Neue LL für die Präeklampsie und die hypertensiven Schwangerschaftserkrankungen

Gran Canaria, Gyn Allround, Die. 29.02.11

KTM SchneiderAbtlg. f. Perinatalmedizin

Frauenklinik derTechnischen UniversitätKlinikum rechts der Isar

München

Präeklampsie-Leitlinie:Aachen, Münster, TU München

Berlin-Buch, Leipzig, Jena, BruchsalErlangen, Ulm, Zürich, Graz, Wien

Präkonzeptionelle, chronische Risikofaktoren und schwangerschafts-assoziierte Risikofaktoren

für eine Präeklampsie (Teil I) Präkonzeptionelle und/oder chronische Risikofaktoren

Partnerbezogene Risikofaktoren: Primiparität Zeitlich begrenzte Spermienexposition Heterologe Insemination „Beteiligung“ des Vaters an einer Präeklampsie in einer früheren Schwangerschaft einer anderen Partnerin

Maternale Risikofaktoren: Positive Präeklampsieanamnese Positive Familienanamnese Alter (niedriges und hohes Alter) Langes Schwangerschaftsintervall Eizellspende

Präkonzeptionelle, chronische Risikofaktoren und schwangerschafts-assoziierte Risikofaktoren

für eine Präeklampsie (Teil II)

Spezifische Grundkrankheiten: Chronische Hypertonie Chronische Nierenerkrankungen Adipositas Insulin-Resistenz Niedriges Geburtsgewicht der Mutter Typ-I-Diabetes Faktor-V-Leiden-Mangel, APC-Resistenz, Protein-S-Mangel Antiphospholipid-Antikörper Hyperhomozysteinämie

Exogene Faktoren: Nichtraucherinnen Psychosozialer Stress

Präkonzeptionelle, chronische Risikofaktoren und schwangerschafts-assoziierte Risikofaktoren

für eine Präeklampsie (Teil III)

Schwangerschafts-assoziierte Risikofaktoren

Mehrlingsgravidität Harnwegsinfektionen Angeborene fetale Fehlbildungen Hydrops fetalis Pathologischer Karyotyp (Trisomie 13, Triploidien) Blasenmole

nach Dekker G. and Sibai B., Lancet 2001;357:209.215Primary, secondary, and tertiary prevention of preeclampsia

ArteriellerBlutdruck

T o t a l e r p e r i p h e r e rW i d e r s t a n d

Endothelialevasomotorische Mechanismen

Autonomes NervensystemAngiotensin IINO, EndothelinProstazyklinThromboxanProgesteronAT1-AntikörperImmunologieThrombophilie

Kardiovaskuläre Hämodynamik in der Schwangerschaft

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-20

-40

0 8 16 24 32 40

Herzminutenvolumen

mittl. art. Blutdruck

system. Gefäßwiderstand

Schwangerschaftswoche

[%]

Entwicklung der Kreatinin-Clearancein der Schwangerschaft

nach Davison und Noble; 1981

24-h

-Kre

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in-

Cle

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l/min

]

P LP 4. 8.Schwangerschaftswoche

100

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80

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180

P 12. 16.

• Chronic hypertension / Chronische Hypertonie

• Preeclampsia superimposed on chronic hypertension / Pfropfpräeklampsie

• Gestational hypertension / Gestationshypertonie

• Preeclampsia / Eclampsia / Prä-/ Eklampsie

National high blood pressure educationprogram working group on high bloodpressure in pregnancy. Am J Obstet Gynecol (2000)

AG Schwangerschaftshochdruck /Gestose Gynäkologe (1999)

Definitionen

Preeclampsia / Eclampsia / Prä-Eklampsie

Art. Druck: > 140 / 90 mmHg

Proteinurie: > 300 mg/Tag

erstmalig und reproduzierbar i. d. R. nach der 20. kpl. SSWkein präexistenter Bluthochdruck

Blutdruckmessung

Problem Gelegenheitsmessung:

1773

Blutdruckmessung

Cave: falsch positive Werte (häufig) falsch negative Werte (seltener)

20% der Schwangeren haben eine Weißkittel-Hypertonie (white coat effect)

Blutdruckmessung• in Ruhe (ausreichend breite Manschette)

• Diastolischer Druck nach Korotkoff 5 (Verschwinden des Tones) oder K4 (Leiserwerden), wenn K5 nicht messbar ist

• weitere Abklärung durch 24-h-Messung

• ggf. amb. Blutdruck-Monitoring

24 h - Blutdruckmessung

Differentialindikationen für die Blutdruckmessungunter verschiedenen Bedingungen

Praxismessung Selbstmessung ABDM Ergometrie

Hochdruckscreening ++ + + +

Praxishypertonie? ++ ++ ++

Praxisnormotonie? ++

Blutdruck unter Belastung- körperlich dynamisch ++- sonstige ++

Blutdruck im Schlaf ++

Prognose - Blutdruckentwicklung + ++- Auftreten vom Komplikationen + + ++ ++

Therapiekontrolle + ++ ++ +

Empfehlungen Deutsche Hochdruckliga (2001)

Altersspezifische Prävelenz der Hypertonie (>160/95 mmHg)Region: Augsburg (WHO)

Deutsche Hypertonie Gesellschaft, 1997Th. F

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Eiweißausscheidung

Nachweis von ≥ 1+ Eiweiß im Urin-Schnelltest ist abklärungsbedürftig.

In diesen Fällen ist die quantitativeEiweißausscheidung im 24-Stunden-Sammelurin zu messen.

Bei allen Patientinnen mit de novoHypertension in der Schwangerschaftsollte eine 24-h-Eiweißmessung im Urin erfolgen.

LaborparameterParameter pathologisch

Hämoglobin > 13 g/dlHämatokrit > 38%Thrombozyten < 100.000/µl-ein Abfall der Thrombozyten muss innerhalb weniger Stundenkontrolliert werden (Cave: HELLP-Syndrom)

SGPT Anstieg }3-facheSGOT Anstieg }Standard-LDH Anstieg }abweichungBilirubin (indirekt) >1,2 mg/dlHarnsäure > 6 mg/dl

Kreatinin > 1,2 mg/dlEiweiß im Urin > 0,3 g/24 hHaptoglobin Abfall

Blutgerinnungsteste(z.B. Antithrombin < 70%Fibrinogenabfall < 150 mg/dlD-Dimer Anstieg oder vergleichbare Tests wie TAT (Thrombin-Antithrombin-Komplex) oder FP 1+2 (Prothrombin-Fragmente))

Frühe Prädiktion von SIH / Präeklampsie

Untersuchung beider Uterinarterien

NotchWiderstand erhöht

Unauffälliger Befund

Kontrolle in der 24. (-26. ) SSW

Unauffälliger Befund „weiterhin“ pathologisch

Routine-Kontrollen Risikoschwangerschaft

Routine-Kontrollen

modifiziert nach Steiner und Schaffer (2000)

Persistierender notch nach 2. Screening

… was teilen Sie Ihrer Patientin mit bzw. behalten Sie im Auge??

• Risiko SIH / Präeklampsie ca. 30 %

• Frühgeburtsrisiko signifikant erhöht ca. 27%*

*Agarwal, Neera, Suneja, Amita, Arora, Sunita, Tandon, Om Prakash & Sircar, Sabyasachi Journal of Obstetrics and Gynaecology Research  30 (6), 402-408..2004**Kurdi W, Fayyad A, Thakur V, Harrington K. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2004 Nov 10;117(1):20-3

• Plazentalösungsrisiko signifikant erhöht 4% statt 0.2%**

SIH/Präeklampsie 10 xFrühgeburtlichkeit 4 x

IUGR 6 x Vorzeitige Lösung 20 x

The role of uterine artery Doppler in predicting adverse pregnancy outcome (Review)Papageorghiou AT., Nicolaides KH. Best Practice & Research Clin Obstet Gyecol 2004;18:383-396

2. Doppler Screening

Unauffällige Aa.ut.1,5% SIH/PE= Halbierung des Basis - Risikos

Antiplatelet agents for preventing pre-eclampsia and its complications (Cochrane Review)Duley L. et al. Cochrane Library 2004

n = 36,500 Schwangere (51 Studien)

Risiko-Reduktion NNT (number needed to treat)

Präeklampsie 19% 69Frühgeburtlichkeit 7% 83IUFT, postnataler Tod 16% 227SGA 8%

Reviewers´conclusions:Antiplatelet agents (low-dose-aspirin) have small-moderatebenefits when used for prevention of preeclampsia. Further information is required to assess which women aremost likely to benefit, when treatment is best started, and what dose.

Design: Prospektive, randomisierte Managementstudie*

n =1022Aa. ut. DS 17-23 SSW

216 pathol.

103 113 100 mg ASS Kontrolle

Präeklampsie n.s. IUGR < 3. P. n.s. Schwere Kompl. OR 0.43 (CI 0.21-0.84) Alle Kompl. OR 0.41 (CI 0.35-0.45)

High RiskLow-Dose-Aspirin nach path. Aa. ut. Doppler 24. SSW

Harrington K, Kurdi W, Aquilina J, England P, Campbell S, Ultrasound Obstet Gynecol 2000;15:13-8

ASS ab ersten Trimenon?

n = 139 high risk Schwangerschaften

Bilat. Notch / PI > 90. P. 14-16 SSW

74 65 100 mg ASS Plazebo

35% Präeklampsie 65% Präeklampsie 19% IUGR 32% IUGR 8% schwere Form 22% schwere Form

Ebrashi et al. Croat Med J. 2005 Oct;46(5):826-31

Prophylaktische Behandlung mit low-dose ASSim Risikokollektiv

Cochrane database Syst Rev 2011

N: 36500 51 trials

Low Dose ASS: Risiko-Reduktion - Beginn spätestens 16.SSW

Pat. alle mittleres bis hohes Risiko für PE

PE um 53%Schwere PE um 91%FG um 78%IUGR um 56%

N=11400, Risiko Schwangere (27 Studien) Buipold Obstst Gynecol 2010

Therapie

• „Die Einleitung einer medikamentösen Therapie sollte ausschließlich Aufgabe der Klinik sein, da erst eine stationäre Beobachtung unter kontrollierten Bedingungen die Notwendigkeit einer medikamentösen Blutdrucksenkung ergeben kann“

• SIH / PE Therapie erst ab: > 170 / 110 mmHg

bei chronischer Hypertonieoder Pfropf-Präeklampsie ab: > 160 / 100 mmHg

Antihypertensive Langzeit-Behandlung (Grav.)

zentraler a-Methyldopa Sympathikotonus 250 mg 4 g/d 2-Agonist (Presinol®) durch Erregung 1-3 x /d zentraler und

peripherer 2-Rez.

Ca-Antagonist Nifedipin Erschlaffung der 10-20 mg 120 mg/d (Adalat®) glatten Gefäßmuskulatur 3 x /d

durch Hemmung des intra zellulären Ca-Einstroms

ß-Blocker Metoprolol Selektive kompe- 50 mg/d 100 mg/d (Beloc®) titive Hemmung

der ß1-adrenergen Rez.

Antihypertensive Akut-Behandlung (Grav.)

Ca-Antagonist Nifedipin Erschlaffung der 10 mg (Adalat®) glatten Gefäßmuskulatur Kapsel p.o.

durch Hemmung des intra- 100 mg/d zellulären Ca-Einstroms

Vasodilatator Dihydralazin peripherer 4,5 mg/h (Nepresol®) Widerstand (Perfusor)

durch Vasodilatation 100mg/d

1-Rezeptor Urapidil -Rezeptoren-Blocker 6,25-12,5 mg Antagonist (Ebrantil®) Gefäßwiderstand in 2 Minuten durch Vasodilatation

droh. fet. Azidose schwerste Einschluss-(CTG, Doppler, therapie- kriterien für drohende Eklampsie, refraktäre eine Pro- Eklampsie, DIG) Präeklampsie longation pos.

Betamethason 2x 12 mg/d Methylprednisolon 32 mg/d iv.

Sofortige Entbindung Grav.-Entbindung anstreben verlängerung(i.d.R. primäre (ggf. Lungen bis 32 - 34 SSWSectio) reife abwarten,

i.d.R Sectio)

HELLP< 34 +0 SSW

modifiziert nach Fischer et. al. Gynäkologe 1999;32:783-790

HELLP-Syndrom

• Die Therapie orientiert sich an der Behandlung der Präeklampsie(Mg, Antihypertensiva) [EL: IIa]

• Additiv können Glukokortikosteroide eingesetzt werden, die beim HELLP-Syndrom wahrscheinlich therapeutisch wirksam sind [EL: Ib]. Eine abschließende Bewertung ist derzeit aber noch nicht möglich [EL: Ia].

HELLP-Syndrom

• Mit dem Ziel einer Senkung der neonatalen Morbidität und Mortalität ist ein konservatives Vorgehen (< 34. kpl. SSW) – vorzugsweise in einem Perinatalzentrum – grundsätzlich möglich. Die Indikationen zur unverzüglichen Schwangerschaftsbeendigung richten sich nach den mütterlichen und fetalen Indikationen der schweren Präeklampsie.

HELLP-Syndrom

• Folgende spezifische Therapieregimen sind möglich:

1) Methylprednisolon (Urbason® ) 32 mg/d iv., bei Bedarf höhere Dosis

2) Dexamethason 2 – 3 x 10 mg/d iv. [EL: Ib]

HELLP-Syndrom

• Ein HELLP- Syndrom ist keine Kontraindikation für weitere Schwangerschaften.

Wiederholungsrisiko: 2 – 19%[EL: III]

Frühes HELLP-Syndrom: erhöhtes Wiederholungsrisiko [EL: III]

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Z.n. schwerenPE/EklampsienZ.n. normotensivenSchwangerschaften

Nachuntersuchungen [Jahre]

Kumulatives Risiko einer chronischen Hypertonie nach unauffälligen Schwangerschaften sowie nach Schwanger-

schaften mit schwerer Präeklampsie und/oder Eklampsie

Sibai Am J Obstet Gynecol (1986)

%

Der Frauenarzt auf dem Weg zum Primärarzt der Frau?

Allgemeinmedizinische Versorgungdurch Frauenärzte (USA):

19. - 39. Lj.: 77%

40. - 64. Lj.: 58%

> 65. Lj.: 15%

Harlfinger et al.: Frauenarzt 1999