M. Klingele · D. FliserKlinik für Innere Medizin IV, Nieren- und Hochdruckkrankheiten,

Universitätsklinikum des Saarlandes, Homburg/Saar

Nephrologie auf der IntensivstationVerfahrenswahl

Das akute Nierenversagen (ANV) ist eine häufige Komplikation auf der Intensivsta-tion. Die Inzidenz liegt abhängig von der Definition bei bis zu 20% [1] und kann bei Patienten mit Sepsis auf über 50% steigen [2]. Die Indikation zur Dialyse besteht bei etwa 5% der Patienten einer Intensivsta-tion [1]. Eine Nierenersatztherapie erfolgt in der Regel mittels extrakorporaler Ver-fahren. Bei der Auswahl des Verfahrens zur Nierenersatztherapie spielen verschie-dene Kriterien eine Rolle:Fphysikalisches Therapieprinzip: Hä-

modialyse, Hämofiltration oder Hä-modiafiltration;

FArt und Dauer des Dialyseverfahrens: intermittierend, kontinuierlich oder SLED („slow extended dialysis“);

FAntikoagulation;FDialysedosis.

Die heute eingesetzten Verfahren sind in .Tab. 1 zusammengefasst.

Physikalisches Therapieprinzip

Bei der Dialyse erfolgt ein Stoffaustausch mittels Diffusion entlang einer semiper-meablen Membran (Dialysefilter) zwi-schen Blut und Dialysat. Die Zusammen-setzung des Dialysats und seine Fluss-menge im Verhältnis zum Blutfluss deter-minieren das Konzentrationsgefälle, das die treibende Kraft für den Austausch ist. Dabei nimmt die Diffusionsgeschwindig-keit mit der Größe der Moleküle ab, wes-halb insbesondere kleine Moleküle wie Harnstoff oder Elektrolyte im Gegensatz zu größeren Molekülen wie dem β2-Mi-kroglobulin mittels Dialyse gut aus dem

Blut entfernt werden können. Die Effek-tivität der Elimination entspricht der Di-alysedosis und wird determiniert durch den Blut- und Dialysatfluss sowie über die Größe der Oberfläche des eingesetz-ten Filters.

Die Hämofiltration basiert auf dem Prinzip der Konvektion. Dabei werden gelöste Stoffe an einer semipermeab-len Membran filtriert. Die Porengröße des Hämofilters definiert die maximale Durchlässigkeit (meist ca. 40–45 kD), wo-durch alle Moleküle unabhängig von ihrer Größe bis zur absoluten Trenngrenze (= Porengröße) der eingesetzten Membran gleich gut entfernt werden. Die hydrosta-tische Druckdifferenz zwischen Blut- und Filtratseite ist dabei die treibende Kraft. Die Dosis eines Filtrationsverfahrens wird bestimmt durch das effektive Austausch-volumen.

Bei der Hämodiafiltration werden die beiden vorgenannten Prinzipien kombi-niert. Dies ist verbunden mit einem hö-heren Bedarf an Dialysat- bzw. Substitu-atlösung, wenngleich auch die Dialysedo-sis entsprechend steigt.

Mit Blick auf diese physikalischen und technischen Aspekte ist der entscheidende Faktor für die Wahl des physikalischen Therapieprinzips daher das Zielmole-kül, das mittels eines Nierenersatzverfah-rens entfernt werden soll. Zur Eliminati-on von Harnstoff, einem kleinen Molekül, sind die auf Diffusion oder Filtration ba-sierenden Verfahren gleichermaßen ef-fektiv. Ebenso sind Dialyse- und Filtrati-onsverfahren bei therapierefraktärer Hy-pervolämie, Störungen des Säure-Basen-Haushalts oder zur Korrektur von Elek-

trolytentgleisungen als äquivalent anzu-sehen. Dagegen ist zur Elimination eines größeren Moleküls, z. B. des Myoglobins im Zuge einer Rhabdomyolyse, eine Fil-tration effektiver als eine Dialyse. Eben-so gibt es Hinweise in der Literatur, wo-nach eine Hämofiltration bei Sepsis vor-teilhaft sein soll, da sich mittels Konvek-tion inflammatorische Botenstoffe eher entfernen ließen als mittels Diffusion [3, 4]. Dieser Aspekt ist bislang in kontrollier-ten Studien aber nicht belegt.

Art und Dauer des Dialyseverfahrens

Ein Nierenersatzverfahren kann intermit-tierend über mehrere Stunden oder konti-nuierlich über 24 h am Tag durchgeführt werden. Eine Zwischenlösung stellt die SLED dar, mit einer Behandlungsdauer von meistens 8–12 h. Die intermittieren-de Nierenersatztherapie wurde bereits vor mehr als 50 Jahren zur Behandlung eines ANV eingesetzt und gilt in einigen Län-dern, wie z. B. in den USA, auch heute noch als das Standardverfahren. Die kon-tinuierlichen Behandlungsformen werden z. B. in Deutschland zur Behandlung bei kritisch Kranken mit ANV bevorzugt und sind eine Weiterentwicklung der 1977 erst-malig vorgestellten arteriovenösen Hämo-filtration, die primär zur Korrektur einer Hypervolämie bei Diuretikaresistenz ent-wickelt wurde [5].

D Die Behandlungsdauer pro Tag ist eine entscheidende Determinante im Hinblick auf die Dialysedosis.

Leitthema

Nephrologe 2014 DOI 10.1007/s11560-013-0841-1© Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2014

1Der Nephrologe 2014  | 

Daher müssen Blut- und Dialysatfluss bei intermittierenden Verfahren deutlich hö-her liegen als bei kontinuierlichen, um die vergleichsweise kurze Behandlungsdauer hierüber wieder auszugleichen. Entspre-chend muss bei einer intermittierenden Dialyse über 4 h im Vergleich zu einem kontinuierlichen Verfahren über 24 h die Dialyseeffektivität pro Stunde 6-fach hö-her liegen, um die gleiche Menge zu eli-minieren. Durch technische Weiterent-wicklungen insbesondere im Hinblick auf die Größe der Filteroberflächen, aber auch durch die Möglichkeit, den Dialysat-fluss deutlich zu steigern (teils >700 ml/min), kann eine vergleichbare Effektivität bei der Elimination (z. B. von Harnstoff) bei intermittierenden Verfahren im Ver-gleich zu den kontinuierlichen erzielt wer-den. Allerdings werden nicht alle dialysa-blen Stoffe tatsächlich auch gleicherma-ßen entfernt. Lediglich diejenigen Mole-küle, die relativ leicht die Kompartiment-grenzen im Körper überwinden können, werden bei einer intermittierenden Dialy-se tatsächlich in gleicher Menge aus dem Körper eliminiert wie bei einer kontinu-ierlichen. Harnstoff, welcher oft als Ziel-molekül entsprechender Vergleiche he-rangezogen wird, kann sehr leicht die Kompartimentgrenzen überwinden. Da-gegen ist beispielsweise die Phosphateli-mination bei intermittierenden Verfahren

deutlich niedriger [6], da der geschwin-digkeitsbestimmende Schritt der langsa-me Übertritt des Phosphats aus dem über-wiegend intrazellulären Pool in den Intra-vasalraum ist [7]. Daher kann auch eine Beschleunigung von Blut- und Dialysat-fluss keine relevant gesteigerte Elimina-tion des Phosphats bewirken. In einer Stu-die von Ratanarat et al. [6] konnte gezeigt werden, dass mit einem kontinuierlichen Verfahren rund 4-mal mehr Phosphat in einer Woche entfernt wird als mit einem intermittierenden. Entsprechend besteht bei Durchführung eines kontinuierlichen Verfahrens sogar die Gefahr der Entwick-lung einer Hypophosphatämie, zumal die-se selbst ohne Nierenersatzverfahren bei rund einem Viertel aller kritisch Kranken auftritt [8].

Der Einfluss von Kompartimentgren-zen und Übertrittsgeschwindigkeit ist be-sonders eindrücklich bei einer negativen Volumenbilanzierung zu sehen. Liegt die Ultrafiltrationsrate deutlich über der „Re-filling“-Rate, dem Übertritt vom Volumen aus dem Interstitium und dem Dritten Raum nach intravasal, kann dies zu einer hypotonen Kreislaufsituation führen. Da bei kontinuierlichen Verfahren der avi-sierte Volumenentzug über 24 h verteilt stattfindet, übersteigt dieser meist nicht die „Refilling“-Rate, die entsprechend äl-teren Studien bei einer Ultrafiltration im

Zuge einer intermittierenden Dialyse von 750 ml/h bei rund 300 ml/h liegen soll [9]. Hierüber dürfte sich überwiegend die hä-modynamische Stabilität eines kontinu-ierlichen Verfahrens begründen, insbe-sondere bei kritisch Kranken mit einem anurischen ANV [10]. Nach unserer Er-fahrung können einige dieser Patienten trotz des Einsatzes eines kontinuierlichen Verfahrens nur unter kreislaufstabili-sierenden Maßnahmen dialysiert werden. Dies steht im Widerspruch zu Studien, die eine vergleichbare hämodynamische Sta-bilität zwischen intermittierenden und kontinuierlichen Verfahren beschreiben [11, 12, 13]. Die in diesem Zusammenhang meistens angeführte Studie von Vaisonne-au et al. [13], eine Multizenterstudie, bei der Patienten mit ausgeprägter Krank-heitsschwere eingeschlossen wurden, er-gab keinen Unterschied im Hinblick auf Mortalität oder hämodynamische Stabili-tät zwischen intermittierenden und kon-tinuierlichen Verfahren. Allerdings wa-ren hierfür einige Maßnahmen zur Kreis-laufstabilisierung bei intermittierenden Verfahren notwendig, wie das Vorfül-len der Dialyse bzw. ein fehlender Ader-lass, das Kühlen des Dialysats und die Er-höhung der Konzentration des Natriums auf 150 mmol/l. Zudem lassen die Aus-schlusskriterien die Vermutung zu, dass komplexe Krankheitsbilder (Gerinnungs-störungen, moribunde Patienten, präexis-tentes Nierenversagen etc.) teilweise aus-geschlossen waren. Gerade schwerstkran-ke, instabile Patienten mit einer schlech-ten Prognose werden aber im klinischen Alltag mittels kontinuierlicher Verfahren behandelt [10]. Ein wichtiger Kritikpunkt dieser Studie ist auch die geringe Zahl der pro Zentrum und Jahr eingeschleusten Patienten (4 pro Jahr). Daher lehnen ei-nige Intensivmediziner und Nephrologen die Schlussfolgerung dieser Arbeit, wo-nach man alle kritisch Kranken mittels intermittierender Verfahren behandeln könne, ab. Die KDIGO-Leitlinien stellen intermittierende und kontinuierliche Ver-fahren zwar als gleichwertig dar, aber bei hämodynamisch instabilen Patienten oder bei erhöhtem intrazerebralem Druck wird der Einsatz von kontinuierlichen Verfah-ren empfohlen [14]. Bislang nicht berück-sichtigt bei diesen Vergleichen blieben Hinweise, wonach die Erholung der Nie-

Tab. 1 Vergleich zwischen verschiedenen Nierenersatzverfahren zur Behandlung von Pati-enten mit akutem Nierenversagen

  Kontinuierliche Nie-renersatztherapie

Intermittierende Nie-renersatztherapie

SLED („slow exten-ded dialysis“)

Stofftransport Diffusiv/konvektiv Diffusiv/konvektiv Diffusiv

Membranen „High-flux“ „Low-flux“/“high-flux“ „Low-flux“/“high-flux“

Dialysatfluss Niedrig Hoch Niedrig

Flüssigkeitsentzug/Entgiftung

Kontinuierlich (theo-retisch)

Intermittierend (3–5 h)

Intermittierend (8–12 h)

Antikoagulation Kontinuierlich (theo-retisch)

Intermittierend (3–5 h)

Intermittierend (8–12 h)

Dialysefachpersonal Zeitweise erforderlich Erforderlich Erforderlich

Pflegerischer Auf-wand

Relativ niedrig Sehr hoch (bindet 1 Arbeitskraft)

Niedrig

Mobilisation/Unter-suchungen

Bedingt möglich Möglich Möglich

Kosten von Ver-brauchsmaterial

Hoch (sterile Substitu-tionslösungen)

Niedrig (Online-Dialy-satproduktion)

Niedrig (Online-Dialy-satproduktion)

Dialysemaschinen nutzbar

Nein Ja Ja

Hämodynamische Stabilität

Sehr gut Schlecht (in manchen Zentren gut)

Sehr gut

2 |  Der Nephrologe 2014

Leitthema

renfunktion nach einem kontinuierlichen Verfahren günstiger sein soll [15, 16].

Bei der SLED als Hybridform der in-termittierenden und kontinuierlichen Dialyse lassen sich durch die relativ lan-ge Therapiedauer Moleküle, die langsam die Kompartimentgrenzen übertreten, besser entfernen als bei einer intermittie-renden Therapieform. Entsprechend be-steht auch eine den kontinuierlichen Ver-fahren vergleichbare hämodynamische Stabilität [17].

Kritisch anzumerken ist, dass in den meisten dieser Studien die Antikoagu-lation mittels Heparin erfolgte. Bei kon-tinuierlichen Verfahren ergibt sich in der Praxis das Dilemma zwischen unzu-reichender Antikoagulation mit daher „kurzen“ Filterstandzeiten und entspre-chend reduzierter Dialysequalität und auf der anderen Seite einer ausreichenden Antikoagulation mit erhöhter Blutungs-neigung. Hieraus ergeben sich Qualität-seinschränkungen oder Komplikationen. Daher könnte ein potenzieller Vorzug eines kontinuierlichen Verfahrens gegen-über einem intermittierenden nicht im-mer erkennbar sein. Durch den Einsatz einer regionalen Antikoagulation mittels Zitrat ergeben sich Vorteile bei der Fil-terstandzeit, bei gleichzeitig deutlich re-duzierten Blutungskomplikationen [18]; hierauf sollte in zukünftigen Studien ge-achtet werden.

Antikoagulation

Eine adäquate Antikoagulation ist für die Durchführung eines extrakorporalen Nie-renersatzverfahrens unabdingbar. Dies kann durch die Gabe von Heparin, Argat-roban oder anderen Antikoagulanzien er-folgen, wodurch aber gleichzeitig auch ei-ne Antikoagulation des Patienten besteht. Dabei richtet sich die Dosierung des An-tikoagulans nach dem extrakorporal be-stehenden Bedarf, um die Durchführbar-keit des Nierenersatzverfahrens sicherzu-stellen. Dies kann zu Blutungskomplika-tionen führen; insbesondere steigt diese Gefahr mit der Dauer der Anwendung, also bei kontinuierlichen Verfahren.

» Die Gefahr von Blutungs-komplikationen steigt mit der Dauer der Anwendung

Alternativ kann eine regionale Antiko-agulation mit Zitrat erfolgen. Dabei wird

dem Blut mit Eintritt in das extrakorpo-rale System Zitrat zugesetzt, das mit ioni-siertem Kalzium Chelate bildet. Mit rund 4 mmol Zitrat je Liter Blut wird die Kon-zentration des freien Kalziums auf unter 0,35 mmol/l abgesenkt, wodurch die kal-ziumabhängige Gerinnungskaskade nicht mehr ablaufen kann [19]. Da das hierbei

Zusammenfassung · Abstract

Nephrologe 2014 · [jvn]:[afp]–[alp] DOI 10.1007/s11560-013-0841-1© Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2014

M. Klingele · D. FliserNephrologie auf der Intensivstation. Verfahrenswahl

ZusammenfassungZur Behandlung von Patienten mit akutem Nierenversagen (ANV) auf der Intensivsta-tion werden intermittierende und kontinuier-liche Nierenersatzverfahren eingesetzt. Bis-lang gibt es in der Literatur keinen eindeuti-gen Hinweis, dass eines dieser Verfahren im Hinblick auf Mortalität prognostisch über-legen ist. Allerdings scheinen kontinuierli-che Verfahren bei negativem Volumenentzug bezüglich der hämodynamischen Stabilität günstiger zu sein. Daher wird inzwischen in den Leitlinien empfohlen, bei schwerstkran-ken Patienten mit Sepsis kontinuierliche The-rapieverfahren zu bevorzugen. Zudem meh-ren sich Hinweise, wonach die Erholung der Nierenfunktion unter kontinuierlichen Ver-fahren eher eintritt als bei intermittierender Nierenersatztherapie. Wegen der hohen Dia-lysedosis pro Zeiteinheit ist ein intermittie-rendes Verfahren hingegen vorteilhaft zum raschen Ausgleich einer schweren Elektrolyts-törung oder bei Intoxikationen. Letztlich soll-ten aber intermittierende und kontinuierliche

Verfahren nicht als konkurrierend angesehen werden, sondern als zwei Optionen, die es er-möglichen, die Nierenersatztherapie den in-dividuellen Bedürfnissen bzw. entsprechend der Indikation anzupassen. Die Dialysedo-sis scheint nur einen geringen Einfluss auf die Prognose zu haben. Angestrebt werden soll-ten aber wenigstens 20–25 ml/min/kg bei kontinuierlichen Verfahren bzw. mindestens drei intermittierende Dialysen pro Woche (bzw. eine wöchentliche Kt/V von ≥3,9). Hö-here Dosen ergaben in kontrollierten Studien keinen Überlebensvorteil. Die regionale Anti-koagulation mit Zitrat ermöglicht deutlich längere Filterstandzeiten und weniger Blu-tungskomplikationen im Vergleich zur Anti-koagulation mit Heparin.

SchlüsselwörterAkutes Nierenversagen · Nierenersatztherapie · Therapiedosis · Intermittierende Verfahren · Kontinuierliche Verfahren

Nephrology in the intensive care unit. Procedure selection

AbstractFor the treatment of patients with acute kid-ney injury in the intensive care unit both in-termittent and continuous renal replacement therapies (RRT) are used. So far there is no clear evidence that one of these procedures is prognostically superior in terms of mor-tality; however, results from intervention tri-als indicated that patient hemodynamic sta-bility and, in particular, recovery of kidney function are more favorable with continuous RRT. Therefore, guidelines now recommend the use of continuous RRT in unstable sep-tic critically ill patients with acute kidney in-jury. However, due to the high dialysis dose per unit time intermittent RRT is more favor-able in cases of severe electrolyte disturbanc-es or intoxication. Nevertheless, intermit-tent and continuous RRT should not be con-sidered as competitive but rather as two op-

tions enabling RRT to be adapted to individu-al needs with respect to different indications. The dose of RRT seems to have only a limited effect on the prognosis but should be at least 20–25 ml/min/kg body weight in continuous RRT, and should reach at least a weekly Kt/V of 3.9 with intermittent RRT at least 3 times per week. In randomized controlled trials, higher doses of RRT did not have an impact on survival. Finally, regional anticoagulation with citrate results in longer filter circuit life and less bleeding complications compared to anticoagulation with heparin.

KeywordsAcute kidney injury · Renal replacement therapy · Dialysis dose · Intermittent therapies · Continuous therapies

3Der Nephrologe 2014  | 

verwendende Dialysat kein Kalzium ent-hält, werden sowohl Kalzium-Zitrat-Che-late als auch freies Kalzium im Filter ent-fernt. Daher wird vor der Rückgabe des Blutes Kalzium substituiert. Im Jahr 1961 wurde erstmalig eine Zitratantikoagu-lation bei Hämodialyse eingesetzt [20], 1990 erstmalig bei kontinuierlichen Ver-fahren [21].

Die Entscheidung, ob und mit wel-chem Verfahren ein Patient in einer Akut-situation dialysiert werden soll, wird da-her oftmals auch von der Frage nach der potenziellen Gefährdung durch die An-tikoagulation beeinflusst. Die regionale Antikoagulation mit Zitrat ermöglicht eine völlige Unabhängigkeit der Dialyse von der Antikoagulation des Patienten, wovon insbesondere blutungsgefährde-te Patienten profitieren. Daneben zeich-net sich die zitratbasierte Antikoagulati-on auch durch lange Filterstandzeiten aus [22], was die Dialysequalität und die Effi-zienz verbessert, aber auch Material- und Personalkosten deutlich senkt.

Ein großer Teil des extrakorporal zu-geführten Zitrats wird im Zuge der Dia-lyse über den Filter eliminiert ([23]; .Abb. 1). Das im Blut verbleibende Zi-trat wird in Organen mit hoher Dichte an Mitochondrien abgebaut, insbesonde-re in der Leber und in den Muskeln. Da-bei entstehen aus 1 mol Zitrat 3 mol Bikar-bonat, weshalb die eingesetzten Dialysate eine geringere Menge an Bikarbonat auf-weisen, um einer metabolischen Alkalose vorzubeugen. Eine unzureichende Meta-bolisierung des Zitrats kann bei Patienten mit Leberinsuffizienz oder Multiorgan-versagen bestehen [24], wobei es Hinwei-se gibt, wonach trotz einer Leberinsuffi-

zienz Zitrat eingesetzt werden kann [25]. Nach eigenen Erfahrungen bei jährlich mehr als 4500 Akutdialysen mit zitratba-sierter Antikoagulation lassen sich in der Regel durch Korrekturen von Blut- und/oder Dialysatfluss beginnende metaboli-sche Störungen (Alkalose oder Zitratku-mulation) problemlos korrigieren.

Der Mehraufwand der Durchführung einer regionalen Antikoagulation im Ver-gleich zu Heparin wird teilweise durch die geringe Störanfälligkeit und die langen Filterstandzeiten aufgefangen. Die tech-nische Weiterentwicklung von Akutdia-lysegeräten bietet zudem ein hohes Maß an Sicherheit, da die Flüsse von Blut und Zitrat bzw. von Dialysat und Kalzium par-allelisiert wurden. Dadurch werden insbe-sondere akzidentelle Hypo- oder Hyper-kalzämien vermieden. Zudem ist durch entsprechende Dialysate dem früher teil-weise entstandenen Problem einer Hy-pernatriämie oder einer Alkalose begeg-net worden.

In den KDIGO-Leitlinien zum ANV wird für intensivpflichtige Patienten, die ein Nierenersatzverfahren benötigen, pri-mär – auch ohne Blutungsgefährdung – der Einsatz der regionalen Zitratantiko-agulation empfohlen [26].

Dialysedosis

Die Dialysedosis ist Ausdruck der Effek-tivität pro Zeiteinheit. Diese ist abhängig von der Filteroberfläche sowie vom Blut- und Dialysatfluss bei der Dialyse und vom Austauschvolumen bei einer Filtrati-on. Bei einem intermittierenden Verfah-ren ist die Dialysedosis daher sehr hoch im Vergleich zu einem kontinuierlichen

Verfahren. Die Leitlinien empfehlen ei-ne effektive Dialysedosis um 25 ml/kg/h bei kontinuierlichen Verfahren. Intermit-tierende Verfahren sollten wenigstens 3-mal pro Woche durchgeführt werden, wo-bei eine Kt/V von 3,9/Woche anzustreben ist [26]. Diese Empfehlung geht zurück auf eine Arbeit von Palevsky et al. [27], in der eine Dialysedosis von Kt/V=1,4 pro intermittierende Dialyse avisiert worden war, obschon die Berechnung einer Kt/V bei Intensivpatienten durch Überwässe-rung oder Volumenumverteilungen zwi-schen den Kompartimenten erschwert wird und daher eine gewisse Ungenauig-keit aufweist.

» Die Dialysedosis ist Ausdruck der Effektivität pro Zeiteinheit

In der Praxis liegen der Blut- und der Di-alysatfluss bei 200–300 ml/min bzw. bei 500–700 ml/min. Kontinuierliche Ver-fahren hingegen weisen einen Blutfluss von 80–120 ml/min sowie einen Dialysat-fluss von rund 2–3 l/h auf. Entsprechend ergibt sich bei kontinuierlichen Verfahren eine tägliche Dialysatmenge von etwa 48–72 l bzw. von pro Woche rund 350–500 l. Bei einer intermittierenden Dialyse wer-den pro Stunde 30–42 l verwendet, wor-aus sich bei einer 4- bis 6-stündigen The-rapiedauer ein Dialysatvolumen von rund 120–250 l ergibt. Bezogen auf eine Woche werden 360–750 l Dialysat aufgewendet.

Bei der Wahl eines geeigneten Dialy-severfahrens ist folglich die Dialysedosis immer dann bedeutsam, wenn rasch Stof-fe eliminiert werden sollen, z. B. bei einer symptomatischen Hyperkaliämie oder ei-ner Intoxikation. In solch einem Fall ist ein intermittierendes Verfahren aufgrund der hohen Effektivität in kurzer Zeit einem kontinuierlichen Verfahren vorzu-ziehen. Allerdings birgt eine hohe Dialy-sedosis in kurzer Zeit die Gefahr, dass auf-grund rascher Flüssigkeits- und Elektro-lytverschiebungen die Entwicklung eines intrakraniellen Drucks bzw. eines Hirnö-dems begünstigt werden kann [27]. Dem sollte bei der Wahl des Dialyseverfahrens Rechnung getragen werden, weshalb ins-besondere bei neurologisch vorgeschä-digten Patienten oder nach einem neuro-chirurgischen Eingriff behandlungsasso-

DialysatBlut

Ca2+

1,1 mmol/l

Kalzium:ca. 1,7 mmol/l

Dialysat

Ca2+: 0 mmol/l

Verlust von Ca2+

und Ca2+-Zitrat

Ca2+

1,1 mmol/l

Zitrat: ca.4,0 mmol/l Blut

Ca2+ <0,35 mmol/l

Filter

Patienten-kreislauf

extrakorporalerKreislauf

Abb. 1 9 Schema der regionalen Zitrat-antikoagulation bei CVVHD („continuous veno-venous hemo-dialysis“)

4 |  Der Nephrologe 2014

Leitthema

ziierte Schwankungen der Elektrolytkon-zentrationen und des Flüssigkeitshaus-halts vermieden werden sollten, was bei einem kontinuierlichen Verfahren leich-ter ist als bei einem intermittierenden.

Ein Zusammenhang von Dialysedosis und Outcome war lange Zeit kontrovers diskutiert worden. Im Gegensatz zu den evidenzbasierte Mindestanforderungen für die Dialysedosis bei chronischen Dia-lysepatienten (z. B. normierte Harnstoff-Clearance = Kt/V) gibt es bei der Behand-lung des ANV keine etablierte Messung der Dosis der Nierenersatztherapie. Ei-nige Studie legten einen Zusammenhang zwischen Dosis und Überleben nahe [28]. Die daher empfohlenen Umsatzraten von 35 ml/kg/h basierten auf scheinbar ver-besserten Überlebensraten unter entspre-chend hohen Austauschvolumina [29, 30]. Dies konnte jedoch in verschiedenen Stu-dien nicht nachvollzogen werden [31, 32, 33, 34, 35]. In einer Metaanalyse von Jun et al. [36] zeigte sich insbesondere, dass Studienpopulationen sehr heterogen und daher nur schwer vergleichbar sind, wes-halb Behandlungsmethoden, die Dosis, aber auch der Beginn der Nierenersatz-therapie zukünftig besser berücksichtigt werden sollten.

Abschließend ist diese Frage sicher noch nicht geklärt, zumal Studien, in de-nen ein klarer Zusammenhang von Do-sis und Prognose nicht hatte gezeigt wer-den können, teils durch niedrige Letalität kein ausreichende statistische Power auf-wiesen oder die Therapieziele insbeson-dere in der Gruppe der hohen Austausch-volumina gar nicht erreicht worden wa-ren [35]. Zudem waren die Einschlusskri-terien nicht vergleichbar [34, 35].

Ein wesentlicher Kritikpunkt an vielen Studien, die sich mit dem Thema Hoch-dosis auseinandersetzen, ist die fehlende Messung bzw. ggf. Substitution von Phos-phat. Das Auftreten einer Hypophospha-tämie bei rund einem Viertel aller kri-tisch Kranken [8] sowie die effiziente Eli-mination bei kontinuierlichen Verfahren mit hoher Dialysedosis [6] haben einen negativen Einfluss auf die Herzfunktion [37] und die Atmung [38, 39]. Da die ef-fektive Phosphatbilanz unter einem kon-tinuierlichen Verfahren trotz Substituti-on negativ ist [40], sollten insbesonde-re in Studien, bei denen hohe Dialysat-

dosen angestrebt werden, der Phosphat-haushalt engmaschig kontrolliert bzw. entsprechende Substitutionen durchführt werden, um einen negativen Einfluss ei-ner Hypophosphatämie auf das Outcome zu vermeiden. Alternativ könnten hierfür Dialysatlösungen verwendet werden, die eine physiologische Phosphatkonzentra-tion aufweisen.

Fazit für die Praxis

FBei der Wahl eines Nierenersatzver-fahrens ist in erster Linie die Indika-tion entscheidend. Entsprechend dem individuellen Bedarf setzt sich eine optimale extrakorporale Behandlung zusammen aus dem jeweils günstigs-ten physikalischen Prinzip zur Elimi-nation des Zielmoleküls und der not-wendigen Dialysedosis unter Wah-rung einer bestmöglichen hämodyna-mischen Stabilität, vereint mit einer hierfür adäquaten Antikoagulation, die eine lange Filterlaufzeit bei gerin-gem Blutungsrisiko ermöglicht.

FDies hört sich zunächst nach einem idealisierten Wunsch an, der die or-ganisatorischen, materiellen und ggf. auch personellen Gegebenheiten gar nicht berücksichtigt. Denn viel-fach sind es gerade diese organisato-rischen Aspekte, die im Alltag als ent-scheidende Faktoren eine gewichti-ge Rolle bei der Wahl des Nierener-satzverfahrens darstellen. Aber soll-te es nicht eigentlich das Ziel sein, die medizinischen Aspekte bei der Wahl einer Therapie in den Vordergrund zu rücken und weniger die organisa-torischen oder ökonomischen Frage-stellungen (entsprechend dem Zitat von Sithu U Thant, UN-Generalsekre-tär 1961–1971: „Entscheidungen ha-ben sich nicht mehr nach vorhandenen Mitteln zu richten, sondern die Mittel werden durch Entscheidungen geschaf-fen.“)?

FBei modernen Geräten zur Durchfüh-rung kontinuierlicher Verfahren ste-hen sowohl Dialyse wie auch Filtra-tion oder die Kombination dieser Ver-fahren zur Verfügung. Ebenso ermög-lichen die meisten dieser Geräte eine automatisierte Antikoagulation mit Heparin oder Zitrat. Da bei vielen Pa-

tienten ein Volumenentzug durchge-führt werden muss, erscheint vor dem Hintergrund der hämodynamischen Stabilität ein kontinuierliches Verfah-ren günstig. Dagegen sollten inter-mittierende Verfahren im Rahmen einer Intoxikation oder dann, wenn durch eine hohe Dialysedosis rasch eine Hyperkaliämie normalisiert wer-den soll, eingesetzt werden.

FBei der Frage nach dem optimalen physikalischen Prinzip kann eigent-lich bis auf wenige Ausnahmen wie etwa einer Rhabdomyolyse frei zwi-schen Dialyse und Filtration gewählt werden, solange eine adäquate Dialy-sedosis erzielt wird. In unserem Zen-trum wird als Standard der Nierener-satztherapie bei kritisch Kranken eine CVVHD („continuous veno-venous he-modialysis“) mit Zitratantikoagula-tion durchgeführt, wobei die Dialyse-dosis der Indikation und dem Körper-gewicht angepasst wird (mit dem Ziel von ≥25 ml/kg/h).

Korrespondenzadresse

Dr. M. KlingeleKlinik für Innere Medizin IV, Nieren- und Hochdruckkrank-heiten, Universitätsklinikum des SaarlandesKirrbergerstr. 66421Homburg/Saarmatthias.klingele@uks.eu

Einhaltung ethischer Richtlinien

Interessenkonflikt. M. Klingele: Vorträge für Baxter, Fresenius Medical Care, Gambro, Mitsubishi-Pharm. D. Fliser: Advisory Board und Vorträge für Fresenius Medi-cal Care und Gambro.

Dieser Beitrag beinhaltet keine Studien an Menschen oder Tieren.

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5Der Nephrologe 2014  | 

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6 |  Der Nephrologe 2014

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