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08/03/2012
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Syndrome hépato-rénal
Didier Ducloux
Néphrologie CHU Besançon
INSERM UMR 1098
Syndrome hépato-rénal
• Cirrhose avec ascite
• Créatinine > 133 µmol/l
• Pas de diminution de la créatinine 2 jours après arrêt des diurétiques et
expansion volémique par albumine (1g/kg/j sans dépasser 100 g/j)
• Absence de choc
• Absence de traitement néphrotoxique récent ou en cours
• Absence de néphropathie organique
– Protéinurie > 500 mg/j
– Hématurie microscopique
– Anomalie échographique rénale
Salerno Gut 2007
International Ascites Club
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Syndrome hépato-rénal
• SHR type 1
• IRA rapidement progressive
• Contexte de défaillance
multiviscérale
• Suit en général un facteur
précipitant (hémorragie digestive,
infection, hépatite surajoutée, …)
• SHR type 2
• Insuffisance rénale modérée et
assez stable
• Ascite réfractaire
• Evolution ultime des anomalies
circulatoires de la cirrhose
Syndrome hépato-rénal
La fonction rénale fait partie du score MELD régissant
l’attribution des transplants hépatiques
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Diagnostic différentiel
• Insuffisance rénale aiguë fonctionnelle
– Saignement
– Paracentèse excessive
– Diurétiques
• Après résolution de l’ascite
• Chez un patient présentant une ascite
– Diurèse supérieure aux capacités de réabsorption du liquide
d’ascite par les vaisseaux lymphatiques
Cette hypothèse est testée par l’expansion volémique telle que définie
dans les critères du SHR
Facteur potentiel de SHR1
Albumine
Utilisation prudente
Diagnostic différentiel
• Glomérulopathies
– Néphropathie à IgA
– Cryoglobulinémie
– …
• Néphropathies tubulo-interstielles
– NTA
– Néphropathies médicamenteuses
Cette hypothèse est testée par l’analyse du sédiment urinaire
et de la protéinurie
Le SHR est un diagnostic
positif et négatif
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Syndrome hépato-rénal
Syndrome hépato-rénal
Le volume plasmatique n’est pas diminué
Lieberman J Clin Invest 1967
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Syndrome hépato-rénal
• Augmentation du volume plasmatique
Mais captif d’un système splanchnique dilaté
Avec un secteur extra-splanchnique réduit
• Présence dune ascite
Lieberman J Clin Invest 1969
Levy Am J Physiol 1977
La rétention précède l’ascite
Tous les secteurs plasmatiques sont augmentés
HYPOVOLEMIE EFFICACE
Syndrome hépato-rénal
Vasodilatation systémique
Augmentation de la capacitance
Linas Kidney Int 1982
Vorobioff Am J Physiol 1983
La vasodilatation précède la rétention
« UNDERFILLING »
Volume plasmatique relativement bas / capacité vasculaire
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Distorsion
Compression
Oblitération
Vaisseaux
Intra-hépatiquesBLOC INTRA-HEPATIQUE
HTP
Shear stress vx splanchniques
Production de VD (NO)
Vasodilatation splanchnique
Vasodilatation systémiqueUNDERFILLING
Translocation bactérienne
Néo-angiogénèse mésentérique
Faible réponse splanchnique aux VC
UNDERFILLING
Activation homéostatique de
réponses vasoconstrictrices
� FSR
� DFG
Diminution progressive
de l‘autorégulation
rénale de la PA
Cardiomyopathie
cirrhotique
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CIRRHOSE
HYPERTENSION PORTALE
VD SPLANCHNIQUE
VC RENALE
SYNDROME HEPATO-RENAL
TRANSPLANTATION HEPATIQUE
TIPS
VASOCONSTRICTEURS
EER
Vasoconstricteurs
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Terlipressine
Gluud Hepatology 2010
Méta-analyse
Dix études randomisées
376 patients
Terlipressine
Gluud Hepatology 2010
La majorité des études
concerne les patients
atteints de SHR1
Assez faible qualité des études
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Terlipressine
Gluud Hepatology 2010
Terlipressine
Gluud Hepatology 2010
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Terlipressine
Gluud Hepatology 2010
Terlipressine
• Posologie :
– 3 à 4 mg/24h (en 3 à 6 injections)
– Maximale 12 mg/j
– Réévaluation / 3 jours
• Association avec l’albumine
• Effet : médiane = 7 jours
• Meilleure réponse si bilirubine < 171 µmol/l et � PA > 5 mm Hg sous traitement
• ES : d’origine ischémique
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Noradrénaline
Evolution similaire de la fonction rénaleAlessandria J Hepatol 2007
22 patients avec SHR 1 ou 2
10 Noradrénaline + Alb vs 12 Terlipressine + Alb
Noradrénaline
Alessandria J Hepatol 2007
Sharma Am J Gastroenterol 2008
Une autre étude randomisée (20/20) avec des résultats similaires
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TIPS
TIPS
Rössle Gut 2011
Rationnel : Diminuer la pression portale
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Devrait permettre de
réduire ou de supprimer
les anomalies
circulatoires
Traitement de l’ascite
réfractaire
TIPS
Rössle Gut 2011
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TIPS
Rössle Gut 2011
TIPS
Patients FR Survie
Brensing
Gut 2000
SHR1 (14) / SHR2 (17) � 20% / 70% à 1 an
Guevarra
Hepatology 1998
SHR1 (7) � 50% à 3 mois
Testino
Gastroenterology 2003
SHR2 (18) � -
Rössle Gut 2011
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TIPS
• Traitement de choix pour les ascites réfractaires
• Sélection des patients indispensable
– Bilirubine < 51 µmol/l
– Age < 65 ans
– Absence d’antécédents d’encéphalopathie
• Peut être proposé aux patients avec SHR2
• Pas de validation dans le SHR1
Rössle Gut 2011
Epuration extra-rénale
Dialyse « hépatique et rénale »
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Y a t’il de la survie
Sur MARS ?
EER couplée à un dialysat riche en Albumine
Meilleure épuration de la bilirubine, des AA,
de l’ammonium, …
Différents systèmes
• MARS
• PROMETHEUS
• SPAD
Y a t’il de la (sur)vie
Sur MARS ?
Etude prospective randomisée
8 MARS, 5 contrôles
Mortalité J30
75 vs 100%
Mitzner Liver Transplant 2000
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Etude pilote
6 patients résistants aux VC
Mortalité 66%
Wong Gut 2010
Pas de modification de l’hémodynamique
rénale
Syndrome hépato-rénal
• HELIOS Study
• 145 patients
• AoCLF
• Système PROMETHEUS
• Pas de différence de survie à 1
mois (47 vs 38%)
• Bénéfice dans le groupe SHR1 et
MELD > 30
• MARS RELIEF Study
• 189 patients
• AoCLF
• Système MARS
• Pas de différence de survie à 1
mois (40% dans les 2 groupes)
Banares EASL 2010
Rifai ASL 2010
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Systèmes de dialyse à l’albumine
Peu de preuves de l’efficacité
Indications limitées dans le SHR1
Attente de TH
Transplantation hépatique
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Transplantation hépatique
• Pas une indication de transplantation combinée
• Risque accru :
– Dialyse après transplantation (35 vs 5%)
– D’insuffisance rénale chronique
– De décès : 40 vs 25% à 3 ans
Seul traitement du SHR
Transplantation hépatique
Boyer Liver Int (in press)
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Recommandations
Recommandations SHR1
• Terlipressine et albumine en première intention
• Créatinine < 133 µµµµmol/l
• Réévaluation tous les 3 jours
• Arrêt J14 si inefficace
• En cas d’échec, possibilité d’utiliser l’octéotide, la midodrine ou la noradrénaline
• Etudes supplémentaires nécessaires pour les systèmes de dialyse « hépatiques »
• Pas d’indication pour les TIPS
Niveau A1
Niveau B1
EASL clinical practice guidelines J Hepatol 2010
Niveau B1
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Recommandations SHR1
• La transplantation hépatique est le meilleur traitement du SHR
• La transplantation combinée foie-rein ne doit pas être une option sauf
en cas de recours prolongé à l’EER (> 12 semaines)
Niveau A1
EASL clinical practice guidelines J Hepatol 2010
Niveau B2
Autres traitements
• Les diurétiques doivent être arrêtés au diagnostic de SHR1
• Il n’y a aucun rationnel pour leur utilisation dans le SHR1
• Utilisation possible en cas de surcharge hydro-sodée
• Pas de recommandations pour le maintien ou l’arrêt des béta-bloquants
• Possibilité de paracentèse importante en cas d’ascite symptomatique
• Perfusion systématique d’albumine en cas de paracentèse importante
Niveau A1
Niveau C1
Niveau B1
EASL clinical practice guidelines J Hepatol 2010
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Peut-on prévenir le SHR ?
Sort N Engl J Med 1999
Niveau A1
126 patients avec ISLA
63 Cefotaxime
63 Cefotaxime + Albumine
- 1,5 g/kg J0
- 1 g/kg J3
Peut-on prévenir le SHR ?
Fernandez Gastroenterology 2007
58 patients avec cirrhose
35 Norfloxacine, 32 contrôles placebo
Prévention d’ISLA Niveau B2
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Take home messages
• Complication gravissime de la cirrhose
• Rechercher
– Facteur déclenchant (SHR1)
– Autres causes d’insuffisance rénale (SHR1 et 2)
• Terlipressine + Albumine
• Transplantation hépatique
• Place des autres traitements à définir
• Prévention
