Niedokrwistość u pacjentów OITNiedokrwistość u pacjentów OITopracowała lek. Paulina Kołat

na podstawiena podstawie

„„AnaemiaAnaemia duringduring criticalcritical illness”illness”T.S.T.S. WalshWalsh,, EzzEzz--ElEl--DinDin SalehSaleh

Br JBr J AnaesthAnaesth,, JulyJuly 20062006

DEFINICJADEFINICJA

Stężenie hemoglobiny poniżej normy określonejStężenie hemoglobiny poniżej normy określonejdla wieku oraz płcidla wieku oraz płci

Dorośli mężczyźniDorośli mężczyźni -- HbHb < 13 g/ dl;< 13 g/ dl; HctHct < 39%.< 39%.

Dorosłe kobietyDorosłe kobiety -- HbHb < 12 g/ dl;< 12 g/ dl; HctHct < 36%.< 36%.

Klasyfikacja niedokrwistości uKlasyfikacja niedokrwistości upacjentów z chorobamipacjentów z chorobami

nowotworowymi:nowotworowymi:

00 > 11 g/ dl.> 11 g/ dl.

11 łagodnałagodna 9,59,5--10,9 g/ dl.10,9 g/ dl.

22 średnio ciężkaśrednio ciężka 8,08,0--9,4 g/ dl.9,4 g/ dl.

33 ciężkaciężka 6,56,5--7,9 g/ dl.7,9 g/ dl.

44 zagrażająca życiuzagrażająca życiu < 6,5 g/ dl.< 6,5 g/ dl.

Częstość występowaniaCzęstość występowanianiedokrwistości przy przyjęciu do OIT:niedokrwistości przy przyjęciu do OIT:

10.510.5--11.5 g/dl11.5 g/dl

6060 –– 70%70%

2020 –– 30%30%

13%13%

ŚŚrednie stężenie Hb przy przyjęciurednie stężenie Hb przy przyjęciu

Rozkład procentowy stężenia HbRozkład procentowy stężenia Hb

-- Hb < 12 g/dlHb < 12 g/dl

-- Hb < 9 g/dlHb < 9 g/dl

Częstość występowania anemii przedCzęstość występowania anemii przedprzyjęciem do OITprzyjęciem do OIT

Szacunkowa wartośćSzacunkowa wartośćlub częstośćlub częstość

występowaniawystępowaniaZmienneZmienne

Częstość występowania niedokrwistościCzęstość występowania niedokrwistościw czasie hospitalizacji w OITw czasie hospitalizacji w OIT

CzęstośćCzęstośćtransfuzji (%)transfuzji (%)

Stęż. Hb przedStęż. Hb przedprzetoczeniemprzetoczeniem

Punktacja wgPunktacja wgAPACHE IIAPACHE II

GrupaGrupaBadanieBadanie

39,539,57,8 g/ dl7,8 g/ dl19,819,810231023ATICSATICS

19,819,88,2 g/ dl8,2 g/ dlBrak danychBrak danych18081808BellomoBellomo iiwsp.wsp.

44448,6 g/ dl8,6 g/ dl19,719,748924892CRITCRIT

53538,5 g/ dl8,5 g/ dlZ transfuzjąZ transfuzją ––19,0; bez19,0; bez

transfuzjitransfuzji ––16,316,3

12471247RaoRao i wsp.i wsp.

37378,4 g/ dl8,4 g/ dl14,814,835343534ABCABC

Częstość występowania niedokrwistościCzęstość występowania niedokrwistościw czasie hospitalizacji w OITw czasie hospitalizacji w OIT

Nguyen i wsp. określili, że wśród pacjentów bez cechNguyen i wsp. określili, że wśród pacjentów bez cechkrwawienia oraz nie otrzymujących preparatów krwikrwawienia oraz nie otrzymujących preparatów krwistężenie Hb obniżało się śr. o 0,52 g/ dl/ dobę:stężenie Hb obniżało się śr. o 0,52 g/ dl/ dobę:-- 11--3 dzień3 dzień -- śr. spadek o 0,66 g/ dl/ dobę.śr. spadek o 0,66 g/ dl/ dobę.-- Kolejne dniKolejne dni –– śr. spadek o 0,12 g/ dl/ dobę.śr. spadek o 0,12 g/ dl/ dobę.

W badaniu CRIT śr. stężenie Hb obniżyło się z 12 g/W badaniu CRIT śr. stężenie Hb obniżyło się z 12 g/dl do 11 g/ dl od dnia przyjęcia do 4 dobydl do 11 g/ dl od dnia przyjęcia do 4 dobyhospitalizacji.hospitalizacji.

Statystycznie jednemu pacjentowi przetacza się 2Statystycznie jednemu pacjentowi przetacza się 2 -- 44j preparatów krwiopochodnych w czasie hospitalizacjij preparatów krwiopochodnych w czasie hospitalizacjiw OIT.w OIT.

Częstość występowania niedokrwistościCzęstość występowania niedokrwistościw czasie hospitalizacji w OITw czasie hospitalizacji w OIT

Badanie ATICSBadanie ATICS

•• Pacjenci wypisani z OIT:Pacjenci wypisani z OIT:

-- 21% miało Hb < 9 g/ dl przy przyjęciu.21% miało Hb < 9 g/ dl przy przyjęciu.

-- 27% osiągnęło Hb < 9 g/ dl przynajmniej27% osiągnęło Hb < 9 g/ dl przynajmniej

1x podczas hospitalizacji w OIT.1x podczas hospitalizacji w OIT.

•• Wśród pacjentów zmarłych w OIT:Wśród pacjentów zmarłych w OIT:

-- 29% miało Hb < 9 g/ dl przy przyjęciu.29% miało Hb < 9 g/ dl przy przyjęciu.

-- 31% osiągnęło Hb < 9 g/ dl przynajmniej31% osiągnęło Hb < 9 g/ dl przynajmniej

1x podczas hospitalizacji w OIT.1x podczas hospitalizacji w OIT.

Wnioski:Wnioski:

1)1) Bez względu na rozpoznanie oraz częstość przetoczeńBez względu na rozpoznanie oraz częstość przetoczeńKKCzKKCz ciężka niedokrwistość (Hb < 9 g/ dl)ciężka niedokrwistość (Hb < 9 g/ dl)występowała podczas hospitalizacji w OIT u 40występowała podczas hospitalizacji w OIT u 40--50%50%pacjentów.pacjentów.

2)2) Jeśli niedokrwistość nie występowała przy przyjęciu doJeśli niedokrwistość nie występowała przy przyjęciu doOIT to rozwijała się w ciągu pierwszych 3 dób.OIT to rozwijała się w ciągu pierwszych 3 dób.

3)3) Jeśli nie podjęto leczenia preparatami krwiJeśli nie podjęto leczenia preparatami krwiniedokrwistość była nadal obecna przy wypisie z OIT.niedokrwistość była nadal obecna przy wypisie z OIT.

Niedokrwistość po wypisie z OIT:Niedokrwistość po wypisie z OIT:

Dwa badania oceniały stan pacjentów po wypisie zDwa badania oceniały stan pacjentów po wypisie zOIT oraz ze szpitala w ciągu 28OIT oraz ze szpitala w ciągu 28--30 dni:30 dni:

1. Badanie ABC:1. Badanie ABC:-- U 12,7% transfuzja po wypisie z OITU 12,7% transfuzja po wypisie z OITprzy Hb 8,3przy Hb 8,3--8,7 g/ dl.8,7 g/ dl.

2. Badanie CRIT:2. Badanie CRIT:-- U 13% transfuzja po wypisie z OITU 13% transfuzja po wypisie z OITprzy Hb 8,3 g/ dl.przy Hb 8,3 g/ dl.

Niedokrwistość po wypisie z OIT:Niedokrwistość po wypisie z OIT:

Jednoośrodkowe badanie z Wielkiej Brytanii oceniało występowanieJednoośrodkowe badanie z Wielkiej Brytanii oceniało występowanieanemii u pacjentów wypisanych z OIT:anemii u pacjentów wypisanych z OIT:

-- Grupa 283 pacjentów.Grupa 283 pacjentów.

-- W 77,4% niedokrwistość przy wypisie do domuW 77,4% niedokrwistość przy wypisie do domu32,5% Hb < 10 g/dl.32,5% Hb < 10 g/dl.

11,3% Hb < 9 g/dl.11,3% Hb < 9 g/dl.

-- 11% transfuzja po wypisie.11% transfuzja po wypisie.

-- 82% niedokrwistość82% niedokrwistość normobarwliwanormobarwliwa,, normocytarnanormocytarna..

-- 12% niedokrwistość niedobarwliwa mogąca sugerować niedobór12% niedokrwistość niedobarwliwa mogąca sugerować niedobórżelaza.żelaza.

Etiologia niedokrwistości u pacjentów OITEtiologia niedokrwistości u pacjentów OITWcześniej występująca niedokrwistość przewlekła.Wcześniej występująca niedokrwistość przewlekła.

NabytaNabyta

-- Hemodilucja.Hemodilucja.

-- Utrata krwi.Utrata krwi.

-- Pobieranie krwi do badań laboratoryjnych.Pobieranie krwi do badań laboratoryjnych.

-- Krwotoki i krwawienia.Krwotoki i krwawienia.

-- Skrócony czas przeżycia RBC.Skrócony czas przeżycia RBC.

-- Zmniejszenie produkcji RBC.Zmniejszenie produkcji RBC.

-- Nieprawidłowa produkcja RBC.Nieprawidłowa produkcja RBC.

-- Zaburzony metabolizm FeZaburzony metabolizm Fe2+2+..

-- Niedobory żywieniowe.Niedobory żywieniowe.

-- Zaburzenia produkcji i wydzielania EPO.Zaburzenia produkcji i wydzielania EPO.

HemodilucjaHemodilucja

0,0

1,0

2,0

3,0

4,0

5,0

6,0

7,0

8,0O

bję

tość

krw

i(l

itry

)

PV

3 l

PV

1,7 l

RCV

1,3 l

Hct40%

Hb 13 g/ dl Hb 13 g/ dl Hb 9 g/ dlHb 13 g/ dl Hb 13 g/ dl Hb 9 g/ dl

Wstrząs StanWstrząs Stan „Resuscytacja”„Resuscytacja”

krwotocznykrwotoczny euwolemiieuwolemii płynowapłynowa

Utrata krwi:Utrata krwi:1) Pobieranie krwi do badań laboratoryjnych:1) Pobieranie krwi do badań laboratoryjnych:

--Utrata 1Utrata 1--2 j krwi podczas pobytu w OIT.2 j krwi podczas pobytu w OIT.

--WW badbad. ABC szacunkowa utrata. ABC szacunkowa utrata –– 41 ml/ 24 h.41 ml/ 24 h.

2) Krwawienia i krwotoki:2) Krwawienia i krwotoki:

-- 2020--55% transfuzji związanych z krwawieniami55% transfuzji związanych z krwawieniami

-- U 21% pacjentów OIT wystąpiło znaczące krwawienie oceniane jakoU 21% pacjentów OIT wystąpiło znaczące krwawienie oceniane jakomin. 300 ml/ 24 h.min. 300 ml/ 24 h.

65%65% -- 1x.1x.

20%20% -- 2x.2x.

15%15% -- minimum 3x.minimum 3x.

-- 18% pacjentów miało przetaczane preparaty krwi min. 1x z powodu18% pacjentów miało przetaczane preparaty krwi min. 1x z powodukrwawień/ krwotoków.krwawień/ krwotoków.

-- Na jeden epizod krwotoczny przypadało śr. 3,1 jNa jeden epizod krwotoczny przypadało śr. 3,1 j KKCzKKCz..

-- 53% j53% j KKCzKKCz przetaczanych w oddziale związane było z utratą krwi wprzetaczanych w oddziale związane było z utratą krwi wwyniku krwotoków.wyniku krwotoków.

-- W 24% krwotoków była konieczność przetoczeniaW 24% krwotoków była konieczność przetoczenia ≥≥ 4 j4 j KKCzKKCz..

Przyczyny skrócenia czasu przeżycia RBC:Przyczyny skrócenia czasu przeżycia RBC:

Aktywacja układu dopełniacza towarzysząca uogólnionejAktywacja układu dopełniacza towarzysząca uogólnionej

reakcji zapalnej oraz sepsie może potencjalnie uszkadzaćreakcji zapalnej oraz sepsie może potencjalnie uszkadzać

niedojrzałe erytrocyty. Brak jest jednak jednoznacznychniedojrzałe erytrocyty. Brak jest jednak jednoznacznych

dowodów potwierdzających hemolizędowodów potwierdzających hemolizę śródnaczyniowąśródnaczyniową..

Upośledzona zdolność odkształcania się ściany erytrocytówUpośledzona zdolność odkształcania się ściany erytrocytów

może być przyczyną ich skróconego przeżycia.może być przyczyną ich skróconego przeżycia.

Stres oksydacyjny moStres oksydacyjny możże bye byćć przyczynprzyczynąą śśmierci erytrocytmierci erytrocytóów ww w

mechanizmie apoptozy.mechanizmie apoptozy.

Obniżenie produkcji RBC:Obniżenie produkcji RBC:Niskie/ nieadekwatne stężenieNiskie/ nieadekwatne stężenie retikulocytówretikulocytów, mimo, mimo

występującej niedokrwistości sugeruje zaburzonąwystępującej niedokrwistości sugeruje zaburzoną

produkcję RBC.produkcję RBC.

Supresja szpiku kostnego u pacjentów w stanieSupresja szpiku kostnego u pacjentów w stanie

krytycznymkrytycznym –– przyczyny:przyczyny:

Hamujące działanie cytokin zapalnych.Hamujące działanie cytokin zapalnych.

Niskie stężenieNiskie stężenie erytropoetynyerytropoetyny w surowicy.w surowicy.

Upośledzona biodostępność żelaza.Upośledzona biodostępność żelaza.

ErytropoetynaErytropoetyna

Nieadekwatnie niskie stężenie EPO w surowicy wNieadekwatnie niskie stężenie EPO w surowicy w

odniesieniu do stężeniaodniesieniu do stężenia HgbHgb..

Wyjątek stanowią pacjenci w początkowej fazie ostrejWyjątek stanowią pacjenci w początkowej fazie ostrej

niewydolności nerek, u których obserwuje się krótkotrwałeniewydolności nerek, u których obserwuje się krótkotrwałe

podwyższenie stężenia EPO.podwyższenie stężenia EPO.

Po 48h u pacjentów z i bez ostrej niezapalnejPo 48h u pacjentów z i bez ostrej niezapalnej

niewydolności nerek stężenie EPO są porównywalne.niewydolności nerek stężenie EPO są porównywalne.

Metabolizm ŻelazaMetabolizm ŻelazaObraz laboratoryjny jest bardzo podobny do zmian wObraz laboratoryjny jest bardzo podobny do zmian wniedokrwistości chorób przewlekłych (ACD)niedokrwistości chorób przewlekłych (ACD) –– podobnepodobnemechanizmy oddziaływają na erytropoezę podczas ostrej imechanizmy oddziaływają na erytropoezę podczas ostrej iprzewlekłej reakcji zapalnej.przewlekłej reakcji zapalnej.

Reakcja zapalna upośledza zdolność do wykorzystaniaReakcja zapalna upośledza zdolność do wykorzystaniazasobów żelaza.zasobów żelaza.

Stężenie FeStężenie Fe2+2+ w surowicy ulega obniżeniu.w surowicy ulega obniżeniu.

Żelazo jest zatrzymywane w makrofagach i tam wiązane zŻelazo jest zatrzymywane w makrofagach i tam wiązane zferrytynąferrytyną –– zawartość Fe w tkankach ulega podwyższeniu.zawartość Fe w tkankach ulega podwyższeniu.

CZYNNOŚCIOWY NIEDOBÓR ŻELAZACZYNNOŚCIOWY NIEDOBÓR ŻELAZA

Odchylenia w badaniach laboratoryjnych:Odchylenia w badaniach laboratoryjnych:

↓↓

↓↓

↑↑

↓↓

↓↓

NN

NN

N /N / nieznacznynieznaczny ↑↑

-- Stężenie FeStężenie Fe2+2+

-- Całkowita zdolność wiązaniaCałkowita zdolność wiązania

żelaza (CZWŻ)żelaza (CZWŻ)

-- FerrytynaFerrytyna

-- TransferrynaTransferryna

--Utajona zdolność wiązaniaUtajona zdolność wiązania

żelaza (UZWŻ)żelaza (UZWŻ)

-- Rozpuszczalny rec. Trf. (sTFR)Rozpuszczalny rec. Trf. (sTFR)

-- Witamina BWitamina B1212 i Kwas foliowyi Kwas foliowy

-- Stężenie EPOStężenie EPO

CZYNNOŚCIOWY NIEDOBÓR ŻELAZACZYNNOŚCIOWY NIEDOBÓR ŻELAZA

W celu oceny erytropoezy można się posłużyć pomiaremW celu oceny erytropoezy można się posłużyć pomiarem

stężenia/ zawartości Hb wstężenia/ zawartości Hb w retikulocytachretikulocytach, ponieważ, ponieważ

MCHC oraz MCH odzwierciedlają zmiany przewlekłe.MCHC oraz MCH odzwierciedlają zmiany przewlekłe.

Zaburzenia wchłaniania żelaza:Zaburzenia wchłaniania żelaza:

HepcydynaHepcydyna –– czynnik wytwarzany w stanie zapalnym wczynnik wytwarzany w stanie zapalnym w

przebiegu ACD hamuje wchłanianie żelaza w jelicieprzebiegu ACD hamuje wchłanianie żelaza w jelicie ––

doustnadoustna suplementacjasuplementacja Fe nieskuteczna (?).Fe nieskuteczna (?).

Metabolizm żelazaMetabolizm żelaza –– podsumowanie:podsumowanie:

Zmiany w metabolizmie żelaza są podobne doZmiany w metabolizmie żelaza są podobne do

obserwowanych w ACD.obserwowanych w ACD.

Mimo często prawidłowej zawartości Fe w organizmieMimo często prawidłowej zawartości Fe w organizmie

jego wykorzystanie w procesie erytropoezy jestjego wykorzystanie w procesie erytropoezy jest

upośledzone.upośledzone.

Interpretacja wyników badań laboratoryjnych jestInterpretacja wyników badań laboratoryjnych jest

utrudniona ze względu na zmiany w stężeniu markerówutrudniona ze względu na zmiany w stężeniu markerów

biochemicznych typowych dla reakcji zapalnej.biochemicznych typowych dla reakcji zapalnej.

Witamina BWitamina B1212 i Kwas foliowyi Kwas foliowy

RodriguezRodriguez i wsp. przedstawili dowody na niedoboryi wsp. przedstawili dowody na niedobory

witaminowe tylko u 2% pacjentów z OIT.witaminowe tylko u 2% pacjentów z OIT.

Obecnie nie jest znana rola niedoborów witaminowych orazObecnie nie jest znana rola niedoborów witaminowych oraz

innych niedoborów żywieniowych w wywoływaniuinnych niedoborów żywieniowych w wywoływaniu

niedokrwistości u pacjentów.niedokrwistości u pacjentów.

Według dostępnych badań te niedobory nie odgrywająWedług dostępnych badań te niedobory nie odgrywają

istotnej roli w etiologii niedokrwistości u pacjentów OIT.istotnej roli w etiologii niedokrwistości u pacjentów OIT.

ErytropoetynaErytropoetyna

Osłabiona synteza EPO może wynikać z hamującegoOsłabiona synteza EPO może wynikać z hamującego

działania cytokin zapalnych na gendziałania cytokin zapalnych na gen erytropoetynowyerytropoetynowy..

WNIOSEKWNIOSEK –– niedokrwistość u pacjentów OIT związana jestniedokrwistość u pacjentów OIT związana jest

z niższym stężeniem EPO w surowicy w porównaniu zez niższym stężeniem EPO w surowicy w porównaniu ze

stężeniem w niedokrwistości bez towarzyszącejstężeniem w niedokrwistości bez towarzyszącej

uogólnionej reakcji zapalnej.uogólnionej reakcji zapalnej.

Zaburzenia dojrzewania RBC:Zaburzenia dojrzewania RBC:

TNFTNF--αα, IL, IL--1, IL1, IL--66 -- bezpobezpośśrednio hamujrednio hamująą dojrzewaniedojrzewanie

komkomóórek w szlakurek w szlaku erytropoetycznymerytropoetycznym..

StStężężenie tych cytokin jest podwyenie tych cytokin jest podwyżższone u pacjentszone u pacjentóów zw z

uoguogóólnionlnionąą reakcjreakcjąą zapalnzapalnąą lub sepslub sepsąą..

INFINF--γγ indukuje apoptozindukuje apoptozęę komkomóórek prekursorowychrek prekursorowych

erytropoezyerytropoezy..

EtiologiaEtiologia –– podsumowanie:podsumowanie:

1)1) Utrata krwi prowadząca do niedokrwistości rzadko jestUtrata krwi prowadząca do niedokrwistości rzadko jest

jedyną jej przyczyną.jedyną jej przyczyną.

2)2) Hemodilucja prowadzi do obniżenia stężeniaHemodilucja prowadzi do obniżenia stężenia HgbHgb ii

wartościwartości HctHct, ale nie wpływa na całkowitą masę RBC., ale nie wpływa na całkowitą masę RBC.

3)3) Głównym czynnikiem prowadzącym do rozwoju iGłównym czynnikiem prowadzącym do rozwoju i

przejścia niedokrwistości w fazę przetrwałą jestprzejścia niedokrwistości w fazę przetrwałą jest

obniżenie produkcji RBC spowodowane niskimobniżenie produkcji RBC spowodowane niskim

stężeniem EPO i hiporeaktywnością szpiku kostnego.stężeniem EPO i hiporeaktywnością szpiku kostnego.

PostępowaniePostępowanie

Zmniejszenie utraty krwi przez ograniczenie ilości krwiZmniejszenie utraty krwi przez ograniczenie ilości krwi

pobieranej do badań laboratoryjnych.pobieranej do badań laboratoryjnych.

Leczenie preparatami krwiopochodnymi.Leczenie preparatami krwiopochodnymi.

Terapia preparatem ludzkiej rekombinowanejTerapia preparatem ludzkiej rekombinowanej erytropoetynyerytropoetyny..

Krytyczne stężenieKrytyczne stężenie HbHb

Definiowane jako stężenie zbyt niskie dla zapewnieniaDefiniowane jako stężenie zbyt niskie dla zapewnienia

prawidłowej dostawy tlenu do tkanek przy zachowanejprawidłowej dostawy tlenu do tkanek przy zachowanej

normowolemiinormowolemii..

Nie jest to sztywno wyznaczona granica, zależy odNie jest to sztywno wyznaczona granica, zależy od

nasilenia metabolizmu danej tkanki oraz od dostępnościnasilenia metabolizmu danej tkanki oraz od dostępności

tlenu związanego ztlenu związanego z HgbHgb..

W badaniach doświadczalnych tą granice dla zwierzątW badaniach doświadczalnych tą granice dla zwierząt

ustalono na 4 g/ dl.ustalono na 4 g/ dl.

Krytyczne stężenieKrytyczne stężenie HbHbU ludzi „zdrowych” przy stężeniuU ludzi „zdrowych” przy stężeniu HgbHgb 5 g/ dl5 g/ dl::

CzęstośćCzęstość pracupracu serca (HR) oraz rzut serca (CO) uległyserca (HR) oraz rzut serca (CO) uległypodwyższeniu.podwyższeniu.

Dostarczanie tlenu do tkanek był zmniejszony.Dostarczanie tlenu do tkanek był zmniejszony.

Nastąpiło podwyższenie tkankowego zużycia tlenu z 3,07 ml/Nastąpiło podwyższenie tkankowego zużycia tlenu z 3,07 ml/kg do 3,42 ml/kg do 3,42 ml/ kgkg..

Brak biochemicznych markerów niedotlenienia tkankowego.Brak biochemicznych markerów niedotlenienia tkankowego.

Stężenie mleczanów w surowicy nie uległo zmianie.Stężenie mleczanów w surowicy nie uległo zmianie.

W zapisie EKG u 3 z 55 pacjentów zaobserwowanoW zapisie EKG u 3 z 55 pacjentów zaobserwowanoprzemijające, odwracalne, klinicznie nieme obniżenie odc. STprzemijające, odwracalne, klinicznie nieme obniżenie odc. STktóre mogło wynikać z wielu innych czynnikówktóre mogło wynikać z wielu innych czynników npnp. tachykardii.. tachykardii.

Krytyczne stężenieKrytyczne stężenie HgbHgbPrzy stężeniuPrzy stężeniu HgbHgb ≤≤ 6 g/ dl zaobserwowano subtelny wzrost6 g/ dl zaobserwowano subtelny wzrostczasu reakcji oraz zaburzenia pamiczasu reakcji oraz zaburzenia pamięęci. Zmiany te nieci. Zmiany te niewystwystęępowapowałły przyy przy HgbHgb 7 g/ dl.7 g/ dl.

UU ŚŚwiadkwiadkóów Jehowy zaobserwowano,w Jehowy zaobserwowano, żże wzroste wzrost śśmiertelnomiertelnośściciwystwystęępuje dopiero przy stpuje dopiero przy stężężeniueniu HgbHgb > 5 g/ dl, ale prze> 5 g/ dl, ale przeżżycieyciejest mojest możżliwe mimo ekstremalnie niskich stliwe mimo ekstremalnie niskich stężężeeńń HgbHgb –– 1,4 g/ dl.1,4 g/ dl.

Z tych danych wynika,Z tych danych wynika, żże hipoksja tkankowa wynikaje hipoksja tkankowa wynikająąca zca zniedoboru noniedoboru nośśnika tlenu pojawia sinika tlenu pojawia sięę przy stprzy stężężeniueniu HgbHgb poniponiżżejej44--5 g/ dl u pacjent5 g/ dl u pacjentóów bez obciw bez obciążążeeńń..

StStężężenia te ulegajenia te ulegająą zmianie w przypadku zaistnienia chorzmianie w przypadku zaistnienia choróóbbtowarzysztowarzysząącychcych

Akceptowalne stężenieAkceptowalne stężenie HgbHgb uupacjentów OITpacjentów OIT

Polecana jest restrykcyjna strategia leczeniaPolecana jest restrykcyjna strategia leczenia

preparatami krwi ze względu na wyważenie ryzykapreparatami krwi ze względu na wyważenie ryzyka

związanego z niskim stężeniemzwiązanego z niskim stężeniem HgbHgb, a z drugiej strony z, a z drugiej strony z

transfuzją preparatów krwi.transfuzją preparatów krwi.

Badanie TRICC podaje, że stężenieBadanie TRICC podaje, że stężenie HgbHgb 77--9 g/ dl9 g/ dl

(przetoczenia(przetoczenia KKCzKKCz przy stężeniuprzy stężeniu HgbHgb > 7g/dl) jest> 7g/dl) jest

dobrze tolerowane przez większość pacjentów OIT.dobrze tolerowane przez większość pacjentów OIT.

Akceptowalne stężenieAkceptowalne stężenie HgbHgb uupacjentów OITpacjentów OIT

Badania oceniające wskaźniki hipoksji tkankowej:Badania oceniające wskaźniki hipoksji tkankowej:

OGÓLNOUSTROJOWE:OGÓLNOUSTROJOWE:

VOVO22..

Stężenie mleczanów.Stężenie mleczanów.

Saturacja mieszanej krwi żylnej (SVOSaturacja mieszanej krwi żylnej (SVO22).).

Prężność tlenu w mieszanej krwi żylnej(PVOPrężność tlenu w mieszanej krwi żylnej(PVO22).).

REGIONALNEREGIONALNE

Tonometria żołądkowa.Tonometria żołądkowa.

Akceptowalne stężenieAkceptowalne stężenie HgbHgb uupacjentów OITpacjentów OIT

Niewielki wpływ przetoczeniaNiewielki wpływ przetoczenia KKCzKKCz na hipoksjęna hipoksję

tkankową u pacjentów w stanie krytycznym (tkankową u pacjentów w stanie krytycznym (HgbHgb> 8 g/> 8 g/

dl).dl).

Wyniki nie uległy poprawie po zastosowaniuWyniki nie uległy poprawie po zastosowaniu KKCzKKCz

przechowywanych krócej niż 5 dni.przechowywanych krócej niż 5 dni.

HgbHgb 77--9 g/ dl jest bezpiecznym9 g/ dl jest bezpiecznym stężenimstężenim dla większościdla większości

chorych leczonych w OIT.chorych leczonych w OIT.

Choroba niedokrwienna a transfuzjaChoroba niedokrwienna a transfuzjaW badaniu TRICC pacjenci z przewlekłą chorobąW badaniu TRICC pacjenci z przewlekłą chorobąniedokrwienną serca odnosili większe korzyści zniedokrwienną serca odnosili większe korzyści zliberalnego podejścia do terapii preparatami krwi.liberalnego podejścia do terapii preparatami krwi.

U pacjentów z IHD występuje zwiększona śmiertelność,U pacjentów z IHD występuje zwiększona śmiertelność,gdy stężeniegdy stężenie HgbHgb > 9 g/dl.> 9 g/dl.

JednakJednak w badaniu TRICC częstość występowaniaw badaniu TRICC częstość występowaniaepizodów niedokrwienia była mniejsza u pacjentówepizodów niedokrwienia była mniejsza u pacjentówpoddanych restrykcyjnej terapii, u których niedokrwistośćpoddanych restrykcyjnej terapii, u których niedokrwistośćbyła bardziej nasilona.była bardziej nasilona.

U pacjentów z OZW powinno się rozważyć przetoczenieU pacjentów z OZW powinno się rozważyć przetoczenieprzynajmniej 1jprzynajmniej 1j KKCzKKCz przy stężeniuprzy stężeniu HgbHgb> 8 g / dl> 8 g / dl(docelowe stężenie(docelowe stężenie HgbHgb> 9 g /dl).> 9 g /dl).

Terapia preparatem ludzkiejTerapia preparatem ludzkiejrekombinowanejrekombinowanej erytropoetynyerytropoetyny

Prospektywne badanieProspektywne badanie randomizowanerandomizowane::

1.1. 160 pacjentów OIT.160 pacjentów OIT.

2.2. Grupa EPOGrupa EPO –– 300300 μμg/ kg przez 5 dni nastg/ kg przez 5 dni nastęępnie co drugipnie co drugidziedzieńń -- 2 tyg., lub do wypisu z OIT (2 tyg., lub do wypisu z OIT (maxmax. 6 tyg.).. 6 tyg.).

3.3. GrupaGrupa PlaceboPlacebo..

Wyniki:Wyniki:

-- W grupie EPO przetoczono 166 jW grupie EPO przetoczono 166 j KKCzKKCz uzyskując wyższyuzyskując wyższyHctHct w porównaniu z grupą kontrolną.w porównaniu z grupą kontrolną.

-- W grupie Placebo przetoczono 305 jW grupie Placebo przetoczono 305 j KKCzKKCz..

Terapia preparatem ludzkiejTerapia preparatem ludzkiejrekombinowanejrekombinowanej erytropoetynyerytropoetyny

Prospektywne badanieProspektywne badanie randomizowanerandomizowane::

1.1. 1302 pacjentów OIT.1302 pacjentów OIT.

2.2. Grupa EPOGrupa EPO –– 40.000 j/tydz40.000 j/tydz przez 4 tygodnieprzez 4 tygodnie łąłącznie z doustncznie z doustnąą terapiterapiąą FeFe2+2+..

3.3. GrupaGrupa PlaceboPlacebo..

Wyniki:Wyniki:

-- W grupie EPOW grupie EPO –– transfuzje u 50,5% pacjentów.transfuzje u 50,5% pacjentów.

-- W grupie PlaceboW grupie Placebo -- transfuzje u 60,4% pacjentów.transfuzje u 60,4% pacjentów.

PrzyPrzy HgbHgb 8,5 g/ dl:8,5 g/ dl:

W grupie EPO przetoczono 19% mniej jednostekW grupie EPO przetoczono 19% mniej jednostek KKCzKKCz..

Podwyższenie stężeniaPodwyższenie stężenia HgbHgb w grupie EPO wyraźnie wyższew grupie EPO wyraźnie wyższe –– 1,321,32 vsvs 0,94 g/ dl.0,94 g/ dl.

Śmiertelność w obu grupach porównywalnaŚmiertelność w obu grupach porównywalna –– 14%14% vsvs 15%.15%.