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Luc JEANJEANUnité de neuro ophtalmologie

CHU Carémeau, NîmesInstitut ARAMAV, Nîmes

Neuro-ophtalmologie :

Les bons réflexes !

MONTPELLIER05 novembre 2016

+ Cas clinique #1 : un œdème papillaire bilatéraln Une jeune fille de 15 ans sans ATC ni SF

n Consultation systématique chez OPH traitant pour changement de verres correcteurs

n AV 10/10, LAF RAS mais OP ODG au fond d’œil

n Hospitalisation en urgence en pédiatrie, IRM, Bilan sg et PL + PdP

n Bilan entièrement normal

ERREURS ?

+ Erreurs

n Pas de cliché en autofluorescence

n Pas d’OCT

n En autofluo : visualisation de drüses bilatéraux de la TNO ODG

n En EchoB et TDM : calcifications inconstantes de la TNO

+ A retenir

Bien confirmer son diagnostic d’œdème papillaire.

Les drüses de la TNO sont à évoquer avant d’amorcer un bilan complet

En cas de doute, un TDM cérébral peut être utile (calcification de la TNO et diagnostics différentiels)

+ Cas clinique #2 : une diplopie régressive

n Madame D. , 72 ans demande un rendez-vous en urgence à son OPH pour vision double

n 3 épisodes depuis 24 heures

n OPH en urgence

+ Prise en charge

n Examen OPH :

n AV 7/10 ODGn KTCN débutanten Lancaster normal

n Conclusion : AIT

n Prise en charge : adressée à son MT pour « bilan »

ERREURS ?

+ Erreurs

n Il fallait rechercher une maladie de Horton +++

n Chercher signes associés : asthénie, claudication de la mâchoire, hyperesthésie du cuir chevelu…

n Prise en charge en urgence !!!

+ Traitement

Corticothérapie orale :

1 mg/kg à débuter dès l’examen !!!

Ne négative pas la BAT avant 15 jours !

Eviter le risque de cécité !!!

+ A retenir

n A partir de 50 ans, devant tout signe neuro ophtalmologique : penser au Horton !!!!

n Diplopie, anomalies du CV, BAV même par intermittence

VS et CRP en urgence

EDVC

AngioTDM cérébral

+ Cas clinique #3 : un ptosis unilatéral

n M. X 48 ans consulte pour ptosis droit depuis 48 heures

n Pas d’anisocorie retrouvée (3 mm ODG)

n Pas de POM

n Prescription de cromabak pour une conjonctivite

n Pas d’amélioration : 2ème avis OPH à J7

IRM à la recherche d’une compression du III droit

+ Evolution

n IRM cérébrale : normale

Adressé sans urgence à son neurologue traitant pour « myasthénie »

+ Evolution

n Kiné pour des douleurs cervicales

n Hémiplégie gauche massive

n Urgences : AVC sylvien ischémique +++

ERREURS ?

+ Erreur

Le réflexe photomoteur n’a pas été testé dans la pénombre !!

Cause la plus fréquente des méconnaissances

d’anisocorie par myosis !!!

+ Ce qu’il fallait faire…

n Lorsqu’on effectue la mesure dans la pénombre chez notre patient, on observe une anisocorie marquée avec un myosisdroit (du côté du ptosis)

n C’était un Claude Bernard Horner droit !!!

+ Erreur

Pas de recherche de douleur céphalique ou cervicaleAttention à la dissection

carotidienne n Les douleurs étaient pourtant présentes et ont conduit le patient à

consulter son kiné

n Les manipulations cervicales ont très probablement aggravé la dissection carotidienne et ont conduit à l’AVC massif !!

n Spontanée ou après un traumatisme (AVP, chute..)

+ Ce qu’il fallait faire

n Angio-IRM en urgence avec coupes descendant assez bas !!!

n (au moins echo-doppler des vaisseaux du cou)

Risque majeur : accident vasculaire cérébral ischémique !!

+

+ A retenir

Tout CBH douloureux est une dissection de la carotide jusqu’à preuve du contraire

Examen soigneux des pupilles devant tout ptosis !!!

nDans la pénombrenFaire regarder le patient au loinnRegarder plusieurs fois chaque pupille

+19

+ Cas #4 : une diplopie douloureuse

n M. F. 69 ans obèse, diabétique et HTA

Céphalée brutale

Ptosis droit

Mydriase peu réactive droite

Diplopie

Cadre nosologique ???

+

PARALYSIE DU III DROIT INTRINSEQUE ET EXTRINSEQUE

+ Conclusion…

VS/CRP et IRM normales / terrain évocateur (DS, HTA)

III droit ischémique

ERREUR ?

+ Erreur

n Il faut répéter l’IRM : compression du III droit quasi-certaine

Tout III extrinsèque et intrinsèque doit être considéré comme compressif

Le tableau le plus évocateur d’une compression est un III extrinsèque partiel associé à un III intrinsèque

+ A retenir !

Tout III intrinsèque et extrinsèque douloureux doit faire penser à la fissuration d’un anévrisme cérébral

(Anévrisme de la terminaison de l’artère carotide interne : portion supraclinoïdienne, au voisinage de la naissance de

l’artère communicante postérieure )

n Hospit en urgence en milieu neuro chirurgical pour angio IRM ou artériographie cérébrale.

+ Cas clinique #5 : un œil rouge

n Madame S. 51 ans présente un œil rouge depuis 6 mois traité par anti allergiques locaux sans amélioration

n ATC : RAS

n Quelques douleurs à la mobilisation du globe

+ Examen neuro ophtalmologique

n Dilatation des veines épisclérales OG

n Petit œdème palpébral

n FO quelques discrètes hémorragies rétiniennes périphériques

+ IRM cérébro orbitaire

Penser à la fistule carotido caverneuse devant un œil rouge

s’aggravant progressivement malgré

le traitement

+ Cas clinique #6 : BAV le matin au réveil

nMonsieur A, 70 ans présente une BAV OG constatée la veille au réveil

nSon OPH : nOD RAS (10/10)nOG OP sectoriel inférieur + hémorragie

en flammèche (1/20)

nConclusion : NOIAA probable

+ Suite du bilan

n IRM

n PL

n PEV

n VS CRP N

n Bilan des facteurs de risque vasculaires…

A part l’HTA déjà connue, le bilan est négatif : KARDEGIC

+ Evolution

n Deux mois après, BAV œil droit !!!

n FO : NOIAA OD avec mauvaise récupération

n AV finale : 1/20 ODG !!!

NOIAA BILATERALE

ERREURS ?

+ Erreurs

n La taille de l’excavation papillaire n’est pas notée

n Le principal risque de NOIAA est la papille pleine (excavation petite ou nulle)

n Ici la papille était pleine donc à risque (id druses+)

Le Holter Ta n'a pas été réalisé dans un premier temps et aurait permis de débusquer une hypoTA nocturne induite

par le traitement bétabloquant (Switch)

+ A retenir

Devant toute NOIAA non artéritique, il faut s’attacher à retrouver un facteur déclenchant (hypoTA ou SAS)

!!

Tout facteur de bas débit et/ou hypotension artérielle doit être traqué sous peine de récidive !!!

+ Cas clinique #7 : une diplopie isolée

n Madame H., 50 ans présente une diplopie dans le regard vers le haut depuis 48 heures

n Examen oph : pas de ptosis associé

n Lancaster : limitation du droit supérieur droit

Conclusion : Parésie du droit supérieur droit

+ Bilan

IRM cérébrale (compression du III droit ?)

NORMALE

ERREUR ?

+ Erreurs

En fait ce n’est pas une parésie du droit supérieur !

Il n’y a pas de parésie du droit supérieur sans ptosis associé

En cas d’atteinte isolée de l’élévation : cause orbitaire +++

+ Erreurs

Il fallait faire un bilan thyroïdien (Basedow+++)

Il fallait bien lire les coupes orbitaires lors de l’IRM !

C’était un syndrome de restriction par infiltration du droit inférieur droit dans le cadre d’une orbitopathie dysthyroïdienne!!!

+ A retenir

Bien interpréter le LANCASTER avant de lancer un bilan neuroradiologique

En cas de diplopie : ne pas oublier l’orbite (cause tumorale, myasthénie, orbitopathie dysthyroïdienne…)

Regarder attentivement les coupes orbitaires

+ Cas clinique #8 : une gène visuellen Madame T. , 54 ans se plaint d’une gène visuelle droite

évoluant depuis quelques semaines

n AV 10/10 ODG

n Examen oph normal par ailleurs

n Contrôle à 6 mois avec champ visuel

ERREUR ?

+ Erreurs

Pas d’examen des pupilles :

RAPD (relative afferent Pupillary Defect) ou signe de Marcus Gunn

ORGANICITE

+ Erreurs

Aggravation progressive

Unilatéralité

Certitude de l’organicité

IRM rapide avec recherche d’une compression du nerf optique droit

Méningiome compressif du II droit

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+ A retenir

Une atteinte du nerf optique isolée et progressive est une compression du nerf optique jusqu’à preuve du contraire

Tester le RAPD devant toute baisse unilatérale de l’acuité visuelle

Protocole nécessaire avec préconsultants +++

+ Cas clinique #9 : un œdème papillaire bilatéraln Madame V., 32 ans présente une uvéite postérieure

bilatérale avec vascularite rétinienne et œdème papillaire avéré dans le cadre d’une maladie de Behcet connue

n TDM normale

n Sous traitement, tout signe inflammatoire disparaît sauf l’oedème papillaire qui persiste

+ Evolution

nAu bout de plusieurs mois de suivi, les nerfs optiques palissent et l’AV est cotée à CLD 20 cm

ODG !

ERREUR ?

+ Erreurs

n Il fallait faire une imagerie cérébrale ciblée (angio-TDM / IRM) à la recherche d’une

Thrombophlébite cérébrale

n PL avec prise de pression+++

n OP de stase et non une papillite !

+ A retenir

Tout œdème papillaire bilatéral nécessite une imagerie cérébrale recherchant explicitement une thrombophlébite

cérébrale !!!

Tout œdème papillaire bilatéral impose une PL avec prise de pression du LCR après imagerie cérébrale

+QCM 1

Quelles sont les affirmations vraies concernant le syndrome de CBH douloureux ?

1. Vous devez rechercher une compression du III par un anévrisme

2. Vous devez rechercher une dissection carotidienne

3. C’est une urgence diagnostique et thérapeutique

4. La principale cause de méconnaissance d’un CBH est l’absence d’examen dans la pénombre

5. Un test à la IOPIDINE peut être utile

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+QCM 1

Quelles sont les affirmations vraies concernant le syndrome de CBH douloureux ?

1. Vous devez rechercher une compression du III par un anévrisme

2. Vous devez rechercher une dissection carotidienne

3. C’est une urgence diagnostique et thérapeutique

4. La principale cause de méconnaissance d’un CBH est l’absence d’examen dans la pénombre

5. Un test à la IOPIDINE peut être utile

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+QCM 2

Quelles sont les affirmations vraies concernant la paralysie du III ?

1. Vous devez rechercher une compression du III par un anévrisme

2. Vous devez rechercher une dissection carotidienne

3. C’est une urgence diagnostique et thérapeutique

4. Le tableau clinique le plus inquiétant est une paralysie totale du III extrinsèque

5. Le tableau clinique le plus inquiétant est une paralysie partielle du III extrinsèque associé à une mydriase.

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+QCM 2

Quelles sont les affirmations vraies concernant la paralysie du III ?

1. Vous devez rechercher une compression du III par un anévrisme

2. Vous devez rechercher une dissection carotidienne

3. C’est une urgence diagnostique et thérapeutique

4. Le tableau clinique le plus inquiétant est une paralysie totale du III extrinsèque

5. Le tableau clinique le plus inquiétant est une paralysie partielle du III extrinsèque associé à une mydriase

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+QCM 3

Quelles sont les affirmations vraies concernant la NOIAA NA?

1. Le Holter TA est très utile

2. L’échographie cardiaque est très utile

3. Un des facteurs de risque à rechercher est l’hypotension artérielle nocturne

4. Le diamètre papillaire n’a aucune incidence sur la survenue d’une NOIAA NA

5. Elle est due à l’occlusion des artères ciliaires antérieures

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+QCM 3

Quelles sont les affirmations vraies concernant la NOIAA NA?

1. Le Holter TA est très utile

2. L’échographie cardiaque est très utile

3. Un des facteurs de risque à rechercher est l’hypotension artérielle nocturne

4. Le diamètre papillaire n’a aucune incidence sur la survenue d’une NOIAA NA

5. Elle est due à l’occlusion des artères ciliaires antérieures

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Merci de votre attention