NEUROBIOLOGÍA DEL DOLOR:IASP REFRESHER 2010

Anestesiología y ReanimaciónUdeA

Fisiología del Dolor

• Dolor:Experiencia emocional y sensorial no placentera asociada primariamente con daño tisular, descrita en términos de daño tisular o ambos.

DOLOR

NOCICEPTIVO

VICERAL

Cavidades

SOMATICO

Musculoesqueletico

NEUROPATICO

SNC, Periferico

Serotonina

H+ y K

NO

Noradrenalina

Bradiquinina

Leucotrienos

Prostaglandinas

Citoquinas

Receptor Vaniloide (VTR) Canal de Sodio Tipo (TTX-R) Receptor Purinergico (P2X3) Receptor Ligado PG (GPCR)

Glutamato

Sustancia P

CGPR

EspinotalamicoEspinoreticularEspinomesencefalico

Somatosensorial, S1 y S2AmigdalaRegion prefrontalNucleos talamicos mediales

Fisiología del Dolor

• Nocicepcion• Proceso neural mediante el cual los estimulos

dolorosos son percibidos por el sistema nervioso.

• Neuronas sensitivas unipolares envían proyecciones al asta dorsal de la medula espinal.

Fisiología del Dolor

• Fibras tipo AΒ: Conduccion rápida, bien mielinizadas, casi exclusivamente información no nociceptiva

• Fibras tipo Aδ: Parcialmente mielinizadas I. Estimulo mecánicoII. Estimulo térmico PRIMER DOLOR

Fisiología del Dolor

• Fibras tipo C: No mielinizadas, coinducción lenta.

• Polimodales• También estímulos no dañinos:

Distensión víscera hueca, cualquier estimulo raíz dentaria

• Receptores silenciososDOLOR PERSISTENTE

Fisiología del Dolor

• Gran plasticidad• Cambio de características en presencia de

inflamación• Amplificación señal tisular– Sensibilización periférica disminución umbral de

excitación– Alodinia

Transducción del Dolor

• Pocos conocimientos hasta el momento

• Canal TRP (Trasient receptor potential)

• Influjo de Na y Ca• TRPV1-4: Temperaturas altas• TRPM8, TRPA1: Temperaturas

bajas

Canales de Na+

• Esenciales para cambios en potenciales de membrana

• Na1.7 Na1.8 Na1.9: Alta expresión en nociceptores

• Na 1.8: Cambios post injuria nervio periférico con desaparición del mismo en nervio afectado y sobreexpresión nervios adyacentes

Canales de Ca++

• Canales de calcio activados por voltaje• VGCC tipo N• Expresión aumentada en estados de dolor

neuropatico• VGCC tipo T:• Bloqueo del mismo ha mostrado modular dolor

neuropatico• Medicamentos en fase preclínica

Mecanismos analgésicos

• Atenuación selectiva de respuesta nociceptiva: QX-314

• Bloqueadores específicos de Na1.8

• Gabapentin: Bloqueo de VGCC

Fisiología del Dolor

•Receptores Opioides•Inhibición de canales de Ca y apertura de canales de K•Medicación mas importante para dolor moderado a severo

•Receptores α2 adrenergicos espinales•Parte de la acción de antidepresiovos triciclicos se debe a estos

•Cannabinoides•Estudios clínicos han demostrado utilidad en dolor neuropatico•Receptores NMDA: sensibilización central

Modulacion central del dolor

• Sustancia gris periacueductal• Estimulación eléctrica produce

antinocicepcion• Descubrimiento de sistema opiode endogeno• Medula rostral ventromedial recibe aferencias

de sustancia gris periacueductal y envia conexiones a asta dorsal medula espinal

• Modulación bidireccional del dolor: neuronas on-off

Interacción sistema serotoninergicoRVM alta cantidad receptores 5-HTInfluencia tanto inhibidora como facilitadora en nocicepcion

Sistema Noradrenergico y Dolor

• Conexiones entre PAG, RVM y asta espinal dorsal con locus ceruleus

• Modulación inhibitoria espinal mediada por α2 en las neuronas de segundo orden

• ATC’s aumentan disponibilidad de norepinefrina en asta dorsal y activando los α2

• Inhibidores mixtos serotonina y epinefrina: duloxetin y milnacipran

Wind-Up

• Aumento de estimulación periferica• Liberación de sustancia P y peptido

relacionado con la calcitonina• Generación de potenciales de accion lentos de

mayor duración (despolarizacion sostenida)• Apertura de canales de Ca++ voltaje

dependientes• Reclutamiento de neuronas en el asta dorsal

Sensibilizacion central

• Respuesta de aumento en la respuesta a impulsos nociceptivos en el asta dorsal

• Plasticidad sinaptica persistente• Iniciados por impulsos nociceptivos perifericos• Disminucion en el umbral para la descarga

nociceptiva• Estimulos subumbral

Sistema Noradrenergico y Dolor

• Conexiones entre PAG, RVM y asta espinal dorsal con locus ceruleus

• Modulación inhibitoria espinal mediada por α2 en las neuronas de segundo orden

• ATC’s aumentan disponibilidad de norepinefrina en asta dorsal y activando los α2

• Inhibidores mixtos serotonina y epinefrina: duloxetin y milnacipran