METODIKA

NĖŠČIŲJŲ PIELONEFRITO DIAGNOSTIKA IR GYDYMAS

METODIKOS DALYS

I. Metodikos aprašas

II. Metodikos procedūrų aprašas

III. Metodikos įdiegimo aprašas

IV. Metodikos audito aprašas

V. Informacija visuomenei

2

PARENGĖ

V. Abraitis

A. Arlauskienė

L. Bagušytė

E. Barčaitė

D. Bartkevičienė

T. Biržietis

Ž. Bumbulienė

E. Drejerienė

D. Kačkauskienė

D. Laužikienė

E. Machtejevienė

R. Mačiulevičienė

L. Maleckienė

G. Mečėjus

I. Mockutė

I. Poškienė

D. Ramašauskaitė

L. Rovas

M. Šilkūnas

G. Valkerienė

J. Zakarevičienė

RECENZENTAI

V. Abraitis

L. Bagušytė

E. Barčaitė

A. Bartusevičius

E. Benušienė

T. Biržietis

G. Drąsutienė

E. Drejerienė

A. Gaurilčikas

V. Gintautas

K. Jarienė

R. Jonkaitienė

G. Jurkevičienė

M. Kliučinskas

J. Kondrackienė

M. Minkauskienė

I. Mockutė

R. Mačiulevičienė

L. Maleckienė

R. Nadišauskienė

D. Railaitė

K. Rimaitis

D. Simanavičiūtė

R. Tamelienė

A. Vitkauskienė

D. Vėlyvytė

D. Veličkienė

D. Vaitkienė

2014 m.

Metodikai pritarė Lietuvos akušerių-ginekologų draugija

Lietuvos akušerių sąjunga

3

TURINYS

I. Metodikos aprašas ........................................................................................................... 5

Bendroji dalis ................................................................................................ 7

Priedai ........................................................................................................... 16

Literatūros sąrašas ......................................................................................... 20

II. Metodikos procedūrų aprašas ......................................................................................... 21

III. Metodikos įdiegimo aprašas .......................................................................................... 23

IV. Metodikos audito aprašas .............................................................................................. 35

V. Informacija visuomenei .................................................................................................. 41

4

5

METODIKA

NĖŠČIŲJŲ PIELONEFRITO DIAGNOSTIKA IR GYDYMAS

I. METODIKOS APRAŠAS

6

METODIKOS TIKSLAS

Metodikos taikymo sritis apima nėščiųjų pielonefrito diagnostikos ir gydymo aspektus,

dažniausių ligos komplikacijų diagnostiką ir gydymą.

Metodika parengta vadovaujantis Karališkosios akušerių ir ginekologų kolegijos (angl. Royal

College of Obstetricians and Gynaecologists, RCOG), Kokrano duomenų baze (angl.

Cochrane database), Amerikos infekcinių ligų draugijos rekomendacijomis (angl. Infectious

Diseases Society of America), Europos urologų draugijos (angl. European Association of

Urology) rekomendacijomis.

7

1. BENDROJI DALIS.

Sąvokos ir terminai

Nėščiųjų pielonefritas

Urosepsis

Mikroorganizmų sukeltas organizmo uždegimas ar

mikroorganizmų patekimas į organizmą.

Gyvybingų bakterijų buvimas kraujyje

Įvairių sunkių klinikinių būklių sukeltas uždegimas,

kuriam būdinga du ar daugiau šių simptomų:

–kūno temperatūra > 38,0OC arba < 36,0

OC;

– širdies susitraukimų dažnis > 90 k./min.;

– kvėpavimo dažnis > 20 k./min. ar PaCO2< 32 mmHg;

– leukocitų kraujyje >12×109/l arba <4×10

9/l ar> 10

proc. nesubrendusių jų formų.

Sisteminė uždegimo sukelta reakcija į kliniškai aiškų

infekcinį procesą, nulemtą bakterijų ir jų toksinų išplitimo,

ir pirmiau išvardyti SUAS simptomai.

Sepsio komplikacija (organų disfunkcija, hipoperfuzija ar

hipotenzija). Hipoperfuzija gali pasireikšti, bet neapsiriboti

hiperlaktemija, oligurija ar psichikos būklės sutrikimais.

Sepsis, pasireiškęs kaip šlapimo organų infekcijos

komplikacija.

Infekcinis inkstų intersticinio audinio, kanalėlių, dažnai ir

taurelių bei geldelių uždegimas, diagnozuotas nėštumo

metu.

Infekcija,

infekcinė liga

Bakteriemija

Sisteminis uždegimo

atsako sindromas

Sepsis

Sunkios eigos sepsis

8

Kitos sąvokos (pvz., sepsinis šokas, dauginis organų disfunkcijos sindromas) pateiktos atitinkamose

akušerinėse metodikose.

TLK-10 kodas pagal Tarptautinę statistinę ligų ir sveikatos problemų klasifikaciją

Nėščiųjų pielonefritas pagal Tarptautinės statistinės ligų ir sveikatos sutrikimų klasifikacijos

Australijos modifikaciją TLK-10-AM žymimas kodu O23.0.

O23.0 Nėščiųjų inkstų infekcija

O23.3 Kita nėščiųjų šlapimo takų infekcinė liga

O23.4 Nėščiųjų nepatikslinta šlapimo takų infekcija

O23.9 Nėščiųjų kita ir nepatikslinta šlapimo ir lytinių takų infekcija

O86.2 Šlapimo takų infekcija po gimdymo

N15.1 Inkstų ir perinefrinis abscesas

N13.6 Pionefrozė

Būklės, klasifikuojamos N13.0–N13.5, su infekcija

Obstrukcinė uropatija su infekcija

Moterims BGS sukelta infekcinė liga koduojama pagal jos vietą (žr. atitinkamas akušerines

metodikas), išskyrus sepsį, kai kartu nurodomas ir sukėlėjas.

Sepsio sukėlėjams nurodyti naudoti papildomą kodą A40.-, A41.-

A 48.3 – Toksinio šoko sindromas

Santrumpos

ADTL – aktyvuotas dalinis tromboplastino laikas

AKS – arterinis kraujo spaudimas

BP – biofizinis profilis

BGS – B grupės β hemolizinis streptokokas

BKT – bendras kraujo tyrimas

BŠT – bendras šlapimo tyrimas

CRB – C reaktyvusis baltymas

CVS – centrinis veninis spaudimas

KFV – kolonijas formuojantys vienetai

BMR – branduolių magnetinis rezonansas

KTG – kardiotokograma

NST – nestresinis testas

SPA – protrombino laikas

SUAS – sisteminio uždegimo atsako sindromas

ŠOI – šlapimo organų infekcija

INR – tarptautinis normalizuotas santykis

UG – ultragarsinis tyrimas

VŠR – vaisiaus širdies ritmas

KSS – kvėpavimo sutrikimo sindromas

9

Epidemiologija

Pielonefritas – viena dažniausių patologijų nėštumo metu. Jo dažnumas nėštumo metu – nuo 1 proc.

iki 6 proc. Dažniau nustatomas dešiniojo inksto (70 proc.), rečiau kairiojo inksto (15 proc.) ir abiejų

inkstų geldelių (15 proc.) uždegimas. Didesnė pielonefrito tikimybė yra antroje nėštumo pusėje – 2

ir 3 nėštumo laikotarpį.

Nėščiųjų besimptomės bakteriurijos ir pielonefrito diagnostikos ir gydymo reikšmė

1–2,5 proc. nėščiųjų, kurioms laiku buvo diagnozuota ir tinkamai gydyta besimptomė

bakteriurija, pasireiškia pielonefritas.

30–40 proc. nėščiųjų, kurioms besimptomė bakteriurija nebuvo gydyta ar gydyta

netinkamai, atsiranda pielonefritas.

10–30 proc. moterų, kurioms diagnozuota ir negydyta besimptomė bakteriurija nėštumo

pradžioje, 2 ar 3 nėštumo laikotarpiu turi didesnę riziką susirgti pielonefritu, negu tos,

kurioms bakteriurijos nebuvo [A].

Nėščiosioms, kurioms buvo skirtas tinkamas pielonefrito gydymas, ligos pasikartojimo

rizika to paties nėštumo metu yra 10–18 proc.

Nėščiosioms, kurioms nebuvo skirtas tinkamas pielonefrito gydymas, ligos pasikartojimo

rizika to paties nėštumo metu yra apie 60 proc.

Priežastys

Nėščiųjų pielonefrito sukėlėjų paplitimas

Escherichia coli lemia 70–80 proc.

Gram teigiami (tarp jų ir BGS) kokai – 10 proc.

Staphyloccocus aureus – 6,7 proc.

Klebsiella s. – 3–7,4 proc .

Proteus mirablis – 2 proc.

Infekcijos plitimo keliai

Kylantysis – 80 proc..

Hematogeninis – 20 proc.

1. NĖŠČIŲJŲ PIELONEFRITO DIAGNOSTIKA

1.1. Nėščiųjų pielonefrito diagnostikos gairės

Nėščiosioms, kurios skundžiasi šlapimo takų infekcijos simptomais ir karščiuoja ar jaučia juosmens

skausmus (50 proc. dešinėje, 25 proc. kairėje atvejų), gali būti pielonefritas [D].

10

Ūminis nėščiųjų pielonefritas – liga, pasireiškianti karščiavimu ir (ar) juosmens skausmu bei

leukociturija. Šlapimo pasėlis būna teigiamas (išauga ne mažiau kaip 102–10

3/ml mikroorganizmų).

1.2. Nėščiųjų pielonefrito rizikos veiksnių vertinimas

1.2.1. Nėščiosios organizmo pokyčiai, skatinantys pielonefrito atsiradimą.

1.2.1.1. Fiziologiniai inkstų ir šlapimo išskyrimo sistemos organų struktūros ir funkcijų

pokyčiai.

1.2.1.2. Fiziologiniai imuninės sistemos pokyčiai nėštumo metu.

1.2.1.3. Įvairūs veiksniai (vezikoureterinis refliuksas, diabetas ir kt.).

1.2.2. Kiti rizikos veiksniai.

1.2.2.1. Cukrinis diabetas.

1.2.2.2. Vyresnis nėščiosios amžius.

1.2.2.3. Žema socialinė–ekonominė padėtis.

1.2.2.4. Praeityje persirgtos šlapimo takų ar C. trachomatis infekcijos sukeltos ligos.

1.2.2.5. Didesnis gimdymų skaičius.

1.2.2.6. Nėščiosios neurologinės ligos.

1.2.2.7. Šlapimo takų akmenys ar struktūros patologija.

1.2.2.8. Buvusios šlapimo organų operacijos.

1.2.2.9. Seksualinis aktyvumas.

1.2.2.10. Pjautuvinė anemija.

1.3. Bendrieji diagnostiniai nėščiųjų pielonefrito tyrimai

1.3.1. Nėščiųjų pielonefrito diagnostikos ir gydymo algoritmas pateiktas 1 priede.

1.3.2. Tyrimai, atliekami nėščiosioms, įtarus, kad yra pielonefritas.

1.3.2.1. Bendrosios moters būklės vertinimas: temperatūros, pulso, AKS, o esant sunkiai

pacientės būklei – pulsoksimetrijos, skysčių balanso, skausmo intensyvumo ir

pobūdžio, kvėpavimo dažnio ir pobūdžio.

Rizikos veiksnių vertinimas

Vertinimas

Klinikiniai simptomai ir

požymiai

1. Karščiavimas

2. Juosmens skausmas

Laboratoriniai tyrimai

1. BKT – leukocitozė, leukocitų formulės nuokrypis į kairę

2. Padidėjusi CRB koncentracija kraujyje

3. BŠT – leukociturija ir (ar) bakteriurija

4.Šlapimo pasėlyje išauga ne mažiau kaip 102–10

3/ml

mikroorganizmų

11

1.3.2.2. Vaisiaus būklės vertinimas pagal nėštumo laiką ir akušerinę situaciją: vaisiaus

judesių registravimas, VŠR, KTG, NST, UG.

1.3.2.3. Bendras šlapimo tyrimas.

Diagnozę patvirtina piurija (leukociturija >10 leukocitų/µl).

Gali būti bakteriurija, ketonurija, proteinurija, mikrohematurija.

1.3.2.4. Šlapimo pasėlis.

Tyrimas atliekamas prieš skiriant gydymą antibiotikais (žr. 3 priedą).

Diagnozę pagrįsti galima, radus 102-3

KFV/ml sukėlėjų, kartu esant atitinkamiems

klinikiniams simptomams bei požymiams [B].

Šlapimo pasėlio tyrimas gali būti kartojamas, jei auga kelių rūšių bakterijos, rodančios

užterštumą.

Šlapimas imamas kateteriu tik išskirtiniais atvejais.

1.3.2.5. Paros skysčių balanso sekimas ūmiu ligos periodu.

1.3.2.6. Inkstų ar kitų pilvo organų echoskopija atliekama:

jei yra atsinaujinantis ar lėtinis pielonefritas, kita lėtinė inkstų liga;

galimas inksto “blokas” ar absceso formavimasis (pradėjus antibakterinį gydymą, po 24 val.

tęsiasi febrilus karščiavimas ar stiprus skausmas, yra sumažėjusi diurezė);

reikia atskirti nuo kitų infekcinių procesų ir ligų.

1.3.2.7. Urologo konsultacija, jei inkstų echoskopijos metu įtariama, kad yra inksto

“blokas” ar yra kitokių patologinių pokyčių, kai gali būti reikalinga urologinė

intervencija.

1.3.2.8. BKT ir biocheminis kraujo tyrimas, nustatant CRB – ligos diagnozei bei

dinamikai ir reakcijai į gydymą sekti.

1.3.2.9. Kraujo pasėlis, kai karščiuojama (>38,5 °C).

1.3.2.10. Kreatinino, šlapalo, kalio kiekis kraujyje, kai yra lėtinė inkstų liga ar sunki

pacientės būklė.

1.3.2.11. Kraujo krešėjimo rodikliai (ADTL, SPA, INR), kai yra lėtinė inkstų liga ar

sunki pacientės būklė.

1.3.2.12. Natrio, kalio kiekis kraujyje karščiuojančiai ar vemiančiai nėščiajai.

1.3.2.13. Laboratorinius tyrimus rekomenduojama kartoti po 48 val. nuo antibiotikų

terapijos pradžios.

1.3.2.14. Kiti specialistai konsultuoja, jei reikia.

2. NĖŠČIŲJŲ PIELONEFRITO GYDYMAS

2.1. Nėščiųjų pielonefrito diagnostikos ir gydymo algoritmas pateiktas 1 priede.

2.2.Nėščioji, kuriai galimas ar diagnozuotas nekomplikuotas pielonefritas, gali būti gydoma IIA,

IIB, o komplikuotas ar atsinaujinantis nėščiųjų pielonefritas – III lygio akušerines ir neonatologines

stacionarines paslaugas teikiančiose sveikatos priežiūros įstaigose. Jei pielonefrito eiga lengva ir

galima tinkama klinikinės eigos ir gydymo kontrolė, nėščioji gali būti būti gydoma ambulatoriškai

[A].

2.3. Taikoma adekvati hidratacija (priklauso nuo diurezės). Jei karščiuojama (>38 °C) ar vemiama,

skiriama skysčių infuzija į veną.

12

2.4. Antibiotikų terapija 10–14 dienų.

2.4.1. Ampicilino į veną injekuojama po 1 g 4 kartus per parą.

2.4.1.1. Juo gydyti pradedama, kai nėščioji neserga lėtine inkstų liga, nėštumo metu

negydyta šlapimo takų infekcinė liga ampicilinu ar amoksicilinu ir karščiuoja

≤38,5 °C.

2.4.1.2. Nustojus karščiuoti, gydyti galima geriamuoju amoksicilinu (500 mg 2 k./d.).

2.4.1.3 Jei pielonefrito eiga lengva (subfebrili temperatūra, normalus ar nedaug padidėjęs

leukocitų kiekis kraujyje, nėra pykinimo ar vėmimo, dehidratacijos požymių) ir

galima tinkama klinikinės eigos ir gydymo kontrolė, nėščioji gali būti būti

gydoma ambulatoriškai [A]. Tuomet gydoma amoksicilinu (500 mg 2 k./d.) ar

amoksicilinu su klavulano rūgštimi (875/125 mg 2 k./d.). Tikslių lengvos

pielonefrito eigos kriterijų nėra, todėl gydymo prioritetu laikomas nėščiųjų

pielonefrito gydymas ligoninėje.

2.4.2. Cefuroksimo į veną injekuojama 3 kartus per parą (po 0,75–1,5 g).

2.4.2.1. Juo gydyti pradedama, jei nėščioji serga lėtine inkstų liga, nėštumo metu jau

gydyta šlapimo takų infekcinė liga ampicilinu ar amoksicilinu ar karščiuoja

(>38,5 °C).

2.4.2.2. Gavus šlapimo pasėlio duomenis, jog mikrobai jautrūs ampicilinui, gydymą

galima keisti į ampiciliną.

2.4.2.3. Nustojus karščiuoti, toliau gydyti galima geriamuoju cefuroksimu (250 mg 2

k./d.).

2.4.3. Jei nėščiosios temperatūra subfebrili išlieka 24–48 val., galima skirti geriamųjų

antibiotikų.

2.4.4. Jei po 48–72 val. gydymo antibiotikais išlieka febrilus karščiavimas, antibiotikai

keičiami konsiliumo tvarka ar (ir) parenkami atsižvelgus į antibiotikogramą.

2.4.5. BGS šlapimo takuose nešiojusioms moterims gimdymo metu skiriama profilaktika pagal

metodikos „BGS ir kita bakterinė prenatalinė infekcija“ aprašą. BGS sukeltas pielonefritas

gydomas ampicilinu.

2.4.6. Antibiotikai, kuriais galima gydyti nėščiųjų pielonefritą, išvardyti 2 priede.

2.5. Pacientei gali būti skiriama simptominio poveikio medikamentų: antipiretikų, analgetikų,

spazmolizinių preparatų, antiemetikų.

3. NĖŠČIŲJŲ PIELONEFRITO EIGOS VERTINIMAS

3.1. Visą ūmų ligos periodą kasdien atliekamas:

vaisiaus būklės vertinimas atsižvelgus į nėštumo laiką ir klinikinę situaciją: vaisiaus judesių

skaičiavimas, VŠR, nKTG;

bendrosios moters būklės vertinimas: temperatūra, pulsas, AKS, skausmo intensyvumas ir

pobūdis, kvėpavimo dažnis ir pobūdis. → Priklausomai nuo simptomų ir požymių gali būti

skirtas gydymas antipiretikais, spazmoliziniais preparatais, antiemetikais;

paros skysčių balanso sekimas. → Jei paros skysčių balansas neigiamas, taikoma adekvati

sutrikimo laipsniui hidratacija. Jei karščiuojama (>38°C) ar vemiama, skiriama

infuzoterapija į veną. Įtarus inksto bloką – žr. 5.4 skirsnį “Inksto blokas“.

13

3.2. Antibiotikų terapija (2.4 punktas) bei gydymo algoritmas (žr. 1 priedą).

3.3. Šlapimo pasėlio tyrimas gydymo metu kartojamas po 48–72 val. nuo skirto gydymo pradžios,

jei karščiavimas nepraeina. → Skiriama alternatyvių antibiotikų atsižvelgus į antibiotikogramą

konsiliumo tvarka.

3.4. Prireikus, gali būti atliekami ultrasonografiniai ar BMR tyrimai, tačiau stengiamasi išvengti

vaisiaus pažaidų [4B].

3.5. Po gydymo, esant neigiamam šlapimo pasėliui, rekomenduojama iki 37-os nėštumo savaitės

skirti gerti nakčiai nitrofurantoino (jei sukėlėjas jam jautrus) 100 mg bei spanguolių sulčių ar jų

preparatų. Nitrofurantoino negalima skirti po 37-os nėštumo savaitės dėl padidėjusios naujagimių

hemolizės rizikos, jei naujagimių organizme trūksta gliukozės-6-fosfatdehidrogenazės.

3.6. Kitos nėščiųjų pielonefrito pasikartojimo ar išsilaikymo profilaktikos priemonės: lyties organų

higiena, reguliarus šlapinimasis ir tuštinimasis, dažnas ir visiškas šlapinimasis, šlapinimasis prieš

naktį, prieš lytinius santykius, po jų, pakankamas skysčių vartojimas, pozicinis gydymas

(klūpėjimas kelių-alkūnių padėtyje ar gulėjimas ant sveiko šono), higieninių įklotų ar tamponų

nenaudojimas. Labai svarbu laiku diagnozuoti ir išgydyti besimptomę bakteriuriją.

3.7. Rekomenduojama praėjus 1–2 savaitėms po skirto gydymo atlikti šlapimo pasėlio tyrimą.

3.8. Po gydymo gavus neigiamą šlapimo pasėlio tyrimo atsakymą, rekomenduojama kartoti šį

tyrimą ir BŠT 1 kartą per mėnesį.

4. NĖŠČIŲJŲ, SERGANČIŲ ŪMIU PIELONEFRITU, PRIEŽIŪRA GIMDYMO METU

4.1. Gimdymo priežiūros planas.

4.1.1. Gimdyti natūraliu būdu, jei nėra kitų cezario pjūvio operacijos indikacijų.

4.1.2. Sprendimas dėl gimdymo sužadinimo reikalingumo ir metodo priimamas individualiai,

atsižvelgiant į moters ir vaisiaus būklę bei akušerinę situaciją.

4.1.3. Pacientė supažindinama su galimomis perinatalinėmis komplikacijomis gimdymą

sužadinus iki 36+6

nėštumo savaitės [B].

4.1.4. Vaisiaus plaučių brandinimas (žr. Metodiką „Priešlaikinis gimdymas“).

4.1.5. BGS šlapimo takuose nešiojusioms moterims gimdymo metu visada skiriama

profilaktika (žr. Metodiką „BGS ir kita bakterinė prenatalinė infekcija“).

4.2. Vaisiaus ir motinos būklės vertinimas.

4.2.1. Nuolatinis vaisiaus būklės sekimas KTG (jei gimdoma ūmiu ligos periodu).

4.2.2. Pacientės būklė stebima remiantis gimdymo priežiūros metodika.

4.2.3. Antruoju gimdymo laikotarpiu turi dalyvauti gydytojas neonatologas, nes yra didesnė

mekonijumi užterštų vandenų ir intrauterinės infekcijos tikimybė.

4.3. Laboratoriniai tyrimai: BKT, CRB, o koagulograma ir kraujo grupės bei Rh faktoriaus

nustatymas – jei yra didelė pogimdyminio kraujavimo rizika.

14

5. NĖŠČIŲJŲ PIELONEFRITO KOMPLIKACIJOS IR PASVEIKIMO KRITERIJAI

5.1. Komplikacijos motinai:

5.1.1. Nėščiųjų hipertenzija (itin atspari gydymui).

5.1.2. Urosepsis nėštumo metu ar po jo.

5.1.3. Inkstų ar prieinkstinio pūlinio susiformavimas.

5.1.4. Inkstų „blokas“.

5.1.5. Anemija.

5.2. Komplikacijos vaisiui.

5.2.1. Priešlaikinis gimdymas.

5.2.2. Vaisiaus augimo sulėtėjimas.

5.2.3. Intrauterinė infekcija.

5.2.4. Padidėjusi perinatalinio mirštamumo rizika.

5.2.5. KSS pasireiškimas.

5.2.6. Padidėjusi vandenų užteršimo mekonijumi rizika.

5.3. Urosepsis.

5.3.1. Sepsio diagnostikos ir gydymo rekomendacijos pateikiamos metodikoje „BGS ir kita

bakterinė prenatalinė infekcija”.

5.3.2. Prireikus šalinama obstrukcija šlapimo organų sistemoje (pozicinis gydymas (kelių-

alkūnių padėtis ir gulėjimas ant sveiko šono), šlapimo organų drenavimas), taikomas inkstų

akmenligės ar inkstų pūlinio operacinis gydymas (dažniausiai procedūros atliekamos skubos

tvarka).

5.4. Inkstų „blokas“.

5.4.1. Inkstų „blokas“ – šlapimo takų obstrukcija, pasireiškianti intensyviu, protarpiniu

skausmu tarp šonkaulių ir dubens kaulų vienoje pusėje (dažniau dešinėje) ar abipus.

5.4.2. Inkstų „bloko“ simptomai ir požymiai.

5.4.2.1. Sumažėjęs ar išnykęs šlapinimasis, pykinimas, vėmimas, apetito stoka, kojų ir

(ar) pėdų edemos, padidėjęs nerimastingumas, mieguistumas, nuovargis.

5.4.2.2. Karščiavimas, hematurija ir (ar) piurija, kraujyje – inkstų funkcijos rodmenų

(šlapalo, kreatinino) kiekio padidėjimas, metabolinė acidozė, hiponatremija,

hiperchloremija.

5.4.2.3. Klinikinių požymių ir simptomų pasireiškimo intensyvumas priklauso nuo

obstrukcijos progresavimo greičio ir sunkumo. Kraujo rodmenys gali nekisti

tol, kol nebus pažeisti abu inkstai. Inkstų „bloko“ diagnozę patvirtina

ultragarsinis tyrimas.

5.4.3. Inkstų „bloko“ gydymas.

5.4.3.1. Pozicinis gydymas (kelių-alkūnių padėtis ar gulėjimas ant sveiko šono).

5.4.3.2. Sunkesniais atvejais: šlapimtakių kateterizavimas ar stentavimas, perkutaninis

šlapimo pūslės drenavimas (jei yra inkstų plyšimo grėsmė, stiprus skausmas).

5.4.3.3. Esant kritinei šlapimo takų obstrukcijai ir įvertinus akušerinę situaciją, gali būti

rekomenduotas gimdymo sužadinimas ar skatinimas. Tokio gimdymo metu sukeliama

epiduralinė nejautra.

15

5.5. Pasveikimo kriterijai.

Laiku diagnozavus ir tinkamai gydant, nėščiųjų pielonefrito prognozė yra gera. Manoma, kad

nėščioji, kuriai buvo diagnozuotas ūmus ar poūmis pielonefritas, pasveiko, jei po gydymo šlapimo

pasėlyje augimas neigiamas ir šlapime tyrimo metu nerandama leukociturijos.

16

2. PRIEDAI.

1 priedas. Nėščiųjų pielonefrito diagnostikos ir gydymo algoritmas 2 priedas. Nėščiųjų pielonefrito gydymas antibiotikais

3 priedas. Šlapimo pasėlio ėmimо algoritmas

Anamnezė, objektyvus ištyrimas, BKT, CRB, BŠT,

šlapimo pasėlis

T< 38 0C ar normali, dizurija, nėra kraujo pokyčių

rodančių uždegimą

T > 38 0C, intoksikacija, kraujo pokyčiai, rodantys uždegimą

Įtariama, kad yra pielonefritas

Įtariama, kad yra cistitas

Anksčiau diagnozuotas lėtinis pielonefritas

Taip Ne

Ūminis pielonefritas Poūmis pielonefritas

Šlapimo pasėlio rezultatas

Teigiamas Neigiamas Reikia iš naujo

įvertinti diagnozę

Pielonefrito diagnozė

patvirtinama

Nėščioji serga lėtine inkstų liga ir nėštumo metu jau gydyta šlapimo takų infekcinė liga ampicilinu ar amoksicilinu ar karščiuoja > 38,5 OC

Ne

Į veną leidžiama ampicilino po 1 g 4 k./d.

Nustojus karščiuoti, galima gydyti

geriamuoju amoksicilinu (500 mg 2 k./d.)

Į veną leidžiama cefuroksimo po 0,75–1,5 g 3 k./d.

Gavus šlapimo pasėlio tyrimų duomenis, jog mikrobai jautrūs ampicilinui, gydymas gali būti

keičiamas į jį.

Nustojus karščiuoti, galima gydyti geriamuoju cefuroksimu (250 mg 2 k./d.)

Taip

Taip Ne

Antibiotikai keičiami konsiliumo tvarka ir (ar) parenkami atsižvelgus į antibiotikogramą Tęsiamas skirtas gydymas

Ar po 48–72 val. gydymo

antibiotikais išlieka

karščiavimas?

Ar nėščiajai yra atsinaujinantis ar lėtinis pielonefritas, kita lėtinė inkstų liga?

Ar įtariama, kad yra inksto “blokas” ar absceso formavimasis?

Taip Ne

Inkstų echoskopija ar VPAE atliekama Inkstų echoskopija ar VPAE neatliekama

Patologinių pokyčių nėra Inkstų “blokas” ar kiti patologiniai pokyčiai

Urologo konsultacija

1. Po gydymo, gavus neigiamą šlapimo pasėlio tyrimo atsakymą, iki 37-os nėštumo savaitės nakčiai skiriama geriamojo nitrofurantoino (jei

sukėlėjas jam jautrus) 100 mg ir spanguolių sulčių ar preparatų.

2. Rekomenduojama nėštumo metu kartoti šlapimo pasėlį 1 kartą per mėnesį.

3. BGS šlapimo takuose nešiojusioms moterims gimdymo metu skiriama profilaktika penicilinu ar kitu preparatu remiantis naujagimio BGS

sukeltos infekcijos profilaktikos protokolu.

1 priedas. Nėščiųjų pielonefrito diagnostikos ir gydymo algoritmas

17

18

2 priedas. Nėščiųjų pielonefrito gydymas antibiotikais

Antibiotikai Dozė

Cefuroksimas 0,75–1,5 g 3 k./d. į veną

Ceftriaksonas 2 g į veną arba į/r kas 24 val.

Aztreonamas 1 g į veną kas 8–12 val.

Piperacilinas ir tazobaktamas 3,375–4,5 g į/v kas 6 val.

Cefepimas 1 g į veną kas 12 val.

Imipenemas ir cilastatinas 500 mg į veną kas 6 val.

Ampicilinas 1 g į veną kas 6 val.

Gentamicinas 3-5 mg/kg/d. į veną

Pasiriuošimas Šlapimo ėmimas

Šlapimo pasėlio ėmimas

Pabaiga

Nesišlapink ne mažiau kaip 6 val.

Turėk sterilų indą šlapimui

Nusiplauk išorinius lyties organus TIK

vandeniu

Nenaudok dezinfеktantų

Praskleisk lytines lūpas

Ar yra gausių ar kraujingų išskyrų

iš makšties?

Paimk vidurinę šlapimo porciją

Pristatyk šlapimo pasėlį gydymo įstaigai

transportinėje pasėlio terpėje per 48 val.

Paimk sterilų indą

Pridenk makštį vatos tamponėliu

Pristatymas tirti

Ar gydytojas davė transportinę terpę

pasėliui?

Užrašyk savo vardą ir pavardę ant mėginio

Pristatyk šlapimo pasėlį gydymo įstaigai

steriliame inde per 2 val.

Ne

Taip

Ne

Taip

Šlapimo ėmimas Pristatymas tirti

Šlapimą tyrimui paimti kateteriu

rekomenduojama tik išskirtiniais atvejais, kai

negalima garantuoti švaraus šlapimo paėmimo

Transportinės terpės šepetėlį įmerk į šlapimą ir

vėl įdėk į transportinę terpę

Užrašyk savo vardą ir pavardę ant mėginio

Jei per 2 val. šlapimo mėginio negali pristatyti į gydymo įstaigą, šlapimo mėginį laikyk šaldytuve

4 °C temperatūroje ne ilgiau kaip 24

valandas

3 priedas. Šlapimo pasėlio ėmimo algoritmas

19

20

3. LITERATŪROS SĄRAŠAS.

1. Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2013 m. rugsėjo 23 d.įsakymas Nr. V-900

dėl „nėščiųjų, gimdyvių ir naujagimių sveikatos priežiūros tvarkos aprašo patvirtinimo”.

2. Artero A., Alberola J., Eiros J.M. et al. Pyelonephritis in pregnancy. How adequate is empirical

treatment? Rev Esp Quimioter. 2013 Mar;26(1):30-3.

3. Nicolle L.E. Bradley S. Colgan R. et al. Infectious Diseases Society of America guidelines for

the diagnosis and treatment of asymptomatic bacteriuria in adults. Clin Infect Dis 2005;

40:643-54.

4. Guido Schmiemann, Eberhardt Kniehl, Klaus Gebhardt, Martha M. Matejczyk, Eva Hummers-

Pradier. The Diagnosis of Urinary Tract Infection. Dtsch Arztebl Int 2010; 107(21): 361–7.

5. Gilstrap L.C., Ramin S.M. Urinary tract infections during pregnancy. Obstet Gynecol Clin

North Am 2001; 28:581-91.

6. M. Grabe,T.E. Bjerklund-Johansen, H. Botto, M. Çek, K.G. Naber, P. Tenke, F.

Wagenlehner.Guidelines on urological infections.European Association of Urology

2010//http://www.uroweb.org/gls/pdf/Urological%20Infections%202010.pdf.; paskutinis

prisijungimas 2014.03.03.

7. Schneeberger C, Geerlings SE, Middleton P, Crowther CA.Interventions for preventing

recurrent urinary tract infection during pregnancy. Cochrane Database Syst Rev. 2012 Nov

14;11.

8. Cunningham, F. G. (2010). Urinary Tract Infections. In J. T. Queenan, J. C. Hobbins & C. Y.

Spong (Eds.), Protocols for High-Risk Pregnancies (5th ed.). West Sussex, UK: Wiley-

Blackwell.

9. Alabama Perinatal Excellence Collaborative Guidelines. Urinary tract infections. Protocole 13,

version 1; 2013 05 13.

10. Hydronephrosis Due to pregnancy//http://www.ehow.com/about_5499105_hydronephrosis-

due-pregnancy.html; paskutinis prisijungimas 2014.03.03.

11. Acute Renal Failure//http://www.webmd.com/a-to-z-guides/acute-renal-failure-topic-overview;

paskutinis prisijungimas 2014.03.03.

12. M. Grabe (Chairman), M.C. Bishop, T.E. Bjerklund-Johansen, H. Botto, M. Çek, B. Lobel,

K.G. Naber, J. Palou, P. Tenke, F. Wagenlehner.Guidelines on Urological Infections.European

Association of Urology 2009: 26-27, 67-71.

13. Kurt G. Naber, Anthony J. Scaeffer, Chris F. Heyns, Tetsuro Matsumoto, Daniel A. Shoskes

Truls E. Bjerklund Johansen. European Association of Urology – International Consultation on

Urological Diseases, 2010:200-215, 601-644.

14. Royal College of Obstetricians and Gynecologists (RCOG). Antenatal care: routine care for

the healthy pregnant woman.. Available at.: http://www.rcog.org.uk.

21

METODIKA

NĖŠČIŲJŲ PIELONEFRITO DIAGNOSTIKA IR GYDYMAS

II. METODIKOS PROCEDŪRŲ APRAŠAS

22

Metodikos procedūrų aprašas šiai metodikai netaikomas.

23

METODIKA

NĖŠČIŲJŲ PIELONEFRITO DIAGNOSTIKA IR GYDYMAS

III. METODIKOS ĮDIEGIMO APRAŠAS

24

1. Būtinų resursų (medicininės įrangos, žmogiškųjų išteklių ir kt.) aprašymas.

1.1. Žmogiškieji resursai, reikalinga įranga bei skirtingų lygių ambulatorinių ir stacionarinių paslaugų

teikimo tvarka sveikatos priežiūros įstaigose, teikiančiose akušerijos ir neonatologijos paslaugas,

nurodyta:

1.1.1. Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2013 m. rugsėjo 23 d. įsakyme Nr. V-

900 „Dėl nėščiųjų, gimdyvių ir naujagimių sveikatos priežiūros tvarkos aprašo

patvirtinimo“.

1.1.2. Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2003 m. rugsėjo 9 d. įsakyme Nr. V-

527 „Dėl ambulatorinių akušerijos ir ginekologijos asmens sveikatos priežiūros paslaugų

teikimo reikalavimų“

1.1.3. Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2011 m. kovo 2 d. įsakyme Nr. V-196

„Dėl bendrųjų nėštumo patologijos ir ginekologijos stacionarinių antrinio ir tretinio lygio

paslaugų teikimo reikalavimo aprašo patvirtinimo“.

1.1.4. Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2011 m. gruodžio 28 d. įsakyme

Nr. V-1182 „Dėl Sepsio gydymo stacionarinių paslaugų teikimo asmens sveikatos priežiūros

įstaigose reikalavimų, aprašo patvirtinimo“.

1.1.5. Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2012 m. vasario 10 d. įsakyme Nr. V-

95 „Dėl sepsio gydymo stacionarinių paslaugų teikimo asmens sveikatos priežiūros įstaigose

reikalavimų aprašo patvirtinimo“ pakeitimo.

1.2. Akušeris-ginekologas teikia paslaugas vadovaudamasis Lietuvos Respublikos sveikatos

apsaugos ministro 2008 m. kovo 4 d. įsakymu Nr. V-170 “Dėl Lietuvos medicinos normos MN

64:2008 „Gydytojas akušeris ginekologas. Teisės, pareigos, kompetencija ir atsakomybė“

patvirtinimo”.

1.3. Akušeris teikia paslaugas vadovaudamasis Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos

ministro 2014 m. lapkričio 25d. įsakymu Nr. V-1220 „Dėl Lietuvos medicinos normos MN

40:2014 „Akušeris. Teisės, pareigos, kompetencija ir atsakomybė“ patvirtinimo“.

1.4. Šeimos gydytojas teikia paslaugas vadovaudamasis Lietuvos Respublikos sveikatos

apsaugos ministro 2005 m. gruodžio 22 d. įsakymu Nr. V-1013 „Dėl Lietuvos medicinos normos

MN 14:2005 „Šeimos gydytojas. Teisės, pareigos, kompetencija ir atsakomybė“ patvirtinimo“.

2.Būtini metodikos įdiegimo ligoninėje dokumentai (direktoriaus įsakymai, tvarkos aprašai).

Ambulatorinės ir stacionarinės sveikatos priežiūros įstaigos direktoriaus įsakymas:

• dėl nėščiųjų priežiūros tvarkos;

• dėl nėščiųjų ūmaus ir poūmio pielonefrito diagnostikos ir gydymo tvarkos.

3.Svarbiausių metodikos įgyvendinimo įgūdžių aprašymas.

Rekomenduojama visiems komandos nariams (akušeriams-ginekologams, akušeriams, bendrosios

praktikos gydytojams, anesteziologams-reanimatologams, neonatologams, slaugytojams)

savarankiškai įsisavinti teorinę informaciją (žr. Metodikos aprašą), po to ją aptarti bendro

susirinkimo metu.

25

Šlapimo pasėlio ėmimas:

Šlapimas imamas nėščiajai nusiplovus išorinius lyties organus (vengti dezinfektantų), praskleidus

lytines lūpas. Į sterilų indą turi patekti vidurinė šlapimo porcija. Tyrimas tiksliausias, jei šlapimas

imamas prieš tai nesišlapinus 6 val. Jeigu yra gausių ar kraujingų išskyrų iš makšties,

rekomenduojama makštį pridengti tamponėliu.

Šlapimą paimti kateteriu rekomenduojama tik išskirtiniais atvejais iš pacienčių, kurios negali

garantuoti švaraus šlapimo paėmimo.

Jei specialios terpės nenaudojama, šlapimas ištiriamas per 2 val. nuo paėmimo.

Naudojant transportinę terpę, paimtas šlapimas gali būti ištiriamas per 48 val. Specialus nuo

temperatūros priklausomas laikymo ar transportavimo režimas nereikalingas.

Glaustas metodikos

pristatymas

26

TEORINIAI ASPEKTAI

• Nėščiųjų pielonefritas – infekcinis inkstų intersticio audinio, kanalėlių,

dažnai ir taurelių bei geldelių uždegimas, diagnozuotas nėštumo metu.

• Dažnumas nėštumo metu 1 proc. – 6 proc..

• Dažniau nustatomas dešiniojo inksto (70 proc.).

Nėščiųjų pielonefrito etiologija:

Escherichia coli lemia 70 – 80 proc.

Gram teigiami (tarp jų ir BGS) – 10 proc.

Staphyloccocus aureus – 6,7 proc.

Klebsiella s. – 3–7,4 proc.

Proteus mirablis – 2 proc.

27

Nėščiųjų pielonefrito diagnostika

• Nėščiosioms, kurios skundžiasi šlapimo takų infekcijos simptomais ir

karščiuoja ar jaučia juosmens skausmus (50 proc. dešinėje, 25 proc. kairėje

atvejų), galimas pielonefritas. [D].

• Nėščiųjų ūmus pielonefritas – liga, pasireiškianti karščiavimu ir (ar)

juosmens skausmu bei leukociturija, šlapimo pasėlio tyrimo atsakymas

būna teigiamas: išauga ne mažiau kaip 102–103/ml mikroorganizmų.

28

Nėščiųjų pielonefrito diagnostika

29

ŠLAPIMO PASĖLIO ĖMIMAS

30

Nė

ščių

jų p

ielo

nef

rito

dia

gno

stik

os

ir g

ydym

o a

lgo

ritm

as

31

Antibiotikų terapija nėščiųjų

pielonefrito atveju

Antibiotikai Dozė

Cefuroksimas 0,75–1,5 g 3 k./d. į veną

Ceftriaksonas 2 g į veną arba į/r kas 24 val.

Aztreonamas 1 g į veną kas 8–12 val.

Piperacilinas ir tazobaktamas 3,375–4,5 g į/v kas 6 val.

Cefepimas 1 g į veną kas 12 val.

Imipenemas ir cilastatinas 500 mg į veną kas 6 val.

Ampicilinas 1 g į veną kas 6 val.

Gentamicinas 3-5 mg/kūno svorio/d. į veną

32

Inkstų „blokas“

Simptomai ir požymiai

• Sumažėjęs ar išnykęs šlapinimasis, pykinimas,

vėmimas, apetito stoka, kojų ir (ar) pėdų

edemos, padidėjęs nerimastingumas,

mieguistumas, nuovargis.

• Karščiavimas, hematurija ir (ar) piurija,

kraujyje - inkstų funkcijos rodmenų

padidėjimas, metabolinė acidozė, natrio

kiekio sumažėjimas.

• Pasireiškimo intensyvumas priklauso nuo

obstrukcijos progresavimo greičio ir sunkumo.

• Inkstų „bloko“ diagnozę patvirtina

ultragarsinis tyrimas.

Gydymas

• Pozicinis gydymas (kelių-alkūnių padėtis ar

gulėjimas ant sveiko šono).

• Sunkesniais atvejais: šlapimtakių

kateterizavimas ar stentavimas, perkutaninis

šlapimo pūslės drenavimas (jei yra inkstų

plyšimo grėsmė, stiprus skausmas).

• Esant kritinei šlapimo takų obstrukcijai ir

įvertinus akušerinę situaciją, gali būti

rekomenduotas nėštumo sužadinimas ar

skatinimas. Tokio gimdymo metu taikoma

epiduralinė nejautra.

Šlapimo takų obstrukcija, pasireiškianti intensyviu protarpiniu skausmu tarp

šonkaulių ir dubens kaulų vienoje pusėje (dažniau dešinėje) ar abipus

33

Būtinos metodikos įdiegimo

priemonės

Žmogiškieji resursai, reikalinga įranga bei skirtingų lygių ambulatorinių ir stacionarinių paslaugų

teikimo tvarka sveikatos priežiūros įstaigose, teikiančiose akušerijos ir neonatologijos paslaugas

nurodyta:

• LR SAM 2013 m. rugsėjo 23 d. įsakyme Nr. V-900 „ Dėl nėščiųjų, gimdyvių ir

naujagimių sveikatos priežiūros tvarkos aprašo patvirtinimo“.

• LR SAM 2011 m. kovo 02 d. įsakyme Nr. V-196 „Dėl bendrųjų nėštumo patologijos ir

ginekologijos stacionarinių antrinio ir tretinio lygio paslaugų teikimo reikalavimo aprašo

patvirtinimo“.

• LR SAM 2011 m. gruodžio 28 d. įsakyme Nr. V-1182 „Dėl Sepsio gydymo stacionarinių

paslaugų teikimo asmens sveikatos priežiūros įstaigose reikalavimų aprašo patvirtinimo“.

• LR SAM 2012 m. vasario 10 d. įsakyme Nr. V-95 „Dėl Sepsio gydymo stacionarinių

paslaugų teikimo asmens sveikatos priežiūros įstaigose reikalavimų aprašo patvirtinimo“

pakeitimo.

34

35

METODIKA

NĖŠČIŲJŲ PIELONEFRITO DIAGNOSTIKA IR GYDYMAS

IV. METODIKOS AUDITO APRAŠAS

36

1. Išsamus įdiegtos metodikos efektoasmens sveikatos priežiūros paslaugas teikiančiose

įstaigose audito aprašas.

1.1. Audito dažnis.

Vieną kartą per 12 mėn. antrinio ir tretinio lygio akušerines ir neonatologines paslaugas

teikiančiuose stacionaruose atliekamas įdiegtos metodikos efekto auditas. Jei reikia, auditas gali

būti vykdomas ir dažniau.

1.2. Audito uždaviniai.

1.2.1. Nėščiųjų, kurioms diagnozuotas pielonefritas, siuntimo į aukštesnio lygio akušerines ir

neonatologines paslaugas teikiančius stacionarus, vertinimas.

1.2.2. Nėščiųjų pielonefrito diagnostikos vertinimas.

1.2.3. Nėščiųjų pielonefrito gydymo vertinimas.

1.2.4. Nėščiųjų pielonefrito profilaktikos vertinimas.

1.3. Audito priemonės.

1.3.1. Nėščiosios, gimdyvės ir naujagimio kortelė

1.3.2. Gydymo stacionare ligos istorija

1.3.3. Gimdymo istorija

1.4. Audito metu vertinami kriterijai.

1.4.1.Nėščiųjų, kurioms diagnozuotas pielonefritas, siuntimo į aukštesnio lygio akušerines ir

neonatologines paslaugas teikiančius stacionarus, vertinimas.

Moterų, kurioms diagnozuotas komplikuotas ūmus nėščiųjų ar paūmėjęs pielonefritas, dalis,

išsiųsta į tretinio lygio stacionarus (proc.) ir laikas, per kurį įvyko persiuntimas (val.).

1.4.2. Nėščiųjų pielonefrito diagnostikos vertinimas.

Tinkamai tirtų ir sektų moterų, kurioms įtartas nėščiųjų ūmus ar paūmėjęs pielonefritas, dalis

(proc.).

1.4.3. Nėščiųjų pielonefrito gydymo vertinimas.

Moterų, kurioms diagnozuotas nėščiųjų pielonefritas, dalis, gydyta tinkamais antibiotikais

(proc.).

1.4.4. Nėščiųjų pielonefrito profilaktikos vertinimas.

Moterų dalis, kuriai po nėščiųjų ūmaus ar paūmėjusio pielonefrito gydymo buvo skirta

profilaktika ir rekomenduota kartoti šlapimo pasėlius (proc.).

Moterų dalis, kurios buvo tinkamai ištirtos ir gydytos dėl besimptominės bakteriurijos nėštumo

pradžioje

1.5. Pokalbis su administracija, anonimiškai pateikiant auditavimo rezultatus, sprendžiant

problemas.

37

2. Išsamus auditorių funkcijų aprašymas.

2.1. Gydymo įstaigoje išrinktas auditorius (ar audito grupė) patikrina visus arba ne mažiau nei 20

pielonefrito atvejų ir kiekvienam atvejui užpildo 1 priedą, atsakydamas į klausimus „Taip“ ir

„Ne“. Rezultatų vertinimas pateiktas 1 priede.

2.2. Pateikia nėščiųjų pielonefrito diagnostikos ir gydymo analizės duomenis. Suformuluoja išvadas

ir rekomendacijas nėščiųjų pielonefrito diagnostikos ir gydymo klausimais.

3. Svarbiausių kriterijų, kuriuos įtraukus į informacinę sistemą būtų galima daryti įdiegtos

metodikos efektyvumo nacionaliniu mastu auditą, sąrašas.

Eil.

Nr.

Kriterijus

1. Moterų, kurioms diagnozuotas pasikartojantis pielonefritas nėštumo metu ar kurios

serga lėtine inkstų liga, dalis, per parą išsiųsta iš žemesniojo lygio akušerines

paslaugas teikiančių sveikatos priežiūros įstaigų į tretinio lygio stacionarus (proc.).

2. Nėščiųjų, kurioms pielonefritas komplikavosi į urosepsį, dalis (proc.).

3. Nėščiųjų, sirgusių pielonefritu, dalis, kuriai atliktas šlapimtakio stentavimas

(proc.).

4. Nėščiųjų, sirgusių pielonefritu, dalis, kuriai atliktas šlapimtakio kateterizavimas

(proc.).

4. Priedai.

1 priedas. Nėščiųjų pielonefrito diagnostikos, gydymo ir profilaktikos audito priemonė

38

1 priedas. Nėščiųjų pielonefrito diagnostikos, gydymo ir profilaktikos audito priemonė

Instrukcijos. Kas 12 mėn. patikrinkite visus arba ne mažiau nei 20 pielonefrito atvejų ir

kiekvienam atvejui užpildykite žemiau pateiktą lentelę.

Eil.

Nr.

Vertinimo kriterijus

Taip

Ne

Pastab

os

Ištyrimo ir gydymo vertinimas

1. Jei pielonefritas kartojasi nėštumo metu per kiek valandų

nėščioji išsiųsta į tretinio lygio stacionarą

Val.

2. Ar paimtas šlapimo pasėlis prieš gydymą antibiotikais? ❏ ❏

3. Ar karščiuojančiai >38,5°C paimtas kraujo pasėlis? ❏ ❏

4. Ar sektas paros skysčių balansas karščiuojančiai nėščiajai? ❏ ❏

5.

Ar pradėta gydyti ampicilinu, jei nėščioji neserga lėtine

inkstų liga, nėštumo metu negydyta šlapimo takų infekcinė

liga ampicilinu ar amoksicilinu ir karščiuoja ≤ 38,5 °C?

❏ ❏

6.

Ar pradėta gydyti cefuroksimu, jei nėščioji serga lėtine

inkstų liga, nėštumo metu jau gydyta šlapimo takų

infekcinė liga ampicilinu ar amoksicilinu ar karščiuoja>

38,5 °C?

❏ ❏

Profilaktikos vertinimas

7.

Ar po nėščiųjų ūmaus ar paūmėjusio pielonefrito gydymo

buvo skirta profilaktika pagal antibiotikogramą ir

rekomenduota kartoti šlapimo pasėlius kartą per mėnesį

likusį nėštumą?

❏ ❏

8. Pielonefritas prasidėjo:

1) nėštumo pradžioje šlapimo pasėlis nebuvo atliktas

2) nes buvo neišgydyta bakteriurija (po nustatytos

bakteriurijos nedokumentuoti neigiami šlapimo

pasėliai 1 kartą per mėnesį)

3) nepaisant išgydytos bakteriurijos (po nustatytos

bakteriurijos šlapimo pasėliai kartoti kiekvieną

mėnesį ir jie buvo neigiami)

4) nes praeityje yra buvę šlapimo takų infekcijų:

a. Šlapimo pasėliai kartoti kartą per mėnesį ir

buvo neigiami

b. Šlapimo pasėliai nekartoti kartą per mėnesį

❏

❏

❏

❏

❏

❏

❏

❏

❏

❏

❏

❏

Vertinimas

Audituojamus kriterijus Nr.2-7 vertiname apskaičiuodami procentus ir vertiname stacionaro darbo

kokybę.

Kriterijus Nr.8.1-8.2 ir 8.4.b (teigiamų atsakymų procentinė dalis) nurodo ambulatorinės pagalbos

darbo trūkumus

39

5. Literatūros sąrašas

1. Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2013 m. rugsėjo 23d. įsakymas Nr. V-900„

Dėl nėščiųjų, gimdyvių ir naujagimių sveikatos priežiūros tvarkos aprašo patvirtinimo“.

2. Artero A., Alberola J., Eiros J.M. et al. Pyelonephritis in pregnancy. How adequate is empirical

treatment? Rev Esp Quimioter. 2013 Mar;26(1):30-3.

3. Nicolle L.E., Bradley S., Colgan R. et al. Infectious Diseases Society of America guidelines for

the diagnosis and treatment of asymptomatic bacteriuria in adults. Clin Infect Dis 2005; 40:643-54.

4. Schmiemann G., Kniehl E., Gebhardt K. et al. The Diagnosis of Urinary Tract Infection. Dtsch

Arztebl Int 2010; 107(21): 361–7.

5. Gilstrap L.C., Ramin S.M. Urinary tract infections during pregnancy. Obstet Gynecol Clin North

Am 2001; 28:581-91.

6. M. Grabe,T.E. Bjerklund-Johansen, H. Botto, M. Çek, K.G. Naber, P. Tenke, F.

Wagenlehner.Guidelines on urological infections. European Association of Urology 2010.

Available at: http://www.uroweb.org/gls/pdf/Urological%20Infections%202010.pdf.

7. Greer L.G., Roberts S.W., Sheffield J.S. et al. Ampicillin Resistance and Outcome Differencesin

Acute Antepartum Pyelonephritis. Infect Dis Obstet Gynecol 2008; 2008:891426.

8. Gupta K., Hooton T.M., Naber K.G. et al. International clinical practice guidelines for the

treatment of acute uncomplicated cystitis and pyelonephritis in women: A 2010 update by the

Infectious Diseases Society of America and the European Society for Microbiology and Infectious

Diseases. Clin Infect Dis 2011; 52:103-20.

9. Jolley J.A., Wing D.A. Pyelonephritis in Pregnancy An Update on Treatment Options for

Optimal Outcomes. Drugs 2010;70:1643-55.

10.Schneeberger C, Geerlings SE, Middleton P, Crowther CA.Interventions for preventing recurrent

urinary tract infection during pregnancy. Cochrane Database Syst Rev. 2012 Nov 14;11.

40

METODIKA

NĖŠČIŲJŲ PIELONEFRITO DIAGNOSTIKA IR

GYDYMAS

V. INFORMACIJA VISUOMENEI

41

42

Kas yra šlapimo takų infekcija?

Šlapimo takų infekciją sukelia bakterijų patekimas į šlaplę, iš kurios jos keliauja aukštyn, t. y. į

šlapimo pūslę. Jei bakterijos pakyla iki šlapimo pūslės, tokia infekcinė liga vadinama cistitu. Jei

bakterijos toliau keliauja aukštyn, į inkstų geldeles ir taureles, tokia infekcinė liga vadinama

pielonefritu.

Kokios gali būti šlapimo takų infekcinės ligos?

Cistitas

Nėščioms pacientėms tik cistitas pasitaiko retai, nes nėštumo metu dėl patologinių refliuksų ir

šlapimtakių pokyčių bakterijos, patekusios į šlapimo pūslę, pakyla į inkstus.

Kokie yra cistito simptomai?

Skausmingas ir dažnas šlapinimasis.

Diskomfortas apatinėje pilvo dalyje.

Temperatūros pakilimas iki 37–38 ºC.

Pagrindinis cistito sukėlėjas – E. coli (žarnyno lazdelė). Cistitas gydomas antibiotikais atsižvelgus į

šlapimo pasėlio tyrimo atsakymą.

Ūminis pielonefritas

Ši infekcinė liga yra dažniausia nėščiųjų inkstų ir šlapimo takų liga. Dažniausiai sergama 4–6

nėštumo mėnesį. Ūminio pielonefrito atsiradimą skatina padidėjusi ir į dešinę pusę pasisukusi

gimda, kuri spaudžia šlapimtakius, ypač dešinįjį. Taip pat jį spaudžia ir išsiplėtusi dešinioji

kiaušidės vena. Pielonefrito pasireiškimą skatina ir organizmo pokyčiai nėštumo metu: susilpnėja

šlapimtakių tonusas ir peristaltika, jie pabrinksta, išsiplečia šlapimtakiai ir geldelės, sulėtėja šlapimo

nutekėjimas.

Nėščiųjų pielonefrito rizikos veiksniai:

cukrinis diabetas;

vyresnis nėščiosios amžius;

persirgtos šlapimo takų ar chlamidijų sukeltos ligos;

didesnis gimdymų skaičius;

neurologinės ligos;

šlapimo takų akmenys ar struktūros patologija;

šlapimo organų operacijos;

seksualinis aktyvumas;

pjautuvinė anemija.

Simptomai tokie patys kaip ir cistito, papildomai gali būti:

karščiavimas (daugiau kaip 38ºC), dažniausiai temperatūra pakyla staigiai iki 39–40

ºC;

šono skausmas (vienos ar abiejų pusių, inkstų aukštyje);

šleikštulys ar vėmimas.

43

Kokie tyrimai yra atliekami?

Dažniausiai pielonefritas pasireiškia aiškiais simptomais.

Šlapime randama leukocitų (baltųjų kraujo kūnelių, kurie mūsų organizme kovoja su

infekcija, todėl jų atsiradimas šlapime gali reikšti, kad yra infekcija.).

Šlapimo pasėlio tyrimo atsakymas gaunamas vidutiniškai po 48 val.

Jei įtariama, kad šlapimo nutekėjimas sutrikęs, atliekama inkstų echoskopija.

Kaip gydomas ūminis pielonefritas?

Nėščioji, kuriai galimas ar diagnozuotas pielonefritas, turėtų būti gydoma antrinio ar tretinio

lygio akušerines ir neonatologines paslaugas teikiančioje sveikatos priežiūros įstaigoje. Retais

atvejais (jei pielonefrito eiga lengva ir galima tinkama klinikinės eigos ir gydymo kontrolė) nėščioji

gali būti būti gydoma ambulatoriškai. Antibiotikų terapijos trukmė 10–14 dienų. Dažniausiai į veną

injekuojama ampicilino (po 1 g 4 kartus per parą) arba cefuroksimo (po 0,75–1,5 g 3 kartus per

parą). Jei nėščiosios karščiavimas liaujasi, po 24–48 val. galima skirti geriamųjų antibiotikų. Jei po

48–72 val. gydymo antibiotikais išlieka karščiavimas, antibiotikai keičiami konsiliumo tvarka ar (ir)

parenkami atsižvelgus į antibiotikogramą (antibiotikograma – tyrimas, rodantis, kokiems

antibiotikams mikroorganizmai yra jautrūs, kokiems atsparūs).

Svarbu gausiai gerti skysčių. Jei karščiuojama (>38 °C) ar vemiama, į veną jų skiriama

papildomai. Pacientei gali būti skiriama simptominio poveikio medikamentų, mažinančių

temperatūrą, skausmą, spazmus, pykinimą. Jei šlapimo nutekėjimas sutrikęs, nėščiajai

rekomenduojamas pozicinis gydymas (kelių-alkūnių padėtis ar gulėjimas ant sveiko šono). Jei tai

nepadeda, kartais reikalingos intervencinės procedūros: šlapimo pūslės kateterizavimas, šlapimtakių

kateterizavimas ar stentavimas ir kt.

Jei šlapimo takuose bet kada nėštumo metu buvo rastas B grupės streptokokas, net ir jį

išgydžius visoms moterims gimdymo metu skiriama profilaktika penicilinu ar kitu preparatu. Šio

streptokoko sukeltas pielonefritas gydomas ampicilinu.

Kokių gali būti komplikacijų?

Priešlaikinis gimdymas.

Šlapimo nutekėjimo sutrikimas. Jei jis negydomas, gali pasireikšti:

sepsis (patologinė viso organizmo būklė, uždegimas, kurį sukelia mikrobai kraujyje);

hemolizinė anemija (mažakraujystės rūšis, kai eritrocitai organizme žūva greičiau

negu yra pagaminami);

inkstų „blokas“.

Koks yra nėščiųjų pielonefrito stebėjimas?

Po persirgto nėščiųjų pielonefrito ar cistito rekomenduojama viso likusio nėštumo metu

kartoti šlapimo pasėlio tyrimą ir bendrą šlapimo tyrimą kartą per mėnesį.

44

Kokia pielonefrito pasikartojimo rizika?

Nėščiosioms, kurioms buvo skirtas tinkamas pielonefrito gydymas, ligos pasikartojimo

rizika to paties nėštumo metu yra 10–18 proc.

Nėščiosioms, kurioms nebuvo skirta tinkamo pielonefrito gydymo, ligos pasikartojimo

rizika to paties nėštumo metu yra apie 60 proc.

Kokia yra nėščiųjų pielonefrito profilaktika?

Po gydymo, jei šlapimo pasėlio tyrimo atsakymas neigiamas, rekomenduojama iki 37

nėštumo savaitės skirti geriamojo nitrofurantoino (jei sukėlėjas jam jautrus) 100 mg nakčiai bei

spanguolių sulčių ar jų preparatų. Nitrofurantoino negalima skirti po 37 nėštumo savaitės dėl

padidėjusios naujagimių hemolizės rizikos.

Kitos priemonės: lyties organų higiena, reguliarus šlapinimasis ir tuštinimasis, dažnas ir

visiškas šlapinimasis, šlapinimasis prieš naktį, prieš lytinius santykius, po jų, pakankamas skysčių

vartojimas, pozicinis gydymas (kelių-alkūnių padėtis ar gulėjimas ant sveiko šono), higieninių

įklotų ar tamponų nenaudojimas, stengtis neperšalti (ypač saugoti kojas).

Labai svarbu laiku diagnozuoti ir išgydyti besimptomę bakteriuriją.