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Índice
Resumen .......................................................................................................3
Introducción ..................................................................................................8
Temas fundamentales del día ..................................................................8
Los desafíos en la introducción de nuevas vacunas ..................................8
Visiones y estrategias ..............................................................................9
La función de la Organización Panamericana de la Salud ......................10
Mantenimiento de un frente común......................................................10
Sección I. La epidemiología y la vigilancia de las enfermedades
neumocócicas ..............................................................................................12
Carga de morbilidad ..............................................................................12
Resistencia antimicrobiana ....................................................................16
La vigilancia de S. Pneumoniae .............................................................17
La prevención de enfermedades y la promesa de las vacunas ................18
Sección II. Las vacunas antineumocócicas ...................................................20
Rentabilidad de las vacunas ..................................................................20
La incidencia de la vacuna conjugada en los Estados Unidos .................22
Los calendarios de vacunación para las vacunas en el mercado .............23
Sección III. La vigilancia de la neumonía y la meningitis neumocócicas
en la Región Panamericana .........................................................................24
Avance realizado en la vigilancia ...........................................................24
Cuba ................................................................................................24
El Salvador .......................................................................................25
Panamá ............................................................................................25
Retos en la vigilancia .............................................................................25
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Sección IV. Epidemiología y vigilancia de la diarrea causada por rotavirus ..28
Carga mundial del rotavirus ..................................................................29
La vigilancia de enfermedades ..............................................................30
Costa Rica ........................................................................................30
Honduras .........................................................................................31
Guatemala .......................................................................................31
Sección V. Vacunas antirrotavíricas .............................................................32
Introducción de la vacuna .....................................................................33
Nicaragua ........................................................................................33
México .............................................................................................35
Comentarios de clausura .......................................................................35
Ponentes .....................................................................................................37
Lista de participantes ..................................................................................38
2
Agradecimentos
Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades
Organización Panamericana de la Salud
Instituto de Vacunas Sabin
PneumoADIP del GAVI
Wyeth
GlaxoSmithKline
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Resumen
1Costa Rica es el primer país de América Central que introdujo la vacuna antineumocócica en su programa de vacunación. En América del Sur, Venezuela anunció en 2008 que también introduciría una vacuna antineumocócica.
Actualmente, dos enfermedades que producen
morbilidad y mortalidad pronunciadas en todo el mundo
tienen nuevas vacunas. Las enfermedades neumocócicas,
como la neumonía neumocócica, provocan la muerte de
aproximadamente 1,6 millones de personas por año, entre
estas un millón de niños menores de cinco años de edad,
y enferman a millones más. El rotavirus, el cual produce
diarrea aguda grave, causa la muerte de prácticamente
600.000 niños, la mayoría de los cuales residen en los
países más pobres del mundo.
El neumococo, el cual infecta la nariz y la garganta
de individuos sanos, en especial niños, provoca muchas
enfermedades. Las otitis son las más comunes. La
meningitis es mucho más inusual pero también mucho más
grave. El microbio Streptococcus pneumoniae también
puede producir neumonía. Conforme a la Organización
Mundial de la Salud, la enfermedad producida por S.
pneumoniae representa una gran parte de las muertes
infantiles prevenibles por vacunación.
En América Latina y el Caribe, S. pneumoniae ocasiona
18.000 muertes por año y resulta en la pérdida acumulada
de 617.000 “años de vida ajustados en función de la
discapacidad” o AVAD, en términos de los expertos en
salud pública, que miden el número de años de vida sanos
que se pierden por motivo de enfermedad, discapacidad
o muerte prematura. A través del Proyecto Carga de
Enfermedad Global de la Organización Mundial de la Salud
(OMS) se está procurando generar cálculos en cada país de
la carga de morbilidad del S. pneumoniae.
La vacuna comercializada para la enfermedad
neumocócica se utiliza escasamente en los países de
ingresos medianos a más bajos.
El rotavirus infecta a niños de todo el mundo, por lo
general entre los seis y los 24 meses de vida. Esta infección
produce gastroenteritis como síndrome clínico único por lo
que su detección es más fácil que la del virus neumocócico.
Sin embargo, la infección por rotavirus puede ser
asintómatica y el efecto oscila entre enfermedad moderada
a enfermedad grave y la muerte.
Si bien la infección es generalizada, el riesgo de muerte
a raíz del rotavirus varía en gran medida en todo el mundo.
Prácticamente el 80% de las 600.000 muertes anuales por
rotavirus ocurren en el mundo en desarrollo. Del mismo
modo, si bien las mejoras en el saneamiento, la creación de
terapia de rehidratación y la disponibilidad de antibióticos
han reducido marcadamente la mortalidad por otras
enfermedades diarreicas, su incidencia ha sido menor en las
infecciones por rotavirus.
En la actualidad, dos vacunas probaron ser eficaces
contra las infecciones por rotavirus y estan autorizadas bajo
licencia en países de todo el mundo, entre estos la mayoría
de los países de América Latina.
Se encuentra en curso una iniciativa para reducir la
enfermedad y las defunciones a raíz de la enfermedad
neumocócica en la región a través de un aumento del
uso de vacunas antineumocócicas y antirrotavíricas en
los programas nacionales de vacunación. Costa Rica ya
incorporó una vacuna antineumocócica al calendario de
vacunación y varios países en la región están administrando
una de las dos vacunas antirrotavíricas que se comercializan
en el mercado actualmente.1
En agosto de 2007, los expertos en inmunizaciones
de Costa Rica, Cuba, República Dominicana, El Salvador,
Guatemala, Honduras, México, Nicaragua y Panamá
se reunieron en San José de Costa Rica para analizar
estrategias encaminadas a ampliar la introducción de las
vacunas antineumocócica y antirrotavírica. El Simposio
Subregional de Nuevas Vacunas: Neumococo y Rotavirus
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brindó una oportunidad a los representantes de varios
países de América Latina de establecer la base para la
aprobación de vacunas contra estas enfermedades y
midieran su incidencia.
Durante la reunión, los participantes presentaron
información sobre:
La experiencia hasta el momento con las nuevas •
vacunas antineumocócica y antirrotavírica.
La necesidad de contar con vigilancia de la •
enfermedad antes y después de la introducción
de nuevas vacunas.
La importancia de adquirir las vacunas a través del •
Fondo Rotatorio de la Organización Panamericana
de la Salud (OPS).
La posibilidad de evitar inequidades en la oferta •
de vacunas.
La oportunidad para que la región sea un ejemplo •
para el resto del mundo en la introducción y la
evaluación de las vacunas.
Introducción fundamentada: Vigilancia de la
enfermedad neumocócica y el rotavirus en
América Latina y el Caribe
La introducción de una nueva vacuna supone un
compromiso de tiempo y dinero apreciable a largo plazo, de
manera que los funcionarios del sector de la salud necesitan
comprender detalladamente el rendimiento que obtendrán
de una inversión en una vacunación específica.
Un factor primario en toda decisión sobre la
introducción de una nueva vacuna comprende los datos
de la vigilancia sobre la carga actual de morbilidad y qué
grado de la enfermedad grado de la enfermedad prevendrá
un programa de vacunación. La vigilancia puede ser difícil
porque se requiere la participación de especialistas de
varias disciplinas y la coordinación estricta a nivel nacional.
Después del establecimiento de un programa de vacunación,
la vigilancia sigue siendo importante para documentar el
valor de la vacuna y revelar todo problema que pueda surgir.
Vigilancia de la enfermedad neumocócica
La vigilancia de la enfermedad neumocócica está en
marcha en varios países de América Latina y el Caribe.
Con frecuencia, se han incorporado protocolos para la
vigilancia de la neumonía al seguimiento a largo plazo de la
meningitis. Cuba, El Salvador y Panamá están recogiendo
actualmente datos sobre ambas enfermedades.
Por ejemplo, con la vigilancia en El Salvador se ha
revelado que el 17% de casos de meningitis son producidos
por S. pneumoniae. La vigilancia en Cuba indica que la
meningoencefalitis a raíz de S. pneumoniae disminuyó
después de alcanzar un pico entre 1997 y 2000, pero
la enfermedad tiene aún así una alta tasa de letalidad y
continúa siendo un problema considerable de salud para los
menores de 5 años.
S. pneumoniae presenta dificultades para la vigilancia
porque produce síndromes múltiples, sus síntomas son
similares a los de otros microbios y hay muchos serotipos. El
microbio del neumococo tiene prácticamente 90 serotipos
en todo el mundo, de los cuales unos 23 son los microbios
más importantes que afectan a las personas. Sin embargo,
cada país tiene una distribución distinta de los serotipos en
su población.
La OPS ha formulado recomendaciones para la
aplicación de los sistemas nacionales de vigilancia del S.
pneumoniae. Se necesita designar a uno o más hospitales
sitios “centinela” para la recolección de datos sobre
neumonía y meningitis bacterianas en menores de 5 años
de edad. El personal médico seguirá un diagrama de flujo
para clasificar los casos como infección neumocócica
sospechosa, probable, confirmada o rechazada.
En el caso de la neumonía, el protocolo incluye juicio
clínico, luego prueba radiográfica y, finalmente, análisis
de laboratorio de sangre y líquido pleural. En cuanto a la
meningitis, a la clasificación clínica le sigue el análisis de
laboratorio del líquido cefalorraquídeo. También se han
establecido procedimientos para notificar información a
cada centro nacional y luego a la OPS.
Probablemente surjan problemas en el curso de
establecer los programas de vigilancia. Todo el personal
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de los hospitales centinela debe tener conocimiento del
programa para evitar que se omitan casos. Varios hospitales
en la región están teniendo problemas para encontrar a
un número suficiente de radiólogos que confirmen los
diagnósticos de neumonía. También se han tornando
problemáticas la dotación de los laboratorios con el
personal y la suficiencia de reactivos. Otro desafío radica
en la notificación oportuna de los datos y la comunicación
entre los niveles nacional y local.
Por otra parte, los países también están procurando
obtener mejores datos sobre el grado en que los casos de S.
pneumoniae se están tornando resistentes a los antibióticos,
dado que una vacuna eficaz puede ayudar a reducir la
resistencia a los antibióticos. En un estudio reciente se
mostraron las tasas de resistencia en los países de América
Latina que abarcaban entre el 2% en Brasil y el 25% en
Colombia. Los factores que aumentan el riesgo de un
paciente de albergar S. pneumoniae resistente comprenden
el consumo reciente o inadecuado de antibióticos y la
concurrencia a una guardería.
Los presuntos beneficios de una vacuna
antineumocócica en América Latina y el Caribe
Estados Unidos fue uno de los primeros países
en introducir la vacuna antineumocócica conjugada
heptavalente (PCV7) poco tiempo después de que se
obtuvo la licencia en 2000. La meta era vacunar a todos los
menores de 2 años de edad, así como a los niños de 2 a 4
años de edad que padecían ciertas enfermedades crónicas o
afecciones con inmunodeficiencia.
La vigilancia reveló una eficacia general de al
menos 72% con una dosis contra todos los serotipos
neumocócicos y la efectividad fue incluso mayor contra los
serotipos presentes en la vacuna. Sin embargo, se observó
un aumento leve en la tasa de la enfermedad del tipo no
vacunal. El programa de vacunación también produjo
inmunidad colectiva, con una caída en la enfermedad en
niños y adultos no vacunados.
La vacuna heptavalente utilizada en los Estados
Unidos no cubrirá todos los serotipos que caracterizan
por lo general a las enfermedades neumocócicas en
América Latina y el Caribe pero la cobertura de serotipos
exclusivamente no es la única medida posible del éxito. Por
ejemplo, en la población Navajo de los Estados Unidos, la
enfermedad es tan común que, si bien la vacuna no cubre
todos los serotipos circulantes entre estos pobladores,
los expertos consideran que aún tiene una repercusión
apreciable en la carga de enfermedad.
Dado que la vacuna heptavalente es bien tolerada en
los niños con VIH, la Organización Mundial de la Salud
recomienda actualmente la introducción rápida de la
vacuna en países con alta prevalencia de esta enfermedad y
tasas altas de mortalidad infantil.
En un estudio reciente se calculó la rentabilidad de
un programa de vacunación antineumocócica en América
Latina y el Caribe con la vacuna heptavalente con la vacuna
heptavalente actualmente en el mercado. En el proyecto
se tuvieron en cuenta el costo del tratamiento directo y los
gastos para la familia, como traslado a los establecimientos
médicos y días de ausentismo laboral por parte de los
padres. El equipo asumió que el 95% de los niños recibirían
la vacuna, la cual tendría una cobertura de serotipos del 60%.
En términos generales, se evitará un caso de
enfermedad neumocócica por cada 80 niños vacunados
en la región y se salvará una vida por cada 1.000 vacunas
administradas. La vacunación prevista no sólo evitaría
los costos del tratamiento sino que también prevendría
322.000 años de vida ajustados en función de la
discapacidad o muerte prematura. Los investigadores
asignaron un valor monetario a esa pérdida sobre la base
del producto nacional bruto de cada país. Incluso al costo
actual de US$ 53 por dosis, los investigadores concluyeron
que la prevención a través de la vacunación será rentable.
Una vacuna con 10 valencias y otra con 13 valencias
están en ensayos clínicos fase 3 o próximas a estos (en el
caso de la vacuna con 13 valencias). Se prevé que conferirán
incluso mayor cobertura. Además, prácticamente 20
vacunas se encuentran en etapas de investigación preclínica.
La OPS ha recomendado un calendario de vacunación
en el cual los menores de 2 años de edad recibirán dos o
tres dosis administradas cada 2 meses y quizá un refuerzo
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posterior, según la edad al momento de la primera
vacunación. Los niños entre 1 y 2 años recibirán dos dosis
con un intervalo de dos meses al menos y los niños mayores
que padecen ciertas enfermedades recibirán una o dos
dosis.
La OPS también ha suministrado una pauta
operacional para la formulación de un plan dirigido
a la introducción de una nueva vacuna. Algunos
de los factores que deben integrar el plan son una
cadena de abastecimiento con temperatura controlada
adecuadamente o “cadena de frío”, que comprenderá
almacenamiento central, transporte y almacenamiento
local; programas de capacitación e infraestructura para
apoyar el flujo de información.
Cada país en la región está avanzando hacia la
introducción de la vacuna a ritmo diferente. Además de
vigilar y analizar la rentabilidad económica, los países
necesitan contar con leyes que garanticen la sostenibilidad
de la administración de la vacuna dentro del calendario
recomendado.
Vigilancia de la enfermedad por rotavirus
Al igual que en el caso del neumococo, los
componentes esenciales de la vigilancia del rotavirus
son: definición de un caso estándar, vigilancia en los
hospitales centinela, técnicas de laboratorio estandarizadas
para el diagnóstico, flujo de información normalizado y
seguimiento mensual de los datos nacionales. Los análisis
económicos siempre deben preceder a la introducción de un
programa de vacunación.
Muchos países en América Latina y el Caribe están
realizando actualmente vigilancia del rotavirus. A través de
estas iniciativas se observa un pico estacional de noviembre
a marzo. En Guatemala, Paraguay, Honduras, El Salvador
y Venezuela se lleva un registro y se recogen muestras en
los sitios centinela para el 80% al menos de los casos de
diarrea sospechados de ser provocados por el rotavirus.
Costa Rica acaba de comenzar un programa en el
que se integran la vigilancia del rotavirus y la vigilancia
6
neumocócica con un programa ya vigente para el
seguimiento de la gripe. En los cuatro primeros meses
de la recolección de muestras, casi la mitad de los casos
analizados tuvieron resultados positivos en los análisis para
la detección del rotavirus.
De igual modo, Honduras informa que el 40% de las
muestras analizadas fueron confirmadas como rotavirus
mientras que Guatemala identificó una tasa del 44% para
estas mismas infecciones.
La OPS recomienda a los países que trabajen para
lograr la vigilancia integrada. Los criterios de selección para
los hospitales centinelas son básicamente los mismos, y la
integración disminuirá la carga de trabajo para los servicios
de salud.
Vacunas antirrotavíricas
Actualmente a nivel mundial hay dos vacunas
antirrotavíricas orales en el mercado. Se ha demostrado
en ensayos clínicos que controlan eficazmente la diarrea
inducida por rotavirus.
La inocuidad es un motivo de preocupación importante
a la luz de los antecedentes de Rotashield, vacuna anterior
contra el rotavirus. Si bien fue aparentemente inocua en
los ensayos previos a la comercialización, fue suspendida
menos de un año después de la introducción en los Estados
Unidos porque los Centros para el Control y la Prevención
de Enfermedades de los Estados Unidos (CDC) identificaron
un riesgo de invaginación intestinal. Ninguna de las nuevas
vacunas hasta el momento ha provocado un aumento de
casos de invaginación intestinal.
Nicaragua y México son dos de los países que
introdujeron las vacunas antirrotavíricas. Nicaragua
emprendió un programa nacional, el cual incluyó material
impreso, radial y televisivo. México optó por una estrategia
más centrada en la comunidad, en parte debido a la
distancia de algunas de las áreas y los diferentes idiomas
y costumbres. En México, se hizo hincapié primero en los
estados con la mortalidad infantil más alta pero finalmente
la cobertura se extendió a nivel nacional.
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Estrategias para facilitar la introducción de vacunas
Los programas de vacunación hacen más que reducir la mortalidad a raíz de las
enfermedades a las cuales están dirigidos. Afianzan y fortalecen los servicios de salud
nacionales. Si bien requieren un compromiso amplio de los gobiernos nacionales, se cuenta
con asistencia cuantiosa de las organizaciones internacionales.
La Organización Mundial de la Salud (OMS) ha creado una Visión y Estrategia Mundial
de Inmunización (VEMI) por medio de la cual se hace hincapié en la vacunación de la
familia, la integración de la vacunación con otras actividades sanitarias, la concientización
sobre nuevas vacunas y una oferta de vacunas inocuas.
La Organización Panamericana de la Salud (OPS) está trabajando en una Visión y
Estrategia Regional de Inmunización (VERI). Sus metas comprenden la protección de los
logros en vacunación, la finalización de la aplicación de las vacunas en el mercado y la
respuesta a los desafíos futuros con nuevas vacunas y estrategias de vacunación.
La OPS ha creado una estrategia regional para la sostenibilidad de los programas
nacionales de vacunación. La organización avala y apoya técnicamente a los países en la
formulación de sus planes nacionales. También puede fortalecer las redes de laboratorios y
los sistemas de vigilancia epidemiológica.
La OPS ya ha colaborado con la mayoría de los países en la región a través del
proyecto ProVac, plan estratégico para reforzar la capacidad nacional para tomar decisiones
fundamentadas en pruebas científicas estrictas. Del mismo modo, el Fondo Rotatorio
creado por la OPS ofrece una oportunidad para que los países participen en un sistema para
las compras mayoristas de vacunas e insumos conexos.
RECUADRO 0.1
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Introducción
El Simposio Subregional de Nuevas Vacunas: Neumococo
y Rotavirus, celebrado entre el 20 y el 21 de agosto de
2007 en San José de Costa Rica, reunió a funcionarios
del sector de la salud provenientes de Costa Rica, Cuba,
República Dominicana, El Salvador, Guatemala, Honduras,
México, Nicaragua y Panamá, con el propósito de analizar
los temas en torno a la introducción de nuevas vacunas
para dos enfermedades que constituyen una amenaza
importante a la salud mundial. La doctora Stephanie
Schrag, de los Centros para el Control y la Prevención de
Enfermedades (CDC) de los Estados Unidos, manifestó
en sus palabras de bienvenida a los participantes que su
organización alberga la esperanza de que los países de
América Latina y el Caribe introduzcan las nuevas vacunas
rápidamente porque la región puede incidir de manera
importante a nivel mundial en las decisiones
sobre vacunación.
En sus comentarios introductorios, el doctor Ciro de
Quadros, Vicepresidente Ejecutivo del Instituto de Vacunas
Albert B. Sabin, observó que tenemos una oportunidad para
la aplicación de tecnologías en el campo de las vacunas.
Costa Rica introdujo la vacuna antineumocócica y varios
países ya están incluyendo una vacuna antirrotavírica en
los calendarios de vacunación. Afirmó que el intercambio
de información en la reunión establece los cimientos para
que los sistemas de salud avancen en la aprobación de estas
vacunas y la medición de su incidencia.
Temas fundamentales del día
Los disertantes introductorios mencionaron las
cuestiones centrales que se abordarían en el Simposio:
La experiencia hasta el momento con las nuevas •
vacunas antineumocócica y antirrotavírica.
La necesidad de contar con vigilancia de la •
enfermedad antes y después de la introducción de
nuevas vacunas.
La importancia de adquirir las vacunas a través del •
Fondo Rotatorio de la Organización Panamericana
de la Salud (OPS).
La posibilidad de evitar inequidades en la oferta •
de vacunas.
La oportunidad para que las Américas establezcan •
un ejemplo para el resto del mundo en la
introducción y la evaluación de la vacuna.
La doctora María Luisa Ávila, Ministra de Salud de
Costa Rica, dio por inaugurado el simposio. En sus palabras,
“lo que venimos a hacer es un intercambio de ideas, un
intercambio de formación que puede ser de utilidad en
nuestros países a la hora de tomar decisiones”.
La doctora Ávila afirmó que si bien las enfermedades
infecciosas requieren investigación a la luz de su
epidemiología cambiante, intervenciones como las vacunas
pueden lograr una diferencia. Destacó la importancia
de vacunar a todos los niños y no sólo a los niños cuyas
familias tienen los recursos para utilizar servicios de
salud privados. Comentó que es injusto que un niño
quede discapacitado o muera a raíz de enfermedades
vacunoprevenibles.
Los desafíos en la introducción de nuevas vacunas
El doctor Cuauhtémoc Ruiz Matus, Jefe de la Unidad
de Vacunas e Inmunizaciones de la OPS, afirmó que “el
Programa de inmunizaciones es una punta de lanza para
afianzar y fortalecer los servicios de salud que hay en
nuestros países”. Los programas de vacunación no sólo
reducen la mortalidad infantil sino que mejoran la salud
materna, promueven la excelencia técnica y reducen las
inequidades entre los países.
Indicó el amplio compromiso de los gobiernos
nacionales para poner en el terreno programas de
vacunación en América Latina. Destacó que desde 1987
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hasta 2006, la mayor parte del financiamiento para los
programas de vacunas provino de los países en lugar de
fuentes externas. Manifestó que “este es un elemento muy,
muy importante que debemos considerar cuando vamos a
hablar de nuevas vacunas y nuevas tecnologías”.
Visiones y estrategias
El doctor Ruiz afirmó que la OPS ha promovido el
uso “universal, masivo” de las vacunas. Mencionó que
“afortunadamente en la región de las Américas hemos
avanzado mucho con el concepto de que la vacunación ya
no es solo para los niños”.
Las iniciativas de vacunación de la OPS están guiadas
por la Visión y Estrategia Mundial de Inmunización (VEMI)
formulada por la Organización Mundial de la Salud (OMS),
la cual gira en torno a:
Vacunación de la familia: la vacunación como un •
programa para toda la familia a lo largo de la vida.
Asociación de la vacunación con otras actividades •
de salud estratégicas, como exámenes médicos y
el consumo de vitaminas y antiparasitarios.
Concientización sobre las nuevas vacunas y su •
potencial.
Oferta de vacunas inocuas, como las precalificadas •
por la OMS.
Además de la observancia del marco diseñado por
la OMS, la OPS está dedicada a una Visión y Estrategia
Regional de Inmunización para las Américas, conforme
informó el doctor Ruiz. Se centra integralmente en la
vacunación dentro del contexto de la familia y la salud de la
comunidad. El programa tiene tres metas:
Proteger los logros del pasado, como la •
eliminación de la poliomielitis, prácticamente la
erradicación del sarampión y la reducción de la
difteria, la tos ferina y las neumonías provocadas
por Haemophilus influenza de tipo V, la hepatitis
B y la rubéola.
Completar la agenda inconclusa mediante la •
administración de vacunas que ya se están
utilizando de manera generalizada, como las
vacunas contra la difteria, la tos ferina y la rubéola
así como administrar vacunas que se consideran
subutilizadas, entre ellas las vacunas contra la
fiebre amarilla y la gripe estacional.
Hacer frente a los desafíos futuros, entre los cuales •
los más inmediatos comprenden la introducción
de vacunas contra el rotavirus, el neumococo y el
virus del papiloma humano.
El doctor Ruiz destacó que la OPS considera que
la introducción de una nueva vacuna “debe ser una
decisión de carácter eminentemente nacional basada en
evidencias científicas amplias que les permitan decir al país
la necesidad y el beneficio”. El beneficio comprende tanto
la repercusión sanitaria como económica. Finalmente, la
introducción de una nueva vacuna requiere la creación de
infraestructura operacional y nacional. Esta labor incluye
la designación de fondos para la adquisición de la vacuna
y la creación de la red de “cadena de frío” adecuada,
en referencia al sistema de equipos de enfriamiento
necesarios para el almacenamiento y el transporte seguros
de las vacunas. También trae aparejado la formalización
de programas de capacitación, sistemas de vigilancia
epidemiológica y planes eficaces para la introducción de la
vacuna. Por ejemplo, el doctor Ruiz observó que la OMS
prevé que la introducción de la vacuna antineumocócica
implicará triplicar la capacidad de la cadena de frío de
un país.
Los desafíos futuros abarcan la evaluación de maneras
novedosas de administrar vacunas, como la vacunación
nasal o intradérmica (administración de la vacuna apenas
por debajo de la piel en lugar de hacerlo en un músculo o
intramuscularmente). Tal vez haya también maneras nuevas
de realizar el seguimiento de los efectos de las vacunas y las
oportunidades para crear estrategias nuevas de vacunación.
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“Recordemos que el costo de estas vacunas (antineumocócica y antirrotavírica) es muy superior al costo de los esquemas que traemos actualmente”
Cuauhtémoc Ruiz Matus, Organización Panamericana de la Salud
La función de la Organización Panamericana de la Salud
Si bien los países deben decidir el momento en el que
se introducirá una vacuna, la OPS ofrece apoyo central, en
calidad de secretaría técnica de la región. La Organización
responde a los mandatos de los cuerpos de gobierno. En
la reunión de septiembre de 2006, el Consejo Directivo
estableció la Estrategia regional para la sostenibilidad de los
programas nacionales de vacunación en las Américas.
Conforme a esta estrategia, la OPS avala y apoya
técnicamente a los países en la formulación de planes
nacionales por los que se posibilite fortalecer su capacidad
para mantener sus logros y completar las agendas
inconclusas así como hacer frente a los nuevos desafíos. La
OPS también puede fortalecer las redes de laboratorios y
los sistemas de vigilancia epidemiológica.
El doctor Ruiz mencionó que es muy importante contar
con sistemas de vigilancia y redes de laboratorio antes de
que se introduzca una nueva vacuna. Dado que las vacunas
antirrotavírica y antineumocócica cubren exclusivamente
algunas cepas, la vigilancia es particularmente difícil.
En consecuencia, los científicos deben determinar los
serotipos circulantes en un país específico y, después
de la introducción de una vacuna, darle seguimiento al
comportamiento de los serotipos que están incluidos en la
vacuna y los que no lo están.
La OPS ya ha colaborado con la mayoría de los países
en la región a través del proyecto ProVac, plan estratégico
para reforzar la capacidad nacional de tomar decisiones
fundamentadas en pruebas científicas estrictas para la
introducción de vacunas nuevas y subutilizadas. El doctor
Ruiz afirmó: “Recordemos que el costo de estas vacunas
(antineumocócica y antirrotavírica) es muy superior al costo
de los esquemas que traemos actualmente”.
Además, la OPS colabora con los países en torno a
la sostenibilidad de los programas de vacunas. El doctor
Ruiz manifestó que constituiría un grave error desde la
perspectiva de la salud pública introducir una nueva vacuna
y abandonar el programa al cabo de dos o tres años. “Por
lo tanto antes de la introducción de una nueva estrategia,
de una nueva vacuna debemos hacer todos los estudios de
sustentabilidad legal y financiera que nos permitan tener un
soporte adecuado.” Remarcó que más de 20 países en la
región tienen leyes o reglamentos que permiten tener esta
sustentabilidad.
Mantenimiento de un frente común
La OPS respalda a los países en la formación de
alianzas con los socios en todo el mundo. Algunos de los
socios eventuales son el Instituto Benin, los CDC de los
Estados Unidos y organismos en España y Canadá. Además,
el doctor Ruiz afirmó que “debemos trabajar de manera
respetuosa y adecuada con los laboratorios productores que
también tienen que conocer cuáles son nuestras estrategias,
nuestra visión para poder hacer planes de producción y
planes de negocios siempre dentro del respeto y el marco
que nos establece una normativa de la Organización
Panamericana de la Salud”.
Concluyó manifestando que “siempre afrontar nuevos
desafíos, nuevos retos es motivo, para algunos, de gran
euforia, para otros, de gran preocupación. Pero para
nosotros en salud pública representa una gran oportunidad.
Sabemos que podemos hacerlo. Planeémoslos bien,
trabajémoslo bien y tendremos mucho éxito”.
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Fondo Rotatorio Gran parte de los países en la región compran vacunas a través del Fondo Rotatorio de
la OPS para la Adquisición de Vacunas. Este Fondo es un mecanismo que creó la OPS en
1979 para la compra de vacunas, jeringas, agujas y equipos para la cadena de frío para los
países en América Latina y el Caribe.
A través de un sistema de compra mayorista, el Fondo Regional ha garantizado la alta
calidad de las vacunas para los programas nacionales de vacunación a precios asequibles
y permitido la planificación ordenada de las actividades de vacunación. En 2006, el Fondo
Regional adquirió US$ 170 millones en vacunas.
El doctor Ciro de Quadros, Vicepresidente Ejecutivo del Instituto de Vacunas Albert
B. Sabin, afirmó: “Participé en la creación del Fondo Rotatorio, el cual ha sido altamente
productivo y un facilitador”.
El doctor Cuauhtémoc Ruiz Matus, Jefe de la Unidad de Inmunizaciones de la
OPS, expresó que “el Fondo Rotatorio representa una de las mejores opciones para
tener un frente común como región, para mantener el precio adecuado de vacunas, el
suministro oportuno y la calidad adecuada. El Fondo Rotatorio nos ha permitido introducir
vacunaciones nuevas que después modificaron el agente viral de sarampión, rubéola y
poliomielitis”.
Manifestó que “somos la única región en todo el mundo que tiene un fondo rotatorio
para la adquisición de vacunas. Ha sido un ejemplo que ha funcionado durante más
de 30 años”.
Carlos Samayoa, representante de la OPS en Costa Rica, manifestó que su país tiene un
“compromiso absoluto” con el fondo. María Luisa Ávila, Ministra de Salud de Costa Rica,
concordó con lo expresado.
Afirmó: “Cuando hubo un brote de tos ferina, Costa Rica vacunó con el Fondo
Rotatorio. Para el próximo programa antineumocócico, Costa Rica dispuso comprar la
vacuna mediante el Fondo Rotatorio. Como ministra, la adquisición de una vacuna a través
de la OPS no es solo un sello de calidad sino también una garantía. Todo se gestiona a
través de la OPS, una organización que conocemos”.
RECUADRO 0.2
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Sección I:
El neumococo, el cual infecta la nariz y la garganta de
individuos sanos, en especial niños, provoca muchas
enfermedades. Las otitis son las más comunes. La
meningitis es mucho más inusual pero también mucho más
grave. Streptococcus pneumoniae puede provocar también
neumonía que es causa de prácticamente 1,6 millones de
muertes por año, casi la mitad de estas en niños.
Conforme a la OMS, la enfermedad producida por
S. pneumoniae representa una gran parte de las muertes
infantiles vacunoprevenibles. Los oradores presentaron
datos sobre la carga de enfermedad por neumococo
en los Estados Unidos y en los países de América
Latina y el Caribe. Otros participantes describieron la
farmacorresistencia para el microbio y los desafíos que
representa la vigilancia de un microbio que puede producir
muchos síntomas, como los que surgen a raíz de otras
infecciónes. Finalmente, los oradores hablaron sobre
las oportunidades que presentan las vacunas que han
comenzado a comercializarse en los últimos tiempos y otras
dos cuya disponibilidad se prevé en el corto plazo.
Carga de morbilidad
La doctora Stephanie Schrag de los CDC de los
Estados Unidos informó que los datos recolectados en los
Estados Unidos muestran que la enfermedad neumocócica
invasiva afecta principalmente a menores de 2 años y a
adultos mayores. La tasa de letalidad es más alta entre
los adultos mayores que los niños. Entre los adultos, las
enfermedades crónicas subyacentes, en particular las que
afectan el sistema inmunitario, aumentan la incidencia de la
enfermedad neumocócica invasiva.
Otros factores de riesgo que inciden en la enfermedad
neumocócica en los Estados Unidos son los bajos
La epidemiología y la vigilancia de las enfermedades neumocócicas
ingresos, el nivel de educación bajo, la residencia en un
establecimiento de atención a largo plazo, el tabaquismo,
la exposición a niños y la raza. Los grupos de aborígenes
americanos tienen la incidencia más alta de enfermedad
neumocócica, seguidos por los negros y, luego, los blancos.
Schrag manifestó que “estamos muy interesados en
determinar si los países de ingresos medianos y los más
pobres mostrarán diferencias similares”.
A nivel mundial, el neumococo tiene más de 90
serotipos. Varían geográficamente y con el grupo etario, la
situación inmunitaria y la raza. Algunos serotipos son más
invasivos que otros y algunos tienen más probabilidades que
otros de desarrollar resistencia a los antibióticos. La doctora
Lucía De Oliveira de la OPS comentó que de los 90 serotipos
de S. pneumoniae, 10 son responsables por el 62% de las
enfermedades neumocócicas invasivas en el mundo.
La doctora María Teresa Valenzuela, de la Universidad
de los Andes, describió una revisión sistemática de la
enfermedad neumocócica en los países de América Latina
y el Caribe. Bajo la coordinación de la doctora Valenzuela y
el auspicio del Instituto de Vacunas Sabin con cooperación
de los CDC de los Estados Unidos, la OPS y PneumoADIP
de GAVI, el estudio empleó métodos estandarizados para
extraer datos de publicaciones y resúmenes científicos
presentados en congresos científicos desde 1990 hasta
2006. Se analizó la morbilidad, la discapacidad y costos
conexos para producir un modelo de decisión analítico que
tenga en cuenta los efectos directos para determinar la
rentabilidad de la vacunación.
La doctora Valenzuela destacó que la revisión podría
subnotificar información importante porque la enfermedad
neumocócica tiene su mayor incidencia en países con los
niveles socioeconómicos más bajos y sólo unos cuantos
estudios analizaron los países de menores recursos.
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El equipo determinó que la otitis media aguda
comprende el 79% del 1,6 millones de eventos
neumocócicos anuales en América Latina y el Caribe.
La neumonía representa el 21% de estos episodios. La
proporción provocada por la meningitis y la sepsis es del
0,24% y el 0,07%, respectivamente. En términos generales,
S. pneumoniae produce 18.000 muertes en la región
anualmente y causa 617.000 años de vida ajustados en
función de la discapacidad (AVAD).
La enfermedad invasiva y la mortalidad son mayores
en niños menores de 2 años.
Incidencia anual y mortalidad por neumonía y meningitis neumocócica
America Latina y el Caribe
Incidencia de las neumonías neumocócicas
Menores de 2 años: 51/100.000
Menores de 5 años: 34/100.000
Mortalidad por neumonía neumocócica
Menores de 2 años: 8%
Menores de 5 años: 5%
Incidencia de las meningitis neumocócicas
Menores de 1 año: 18/100.000
Menores de 2 años: 12/100.000
Menores de 5 años: 8/100.000
Mortalidad por meningitis neumocócica
Menores de 1 año: 34/100.000
Menores de 2 años: 30/100.000
Menores de 5 años: 35/100.000
FIGURA 1.1
Extraído de la presentación de la Dra. María Teresa Valenzuela, Universidad de los Andes
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Enfermedad neumocócica invasiva y letalidad en < 5 años en América Latina y el Caribe
Neumonías en< 5 años en América Latina y el Caribe
FIGURA 1.2
FIGURA 1.3
Extraído de la presentación de la Dra. María Teresa Valenzuela, Universidad de los Andes
Extraído de la presentación de la Dra. María Teresa Valenzuela, Universidad de los Andes
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No se encontraron estudios poblacionales para otitis
media aguda. Sin embargo, en un estudio de cohorte en
Brasil se vio que el 65% de los niños tuvieron al menos un
episodio de otitis media antes de cumplir los 2 años de edad.
Trece estudios juntos indicaron que S. pneumoniae provoca
el 43% de esa enfermedad. El grupo calculó un promedio
de 0,9 otitis neumocócicas por niño, anualmente.
Rolando Ulloa-Gutiérrez del Hospital Nacional de
Niños de Costa Rica resumió la carga de morbilidad de
la enfermedad neumocócica en Costa Rica. En 2003,
comenzó la introducción de la vacuna en el sector privado
de la salud. “La mortalidad continúa siendo alta para los
pacientes que llegan al hospital”, conforme indicó
Ulloa-Gutiérrez.
Ulloa-Gutiérrez expresó que en un estudio de la
enfermedad por S. pneumoniae en Costa Rica en el período
2002-2006 se determinó que la neumonía ocurría con
mayor frecuencia que la meningitis y la septicemia. La
enfermedad y la meningitis neumocócicas invasivas fueron
más comunes en menores de 5 años de edad, en particular
en menores de 2 años de edad.
Los primeros datos sobre serotipos de Costa Rica,
suministrados por el laboratorio de referencia INCIENSA,
mostraron tres cepas prevalentes, las cuales están cubiertas
en su totalidad por la vacuna actualmente en el mercado.
La OMS está procurando ahora generar estimaciones
específicas para los países para la carga de morbilidad de S.
pneumoniae. En este Proyecto Carga de Enfermedad Global,
los investigadores están analizando las pruebas a disposición
del público, recogidas sistemáticamente para brindar
estimaciones que incluyan medidas de incertidumbre. El
proyecto empleará a una comisión de expertos para la
revisión y un proceso riguroso de depuración. Cada país
analizará los datos preliminares del proyecto sobre incidencia
de la enfermedad y muertes en ese país. Una vez que se
finalicen los números, los países podrán utilizar un sitio
Web y un estuche de herramientas en la evaluación de la
incidencia de los programas de vacunación.
Letalidad por neumonía en < 5 añosen América Latina y el Caribe
FIGURA 1.4
Extraído de la presentación de la Dra. María Teresa Valenzuela, Universidad de los Andes
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“Es posible controlar la resistencia. Hay que hacer campañas para usar racionalmente los antibióticos
y hay que reducir el abuso de antibióticos en niños, lo cual debe ser algo imperativo.”
María Luisa Ávila, Ministerio de Salud de Costa Rica
Resistencia antimicrobiana
La doctora María Luisa Ávila, Ministra de Salud de
Costa Rica, afirmó que “el siglo XIX fue un siglo marcado
por la ausencia total de antibióticos. Llegamos al siglo XX,
donde se decía que la penicilina y su descubrimiento habían
sido el milagro del siglo. Sin embargo, en el siglo XXI nos va
a pasar lo mismo que en el siglo XIX, donde la gente se va
a morir, en este caso no por falta de antibióticos sino
porque los mismos no son efectivos”.
El desarrollo rápido de organismos resistentes presenta
un problema costoso en hospitales y la comunidad.
La mortalidad por cepas resistentes es más alta que la
mortalidad por cepas susceptibles. Entre otros factores,
un niño hospitalizado cuya infección no responde a la
administración inicial debe permanecer en el hospital para
recibir tratamiento adicional y así se enfrenta a un mayor
riesgo de contraer una infección hospitalaria, según lo
comentó la doctora Ávila.
Cuando los microbios se tornaron resistentes a
un antibiótico específico, el personal médico no pudo
recurrir simplemente a otro fármaco. Un número bajo
de antibióticos nuevos está ingresando al mercado y la
mayoría de las introducciones son sólo variaciones menores
de fármacos previamente conocidos. La resistencia a estas
variaciones surge rápidamente. La doctora Ávila comentó
que de nueve antibióticos introducidos entre 1998 y 2003,
sólo dos fueron realmente nuevos.
En los fármacos contra el neumococo, la resistencia a
la penicilina del antibiótico se observó en primer lugar en
1979 en España y alcanzó el 75% en 2000. Las tasas de
resistencia en diferentes países de América Latina oscilaron
entre el 2% en Brasil y el 25% en Colombia, según un
estudio publicado en 2006 en Pediatric Respiratory
Reviews.
En Costa Rica, la tasa actual de resistencia a la
penicilina del 15% para la enfermedad invasora es
“bastante manejable”, según las palabras de la doctora
Ávila. Sin embargo, aumentó rápidamente la resistencia a
la penicilina de las cepas no invasoras que provocan la otitis
media y los pacientes con neumococo resistente son más
vulnerables a la otitis crónica o recurrente. La doctora Ávila
destacó que el neumococo resistente a la penicilina tiende a
ser resistente a la eritromicina y al TMT-SMS también.
Diversos factores aumentan el riesgo de que la
infección de un paciente se torne resistente a la penicilina:
La administración de antibióticos en los 3 meses •
anteriores, con dosis profilácticas en algunos
casos.
El seguimiento deficiente de un tratamiento •
recetado con antibióticos.
La administración de una combinación de •
fármacos o un fármaco de amplio espectro cuando
no son necesarios.
Compra de antibióticos sin receta.•
Asistencia a guarderías, fuera del hogar o con •
parientes que cuidan a ocho o más niños.
Otros factores que inciden en la resistencia a los
antibióticos comprenden la prescripción innecesaria de
antibióticos, por ejemplo, para enfermedad vírica, y la
administración de antibióticos al ganado. Tanto en Hungría
como en Dinamarca, la evaluación médica, la vigilancia y
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la reducción del consumo de antibióticos disminuyeron la
prominencia de la resistencia a los antibióticos, conforme a
lo expresado por la doctora Ávila.
Agregó que “es posible controlar la resistencia.
Hay que hacer campañas para usar racionalmente los
antibióticos. Hay que reducir el abuso de antibióticos en
niños, lo cual debe ser algo imperativo”.
La vigilancia de S. Pneumoniae
La doctora Schrag, de los CDC de los Estados Unidos,
mencionó que S. pneumoniae es “un microbio difícil
para la vigilancia porque produce síndromes múltiples, el
diagnóstico es limitado y los datos sobre serotipos son muy
importantes para la decisión sobre vacunas”.
La doctora De Oliveira presentó una propuesta de
la OPS para la vigilancia epidemiológica por parte de los
países individuales. La OPS propone llevar al terreno de la
práctica la vigilancia de la neumonía bacteriana en menores
de 5 años de edad. Sobre la base de criterios bien definidos,
el personal médico seguirá un diagrama de flujo para
clasificar a los casos como neumonía sospechosa, probable,
confirmada o rechazada. Los servicios de radiología
hospitalaria diagnosticarán neumonía bacteriana probable.
Luego se enviarán a los laboratorios las muestras de los
casos de estos pacientes.
Se seguirá un protocolo similar para los casos de
meningitis bacteriana. La OPS en colaboración con
varios países ha armado una guía, que se publicará en
breve, sobre la vigilancia de la neumonía y la meningitis
bacterianas en menores de 5 años.
En 2006 y 2007, el personal de la OPS visitó 12 países
panamericanos para analizar el protocolo de vigilancia
y ofrecer apoyo en la elección de los sitios centinela y la
capacitación del personal. La doctora De Oliveira dijo que
“nuestra recomendación es que los países establezcan al
menos un hospital centinela como el primer paso”. Ese
hospital luego puede compartir su experiencia cuando se
agreguen otros hospitales.
La doctora Schrag informó que la OMS y los CDC
han lanzado una visión conjunta llamada el Marco Global
sobre Seguimiento y Vigilancia de la Vacunación. La meta
es tener para 2010 una red epidemiológica y de laboratorio
fortalecida y más integrada para las enfermedades
vacunoprevenibles.
La doctora Ávila expresó la preocupación que los
requisitos para la vigilancia demorarán la introducción de
vacunas.
Afirmó que “no podemos esperar a tener todas las
cartas sobre la mesa, conocer el serotipo, la resistencia, la
población, quiénes son los más susceptibles, el lugar en el
país con la mayoría de los casos. Podemos introducir una
vacuna y seguir realizándola arduamente para comprobar
si la vigilancia fue beneficiosa desde el punto de vista de
costos y de recuperación de personas. ¿Qué desean los
pacientes? Desean una comunidad, acciones, medidas,
incidencia y no necesariamente mucho análisis”.
Los doctores De Oliveira, de Quadros y otros
destacaron la importancia de la vigilancia para acumular
datos que ayuden a un país a decidir qué vacunas introducir
y cómo realizar los programas de inoculación.
Según la doctora De Oliveira “ya no es la era de la
poliomielitis o el sarampión. Estamos en una fase nueva
donde tenemos varias vacunas nuevas que están entrando
al mercado. Son vacunas que ya no cuestan diez centavos
de dólar ni un dólar. Son vacunas mucho más caras y los
países tienen que tener datos que realmente puedan indicar
que es necesario introducir las vacunas”.
“Tenemos una oportunidad real aquí para incidir marcadamente en la mortalidad infantil.” Stephanie Schrag, Centros para el Control
y la Prevención de Enfermedades de los Estados Unidos
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Una vacuna de 10 valencias se encuentra en un ensayo
clínico de fase 3 y una vacuna antineumocócica de 13
valencias está próxima a dicha fase. Además, prácticamente
20 vacunas se encuentran en etapas de investigación
preclínica. Schrag agregó que “la otra buena noticia es
que no sólo vemos a las empresas multinacionales en
cuestión sino que a otros proveedores emergentes, lo cual
es alentador para una vacuna de bajo costo”. Destacó
que la demanda incidirá en la oferta, de manera que “las
decisiones que está contemplando actualmente esta región
pueden repercutir en gran medida en la perspectiva del
abastecimiento”.
En los países de América Latina y el Caribe, el grupo de
la doctora Valenzuela ha analizado la eficacia prevista de la
vacuna en el mercado y de las dos en ensayos clínicos.
La prevención de enfermedades y la promesa de las vacunas
La OMS estima que S. pneumoniae es responsable
por más de un cuarto de las muertes infantil que son
vacunoprevenibles. “Tenemos una oportunidad real aquí
para incidir marcadamente en la mortalidad infantil”,
manifestó Schrag.
Se ha determinado la eficacia de varios factores en la
prevención de la enfermedad neumocócica, como el lavado
de manos, la prevención del VIH, el mejoramiento de la
nutrición y la reducción de la contaminación atmosférica
en ambientes cerrados. “Claramente la vacunación es el
núcleo de nuestra preocupación, lo cual probablemente
constituye la estrategia de prevención más eficaz con la que
contamos”, manifestó Schrag.
La vacuna antineumocócica actualmente en el
mercado fue fabricada para incluir los siete serotipos que
se habían encontrado con mayor frecuencia en los Estados
Unidos. La vacuna ya está siendo utilizada por todos los
lactantes en algunos programas nacionales, en especial
en los países industrializados, como Canadá, los Estados
Unidos, Australia y varios países europeos. La vacuna está
registrada en muchos otros países, como en la mayoría de
las Américas pero aún no se la está utilizando de manera
generalizada.
Serotipos y cobertura de la vacuna antineumocócicaAmérica Latina y el Caribe
* Aún no disponibles en el mercado
• 7 – valente: 4, 6B, 9V, 14, 18C, 19F, 23F = (Wyeth) (60% de cobertura)
• 10 – valente: 7-val + 1, 5,+ 7F = (GSK) (73,5% de cobertura)*
• 13 – valente: 7-val + 1, 5, 7F+ 3, 6A, 19A = (Wyeth) (84% de cobertura)
La vacuna heptavalente que se encuentra ahora
en el mercado conferiría una cobertura del 60%. De las
vacunas en ensayos clínicos, la vacuna de 10 valencias
otorgaría una cobertura del 73,5%, y la vacuna de 13
valencias llegaría al 84%, conforme a lo manifestado por
la doctora De Oliveira. Ese análisis se basó en resultados
de una red de vigilancia de laboratorio llamada SIREVA,
en funcionamiento desde 1993, la cual identificó a los
serotipos de S. pneumoniae prevalecientes en seis países de
la región desde 1993 hasta 2004.
El doctor Ulloa-Gutiérrez observó que de acuerdo
con el análisis de los serotipos de su equipo, las tres cepas
prevalecientes en Costa Rica están cubiertas por la vacuna
heptavalente actual. El equipo también calcula que la
vacuna prevendría casi tres cuartos de los casos de
otitis medias.
FIGURA 1.5
Extraído de la presentación de la Dra. Desiree Pastor, Organización Panamericana de la Salud
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Los beneficios de la vacunación van más allá de los
calculados a partir de la cobertura de serotipos infantiles,
según la doctora Valenzuela. Por ejemplo, se prevé que las
vacunas beneficiarán a mayores de 50 años, población que
no ha sido estudiada en gran medida.
La doctora Schrag destacó también que los países no
deben depender estrictamente de la cobertura de serotipos
en su decisión sobre la introducción o no de la vacuna. Por
ejemplo, en una comparación de muestras, la cobertura
de los serotipos de la vacuna actual fue del 92% para las
personas en Australia y sólo del 56% para la población
Navajo de los Estados Unidos. Sin embargo, dado que la
enfermedad es más común entre los Navajos, la tasa de
incidencia prevenible sería casi cuatro veces superior a la de
la población australiana.
Por otra parte, el uso generalizado de la vacuna afecta
a la enfermedad de una manera que reduce la resistencia a
los antibióticos.
“La vacuna no solamente nos va a ayudar a evitar
enfermedades, también nos va a ayudar a recuperar cepas
sensibles a los antibióticos tradicionales”, conforme lo
aseverado por la doctora Ávila. Por ejemplo, entre 1994
y 2000 en California, Kaiser Permanente registró una
resistencia en alza a los antibióticos contra S. pneumoniae.
Sin embargo, después de la introducción de la vacuna, la
resistencia cayó del 15% en 2000 al 5% en 2003, que fue
la misma proporción que en 1995.
La doctora Ávila manifestó que “la vacuna nos
ayudaría también a usar antibióticos más racionalmente”.
La neumonía y la otitis son dos infecciónes para las cuales
se ha exagerado ampliamente el consumo de antibióticos.
Si un niño vacunado contra el neumococo muestra
síntomas de otitis, los médicos seguramente sospecharán
que se trata de una infección vírica y no bacteriana.
“Con todo lo que nosotros ahorraríamos utilizando
adecuadamente antibióticos, nos alcanzaría el dinero para
comprar vacunas”, conforme a lo manifestado por la
doctora Ávila.
Reducción del número de S. pneumoniae resistente a antibióticos, Kaiser Permanente, California
FIGURA 1.6
Extraído de la presentación de la Dra. María Luisa Ávila, Ministerio de Salud de Costa Rica
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Sección II:
En el transcurso de la reunión los participantes
destacaron la importancia de que los países tomen
decisiones inteligentes en sus programas de vacunación.
La introducción de una nueva vacuna es una asignación
fundamental de dinero y recursos que debe mantenerse a
largo plazo, de manera que es esencial que los programas
nacionales consideren minuciosamente los costos y los
rendimientos posibles cuando escogen nuevas vacunas para
introducir y determinar un calendario de vacunación.
Rentabilidad de las vacunas
La doctora María Teresa Valenzuela expresó que
“los costos de las enfermedades neumocócicas son
absolutamente multidimensionales”. Informó sobre un
estudio en el que se calcula la rentabilidad de un programa
de vacunación en América Latina y el Caribe. En el proyecto
Las vacunas antineumocócicas
“En términos generales, se evitará un caso de enfermedad neumocócica por cada 80 niños
vacunados y se salvará una vida por cada 1.000 vacunas administradas.”
se calcularon el costo del tratamiento directo y los gastos
para la familia, como traslado a los establecimientos
médicos y días de ausentismo laboral por parte de los
padres. A la luz del grado de enfermedad previsible por la
vacuna heptavalente actual, el equipo comparó el costo
de esa enfermedad al valor de los años de vida productiva
perdidos debido a muerte o discapacidad.
En la región estudiada, hay 11,75 millones de niños
cuya edad oscila entre el nacimiento y los 5 años de edad.
El estudio consideró el número estimado de casos, en esa
población, de otitis media neumocócica aguda, neumonía,
enfermedad invasiva, septicemia y meningitis. El costo
total de esos casos se calculó en US$ 333 millones. Esto
representa para cada niño un promedio de US$ 25 en costo
médico y US$ 3 en costo adicional para la familia. El costo
médico medio por caso osciló entre US$ 82 para una otitis
y US$ 1.792 para una meningitis.
Carga económica de la morbilidadCosto del tratamiento actual por caso
(en dólares estadounidenses)
• Otitis media aguda: $82
• Neumonía clínica: $940
• Septicemia neumocócica: $1257
• Meningitis neumocócica: $1792
FIGURA 2.1
Extraído de la presentación de la Dra. María Teresa Valenzuela, Universidad de los Andes
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Un programa de vacunación para la vacuna
heptavalente podría prevenir 9.500 muertes de niños. El
equipo asumió que el 95% de los niños recibirían la vacuna,
la cual tendría una cobertura de serotipos del 60%. En los
cálculos no se tuvo en cuenta la disminución prevista de las
tasas de infección entre las personas no vacunadas.
Incidencia de la otitis media aguda en diferentes lugares(estudios de cohorte)
Autor Lugar Población Episodios/Niño-Año
Teele y colaboradoresa Boston 877 1,2
Fireman y colaboradoresb California 16.152 1,8
Eskola y colaboradoresc Finlandia 832 1,2
a J Infect Dis 1989;160:83-94b Pediatr Infect Dis J 2003;22:10-16c N Engl J Med 2001;344:403-9
1,4 episodios / niño-año
Neumonías en < 5 años en América Latina y el Caribe
Los porcentajes de episodios previstos oscilaron entre
el 6% para otitis media aguda y el 54% para septicemia
y meningitis. En términos generales, se evitará un caso de
enfermedad neumocócica por cada 80 niños vacunados y
se salvará una vida por cada 1.000 vacunas administradas.
FIGURA 2.2
FIGURA 2.3
Extraído de la presentación de la Dra. María Teresa Valenzuela, Universidad de los Andes
Extraído de la presentación de la Dra. María Teresa Valenzuela, Universidad de los Andes
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La vacunación prevista no sólo evitaría los costos del
tratamiento sino que también prevendría 322.000 años
de vida ajustados en función de la discapacidad o muerte
prematura o una reducción del 14% de los AVAD. Los
investigadores asignaron un valor monetario a esa pérdida
sobre la base del producto nacional bruto de cada país.
El término medio entre gasto y rendimiento depende en
gran medida del costo de la vacuna. Sin embargo, incluso
a un costo alto de US$ 53 por dosis, “la prevención por
vacunación será rentable”, conforme concluyó la doctora
Valenzuela.
La incidencia de la vacuna conjugada en los Estados Unidos
Estados Unidos fue uno de los primeros países en
introducir la vacuna conjugada heptavalente, prontamente
después de la concesión de la licencia en 2000. En 2005,
el 83% de los niños en el grupo beneficiario habían
recibido tres o más dosis, según lo informado por Stephanie
Schrag de los Centros para el Control y la Prevención de
Enfermedades de los Estados Unidos.
La meta era que todos los menores de 2 años de edad
fuesen vacunados, así como niños de 2 a 4 años de edad
que padecían ciertas enfermedades crónicas o infecciones
con inmunodeficiencia. Se estudió a otros niños en ese
grupo etario, prioritariamente a niños de 2 años de edad,
niños que concurren a guarderías, nativos de Alaska, indios
americanos y niños afroamericanos.
Schrag dijo que “hemos tenido caídas bastante
drásticas en todos estos grupos etarios”. El descenso más
marcado en la incidencia surgió en menores de 2 años. La
eficacia general fue del 72% con una tasa incluso más alta
contra los serotipos presentes en la vacuna. La incidencia
cayó drásticamente en los serotipos susceptibles a la
penicilina y resistentes a la penicilina.
A la luz de la insuficiencia intermitente de vacunas
durante los primeros años del programa de vacunación,
algunos niños recibieron sólo una o dos de las tres dosis
recomendadas. Los datos revelan que incluso una dosis
única antes de los 7 meses de vida conferirá protección
marcada pero no máxima.
Hubo preocupación que los serotipos no incluidos en
una vacuna se desarrollarán con la caída de los serotipos
incluidos. En los Estados Unidos, la proporción de los
serotipos de tipo no vacunal identificados en la nariz de
los niños sanos aumentó al cabo de la introducción de
la vacuna. Por otra parte, si bien la enfermedad de tipo
vacunal disminuyó después de 2000, aumentó la tasa de
enfermedad de tipo no vacunal, en especial la producida
por el serotipo 19A. Schrag afirmó que dado que el serotipo
19A se asocia con la resistencia a la penicilina, ahora hay
“un leve indicio” de un aumento gradual en la resistencia.
En sus palabras, “la magnitud general del aumento
en una enfermedad de tipo no vacunal es muy pequeña
en comparación con las caídas en la enfermedad de tipo
vacunal, pero seguimos observando esto”. Sin embargo,
destacó que en una muestra pequeña de nativos de Alaska,
el aumento en la enfermedad de tipo vacunal pareció
erosionar los beneficios de la vacuna.
En el estudio de los Estados Unidos también se
analizó la inmunidad colectiva, la disminución en las
tasas de infección entre las personas que no habían
recibido la vacuna. Schrag informó reducciones del 50%
en la enfermedad del tipo vacunal en niños demasiado
pequeños o demasiado grandes para ser vacunados. Las
disminuciones también surgieron en adultos de todas las
edades, en especial en los mayores de 65 años de edad.
La rentabilidad de la vacuna aumenta en gran medida
cuando los investigadores consideran el efecto colectivo,
opinó Schrag. Por ejemplo, el costo por año de vida salvado
en los Estados Unidos se reduce de $112.000 a $7.800.
En conclusión, Schrag manifestó que en los Estados
Unidos se observaron reducciones marcadas en los niños de
corta edad, caída en las infecciones farmacorresistentes y
beneficio entre niños y adultos no vacunados. Sin embargo,
la infección por serotipos de tipo no vacunal disminuyó de
alguna manera el beneficio, en particular en algunos grupos
altamente susceptibles.
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Los calendarios de vacunación para las vacunas en el mercado
La OMS considera que la enfermedad neumocócica es
el problema de salud pública más importante del mundo,
afirmó la doctora Desiree Pastor de la OPS. En América
Latina, 13 serotipos neumocócicos provocan del 70% al
75% de las infecciones invasivas en niños.
Además de las vacunas mencionadas por los
otros oradores, la doctora Pastor describió una vacuna
polisacárida de 23 valencias que ha estado disponible
desde 1983. Sus serotipos cubren el 90% de las infecciones
invasivas en los países en desarrollo, y es menos costosa
que la vacuna heptavalente, pero no se recomienda para
menores de 2 años por su baja inmunogenicidad y efecto
breve. La indicación para adultos mayores, individuos con
inmunodeficiencia y los que padecen ciertas enfermedades
es una dosis única, aplicada preferentemente de manera
intramuscular, y un refuerzo varios años después.
La cobertura de la vacuna heptavalente más nueva
para los serotipos en América Latina es del 58,9%, con una
variación desde el 41% en Chile hasta el 70% en Colombia
y Venezuela. Sin embargo, hay otros beneficios. Por cada
caso de enfermedad neumocócica evitado, pueden evitarse
muchos más casos en parientes cercanos, no sólo en niños
de edad escolar y en adolescentes sino también en los
adultos mayores.
Entre las vacunas cuya disponibilidad se prevé en el
futuro cercano, la cobertura de serotipos de la vacuna de
13 valencias sería del 84%, entre ellos el serotipo 19A, que
prevalece en los Estados Unidos y en América Latina. Se
prevé que la vacuna de 10 valencias tendrá una cobertura
de serotipos del 73%.
Conforme a las recomendaciones de la OPS, un paso
crucial antes de la introducción de una vacuna nueva es la
vigilancia para determinar un punto de referencia para la
carga de morbilidad. La doctora Pastor afirmó que en esto
están todos de acuerdo, la OPS, la OMS, PneumoADIP de
GAVI y el Instituto de Vacunas Sabin.
La labor de vigilancia debe ser coordinada entre los
equipos de los hospitales y los programas de vacunación,
epidemiología y laboratorio. Los países también deben
establecer alianzas con el Fondo GAVI (anteriormente
la Alianza Mundial para Vacunas e Inmunización), los
CDC, PneumoADIP y el Instituto de Vacunas Sabin. La
médica recordó a los oficiales de salud de los países que
contribuyan a la tarea realizada por SIREVA y envíen las
cepas de los laboratorios al Instituto Nacional de Salud en
Colombia para continuar esta tarea.
La doctora Pastor presentó también un calendario
recomendado de vacunación. Según la edad al momento de
la primera vacunación, los menores de 2 años recibirían dos
o tres dosis administradas con un intervalo de 2 meses y los
menores de 1 año recibirían un refuerzo más adelante. Los
niños entre 1 y 2 años recibirían dos dosis con un intervalo
de al menos 2 meses y ningún refuerzo. Los niños mayores
con ciertas enfermedades recibirían una o dos dosis.
Dado que la vacuna heptavalente es bien tolerada
en los niños con el VIH, la OMS recomienda actualmente
la introducción rápida de esta vacuna en países con alta
prevalencia de la enfermedad y tasas altas de mortalidad
infantil. Los países de América Central que tienen las tasas
más altas de VIH/SIDA tendrán carácter prioritario para la
introducción de la vacuna, conforme a lo manifestado por
Pastor.
Concluyó que “la introducción de nuevas vacunas
como rotavirus, influenza y neumococo logrará el descenso
dramático de todas las tasas de mortalidad infantil en
nuestra subregión”. Prevé que los mayores efectos se vean
en los países que ahora tienen las tasas de mortalidad
infantil más altas.
“La introducción de nuevas vacunas…
disminuirá drásticamente las tasas de mortalidad
infantil en nuestra subregión.”
Desiree Pastor, Organización Panamericana de la Salud
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Sección III:
Un factor primario en toda decisión sobre la introducción
de una nueva vacuna comprende los datos de la vigilancia
sobre la carga actual de la enfermedad y el grado de la
enfermedad prevenible por un programa de vacunación.
La vigilancia puede ser difícil porque se necesita la
participación de especialistas de varias disciplinas y la
coordinación estricta a nivel nacional.
Después del establecimiento de un programa de
vacunación, la vigilancia sigue siendo importante para
documentar el valor de la vacuna y reconocer todo
problema que pueda surgir. En la reunión, los oradores
notificaron sobre el estado de la vigilancia de las infecciones
neumocócicas en varios países de la región. Se generó una
conversación franca de los problemas a los que se enfrentan
los diferentes países. Finalmente, los representantes de
la OPS describieron lo que los países deberían hacer para
garantizar la introducción eficaz de una vacuna contra la
enfermedad neumocócica.
Avance realizado en la vigilancia
La doctora María Tereza da Costa de la OPS informó
sobre el avance hasta el momento en la vigilancia del
neumococo. Comentó que “El Salvador y Guatemala están
avanzados”. Un hospital centinela en El Salvador y dos
en Guatemala ya están enviando informes. Costa Rica ha
preparado su protocolo y está estableciendo hospitales
centinela. Otros países no han comenzado o no están
notificando aún.
La vigilancia de la neumonía y la meningitis neumocócicas en la Región Panamericana
“Poco a poco esperamos ir afinando todo esto para lograr una vigilancia que
sea lo mejor posible.”Enrique Mena, Hospital Nacional
de Niños Benjamín Bloom, El Salvador
Cuba
El doctor Andrés Zambrano, epidemiólogo del
Ministerio de Salud de Cuba, informó sobre la vigilancia
epidemiológica de la meningitis y la neumonía en Cuba
en 2004-2005. La meta fue estudiar todos los casos
diagnosticados clínicamente como neumonías o meningitis
al momento de la hospitalización.
Tres hospitales cubrieron un área con 46.000 niños
menores de 5 años. Los centros ofrecían servicio de
radiología permanente y capacitaron a pediatras en la
interpretación de radiografías. En 2 años de vigilancia, se
identificaron 361 casos de neumonía.
Desde 1994, Cuba ha operado un sistema de vigilancia
para meningoencefalitis. Después de 1999, cuando se llevó
al terreno de la práctica el programa de vacunación contra
el Haemophilus, se redujo marcadamente la incidencia. La
meningoencefalitis debida a S. pneumoniae fue más alta
desde 1997 hasta 2000; luego disminuyó pero continúa
siendo problemática. Zambrano expresó que “en algunas
regiones y provincias, la letalidad es alta debido a esta
bacteria y es nuestro problema principal para los menores
de 5 años”.
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El Salvador
El Salvador ha integrado la vigilancia de la neumonía
con la vigilancia de la gripe. En febrero de 2007, se creó un
protocolo para la vigilancia de la neumonía y la meningitis
bacterianas en el Hospital Nacional de Niños Benjamín
Bloom. El hospital centinela es el único hospital de niños
nacional público. De acuerdo con el doctor Enrique Mena,
Jefe de Epidemiología del Hospital, se considera “el
termómetro de lo que sucede en el país”.
El neumococo es el problema notable y la incidencia ha
estado en aumento.
En la vigilancia de la meningitis, hubo 125 casos
hospitalizados de meningitis sospechada en niños menores
de 5 años. De estos, 81 fueron considerados probables y 66
fueron confirmados. La vigilancia demostró que el 17% de
los casos de meningitis se debían a S. pneumoniae. La tasa
de letalidad por meningitis neumocócica fue del 18%.
La vigilancia de la neumonía recién se está iniciando.
En un comienzo, hubo problemas con el llenado correcto de
los formularios y la toma de las muestras. Entre las muestras
tomadas de los 20 primeros pacientes con radiografía
compatible con neumonía bacteriana, 12 tuvieron
resultados positivos para S. pneumoniae. “Poco a poco
esperamos ir afinando todo esto para lograr una vigilancia
que sea lo mejor posible”, aclaró Mena.
Panamá
María de Greco del Ministerio de Salud de Panamá
informó sobre la vigilancia en Panamá. Cuatro sitios
centinela recogen datos sobre niños hospitalizados mayores
de 1 mes y menores de 5 años. Destacó que las radiografías
son digitalizadas para realizar el control de calidad.
En el período de enero a julio de 2007, los sitios
informaron 2.094 casos sospechosos de neumonía
neumocócica, de los cuales se investigaron 1.440.
El resultado dio 686 casos probables de neumonía de los
cuales se confirmó que 5 fueron provocados por
S. pneumoniae.
De Greco explicó que en Panamá se ha realizado la
vigilancia de la meningitis durante un largo tiempo y por
cada caso de meningitis hospitalizado, se completa una
ficha y se toma una muestra de líquido cefalorraquídeo. Los
datos recabados entre enero y julio de 2007 muestran que
hubo 17 casos confirmados, de los cuales tres se debieron a
S. pneumoniae.
Al cabo de la introducción de la vacuna contra HIB
disminuyeron los casos de meningitis provocados por esa
bacteria, y este año no hubo ninguno.
Retos en la vigilancia
Cuando comienza la vigilancia en un hospital centinela,
los representantes de la OPS necesitan estar en contacto
cercano. Da Costa explicó que “al principio la supervisión
es como si se tratara de un recién nacido”.
Se necesita una comunicación amplia sobre la
vigilancia dentro del hospital, de manera que no se pierda
ningún caso. De Greco dijo que en Panamá inicialmente
la participación del equipo de salud fue suficiente en la
vigilancia de la neumonía. También se presentó información
de manera tardía e incompleta y el seguimiento y la
supervisión de los sitios centinela fueron insuficientes.
El personal de vigilancia en Panamá recientemente
solicitó computadoras portátiles, como Palm Pilots, de
manera que pudiesen ingresar datos sin tener que copiarlos
de formularios en papel.
Varios países tienen dificultades para identificar un
número suficiente de radiólogos capacitados. “Ese es
nuestro talón de Aquiles”, manifestó Mena de El Salvador.
La doctora Rosa Kafati del hospital centinela de
Honduras estuvo de acuerdo con esto. Los clínicos no
están capacitados para leer radiografías en cuanto a
características de consolidación y derrame de la neumonía.
Kafati expresó “nos comunicamos con los radiólogos y
dicen no tenemos tiempo”.
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La doctora Brenda Contreras del sitio centinela en
Guatemala se refirió a experiencias similares. Dijo que
“tenemos la limitante de la interpretación de la placa de
rayos x porque los radiólogos tienen una carga de trabajo
tremenda”.
En Panamá también, el bajo número de radiografías de
tórax con interpretación radiológica es un problema. Si bien
los radiólogos están capacitados y cuentan con cámaras
digitales, están recargados de trabajo. De Greco dijo “creo
que es el núcleo del problema nacional”.
Da Costa respondió que los hospitales centinelas
son hospitales nacionales de referencia, de manera que
deberían tener especialistas debidamente capacitados. Por
otra parte, agregó que “los clínicos, pediatras, neumólogos
y todos deben estar muy bien capacitados para interpretar
las radiografías”.
Los laboratorios también pueden ser problemáticos.
Kafati dijo que el hospital centinela de Honduras casi nunca
recibe información sobre serotipos del laboratorio central.
Algunas veces existe un problema con la notificación
oportuna. La OPS solicita que la información del mes
anterior se envíe en los primeros días del mes siguiente pero
algunas veces se atrasa hasta un mes, explicó da Costa.
La comunicación entre los niveles nacional y local es
otro tema importante. Da Costa explicó: “he escuchado
repetidamente que los clínicos y los funcionarios de alto
rango se quejan sobre la falta de comentarios”. Son
ellos los que generan los datos y encabezan la vigilancia.
Recomendó a los países que distribuyeran información por
medio de las páginas Web, boletines, informes sistemáticos
y reuniones. Agregó: “pido por favor que hagan esta
retroalimentación de manera continuada pero también
sencillita”.
Da Costa concluyó la conversación haciendo mención
a que las principales áreas de preocupación parecen ser
radiología, laboratorio y cómo avanzar.
“Usted no puede tener un esquema de vacunación con rotavirus cumplido
oportunamente si no tiene un buen monitoreo, una
buena supervisión.”Rodrigo Rodríguez, Organización
Panamericana de la Salud
Estrategias para la introducción de vacunas
Lucía De Oliveira de la OPS afirmó que “las nuevas
vacunas que tenemos son para enfermedades con una
carga importante. Ahora tenemos una visión que es un
poco diferente de la que teníamos hasta el momento.
Realmente la idea es poner de una forma más sistemática
cómo pensamos nosotros que los países deberíamos seguir
los pasos para introducir una vacuna de forma que sea
exitosa dicha introducción.” Destacó la importancia de que
los países cuenten con un plan para introducir vacunas, ya
se una o varias vacunas.
El doctor Rodrigo Rodríguez, también de la OPS,
manifestó: “La parte que les corresponde a ustedes es
saber hacer el plan que contempla todos los componentes
que son necesarios para conseguir el objetivo”. Agregó
que un plan básico incluye los “componentes clásicos”:
el resultado, la persona a cargo, el momento en el que se
hará, la manera en que se hará y cuánto costará.
Si bien todos los países han estado avanzando,
manifestó, “lo hacemos por país porque son distintos
ritmos”.
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A fin de medir la incidencia de la intervención, los
países necesitan datos antes de la introducción de la
vacuna. La información debe revelar no sólo la carga
de morbilidad sino también la incidencia, la prevalencia,
los serotipos circulantes, las curvas epidémicas, la
estacionalidad, la distribución geográfica y la repercusión de
los factores socioeconómicos.
Con el propósito de determinar la vacuna que se
usará, los países necesitan elaborar análisis económicos
con métodos estandarizados, como los métodos creados
a través de la Iniciativa ProVac de la OPS. Los datos sobre
vigilancia previos a la vacuna son necesarios para seguir
los cambios después de la introducción de la vacuna. Se
necesita un sistema sensible para la detección de episodios
inesperados o adversos atribuidos a la vacunación.
Otro paso importante antes de la introducción de
la vacuna es garantizar leyes que puedan asegurar la
sostenibilidad del calendario de vacunación recomendado.
El doctor Rodríguez afirmó que “debemos trabajar en
función del político, ¿qué visión política tiene? ¿Qué le
vamos a vender para que realmente vea la importancia de
introducir la vacuna?” Calcula que lleva casi dos años el
trabajo con los funcionarios del gobierno, los periodistas y
otras instituciones, entre estas las sociedades científicas.
La OPS ha creado una guía operacional para nuevas
vacunas basada en una guía de la OMS. Algunos de los
factores que deben incluirse en el plan son la cadena
de frío adecuada, almacenamiento central, transporte y
almacenamiento local. Por otra parte, debe establecerse
el flujo de información de manera que se determine
adecuadamente la cobertura. Se necesita la capacitación a
todo nivel, como la formación para miembros del personal
de campaña que administrará la vacuna.
El doctor Rodríguez añadió que “la capacitación debe
ser motivadora, práctica, universal”.
Finalmente agregó: “Usted no puede tener
un esquema de vacunación con rotavirus cumplido
oportunamente si no tiene un buen monitoreo, una buena
supervisión.”
De Oliveira afirmó: “Creo que es un proceso lento
pero podría ser incluso más lento porque no estamos
acostumbrados a seguir todos estos pasos. Una vez que el
país empiece con una vacuna, para las próximas vacunas va
a ser mucho más fácil porque ya sabemos cuál es el camino
a seguir.”
La OPS ahora planea coordinar con la OMS la
aceleración del proceso de precalificación de las vacunas. De
Oliveira explicó que “eso garantiza la calidad de la vacuna”.
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País G1 G2 G3 G4 G9 NT Combinado G8 G12
Costa Rica 35% 0% 0% 25% 30% 10% 0% 0% 0%
Honduras 0% 55% 5% 2% 9% 26% 3% 0% 0%
Nicaragua 0% 0% 4% 70% 11% 11% 4% 0% 0%
El Salvador 0% 47% 0% 0% 44% 6% 3% 0% 0%
Guatemala 5% 37% 0% 0% 46% 4% 8% 0% 0%
Guyana 74% 0% 26% 0% 0% 0% 0% 0% 0%
Suriname 3% 0% 0% 0% 0% 3% 3% 84% 7%
Jamaica 87% 0% 0% 0% 0% 13% 0% 0% 0%
Saint Lucía 0% 0% 40% 0% 53% 7% 0% 0% 0%
San Vicente 41% 0% 4% 0% 55% 0% 0% 0% 0%
Trinidad 83% 0% 0% 4% 0% 4% 9% 0% 0%
%Total: 19% 19,8% 5% 7,2% 26% 9% 3% 10,2% 0,8%
Sección IV:
Si bien la reunión pasó de la vacuna antineumocócica
nueva a las dos vacunas antirrotavíricas nuevas, las
similitudes en los desafíos se tornaron aparentes. En
cada caso, es importante medir la carga de morbilidad
antes de la introducción de la vacuna. El rotavirus es más
fácil de analizar porque su único síndrome clínico es la
Epidemiología y vigilancia de la diarrea causada por rotavirus
Distribución de los serotipos del rotavirus en América Central y el Caribe, 2005-2006
gastroenteritis. Provoca menos muertes en todo el mundo
que las enfermedades neumocócicas, pero esas muertes
ocurren casi completamente en los países en desarrollo.
Los oradores informaron sobre la situación de la vigilancia
para la enfermedad provocada por el rotavirus en diferentes
países.
“En Suriname el serotipo G8, que no es común, tuvo una gran circulación. Jamaica tuvo un 87% de G1. El serotipo G9 antes era considerado un serotipo que no era global, ahora está siendo hallado con frecuencia y va aumentando su presencia en la región. Naturalmente este es un serotipo que no está contemplado en las vacunas actuales pero nosotros creemos que la respuesta heterotípica inducida por las vacunas va a proteger de manera cruzada contra estos serotipos que no están incluidos en la vacuna.”
Ana María Bispo, Organización Panamericana de la Salud
Muestras tipadas CDC N = 366 muestras (2005 - 120 muestras; 2006 - 246 muestras)
FIGURA 4.1
Extraído de la presentación de la Dra. Ana María Bispo, Organización Panamericana de la Salud
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Carga mundial del rotavirus
El rotavirus puede infectar a todos los niños en el
mundo, ya sea en los Estados Unidos, India, Katmandú,
Rusia o América del Sur. El doctor Marc-Alain Widdowson
de los CDC de los Estados Unidos comentó que “lo
llamamos un virus democrático”. Las tasas de incidencia
más altas se manifiestan en niños de 6 a 24 meses de vida.
El rotavirus produce gastroenteritis como su único
síndrome clínico. En consecuencia, la enfermedad por
rotavirus se estudia más fácilmente que las enfermedades
neumocócicas. Sin embargo, la infección por rotavirus tal
vez no muestre síntomas, sea muy moderada o muy grave,
o incluso provoque la muerte de un niño. Los niños de corta
edad pueden infectarse varias veces.
En todo el mundo, casi el 20% de los niños buscan
atención médica en respuesta a la infección por el rotavirus
y prácticamente el 2% son hospitalizados. No obstante,
el riesgo de muerte varía en gran medida en todo el mundo.
Widdowson expresó que “la infección es democrática pero
no así los desenlaces de la enfermedad”. En los Estados
Unidos, en la actualidad, el rotavirus casi nunca produce la
muerte pero anualmente provoca 527.000 muertes en todo
el mundo. Una de 20 defunciones en menores de 5 años es
causada por una infección por rotavirus.
La mayoría de las defunciones ocurren en países
grandes con alta densidad poblacional, como Nigeria,
India, Bangladesh y Pakistán y en países de escasos
recursos. En las Américas, Guyana tiene la tasa de
mortalidad por rotavirus más alta. Hay varias diferencias
en las características de la enfermedad en países
desarrollados y en desarrollo. Por ejemplo, en los países
de menos recursos, la primera infección se manifiesta a
una edad menor, cuando el niño es más vulnerable a la
deshidratación.
Diferencias en la epidemiología del rotavirusPaíses desarrollados y países en desarrollo
Desarrollados En desarrollo
Tasa de infección/edad 65% (9 a 15 meses) 80% (6 a 9 meses)
Estacionalidad Invierno Todo el año
Cepas de rotavirus 4-5 comunes Diversas
Coinfecciones Inusuales Usuales
Enfermedad concomitante Inusual VIH, malnutrición
FIGURA 4.2
Extraído de la presentación del Dr. Marc-Alain Widdowson, CDC
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Se ha reducido a nivel mundial el número de muertes
por diarrea. En 1982, hubo 4,6 millones de muertes y, en
2003, menos de 2 millones. Pero las muertes por rotavirus
no disminuyeron en la misma proporción que las muertes
por la bacteria que produce la diarrea. El mejoramiento
de las prácticas de higiene, agua potable más pura y los
antibióticos han incidido escasamente en el rotavirus. Por
otra parte, la rehidratación oral es menos eficaz en las
infecciones por rotavirus que en las infecciones bacterianas
porque los pacientes vomitan frecuentemente.
Cuando la enfermedad por rotavirus se analiza en los
distintos países, las diferencias son marcadas en las cepas
representadas. Las cinco cepas comunes en el mundo
ocasionan prácticamente el 80% de los casos, conforme a
lo manifestado por la doctora Ana María Bispo de la OPS.
En cambio, algunas cepas han surgido principalmente en un
país único.
La doctora Bispo manifestó que “la intensificación de la
vigilancia de laboratorio en la región ha mostrado patrones
muy distintos de serotipos entre los países durante el mismo
período”.
Agregó: “en resumen, la idea que me gustaría
transmitirles es la necesidad de reforzar la vigilancia en los
países que todavía no han implementado la vacuna contra
el rotavirus. Deben pensar inmediatamente en el monitoreo
de las cepas porque de esta manera nosotros vamos a
poder conocer el impacto de la vacuna. Es la única manera
de medir eso, comparando lo que teníamos y lo que vamos
a tener en el futuro.”
La vigilancia de enfermedades
Al igual que en el caso del neumococo, los
componentes esenciales de la vigilancia del rotavirus
son: definición de un caso estándar, vigilancia en los
hospitales centinela, técnicas de laboratorio estandarizadas
para el diagnóstico, flujo de información normalizado y
seguimiento mensual de los datos nacionales, según explicó
la doctora De Oliveira. Los países pueden utilizar también la
iniciativa ProVac para el análisis económico.
Un caso sospechoso de rotavirus es todo niño menor
de 5 años de edad que es hospitalizado debido a diarrea
aguda. ELISA es la prueba de laboratorio recomendada para
confirmar la presencia de rotavirus en muestras de heces.
Quince países en la región de las Américas ya están
realizando la vigilancia del rotavirus, y ocho envían datos
de vigilancia mensuales a la OPS. Una meta de la vigilancia
activa es que al menos el 80% de los casos tengan registros
y recojan muestras: Guatemala, Paraguay, Honduras, El
Salvador y Venezuela operan ahora a ese nivel, según
expresó De Oliveira.
Entre los pequeños hospitalizados por diarrea,
se sospechó rotavirus en el 60% al 80% de los casos
y prácticamente cuarenta por ciento de estos están
confirmados por análisis de laboratorio. A través de los
datos se muestra un pico estacional en casos de rotavirus
desde noviembre hasta marzo.
Los oradores para tres países comunicaron sus
experiencias con la vigilancia del rotavirus.
Costa Rica
El doctor Daniel Salas, médico coordinador del
Programa Nacional de Vacunación en Costa Rica, informó
que su país elaboró un protocolo el año pasado y escogió a
seis hospitales centinelas. El país planea incorporar a otros
dos hospitales, uno de los cuales se especializa en geriatría.
Costa Rica sigue las recomendaciones de la OPS, según
confirmó el doctor Salas. En los primeros cuatro meses
prácticamente, el proyecto recogió 47 muestras, analizó 41
de estas y determinó que 23 tuvieron resultados positivos
al rotavirus. El doctor Salas explicó que el laboratorio aún
no tenía los reactivos para la serotipificación. Sin embargo,
durante una epidemia a principios de 2005, el laboratorio
de referencia nacional determinó los tres serotipos
principales entre 36 muestras con resultados positivos al
rotavirus.
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Honduras
La doctora Claudia Quiroz de la Dirección de
Vigilancia General de Honduras describió la vigilancia del
rotavirus en su país. El programa se inició en preparación
para la elaboración de un plan dirigido a la introducción
de vacunas antirrotavíricas. El país escogió a seis sitios
centinela en 2004 para adaptarse al protocolo genérico.
Quiroz manifestó que el mayor inconveniente ha sido la
capacitación en actividades de vigilancia del personal de
atención de la salud.
En 2005-2006, los hospitales centinela clasificaron
como casos sospechosos al 80% de los 7.200 niños
menores de 5 años de edad, que habían ingresado con
diarrea. Los equipos de vigilancia tomaron 3.200 muestras
y 1.281 casos o prácticamente el 40% fueron confirmados
como casos de rotavirus.
De los casos positivos, el 86% ocurrieron al comienzo
del año con una meseta para el resto del año y la edad
promedio fue 13 meses.
Honduras ha decidido introducir una vacuna
antirrotavírica en 2008. Quiroz dijo que “para ello cuenta
con fondos nacionales que garantizarán la sostenibilidad
de tan importante medida de salud pública”. El país está
preparado para continuar el fortalecimiento de la vigilancia
de manera que incluya todo evento adverso al cabo de la
introducción de la vacuna.
Guatemala
Guatemala inició su sistema de vigilancia con el
apoyo de la OPS y otras organizaciones internacionales
en respuesta a una epidemia en 2004 con más de 44.000
casos de diarrea. La doctora Nineth Irrungaray del Centro
Nacional de Epidemiología de Guatemala manifestó que
“se aportó información epidemiológica que nos permitió
documentar el problema y sustentar la introducción de la
vacuna contra el rotavirus”.
Guatemala tiene seis centros centinela, los cuales
están informando sobre niños menores de 5 años de edad.
En promedio, el 44% de los casos sospechosos tienen
resultados positivos al rotavirus. La mayor incidencia de
los casos de rotavirus se encuentra entre los menores de
2 años de edad y los centros ven la estacionalidad en la
distribución de la enfermedad. Mediante la vigilancia se
determinó que tres serotipos son los más comunes.
El sistema de vigilancia de Guatemala se enfrenta
a varios problemas. Ha sufrido deficiencias de reactivos,
personal y computadoras y algunas veces no cuenta con
la infraestructura necesaria. Irrungaray manifestó que
“lamentablemente, en Guatemala la situación política y los
cambios de autoridades no nos han permitido mantener
los compromisos asumidos. Hemos tenido que rehacerlos a
medida que fueron cambiando las autoridades, el personal
y los profesionales y esas rotaciones han ido debilitando la
vigilancia”.
En el futuro, Guatemala planea ampliar la vigilancia
a otras partes del país, ofrecer más aportes, publicar los
resultados y concluir un estudio de rentabilidad a fin de
satisfacer su meta de introducir una vacuna antirrotavírica.
La doctora De Oliveira observó que la OPS recomienda
que los países trabajen para contar con una vigilancia
integrada para varias enfermedades. Los criterios de
selección para los hospitales centinelas son básicamente los
mismos, y la integración disminuirá la carga de trabajo para
los servicios de salud.
El doctor Salas comentó que en algunos países, las
redes actuales se han utilizado para otras enfermedades.
Por ejemplo, en Costa Rica, los programas creados
para la vigilancia de la gripe se utilizaron para realizar
el seguimiento de enfermedades provocadas por el
neumococo y el rotavirus.
“Dado que estamos frente a un proceso nuevo para
todos nosotros, tenemos que ir aprendiendo poco a poco
la manera de hacer una vigilancia integrada a fin de que
pueda ser más efectiva”, afirmó De Oliveira.
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Sección V:
Vacunas antirrotavíricas
“En este momento no es posible decir si una (vacuna antirrotavírica) es mejor que la otra. Es fundamental hacer una muy buena vigilancia para ver si las dos vacunas,
en situaciones reales de campo, mantienen la eficacia observada en los estudios clínicos.”
Cristina Pedreira, Organización Panamericana de la Salud
A nivel mundial hay dos vacunas antirrotavíricas en
el mercado actualmente. En ensayos clínicos se ha
demostrado que controlan eficazmente la diarrea inducida
por rotavirus. Rotarix® ha sido precalificada por la OMS y
está disponible a través del Fondo Rotatorio al precio de
US$ 7,90 por dosis. Rotateq® está siendo analizada por la
OMS y se prevé su precalificación en 2008. Noventa y dos
países han hecho lo propio con Rotarix y 47 han concedido
la licencia a Rotateq, conforme a Marc-Alain Widdowson
de los CDC de los Estados Unidos. Los oradores
describieron la introducción de las vacunas antirrotavíricas
en varios países.
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Características de las vacunas
Características Rotarix® Rotateq®
Laboratorio GSK MSD
Composición y Monovalente: G1 P[8] Pentavalente: G1, G2, G3, G4 y P [8]
origen Humana humana y bovina
Presentación Liofilizada (1ml) Líquida (2ml)
Vía de administración Oral Oral
Conservación + 2° C a + 8° C + 2° C a + 8° C
Calendario 2 dosis 3 dosis
Fuente: New England Journal of Medicine, 11 de enero de 2006; pp.11-33
FIGURA 5.1
Extraído de la presentación de la Dra. Cristina Pedreira, Organización Panamericana de la Salud
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En las Américas, Brasil, Venezuela, México, Panamá
y El Salvador han introducido Rotarix. Los Estados Unidos
y Nicaragua han introducido Rotateq.2 Todos los países
están aplicando la vacuna antirrotavírica simultáneamente
con la pentavalente, la DPT, la vacuna contra HIB, contra
hepatitis B y (salvo para los Estados Unidos) las vacunas
antipoliomielíticas orales. Widdowson comentó que “es la
primera vez en la historia que una vacuna se ha introducido
[al mismo tiempo] en los calendarios de vacunación
ordinarios de países con muchos recursos y de países con
escasos recursos”.
La inocuidad es una inquietud considerable a la luz
de los antecedentes de una vacuna antirrotavírica anterior,
según comentó la doctora Cristina Pedreira de la OPS.
Rotashield, la primera vacuna que ingresó al mercado, fue
aparentemente eficaz e inocua en los ensayos previos a la
comercialización. Ingresó al mercado de los Estados Unidos
en 1998 pero fue suspendida menos de un año después.
Los CDC habían identificado un riesgo de un caso de
invaginación intestinal, que produjo bloqueo intestinal, cada
4.500 niños vacunados; la mayoría de ellos en niños con la
administración de la primera dosis de la vacuna después de
los tres meses de edad.
Ambas vacunas nuevas fueron evaluadas en 30.000
niños antes de iniciar el uso generalizado. Ningún estudio
demostró una incidencia mayor de invaginación intestinal.
La red SIREVA está ahora realizando el seguimiento de
los eventos adversos en los países que han introducido la
vacuna. La doctora Pedreira afirmó que los datos no han
demostrado un aumento de la incidencia de invaginación
intestinal, si bien hubo casos de diarrea, vómitos, fiebre
y distensión abdominal. En los Estados Unidos, el análisis
de los datos sobre invaginación intestinal también ha
culminado en el uso ininterrumpido de la vacuna.2
2En febrero de 2008, un grupo de examen de la Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos recomendó la aprobación de la vacuna Rotarix. Una decisión final de la FDA estaba pendiente aún al momento de la publicación de este informe. La cuestión principal de inocuidad tratada por la FDA tiene que ver con datos de ensayos clínicos en los que se indicaba una tasa más alta de neumonía para los que recibieron la Rotarix en comparación de sujetos que recibieron un placebo.
33
La médica indicó que la vacuna Rotarix, en su
envase actual, ocupa más espacio que la Rotateq y, en
consecuencia, es más difícil acomodarla en la cadena
de frío.
Expresó que “en este momento no es posible decir si
una es mejor que la otra. Es fundamental hacer una muy
buena vigilancia para ver si las dos vacunas, en situaciones
reales de campo, mantienen la eficacia observada en los
estudios clínicos.”
Introducción de la vacuna
Nicaragua
El doctor Omar Malespin del Programa Nacional de
Inmunizaciones en Nicaragua describió la introducción de
la vacuna antirrotavírica en ese país. En Nicaragua, hay dos
picos de diarrea al año. El pico en la temporada de lluvias
es producido principalmente por la diarrea bacteriana,
mientras que el rotavirus contribuye marcadamente al
pico en la temporada seca. En un brote en 2005, el cual
le costó la vida a 56 niños, todos menores de 2 años, se
halló rotavirus en el 59% de las muestras recolectadas en
menores de 5 años.
Malespin informó que “esto se reflejó en los medios y
muchas veces, cuando un problema de salud está afectando
a la población, esto incide grandemente en las decisiones
políticas”.
La Universidad Autónoma Nacional de Nicaragua
caracterizó a los serotipos desde 2001 hasta 2005. Se
identificaron cinco serotipos circulantes y cada año
prevaleció uno diferente.
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En 2006, el Comité Científico de Ética e Investigación
de Nicaragua recomendó Rotateq y solicitó el cumplimiento
de los pasos para la introducción inocua de la vacuna.
El plan era vacunar a casi 150.000 niños a los 2, 4 y 6
meses de vida. Se inició la introducción con un proceso de
planificación y también se diseñó un proceso para verificar
la cobertura y las lecciones aprendidas.
En el proceso de planificación se analizaron
calendarios, presupuestos y necesidades de recursos
materiales, económicos y seguimiento. Malespin comentó
que “en cuanto a la cadena de frío, nosotros tenemos una
gran ventaja y es que en los últimos años hemos venido
modernizando nuestra cadena de frío”. Aún se necesita
comprar las neveras y los termos.
Se estableció un centro de vigilancia conformado
por ocho hospitales. Se definieron los requisitos para el
diagnóstico en los laboratorios así como el aporte para la
vigilancia de laboratorio y la capacitación en vigilancia y
diagnóstico de laboratorio. Se puso en práctica también
capacitación sobre el manejo clínico de la invaginación
intestinal.
El enfoque utilizado para la prevención y el tratamiento
de la diarrea fue amplio a través de información impresa,
materiales radiales y televisivos. Un grupo musical incluso
interpretó un jingle. “Finalmente, nosotros consideramos
que una nueva vacuna es una nueva oportunidad y una
esperanza de vida” concluyó el doctor Malespin.
FIGURA 5.2
Extraído de la presentación del Dr. Omar Malespin, Ministerio de Salud de Nicaragua
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México
En las últimas varias décadas, México redujo la
mortalidad infantil mediante la introducción de una
variedad de medidas de salud, como vacunas y control
del agua. Entre 1990 y 2004, las muertes ha raíz de casos
de diarrea disminuyeron más del 85%. No obstante, el
mejoramiento comenzó a llegar a una meseta. El doctor
César Misael Gómez Altamirano del Ministerio de Salud
de México señaló que “todavía les faltaba algo”.
Se comprobó a través de análisis que prácticamente
el 80% de las muertes infantiles debidas a enfermedades
diarreicas ocurrieron en sólo 10 estados. Por otra parte,
la presencia de rotavirus en las muestras coincidió con
tasas de mortalidad elevadas. El virus fue especialmente
prevalente en los meses de invierno y en niños menores
de 2 años de edad. Había tres tipos de rotavirus en amplia
circulación en México.
Una unidad del Consejo Nacional de Vacunación
realizó un estudio de rentabilidad para la vacuna
antirrotavírica, y la legislatura aprobó la iniciativa de
vacunación. La estrategia era introducir primero la vacuna
en 14 estados, las áreas de menos recursos con la mayor
mortalidad infantil. Estas áreas previstas comprendieron
ciudades con más del 70% de población indígena. En la
segunda etapa de la iniciativa se suministraron vacunas
a las ciudades con el 50% o más de población indígena.
En la etapa final, la vacuna se administró de manera
generalizada.
“Seguimos ofertando las actividades permanentes de
vacunación en todas las unidades de salud a los 2 y 4 meses
de edad, pudiendo aplicar la vacuna hasta antes de los 6
meses de edad”, expresó Altamirano.
El programa se coordinó dentro de cada estado. “La
participación comunitaria fue muy importante porque hubo
comunidades que estaban muy dispersas, con costumbres
diferentes, con lenguas indígenas” aclaró Altamirano.
A fin de realizar el seguimiento de la inocuidad de la
vacuna, en 2004 se llevó a cabo un estudio de referencia.
Hasta el momento se han investigado 12 casos vinculados
con la vacuna. La mayoría ocurrió después de la primera
dosis. Altamirano afirmó que se trata de una “tasa muy
baja”.
El Programa Nacional de Vacunación está evaluando
la incidencia de la vacunación y se prevé que los resultados
específicos estarán listos en uno a dos años.
Comentarios de clausura
La doctora Lucía De Oliveira ofreció algunas
conclusiones del simposio:
Los países que aún no han comenzado la •
vigilancia del neumococo presentarán planes
de acción antes del 15 de diciembre de 2007 y
comenzarán la vigilancia tan pronto como sea
posible.
Los países fortalecerán los laboratorios nacionales •
en apoyo de la vigilancia de los centros centinela
para neumonía y meningitis bacterianas.
La OPS promoverá capacitación subregional y •
nacional.
La OPS seguirá apoyando a los países, de acuerdo •
con las solicitudes de los ministros al Consejo
Directivo, para la introducción de vacunas nuevas,
la vigilancia epidemiológica y la creación de
estudios económicos.
Los países continuarán la vigilancia del rotavirus •
y enviarán los datos al representante local de la
OPS de manera que puedan sumarse a los datos
regionales.
Los países trabajarán inmediatamente en la •
introducción de nuevas vacunas. Los países
más avanzados y listos para la introducción de
vacunas nuevas deben ayudar a los países que las
introducirán en el futuro cercano.
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Los países darán seguimiento a los serotipos de •
vacunas a fin de evaluar la eficacia de las nuevas
vacunas.
La OPS continuará respaldando a la región y •
facilitará alianzas con grupos como el Instituto de
Vacunas Sabin, los CDC y PneumoADIP que son
tan importantes actualmente en la introducción de
nuevas vacunas.
Los comentarios finales fueron presentados por los
doctores de Quadros y Ávila.
El doctor de Quadros felicitó a todos los gobiernos que
participaron en la reunión por su alto nivel de compromiso.
Afirmó que “todo el mundo mira a América Latina como
ejemplo”. Expresó “gran satisfacción” dado que los
países están preparándose para satisfacer los objetivos
establecidos por GAVI para la introducción de la vacuna
antineumocócica.
En relación con las nuevas vacunas, la doctora
Ávila comentó: “tenemos que defender las vacunas, la
implementación en nuestros países con todas nuestras
fuerzas, evidencias y con todo el valor que a veces se
requiere para emprender una lucha de este tipo”. Destacó
que el dinero invertido en vacunas no debe considerarse un
gasto sino una inversión.
La doctora Ávila también expresó su apoyo al Fondo
Rotatorio. “Podemos hablar directamente con las empresas
farmacéuticas pero no podemos comprar directamente. De
lo contrario, será más costoso de lo que pensamos.”
Para la enfermedad neumocócica, los niños en
América Latina tienen las mismas tasas de mortalidad que
los niños en los Estados Unidos y Canadá tenían hace 30
años. Destacó que para el rotavirus, la inquietud actual
en América Latina no tiene que ver tanto con las muertes
como con la enfermedad y los costos que acarrea para la
familia de un niño hospitalizado.
“La pobreza se agudiza. No pueden existir esas
inequidades en salud”, afirmó Ávila. “América Latina
debería elevar la bandera común de la salud.” Concluyó:
“Tienen mi apoyo. Soy una aliada. Creo en el Programa
Ampliado de Inmunización y en la salud pública”.
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Ponentes
Luisa Agüero Costa Rica Ministerio de Salud María Luisa AvilaCosta Rica Ministerio de Salud Ana María BispoEstados Unidos OPS/OMS María Tereza da CostaBrasil OPS/OMS César Gómez AltamiranoMéxicoMinisterio de Salud
Lic. María Greco Panamá Ministerio de Salud Nineth Irrungaray Guatemala Ministerio de SaludPública y Asistencia Social Omar MalespínNicaragua Ministerio de Salud
Carlos Enrique Mena El Salvador Ministerio de SaludPública y Asistencia Social Lucia De OliveiraEstados Unidos OPS/OMS
Desiree PastorColombia OPS/OMS
María Pedreira Nicaragua OPS/OMS Ciro de Quadros Estados Unidos Instituto de Vacunas Sabin Dra. Claudia Quiróz HondurasSecretaria de Salud Rodrigo Rodríguez GuatemalaOPS/OMS Cuauhtémoc Ruiz Matus Estados Unidos OPS/OMS
Dr. Daniel Peraza Salas Costa Rica Ministerio de Salud
Stephanie Schrag Estados Unidos CDC Rolando Gutiérrez-UlloaCosta Rica Hospital Nacional de Niños María Teresa Valenzuela Chile Universidad de los Andes Marc-Alain Widdowson Estados Unidos CDC Andrés Cárdenas Zambrano Cuba Ministerio de Salud Pública Responsable de Infecciones Hospitalarias
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Lista de participantes
Dr. Arturo AbdelnourCosta Rica
Dr. Pablo Aguilar Cuba
Dra. Xiomara Vargas Badilla Costa Rica
Dr. Ziany Camacho Costa Rica
Dr. Oscar Castañeda Guatemala
Dra. Isis Castillo Panamá
Gretel Chanto Costa Rica
Dra. Brenda Contreras Guatemala
Dra. Mayra Corado Guatemala
Dr. Luis Coronado Panamá
Dra. Angélica Cruz El Salvador
Dr. Jaime Dávila Nicaragua
Lic. Itzel De Hewitt Panamá
Dra. Hilda Acosta Delgado Cuba
Dra. Lisette Escobar Guatemala
Lic. María FernándezCosta Rica
Dr. Antonio García México
Dr. Antonio Pérez García Costa Rica
Dra. Misael Altamirano Gómez México
Dr. Mabel Alemán González Cuba
Dr. Marco González México
Dra. Patricia Grullón República Dominicana
Dr. Jesús Gutiérrez México
Dr. Rodolfo Gómez Hernández Costa Rica
Dra. Mónica del Herrera Guatemala
Dra. MarÌa Hoy México
Dra. Irma Reyes Irungaray Guatemala
Dra. Jimenéz IlianaNicaragua
Dra. Rosa Kafati Honduras
Dra. Tania Miranda Leyva Cuba
MSc Vicenta Cruz Machado Costa Rica
Dr. Omar Malespín Nicaragua Dra. Lizeth Mendoza Honduras
Dra. Mercedes Menjivar El Salvador
Dr. Carmen Morales Guatemala
Dra. Maritza Sigler Morera Costa Rica
Dr. Fernando Orellana Guatemala
Dra. Maribel Orozco Nicaragua
Lic. Lorena Pérez Guatemala
Dr. Hector Prieto Cuba
Lic. Ana Carolina Rivera Honduras
Dr. David Araujo Rodríguez El Salvador
Lic. Victoria Rosales Guatemala
Dra. Tania Payes Saballos El Salvador
Dra. Hilda Bolaños Salazar Costa Rica
Dr. Félix Sánchez Nicaragua
Lic. Diana Sevilla Honduras
Dra. Elizabeth de Cuellar Soriano El Salvador
Lic. Onix Sumán Panamá
Dr. Yira Tavares República Dominicana
Dra. Marlén Sanchez Valcarcel Cuba
Lic. Isabel Vagas Costa Rica
