ути ца је си ро ма штва и нај у-че ста ли јих мен тал них по ре ме ћа ја утвр ђе но је да је пре ва лен ци ја де пре си је и анк си-о зно сти из ме ђу 20% и 30%, и да је зна чај но по ве за на с раз ли чи тим ин ди ка то ри ма си ро ма штва [52]. Те шки мен тал ни по ре ме ћа ји, као што је схи зо фре ни ја, нај че шћи су



у нај си ро ма шни јим сло је ви ма дру штва. Сту ди је су по ка за ле да је ре ла тив ни ри зик за ову бо лест осам пу та ве ћи код си ро ма шних у по ре ђе њу с нај бо га ти јим ста нов ни-штвом у ис тој за јед ни ци. Си ро ма штво се, са мо по се би, не мо же сма тра ти узро ком мен тал ног по ре ме ћа ја, али си ро ма штво и нај че шћи мен тал ни по ре ме ћа ји пред ста-вља ју за ча ра ни круг ин тер ак ци ја, јер је до ступ ност не ге, ле че ња и ре ха би ли та ци је обо ле лих љу ди из ових сло је ва дру штва мно го ма ња. Си ро ма шни бо ле сни ци има-ју сла бу по др шку по ро ди це и ло кал не за јед ни це у слу ча ју мен тал них про бле ма, ма-ње мо гућ но сти за опо ра вак и до би ја ње до бро пла ће ног по сла. Овај за ча ра ни круг се мо же про ме ни ти пла ни ра њем не ге, ле че ња и ре ха би ли та ци је за по себ но вул не-ра бил не гру пе бо ле сни ка.

Дру ги при мер нео п ход но сти пла ни ра ња ак тив но сти за по себ не гру пе по пу ла-ци је је сте ути цај ко лек тив ног на си ља (рат них су ко ба) на ста нов ни штво, ка да тре-ба спро во ди ти про грам пре вен ци је и не ге мен тал них по ре ме ћа ја док тра ју су ко-би, као и по сле за вр шет ка кон флик та. Рат зна чај но ути че на по ре ме ћа је мен тал ног

ТАБЕЛА 15. Утицај ратова на ментално здравље становништва

Територија ратних сукоба

Испитаници Ментални поремећаји

Резултати

Авганистан

Чланови домаћинства старији од 15 година; 62% је имало најмање четири трауме у последњих 10 година

Депресија 67.7%Анксиозност 72.2%

ПТСД 42%

Старији од 15 година; 50% је имало трауматичне догађаје

Депресија 38.5%Анксиозност 51.8%

ПТСД 20.4%

КамбоџаОдрасли у камповима за избеглице

Депресија 55%ПТСД 15%

Деца с траумом узраста 8-12 година праћени после три године

Депресија 41%ПТСД 48%

Ирак Породице Курда у камповима за избеглице

ПТСД код деце 87%ПТСД код старатеља 60%

Израел Особе изложене ратним траумамаПТСД 76.7%

Акутни поремећаји стреса 9.4%Кенија Избеглице ПТСД 80.2%Руанда Општа популација ПТСД 24.8%

Сри Ланка Цивили

Соматизација 41%ПТСД 27%

Анксиозност 26%Дубока депресија 25%

Уганда ЦивилиПТСД 39.9%

Анксиозност 60%Депресија 52%

ПТСД – посттрауматски синдром

Извор: Murthy RS, Lakshimanarayana R. Mental health consequences of war: a brief review of research findings. World Psychiatry. 2006; 5:25-30. [71]



здра вља, ка ко вој ни ка, та ко и ци ви ла. Он до во ди до ши ро ко рас про стра ње не не си-гур но сти, при нуд ног пре се ље ња ста нов ни штва, уру ша ва ња ин сти ту ци ја, пре ки да-ња по ро дич них и при ја тељ ских ве за, ко лап са со ци јал них струк ту ра и за ко на, што се на ста вља и по за вр шет ку су ко ба. То ком рат них деј ста ва мо же до ћи и до уру ша-ва ња здрав стве ног си сте ма; ве ли ки је број по вре да и ам пу та ци ја екс тре ми те та, по-ве ћа ва се на си ље, ве ћи је број уби ста ва и на но ше ња по вре да дру гим ли ци ма. Нај че-шћи симп то ми мен тал них по ре ме ћа ја по ве за них с рат ним су ко би ма су: не са ни ца, страх, нер во за, бес, агре сив ност, де пре си ја, зло у по тре ба ал ко хо ла и ПАС, са мо у би-ство и сек су ал на зло ста вља ња [68, 69].

У ис тра жи ва њи ма мен тал них по ре ме ћа ја на кон рат ног су ко ба до ми ни ра ју пост-тра у мат ски син дром и де пре си ја [70]. Ис тра жи ва ња вр ше на у САД ме ђу вој ни ци ма по врат ни ци ма из ра та у Ав га ни ста ну от кри ла су по ве ћа ну пре ва лен ци ју ал ко хо ли-зма, а код по врат ни ка из Ира ка зна чај но ве ћу пре ва лен ци ју де пре си је, анк си о зно-сти и пост тра у мат ског син дро ма у од но су на по врат ни ке из Ав га ни ста на, што је об-ја шње но ве ћим оби мом ди рект них су ко ба у Ира ку [71].

Сва ис тра жи ва ња ја сно по ка зу ју да је рат глав на со ци јал на де тер ми нан та за по-гор ша ње мен тал ног здра вља ста нов ни штва (Та бе ла 15). Чи ње ни ца је да струч ња-ци из обла сти јав ног здра вља не ма ју мо гућ но сти да спре че кон флик те, али има ју ва жну уло гу, за јед но са пси хи ја три ма и пси хо ло зи ма, у пла ни ра њу ак тив но сти слу-жби мен тал ног здра вља за по себ не со ци јал но-еко ном ске усло ве ко ји мо гу до ве сти до по гор ша ња здра вља ста нов ни штва.

Програми информисаности и знања о социјално-економским детерминантама ради превенције менталних поремећаја

Ути цај во де ћих со ци јал них де тер ми нан ти на мен тал но здра вље мо же се сма њи-ти кроз раз у ме ва ње и зна ње за сно ва но на до ка зи ма про ис те клим из ис тра жи ва ња здра вља ста нов ни штва. Мен тал но здра вље је по ве за но с ма те ри јал ном не си гур но-шћу по је дин ца, ко ја укљу чу је страх од гу бит ка по сла, сма ње ња при хо да и гу бит ка зе мље. Ви со ка за сту пље ност бес кућ ни ка, стид, стиг ма и по ни жа ва ју ћи по ло жај си-ро ма шних до во ди до сма ње ња пси хо ло шке спо соб но сти осо ба да се из бо ре с про-бле ми ма. Про ме на на чи на жи вот а ко ја се де ша ва код од ла ска са се ла у град без со-ци јал не по др шке до во ди до раз во ја нај че шћих мен тал них по ре ме ћа ја. У ис тра жи ва-њи ма је та ко ђе утвр ђе на чвр ста по ве за ност ни ског сте пе на обра зо ва ња и обо ле ва-ња од мен тал них по ре ме ћа ја. Ови до ка зи мо гу по мо ћи про фе си о нал ним рад ни ци ма из обла сти мен тал ног здра вља и со ци јал не за шти те да пре по зна ју по себ не вул не-ра бил не гру пе и по мог ну им да се укљу че у про гра ме со ци јал не по др шке, еду ка ци-је и сти ца ња ве шти на за раз ли чи те по сло ве. Ове ак тив но сти су на пр ви по глед ску-пе за др жа ву, али су ду го роч но ви со ко и ви ше стру ко ис пла ти ве, не са мо због пре-вен ци је нај че шћих мен тал них обо ље ња и по ре ме ћа ја по на ша ња, већ и због по ве ћа-ња рад но спо соб ног и про дук тив ног ста нов ни штва [72].

До ка зи за не га ти ван ути цај со ци јал них де тер ми нан ти на мен тал но здра вље по-себ но се од но се на ве ли ке дру штве не про ме не. Код же на је од је дан и по до два пу та



ве ћи ри зик за де пре си ју у од но су на му шкар це. Не ки раз ло зи за овај ри зик су би о-ло шке при ро де (пост на тал на де пре си ја), ме ђу тим, глав ни узрок по ве ћа не скло но-сти же на ка де пре си ји ле жи у њи хо вом по ло жа ју у ве ћи ни за јед ни ца. Же ни на при-мар на уло га да ра ђа де цу и бри не се о њи ма, ње на под ре ђе на уло га у од но су на му-шкар це (со ци јал на и сек су ал на) и рад у до ма ћин ству без пра ва гла са у со ци јал ним и по ли тич ким од лу ка ма до во ди мно ге же не у осе ћа ње бес по моћ но сти, не људ ско-сти, не до сто јан ства и де пре си ју. Чак и у за јед ни ца ма где је же на до би ла фор мал но пол ну рав но прав ност и ак тив но укљу че ње у рад не про це се до шло је до фак тич ке не рав но прав но сти, јер је до би ла дво стру ко рад но вре ме – на рад ном ме сту и у ку ћи. Без пре у зи ма ња де ла оба ве за у до ма ћин ству од стра не парт не ра, же на по ста је скло-на озбиљ ном пси хо ло шком и фи зич ком стре су. За др жа ва ју ћи тра ди ци о нал ну во де-ћу уло гу у вас пи та њу де це, за по сле на же на је и кри вац за за не ма ри ва ње де це, што во ди у да љи стрес и по ро дич ни кон фликт, ко ји мо же иза зва ти и по ро дич но на си ље, ко је је вр ло че сто. Пол на дис кри ми на ци ја и на си ље у по ро ди ци има ју озби љан ути-цај на мен тал но здра вље же на. Ана ли за пол не дис кри ми на ци је и ње не кон се квен це по ка зу је број не еко ном ске, со ци јал не и здрав стве не раз ло ге за про ме ну ста ња [73].

ПРОМОЦИЈА МЕНТАЛНОГ ЗДРАВЉА

Кључ ни део сва ког про гра ма пре вен ци је бо ле сти и по ре ме ћа ја на род ног здра вља је про мо ци ја до брог здра вља. Ово пра ви ло ва жи и за мен тал но здра вље.

СЗО пре по ру чу је да се при мар на пре вен ци ја мен тал ног здра вља ор га ни зу је кроз три ка те го ри је:

а) уни вер зал ну пре вен ци ју (циљ на гру па је оп шта по пу ла ци ја);б) се лек тив ну пре вен ци ју (циљ на гру па су по је дин ци или по пу ла ци о не под гру пе

код ко јих по сто ји ви сок ри зик од раз во ја мен тал ни и по ре ме ћа ја по на ша ња);в) ин ди ка тив ну пре вен ци ју (циљ на гру па су осо бе код ко јих су се већ ис по љи ли

ма ли, али зна чај ни симп то ми и зна ци мен тал них обо ље ња или су за сту пље ни би о ло шки по ка за те љи пре ди спо зи ци је за мен тал не по ре ме ћа је).Се кун дар на пре вен ци ја мен тал них по ре ме ћа ја под ра зу ме ва ин тер вен ци је за

сма њи ва ње пре ва лен ци је ду шев них по ре ме ћа ја и спе ци фич не стра те ги је ле че ња осо ба с овим обо ље њи ма. Тер ци јар на пре вен ци ја об у хва та ин тер вен ци је чи ји је циљ сма ње ње не спо соб но сти, при ме на ре ха би ли та ци је и спре ча ва ње по врат ка исте мен-тал не бо ле сти код по је ди на ца.

Про мо ци ја мен тал ног здра вља се за сни ва на до бром здра вљу, а не на бо ле сти ма, а њен циљ је да се сма ње ин ци ден ци ја, пре ва лен ци ја и по нов но ја вља ње ду шев них по ре ме ћа ја. Узи ма ју ћи у об зир по ве за ност мен тал ног и фи зич ког здра вља, про гра-ме про мо ци је тре ба ком би но ва ти с основ ном пре ми сом да је бо ље спре чи ти не го ле-чи ти. До бри при ме ри су: ин те гри са ни про гра ми за бор бу про тив си де и мен тал них по ре ме ћа ја, про гра ми про мо ци је здра вља у при мар ној здрав стве ној за шти ти код хро нич них бо ле сти и мен тал ног здра вља, ин тер вен ци је на рад ном ме сту ра ди сма-ње ња стре са, по ро дич на те ра пи ја ра ди пре вен ци је на си ља, кам па ње у мас-ме ди ји ма и про мо ци ја фи зич ких ве жби, као фак то ра сма њи ва ња мно гих по ре ме ћа ја здра вља.



Стиг ма код мен тал них по ре ме ћа ја је ве ли ки иза зов за на род но здра вље. Она спре ча ва обо ле ле осо бе да се обра те за по моћ ка да код се бе пре по зна ју не ки мен-тал ни по ре ме ћај. Здрав стве ни рад ни ци не ра до ука зу ју по моћ мен тал ним бо ле сни-ци ма, а осо бе с мен тал ним те го ба ма осе ћа ју се оту ђе но и дис кри ми ни са но у сво јој по ро ди ци и окру же њу. Стиг ма је во де ћи раз лог за ви со ку сто пу ин сти ту ци о на ли за-ци је мен тал них по ре ме ћа ја. На род но здра вље до да нас ни је про на шло од го ва ра ју ће ре ше ње за бор бу про тив стиг ме у дру штву. Про ме на ста ва у ме ди ји ма, про мо ви са-ње иде ја о то ме да је мен тал на бо лест као и сва ка дру га и кам па ње еду ка ци је у ло-кал ној за јед ни ци о зна ча ју по др шке осо ба ма с мен тал ним про бле ми ма мо гу по мо-ћи јав ном здра вљу у бор би про тив стиг ме.

ЗАКЉУЧАК

Основ на пре ми са је да не ма здра вља без мен тал ног здра вља. Мо же се ис та ћи пет кључ них ста во ва у мен тал ном здра вљу:

1. Ви со ка пре ва лен ци ја мен тал них по ре ме ћа ја зах те ва зна чај но уче шће оспо со-бље них по је ди на ца и по ро ди це, као и зна чај на фи нан сиј ска сред ства. Они пред ста-вља ју зна чај но со ци јал но и еко ном ско оп те ре ће ње. Уни по лар на де пре си ја, ко ја је да нас на че твр том ме сту по оп те ре ће њу дру штва, у од но су на све бо ле сти и ста ња, пре ти да 2030. го ди не бу де дру ги нај че шћи узрок DALY гу би та ка. Је ди но кроз фо ку-си ра не ин тер вен ци је у на род ном здра вљу мо гу ће је из бо ри ти се с овим про бле мом, уз зна чај но по ве ћа ње људ ских ре сур са у мен тал ном здра вљу;

2. Мен тал ни по ре ме ћа ји на ста ју кроз ин тер ак ци ју би о ло шких, пси хо ло шких и со ци јал них фак то ра. По след ње сту ди је ука зу ју на не ра зу ме ва ње зна ча ја со ци јал-них фак то ра, ко ји су од пре суд не ва жно сти за уна пре ђе ње мен тал ног здра вља. По-на ша ње љу ди је фун да мен тал но за здра вље, а при хва та ње здра вих об ли ка по на ша-ња зах те ва мен тал но здра ву осо бу;

3. Мен тал но и фи зич ко здра вље су у не рас ки ди вој ве зи. Са мо здра вље у це ло-сти мо же би ти бла го твор но и во ди ти у мен тал но здра ви ју по пу ла ци ју, по себ но кроз пре вен тив не ме ре у на род ном здра вљу, ви ше не го кроз ме ре ле ка ра кли ни ча ра у до-ме ну мен тал них по ре ме ћа ја;

4. На да на шњем ни воу про мо ци ја мен тал ног здра вља и пре вен ци ја мен тал них по ре ме ћа ја обе ћа ва ју, али су то обла сти ко је зах те ва ју да ље раз ви ја ње си сте ма за мен тал ну здрав стве ну за шти ту кроз де цен тра ли за ци ју слу жби, до вољ них ка па ци-те та, фи нан сиј ски по др жа них, до ступ них и при хва ће них у за јед ни ци.

5. Раз ви јен здрав стве ни си стем за мен тал но здра вље и по бољ шан еко ном ски ста тус има ју по тен ци јал да из осно ве по зи тив но ме ња ју жи вот љу ди с мен тал ним по ре ме ћа ји ма. Ови зах те ви се од но се на по ли ти ку и еко но ми ју у здрав ству и пла-ни ра њу бу ду ће рас по де ле бу џе та, да би се сма њио са да шњи јаз из ме ђу уче ста ло сти мен тал них по ре ме ћа ја у по пу ла ци ји, еко ном ске ис пла ти во сти при ме не ме ра у мен-тал ном здра вљу и не сра змер не рас по де ле сред ста ва у ко рист фи зич ког (кли нич-ког) здра вља.



НАПОМЕНА

За све та бе ле и гра фи ко не у тек сту из вор је пу бли ка ци ја Ин сти ту та за јав но здра-вље у Кра гу јев цу „Здра вље ста нов ни штва Шу ма диј ског окру га. Ана ли тич ка сту ди-ја 1998-2008.“, ауто ра Д. Ђо ки ћа и М. Или ћа.


1. Freeman M, Funk M. Public mental health. In: Detels R, Beaglehole R, Lansang MA, Gulliford M, editors. Oxford Textbook of Public Health. 5th ed. New York: Oxford University Press; 2009. p.1081-100.

2. Đokić D, Jakovljević Đ, Jakovljević Đ. Socijalna medicina. Kragujevac: Medicinski fakultet Univerziteta u Kragujevcu; 2007.

3. Milovanovic S, Jasovic-Gasic M, Pantovic M, Djukic-Dejanovic S, Jovanovic AA, Damjanovic A, et al. The historical development of psychiatry in Serbia. Psychiatria Danubina. 2009; 21(2):156-65.

4. Saraceno B, van Ommeren M, Batniji R, Cohen A, Gureje O, Mahoney J, et al. Barriers to impro-vement of mental health services in low-income and middle-income countries. Lancet. 2007; 370:1164-74.


6. Vučić-Janković M, Kisin Đ, Nikolić D. Uloga osnovne zdravstvene zaštite u otkrivanju, lečenju i suzbijanju bolesti zavisnosti. Prvi simpozijum domova zdravlja SRJ sa međunarodnim uče-šćem. Zbornik radova. Novi Sad, 1995.

7. World Health Organization. The World Health Report 2001 – Mental Health: New Understanding, New Hope. Geneva: WHO; 2001.

8. World Health Organization. Economic Aspects of the Mental Health System: Key Messages to Health Planners and Policy Makers. Geneva: WHO; 2006.

9. Mathers CD, Loncar D. Projections of global mortality and burden of disease from 2002 to 2030. PLoS Med. 2006; 3(11):e442.

10. Ignjatović-Ristić D, Đukić-Dejanović S, Ravanić D, Janjić V, Borovčanin M, Radmanović B, et al. Mogući prilazi anoreksiji nervozi – patnja za pojedinca, porodicu, društvo. Medicinski časo-pis. 2010; 44(1):37-40.

11. Mihajlovic G, Hinic D, Damjanovic A, Gajic T, Djukic-Dejanovic S. Excessive internet use and de-pressive disorders. Psychiatria Danubina. 2008; 20(1):5-14.

12. World Health Organization. Disease Control Priorities Related to Mental, Neurological, Developmental and Substance Abuse Disorders. 2nd ed. Geneva: WHO; 2006.

13. Radovanović S, Milić Č, Kocić S, Milovanović N. Učestalost korišćenja psihoaktivnih supstanci kod srednjoškolske omladine Kragujevca. Medicinski časopis. 2008; 42(1):30-3.

14. Popović P, Kocić S, Milić Č, Đokić D. Karakteristike mentalnog zdravlja odraslih. Medicus. 2003; 4(2):46-51.

15. World Health Organization. World Health Report 2004 – Changing History. Geneva: WHO; 2004.16. Borovčanin M, Đukić-Dejanović S, Mihajlović G. Biološke osnove anksioznosti i novine u psiho-

farmakološkom tretmanu anksioznih poremećaja. Engrami. 2008; 30(3-4):53-9.17. Kessler RC, Haro JM, Heeringa SG, Pennell BE, Ustün TB. The World Health Organization World

Mental Health Survey Initiative. Epidemiol Psichiatr Soc. 2006; 15:161-6.18. Đukić-Dejanović S, Borovčanin M. Neuroplastičnost i nove terapijske mogućnosti u shizofreni-

ji. Engrami. 2010; 32(4):45-52.



19. Saha S, Chant D, Welham J, McGrath J. A systematic review of the prevalence of schizophrenia. PloS Med. 2005; 2(5):e141.

20. Perälä J, Suvisaari J, Saarni SI, Kuoppasalmi K, Isometsä E, Pirkola S, et al. Lifetime prevalence of psychotic and bipolar I disorders in a general population. Arch Gen Psychiatry. 2007; 64:19-28.

21. World Health Organization. The World Report on Violence and Health. Self-directed vilence. Geneva: WHO; 2002.

22. Kozarić-Kovačić D. Epidemiologija suicida u Hrvatskoj – neki svetski epidemiološki pokazate-lji suicida. Zbornik sažetaka. Prvi Hrvatski kongres o suicidalnom ponašanju, Zagreb, decem-bar 2000.

23. Institut za javno zdravlje Srbije „Dr Milan Jovanović Batut“. Zdravlje stanovnika Srbije – Analitička studija 1997-2007. Beograd: Institut za javno zdravlje Srbije „Dr Milan Jovanović Batut“; 2008.

24. Bertolote JM, Fleischman A, De Leo D, Wasserman D. Psychiatric diagnoses and suicide: revisi-ting the evidence. Crisis. 2004; 25:147-55.

25. Horwath E, Cohen RS, Weissman MM. Epidemiology of depressive and anxiety disorders. In: Tsuang MT, Tohen M, editors. Textbook in Psychiatric Epidemiology. 2nd ed. New York: Wiley-Liss; 2002. p.389-426.

26. Ustün TB, Ayuso-Mateos JL, Chatterji S, Mathers C, Murray CJ. Global burden of depressive dis-orders in the year 2000. Br J Psychiatry. 2004; 184:386-92.

27. Plašić A, Grbić G, Kocić S, Radovanović S. Socijalnomedicinske karakteristike suicida na terito-riji grada Kragujevac u periodu 1996–2001. Materia Medica. 2008; 24:(2):12-9.

28. Aaron R, Joseph A, Abraham S, Muliyil J, George K, Prasad J, et al. Suicides in young people in rural southern India. Lancet. 2004; 363:1117-8.

29. Kocić S, Milić Č, Grbić G, Plašić A, Tatić Z. Godine starosti kao faktor rizika od suicida. Vojnosanit Pregl. 2008; 65(5):371-5.

30. Heilä H, Haukka J, Suvisaari J, Lönnqvist J. Mortality among patients with schizophrenia and reduced psychiatric hospital care. Psychol Med. 2005; 35:725-32.

31. Dewey ME, Saz P. Dementia, cognitive impairment and mortality in persons aged 65 and over living in the community: a systematic review of the literature. Int J Geriatr Psychiatry. 2001; 16:751-61.

32. World Health Organization. Global Status Report on Alcohol. Geneva: WHO; 2004.33. Mićović P, Đokić D, i sar. Zdravstveno stanje stanovništva Srbije od 1986. do 1996. – analitička

studija. Beograd: Institut za zaštitu zdravlja Srbije „Dr Milan Jovanović Batut“; 1997.34. Tyrer P, Tyrer F. Public mental health. In: Detels R, McEwen J, Beaglehole R, Tanaka H, editors.

Oxford Textbook of Public Health. 4th ed. New York: Oxford University Press; 2002. p.1309-28.35. Atanasković-Marković Z, Bjegović V, Janković S, Kocev N, Laaser U, Marinković J, et al. The

Burden of Disease and Injury in Serbia. Belgrade: Ministry of Health of the Republic of Serbia; 2003.

36. Vucic-Jankovic M, Kisin D, Trajkovic-Pavlovic Lj, Marjanovic M. The impact of the economy cri-sis on public health in the FR Yugoslavia. Fifth International Conference on Travel Medicine. Abstract Book. Geneva, 1997.

37. Grbić G, Đokić D, Kocić S, Mitrašinović D, Rakić Lj, Prelević R, et al. Uticaj demografskih i so-cijalno-ekonomskih odlika na kvalitet života ljudi. Srp Arh Celok Lek. 2011; 139(5-6):360-5.

38. Prince M, Patel V, Saxena S, Maj M, Maselko J, Phillips MR, et al. No health without mental he-alth. Lancet. 2007; 370:859-77.

39. Barsky AJ, Orav EJ, Bates DW. Somatization increases medical utilization and costs independent of psychiatric and medical comorbidity. Arch Gen Psychiatry. 2005; 62:903-10.

40. Holt RI, Bushe C, Citrome L. Diabetes and schizophrenia 2005: are we any closer to understan-ding the link? J Psychopharmacol. 2005; 19(6 Suppl):56-65.



41. Vucic-Jankovic M, Ilic V, Radulovic T,Velickovic M. Sexual behavior and sexually transmitted diseases among injecting drug users in Yugoslavia. 7th International Congress for Infectious Diseases. Abstract Book. Hong Kong, 1996.

42. Vucic-Jankovic M, Ilic V, Radulovic T,Velickovic M. HIV prevalence and behavior factors related to injecting drug users. XI International Conference on AIDS. Abstract Book.Vancouver, 1996.

43. Đokić D, Dželetović A, Popović R, Ćirić Ž, Tomić V. Uloga instituta i zavoda za zaštitu zdravlja u prevenciji HIV bolesti. Glasnik Zavoda za zaštitu zdravlja Srbije. 1999; 73:1-9.

44. Popović R, Dželetović A, Đokić D, Matović-Miljanović S. Razvoj programa HIV – AIDS prevenci-je. Glasnik Zavoda za zaštitu zdravlja Srbije. 1999; 73:10-5.

45. Njenga FG, Nguithi AN, Kang’Ethe RN. War and mental disorders in Africa. World Psychiatry. 2006; 5:38-9.

46. Grant I, Marcotte TD, Heaton RK; HNRC Group. Neurocognitive complications of HIV disease. Psychol Sci. 1999; 10:191-5.

47. Catalan J, Meadows J, Douzenis A. The changing pattern of mental health problems in HIV in-fection: the view from London, UK. AIDS Care. 2000; 12:333-43.

48. Tomić V, Đokić D. Značaj socijalno-psiholoških aspekata AIDS-a u planiranju strategije preven-cije i unapređenja zdravlja. Glasnik Zavoda za zaštitu zdravlja Srbije. 1999; 73:29-35.

49. Collins PY, Holman AR, Freeman MC, Patel V. What is the relevance of mental health to HIV/AIDS care and treatment programs in developing countries? A systematic review. AIDS. 2006; 20:1571-82.

50. World Health Organization. Dollars, DALYs and Decisions: Economic Aspects of the Mental Health System. Geneva: WHO; 2006.

51. Kohn R, Saxena S, Levav I, Saraceno B. The treatment gap in mental health care. Bull World Health Organ. 2004; 82:858-66.

52. Patel V, Kleinman A. Poverty and common mental disorders in developing countries. Bull World Health Organ. 2003; 81:609-15.

53. Taylor L, Taske N, Swann C, Waller S. Public Health Interventions to Promote Positive Mental Health and Prevent Mental Health Disorders Among Adults. London: National Institute for Health and Clinical Excellence; 2007.

54. Kocić S, Đokić D, Radovanović S, Popović P, Radević S. Povrede u drumskom saobraćaju na te-ritoriji grada Kragujevca. Zdravstvena zaštita. 2010; 39(6):25-8.

55. Petersen I, Swartz L. Primary health care in the era of HIV/AIDS. Some implications for health system reform. Soc Sci Med. 2002; 55:1005-13.

56. McDaid D. Key Issues in Mental Health Policy and Practice Development across Europe. European Observatory on Health Systems and Policies Policy Brief. Copenhagen: World Health Organization; 2005.

57. Mihajlovic G, Djukic Dejanovic S, Jovanovic-Mihajlovic N, Janjic V, Jovanovic M, Petrovic D, et al. Comparison of safety between individualized and empiric dose regimen of amitriptyline in the treatment of major depressive episode. Psychiatria Danubina. 2010; 22(2):354-7.

58. Tyrer P, Steinberg D. Models for Mental Disorders: Conceptual Models in Psychiatry. 3rd ed. Chichester: John Wiley & Sons; 1998.

59. Chang D, Yifeng X, Kleinman A, Kleinman J. Rehabilitation of schizophrenia patients in China: the Shanghai model. In: Cohen A, Kleinman A, Saraceno B. World Mental Health Casebook. New York: Kluwer Academic; 2002. p.27-50.

60. Niehaus DJ, Oosthuizen P, Lochner C, Emsley RA, Jordaan E, Mbanga NI, et al. A culture-bound syndrome ’amafufunyana’ and a culture-specific event ’ukuthwasa’: differentiated by a family history of schizophrenia and other psychiatric disorders. Psychopathology. 2004; 37:59-63.

61. Häfner H, van der Heiden W. The evaluation of mental health care systems. Br J Psychiatry. 1989; 155:12-7.

62. Drew N, Funk M. Commentary on ‘The Israeli model of the “district psychiatrist” – a fifty-year perspective’. Isr J Psychiatry Relat Sci. 2006; 43(3):189-94.



63. Funk M, Drew N, Saraceno B, Caldas De Almeida JM, Agossou T, Wang X, et al. A framework for mental health policy, legislation and service development: addressing needs and impoving ser-vices. Harvard Health Policy Review. 2005; 6:57-69.

64. World Health Organization. Mental Health Atlas 2005. Geneva: WHO; 2005.65. Funk M, Saraceno B, Drew N, Lund C, Grigg M. Mental health policy and plans: promoting an

optimal mix of services in developing countries. Int J Mental Health. 2004; 33:4-16.66. Grozdanov J, Grujić V, Đokić D, Jelača P. Razvoj zdravstvenog sistema, mesto i uloga zavoda za

zaštitu zdravlja. Glasnik Zavoda za zaštitu zdravlja Srbije. 1997; 71:35-40.67. Dželetović A, Rajčević M, Đokić D, Tomić V, Ristić P, Dimitrijević Z, et al. Unapređenje zdravlja za-

jednice – uloga zavoda za zaštitu zdravlja u sprovođenju primarne zdravstvene zaštite. Glasnik Zavoda za zaštitu zdravlja Srbije. 1997; 71:41-7.

68. Baingana F, Bannon I, Thomas R. Mental Health and Conflicts: Conceptual Framework and Approaches. Washington: World Bank; 2005.

69. Djukic-Dejanovic SM, Janjić V, Milovanović D. Etiopatogeneza nesanice. Psihijatrija danas. 2003; 35(1):5-21.

70. Hoge CW, Castro CA, Messer SC, McGurk D, Cotting DI, Koffman RL. Combat duty in Iraq and Afganistan: mental health problems, and barriers to care. N Engl J Med. 2004; 351:13-22.

71. Murthy RS, Lakshimanarayana R. Mental health consequences of war: a brief review of resear-ch findings. World Psychiatry. 2006; 5:25-30.

72. Cohen A. „Our Lives Were Covered in Darkness“. The Work of the National Literacy Mission in Northern India. In: Cohen A, Kleinman A, Saraceno B. World Mental Health Casebook. New York: Kluwer Academic; 2002. p. 153-189.

73. Visser M. Contextualising Community Psychology in South Africa. Pretoria: Van Schaik Publishers; 2007.

Documents

NCD Monography