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Neoplasia della mammella: impatto degli stili e della qualità di vita
sull’outcome della malattia in fase precoce e nel setting della malattia avanzata
Coordinamento ScientificoFrancesco Cognetti
Comitato di EspertiFrancesco Cognetti, Lucia Del Mastro,
Stefania Gori, Giorgio Mustacchi, Alessandra Fabi, Paolo Marchetti,
Francesco Perrone, Patrizia Pugliese, Fabio Puglisi
Coordinamento Organizzativo
Neoplasia della mammella: impatto degli stili e della qualità di vitasull’outcome della malattia in fase precoce e nel setting della malattia avanzata
Francesco CognettiUOC Oncologia Medica "1"Istituto Nazionale Tumori Regina Elena, Roma
Lucia Del MastroDipartimento dTerapie Oncologiche IntegrateOspedale San Martino, Istituto Nazionale dei Tumori, Genova
Alessandra FabiUOC Oncologia Medica "1"Istituto Nazionale Tumori Regina Elena, Roma
Stefania GoriDipartimento Oncologico Ospedale Sacro Cuore Don Calabria, Negrar (VR)
Paolo Marchetti Dipartimento Oncologia Medica B
Policlinico Umberto I, Roma
Giorgio MustacchiProfessore Emerito di OncologiaUniversità degli Studi di Trieste
Francesco PerroneStruttura Complessa Sperimentazioni ClinicheIstituto Nazionale Tumori- Forndazione Pascale, Napoli
Patrizia PuglieseUnità Semplice di Psicologia Istituto Nazionale Tumori Regina Elena, Roma
Fabio PuglisiStruttura Operativa Complessa “Oncologia Medicae Prevenzione Oncologica”Centro di Riferimento Oncologico, Aviano
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INDICE
Introduzione........................................................................................................................... pag. . . . 1
Come valutare la qualità di vita nell’evoluzione della malattia metastatica............................... pag. . . . 2
Il ruolo degli stili di vita nella prevenzione dei tumori............................................................. pag. . . . 7
Vivere con la malattia metastatica: come gestire la tossicità dei trattamenti ............................. pag. . . 19
Utilità dei patient-reported outcomes nella pratica clinica....................................................... pag. . . 22
Neoplasia della mammella: impatto degli stili e della qualità di vita sull’outcome della paziente pag. . . 26
Dieta e alimentazione nella malattia metastatica ..................................................................... pag. . . 31
La Fatigue: un “effetto” permanente della cura e della malattia................................................ pag. . . 35
Il ruolo del counselling psicologico e di programmi di supporto alla paziente dalla fase
iniziale a quella avanzata di malattia....................................................................................... pag. . . 48
Bibliografia ............................................................................................................................. pag. . . 55
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INTRODUZIONE
Il carcinoma della mammella rappresenta il 29% dei tumori femminili e la prima causa di morte per tumori nelledonne. L’incidenza di questa malattia è di 52.300 nuovi casi nelle donne nel 2018 e 12.274,000 donne sonodecedute per neoplasia mammaria nel 2015. In Italia il cancro della mammella con circa 800.000 donne affette nel nostro Paese rappresenta il primo tumoreper prevalenza in entrambi i sessi. La sopravvivenza a 5 e 10 anni delle donne con carcinoma mammario è fra lepiù alte tra tutti i tumori (largamente superiore all’ 80%). Buone parte di queste pazienti lungo sopravviventipossono essere considerate guarite. Circa un terzo delle pazienti operate per cancro della mammella sviluppa nel corso della vita una recidiva dimalattia mentre circa il 10% presenta malattia metastatica al momento della diagnosi. Negli ultimi anni si èanche registrato un significativo incremento dei tempi di sopravvivenza in ragione delle applicazioni di terapiesempre più mirate ed attive in questo setting di malattia soprattutto nei sottogruppi HER 2 positive e luminali. Alcuni stili di vita hanno dimostrato di essere determinanti nell’elevare o diminuire il rischio di insorgenza di moltemalattie neoplastiche. Questo Documento di Consenso fa seguito allo svolgimento di una riunione tenutasi il 26-27 giugno 2018 cui hanno partecipato tutti gli specialisti coinvolti nel progetto, ognuno chiamato per la suaspecifica competenza ad esprimere un’opinione, sostanziata dalla letteratura prodotta sull’argomento, sul valoredegli stili di vita nell’ influenzare l’outcome di questa malattia sia in pazienti sottoposti a chirurgia per malattialocale ed a successivi eventuali trattamenti farmacologici adiuvanti sia i pazienti con malattia metastatica. Tali valutazioni naturalmente non hanno potuto prescindere da quelle relative alla qualità di vita di questipazienti e delle modalità di valutazione di questo importantissimo aspetto cosi come degli effetti collaterali indottidalle terapie utilizzate in questa patologia: la discussione è stata approfondita ed anche molto serrata. Nella nostra esperienza clinica abbiamo avuto modo di osservare quanto sia crescente ormai l’esigenza dei pazientidi avere risposte alle loro ripetute richieste di chiarimenti su questi temi e che le pazienti sono sempre più inclini acambiare stili di vita sulla base dei consigli che vengono offerti dai professionisti di fiducia con l’autorevolezza che èpropria di affermazioni che siano sostenute da solide evidenze scientifiche. Speriamo che il prodotto finale di questo nostro sforzo possa cogliere l’obiettivo principale che è stato quello disostanziare di certezze scientifiche i nostri comportamenti clinici che finora possono essere stati improntati spesso avalutazioni empiriche e di buon senso invece che il risultato di un’analisi delle evidenze.
NEOPLASIA DELLA MAMMELLA: IMPATTO DEGLI STILI E DELLA QUALITÀ DI VITA
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COME VALUTARE LA QUALITÀ DI VITANELL’EVOLUZIONE DELLA MALATTIAMETASTATICAGiorgio Mustacchi
Le linee guida AIOM1 ed ESMO2 danno molto spazioagli aspetti strettamente legati alla terapia e non presen-tano indicazioni specifiche sulla valutazione della qualitàdi vita nelle pazienti. Gli strumenti più noti ed utilizzatiper valutare la qualità di vita in pazienti con cancro allamammella sono il questionario EORTC QLQ-BR233
ed il FACT-B4. Una review del 20155 ha analizzato arti-coli nelle maggiori banche dati (Ovid MEDLINE, OL-DMEDLINE, Embase, Embase Classic ed il CochraneCentral Register of Controlled Trials) e giunge alla con-clusione che una buona qualità di vita risulta un fattoreprognostico positivo e valuta i questionari sulla qualitàdi vita utili e funzionali. Occorre, tuttavia ricordare che
i questionari sono validati negli studi clinici ma nonnella pratica clinica. Lo studio IMELDA6, 7 randomiz-zato di fase III in 185 pazienti con cancro della mam-mella metastatico, trattate con bevacizumab +/- caeci-tabina, riporta che il trattamento combinato non haavuto un impatto negativo sulla qualità della vita dellepazienti. Questo appare in contrasto con il fatto che il52% delle pazienti ha riportato una tossicità ai farmacidi grado tre. Un lavoro su 739 pazienti8, di cui l’83%con malattia metastatica, mostra come il questionarioFACT-B riporti dei risultati negativi negli aspetti emo-zionali e funzionali. Un altro questionario, il CTSQ,sottolinea invece le grandi attese che le pazienti ripon-gono nella terapia e la soddisfazione nei riguardi dellaterapia. Infatti, circa il 60% delle pazienti ha grandeaspettativa dalla terapia e circa il 70% riferisce di esseresoddisfatto con la terapia. Questo dato dimostra quantola speranza nella terapia sia la vera guida delle risposte.
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Figura 1:Questionario FACT-B (Functional Assessment of Cancer Therapy-Breast): valutazione dei differenti domini fun-zionali esplorati nella popolazione reclutata nello studio (n=173). I punteggi sono stratificati per tipo di terapia, sede dellemetastasi, numero delle precedenti linee di terapia (*p<0.05; ***p<0.0001).
Adattato da Wood R. et al. Clinical Therapeutics 2017
Il problema nel cancro metastatico è peculiareper diversi aspetti del rapporto medico-pazienteDiversi aspetti sono comuni alle malattie metastatiche,come una prognosi infausta a medio termine, un rap-porto medico-paziente che dura per anni e la sommi-
nistrazione di cure invasive e talvolta invalidanti alsolo scopo palliativo. Per comprendere la qualità di vita di una pazientecon cancro metastatico bisogna conoscere chi è la pa-ziente che ha una ricaduta. Sono pazienti che vivono
Questionari FACT-B
NEOPLASIA DELLA MAMMELLA: IMPATTO DEGLI STILI E DELLA QUALITÀ DI VITA
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) ) ) ) ) )Figura 2: Questionario CTSQ (Cancer Therapy Satisfaction Questionnaire): valutazione dei differenti domini funzionaliesplorati nella popolazione reclutata nello studio. I punteggi sono stratificati per tipo di terapia, sede delle metastasi,numero delle precedenti linee di terapia (*p<0.05; ***p<0.0001).
Adattato da Wood R. et al. Clinical Therapeutics 2017
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Figura 3: Valutazione dei sintomi durante la chemioterapia adiuvante nel carcinoma mammario nello studio ELDA(n=299). Modificato da Di Maio, Perrone et al. J Clin Oncol 2015
Questionari CTQS
“Under-reporting” dei sintomi da parte del medico
NEOPLASIA DELLA MAMMELLA: IMPATTO DEGLI STILI E DELLA QUALITÀ DI VITA
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con il timore della ricaduta e che vivono spesso la ri-caduta come un tradimento da parte del medico. Ferguson et al.9 hanno valutato gli effetti della che-mioterapia sulle capacità cognitive confrontando duegemelle monozigote, una sottoposta a chemioterapiae l’altra sana. Test neuropsicologici e risonanze ma-gnetiche funzionali e strutturali hanno rilevato dannia lungo termine di queste terapie a livello cognitivo.Avere una ricaduta significa quindi dover affrontaredi nuovo le difficoltà legate alla terapia ma anche dif-ficoltà vissute in ambito lavorativo e relazionale dicoppia. La qualità della vita è funzione di una molteplicità difattori che riguardano sia il medico sia il paziente,ovvero il loro temperamento, il livello educazionale,gli stili di adattamento e il livello di informazione ri-guardo il paziente. Vi sono degli aspetti che sfuggonoalla capacità di misurazione e la comprensione daparte dei medici dipende dalle passioni dei pazienti10.Uno studio CERGAS-Bocconi del 2002, presentatoa diversi convegni11, ha analizzato la correlazione traciò che comunica e pensa il paziente oncologico ita-liano sui sintomi di depressione, fatigue, nausea e do-lore, e ciò che il medico percepisce degli stessi. Sievince un divario importante tra quanto riportato dalpaziente e quanto percepito dal medico, in particolaresi osserva un delta del 23,4% per l’astenia, del 24,3%per la nausea, del 26,6% per il dolore e del 46,3%per la depressione. Divario che 10 anni dopo appareancora più importante nello studio di Perrone12 cheevidenzia come il medico sottostimi la gravità dei sin-tomi in percentuale compresa tra il 40% e il 70%,sempre in pazienti italiane.In Italia, secondo la Costituzione della Repubblica (Di-ritto della Persona, anche se malata art. 2 e 3, obbligodel consenso per gli atti medici art. 32), l’obbligo diinformazione diagnostica e prognostica deve essere com-pleta. L’informazione diagnostica è, ad oggi, completamentre un problema aperto rimane l’informazione pro-gnostica e la qualità del consenso informato.Risulta difficile quantificare e prevedere la reazione di unpaziente di fronte ad una malattia incurabile ed in conse-guenza quello che sarà il suo atteggiamento di fronte alprogramma terapeutico e la sua accettazione degli effetticollaterali della terapia. Allo stesso modo risulta difficilequantificare l’impatto della speranza nell’accettazionedelle cure e dei disagi che le cure provocano10. La gestione migliore possibile della qualità della vitaresidua di un paziente, qualunque sia il suo sesso e ma-
lattia, ivi compresa neoplasia mammaria metastatica,si fonda essenzialmente sul mantenimento della fiducianel medico che sarà latore della cattiva notizia. La strut-tura deve naturalmente disporre di équipe medico-in-fermieristica adeguatamente preparata e operare in uncontesto ospedaliero e territoriale con tutte le compe-tenze opportune sotto il profilo psicologico, riabilitativo,di assistenza domiciliare ed hospice.L’esperienza del centro di Trieste consiste in un collo-quio assistito che garantisca una gestione della reazioneemotiva. Alla notizia della prima progressione, nellapaziente metastatica, seguono emozioni diverse: incre-dulità, paura, rabbia, cui bisogna dare il tempo neces-sario. Segue la proposta terapeutica con la inevitabilerichiesta prognostica e infine l’accettazione da partedel paziente del programma terapeutico. L’obiettivonei confronti della paziente è quello che esca dal collo-quio ragionevolmente consapevole di ciò che ha davantima più serena. In sostanza, ristrutturando al megliopossibile il progetto di vita e trasformando “la speranza”,cui nessuno può del tutto rinunciare, in “tante altrepiccole speranze”.
HIGHLIGHT
• Una buona qualità di vita rappresenta un fattoreprognostico positivo.
• Le principali linee guida oncologiche non af-frontano sistematicamente la qualità di vita deipazienti
• Gli strumenti attualmente a disposizione sonovalidati negli studi clinici ma non nella praticaquotidiana
• Nel paziente con malattia oncologica metastaticail quadro è complicato dalla variabilità della ri-sposta emotiva funzione di molteplici fattori cul-turali e psicologici
• Il diritto all’informazione ed al consenso è unaspetto protetto dalla nostra costituzione ed unelemento fondante dell’alleanza terapeutica
• Percorsi di comunicazione e sostegno psicologicoe motivazionale attraverso colloqui e interazionecon personale specializzato sono di grande im-portanza anche ai fini prognostici
NEOPLASIA DELLA MAMMELLA: IMPATTO DEGLI STILI E DELLA QUALITÀ DI VITA
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IL RUOLO DEGLI STILI DI VITA NELLA PREVENZIONE DEI TUMORIFrancesco Cognetti
Nella pratica clinica è fondamentale considerare l’im-patto dello stile di vita nella prevenzione dei tumorima anche, sulla riduzione del rischio di recidiva esulla tossicità dei trattamenti. La prevalenza del cancroin Italia, cioè il numero di pazienti con anamnesi ditumore, è aumentata a causa dell’aumento dell’inci-denza, ad un miglioramento delle tecniche di scree-ning, ad una ridotta mortalità, e ad un aumento dei
tempi di sopravvivenza dei pazienti con malattia me-tastatica avanzata, questo grazie ai sempre miglioritrattamenti medici. Il rapporto AIRTUM 201713
sulla prevalenza del cancro in Italia riporta che nel2012 pazienti con anamnesi di cancro erano2.500.000, nel 2017 3.400.000 e in una proiezioneal 2020 stima i casi in 4.500.000, ciò a motivo dellaincidenza in lieve ma costante aumento ed all’incre-mento della durata della sopravvivenza per effetto didiagnosi sempre più precoci (screening oncologici) edelle cure mediche nella malattia metastatica semprepiù attive.
Figura 4: La Prevalenza del Cancro in Italia Rapporto AIRTUM 2017
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Figura 5
La Prevalenza del Cancro in Italia
NEOPLASIA DELLA MAMMELLA: IMPATTO DEGLI STILI E DELLA QUALITÀ DI VITA
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Questi dati sottolineano come l’agenda futura di tutticoloro che sono coinvolti nella gestione della salutepubblica (specialmente Istituzioni, medici specialistiquali oncologi, chirurghi, radioterapisti, medici di me-dicina generale e mezzi di informazione ma anche icittadini stessi) dev’essere orientata verso due direttricifondamentali:– prevenzione primaria;– prevenzione secondaria14.La prevenzione primaria, come è noto, ha il suo campod’azione sul soggetto sano e si propone di mantenere lecondizioni di benessere e di evitare la comparsa di ma-lattie. In particolare è un insieme di attività, azioni edinterventi che attraverso il potenziamento dei fattoriutili alla salute e l’allontanamento o la correzione deifattori causali delle malattie, tendono al conseguimentodi uno stato di completo benessere fisico, psichico e
sociale dei singoli e della collettività o quanto meno adevitare l’insorgenza di condizioni morbose15. Per pre-venzione primaria si intende quindi la rimozione o lacorrezione di fattori causali conosciuti di cancro, nellaconsapevolezza che alcune cause di cancro non sonoprevenibili e si riferiscono a fattori genetici ereditari(unquarto di questa percentuale è determinata dalla mu-tazione BRCA-1 e/o BRCA-2), nei tumori della mam-mella ma ciò riguarda anche alcuni tumori del colon,dell’ovaio e di altre neoplasie e all’invecchiamento dellapopolazione che determina un indebolimento dei si-stemi di reazione immune contro i tumori e di controllodell’assetto genetico e molecolare. Altre molte causeaccertate e prevenibili di tumore sono relative soprat-tutto allo stile di vita al il fumo di sigaretta, all’esposi-zione occupazionale, alle infezioni virali e a cause am-bientali.)
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Figura 6: Quota di tumori attribuibili a vari fattori di rischio AIOM-AIRTUM. I numeri del cancro in Italia 2016
Meccanismi biologici con cui la dieta, l’attività fisicae l’obesità modulano il rischio di cancroMolteplici aspetti del nostro stile di vita hanno unimpatto sul rischio di sviluppare una neoplasia16.L’obesità, che è anche una conseguenza della sedenta-rietà e della dieta, produce un accumulo di grassi.
Tale accumulo ha effetto su diversi fattori quali in-fiammazioni croniche e riduzione della risposta im-munitaria, la regolazione di alcuni ormoni, l’elimina-zione di carcinogeni, una riduzione dei fenomenicellulari apoptotici ed un aumento di proliferazionecellulare. L’accumulo di grasso può portare inoltre ad
Quota di tumori attribuibili a vari fattori di rischio
NEOPLASIA DELLA MAMMELLA: IMPATTO DEGLI STILI E DELLA QUALITÀ DI VITA
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un aumento dell’insulina circolante e della resistenzainsulinica16. La correlazione tra l’indice di massa cor-porea ed il rischio di cancro è dimostrata per alcuneneoplasie. Pazienti obese con tumore alla mammellapresentano un aumentato rischio di recidiva. Dallemetanalisi a disposizione, il rischio relativo calcolatoè circa 1,2-1,5 per le persone in sovrappeso (BMI fra25 e 29) e circa 1,5-1,8 per le persone obese (BMI≥30)17. Uno studio ha valutato l’incidenza di cancromammario su 14.684 donne tra i 55 e i 69 anni sot-toposte a screening mammografico. Il rischio relativodi carcinoma mammario era significativamente piùalto in donne obese (RR=1,32). Inoltre, donne obeserisultavano avere maggiore incidenza di secondi eventie minore sopravvivenza priva di eventi a cinque anni(80% in donne obese rispetto a 89%)18. I meccanismicellulari con cui l’obesità aumenta il rischio di cancrosono molteplici. L’accumulo di grasso periferico in-crementa la produzione di estrogeni, aumenta i livellidi insulina e la produzione di alcuni fattori di crescita.Viene inoltre innescato un meccanismo di infiamma-zione cronica da parte dei macrofagi con produzionedi citochine infiammatorie con azione proliferativa.
Uno studio prospettico di coorte su 44.000 soggettiha dimostrato che l’attività fisica regolare, misuratain MET (metabolic-equivalent of task), è inversamenteassociata al rischio di tumori gastro-intestinali digestivi(tumore del pancreas, fegato, colon-retto). Il maggiorbeneficio è stato riscontrato per attività aerobicheequivalenti a 10 ore di camminata settimanali19. Unaltro studio, più ampio, ha coinvolto circa un milionee mezzo di soggetti e 26 tipologie di carcinoma mo-strando come l’attività fisica riduca di più del 20%l’incidenza di sette tipi di tumori (tra cui il tumoredell’esofago, endometrio, rene, polmone, fegato, ga-strico o la leucemia mieloide). Una riduzione di inci-denza tra il 10% ed il 20% riguarda il rischio peraltre sei tipologie di tumori (tra cui il tumore dellamammella, della testa e del collo, il mieloma, il tu-more del retto e della vescica)20. L’attività fisica è statamisurata in questi due studi utilizzando l’equivalentemetabolico (MET), ovvero i millilitri di ossigeno con-sumati per kg di massa corporea per minuto. Rimaneda chiarire quale sia il metodo migliore per misurarel’attività fisica e a quale livello di attività si hanno deibenefici e per quali tipologie di tumore.
Figura 7:Meccanismi biologici attraverso i quali dieta, attività fisica e obesità modulano il rischio di cancroLoConte et al. Asco Educational Book 2018 vol.38 ; 88-100
Biological Mechanism by which Diet, Physical Activity and Obesitymodulate Cancer Risk
NEOPLASIA DELLA MAMMELLA: IMPATTO DEGLI STILI E DELLA QUALITÀ DI VITA
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Alimentazione e tumoriLa letteratura dimostra una correlazione tra dieta ed in-sorgenza di tumori. Accanto ai classici esempi di dietericche di carne o basate su cibi ad alte temperature, re-centemente una survey su 46.210 maschi e 74.191 donnenegli Stati Uniti ha rilevato una relazione positiva tradiete che inducono iperinsulinemia e insorgenza di can-cro del colon-retto con un aumento del rischio del 33%per i maschi del 22% delle donne e del 25% per l’interapopolazione considerata21. È ampiamente descritto l’ef-fetto protettivo della dieta mediterranea22 23 24. In parti-colare la recente metanalisi di Schwingshackl L. et al. 25
è stata condotta interrogando le banche dati PubMed eScopus fino ad agosto 2017. Gli Autori hanno inclusostudi clinici randomizzati, studi di coorte e studi di con-
trollo e sono stati coinvolti 2.130.753 soggetti. La mag-giore osservanza della dieta mediterranea è inversamentecorrelata con il rischio di mortalità per cancro (rischiorelativo RR: 0,86, da 14 studi di coorte), di carcinomadel colon-retto (RR: 0,82, da 11 studi osservazionali),di cancro mammario (RR: 0,43 da uno studio clinicorandomizzato e RR: 0,92 in 16 studi osservazionali), dicarcinoma gastrico (RR: 0,72 in quattro studi osserva-zionali), di cancro del fegato (RR: 0,58 da due studi os-servazionali), di cancro del distretto testa-collo (RR: 0,49in sette studi osservazionali) ed infine di cancro dellaprostata (RR: 0,96 in sei studi osservazionali). Non ci sono invece dati a sostegno di una qualsiasi effi-cacia della supplementazione della dieta con integratorialimentari nella prevenzione dei tumori.
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Figura 8
NEOPLASIA DELLA MAMMELLA: IMPATTO DEGLI STILI E DELLA QUALITÀ DI VITA
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Figura 9
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Figura 10
NEOPLASIA DELLA MAMMELLA: IMPATTO DEGLI STILI E DELLA QUALITÀ DI VITA
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L’alcol come fattore di rischio di cancroI dati sugli episodi di abuso di alcol mostrano come ungiovane (18-34 anni) su sei, abbia avuto almeno quattroepisodi di abuso negli ultimi 30 giorni. L’abuso alcolicoè correlato ad aumentato rischio di neoplasie26. Dati da133 metanalisi di lavori di letteratura dal 2006 al 2014identificano come fattori che aumentano il rischio dicancro, l’obesità e il sovrappeso, il consumo di alcol,carne rossa e processata, alimenti salati e supplementi abase di beta-carotene. Sono identificati come fattori pro-tettivi l’attività fisica, il consumo di frutta, verdura efibre e l’allattamento27. Il meccanismo alla base dell’effettocancerogeno dell’alcol coinvolge il metabolismo dell’alcoletilico in eccesso che porta ad un accumulo del metabolitaacetaldeide con conseguenti tossicità e danni al DNA.La quantità di alcol consumata è più importante deltipo di alcolico (birra, vino, superalcolico), in particolareun consumo di alcol superiore a 15 g/die per le donne e
a 30 g/die per gli uomini. Si raccomanda di limitare ilconsumo di alcolici a non più di due bicchieri al giornoper gli uomini ed uno al giorno per le donne (il consumoè vietato a bambini e donne incinta)28.
Il fumo come fattore di rischio Un altro noto fattore di rischio è il fumo di sigaretta29.Le sostanze contenute nella fase gassosa del fumo di si-garetta provocano broncopneumopatia cronica ostrut-tiva ed enfisema mentre molte delle sostanze contenutenel particolato hanno effetto cancerogeno aumentandola proliferazione e la migrazione cellulare, la neoangio-genesi e la metastatizzazione. Inoltre, il fumo riducel’attività del sistema immunitario. Il fumo di sigarettaè associato ad un rischio relativo estremamente aumen-tato di sviluppare varie neoplasie ed i casi nella popola-zione femminile sono in aumento.
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Figura 11
Le infezioni virali e il cancroLe infezioni virali (e parassitarie, nei Paesi in via di svi-luppo) sono responsabili di una quota che si aggira intornoall’ 8-10% dei casi di neoplasia. HBV, HCV e HPV sonoi virus maggiormente coinvolti30 31 32 33 34. Le neoplasieche più frequentemente vengono causate da infezionivirali riguardano principalmente: fegato (HBV e HCV),
testa-collo, cervice, esofago (forme squamose), ano e pene(HPV). Un’infezione virale divenuta cronica può provo-care fenomeni infiammatori e di proliferazione cellularee stress ossidativo con conseguenti meccanismi di insta-bilità genetica ed alterazioni neoplastiche35. Inoltre, inpazienti con infezioni croniche da HBV e HCV, gli even-tuali trattamenti immunosoppressivi (effettuati per altre
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patologie) possono causare una riattivazione dell’infezione,con conseguente rischio di epatotossicità30. A livello cel-lulare e molecolare, anche nelle forme di carcinoma HPV-correlato, viene ad attivarsi una complessa cascata di se-gnali intra- ed extra-cellulari che concorrono ad attivareun’ampia gamma di vie di trasduzione del segnale. Il ri-sultato è un incremento degli stimoli proliferativi cellularie una riduzione di quelli pro-apoptotici. Per il virus delpapilloma, i sottogruppi HPV-16 e -18 sono ampiamentepiù presenti nelle forme di carcinoma del cavo orale edella cervice36. L’incidenza del carcinoma squamoso dellatesta e del collo, una patologia legata all’abuso di alcol eal fumo, è diminuita negli ultimi 30 anni mentre è in
aumento quella del tumore del cavo orale collegato al-l’infezione da papilloma virus37. In Italia sono attualmentedisponibili due tipi di vaccino contro l’HPV:– bivalente: diretto contro HPV-16 e 18;– tetravalente: diretto anche contro HPV-6 e 11 (re-sponsabili di circa il 90% dei condilomi).
La vaccinazione è diretta alle bambine di età compresafra 11 e 12 anni (anche se si sta studiando la possibilitàdi estendere la vaccinazione anche i bambini).Sulla base di dati epidemiologici inglesi ed australiani,sembra che la vaccinazione in questa fascia di età contri-buisca alla riduzione delle infezioni da HPV nella fascia16-24 anni dal 20% al 6%.
Figura 12
Fattori occupazionali e cause ambientaliNei paesi industrializzati, una quota non trascurabiledi neoplasie è legata all’esposizione (occupazionale oambientale) ad agenti cancerogeni. Inoltre, la lista dellesostanze potenzialmente pericolose è estremamenteampia e tende ad allungarsi con estrema rapidità.I principali agenti cancerogeni presenti nell’ambientesono, tra gli altri, le radiazioni ultraviolette (UV),
l’amianto, gli idrocarburi aromatici policiclici, i pe-sticidi, i metalli38. Le radiazioni UV agiscono sui mec-canismi di riparo al danno al DNA e possono causaremutazioni. L’epidemiologia mondiale del melanomaindica l’Australia come il Paese con il rischio di dia-gnosi maggiore, tuttavia in diminuzione grazie anchead efficaci campagne di prevenzione 39.
Efficacia vaccino HPV
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Figura 13: Australia: campagne di prevenzione dei tumori della pelle
Figura 14: Variazione percentuale dei tassi di incidenza di melanoma più recentiErdmann et al. Int J Cancer 2013 (*dati relativi al decennio più recente disponibile)
Le raccomandazioni pubblicate dall’American CancerSociety sugli stili di vita da adottare per una prevenzionedi cancro riguardano il mantenimento del peso-formacorporeo evitando l’aumento di peso. Si raccomandainoltre un regolare esercizio fisico (almeno 150 minutidi attività fisica moderata a settimana per gli adulti) edevitare uno stile di vita sedentario. Gli esperti consi-gliano inoltre una dieta salutare che limiti l’assunzionedi carni rosse o processate, di alimenti o bevande ricchiin zuccheri o in sale, di alcolici e prediliga invece glialimenti di origine vegetale16. Nonostante gli incredibili progressi registrati negli ul-timi decenni e soprattutto recentemente nella miglioreconoscenza e comprensione degli elementi distintividella malattia cancro con le ricadute clinico-terapeutiche
che ne sono derivate, la battaglia contro il cancro nonpuò ritenersi conclusa e qualcuno afferma che nonpotrà mai essere conclusa Non ci sarà mai un mondosenza cancro. Il cancro è nella nostra biologia. Ognigiorno in ognuno di noi, milioni di cellule di cellule sidividono e mutazioni ed errori genetici sono semprepossibili. Il cancro è una patologia con la quale la nostrasocietà si confronta e si confronterà in futuro. Gli attualied i futuri sviluppi della ricerca sui nuovi trattamenti(medicina personalizzata, targeted therapy, immunote-rapia, etc.) ci permetteranno di poter cronicizzare lamalattia in molti casi ma la scomparsa completa delcancro non è ipotizzabile. La prevenzione, in tutte lesue forme, rappresenta quindi un’arma fondamentaleper contrastare questa malattia.
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Figura 15
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Take home message
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HIGHLIGHT
• Lo stile di vita ed il controllo dei fattori di rischiohanno un impatto sull’insorgenza del cancro,sulla frequenza delle recidive, sulla tollerabilitàdei trattamenti con importanti ricadute in ter-mini di sanità pubblica
• il mantenimento del peso forma e l’attività fisicasono correlati ad un ridotto rischio di cancro ingenerale e anche per il carcinoma mammario
• L’alimentazione ha un ruolo importante, con uneffetto protettivo della dieta mediterranea
• l’abuso di alcol aumenta il rischio di cancro; laquantità di alcol ha più importanza della tipolo-gia di bevanda
• Le infezioni da HBV, HCV e HPV sono associatead un aumentato rischio di cancro in diversesedi, la vaccinazione contro l’HPV è pertantoun’importante misura di prevenzione
• Inquinanti ambientali di origine industriale sonoun fattore di rischio per neoplasie, specie neipaesi industrializzati
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VIVERE CON LA MALATTIA METASTATICA:COME GESTIRE LA TOSSICITÀDEI TRATTAMENTILucia Del Mastro
Tra gli obiettivi del trattamento per il cancro metastaticorientrano l’alleviamento dei sintomi secondari alla ma-lattia ed il mantenimento di una buona qualità dellavita, a differenza della malattia precoce dove l’obiettivoprimario è la guarigione. Nella malattia metastatica glieffetti del trattamento sono misti in termini di qualitàdi vita: da una parte vi è la riduzione dei sintomi legatialla malattia grazie all’effetto di riduzione del carico dimalattia, ma dall’altra vi sono gli effetti collaterali in-dotti dal trattamento. Riveste quindi particolare im-portanza effettuare un bilancio tra la tossicità ed il be-neficio. Rispetto al passato, attualmente, sonodisponibili farmaci con una tossicità ridotta, e possonoessere attuati degli interventi più efficaci sia per preve-nire che per ridurre la tossicità dei trattamenti. Nono-stante tali importanti progressi, mancano dei criteri va-lidati relativi alla tossicità che possano guidare nellascelta del farmaco da utilizzare quando sono disponibilipiù farmaci con la medesima attività, come nella ma-lattia metastatica con recettori ormonali positivi. Negli ultimi anni sono stati fatti notevoli progressi perquanto riguarda la disponibilità di trattamenti a ridottatossicità: ad esempio il farmaco trastuzumab emtansina(T-DM1) per la malattia HER2 positiva e i trattamenticon terapia ormonale e agenti anti-HER2 nelle pazienticon cancro triplo-positivo. Lo studio di Verma et al.40
ha mostrato come il T-DM1 abbia una tossicità ridottarispetto al trattamento con lapatinib + capecitabina.Nello studio randomizzato condotto in 991 pazienticon carcinoma mammario avanzato HER-2 positivo,il gruppo trattato con lapatinib + capecitabina avevaun’incidenza di eventi avversi di grado tre o quattromaggiore rispetto al gruppo trattato con T-DM1 (57%contro il 40,8%). Inoltre, gli eventi di grado tre o quat-tro più frequenti per la terapia con lapatinib + capeci-tabina erano diarrea ed eritrodisestesia palmo-plantare,osservati rispettivamente nel 20,7% e nel 16,4% deipazienti. Gli effetti collaterali di grado tre e quattro ri-portati per il trattamento con T-DM1 erano rappre-sentati da trombocitopenia (nel 12,9% dei pazienti)ed aumento nei livelli sierici di AST e ALT, rispettiva-mente nel 4,3% e 2,9% delle pazienti. Per le pazienticon recettori ormonali positivi, la disponibilità degliinibitori delle cicline ha determinato un cambiamento
della pratica clinica sia per la loro efficacia che per laminore tossicità rispetto alla chemioterapia. Una pro-blematica particolarmente rilevante in pazienti con tu-more metastatico riguarda la discrepanza tra i sintomiche il paziente percepisce ed i sintomi che il medico èin grado di rilevare, come mostra lo studio di Di Maioet al.12. Alcuni effetti collaterali, non facilmente obiet-tivabili, come l’anoressia o la costipazione presentanoun divario in termini di rilevazione tra medico e pa-ziente che raggiunge percentuali elevate. Lo studio havalutato sei diverse tossicità: anoressia, nausea, vomito,costipazione, diarrea e perdita dei capelli in tre studiclinici randomizzati (uno in pazienti con carcinomamammario e due in pazienti con NSCLC) con untotale di 1.090 pazienti reclutati. Il delta di rilevazionedel sintomo dell’anoressia tra medico e paziente rag-giuge il 74,4%.Questi risultati sottolineano l’importanza dei patient-reported outcomes (PRO). Un lavoro del 201441 ha uti-lizzato la valutazione del PRO per dimostrare la ridottatossicità di T-DM1 rispetto al trattamento tradizionalein uno studio randomizzato di fase III di confronto la-patinib + capecitabina e T-DM1. Un effetto collateralemolto rilevante per le pazienti è l’alopecia. Nella revi-sione di letteratura di Lemieux et al.42 sono inclusi 38articoli e gli Autori sottolineano quanto l’alopecia im-patti la qualità di vita delle pazienti, rappresentandol’effetto che dà più problemi alle pazienti alterando laloro immagine corporea. Uno studio di fase II in 137donne con carcinoma mammario metastatico (trastu-zumab + docetaxel o T-DM1) mostra una bassa inci-denza di alopecia nel gruppo trattato con T-DM1, inparticolare il 4,3% rispetto al 66,7% del trattamentotrastuzumab + docetaxel43. Gli strumenti di rilevazionedegli effetti collaterali necessitano quindi di essere ap-profonditi ed utilizzati al meglio dagli oncologi.
Interventi proattivi per prevenire la tossicitàÈ importante conoscere ed attuare interventi proattiviper prevenire la tossicità dei farmaci antitumorali. Unesempio di intervento proattivo riguarda l’everolimuse lo sviluppo di stomatite, uno degli gli effetti collateralipiù comuni del farmaco. Lo studio di Rugo et al.44 di-mostra come si possa prevenire l’insorgenza di stomatitigrazie ad una soluzione a base di cortisone. Lo studiodi fase II di prevenzione su donne con carcinoma mam-mario metastatico in trattamento con everolimus 10mg + exemestano 25 mg prevedeva la somministrazione
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di sciacqui con una soluzione a base di desametasone0,5 mg. Rispetto alle pazienti dello studio storico dicontrollo di registrazione del farmaco, l’80% delle pa-zienti che effettua questo trattamento di prevenzionenon sviluppa stomatite contro il 39% delle pazientidello studio controllo. Un altro esempio riguarda ladoxorubicina liposomiale (Caelyx) che non provocaalopecia ma presenta una tossicità cutanea causando lahand-foot syndrome. La procedura di raffreddamentodelle mani e dei piedi del paziente durante l’iniezionedel farmaco sembra ridurre l’insorgenza di questa rea-zione cutanea, come mostrato in 96 pazienti con carci-noma ovarico45 . È necessaria un’adeguata formazioneaffinché gli oncologi conoscano ed applichino questemisure proattive di prevenzione della tossicità.
Utilizzo di trattamenti appropriati per ridurre tos-sicità presentiL’utilizzo di trattamenti in grado di ridurre tossicitàgià manifestatesi ha un ruolo fondamentale nella ge-stione delle pazienti con tumore. Un effetto collateraleche può persistere anche dopo l’interruzione del trat-tamento è la neuropatia periferica indotta da taxani.Uno studio di Smith et al.46 ha dimostrato come la du-loxetina possa ridurre i sintomi secondari alla neuro-tossicità periferica. I dati dello studio randomizzato su231 pazienti affetti da neuropatia indotta da tratta-mento con taxani indicano che un trattamento conduloxetina per cinque settimane riduce il dolore rispettoal placebo.Ciò che in generale accomuna questi studi sulle misurein grado di ridurre o prevenire la tossicità indotta daifarmaci antiblastici è il grande ritardo nella pubblica-zione rispetto all’introduzione dei farmaci stessi.
Farmaci con simile attività: quali criteri relativi allatossicità per la scelta del trattamento Un’altra problematica, nel caso siano disponibili piùfarmaci con la medesima attività, riguarda la necessitàdi avere dei criteri validati relativi alla tossicità che pos-sano guidare nella scelta del farmaco da utilizzare.Sono disponibili, ad oggi, tre diversi inibitori delle chi-nasi ciclino-dipendenti (abemaciclib, palbociclib e ri-bociclib) con simile attività ma diverso profilo di tossi-cità. Non è ancora stabilito quali criteri in termini ditossicità debbano essere utilizzati per guidare la sceltadel clinico.
L’elevata importanza della gestione della tossicità, al finedi ottenere un bilancio costi/benefici favorevole per ilpaziente, sottolinea il ruolo fondamentale dell’integra-zione tra cure palliative e terapie oncologiche, come at-tuato nel modello di simultaneous care,meglio se presenteall’interno dello stesso reparto di oncologia.
HIGHLIGHT
• Il trattamento del cancro metastatico ha comeobiettivi la riduzione dei sintomi della malattiaed il mantenimento di una buona qualità dellavita
• La valutazione degli effetti collaterali spesso èdiversa tra medico e paziente, soprattutto per ef-fetti collaterali difficilmente oggettivabili comel’astenia e la costipazione
• Accorgimenti semplici come l’uso di collutori abase di desametasone per la prevenzione dellastomatite da everolimus riducono significativa-mente effetti collaterali importanti indotti daitrattamenti antitumorali
• L’integrazione tra cure palliative e terapie onco-logiche è di grande importanza per la qualità divita della paziente con cancro metastatico
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UTILITÀ DEI PATIENT-REPORTED OUTCOMES NELLA PRATICA CLINICAFrancesco Perrone
Qualità della vitaLa qualità della vita è un valore di estrema importanza,il secondo outcome importante per il beneficio del pa-ziente secondo le linee guida ASCO, subito dopo lasopravvivenza. Tuttavia, il suo impatto nel processo diregistrazione dei farmaci è stato fino ad oggi marginale.Un lavoro di Gnanasakthy A et al. ha analizzato i far-maci registrati negli Stati Uniti tra il 2006 ed il 2010per capire se dati sulla qualità della vita riportati dallaprospettiva del paziente fossero menzionati nel fogliettoillustrativo e quindi avessero avuto un ruolo nella regi-strazione del nuovo farmaco47. Su un totale di 116nuovi farmaci approvati, in diverse aree terapeutiche,il 24% dei foglietti illustrativi riportava un’affermazionesu un patient-reported outcome (PRO) e in nessuno diquesti casi si trattava di un farmaco oncologico. Tutta-via, il quadro potrebbe cambiare in futuro, come di-mostrato dal fatto che anche le industrie farmaceuticheattualmente stanno investendo molto sulla ricerca ri-guardo i PRO.
Financial Toxicity Nel 2014, Nandita Khera, un’oncologa americana, èstata tra i primi a sottolineare l’importanza di com-prendere quanto costino al paziente le cure medicheed in generale la gestione economica della malattia,problema particolarmente rilevante negli Stati Uniti48.Lathan et al.49, in uno studio con oltre 5.000 pazienticon cancro del polmone o del colon-retto, hanno ana-lizzato la correlazione della condizione economica condiversi indicatori della qualità della vita, dimostrandochiaramente che quanto maggiori sono le difficoltàeconomiche tanto peggiori risultano sei diversi indica-tori di qualità della vita. Ancora negli Stati Uniti, unostudio su 197.840 pazienti con diagnosi di cancro hamostrato che la probabilità di andare in fallimento fi-nanziario per persone malate di cancro è di 2,65 voltemaggiore rispetto al gruppo di controllo sano di parisesso, età e condizione sociale50. Inoltre, un’analisi su231.596 pazienti ha mostrato che i pazienti con cancroche vanno in fallimento finanziario hanno un rischiopiù elevato di mortalità (HR 1,79) 51. Lo studio di Per-rone et al.52 ha analizzato dati provenienti da 3.670
pazienti coinvolti in 16 studi prospettici multicentricicon cancro alla mammella, al polmone ed ovarico inItalia. Utilizzando la risposta dei pazienti alla domanda28 del questionario EORTC QLQ-C3053 come indicedelle difficoltà economiche legate alla patologia o altrattamento, è emerso che il 26% dei pazienti dichiaravauna difficoltà finanziaria già alla prima visita. Di 2.735pazienti che avevano risposto almeno due volte al que-stionario, il 22,5% aveva sviluppato o peggiorato i pro-blemi finanziari durante il trattamento, la cosiddettafinancial toxicity. Purtroppo, tale evento è poi risultatoassociato in maniera significativa ad un incremento del20% del rischio di mortalità rispetto ai pazienti chenon andavano incontro a financial toxicity.La domanda 28 del questionario EORTC QLQ-C30non fornisce indicazioni specifiche sulla natura dei pro-blemi finanziari legati alla patologia e al trattamento.Per questo motivo, e per capire di più circa le cause delfenomeno descritto in Italia, è in corso un progetto diricerca (finanziato da AIRC) che produrrà uno stru-mento italiano per misurare la tossicità finanziaria, le-gata alla patologia e al trattamento, in maniera specifica,e per comprendere quanto possibile le sue cause. Uneccellente articolo del Corriere della Sera presenta unapprofondimento sul tema dei costi legati alla patologianeoplastica54.
La valutazione della tossicitàLa riduzione della tossicità è il terzo valore indicatocome outcome importante per il beneficio del pazientedalle linee guida ASCO, in aggiunta alla sopravvivenzaed alla qualità della vita55. Nel 2016, uno studio italiano(Di Maio et al.12) ha confrontato la valutazione dei pa-zienti e dei medici su sette tossicità diverse (anoressia,nausea, vomito, costipazione, diarrea e perdita dei ca-pelli) utilizzando i dati raccolti in maniera prospetticada tre studi clinici randomizzati controllati: lo studioclinico ELDA, che aveva coinvolto pazienti con cancrodella mammella tra i 65 ed i 79 anni sottoposte a che-mioterapia adiuvante, e gli studi GECO e TORCHdedicati a pazienti con NSCLC avanzato. Complessi-vamente erano disponibili dati per 1.090 pazienti e2.482 cicli di terapia. Confrontando la frequenza dianoressia, nausea, vomito, costipazione, diarrea e perditadei capelli riportata dai medici con quella segnalata daipazienti attraverso i questionari di qualità della vita, èrisultata chiara una sottostima da parte di medici, cheva dal 40,7% per la nausea al 74,4% per l’anoressia.
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Dato confermato, in vari altri lavori presenti in lettera-tura, come dimostrato in una review del 201656 che haanalizzato nove lavori di letteratura con risultati analo-ghi.Le motivazioni che possono portare ad una sottostimadella tossicità da parte del medico sono varie: ad esem-pio, alcuni effetti come la caduta dei capelli sono rite-nuti ovvi, gli effetti delle terapie sulla sessualità del pa-ziente spesso non vengono indicati dai medici perrispetto. Dall’altra parte i pazienti tendono a tacere nelcolloquio con il medico alcuni effetti tossici per rasse-gnazione, o per paura che la tossicità porti ad una in-terruzione del trattamento (nel quale si ripone fiduciaper l’efficacia auspicata) o, come nel caso degli effetticollaterali sulla sessualità, per vergogna.
Common Terminology Criteria for Adverse Events(PRO-CTCAE): integrare la prospettiva del pazientePer contrastare il fenomeno di sottostima della tossicitàda parte dei medici, negli Stati Uniti, il National CancerInstitute ha sviluppato una versione dei Common Ter-minology Criteria for Adverse Events (PRO-CTCAE) ri-ferita ai PRO, allo scopo di integrare la prospettiva delpaziente nel riportare gli effetti collaterali57 58. I datirelativi a 78 diversi effetti collaterali vengono inseritidal paziente in un questionario, che si presta a esserecompilato dai pazienti su strumenti informatici (tablet,smartphone) e, in questo modo, i dati possono arrivaredirettamente al database informatico, senza passaggiintermedi che potrebbero introdurre errori di interpre-tazione. Recentemente è stata anche sviluppata una versionecertificata dei PRO-CTCAE in lingua italiana secondoi requisiti della International Society For Pharmacoeco-nomics and Outcomes Research (ISPOR).
Prospettive future nell’utilizzo dei PRO-CTCAEI PRO-CTCAE sono quindi uno strumento di ricerca,disponibile anche in italiano, che può essere inseritonegli studi clinici per lo sviluppo di nuovi farmaci peruna valutazione dei possibili effetti collaterali. Questodovrebbe aiutare i medici ad avere una conoscenza piùapprofondita del profilo di tossicità di un nuovo far-maco e quindi a informare correttamente il pazientesu cosa lo aspetta. È noto infatti che una corretta in-formazione sui possibili effetti collaterali aiuta a ridurrel’impatto psicologico della tossicità sul paziente. In
questi mesi, in Italia, è nella sua fase iniziale uno studioper la validazione prospettica della versione italiana deiPRO-CTCAE in diversi tipi di neoplasie. Lo studioprevede la compilazione di questionari all’arruolamentoe dopo tre o sei settimane. Confronterà i PRO-CTCAEcon altri indici validati per diverse patologie.È anche materia di ricerca se questi strumenti possanomigliorare la prognosi del paziente. Nel 2015 un arti-colo di Basch et al.59 riporta uno studio che ha con-frontato il metodo classico di segnalazione degli effetticollaterali con un metodo alternativo di riportare i sin-tomi da parte del paziente. Nello studio randomizzatocontrollato non in cieco sono stati arruolati 766 pazienticon diverse neoplasie sottoposti a chemioterapia al Me-morial Sloan Kattering Cancer Center (MSK). Sono statiselezionati 12 sintomi che il paziente potesse riportaredirettamente mediante un’interfaccia web con il metodoSTAR (Symptom Tracking and Reporting) a cui seguivaun’azione immediata da parte di infermieri e medici.Vi è un miglioramento generale della qualità della vitaa 6 mesi dall’inizio dello studio: dal 18% dei pazientiche riportano i sintomi nella modalità classica rispettoal 34% del metodo STAR e dall’11% al 21% consi-derando i miglioramenti clinicamente rilevanti. Il me-todo diretto ha inoltre ridotto gli accessi dei paziential pronto soccorso. E infine, sebbene lo studio analiz-zasse solo uno strumento di comunicazione tra medicoe paziente vi è un aumento della mediana di soprav-vivenza da 26 a 31,2 mesi (cinque mesi di differenza)per pazienti con cancro metastatico60. L’FDA haemesso una versione preliminare di una linea guida61
sull’integrazione dei patient-focused outcomes neglistudi clinici che si vogliono presentare a fini regolatori.Una definizione dei dati importanti dal punto di vistadel paziente include i sintomi e l’impatto della malattiasulla qualità della vita, l’esperienza del paziente con iltrattamento, quali sono i risultati attesi importantiper il paziente e le preferenze dei pazienti riguardo itrattamenti.
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HIGHLIGHT
• Nonostante la riconosciuta importanza della qua-lità della vita, solo una minoranza di farmaci in-troduce tale parametro negli studi registrativi
• Recentemente la “financial toxicity” ossia l’im-patto economico dei trattamenti e dei loro effetticollaterali è stata inserito nel concetto globale ditossicità del trattamento. questo soprattutto neipaesi dove non esiste un sistema sanitario uni-versale come gli stati uniti
• Esiste una discrepanza tra il peso dato agli effetticollaterali dal medico e dal paziente, tale discre-panza si riferisce sia al peso globale degli effetticollaterali, generalmente sottostimato dal me-dico, sia dalla diversa valutazione del peso relativodei singoli effetti collaterali
• I pro sono un sistema per superare la discrepanzatra medico e paziente nella registrazione e nellavalutazione degli effetti collaterali dei trattamenti
• Il pro-ctcae è uno strumento per consentire aipazienti di riportare autonomamente gli effetticollaterali dei trattamenti. è disponibile una ver-sione italiana validata del pro-ctcae
• Il pro-ctcae è uno strumento nato per la ricerca,tuttavia dati preliminari suggeriscono che l’usodi strumenti che consentono ai pazienti di ri-portare autonomamente dati sugli esiti (patientreported outcomes) possa indurre miglioramentidella prognosi clinicamente rilevanti
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NEOPLASIA DELLA MAMMELLA: IMPATTODEGLI STILI E DELLA QUALITÀ DI VITASULL’OUTCOME DELLA PAZIENTEStefania Gori
Peso corporeo e rischio di mortalità per cancro dellamammella e di recidiva In letteratura, diverse evidenze scientifiche dimostranocome gli stili di vita possano avere un impatto sull’out-come di pazienti con diagnosi di carcinoma della mam-mella. Uno studio prospettico62 ha coinvolto 900.053pazienti, di cui 404.576 uomini e 495.477 donne ar-ruolati nel 1982 con follow-up dopo 16 anni. Lo studioha valutato la relazione tra l’indice di massa corporea ela mortalità. Dopo 16 anni, un totale di 32.303 uominie 24.842 donne morirono di cancro. L’aumento dell’in-dice di massa corporea correla positivamente con un au-mento del rischio relativo di morte. Su circa 495.000donne, il rischio relativo di morte è pari a 1,23 e 1,32per donne con indice di massa corporea tra 30 e 34,9 etra 35 e 39,9 rispettivamente. Il rischio relativo di morteper carcinoma della mammella aumenta con l’indice dimassa corporea ed è pari a 1,63 e 1,70 per le due fasce diindici di massa corporea. L’obesità sembra essere inoltre correlata ad un tasso diripresa di cancro mammario. Una review del 201163
prende in analisi tre studi randomizzati di fase tre conterapia adiuvante che mostrano come donne obese ab-biano un rischio significativamente più alto di recidivadel cancro. Due metanalisi hanno analizzato rispettiva-mente 21 e 43 studi concludendo che esiste un’associa-zione tra obesità e diminuzione della sopravvivenza indonne con cancro della mammella, indipendentementedallo stato di pre- o post-menopausa64 65. Sono stati ipotizzati diversi meccanismi sottostanti la re-lazione tra obesità e diminuzione di sopravvivenza dopodiagnosi di cancro della mammella: la sintesi di estrogeninel tessuto adiposo in donne obese post-menopausa, unaumento dei livelli di insulina nelle donne obese, l’inte-razione leptina-insulina, la relazione tra obesità e segnalidell’infiammazione ma anche trattamenti subottimali eridotte dosi di chemioterapia e complicanze correlate al-l’obesità66 67 68 69. Una metanalisi del 201470 ha analizzato 82 studi pub-blicati fino al 2013 e 213.075 donne con diagnosi pre-gressa di cancro della mammella. Nelle donne obese(BMI>30) rispetto a donne normo-peso il rischio relativodi mortalità globale aumenta del 41% e aumenta del
35% il rischio di mortalità per carcinoma della mam-mella. Questo risultato è stato riscontrato sia nelle donnein pre- che in post- menopausa, indipendentemente dalmomento in cui viene misurato l’indice di massa corporea(12 mesi prima o 12 mesi dopo la diagnosi di cancrodella mammella).Uno studio prospettico71 condotto su circa 5.000 pa-zienti con carcinoma della mammella invasivo allo stadioiniziale diagnosticato tra il 1976 e il 2000 ha analizzatose l’effetto del peso della paziente “prima” della diagnosie l’incremento ponderale “dopo” la diagnosi siano fattoripredittivi di sopravvivenza cancro-specifica. Un pesoelevato prima della diagnosi di cancro della mammellaaumenta il rischio relativo di morte per tutte le cause eper carcinoma della mammella (per BMI tra 25 e 29:rischio relativo pari a 1,11 e 1,12 rispettivamente) etale associazione è più significativa per donne che nonhanno mai fumato e per donne in pre-menopausa. L’au-mento di peso “dopo” la diagnosi determina un aumentodel rischio relativo di morte in generale, del rischio dimorte per carcinoma della mammella e di recidiva. Imeccanismi per cui il rischio è maggiore in donne chenon hanno mai fumato non sono chiari: si ipotizza uncoinvolgimento degli estrogeni oppure il fatto che ilfumo determini un minore incremento ponderale dopola diagnosi. Una metanalisi72 ha analizzato 12 studi e 23.832 pazienticon diagnosi di cancro della mammella agli stadi I-IIICe mostra come un aumento ponderale di peso del 10%“dopo” la diagnosi determina un incremento del 23%del rischio relativo di mortalità per tutte le cause.In linea con questi dati, un’analisi multivariata condottain un sottogruppo delle circa 1.500 pazienti coinvoltenello studio ADEBAR (confronto tra chemioterapia conepirubicina/ciclofosfamide seguiti da docetaxel e epiru-bicina/5-fluorouracile/ciclofosfamide) ha evidenziatocome una variazione del peso ³ 5% durante la chemio-terapia adiuvante peggiorava in maniera statisticamentesignificativa la sopravvivenza globale delle pazienti manon la sopravvivenza libera da malattia. Molti studi evidenziano come una regolare attività fisicariduca non solo il rischio di insorgenza di cancro mam-mario ma anche il rischio di recidive e la mortalità indonne operate di carcinoma mammario.
Alimentazione e cancroLo studio PREDIMED73 ha arruolato 7.447 parteci-panti tra i 55 e gli 80 anni con alto rischio cardiova-
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scolare randomizzati in tre gruppi con differenti diete(dieta mediterranea con supplemento di olio extraver-gine di oliva, dieta mediterranea con supplemento dinoci e dieta di controllo a ridotto contenuto di grassi).I risultati dello studio mostrano un beneficio in terminidi riduzione di rischio di eventi cardiovascolari nelgruppo con dieta mediterranea con supplemento diolio extravergine d’oliva.All’interno dello stesso studio PREDIMED24, sonostate successivamente valutate 4.282 donne, tra i 60 egli 80 anni, e dopo un follow-up medio di 4,8 anni,sono state identificati 35 casi di donne con diagnosi ditumore della mammella. Si è visto che le donne asse-gnate al gruppo con dieta mediterranea più olio extra-vergine di oliva avevano avuto una ridotta incidenza dicarcinoma invasivo della mammella (rischio relativo ri-dotto del 62% rispetto al gruppo con dieta di con-trollo).
Dieta e recidiva di carcinoma mammarioVi sono limitate evidenze scientifiche a supporto dispecifiche raccomandazioni dietetiche dopo la diagnosidi carcinoma mammario.Lo studio prospettico randomizzato multicentrico Wo-men’s Intervention Nutrition Study (WINS)74 ha coin-volto 2.437 donne con carcinoma della mammella erandomizzato ad una dieta con riduzione di calorie diorigine lipidica o ad una dieta di controllo. I risultatihanno evidenziato che la riduzione dell’introito lipidicorispetto al braccio di controllo determina una riduzionesignificativa delle recidive del carcinoma della mam-mella (rapporto di rischio di recidive nel gruppo di in-tervento= 0,76 rispetto al gruppo di controllo).Risultati diversi sono invece emersi dallo studio multi-centrico randomizzato controllato Women’s Healthy Ea-ting and Living (WHEL)75 , che ha coinvolto 3088 pa-zienti prevedendo un gruppo di intervento con unadieta ricca di verdura, frutta e fibre e un ridotto introitodi grassi rispetto al gruppo di controllo: non sono stateevidenziate differenze nel rischio di recidive tra i duegruppi.D’altra parte esistono dati scientifici a supporto di unruolo protettivo di una dieta ricca di frutta e verduranei confronti dell’insorgenza di carcinoma mammario.Uno studio di coorte prospettico76 ha valutato infattiun campione di 3.235 donne: l’assunzione di fruttadurante l’adolescenza è risultata essere associata ad unminore rischio di incidenza di cancro della mammella.
Da una metanalisi77 di 16 studi prospettici è emersainoltre una correlazione inversa tra alti livelli di fibreingerite e rischio di carcinoma mammario (riduzionedel 5% per ogni 10 g di fibre assunte al giorno). Gliautori propongono diversi meccanismi alla base del-l’inversa relazione tra introito di fibre e rischio di cancromammario la riduzione dell’assorbimento intestinaledi estrogeni e androgeni, un effetto sulla sensibilità al-l’insulina.
Glicemia/insulina e carcinoma mammarioDati scientifici in letteratura supportano una relazionetra alti livelli di insulina e rischio di morte e recidivadel cancro della mammella.Dati di uno studio prospettico di coorte su 512 donnecon diagnosi di cancro mammario mostrano come va-lori relativamente elevati di insulina dopo la chirurgiasono associati a maggior rischio di recidiva e di mortenei cinque o sei anni successivi alla diagnosi in donneoperate per carcinoma mammario78.I meccanismi biologici per i quali l’insulina può favoriredinamiche di tipo neoplastico sono molteplici. L’insu-lina, analogamente all’insulin-like growth factor-1 (IGF-1), favorisce la promozione e la progressione delle celluleneoplastiche stimolando la proliferazione, la protezioneda fattori apoptotici, l’invasione e le metastasi79. Inoltre,l’eccesso di insulina stimola la produzione di androgeni,substrato per la conversione in estrogeni da parte del-l’enzima aromatasi del tessuto adiposo. Vi è inoltre unastretta correlazione tra tessuto adiposo e iperinsulinemia.L’adipe, soprattutto quello addominale, tramite fattorimetabolici tra cui le adipochine, interferisce sull’utilizzodel glucosio, determinando resistenza all’insulina e ipe-rinsulinemia.Studi sulla relazione tra il consumo di soia ed il rischiodi incidenza e recidive di cancro della mammella hannoportato risultati controversi. Una metanalisi80 condottaanalizzando 14 studi prospettici per un totale di369.934 pazienti mostra che il consumo di soia è asso-ciato in maniera inversamente proporzionale al rischiodi carcinoma mammario con rischio relativo (RR) paria 0,89. Tale effetto protettivo è riscontrato solo nellapopolazione asiatica e non in quella occidentale. Unostudio preclinico su ratti81 ha mimato l’introito di soiadelle popolazioni asiatiche rispetto a quelle occidentalidividendo i ratti in due gruppi: un gruppo ha ricevutoun introito di genisteina (uno degli isoflavoni di soia)per tutta la vita (condizione asiatica), il secondo gruppo
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lo ha ricevuto in età adulta (condizione occidentale),mentre il terzo gruppo solo una volta indotta la forma-zione di neoplasia della mammella e iniziato il tratta-mento con tamoxifene. I risultati di questo studio mo-strano che un introito di genisteina per tutta la vitariduce la resistenza de novo a tamoxifene rispetto algruppo di consumo post-diagnosi. Gli effetti beneficidella soia sui tumori ER-positivi scompaiono se questoalimento viene inserito nella dieta dopo la diagnosi ditumore al seno. Inoltre, il gruppo con introito di geni-steina dalla nascita ha un ridotto rischio di recidiva deltumore (18%) rispetto al gruppo che ha introdottol’isoflavone con il trattamento di tamoxifene (33%).
Alcol e carcinoma mammarioL’alcol è una sostanza altamente tossica e potenzialmentecancerogena: 50 grammi di alcol al giorno (pari a pocopiù di tre bicchieri di bevanda alcolica) aumentano ilrischio di cancro al seno del 50% rispetto a chi nonbeve. Pertanto, è buona norma limitarne il consumo enon superare i 10-20 grammi per le donne e i 20-40grammi per gli uomini di alcol al giorno.Una revisione di letteratura 82 ha analizzato dati da 53studi epidemiologici su 58.515 donne con carcinomainvasivo della mammella e 95.067 donne sane. Il rischiorelativo di tumore al seno aumenta del 7% per ogni10 grammi addizionali di alcol consumati al giorno.Una metanalisi relativa al consumo moderato di alcole rischio di tumore mammario ha analizzato dati epi-demiologici da 113 articoli di letteratura e conclusoche vi è un incremento del 5% nel rischio di tumore alseno anche per coloro che hanno un consumo limitatodi alcol (≤ un drink/giorno)83.Mentre risulta chiara la relazione tra consumo di alcole prevenzione dei tumori, non sono disponibili datisul legame tra riduzione dell’assunzione di alcol dopouna diagnosi di carcinoma mammario e sopravvivenzao rischio di recidiva.
Fumo di sigaretta e carcinoma mammarioIl fumo di sigaretta contiene almeno 80 diverse sostanzecancerogene tra cui l’1,3-butadiene, l’arsenico, il ben-zene ed il cadmio. Numerosi studi dimostrano che fu-mare prima o dopo la diagnosi è correlato ad una mag-giore mortalità per cancro mammario.Uno studio osservazionale prospettico di popolazionesu 20.691 donne con diagnosi di carcinoma della mam-
mella tra il 1988 ed il 2008 ha mostrato come fumaresia prima sia dopo la diagnosi è associato ad un mag-giore rischio di mortalità a causa del tumore84. Dati diuno studio su un totale di 975 donne con diagnosi dicancro mammario, seguite con un follow-up a 11 anni,mostrano un incremento del rischio di mortalità can-cro-specifica per fumatrici. La cessazione dall’attivitàtabagica alla diagnosi sembrerebbe migliorare la pro-gnosi85. Inoltre, il tasso di mortalità per carcinomamammario risulta due volte maggiore nelle fumatricirispetto alle non fumatrici in uno studio di coorte su2.265 donne con carcinoma della mammella86. Nonsono chiari i meccanismi biologici specifici dell’effettodel fumo di sigaretta sul rischio di mortalità per cancrodella mammella. Il fumo ha effetti sulla migrazione eproliferazione cellulare, inoltre, un’analisi mette in re-lazione nicotina, caffeina e polimorfismi in alcuni geniche codificano per fattori coinvolti nella regolazionedegli estrogeni87. Il fumo di sigaretta ha un effetto no-civo anche sulla radioterapia: il monossido di carboniointrodotto nell’organismo con le sigarette causa infattiuna diminuzione dell’ossigenazione dei tessuti e quindidell’efficacia terapeutica delle radiazioni88. Evidenze scientifiche portano quindi alla conclusioneche dopo una diagnosi di carcinoma della mammella,per ridurre il rischio di mortalità e di recidive, sia con-sigliato mantenere un peso-forma, svolgere una regolareattività fisica ed evitare il fumo di sigaretta. Inoltre, èimportante seguire una dieta regolare ricca di frutta,verdura, pesce e fibre e ridurre il consumo di alcol,sale, zuccheri e carni rosse. È di fondamentale impor-tanza informarsi da fonti istituzionali e riconosciute edutilizzare il buon senso nelle proprie scelte. La strategiamigliore per la prevenzione oncologica va quindi cercatain uno stile di vita complessivo.
HIGHLIGHT
• Una condizione di sovrappeso e obesità si correlaad aumentata incidenza di carcinoma mamma-rio
• La dieta mediterranea, un alto consumo di fruttae verdura, e l’assunzione di fibre si associano aridotta incidenza di carcinoma mammario
• Elevati livelli di glicemia e di insulinemia si as-sociano ad aumentata incidenza di carcinomamammario
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• Il consumo di alcol ed il fumo di sigaretta corre-lano direttamente con il rischio di sviluppare uncancro della mammella
• Gli stili di vita hanno un impatto sulla sopravvi-venza delle donne con tumore della mammella
• Il rischio relativo di morte e di recidiva del cancrodella mammella aumenta con l’aumentare delbody mass index
• La dieta mediterranea ed un alto consumo difrutta e fibre non sembra ridurre le recidive
• Più che una singola raccomandazione dieteticao comportamentale è la globalità di uno stile divita sano a rappresentare un fattore protettivonei confronti dello sviluppo di carcinoma mam-mario e a ridurre, dopo la diagnosi di cancro, ilrischio di morte e recidive
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DIETA E ALIMENTAZIONE NELLA MALATTIA METASTATICAPaolo Marchetti
L’importanza dello stato nutrizionale in relazione allamalattia metastatica genera diverse riflessioni:• l’importanza dello stato nutrizionale;• l’importanza dello stato nutrizionale nei pazientisopra i 65 anni
• lo stadio della malattia nel quale è più importantemisurare lo stato nutrizionale e in quale contestoassistenziale;
• i trattamenti nei quali è particolarmente importantemisurare lo stato nutrizionale;
• quali strumenti impiegare.
Affinché la misurazione dello stato nutrizionale abbiaun’utilità clinica è necessario:• identificare correttamente a chi e come condividerela valutazione;
• identificare il miglior trattamento di supporto;• adattare i costi del supporto alle possibilità econo-miche della paziente e della sua famiglia;
• identificare il contesto assistenziale.
Un gruppo di esperti della European Society for ClinicalNutrition and Metabolism (ESPEN) si è riunito nel2016 esaminando le cause e le conseguenze della mal-nutrizione collegata dalla neoplasia ed i trattamenti adoggi disponibili89.La malnutrizione nella paziente oncologica passa at-traverso diverse fasi: l’anoressia è legata alla condizionepatologica ed è caratterizzata da un ridotto appetito edintroito di cibo e conseguente perdita di peso. Le con-dizioni di cachessia e sarcopenia possono essere presentio svilupparsi con la progressione della neoplasia. Lacachessia provoca perdita di muscolatura ed è causatada citochine infiammatorie dall’azione catabolica. Lacondizione di sarcopenia consiste in una perdita dimassa e di forza muscolare con conseguente sensazionedi fatica. Anche pazienti in condizioni di obesità pos-sono andare incontro ad una perdita di tessuto musco-lare e quindi a sarcopenia. La condizione di pre-ca-chessia è definita come una perdita di peso del paziente< al 5% e la cachessia riguarda perdite di peso > 5% oun BMI < 20 kg/m2. Questi stadi richiedono una con-sulenza nutrizionale e l’apporto di sostanze dall’azioneantiinfiammatoria. La cachessia può progredire fino aduno stadio di cachessia refrattaria nella quale la condi-
zione catabolica infiammatoria non risponde ad alcuntrattamento. È quindi importante identificare lo statodel paziente prima della progressione alla cachessia re-frattaria per poter agire. Nel cancro, la perdita di peso è associata ad una pro-gnosi peggiore. Lo stato di malnutrizione può avere unimpatto sulla risposta al trattamento, sulla qualità dellavita e sul sistema immunitario. Raccomandazioni o re-strizioni nutrizionali specifiche possono variare in basealla tipologia di cancro, al trattamento e ai sintomi.Una consulenza nutrizionale personalizzata deve tenerein considerazione eventuali co-morbidità, la perdita dipeso e la dieta del paziente. Si stima che l’80% dei pa-zienti malati di cancro non abbia mai ricevuto una va-lutazione nutrizionale90. O’ Donoghue et al. hannoanalizzato quale sia la conoscenza e la pratica di medicioncologi ed operatori sanitari sulla nutrizione in pa-zienti con neoplasia ed è emerso che un’educazioneformale limitata in tema di nutrizione per gli operatorisanitari ha un impatto sull’identificazione e la gestionedei pazienti a rischio91. Inoltre, un sondaggio prospet-tico su 109 pazienti condotto tra il 2016 e il 2017 haevidenziato come solo un terzo dei pazienti si riferisceal proprio oncologo per consigli riguardo la nutrizione(35%). Il 39% prende informazioni da internet ed il47% e 57% reputa le informazioni ricevute dal propriodietista o oncologo utili rispettivamente92.Una grave malnutrizione ha serie conseguenze nei pa-zienti malati di cancro. Uno stato di malnutrizionepuò ridurre l’efficacia dei trattamenti chemioterapici,diminuisce la qualità della vita e la sopravvivenza neipazienti93. Attuare quindi un supporto nutrizionale alpaziente che si traduca in risultati significativi porta aduna migliore efficacia dei trattamenti e ad un miglio-ramento della sopravvivenza e qualità della vita.La recente review di Mantzorou et al. sottolinea che lostato di malnutrizione è comune in pazienti malati dicancro ed ha un effetto sia sulla progressione della ma-lattia sia sulla sopravvivenza. Sono però necessari ulte-riori studi prospettici per trarre conclusioni valide sulvalore dello stato nutrizionale e di diversi metodi pervalutarlo sulla prognosi del paziente94.Uno studio retrospettivo di coorte su 456 pazienti conetà media di 77,7 ± 6,9 anni mostra che la malnutri-zione è associata ad un aumentato rischio di mortalitàper tutti i tipi di cancro; all’analisi univariata emergevaun HR=1,46 ed un HR=2,38 per tumori solidi (analisimultivariata) 95.Lo studio PreMiO (Prevalence of Malnutrition in On-
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cology), osservazionale prospettico, ha coinvolto circa2.000 pazienti in 22 centri oncologici in Italia ed haevidenziato che più del 70% dei pazienti, alla primavisita oncologica, erano malnutriti o in condizione dipre-cachessia o cachessia. Il 51% dei pazienti aveva unproblema nutrizionale, il 9% era gravemente malnutritoe il 43% a rischio di malnutrizione. Il 64% dei pazientiaveva perso peso nei sei mesi precedenti la visita. Inoltre,la gravità della malnutrizione correlava positivamentecon lo stadio della malattia. Metà di questi pazientierano affetti da cancro metastatico; gli altri erano sot-toposti a terapia adiuvante post-intervento chirurgico.Questi risultati sottolineano che la malnutrizione e laperdita di peso sono comuni anche in pazienti allaprima visita in centro oncologico96.
In quale stadio della malattia è importante misurarelo stato nutrizionaleValutare lo stato nutrizionale del paziente è estrema-mente importante sia allo stadio di malattia avanzatasia in pazienti in terapia adiuvante. Lee et al.97 hanno affrontato il quesito se lo stato nutri-zionale avesse valore predittivo sulla sopravvivenza inpazienti con NSCLC. Lo studio è andato ad analizzareretrospettivamente i dati clinici di 183 pazienti condiagnosi di NSCLC avanzato. Gli Autori hanno osser-vato che l’indice nutrizionale prognostico (PNI), l’in-dice di massa corporea (BMI), al pari con i livelli diproteina C-reattiva, sono fattori prognostici indipen-denti di sopravvivenza.Miao et al.98 hanno invece analizzato gli effetti dellachemioterapia neoadiuvante e concomitante chemio-radioterapia sullo stato nutrizionale in pazienti concarcinoma avanzato localizzato nasofaringeo (LANPC).Di 171 pazienti, arruolati da 10 diversi ospedali, il68,5% era malnutrito (perdita di peso maggiore del5%) ed il 37,4% gravemente malnutrito (perdita dipeso maggiore del 10%). Lo stato di malnutrizione eraancor più evidente nei pazienti in chemioradioterapiae persisteva anche fino ad un anno dopo i trattamenti.Bisogna dunque seguire i pazienti a lungo termine percapirne l’impatto sull’outcome clinico.
In quale contesto assistenziale è importante misurarelo stato nutrizionaleLa malnutrizione e un’anormale composizione corporeasono comuni in pazienti in trattamento chemioterapico
ma sono molto spesso mascherati dall’obesità e adipo-sità. Uno studio di coorte prospettico su 1015 pazientiambulatoriali in chemioterapia ha infatti evidenziatoche obesità e sovrappeso (BMI > 25 kg/m2) erano pre-valenti (57%), nonostante un’alta percentuale di pa-zienti con cachessia (42%) e sarcopenia (39%)99. La condizione nutrizionale del paziente ha quindi ef-fetto sulla sopravvivenza e sull’efficacia dei trattamentioltre che sulla qualità della vita dei pazienti. Va valutatolo stato nutrizionale nelle diverse fasi della malattia enelle diverse condizioni assistenziali. Bisogna quindichiedersi quali siano i metodi migliori per misurare lostato nutrizionale ed in quali pazienti è importante mi-surare questi valori. I meccanismi alla base dello stato di anoressia e di ca-chessia e sarcopenia sono mediati da uno stato infiam-matorio. La neoplasia produce citochine come il fattoredi necrosi tumorale TNF-�, le interleuchine IL-1 e IL-6 che hanno effetto sulla muscolatura riducendo lamassa e la forza muscolare, sul fegato, alterando il me-tabolismo dei farmaci aumentando quindi gli effettitossici del trattamento89. Questa condizione infiam-matoria e di aumento della risposta immunitaria innataha un effetto significativo sul sistema immunitario equindi anche sui nuovi trattamenti immunomodulanti.Dati relativi a 145 pazienti con tumori solidi metastaticiin trattamento con checkpoint inhibitors (anti PD-1,anti PD-L1 o anti PD-L1/CTLA-4) mostrano che lacomposizione corporea è associata alla sopravvivenza eche una riduzione dell’indice di tessuto adiposo sotto-cutaneo ha valore predittivo di gravi tossicità. Inoltre,la riduzione di massa muscolare e tessuto adiposo vi-scerale sono associati ad una minore sopravvivenza100.L’efficacia e la tossicità dei trattamenti assunti per viaorale risentono molto dello stato nutrizionale del pa-ziente. Una condizione di diarrea porta infatti ad unariduzione dell’assorbimento intestinale (inibizione pro-teine trasportatori sulle cellule dell’epitelio intestinale)con conseguente riduzione dell’efficacia ed un effettodi tossicità locale.I Patient-Generated Subjective Global Assessment (PG-SGA) sono strumenti validi non solo per valutare lostato nutrizionale del paziente ma anche fattori di ri-schio che possano predisporre il paziente ad uno statodi malnutrizione101.Il gruppo MASCC Nutrition and Cachexia StudyGroup102 è nato con l’intento di promuovere la ricerca,sia di base sia clinica, sul tema della nutrizione in rela-zione al cancro e di sviluppare linee-guida da utilizzare
NEOPLASIA DELLA MAMMELLA: IMPATTO DEGLI STILI E DELLA QUALITÀ DI VITA
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nella pratica clinica. Lo stato nutrizionale è di fonda-mentale importanza avendo un ruolo sulla sopravvi-venza e sulla qualità di vita del paziente ed ha effettosia sulla tossicità sia sull’efficacia dei trattamenti.È quindi importante che le conoscenze sul tema acqui-site dagli studi clinici e dalla ricerca di base abbianoun’applicazione nella pratica clinica.
HIGHLIGHT
• Nei pazienti con malattia metastatica è comuneuna condizione di malnutrizione che parte dal-l’anoressia e può condurre alla cachessia refrat-taria
• La cachessia nella malattia neoplastica è causatadai mediatori infiammatori ad azione catabolicaprodotti dalla neoplasia
• La cachessia è associata ad un aumentata morta-lità per tutti i tipi di tumori
• Nonostante la sua riconosciuta importanza, lavalutazione dello stato nutrizionale è effettuatasolo in una minoranza dei pazienti oncologici
• Gli interventi nutrizionali si sono dimostrati ef-ficaci nel miglioramento della prognosi dei pa-zienti oncologici
• Sono in corso di preparazione linee guida chehanno lo scopo di condurre alla pratica clinica irisultati delle ricerche sull’argomento
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LA FATIGUE: UN “EFFETTO” PERMANENTE DELLA CURA E DELLA MALATTIAAlessandra Fabi
La fatigue è un fenomeno associato in maniera perma-nente al cancro durante tutto il percorso sia patologicosia terapeutico e che perdura anche per molti anni dopola fine del trattamento.L’ASCO ha definito la fatigue come un fenomeno sog-gettivo fisico ed emotivo ed una stanchezza cognitiva.La fatigue collegata al cancro si distingue dalla fatiguepercepita in pazienti sani in quanto persiste nonostanteil sonno ed il riposo.La Cancer-Related Fatigue (CFR) è un fenomeno mul-tidimensionale, che coinvolge la sfera emotiva, fisica,organica e psicologica, pertanto di difficile interpreta-zione e comprensione. Questa difficoltà può portare asottostimare lo scenario clinico del paziente e a valutarein maniera quantitativa l’entità di tale disagio.In letteratura si riporta che più del 40% delle/dei pa-
zienti riferisce di accusare stanchezza già al momentodella diagnosi di cancro, come è emerso da uno studioche ha coinvolto 179 pazienti con diversi tipi di neo-plasie, in cui il 23% accusava grave stanchezza già primadell’inizio del trattamento103; il 90% dei pazienti rife-risce fatigue durante i trattamenti attivi e la metà con-tinua a percepire questo fenomeno nella fase successivaal trattamento104 105.Un’analisi da parte della CERGAS-Università Bocconimostra chiaramente un quadro della percezione dellaqualità di vita da parte del paziente oncologico. Il 45%percepisce astenia/fatiguementre il 17% riferisce dolore,erroneamente considerato dai clinici come massimoelemento di attenzione106.Una problematica importante è la persistenza della CRFanche dopo 10 anni dalla diagnosi. Recentemente unostudio su pazienti affette da neoplasia della mammellaalla prima diagnosi e sottoposte a trattamento adiuvante,includente antracicline con o senza taxani, ha valutatoprospettivamente l’andamento nel tempo della fatiguefino a 10 anni dal termine del trattamento adiuvante.
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)Figura 16: Persistenza del distress psicologico: valutazione dell’andamento nel tempo della persistenza della CFR al terminedel trattamento adiuvante. Adattato da Fabi A. et al. The Breast. 2017
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Figura 18: Principali fattori che inficiano la qualità di vita delle pazienti con carcinoma della mammella nel corso del trat-tamento oncologico. Adattato da Fabi A. et al. The Breast. 2017
Lo studio dimostra che il 49% e il 47% delle pazientilamentava fatigue in corso e al termine del trattamentochemioterapico, rispettivamente, e si manteneva per
un anno in circa il 30% e continuava oltre il 10%dopo i cinque anni dalla cura.
Soprattutto dopo uno e due anni dalla fine della che-mioterapia la fatigue è associata in oltre il 20% dei casidall’ansia e la depressione e inficia la qualità di vitanelle fasi più tardive dal trattamento oncologico effet-
tuato. Un’identificazione precoce di fattori predittivibiologici, psicologici, sociali legati alla CRF potrebbeessere utile per interventi precoci nelle pazienti a mag-gior rischio di sviluppare la fatigue107.
The course of QoL
The season of CRF
NEOPLASIA DELLA MAMMELLA: IMPATTO DEGLI STILI E DELLA QUALITÀ DI VITA
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Altrettanto importante è l’impatto della CRF sullavita sociale dei pazienti e dei familiari. Due sondaggihanno analizzato le conseguenze della fatigue su pa-zienti e familiari coinvolgendo un totale di 419 pa-zienti l’una e 376 l’altra, 200 familiari e 197 oncologi.Le conseguenze dell’effetto della CRF a livello lavo-rativo sono diverse: il 35% riporta di accettare minori
responsabilità lavorative, il 30% chiede giorni di per-messo dal lavoro ed un quarto ha richiesto l’invali-dità107. Conseguenze dirette si ripercuotono sui mem-bri della famiglia dei pazienti oncologici con CRF:circa il 20% chiede giorni di permesso, circa il 12%riduce l’orario di lavoro ed il 4% lascia il lavoro.
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Figura 19: Fattori. Ansia e depressione quali fattori che si associano alla fatigue in oltre il 20% delle pazienti al termine deltrattamento chemioterapico. Adattato da Fabi A. et al. The Breast. 2017
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Figura 20: Principali conseguenze dell’effetto della CFR in ambiente lavorativo.. Adattato da Fabi A. et al. The Breast. 2017
Fatique and distress
NEOPLASIA DELLA MAMMELLA: IMPATTO DEGLI STILI E DELLA QUALITÀ DI VITA
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La Cancer-Related Fatigue legata al trattamento
La CRF è legata ai diversi trattamenti attualmente ef-fettuati; un posto preponderante lo ricopre l’immuno-terapia (70-81%), seguito dalla chemioterapia (60-90%) e radioterapia (65-100%) ed il fenomeno dellastanchezza ha una tendenza all’incremento del 1,5%dopo il trattamento, rispetto ai valori basali.
Cancer Related Fatigue: identificazione di cause e condizioniNella identificazione delle cause legate alla fatiguedella/del paziente oncologica/o, vanno ricercati diversifattori e condizioni:• complicanze relative al cancro stesso come l’anemia(non sempre però direttamente correlata), la dei-dratazione, scompensi elettrolitici, anoressia/caches-sia, insufficienze surrenali, febbre;
• sintomi associati al tumore o al trattamento comedispnea, perdita di appetito e difficolta ad ingoiare,dolore;
• presenza di co-morbidità come il diabete, l’ipoti-roidismo, infezioni, patologie cardiovascolari e bron-copneumopatia cronica ostruttiva;
• fattori psicologici quali ansia, depressione, disturbidel sonno, ridotta attività fisica;
• effetti collaterali di altri farmaci;
• fattori iatrogeni: chemioterapia, radioterapia, terapiaimmunologica, chirurgia, terapia ormonale e terapiea bersagli molecolari
Nonostante l’effetto dell’anemia nelle chemioterapienon-platino dipendenti sia comunque alto, non vi èalcuna correlazione tra anemia e fatigue.I meccanismi biologici alla base del fenomeno della fa-tigue sono oggi materia di ricerca. Alcuni studi sugge-riscono un ruolo di meccanismi pro-infiammatori in-fiammatori legati al cancro108. Uno studio su 171 donnecon tumore della mammella ha analizzato dei polimor-fismi genetici nei promotori di geni codificanti cito-chine pro-infiammatorie mostrando una correlazionecon la CFR109. L’asse ipotalamo-ipofisiario e problemi nella regolazionedei livelli di cortisolo svolgono inoltre un ruolo nel fe-nomeno della fatigue, soprattutto nelle donne con neo-plasia110 111 112 .Essendo, oggi, una condizione definita nei suoi effettie complicanze, la fatigue viene riconosciuta come unindice nosocomiale. Si consiglia, pertanto, di monito-rare tale fenomeno in tutti i/le pazienti, valutare lastoria clinica del/della paziente, l’istotipo tumorale, iltrattamento utilizzato, eventuali patologie concomi-tanti, fattori associati al fenomeno come depressione,ansia, disturbo del sonno. Valutare la fatigue significaanche considerare le eventuali ricadute sulle attività
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# # # # )Figura 21: Principali conseguenze dell’effetto della CFR all’interno della famiglia e in ambiente domestico.. Adattato da Fabi A. et al. The Breast. 2017
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quitidiane, sulla vita sia degli stessi pazienti che deimembri della famiglia (caregivers).
Quali strumenti di valutazione della CRF? Sono ad oggi disponibili diversi strumenti per valutare laCRF nei pazienti oncologici. La mancanza di una stan-dardizzazione e uniformazione dei questionari validatidetermina la difficoltà di identificare e quantizzare routi-nariamente la CRF. È importante sottolineare che i diversistrumenti di rilevazione della CRF hanno ognuno degliobiettivi definiti, il che può indurre all’utilizzo anche dipiù di uno di essi per la definizione complessiva.Il Functional Assessment of Cancer Therapy Fatigue(FACT-F)113 è un questionario usato per valutare l’in-tensità della fatigue. Per focalizzare invece l’attenzionemaggiormente sugli effetti di questo fenomeno sulleattività di tutti i giorni più specifico è il questionarioBrief fatigue Inventory (BFI)114. Il metodo Multidimen-sional Fatigue Inventory (MFI) invece valuta il fenomenonella sua multidimensionalità ed è lo strumento piùutilizzato negli studi clinici randomizzati. Il metodo di più facile applicazione nella pratica clinicae più auspicabile da utilizzare anche nei pazienti anzianiè la scala analogico-visiva in cui la paziente è chiamataa dare un livello di intensità della sua sensazione distanchezza attraverso una linea da zero a 10. Sebbenedi più semplice utilizzo, si valuterebbe solamente unagravità globale del problema e non si distinguerebbetra uno stato fisiologico ed uno patologico. La disponibilità e l’uso di molteplici strumenti rendedifficile la scelta del più appropriato e l’applicazioneottimale nella pratica clinica.
Gli interventi farmacologici per la CRFFocalizzando l’attenzione sull’aspetto psicologico delproblema della fatigue, si sono studiati diversi psicosti-molanti come il dexmetilfenidato, il modafinil. L’analisidi 19 studi randomizzati di confronto farmaco-placebonon ha dimostrato alcuna efficacia di questi farmaci.Uno studio randomizzato in doppio cieco di fase III(metilfenidato contro placebo) ha coinvolto 148 pa-zienti e non ha riportato differenza con il placebo nellariduzione della fatigue115. Un altro studio randomizzato,in doppio cieco, metilfenidato contro placebo, è giuntoalle medesime conclusioni coinvolgendo 57 donne concancro della mammella116. Simili conclusioni proven-gono dallo studio su 33 pazienti randomizzato, in dop-
pio cieco, incrociato (metilfenidato seguito da placeboo viceversa, per quattro settimane)117.Quattro studi clinici su un altro principio attivo psico-stimolante, il modafinil, non hanno dimostrato efficacianel controllo della fatigue in pazienti oncologici. Lostudio clinico multicentrico, randomizzato, in doppiocieco, controllato con placebo di fase III ha raccoltodati da 631 pazienti in chemioterapia riportando unbeneficio di modafinil solo per la grave fatiguema nonper la fatigue moderata o lieve118. In linea con questiultimi risultati è anche lo studio randomizzato in dop-pio cieco, controllato placebo che ha coinvolto 160pazienti con tumore del polmone non a piccole cellule(NSCLC)119.La paroxetina, appartenente al gruppo di farmaci anti-depressivi, si è visto non sortire effetto sulla fatiguelegata al cancro. Dati da uno studio randomzzato, indoppio cieco, paroxetina contro placebo, su 244 pa-zienti non evidenzia alcuna influenza della paroxetinasulla fatigue in pazienti chemioterapici120.Solamente uno studio su desametasone contro placebo,randomizzato, in doppio cieco in 84 pazienti con car-cinoma allo stadio terminale mostra dei risultati di ef-ficacia nel controllo di questo fenomeno121.
Trattamenti nutraceuticiL’utilizzo di agenti non farmacologici stanno cercandodi dare una risposta sul beneficio della CRF. Un unicostudio condotto da Barton et al. su oltre 300 pazienti,di cui il 64% affetti da tumore della mammella in trat-tamento chemioterapico, ha dimostrato un beneficiodell’uso del Ginseng Wisconsin in termini di migliora-mento della fatigue, valutata usando il metodo multi-dimensionale. Emerge un miglioramento a breve o a lungo terminein pazienti con malattia localmente avanzata o avanzatain trattamento chemioterapico con o senza radioterapiain patologie tumorali differenti con L-Carnitina, Co-enzyme Q10, Astagalus e il guarana. I diversi metodi divalutazione della CRF utilizzati nei differenti studi li-mita la raccomandazione all’utilizzo di questi prodottinella pratica clinica.
L’attività fisica e la fatigueNonostante le numerose prove per l’esercizio della ge-stione del CRF, non esiste un’esatta prescrizione di eser-cizio nei pazienti con CRF. Le varie linee guida per la
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prescrizione degli esercizi disponibili si concentrano sulbenessere generale dei pazienti con cancro, incorag-giando 150 minuti di attività aerobica, due giorni/set-timana di allenamento per la forza e esercizi di flessibilitànei giorni in cui l’esercizio aerobico o di resistenza nonviene eseguito. Alcuni studi osservazionali e interventi-stici hanno anche suggerito che i pazienti con cancroche si impegnano in almeno tre o cinque ore di attivitàmoderata a settimana possono sperimentare risultatimigliori in termini di qualità di vita riduzione dell’in-sonnia notturna, dell’ansia e depressione) e avere menoeffetti collaterali della terapia, incluso la CRF.Ma che tipo di attività fisica può migliorare la CRF? Lametanalisi di 44 studi inclusi 3.254 pazienti con cancroha concluso che l’esercizio di resistenza a intensità mode-rata riduce l’affaticamento. Ancora un’altra metanalisi di70 studi inclusi 4.881 pazienti con cancro durante o dopoil trattamento ha suggerito che l’esercizio riduce la CRFcon un effetto medio di 0,32 (IC 95%, 0,21-0,43) e 0,38(IC 95%, 0,21-0,54) durante e dopo la terapia oncologica.È stato anche dimostrato che la forza muscolare e un mi-gliore funzionamento fisico sono significativamente mag-giori nei pazienti sottoposti a resistenza da moderata adalta intensità e all’esercizio aerobico. Esempi di eserciziaerobici includono camminare, correre, andare in biciclettae nuotare. Un’analisi del Cochrane del 2012 ha incluso56 studi randomizzati (n = 4.826), 36 dei quali sono staticondotti in pazienti oncologici sottoposti a trattamentoattivo. L’esercizio ha comportato una riduzione dell’affa-ticamento dal follow-up di base a 12 settimane. Alcune pazienti con neoplasia della mammella affetteda neuropatia post-trattamento con taxani oppure conpresenza e persistenza di linfoedema dell’arto superiore,devono essere indirizzate a specialisti dell’attività fisicaper un programma personalizzato sulla loro condizione.Molti sono i fattori che possono influenzare negativa-mente lo svolgimento dell’attività fisica. Una scarsamotivazione, una mancanza di incoraggiamento daparte dei familiari oppure la percezione di dolore estanchezza da parte delle pazienti.
Psicoeducazione e “mindfulness”Gli interventi psicoeducativi si concentrano sulla ge-stione del CRF e aiutano i pazienti a promuovere l’au-togestione, l’adattamento alle loro attuali condizioni ealle sequele di trattamento. L’obiettivo più importantedell’intervento psicoeducativo è quello di facilitarel’auto-cura per la persona malata di cancro. Ricono-
scendo che il disagio emotivo è altamente correlato conla fatica, gli interventi psicoeducativi dovrebbero con-centrarsi sull’identificazione delle strategie di copingper ottimizzare la capacità del paziente di affrontareansia, depressione e disagio psicosociale.Un aspetto fondamentale è rendere la/il paziente con-sapevole della propria condizione e dei benefici che al-cuni comportamenti, come l’attività fisica, possonoavere sulla patologia e sulla qualità di vita. Un/una pa-ziente consapevole e ben informato/a è un/una pazientepiù motivato, più aderente al consiglio del medico estimolato a migliorare la sua qualità di cura e di vita. Pratiche come lo yoga e la meditazione aumentano lapercezione del proprio corpo e focalizzano l’attenzione.I benefici dello yoga sono stati riportati da revisioni si-stematiche della letteratura e metanalisi. Nella meta-nalisi in cui quattro dei 10 studi inclusi nella revisionehanno utilizzato la fatigue come misura, il migliora-mento complessivo della fatigue dei gruppi di praticadello yoga non è risultato significativo. Alcuni studihanno rilevato che lo yoga aveva una dimensione del-l’effetto da moderato ad alto sul declino della gravitàdella fatica. Sebbene le/i pazienti che praticano yogapossano percepire miglioramenti nella qualità della vita,devono esserci ulteriori studi randomizzati, in partico-lare con i criteri di outcome specifici per CRF.
Fatigue: dove va la ricerca?Si possono fare alcune riflessioni sulle cause del suddettostato pro-infiammatorio che porta al fenomeno dellafatigue. Inoltre, non sono chiare le motivazioni per cuialcune pazienti recuperano mentre altre vivono una fa-tigue persistente anche molti anni dopo la fine del trat-tamento. Sarebbe di grande interesse identificare dei biomarcatoriche variano nella condizione di fatigue. È necessarioinoltre identificare i recettori neuronali legati a questofenomeno per protendere verso una personalizzazionedel trattamento.
HIGHLIGHT
• La fatigue nei pazienti oncologici è frequente, ècaratterizzata dalla persistenza nonostante ilsonno ed il riposo, può persistere anche 10 annidopo la fine delle cure
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• Si ipotizza un ruolo dei mediatori infiammatoririlasciati dal tumore mentre è certa la multidi-mensionalità della condizione, che coinvolgeaspetti organici, emotivi, psicologici
• In una percentuale variabile dal 60% al 100%dei pazienti la fatigue insorge con l’inizio deitrattamenti oncologici
• Sono stati sperimentate varie terapie farmacolo-giche per la fatigue, al momento sembra che soloil desametasone sia risultato efficace in uno studioclinico in pazienti con malattia avanzata
• Tra i supplementi alimentari, il ginseng ha mi-gliorato la fatigue in uno studio clinico control-lato
• Esercizio fisico e pratiche di meditazione qualilo yoga si sono rivelate efficaci nella riduzionedella fatigue
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ESERCIZIO FISICO: QUALE LA GIUSTA FORMULAFabio Puglisi, Giacomo Pelizzari
Diverse evidenze scientifiche mostrano l’efficacia del-l’attività fisica durante e dopo le cure oncologiche inpazienti con carcinoma mammario, sia in termini diprognosi sia di riduzione degli effetti collaterali.L’attività fisica viene prescritta dal medico come curadell’inattività fisica. Dati del sistema sanitario ingleseindicano che una donna su quattro ed un uomo sucinque sono fisicamente inattivi, ovvero svolgono menodi 30 minuti di attività fisica moderata per settimana.Solamente il 34% degli uomini ed il 24% delle donnesvolge attività fisica almeno due volte a settimana. Dati dell’NIH (National Cancer Institute) sui pazientioncologici mostrano come nel 2016 il 34,8% dei pa-zienti non facesse alcuna attività fisica. Dagli anni ‘90,la percentuale di pazienti oncologici inattivi si è ridottae vi è una tendenza positiva.
I benefici dell’attività fisica non si limitano solo allasfera oncologica. L’attività fisica riduce di circa il 30%la mortalità globale ed il rischio cardiovascolare, il ri-schio di diabete di più del 40% e diminuisce il rischiodi depressione e demenza.
Attività fisica e insorgenza di carcinomaNumerosi studi indicano un beneficio dell’attività fisicaanche in pazienti che hanno già una diagnosi di tumore.Analizzando 12 studi di coorte prospettici per un totaledi un milione 440 mila partecipanti, Moore et al. hannovalutato l’effetto dell’attività fisica sull’incidenza di 26tipi di cancro20. Una maggiore attività fisica era associataad una riduzione del rischio per 13 tipi di tumore, dipiù del 20% per sette tipi di tumore. Un’analisi su seistudi di coorte prospettici per un totale di più di650.000 pazienti dimostra un un’associazione tra leore di attività fisica svolte settimanalmente e il beneficioin termini di guadagno in anni di vita, con un guadagnoanche di 4,5 anni per il più alto livello di attività122.
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Figura 22: Possibili meccanismi che inducono una riduzione del rischio di tumore in pazienti che svolgono attività fisica.Adattato da McTiernan A et al. Nat Rev Cancer. 2008 Mar;8(3):205-11
Attività fisica nel carcinoma mammarioMolti studi riportano benefici dell’attività fisica nelcarcinoma mammario. Una revisione sistematica dellaletteratura di 27 studi, la maggior parte di coorte, ri-porta che svolgere attività fisica prima o dopo la dia-gnosi di carcinoma mammario si associa ad una ridu-
zione significativa sia della mortalità cancro-specificasia della mortalità globale123. La difficoltà di interpre-tazione di questi dati consiste nella presenza di alcunibias come il fatto che i pazienti che svolgono più attivitàfisica sono spesso anche pazienti con meno comorbidità.A livello metodologico sono studi di difficile interpre-
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tazione, sebbene si osservi omogeneità nei risultati.L’esercizio fisico riduce anche le artralgie associate altrattamento antiormonale con inibitore dell’aromatasi,Uno studio prospettico randomizzato ha coinvolto circa120 donne con sintomi di artralgia post-terapia, con-frontando 150 minuti di attività fisica moderata a set-timana e due interventi mirati a rafforzare la forza fisicaverso la normale attività fisica. I dati mostrano una ri-duzione del picco massimo e della severità del dolorema anche dell’interferenza del dolore articolare con laqualità della vita nel gruppo assegnato all’interventosperimentale124. L’attività fisica risulta quindi uno stru-mento non farmacologico utile per migliorare la tolle-ranza ai trattamenti e l’aderenza agli stessi.Per quantificare il livello di attività associato ad una ri-duzione del rischio di mortalità, uno studio osserva-zionale prospettico su 2.987 pazienti con carcinomamammario ha utilizzato il metabolic equivalent task(MET) come unità di misura dell’attività fisica, doveun MET corrisponde all’energia spesa a riposo. Gli au-tori hanno dimostrato che le pazienti che svolgonoun’attività fisica settimanale corrispondente a nove oremetabolico-equivalenti (tre ore di passeggiata moderata)hanno una riduzione del rischio di mortalità ad un fol-low up di 10 anni del 6%, rispetto alle pazienti chesvolgono un’attività fisica settimanale inferiore alle treore metabolico-equivalenti. Inoltre, un’analisi di 71studi prospettici di coorte ha evidenziato come pazientisopravvissuti ad un carcinoma che svolgono 10 ore me-tabolico-equivalenti di attività fisica settimanali abbianoun ridotto rischio di mortalità (riduzione del 25%)125.I benefici che i pazienti possono ottenere dall’attivitàfisica sono molteplici in termini di riduzione del rischiodi recidive, aumento della sopravvivenza ma anche nellatolleranza ai trattamenti, riduzione degli eventi avversie miglioramento della qualità della vita. I meccanismi alla base di questi effetti benefici sonodiversi:• riduzione del grasso viscerale;• riduzione della produzione di estrogeni extra-gona-dica;
• miglioramento del profilo glicemico;• riduzione dei livelli di citochine infiammatorie edadipo-citochine;
• miglioramento della risposta immunitaria.
Nonostante i benefici apportati, mentre i pazienti chericevono diagnosi di tumore sono più attenti a rispettarele raccomandazioni sullo smettere di fumare (l’88%),
solo un paziente su tre modifica il proprio stile di vitarispetto all’attività fisica dopo diagnosi di tumore126.Occorre quindi migliorare la comunicazione con i pa-zienti e rinforzare la consapevolezza di questo aspetto.
Benefici dell’attività fisica durante i trattamenti on-cologici: fatigue e depressioneDurante i trattamenti oncologici, i benefici apportatidall’attività fisica si riscontrano sia sull’astenia sia sulladepressione reattiva del paziente dopo diagnosi di tu-more.Sono state condotte due interessanti metanalisi per va-lutare l’effetto dell’attività fisica sull’astenia sia duranteche dopo i trattamenti oncologici. Un lavoro ha ana-lizzato 56 studi randomizzati controllati che coinvol-gono 4.068 partecipanti con diversi tipi di carcinoma127.La seconda metanalisi, più recente, prende in conside-razione 113 studi randomizzati e 11.525 pazienti128. Idue lavori sono concordi e concludono che l’attività fi-sica ed un intervento psicologico sono efficaci nel ri-durre la fatigue sia durante che dopo i trattamenti on-cologici. Inoltre, concludono gli autori, i clinicidovrebbero prescrivere esercizio fisico e interventi psi-cologici come terapia di prima linea per la fatigue asso-ciata ai trattamenti oncologici, in quanto significativa-mente più efficaci delle terapie farmacologichedisponibili. In particolare, lo studio olandese PACT (Physical Acti-vity during Cancer Treatment) ha arruolato 200 pazienticon diagnosi di carcinoma mammario ed ha analizzatol’efficacia di un programma di esercizi fisici (215 mi-nuti/settimana per 18 settimane) sulla riduzione del-l’astenia associata al trattamento chemioterapico adiu-vante129. Gli autori affermano che un programma diattività fisica praticato durante le cure adiuvanti in pa-zienti con carcinoma della mammella è in grado di ap-portare benefici in termini di miglioramento della fa-tigue.Fare attività fisica migliora inoltre l’umore e la depres-sione nelle pazienti con carcinoma mammario. Unarevisione della letteratura delle maggiori banche dati,analizzando 14 studi randomizzati con 1.701 pazienti,ha concluso che l’attività fisica (prescritta in base ai bi-sogni e alle preferenze dei pazienti) è in grado di mi-gliorare i sintomi associati alla depressione130.Andando a vedere quale sia la percezione dei pazientioncologici e dei clinici riguardo l’attività fisica, un son-daggio ha analizzato la consapevolezza di pazienti e cli-
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nici dell’importanza dell’attività fisica e cercato di com-prendere quali potessero essere i maggiori ostacoli al-l’attuazione delle raccomandazioni in termini di eser-cizio fisico. Intervistando 20 pazienti e nove clinici,l’analisi rivela che l’80% dei pazienti preferirebbe svol-gere esercizi fisici a casa e la metà dei pazienti ritieneche la stanchezza e l’astenia siano le barriere più im-portanti all’attuazione delle raccomandazioni131. È im-portante veicolare il messaggio che fare attività fisica èproprio il principale strumento atto a contrastare i sin-tomi della fatigue. Dal punto di vista del clinico, leprincipali barriere riguardano la durata delle visite on-cologiche e la percezione di inesperienza sul tema del-l’attività fisica. Le raccomandazioni delle società scientifiche oncolo-giche si rifanno a quelle divulgate dall’Organizzazionemondiale della sanità (WHO) e si estendono a tutti gliindividui adulti, non solo ai pazienti oncologici132. Siconsigliano 150 minuti di attività fisica moderata set-timanale, preferibilmente divisi in 10 minuti di attivitàal giorno associati a due sessioni di attività mirata alpotenziamento muscolare, e soprattutto è consigliatominimizzare gli atteggiamenti sedentari.
HIGHLIGHT
• L’attività fisica presenta benefici specifici incampo oncologico attraverso la riduzione delgrasso viscerale, dell’infiammazione, ed il mi-glioramento del profilo insulinemico
• L’incidenza di tumori è inferiore in soggetti chepraticano regolarmente esercizio fisico moderato
• Nelle pazienti con carcinoma mammario l’attivitàfisica si associa ad una riduzione della mortalitàglobale e cancro specifica
• L’attività fisica è correlata con una migliore tol-leranza ai trattamenti antiormonali, in particolareper quanto riguarda l’artralgia provocata da ini-bitori dell’aromatasi
• Nelle pazienti in trattamento oncologico, l’atti-vità fisica è associata ad un miglioramento dellafatigue e della depressione
• Le linee guida OMS raccomandano almeno 150minuti di esercizio fisico moderato nella setti-mana associati a due sessioni di attività mirata alpotenziamento muscolare
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IL RUOLO DEL COUNSELLINGPSICOLOGICO E DI PROGRAMMI DI SUPPORTO ALLA PAZIENTE DALLAFASE INIZIALE A QUELLA AVANZATA DIMALATTIAPatrizia Pugliese
Evidenze cliniche e scientifiche raccomandano che l’in-tervento psicologico sia incorporato, in tutte le fasidella malattia, nella cura medica standard delle pazientiaffette da carcinoma mammario133. La patologia onco-logica determina profondi cambiamenti nella vita diuna persona portando all’insorgenza di un’importantesofferenza psicologica, definita, in oncologia, distresspsicologico. Tale sofferenza può essere una normale ri-sposta alla crisi esistenziale generata dal cancro o puòtrasformarsi in un disturbo patologico, se non adegua-tamente rilevata e trattata. La letteratura scientifica mo-stra elevati livelli di distress psicologico nelle varie fasidella malattia e nelle diverse neoplasie. Una metanalisidi 24 studi per un totale di 4.007 pazienti in diversefasi di malattia, mostra che il 30-40% dei pazienti pre-senta disturbi d’ansia e stress-correlati, disturbi depres-sivi e dell’adattamento 134.La valutazione del distress psicologico effettuata attra-verso l’utilizzo del distress termometer (DT), strumentoultra breve raccomandato dal National ComprehensiveCancer Network (NCCN), ha evidenziato la presenzadi distress clinicamente significativo nel 38% dei pa-zienti.Il distress psicologico, come la fatigue, può persistereanche 10 anni dopo la fine dei trattamenti. Uno studiodi coorte svedese che ha coinvolto 304.118 pazienticon carcinoma e 3.041.174 individui sani, mostravache i disturbi psicologici persistevano anche 10 annidopo la diagnosi135.Ciò nonostante solo in un terzo dei pazienti tale soffe-renza viene riconosciuta e trattata. La mancata offertadi cura psicologica fin dall’inizio del percorso diagno-stico-terapeutico può avere importanti ricadute nonsolo sugli outcome del paziente in termini di qualità divita, severità dei sintomi, relazione medico-paziente,cronicizzazione del distress nel paziente e nella famiglia,non aderenza agli stili di vita, ma anche sugli outcomedella malattia, in termini di minore aderenza ai tratta-menti medici, allungamento dei tempi di recupero, ria-bilitazione e degenza, minore sopravvivenza e maggiorerischio di recidive136.Il paziente non trattato psicologicamente determina,
inoltre, maggiori costi diretti per il sistema sanitarionazionale (più visite specialistiche, indagini diagnosti-che, ricoveri di urgenza, tempo trascorso in ospedale,utilizzo di farmaci) ed indiretti (ritardo o mancata ri-presa dell’attività lavorativa da parte del paziente e delcaregiver). Unitamente a questi costi bisogna considerare un costonon monetizzabile rappresentato dal valore della soffe-renza psicologica intrapsichica, interpersonale, socialee sessuale dei pazienti.Ogni paziente elabora soggettivamente il distress psico-logico generato dal cancro, a secondo delle caratteristi-che di personalità, della forza dell’io e dell’assetto di-fensivo, dell’età e della fase del ciclo vitale, della qualitàdelle relazioni interpersonali, della presenza di pregressepatologie psicologiche e del significato attribuito al-l’organo colpito dal cancro. Il recupero del distress di-pende anche dalle abilità comunicative e relazionali delteam di cura e dalla storia della malattia.
Gli esiti psicosociali della malattia e dei trattamentinelle pazienti in fase precoce e metastaticaI trattamenti oncologici per le pazienti affette da carci-noma mammario, sia in fase precoce che metastatica,determinano esiti psicologici (ansia, depressione, stress,difficoltà adattamento, paura della ripresa e degli effetticollaterali, tollerabilità del trattamento, incertezza delfuturo e significato della vita, minaccia di morte, man-canza di interesse sessuale), sociali (diminuite interazionisociali, difficoltà lavorative, isolamento) o fisiche (tracui fatigue, insonnia, alopecia, dolore) che influenzanola vita di queste pazienti, si presentano insieme, quindistrettamente connessi tra di loro e si alimentano a vi-cenda. Una adeguata risposta assistenziale agli esiti ri-chiede, quindi, una risposta multidisciplinare ed uni-taria alla complessità dei sintomi insorti. Bisogni unici, correlati alla fase del ciclo vitale in cui ilcancro si è sviluppato, caratterizzano le pazienti giovani.Queste donne si confrontano dolorosamente con laperdita della fertilità, con le disfunzioni sessuali e icambiamenti della loro immagine corporea che deter-minano una frattura nell’identità di genere. Le pauredelle donne giovani sono molteplici, non solo la pauradella ripresa della malattia ma anche la paura di nonessere adeguate nella cura dei propri figli e di essereportatrici della mutazione genetica. Le pazienti giovanivogliono essere maggiormente informate e ricevere in-terventi psicologici strutturati.
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Un interessante studio multicentrico sulla qualità dellavita in pazienti in fase precoce della malattia con variepatologie neoplastiche aveva tra i suoi obiettivi la rile-vazione della percezione dei pazienti del sintomo chepiù impattava la propria qualità di vita durante tuttol’iter terapeutico, da subito dopo la diagnosi a 10 annidi follow-up. Nel campione delle pazienti affette da car-cinoma mammario il peggior sintomo risulta essere piùfrequentemente il distress psicologico, sia subito dopola diagnosi che a due e 10 anni di follow-up, la fatiguedurante il trattamento chemioterapico, i problemi ses-suali ad un anno dalla diagnosi. È questo il momentodell’iter terapeutico in cui le pazienti si confrontano edacquisiscono consapevolezza delle perdite subite e dellanecessità di un aiuto psicologico. È importante quindi, in uno scenario di pazienti chesopravvivono sempre più al cancro, garantire una ri-sposta assistenziale psicologica che determini la ripresadi una buona qualità di vita e la capacità per le pazienti,di proiettarsi nuovamente nel futuro. Ciò nonostanteil bisogno di supporto psicologico è stato rilevato essereil più disatteso, sia dagli studi che da un’indagineFAVO/Censis (2012).
Fattori psicosociali, stili di vita e aderenza alla tera-pia oraleL’American Cancer Society raccomanda l’adozione distili di vita salutari per la prevenzione dei tumori, perla riduzione del rischio di recidiva e di morte e per latollerabilità dei trattamenti. È stata rilevata la presenza di una relazione tra fattoripsicosociali e stili di vita. Una revisione della letteratura ha evidenziato l’impattobidirezionale dei fattori psicosociali sugli stili di vita.Tali fattori possono agire sia come fattori motivazionalial cambiamento, soprattutto se le donne vengono in-formate dal proprio medico sull’importanza di adottarestili di vita salutari sia come potenziatori dell’adozionedi stili di vita nocivi (consumo di alcol, fumo). Lastessa duplice relazione può essere evidenziata tra fattoripsicosociali e aderenza alla terapia orale.Una revisione della letteratura evidenzia che i fattori psi-cosociali che più agiscono come motivatori all’aderenzaalle terapie orali sono una buona relazione medico-pazientee le conoscenze dei pazienti sul farmaco. Lo studio racco-manda una formazione centrata sul singolo paziente eche includa interventi di tipo educazionale sul farmaco.
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Figura 23: Principali fattori che determinano il valore prognostico del distress psicologico nel paziente oncologico.
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Efficacia degli interventi psicologici Diverse evidenze mostrano i benefici degli interventipsicologici sugli outcome di tipo psicologico, minori epiù conflittuali evidenze relativamente all’impatto suglioutcome della malattia.Una revisione della letteratura, che analizza 15 studirandomizzati sugli effetti dell’intervento psicotera-peutico in pazienti con carcinoma mammario meta-statico, mostra un impatto positivo su distress, adat-tamento e dolore, nessuna evidenza dell’impatto sullasopravvivenza137. Risultati simili emergono da un altrolavoro di revisione di 28 studi randomizzati controllatiper un totale di 3.940 pazienti con carcinoma mam-mario non metastatico. Vi sono evidenze di un im-patto degli interventi di tipo cognitivo-comportamen-tale sull’ansia, sulla depressione e sui disturbidell’umore ma non sulla sopravvivenza globale138. Irisultati di una revisione sistematica della letteraturache ha considerato 6 studi clinici randomizzati su2.418 pazienti con carcinoma mammario nella fasedella sopravvivenza mostrano un beneficio dell’inter-vento psicologico su ansia, depressione, fatigue e qua-lità di vita indipendentemente dal tipo di interventopsicologico utilizzato139.Diversi limiti rendono difficile una giusta interpreta-zione di questi dati. Un limite è rappresentato dal con-fronto tra studi che analizzano interventi psicologici didiversa tipologia, frequenza, durata, intensità e forma-zione del terapeuta. Inoltre, la ridotta numerosità deicampioni degli studi ne impatta la potenza e l’omoge-neità delle popolazioni studiate impedisce la generaliz-zazione dei risultati ottenuti. Altri limiti riguardanol’utilizzo di differenti misure di risultato e tempi di va-lutazione o la validità degli strumenti usati. Molti studinon fanno un’analisi per sottogruppi a rischio che per-metterebbe di identificare la popolazione che più trar-rebbe beneficio dall’intervento psicologico. Infine lascarsità degli studi di confronto tra diverse tipologie diintervento, e l’assenza di una valutazione costi-efficaciarende difficile l’individuazione dell’intervento più effi-cace per quella popolazione ed una adeguata allocazionedelle risorse.
Cura psicosociale: problematiche aperteNella pratica clinica quotidiana, non viene ancora assi-curata un’adeguata risposta assistenziale psicologica allepazienti affette da carcinoma mammario nelle diverse
fasi di malattia. Tale problematica istituzionale può es-sere riferita ad una sottostima dei benefici dell’assistenzapsicologica e ad una mancata formazione degli operatorioncologici agli aspetti psicologi, che pregiudica l’ade-renza allo screening del distress ed un corretto e precoceinvio delle pazienti ai Servizi di Psicologia. Malgradola disponibilità di linee guida e raccomandazione daparte dell’NCCN sulla necessità dello screening del di-stress e sugli interventi psicosociali, questi interventivengono utilizzati in poche realtà, il distress psicologiconon viene rilevato in modo routinario e durante l’interopercorso del cancro, pregiudicando l’offerta di interventipsicologici alle pazienti a rischio, fin dall’inizio del per-corso del cancro.L’offerta, inoltre, nei diversi setting di cura oncologica,di una risposta assistenziale psicologica non strutturatae consolidata può essere attribuita alla carenza di for-mazione degli psicologi alle problematiche oncologiche.Tale formazione è imprescindibile proprio per le carat-teristiche peculiari dell’intervento psicologico in onco-logia.La scelta del modello e dello stile di intervento deve,infatti, prevedere una stretta relazione tra le variabilispecifiche del paziente (caratteristiche psicologiche,ciclo di vita, motivazione e capacità di introspezione,bisogni e consapevolezza, relazione e comunicazionecon il team di cura) e le caratteristiche della malattia(fase e prognosi, obiettivi terapeutici, esiti e cambia-menti). Le caratteristiche della malattia richiedono l’uti-lizzo di una terapia psicologica flessibile nel setting,negli obiettivi, nei tempi e nella durata, continuativaper rispondere alle crisi che possono insorgere durantetutto il percorso del cancro, che si avvalga di indicatoridi risultato per l’introduzione di correttivi. Gli interventi più utilizzati in oncologia sono interventidi counseling, psicoterapie cognitivo- comportamentali,supportive, familiari, di coppia o di gruppo e terapiecomplementari. Rispetto alla varietà di interventi psi-cologici che sono stati rilevati efficaci nel migliorare ildistress psicologico e la qualità della vita c’è la necessitàdi individuare il migliore intervento psicologico a frontedella popolazione da trattare.La complessità di tale realtà clinica e l’evidenza di ca-renze, nei vari setting di cura oncologica, nell’applica-zione di una adeguata risposta assistenziale psicologicaai bisogni delle pazienti, rende necessario ed urgentestudiare strategie cliniche in grado di superare tali li-miti.
NEOPLASIA DELLA MAMMELLA: IMPATTO DEGLI STILI E DELLA QUALITÀ DI VITA
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Cura psicosociale: prospettive futureUna soluzione efficace per assicurare a tutte le pazientiuna buona pratica clinica psicologica, finalizzata allariduzione del distress ed al miglioramento del qualitàdi vita richiede, come raccomandato dallo IOM e dalleLinee Guida, una stretta relazione tra servizi oncologicie di assistenza psicologica140. Tale relazione permetteun processo di presa in carico integrata che, in ognifase della malattia tumorale, assicuri il coordinamentodelle varie figure coinvolte per garantire una concretarisposta alle necessità delle pazienti141. Questa modalitàterapeutica prevede la presenza stabile di uno psicologo,adeguatamente formato alle problematiche psicosocialidi una determinata neoplasia, all’interno dei diversiDisease Management Team (DMT) che erogano i pianidi trattamento e la definizione, in ogni setting di curaoncologica, di un percorso diagnostico terapeutico psi-cologico (PDTA), integrato al PDTA medico. Il per-corso psicologico deve avere inizio con un primo mo-nitoraggio del distress del paziente, già nella prima fase
di accettazione dello stesso, nel contesto di una valuta-zione multidisciplinare per consentire l’individuazioneprecoce dei pazienti a rischio e l’offerta di interventi diprovata efficacia e centrati sul paziente. Una specificafunzione terapeutica dello psicologo che lavora secondoil modello di presa in carico integrata consiste nel farsiportatore dei bisogni psicologici dei pazienti agli altrioperatori, integrando gli elementi psicologici emersidalla valutazione psicologica nei meeting del team mul-tidisciplinare. Questa modalità d’intervento sensibilizzae forma gli altri operatori ai bisogni psicologici di quelpaziente, favorendo una relazione significativa ed unabuona comunicazione e permettendo di modulare lascelta terapeutica, ove possibile, anche sui bisogniemersi.La necessità di utilizzare nella pratica clinica interventievidence–based mirati ad una specifica popolazione ri-chiede l’implementazione di studi di confronto e dicosto-efficacia.Diverse evidenze raccomandano l’offerta di programmi
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Figura 24: Integrazione del percorso diagnostico terapeutico (PDTA) psicologico al PDTA medico come soluzione efficacefinalizzata alla riduzione del distress psicologico e al miglioramento della qualità di vita.
Cura psicologica integrata nella cura medica: il PDTA psicologico
NEOPLASIA DELLA MAMMELLA: IMPATTO DEGLI STILI E DELLA QUALITÀ DI VITA
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formativi sugli aspetti psicologici per gli operatori chelavorano nei setting oncologici al fine di assicurare unamigliore presa in carico delle pazienti ed una maggiore
aderenza allo screening del distress ed un più adeguatoinvio delle stesse ai Servizi di Psiconcologia.
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))Figura 25: Cura psico-sociale: prospettive future
HIGHLIGHT
• La risposta emozionale alla malattia oncologicaè rappresentata dal distress psicologico nel 30%-40% dei pazienti
• Il distress psicologico va rilevato precocementeper l’evidenziazione e la presa in carico dei pa-zienti a rischio
• Qualsiasi esito dei trattamenti oncologici è con-temporaneamente fisico, psicologico e sociale erichiede una risposta multidisciplinare
• I fattori psicosociali possono essere driver versouna maggiore compliance alla terapia e stili divita salutari, o al contrario indurre comporta-menti lesivi per la salute
• Varie tipologie di cura psicologica offerta da psi-cologi formati in oncologia sono in grado di ri-durre il distress emozionale e di migliorare laqualità di vita delle pazienti
• La cura psicologica va integrata nella cura medicaattraverso la definizione ed applicazione di PDTApsicologici fin dal primo accesso della paziente
Cura psicosociale: prospettive future
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