Neurostiinte 2

NEUROSTIINTE COGNITIVE SI CLINICE

PATOLOGIALOBILOR CEREBRALI

ARIILE CORTICALE Brodmann (cel mai

cunoscut) 1909 - a descris 52 arii corticale iar von Economo - peste 100.

Structura lor le face ca unele sa fie efectorii si altele receptorii, iar functia de asociatie apartine intregului neocortex omenesc.

LOBUL FRONTAL

COTEXUL MOTOR

Homunculus-ul motor este o schema in care este reprezentat fiecare segment osteomuscular al corpului, corespunzator importantei pe care o are in realizarea miscarilor voluntare instrumentale adica a praxiei

LEZIUNILE CORTEXULUI MOTOR

Leziunile localizate la nivelul acestei zone afecteaza capacitatea de a efectua miscari intentionate

Hemiparezele, hemiplegia, apraxiile

Epilepsia motorie, partiala (jacksoniana) crize de miscari tonico-clonice care, in forma cea mai tipica, debuteaza la nivelul degetului mare, cuprinde celelalte degete dupa care se intinde spre brat, fata si in sfarsit la membrul inferior, reproducand astfel reprezentarea diferitelor segmente ale corpului la nivelul ariei 4.

CORTEXUL PREMOTOR

CORTEXUL PREMOTOR

Implicat in integrarea abilitatilor motorii si in secventele actiunii de invatare.

Initierea si programarea miscarilor corpului

La nivelul ariei 6 se inchide feedback-ul kinestezic, mecanism de optimizare a caracteristicilor miscarilor (amplitudine, directie, traiectorie, forma, viteza, flexibilitate, tempo, coordonare simultana, succesiva).

Rol in integrarea vizualo-motorie, in testele de invatare vizualo-motorie si in activitatea posturala

ARIA LUI BROCA

Situata in girusul frontal inferior si posterior si este responsabila de controlul vorbirii voluntare

Aria 44

In emisfera dominanta (stanga)

CORTEXUL PREFRONTAL

Portiunea cea mai rostrala a lobului frontal caracterizata prin implicarea ei in functiile cerebrale cognitive si emotionale.

S-a estimat ca ocupa aprox. o treime din intregul cortex cerebral uman.

CORTEXUL PREFRONTAL Este instanta care constientizeaza emotiile si le

confera girul ratiunii.

Unii cercetatori considera ca dominarearatiunii de catre emotie s-ar datora existenteimai multor circuite neuronale la acest nivel.

Prin RMN functional s-a observat ca zonaprefrontala stanga este activata de emotiilepozitive (empatie, compasiune, respect, calm,buna dispozitie, etc.), iar zona prefrontaladreapta de emotiile negative.

CORTEXUL PREFRONTAL

Cortexul prefrontal lateral - regiunea medio-laterala a cortexului prefrontal drept este implicata in monitorizarea informatiei recuperata din memoria episodica (Henson si colab., 1999); convexitatea prefrontala inferioara este implicata in procesele legate de semnificatia comportamentala a stimulilor si in recompensa

CORTEXUL PREFRONTAL

Cortexul prefrontal medial (aria cingulara anterioara) este implicata in mod specific in coordonarea bimanuala, atentia sarcinilor cognitive cercetate, modularea trezirii corpului, memoria spatiala, miscarile auto-initiate, solutionarea conflictelor si in extragerea informatiei din memoria de lunga durata; de asemenea este implicat in perceptia durerii dar si in medierea raspunsului emotional initiat de perceperea de catre noi a durerii (Barbas, 1995; Goldman-Rakic,1987).

CORTEXUL PREFRONTAL

Cortexul orbitofrontal este implicat in functiile autonome, emotionale, de inhibitie a raspunsului si de semnificatie a stimulului; are un rol semnificativ in comportamentul social si emotional precum si in formarea noilor date de memorie (Morecraft si Yeterian, 2002); este implicat in prelucrarea gustativa si olfactiva, precum si in aprecierea semnificatiei emotionale a stimulilor respectivi; leziunile la acest nivel pot produce modificari de personalitate, indiferenta, iritabilitate si comportament impulsiv.

CORTEXUL PREFRONTAL

Lobii frontali au functie inhibitoare, de suprimare a tendintei actiunilor dominante in favoarea comportamentelor cu scopuri destinate (Diamond, 1989)

Memoria de lucru este o forma a memoriei pe termen scurt; studii pe maimute si neuroimagistice pe oameni o plaseaza prefrontal (Goldman-Rakic, 1987; Funahashi, 1993; Cohen, 1994; DEsposito,1994)

LOBUL TEMPORAL

Are trei circumvolutii: superioara (T1), medie (T2) si inferioara (T3)

Ariile auditive primare (41 si 42 girusul Heschl) si aria auditiva secundara (22)

Pe fata infero-laterala se gasesc proiectiile vizuale, arii de inalta integrare senzoriala (arii tertiare)

LOBUL TEMPORAL

Aria Wernicke PET (Positron Emission Tomography) arata activarea bilaterala a girusului Herschl si activarea unilaterala (stg.) a ariei Wernicke atunci cand subiectii dreptaci tipici asculta un material verbal sau narativ.

LOBUL TEMPORAL VORBIREA

Lezarea temporala ant. in emisfera stg provoaca deficite in gasirea numelor proprii, iar in emisfera dr dau deficiente in denumirea expresiei faciale; leziunile bilaterale dau anomie si deficite de memorie retrograda.

Lezarea regiunii mediale stg. provoaca memorie saraca pt. informatii verbale noi, iar lezarea in dr. da memorie saraca pt. informatiinonverbale noi (Buchtel, 2002).

LOBUL TEMPORAL

Lezarea lobului temporal inferior duce la aparitia prosopagnoziei pot vedea o fata dar nu recunosc persoana dupa fata respectiva; interesant este ca dupa ce persoanele vorbesc, identitatea lor este recunoscuta imediat.

SISTEMUL LIMBIC Hipocampul este implicat in

toate sistemele memoriei declarative: memoriasemantica (memoria faptelor si a conceptelor), memoria episodica (constientizarea amintirii evenimentelor si a relatiilor dintre ele), memoriaspatiala (recunoasterea localizarii spatiale). Kopelman,1993; Markovitsch, 1995.

PSIHOPATOLOGIALOBILOR TEMPORALI

1. Agnozia auditiva individul are o deficienta izolata de intelegere a sunetelor in prezenta unei audiograme aproape normala; pacientul nu intelege nici vorbirea si nici sunetele din mediul inconjurator; pot citi, vorbi, scrie si numi corect obiectele.

2. Surditatea corticala cand sunt afectate ariile 41 si 42 bolnavul ramane indiferent la orice stimuli auditivi de la o sursa pe care nu o are sub control vizual imediat


3. Tulburari in recunoasterea vizuala prosopagnozia.

4. Tulburari ale sferei afective si motivationale scaderea tonusului emotional general, reducerea agresivitatii si intensificarea emotiei de frica; indiferenta afectiva (in amigdalectomie bilaterala), instabilitate emotionala; perversiuni ale unor trebuinte, indeosebi alimentare (ex. coprofagia) si sexuale; exacerbarea sau diminuarea unor trebuinte biologice primare.


5.Tulburarea functiei mnezice experientele lui Milner (1962) privind invatarea unui labirint pe un lot de 79 bolnavi au evidentiat: a)leziunile hipocampice bilaterale determina deficitul cel mai important; b)lobectomiile temporale dr. provoaca un deficit mai sever decat cele stg., care lasa performantele aproape normale; c)leziunile cortexului posterior temporal drept determina o reducere masiva a vitezei de invatare.


6. Tulburarea gandirii leziunile de lob temporal provoaca tulburari in desfasurarea proceselor gandirii; in cazul emisferei dominante nu reusesc sa efectueze mental serii succesive de operatii, care presupun o permanenta sustinere si mediere verbala (ex. calcule multioperationale 4x5-3+7=?).

7. Tulburarea comportamentului lobectomiile temporale dr. par a fi asociate cu paranoia, comportament egocentric si logoreic. (Kolb si Whishaw, 1980).


8. Tulburarea perceptiei timpului.

9. Tulburari vestibulare si de echilibru datorita proiectiilor vestibulare in lobul temporal vertije, senzatie de deplasare in plan vertical.

10.Tulburari olfactive lezarea portiunii antero-mediale a lobului temporal, care include si hipocampul, poate cauza halucinatii olfactive. In cazul epilepsiei temporale pot aparea hiposmie, parosmie sau halucinatii olfactive.


11. Tulburari viscero-vegetative stimularile stereotactice ale hipocampului si amigdalei au antrenat modificarea frecventei cardiace, a ritmului respirator, nevoia de a urina. (Young, 1992)

12. Tulburarea ritmului somn-veghe hipersomnii, uneori de tip narcoleptic sau aspecte de mutism akinetic rar intalnita.

EPILEPSIA TEMPORALA Simptomele sunt extrem de polimorfe : halucinatii

auditive simple si complexe, halucinatii olfactive, halucinatii vizuale complexe, stari de vis (dreamy state) cu alterarea constientei privind lumea exterioara (senzatie deja vu, jamais vu, jamais vecu) si tulburari paroxistice de vorbire.

In timpul crizei bolnavul retraieste ca in vis, cateva minute, scene din viata anterioara, crede ca este in alta localitate, are halucinatii vizuale, olfactive (crize uncinate).

EPILEPSIA TEMPORALA

Criza epileptica se poate manifesta si prin halucinatii vestibulare, stari depresive, anxietate, euforie, automatisme simple (masticatie, supt) sau complexe (automatisme ambulatorii, cu stare de constienta aparent normala dar cu amnezie retrograda), tulburari paroxistice vegetative, manifestari critice erotice, epilepsie gelastica (acces de ras prostesc), epilepsie cursiva (nevoia de a alerga fara oprire), cosmaruri paroxistice.

EPILEPSIA TEMPORALA

La ora acutala conceptul de personalitate epileptica este admis ca fiind relevant pentru epilepsia temporala

Cazuri celebre: Dostoevski, Flaubert, van Gogh cu epilepsii temporale de etiologii diferite (familiala, anevrism, leziune traumatica)

LOBUL PARIETAL

In interactiune cu lobul frontal, lobul parietal alcatuieste mecanismul principal de integrare a proceselor cognitive superioare (reprezentarea, imaginatia si gandirea)

CORTEXUL SOMATOSENZORIAL

Homunculus senzitiv exista o magnificare relativa a cantitatii de cortex dedicata partilor corpului cu cea mai inalta acuitate tactila si specializare senzoriala.

PSIHOPATOLOGIA LOBILOR PARIETALI

Astereognozia sau agnozia tactila nu pot identifica obiectele dupa pipait desi pe cale vizuala le recunosc fara dificultate.

Epilepsia somatosenzitiva partiala parestezii, dureri, senzatii de curent electric si crize complexe cu tulburarea schemei corporale controlaterale (senzatie de alungire, marire de volum sau dezagregare a unui membru). Epilepsia reflexa declansata la lectura, sah, calcul, etc.

PSIHOPATOLOGIA LOBILOR PARIETALI Sindromul Gerstmann in lobul parietal dominant

(stg.) agnozie digitala, dezorientare dreapta-stanga, acalculie si agrafie.

Asimbolia la durere sau indiferenta fata de durere (hemiagnozie dureroasa) lob parietal stg.

Tulburarea orientarii in spatiu si a constructivitatii obiectuale o dominanta a emisferei drepte; tulburare de recunoastere a lungimii si volumului, dificultati in divizarea unei linii in parti egale, in gasirea centrului unui cerc.

PSIHOPATOLOGIA LOBILOR PARIETALI

Apraxia constructiva incapacitate de manipulare a obiectelor in spatiu incepand de la formele componente.

Apraxia de imbracare.

Neglijarea spatiala unilaterala imposibilitatea de a descrie verbal, de a raspunde si de a se orienta in raport cu stimularile de partea controlaterala laziunii; ignora de obicei hemispatiul stang; au tulburari de citire pentru ca ignora jumatatea stanga a paginii.

PSIHOPATOLOGIA LOBILOR PARIETALI Tulburarea operatiilor logico-gramaticale

leziunile inferioare ale lobului parietal din emisfera dominanta, mai ales cand se asociaza cu leziuni ale lobului temporal dezacorduri, inversiuni topice, incoerente logice, etc.

Acalculie

Tulburari ale gustului

Tulburari trofice si vasomotorii - amiotrofii, edeme, hipersudoratie, unghii sfaramicioase,etc.

LOBII OCCIPITALI

Omul este in principal un animal vizual, iar perceptia vizuala si interpretarea acestei perceptii domina viata sa.

FIZIOPATOLOGIA LOBILOR OCCIPITALI

Tulburarea perceptiei formei, dimensiunilor si miscarii obiectelor

Palinopsie (paliopsie) persistenta vizuala in timp sub forma de persistenta sau recurenta a unei imagini (are impresia ca vede trecand din nou prin fata sa o persoana pe care a vazut-o cu cateva minute inainte.

FIZIOPATOLOGIALOBILOR OCCIPITALI

Cecitatea corticala sau cecitatea psihica se datoreaza lezarii bilaterale a ariei striate (aria 17). Deficitul este asociat uneori unui tablou confuzional, unei dezorientari temporo-spatiale si uneori unui usor deficit senzitivo-motor. Cel mai des bolnavul ignora deficitul sau este indiferent fata de acesta.


Acromatopsia un deficit dobandit al perceptiei culorilor, secundar unei leziuni corticale.

Anomia culorilor o afazie optica pentru culori; pacientii pot potrivi fragmentele de culori si pot asocia culorile cu obiectele, dar cand prezentam o culoare specifica acesti pacienti sunt incapabili de a o denumi.

EPILEPSIA OCCIPITALA

Iluzii si halucinatii, modificari tonice si clonice ale capului si ochilor, inchiderea pleoapelor sau fluturarea lor, tulburari vegetative, timice si de automatism cand descarcarea se raspandeste.

Cand fenomenele vizuale pot actiona ca un factor declansator al unei epilepsii nefocalizate, se vorbeste despre o epilepsie reflexa vizuala.


Neglijarea campului vizual lipsa de raportare, raspundere sau orientare la stimuli noi, semnificativi, prezentati de partea opusa leziunii cerebrale, la cazurile la care acest neajuns nu poate fi atribuit unor deficite motorii sau senzoriale (Jones, Tranel 2001).

DUREREA

IASP:

Durerea este o experien senzorial i emoional dezagreabil, dat de o leziunetisular veritabil sau potenial sau de o descriere cu termeni care se refer la o asemenea leziune.

DUREREA - CARACTERISTICI

Factori declansatori

Intensitate

Caracter

Durata

Iradiere

Fenomene asociate

Tratamentul la care cedeaza

I. Criteriul teritorial

Somatic (profunda sau superficial)

Visceral

Nervos central (prin leziuni medulare saucerebrale)

Psihic

Mixt (n leziuni grave: cancer)

II. Criteriul fiziopatologic

fiziologic (ex. - naterea)

patologic

IV. Criteriu evolutiv

Acut

Cronic sindromul cronic dureros

Durerea acut (simptom) Durerea cronic (maladie)

Finalitate biologic UtilProtectoareSemnal de alarm

InutilDisctructivEntitate nozologicindependent

Mecanisme Unifactorial, prin exces de nocicepie

Multifactorial

Reaciisomato-vegetative

Reacioanle Adaptare i ntreinere

Componentele afective Anxietate Depresie

Comportamentul Reacional Puternic exprimat

Modul de nelegere i abordare

Medical, clasic(unidimensional)

Pluridimensional, bio-pshio-social

Durerea cronic incurabila

Canceros

Necanceroas

Clifford J. Woolf introduce noiunea:

durere pasager

Componente principale:

Senzitiv-discriminativ

Motivaional

Cognitiv i evaluativ

(Melzack i Casey)

COMPONENTELE DURERII

Senzitiv discriminativa, ce se refera la capacitatea de a analiza calitatea durerii (ca o arsura, intepatura, gheara, etc.), localizarea, intensitatea si durata stimulului.

Motivationala care face ca perceptia dureroasa sa aiba un caracter dezagreabil.

Cognitiva si evaluativa implicata in fenomene de anticipare, de atentie, de sugestie. Aceste procese actioneaza asupra celorlalte doua componente.

CLASIFICAREA DURERII

1. Nociceptiva colici, crampe musculare, artrite, leziuni tisulare, etc.

2. Neuropatica compresie sau distructie nervoasa (neuropatie diabetica, lombosciatica, nevralgie de trigemen, etc.)

Durerea n psihiatrie. Durerea prin prisma evaluriipsihologice

- Durera organic

- Durerea determinat de factori psihologici saupsihiatrici

Durerea organic

Suprtoare

Localizat cu acuratee

Distribuie dermatomal poate apreadurere nedermatomal n sindroameledureroase de tip central.

Exacerbat de anumite micri

Intens => determin ntreruperea somnului

Durerea determinat de factori psihologici saupsihiatrici

Imprecis descris

Cu localizri n mai multe regiuni ale corpului

Mai intens odat cu trecerea timpului

Descris ca o pedeaps, genereaz team

Nu este afectat de anumite micri

Nu ntrerupe somnul

Legat de patologia psihiatric, relatareadurerii poate fi afectat n trei situaii:

1. Prin mecanisme isterice sau hipocondriace

2. n contextul unei afeciuni depresive

3. Ocazional n boala psihotic

PLACEBOTERAPIE - MECANISME1. Mecanismul conditionarii pavloviste considera

analgezicele clasice (de ex aspirina, morfina) stimuli neconditionati, iar stimulii asociati cu reducerea simptomelor neplacute stimuli conditionati (de ex seringa, aparatura si chiar medicul).

2. Speranta si dorinta de calmare a durerii se ia in calcul dorinta pacientului de a confirma promisiunile medicului de calmare a durerii, dar nu se exclud nici mecanismele care ar declansa o modulare descendenta a transmisiei stimulului dureros.

3. Sistemul opioid endogen ex endorfine.

V. Msurarea durerii

Pragul durerii. Tolerana la durere

Variabilitatea rspunsurilor este datorat unorfactori psihologici i fiziologici ce nu trebuieneglijai

Factori fiziologici

Ritmul circadian

Ciclurile ovulator i menstrual

Vrsta

Sexul

Variaiile de presiune arterial

Factori psihologici

Perturbarea memorizrii

Distragerea ateniei

Starea de hipnoz

Sugestia

BAYOR, 1991:

Electrostimulare => cefalee

n urma simulrii stimulrii:

50% - apariia cefaleei

25% - cefalee semnalat chiardup ce li s-a menionat cstimulatorul nu a fost conectat

Visual Numeric Rating Scale

Avantaje

Simplitate, foarte uor de neles

Sensitivitate la micile schimbri ale intensitii

Copii mici care pot numr pot folosi aceast metod

Visual Analog Scale (VAS)

Particulariti n expresia i percepiadurerii

n vreme ce neurologii le caut explicaia n creier, psihiatrii i sexologii nu reuesc s se hotrasc dac perversiunile sexuale sunt boal psihic sau doar o nirvana erotic

Sadism

Factorul decisiv in sadism este c sadicul i mbuntete propria sa experien de via rpind din viaa altei persoane. Un sadic se nal mpingnd pe alii n jos.

Esa Saarinen

Marchizul de Sade

1740-1814

Scrieri :

O suta douazecide zile ale Sodomei

Justine

Filozofia in budoar

Crimele amorului- Ernestine

Scrieri cu scene care

prezentau scene de

tortur

i violen ntr-un

context sexual

Psihoterapie + psihologie:

DSM nu menioneaz dect sadismul sexual drept tulburare de sine stttoare

SADISM= orice plcere, satisfacie care rezult din producerea suferinei, fizice sau psihice, unei

alte fiine

Caracteristicile personalitii sadice

Violen fizic sau cruzime n relaiile interpersonale

Umilirea sau insultarea celorlali n public Lipsa sau dezvoltarea insuficient a empatiei Cinism i gndire paranoic Fascinaia fa de scene sau mijloace care produc

violen sau cruzime

mijloace indirecte

Masochism

PARTICULARITATI IN PERCEPTIASI EXPRESIA DURERII

Erbin Krafft, intr-un raport asupra perversiunilor sexuale publicat in 1942, releva, avand ca sursa de inspiratie un roman al scriitorului Sacher Masoch (1835-1895), ca autorul solicita sa fie flagelat de sotia sa pentru obtinerea unor satisfactii sexuale. Perturbarea sexuala numita masochism, a fost descrisa si de alti autori ca algolagnie (gr. algos = durere, lagnea = pofta) sau algofilie (algos = durere, philein = a iubi).

Leopold Ritter von Sacher-Masoch

Masochism:

pulsiuni negative ndreptate mpotrivapropriei persoane

O alt form de masochism - autoflagelarea

Masochismul i filosofia

The economic problem of masochism Sigmund Freud

Three Essays on the Theory of Sexuality Sigmud Freud

Cercetri empirice

Sexual Behavior in the Human Male (1948) i Sexual Behavior in the Human Female (1953), Alfred Kinsey

Perspectiva modern asupra masochismului

Self-defeating personality disorder(masochistic personality disorder)

PARTICULARITATI IN PERCEPTIASI EXPRESIA DURERII

Schilder si Stenhgel (1930) au descris in leziunile lobului parietal asimbolia la durere. Structurile parietale lezate nu mai incadreaza durerea ca o senzatie de disconfort cu semnificatie nociceptiva. Reactiile afective nu sunt prezente si senzatia este perceputa numai informativ, similar celei tactile.

STADIILE STARII PSIHICE LA PACIENTII CU DURERE CRONICA

DUREREA CRONICA

Multi pacienti cu durere cronica au o coloratura psihica a durerii.

Unele dimensiuni psihice pot fi benefice, ajutand vindecarea, in timp ce altele pot agrava simptomele.

DUREREA IMPLICATII PSIHICE

Cele cinci etape ale durerii au fost aduse initial in centrul atentiei de Elisabeth Kubler-Ross, in cartea sa On Death and Dying

1. Negarea

Nu se poate, nu e adevrat

Poate c doctorii s-au nelat, poate c dignosticul e greit...

2. Furia

Vezi ce-am pit din cauza ta?

Doamne, cum poi s-mi faci mie asta?

Am fost incontient c am fumat aa de mult

3. Trguiala

De-a tri mcar s-mi vd copilul la casa lui

Dac m fac bine, o s dau de poman mai mult, o s merg mai des la biseric...

4. Depresia

5. Acceptarea, dar nu resemnarea realizeaza ca pentru el lucrurile sunt diferite, dar poate obtine

controlul durerii si al vietii sale.

Ravens page of Chronic Pain

O actiune sau situatie pot naste durere peste ore sau zile; durerea tardiva nu poate fi inteleasa de cei ce nu au simtit-o niciodata.

Durerea poate inhiba capacitatea de comunicare; astfel ca ai rabdare sa repeti ce ai spus pana te faci inteles de cel ce sufera.

Simturile pot fi exacerbate in timpul durerii si stimuli care normal nu deranjeaza pot deveni suparatori.

Sa nu intrebi ce mai faci, daca nu esti pregatit sa asculti.

Ravens page of Chronic Pain

Durerea poate modifica temporar si capacitatile psihologice, astfel ca o sarcina, usor de indeplinit inainte, devine o povara.

Aparitia durerii poate fi neasteptata, de aceea nu-i considerati imprevizibili pe cei care sufera.

Persoanele cu dureri cronice au nevoie de ocrotire si de un loc de refugiu.

Marunte gesturi de bunatate pot usura suferinta.

Nu toate durerile sunt usor de localizat sau de descris: trebuie sa ne imbunatatim vocabularul limitat privitor la durere.

AFAZIILE

AFAZIA

Afazia este o tulburare a vorbirii care afecteaz exprimarea sau nelegerea limbajului vorbit sau scris n absena oricrei modificri senzoriale sau a unui deficit al aparatului fonator, rezultnd n urma unor leziuni dobndite ale creierului.

Elementul fundamental al unei afazii l constituie tulburarea codificrii lingvistice i nu a articulrii sau perceperii verbale. Pacientul afazic nu mai este capabil s foloseasc limbajul ca simbol pentru obiecte sau pentru procesele gndirii

AFAZIA

Utilizat de Platon (gr.: = lipsa vorbirii) pentru a caracteriza starea unei persoane care, nmrmurit n faa unui argument definitiv, "i-a pierdut glasul", termenul de afazie n nelesul actual a fost introdus n literatura medical n 1865 de Armand Trousseau, nlocuind termeni mai vechi ca ' alalie" (Jacques Lordat, 1842) sau ' afemie" (Paul Broca, 1861).

AFAZIA

n anul 1865, Paul Broca comunic rezultatele observaiilor anatomo-clinice fcute asupra pacientului Leborgne n care constat o leziune circumscris la "piciorul celei de a treia circonvoluiuni frontale" n emisfera cerebral stng, unde localizeaz "centrul" limbajului articulat. Ulterior relateaz o serie de cazuri asemntoare.

Carl Wernicke

AFAZIA

Carl Wernicke descrie n anul 1874 o alt form de tulburare a vorbirii, care -spre deosebire de cazurile lui Broca - se caracteriza prin tulburarea nelegeri limbajului, n timp ce vorbirea proprie era posibil, ns plin de greeli.

El denumete aceast form ' afazie sensorial", aprut n urma unei leziuni n zona "primei circonvoluiuni temporale", rezervnd pentru cazurile descrise de Broca termenul de ' afazie motorie"

AFAZIILE Limbajul are sapte constituiente, lateralizate

diferentiat in cele doua emisfere ale creierului: fonologia, morfologia, sintaxa, semantica, prozodia, aspectele pragmatice si discursul.

1. Fonologia se refera la vorbirea legata de foneme (sunete), cele mai mici unitati sonore ale limbii, transportatoare de semnificatie. Apartine in mod categoric emisferei stangi.

2. Morfologia se refera la insemnatatea partilor de vorbire si la flexiunea lor. Emisfera stanga.

AFAZIILE

3. Sintaxa se ocupa de regulile de constructie gramaticala a propozitiilor si frazelor. Emisfer stang.

4. Semantica studiaza sensul si semnificatia cuvintelor si evolutia acestor sensuri.

5. Prozodia variatiile fonologice din limitele unor categorii. Astfel, modificarea inaltimii, ritmului, accentului, intonatiei, posturii si expresiei aduc extinderea aspectelor semnificatiei. Emisfer drept.

AFAZIILE

6. Aspectele pragmatice practicile de care dispunem pentru exprimarea limbajului sub forma de gluma, ironie, metafora, sarcasm. Emisfer drept.

7. Discursul se refera la utilizarea elementelor de mai sus pentru a crea expresia organizata si logica a gandurilor.

AFAZII CLASIFICARE Afazia Broca (afazie motorie sau expresiv) este prototipul

tulburrilor afazice cu debit verbal redus, n timp ce nelegerea limbajului este n mare msur puin compromis.

Simptome caracteristice:- vocabular redus la cteva cuvinte sau silabe, bolnavul adopt un stil telegrafic;

- parafazii fonematice sau "dezintegrare fonetic" (producerea unor cuvinte cu foneme incorecte);

- deficiene gramaticale, mai ales de sintax (agramatism);- debit verbal ncetinit, laborios;

- pronunia (articularea) cuvintelor defectuoas;- "melodia verbal" (prozodia) srac;- scrisul este defectuos, n parte i prin slbiciunea minii drepte;- nelegerea vorbirii este puin sau de loc afectat;- pacientul este contient de dificultile avute, reacioneaz depresiv;- comunicarea este redus n primul rnd datorit incapacitii de expresie.

AFAZIA BROCA

Localizarea lezional:

Piciorul celei de a treia circonvoluiuni frontale din emisfera cerebral dominant pentru vorbire (n majoritatea cazurilor cea stng) i substana alb subiacent, uneori cu prinderea "insulei lui Reil". Zon irigat de artera prerolandic, ramur a arterei cerebrale mijlocii.

AFAZIA CLASIFICARE

Afazia Wernicke (afazie senzorial sau receptiv), caracterizat prin tulburri accentuate ale nelegerii limbajului i printr-o producie verbal fluent, normal din punct de vedere fonetic, dar profund alterat semantic, de neneles pentru interlocutor.

Simptome caracteristice:- lips de nelegere a limbajului, n cazuri grave pn la "surditate verbal";- vorbirea cu debit normal, uneori chiar excesiv de abundent i accelereat

("logoree", "diaree verbal");- producia verbal lipsit de neles, prin parafazii semantice ("salat de

cuvinte"), neologime ("jargonafazie");

- articularea cuvintelor normal;- construcia gramatical doar uor alterat, uneori totui paragramatism

("jargon dissintactic");

- incapacitate de a nelege limbajul scris (alexie), scrisul disortografic;- pacientul este de cele mai multe ori incontient de defectul su i are o

dispoziie afectiv disforic;- capacitatea de comunicare este grav alterat.

AFAZIA WERNICKE

Localizare lezional:

Circonvoluiunea temporal posterioar i cea parietal inferioar n emisfera cerebral dominant pentru vorbire (n majoritatea cazurilor de partea stng). Zon irigat de artera temporal posterioar, ramur a arterei cerebrale mijlocii.

AFAZIA CLASIFICARE

Afazia global este forma cea mai grav deafazie. Leziunile cerebrale ntinse, cuprinznd attzonele anterioare (Broca), ct i cele posterioare(Wernicke, circonvoluiunea supramarginal) alelimbajului provoac o pierdere total a capacitiide vorbire i de nelegere, a scrisului i cititului.Aceti pacieni pstreaz un rudiment de limbajautomat, n special sub forma exclamailoremoionale. Frecvent este asociat cu un deficitmotor grav (hemiplegie) de partea dreapt acorpului. Comunicarea verbal este practicimposibil. Prognosticul unei recuperri alimbajului este foarte rezervat.

AFAZIE CLASIFICARE

Afazia amnestic (Pitres)

(Afazie nominal sau Anomie), caracterizatprintr-o tulburare a accesului lexical (n specialpentru substantive i adjective atributive), att lavorbit ct i la scris. Manifestrile cele mai obinuiteconstau n dificultatea gsirii cuvntului adecvat cuapariia de parafazii apropiate de sensul cuvntuluidorit i tulburri discrete ale nelegerii semantice.Repetiia cuvintelor sau frazelor, precum i cititul cuvoce tare rmn nealterate. Capacitatea decomunicare doar discret limitat.

ALTE FORME DE AFAZIE Afazia de conducere se caracterizeaz printr-o vorbire spontan fluent,

nealterat dar cu o dificultate extrem n a repeta cuvintele sau frazelepercepute, bolnavul neavnd nici o modificare n nelegerea limbajului. Cndaceti pacieni ncearc s repete cuvintele percepute, produc de cele maimulte ori o succesiune de parafazii fonematice ininteligibile. Descrierealeziunilor cerebrale care sunt la originea acestei forme de afazie estecontroversat. Unii cercettori susin c ar fi vorba de o distrugere afascicolului arcuat, care unete aria lui Wernicke cu cea a lui Broca. n unelecazuri s-au constatat leziuni ale cortexului auditiv, ale insulei lui Reil suau ncirconvoluiunea supramarginal.

Afaziile zise transcorticaleAfazia transcortical motorie. Caracteristica fundamental a acestei

forme de afazie este o aspontaneitate sau lips de incitaie verbal, att pentruvorbire, ct i pentru scris. Leziunea responsabil este situat nainte de aria luiBroca, n regiunea prefrontal, afectnd sistemele axonale care se proiecteazpe structurile profunde eferente

Afazia transcortical senzorial comport pe plan receptiv o tulburarea nelegerii limbajului oral i scris, iar pe plan expresiv, fie o producie verbalfluent, fie uoare modificri calitative (parafazii, disortografii). Leziunileconstatate afecteaz lobul parietal inferior de partea stng, izolnd zonaposterioar a limbajului (Wernicke) de restul cortexului cerebraL Afazia transcortical mixt se manifest ca o afazie global, repetiiacuvintelor i propoziiunilor este ns conservat, adesea cu ecolalie.

ALTE FORME DE AFAZIE

Afaziile zise "pure" (sau afazii instrumentale) sunt tulburri selective ale unor performane din domeniul limbajului, cum ar fi cititul, scrisul sau recunoaterea nelesului cuvintelor. Un pacient, de exemplu, poate scrie, dar nu nelege un text scris.

Anartria pur apare, de obicei, n evoluia unei afazii Broca, sub aspectul unei dezintegrri fonetice. Se manifest sub forma unei imposibiliti de a executa actele motorii necesre producerii unei foneme. Este greu de deosebit de o apraxie buco-facial. Anartria pur rezult dintr-o leziune a poriunii operculare a circonvoluiunii frontale ascendente sau a a unor fibre de proiecie n legtur cu aceast arie cortical.

Agrafia pur se manifest printr-o tulburare izolat a scrisului, mergnd pn la supresiunea total. Nu se cunoate cu exactitate localizarea lezional a acestei perturbri.

ALTE FORME DE AFAZIE

Surditatea verbal pur se caracterizeaz printr-o dificultate izolat, adesea grav n recunoaterea informaiilor sonore constitutive ale limbajului oral, n timp ce auzul este intact i semnificaia diverselor sunete non-verbale este recunoscut. n cazurile cercetate s-a constatat o ntrerupere a legturii dintre ariile auditive primare (drepte i stngi) i zona lui Wernicke.

Cecitatea verbal pur (Alexia agnozic sau Alexia pur) consist ntr-o tulburare izolat a discriminrii i recunoaterii informaiilor vizuale constitutive ale limbajului scris (litere, cuvinte), n timp ce imaginile non-verbale sunt percepute i recunoscute. Leziunile responsabile constau ntr-o ntrerupere a legturilor dintre ariile vizuale primare (ariile calcarine), att de partea dreapt ct i de cea stng, i regiunile parieto-temporale ale zonei limbajului.

AFAZIILE

Componenta lingvistica a creierului se cere a fi fructificata din primele zile de dupa nastere, altminteri ea diminua si, nesolicitata pana la varsta de 14 ani, dispare cu totul.

Cazul copiilor pierduti in jungla, gasiti dupa varsta de 15 ani, nu au mai putut fi verbalizati.

FORME PARTICULARE DE AFAZIE

Afazia la copii. Despre o afazie la copii se poate vorbi doar n cazulcnd tulburarea a aprut dup ce limbajul a atins dezvoltarea sadefinitiv (n jur de cinci-ase ani). Tablourile clinice se deosebescde cele ale adulilor n funcie de stpnirea scrisului i cititului ndiversele etape ale colarizrii. n general se observ o reducere avorbirii spontane, o srcire a vocabularului. La copiii de vrstfraged (pn la patru-cinci ani), n cazul unei leziuni a creieruluiapar aa zise "tulburri afazice de dezvoltare" (developmentalaphasia, Sprachentwicklungsstrung), care, de regul, suntrecuperabile, emisfera cerebral integr putnd prelua i dezvoltamai departe funciile limbajului. Hotrtoare sunt natura, extensia iprofunzimea leziunii cerebrale.

Afazia la "stngaci". O mare parte a persoanelor cu preferinmanual stng ("stngaci") au o reprezentare a funciei limbajuluin ambele emisfere cerebrale, unii au o dominan emisfericdreapt ("n oglind" fa de "dreptaci"), iar la o parte dominanaeste de partea stng. Din acest motiv, manifestrile clinice ievoluia sunt foarte diferite de la pacient la pacient. Posibilitateaunei recuperri funcionale este mai mare dect la dreptaci.

FORME PARTICULARE DE AFAZIE

Afazia la poligloi. n urma unor observaii mai vechi seconsidera (Pitres, 1895) c la persoanele ce vorbesc mai multelimbi, apariia unei afazii afecteaz mai mult limba achiziionatmai recent, n timp ce vorbirea i nelegerea limbii maternesunt mai puin sau de loc tulburate. Studii mai recente au artatc situaia este mult mai complex. Se poate ntmpla ca limbanou nvat s devin predominant prin folosirea zilnic,nlocuind prevalena limbii materne (cazul persoanelor imigraten Israel din ri cu limbi diferite). Exist multe excepii de laregula lui Pitres, manifestrile clinice la poligloi depinznd defactori afectivi, sociali i profesionali.

Afazia la surdomui. Exist puine observaii n literatur i nuse poate stabili o regul general. n cazuri izolate s-a constatatc n situaia unor leziuni cerebrale survenite la surdomui,localizate n regiuni care la o persoan obinuit ar fi produs oafazie, pacienii pierd capacitatea de a comunica prin limbajulgestual, realizndu-se o aa zis ' asimbolie gestual".

CLASIFICAREA AMERICANA

n literatura de specialitate american s-a rspndit clasificarea simplificat propus de coala neurologic din Boston ("Boston Neoclassical Model"), cu valoare practic, avnd drept criteriu caracterul debitului verbal: fluent (curgtor) sau redus.

Afazii fluente denumite i afazii receptive, cu debit verbal bogat, n care sunt nglobate afazia Wernicke, afazia transcortical senzorial, afazia de conducere, anomia (afazia amnestic).

Afazii non-fluente sau afazii expresive, cu debit verbal redus: afazia Broca, afazia transcortical motorie, afazia global.

La aceste dou tipuri fundamentale se adaug grupul afaziilor pure.

ALEXIA

Alexia sau inabilitatea castigata de a citi tot o forma de afazie (Kirshner, 2000).

Pacientul poate scrie, dar nu-si poate citi scrisul propriu. Vorbirea, intelegerea auditiva si repetitia sunt normale. Initial, pacientii nu pot citi deloc, dar pe masura recuperarii, ei invata sa citeasca litera cu litera si apoi sa silabiseasca.

AGRAFIA

AMUZIILE

Pierdera capacitatii de a canta, fredona sau fluiera o melodie.

Cel mai adesea in asociere cu afazia.

Amuzia vocala sau oral-expresiva, amnezia instrumentala, agrafia muzicala, amnezia muzicala, tulburarea ritmului, amuzia receptiva, alexia receptiva.

CAUZELE AFAZIILOR

Orice leziune a creierului care intereseaz zonele limbjului i legturile dintre ele poate provoca tulburri ale vorbirii de tip afazic cu caracter permanent. Cauzele cele mai frecvente sunt:

Bolile cerebro-vasculare, hemoragii sau infarcte, mai ales n teritoriul arterei cerebrale mijlocii de partea stng.

Traumatisme cranio-cerebrale cu focare contuzionale n parenhimul cerebral.

Procese expansive intracraniene, tumori cerebrale benigne sau maligne, primitive sau metastatice.

Boli degenerative, de ex.: Boala ALZHEIMER , Afazia primar progresiv.

Boli infecioase ale creierului i meningelor: abcese cerebrale, encefalite (de ex.: Encefalita herpetic).

Tulburri afazice cu caracter paroxistic pot fi singura manifestare a unei crize de epilepsie.

TRATAMENTUL AFAZIILOR

Dac nu este vorba de o afeciune progresiv (tumor, boal degenerativ), tulburrile afazice se pot ameliora n cursul evoluiei (de ex.: dup un accident vascular cerebral), n funcie de gravitatea i extinderea leziunii. Aceast recuperare funcional, de cele mai multe ori incomplet, este datorit capacitii creierului de a crea noi conexiuni interneuronale, ceea ce se numete plasticitate cerebral. Acest proces poate fi facilitat printr-un tratament de reeducare a vorbirii, cu scopul realizrii unei capaciti de comunicare apropiat de cea normal.

Condiii obligatorii pentru obinerea unor rezultate pozitive sunt absena unor tulburri demeniale i motivarea pacientului. Tratamentul este de cele mai multe ori individual, uneori se asociaz i o terapie de grup. Exist mai multe metode: metode de stimulare, metode programate, metode de deblocare, terapie melodic i ritmat (melodic intonation therapy) cu asocierea muzicii.

Studiile comparative ntre grupe de bolnavi tratai i netratai au demonstrat avantajele tratamentului sistematic al afaziilor.

Documents

Neurostiinte 2