PERJALANAN ANATOMI
NEUROANATOMI
SIRKULUS WILLISI
Oleh :
Sara Maria laras Maharkesti
1061050082
Pembimbing :
Dr.Jan Andries Tangkilisan, MARSKEPANITERAAN KLINIK ILMU
PENYAKIT SARAF
PERIODE 19 JULI 2014 30 AGUSTUS 2014
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS KRISTEN INDONESIA
JAKARTA BAB I
PENDAHULUANSirkulus willisi pada dasar otak merupakan pokok
anastomosis pembuluh darah arteri yang penting di dalam jaringan
otak. Darah mencapai sirkulus willisi melalui a. carotis interna
dan a. vertebralis. Dua pertiga jatah darah serebral dialirkan ke
sebagian besar serebrum dan diensefalon melalui sistem karotis; dan
sepertiga sisanya dialirkan ke medula oblongata, pons, otak tengah,
lobus temporal bagian medial dan inferior, lobus parietal, lobus
oksipital, dan serebelum melalui sistem vertebralis. Sirkulus
willisi dibentuk oleh hubungan antara a. carotis interna, a.
basilaris, a. serebri anterior, a. komunikans anterior, a. serebri
posterior, a. komunikans posterior, dan a. vertebralis. Suplai
darah serebral berasal dari arteri karotis interna dan arteri
vertebralis. Arteri karotis interna pada kedua sisi menghantarkan
darah ke otak melalui percabangan utamanya, arteri serebri media
dan arteri serebri anterior serta arteri khoroidalis anterior
(sirkulasi anterior). Kedua arteri vertebralis bergabung di garis
tengah pada batas kaudal pons untuk membentuj arteri basilaris,
yang menghantarkan darah ke batang otak dan serebelum, serta
sebagian hemisfer serebri melalui cabang terminalnya, arteri
serebri posterior (sirkulasi posterior).Sirkulasi anterior dan
posterior berhubungan satu dengan lainnya melalui sirkulus
arteriosus wilisi. Terdapat pula banyak hubunga anastomosis lain di
antara arteri arteri yang mendarahi otak, dan antara sirkulasi
intrakranial dan ektrakranial,sehingga oklusi pada sebuah pembuluh
darah besar tidak selalu menimbulkan stroke karena jaringan otak di
bagian distal oklusi mungkin mendapatkan perfusi yang adekuat dari
pembuluh darah kolateral.BAB IITNJAUAN PUSTAKA2.1 SISTEM ARTERI
OTAK Empat pembuluh darah yang besar menyuplai otak dengan darah;
arteri karotis interna kanan dan kiri serta arteri vertebralis
kanan dan kiri. Arteri karotis interna memilliki kaliber yang sama
pada kedua sisi, tetapi kedua arteri vertebralis sering memiliki
ukuran yang berbeda pada setiap individu seorang individu. Semua
arteri yang menyuplai otak saling berhubungan secara anastomosis di
dasar otak melalui sirkulus arteriousus willisi. Pembuluh darah
tersebut juga saling berhubungan di sktrakranial melalui cabang
cabang kecil di otot dan jaringan ikat, yag dapat menjadi penting
pada proses patologis tertentu yang mengenai pembuluh darah, tetapi
terlalu kecil untuk dapat dilihat.Struktur di fossa kranii anterior
dan fossa kranii media terutama disuplai oleh arteri karotis
interna ( sirkulasi anterior ), sedangkan struktur di fossa kranii
posterior diperdarahi oleh arteri vertrebalis (sirkulasi
posterior).
2.2 ARTERI KAROTIS INTERNA
Arteri karois interna adalah salah satu dari dua cabang terminal
arteri karotis komunis yang pda sisi kanan, berasal dari arkus
aorta dalam suatu trunkus komunis ( brakhiosefalikus) bersama
arteri subklavia dextra. Arteri karotis komunis sinistra biasanya
langsung beraasal dari arkus aorta, tetapi banyak terdapat variasi
anatomis. Pada 20 % individu, arteri karotis komunis sinistra
berasal dari tunkus brakhiosefalikus sinistra.
Arteri karotis interna berasal dari bifurkasio arteri karotis
kominis setinggi kartilago tiroidea dan berjalan naik ke basis
kranii tanpa membentuk cabang. Arteri dipisahkan dari telinga
tengah hanya oleh dinding tulang yang tipis, dan kemudian memasuki
sinus kavernosus.
Arteri karotis interna berjalan horizontal ke depan melalui
sinus kavernosus dan muncul di sisi medial prosesus anterior dengan
menembus durameter. Selanjutnya masuk ke ruang subarachnoid dengan
menembus arachnoid mater dan berputar ke belakang ke daerah
substansia perforata otak pada bagian ujung medial sulkus serebral
lateralis.
Karotis interna berasenden melalui leher profunda menuju kanalis
karotikus dari tulang petrosus dan sinus-sinus kavernosus, arteri
memberikan cabang-cabang kecil ke lantai dari telinga tengah, dura
dari klivus, ganglion semilunaris dari saraf trigeminalis dan
kelenjar hipofise. Di bawah muara kranialis dari kanalis optikus,
karotis interna memasuki rongga subarachnoid dan memberikan cabang
a. oftalmika, membelok ke rostral dan berjalan di bawah saraf
optikus melalui kanalis optikus dan ke dalam orbita.
Cabang-cabang arteri karotis interna:
Arteri oftalmika berasal dari arteri karotis interna dari sinus
kavernosus. Masuk ke rongga mata melalui kanalis optikus bersama
dengan n. II (sebelah dorsomedialnya). Arteri ini memperdarahi mata
dan seluruh struktur di dalamnya dan cabang-cabang berakhir dengan
memperdarahi daerah frontalis kulit kepala, sinus frontalis, sinus
ethmoidalis dan dorsum nasi.
Arteri komunikans posterior merupakan arteri penghubung antara
a. karotis interna dan a. serebri posterior.Pada daerah substansia
perforata anterior, a. karotis interna akan menjadi 2 cabang yaitu
a. serebri anterior dan a. serebri media.
Arteri serebri anterior mempunyai pangkal di sebelah dorsal n.
II dan ventral dari striaolfaktorius medialis. Ia berjalan ke arah
rostromedial sampai tepi medial girus rektus dan kemudian berlanjut
di pinggir korpus kalosum. Di tepi medial girus rektus kedua, a.
serebri media dihubungkan satu sama lain oleh a. komunikans
anterior. A. serebri anterior mengeluarkan cabang-cabangnya ke
lobus frontalis medius dan lobus parietalis serta ke korteks yang
berdekatan di sepanjang permukaan lateral medial dari lobus-lobus
ini. Arteri serebri media, suatu cabang terminalis dari a. karotis
interna, memasuki fissura lateralis serebri dan membagi diri
menjadi cabang-cabang kortikal yang memperdarahi lobus-lobus
frontalis, temporalis, parietalis, dan oksipitalis.
Pembuluh-pembuluh nadi yang kecil, yaitu a. lentikulostriata (a.
striata lateralis), timbul dari bagian basal a. serebri media untuk
memperdarahi kapsula interna dan struktur-struktur yang berdekatan.
A. lentikulostriata sering pecah pada peristiwa stroke.
2.3 ARTERI VERTEBRALIS
Arterivertebralis berasal dar arteri subclavia masing masing
sisi dan sering memiliki kaliber yang berbeda pada kedua sisi.
Arteri vertebralis sinistra jarang berasal langsung dari arcus
aorta. Arteri vertebralis berjalan naik di leher dalam kanal tulang
yang dibentuk oleh foramina transverase vertebrae servikalis, yang
dimasuki oleh arteri tersebut setinggi C6. Setinggi C1, arteri ini
meninggalkan kanal tulang dan melengkung mengelilingi masa lateral
atlas di bagian dorsal dan medial, menempati sulkus arteriae
vertebralis di permukaan atas arkus posterior C1. Pembuluh ini
kemudian berjalan ke arah ventral di antara oksiput dan atlas dan
melewati membrana atlanto- oksipitalis. Pembuluh ini biasanya
menembus duramater setinggi foramen magnum.Arteri vertebralis
cabang bagian pertama a. subklavia, naik pada leher melewati
foramen prosesus transversus vertebra servikalis keenam. Arteri ini
masuk ke kranium melalui foramen magnum menembus pia meter dan
arachnoid masuk ke ruang subarachnoid. Kemudian terus ke atas, ke
depan dan medial terhadap medulla oblongata. Pada atas bawah pons
bersama-sama pembuluh darah sisi lain membentuk a. basilaris.
Sebelum memasuki kranium, a. vertebralis membentuk siphon
berbentuk S yang mungkin mempunyai tujuan untuk melembabkan
gelombang nadi yang datang. Arteri-arteri karotis membentuk
siphonnya di dalam sinus-sinus kavernosus. Arteri-arteri
vertebralis juga melakukan hal yang sama setelah muncul dari
foramen transversal dari atlas. Arteri-arteri ini pertama berjalan
di posterior sepanjang massa lateral dari atlas, kemudian membelok
ke atas dan medial dan memasuki kavum kranialis pada masing-masing
sisi dari medula oblongata.
Diruang subarakhnoid, arteri vertebralis melengkung ke arah
venral dan kranial mengelilingi batang otak, kemudian bergabung
dengan arteri verebralis kontralateral di depan bagian kaudal pons
untuk membentuk arteri basilaris. Arteri vertebralis membentuk
banyak cabang ke otot dan jaringan lunak leher; cabang intrakranial
utamanya adalah arteri inferior posterior serebli (PICA) dan arteri
spinalis anterior. Tempat berasalnya PICA adalah tepat di distal
lokasi masuknya arteri verebralis ke ruang subarakhnoid; ruptur
aneurosma pada tempat berasalnya PICA dengan demikian dapat terjadi
ektrakranial dan mensikpun demikian dapat menyebabkn perdarahan
subarakhnoid. Cabang arteri vertebralis ke medula dpinalis memiliki
anatomi yang bervariasi. Pembuuh darah ini menyuplai darah ke
bagian atas medula spinalis servicalis dan membentuk anastomosis
dengan arteri spinalis segmentalis yang berasal dari bagian
proksiml arteri vertebralis, dan dengan arteri di
leher.Cabang-cabang arteri vertebralis : Arteri meningens
posterior, yang memperdarahi duramater fossa posterior dan falks
serebeli serta tulang-tulang daerah tersebut. Arteri spinalis
posterior, yang dipercabangkan pada ketinggian medula oblongata.
Arteri spinalis anterior, merupakan arteri tunggal di garis tengah
permukaan ventral medula spinalis.
Arteri serebeli inferior posterior, merupakan cabang terbesar a.
vertebralis yang berjalan antara medula dan serebelum. Arteri ini
memperdarahi permukaan bawah vermis, nukleus sentralis serebelum,
permukaan bawah hemisfer serebelum, medula oblongata dan pleksus
koroideus ventrikulus keempat.
2.4 ARTERI BASILARISArteri basilaris berasal dari penggabungan
arteri vertebralis kanan dan kiri di depan batang otak setinggi
pons bawah. Cabang utamanya adalah dua pasang serebeli dan arteri
serebri posterior. Arteri basilaris juga membentuk banyak cabang
arteri perforantes yang kecil ke batang otak rami paramediani serta
rami sikumferensiales breves dan longi. Oklusi pada cabang-cabang
ini menyebabkan sindrom batang otak.Cabang-cabang arteri basilaris
Arteri serebeli inferior anterior berjalan ke posterior dan lateral
serta memperdarahi bagian anterior dan inferior serebelum. Beberapa
cabang melintas ke pons dan bagian atas medulla oblongata.
Arteri serebri posterior melengkung ke lateral balik ke belakang
mengitari otak tengah, dihubungkan oleh a. komunikans posterior
dengan cabang-cabang a. karotis interna. Cabang-cabang kortikal
memperdarahi permukaan inferolateral dan medial lobus oksipitalis.
A. serebri posterior mendarahi korteks visual. Arteri ini biasanya
merupakan cabang akhir dari a. basilaris. Kadang-kadang, arteri ini
merupakan perpanjangan dari a. karotis interna. Serat-serat saraf
yang menyertai adalah bagian dari pleksus arteri-arteri karotis.
Cabang-cabang kecil dari a. basilaris dan dari tunggul proksimal a.
serebri posterior memberi darah otak tengah. Aa. serebri posterior
juga bertanggungjawab bagi talamus.
2.5 Sirkulus Arteri Wilisi
Arteri - arteri serebral berhubungan satu sama lain melalui
susunan pembuluh darah berbentuk seperti ligkaran di dasar otak
yang dikenal sebagai sirkulus willisi ( dari Thomas Willis, ahli
anatomi dari abad ketujuhbelas). Interkoneksi ini memungkinkan
kelanjutan perfusi jaringan otak bahkan jika salah satu pembuluh
darah besar mengalami stenosis atau oklusi. Sirkulus iu sendiri
terdiri dari segmen pembuluh darah besar dan arteri yang disebut
arteri komunikans yang menghubungkan sau pembuluh besar dengan
lainnya. Berjalan dari satu sisi lingkaran dari anterior ke
posterior arteri komunikans anterior, segmen proksimal arteri
serebri anterior, segmen distal arteri karotis interna, arteri
komunikans osterior, segmen prosksimal arteri serebri posterior dan
basilar tip.
Penurunan aliran darah di pembuluh darah akibat stenosis yang
berkembang lambat di bawah sirkulus willisi biasanya dapat
dikompensasi oleh peningkatan aliran kolateral di sekitar sirkulus,
sehingga infarks hemodinamik tidak terjadi. Namun, ada banyak
variasi anatomis sirkulus willisi dengan salah satu atau beberapa
segmen arteri penyusuunnya mengalami hipoplasia atau tidak ada.
Kombinasi yang tidak menguntungkan antara stenosi pembuluh darah
besar dan varian anatomis sirkulus willisi yang tidak memungkinkan
aliran kolateral yang adekuat dapat menimbulkan infark
hemodinamik.
Setelah memasuki rongga subaraknoid, a. karotis interna
berlanjut ke posterior di bawah saraf optik dan kemudian dari sana
ke lateral, ke tingkat kiasma optikum, dan membuat sudut belokan ke
kanan untuk memasuki fissura sylvii. Pada putaran ini arteri
memberikan cabang a. komunikans posterior, yang bergabung dengan
tunggul proksimal dari a. serebri posterior dan membentuk bersama
dengan arteri ini dan a. basilaris rostral, arkus posterior dari
sirkulus Willisi.
Karotis interna juga memberi cabang aa. khoroidalis anterior
sebelum karotis berakhir dengan terbagi menjadi aa. serebri
anterior segera mencembung ke garis tengah dan saling berhubungan
melalui a. komunikans anterior. Jadi, arkus anterior dari sirkulus
Willisi tertutup.
2.6 Arteri-arteri ke Daerah-daerah Khusus Otak
Korpus striatum dan kapsula interna diperdarahi terutama oleh
cabang medial dan lateral a. sriata cabang sentral dari a. serebri
media, cabang-cabang sentral a. serebri anterior memperdarahi
bagian-bagian sisa susunan tersebut.
Talamus diperdarahi terutama dari cabang-cabang a. komunikans
posterior, basilaris dan serebri posterior.
Otak tengah diperdarahi oleh a. serebri posterior, a. serebeli
superior dan a. basilaris.
Pons diperdarahi oleh a. basilaris dan a. serebeli anterior, a.
serebeli inferior dan a. serebeli superior.
Medulla oblongata diperdarahi oleh a. vertebralis, a. spinalis
anterior dan a. spinalis posterior, a. serebeli posterior inferior
dan a. basilaris.
Serebelum diperdarahi oleh a. serebeli superior, a. serebeli
anterior inferior dan a. serebeli posterior inferior.
2.7 GEJALA DAN TANDA OBSTRUKSI
Gejala dan tanda obstruksi a. karotis interna dapat berupa
hemiparalisa/ paresis sesaat (terutama wajah dan lengan),
disesthesia ringan (kesemutan, baal) ekstremitas kontralateral,
gangguan bicara sesaat (bila melibatkan hemisfer dominan). Tekanan
bola mata ipsilateral menurun. Gejala lain yang kerap terjadi
adalah keluhan nyeri kepala ipsilateral.
Obstruksi pangkal a. serebri media biasanya merupakan akibat
dari emboli. Cacat klinis akibat infark (hemisfer dominan)
karenanya dapat menampilkan gejala hemiparesis kontralateral
(terutama wajah dan lengan), hemianestesi kontralateral, afasia
total, agrafia, aleksia, apraksia, dan hemianopsia homonimus
kontralateral.
Obstruksi a. striata akan menyebabkan infark nukleus kaudatus
dan putamen serta bagian dorsal kapsula interna. Tampilan klinis
yang dapat terjadi adalah hemiplegi kontralateral tanpa disertai
afasia, dan kadang-kadang ada gangguan motorik ekstrapiramidal.
Obstruksi cabang-cabang yang memperdarahi daerah parietal,
oksipital dan temporal hemisfer dominan akan menyebabkan defisit
motorik dan sensorik, kuadranopsia/ hemianopsia, afasia sensorik,
serta mungkin dapat juga terjadi aleksia, agrafia, akalkuli,
apraksia ideokinetik, dan agnosia jari.Obstruksi a. striata
medialis akan menyebabkan kelemahan otot wajah dan lidah
kontralateral, serta kadang-kadang juga lengan.
Obstruksi a. serebri anterior di atas korpus kalosum dan
proksimal lobulus parasentralis akan menyebabkan paralisa spastik
dan gangguan korteks sensorik tungkai kontralateral. Kadang-kadang
juga terjadi kelemahan sfingter kandung kemih. Penyumbatan a.
Serebri anterior yang mengakibatkan infark di rostral korpus
kalosum akan menampilkan dispraksia lengan kiri. Obstruksi kedua a.
serebri anterior akan menampilkan paralisa spastik kedua tungkai
dan inkontinensia urine, refleks gasping, apraksia, dan deviasi
konjugat mata.
Obstruksi a. serebri posterior biasanya menyebabkan iskhemi
korteks kalkarina sehingga menyebabkan terjadinya hemianopsia
homonimus lateral (sisi yang kontralateral). Bila terjadi infark
maka akan menimbulkan hemianopsia total.ANEURISMA SEREBRAL
Definisi
Aneurisma adalah kelainan pada pembuluh darah berupa dilatasi
atau pelebaran setempat yang tidak normal, dan berkaitan dengan
adanya kelemahan pada dinding pembuluh darah.EpidemiologiRuptur
aneurisma serebral terjadi 5/ 100.000/ tahun. Lebih dari
setengahnya adalah hipertensif dan kebanyakan adalah pada kelompok
usia 45-60. Predominan wanita.EtiologiSelain karena aneurisma
merupakan lesi kongenital, aneurisma juga dapat disebabkan oleh
adanya lesi degeneratif yang didapat, khususnya karena efek
hemodinamik, atherosclerosis, vaskulopati, dan kondisi dimana
terjadi aliran yang cepat (misalnya pada malformasi arteriovena),
trauma, infeksi, obat-obatan, dan neoplasma.Faktor resikoFaktor
resiko terjadinya aneurisma antara lain hipertensi, kebiasaan
merokok, penggunaan antikoagulan, pertambahan usia, jenis kelamin
wanita, kontrasepsi oral, alkoholism, penyalahgunaan obat, penyakit
sel sabit, penyakit ginjal polikistik, displasia fibromuskular,
kelainan jaringan ikat dan riwayat rupturnya aneurisma
Klasifikasi.
Berdasarkan patologi, ukuran, dan lokasi :
A. Berdasarkan bentuk dan patologi
1. Aneurisma sakular
2. Aneurisma disekans
3. Aneurisma fusiform
B. Berdasarkan ukuran
1. Sangat kecil (25 mm)
C. Berdasarkan lokasi
1. Aneurisma intrakranial di sirkulasi anterior
a.A. karotis interna
b.A. serebri anterior
c.A. serebri media
2. Aneurisma intrakranial di sirkulasi posteriora.A.
vertebralis
b. A. Basilaris
c.A. serebri posteriorKomplikasi Neurologis Perdarahan
Subarachnoid (PSA)
1. Spasme arterial (vasospasme) dan iskemi serebral
Vasospasme adalah penyebab tersering dari morbiditas dan
mortalitas pasien dengan PSA. Penelitian menunjukkan bahwa
vasospasme berhubungan dengan ketebalan bekuan darah periarterial
setelah rupturnya aneurisma. Vasospasme terjadi pada hari keempat
hingga kesepuluh setelah perdarahan. Setelah 24-48 jam pasien
memperlihatkan perburukan tingkat kesadaran secara gradual serta
adanya tanda-tanda neurologis lokal. Terjadi peningkatan meningisme
dengan memburuknya nyeri kepala serta kaku kuduk yang hebat.
Vasospasme umumnya mengenai pembuluh utama di dasar otak: a.
karotis interna supraklinoid, a. serebral media, a. serebral
anterior, a. vertebralis, a. basilaris dan a. serebral
posterior.
2. Perdarahan ulang
Perdarahan ulang aneurisma tetap merupakan penyebab terpenting
atas kematian dan kecacatan pada pasien yang hidup setelah
perdarahan pertama. Terjadi sekitar 20% kasus selama 2 minggu
pertama sejak perdarahan inisial dari aneurisma bila aneurisma
tidak ditindak. Mortalitas perdarahan ulang mencapai 70%. Cara
paling efektif untuk mencegah perdarahan ulang adalah dengan
melakukan operasi sesegera mungkin.
3. Hidrosefalus
Masuknya darah ke ruang subarachnoid akibat perdarahan dibawa
oleh CSS ke tempat absorbsi, vili arachnoid sepanjang sinus
sagital. Terjadi sumbatan oleh sel darah merah hingga menyebabkan
gangguan absorbsi serta pembesaran ventrikel akibat tekanan
balik.
4. Epilepsi
Epilepsi yang timbul lebih sering berkaitan dengan hematoma di
lobus temporal akibat rupturnya aneurisma a. serebral media.
Pengobatan Aneurisma Serebral Yang Pecah1. Tindakan medikal dan
perawatan umum selama perbaikan dari perdarahan.
2. Pencegahan perdarahan berikutnya.
3. Membuang hematoma intraserebral yang simptomatis.
Tindakan umum :
1. Istirahat baring di lingkungan tenang.
2. Analgesik untuk nyeri kepala.
3. Antiemetik untuk muntah.
4. Koreksi terhadap gangguan biokimia.5. Tindakan terhadap
komplikasi seperti vasospasme dan peningkatan TIK.DAFTAR PUSTAKA1.
Baehr,M, Frotscher,M. Diagnosis Topik Neurologi Anatomi Duus,
Fisiologi, Tanda, Gejala. Jakarta : EGC. 2012. Ed ke 4. Hal: 373-87
2. Snell R, Neuroanatomi Klinik. Ed ke 2. EGC; Jakarta, 1996;
539-44
3. Sobotta, Atlas Anatomi Manusia Bagian 1; Ed ke 22. EGC;
Jakarta, .
