nizova_nataliya_mikolajivna_22.03.2013

Д.МЕД.Н., ПРОФЕСОР НІЗОВА НАТАЛІЯ МИКОЛАЇВНА

ДИРЕКТОР ДУ "УКРАЇНСЬКИЙ ЦЕНТР КОНТРОЛЮ ЗА СОЦІАЛЬНО НЕБЕЗПЕЧНИМИ

ХВОРОБАМИ МОЗ УКРАЇНИ»

Перспектива України щодо елімінації передачі ВІЛ від матері до дитини

в контексті міжнародних рекомендацій та національної стратегії

КІЛЬКІСТЬ ВІЛ-ІНФІКОВАНИХ ЖІНОК, ВАГІТНИХ ТА ДІТЕЙ,

НАРОДЖЕНИХ ВІЛ-ІНФІКОВАНИМИ ЖІНКАМИ, В УКРАЇНІ

2008 2009 2010 2011 20120

1000

2000

3000

4000

5000

6000

7000

8000

Кількість ВІЛ-інфікованих жінок 15-49 роківLinear (Кількість ВІЛ-інфікованих жінок 15-49 років)Кількість ВІЛ-інфікованих вагітнихLinear (Кількість ВІЛ-інфікованих вагітних)

Оперативні дані 2011 2012На диспансерному обліку: діти, народжені ВІЛ-інфікованими жінками, з них: – ВІЛ-інфіковані діти – діти, у яких ВІЛ-статус уточнюється

9 457

27226 735

9 828

2 929 6 899

Кількість обстежень за кодом 109 1 102,1 тис. 1 102,5 тис.Охоплення КіТ вагітних 99,2 99,0

Показник інфікування за кодом 109 0,26 0,24

Показник інфікування за кодом 109.1 0,47 0,45

Кумулятивне число дітей, народжених ВІЛ-інфікованими жінками в Україні, (1987 – 2012 рр.) - 36 557 дітей

Рівень інфікованості ВІЛ серед вагітних по регіонах України, %

Регіони 2011 2012 Регіони 2011 2012

Україна 0,47 0,45 Миколаївська 0,87 0,82 АР Крим 0,45 0,46 Одеська 0,84 0,73 Вінницька 0,14 0,22 Полтавська 0,29 0,25 Волинська 0,10 0,14 Рівненська 0,16 0,12 Дніпропетровська 1,08 1,08 Сумська 0,29 0,28 Донецька 0,80 0,88 Тернопільська 0,13 0,03 Житомирська 0,37 0,36 Харківська 0,20 0,20 Закарпатська 0,02 0,07 Херсонська 0,35 0,36 Запорізька 0,23 0,23 Хмельницька 0,27 0,25 Івано-Франківська

0,15 0,09 Черкаська 0,49 0,34

Київська 0,79 0,75 Чернівецька 0,08 0,08 Кіровоградська 0,63 0,58 Чернігівська 0,59 0,39 Луганська 0,34 0,35 м.Київ 0,69 0,68 Львівська 0,16 0,30 .Севастополь 0,45 0,29

УКРАЇНА 2008 2009 2010 2011 2012

Кількість вагітних,виявленихвперше під час вагітності, пологів або після пологів

3933

80,0%

3928

74,4%

3424

67,2%

3057

55,3%

2316

55,0%

у пологах або після пологів 358

9,1%

293

7,6%

315

9,2%

193

6,3%

116

5,0%

Взяття на облік ВІЛ-інфікованих вагітних, у яких ВІЛ+ статус виявлений під час вагітності, пологів та у післяпологовому періоді

2012 рік – 2316 ВІЛ-інфікованих вагітних

до 12 тижнів вагітності

з 12 до 26 тижнів вагітності

після 26 тижнів вагітності

у пологах або після пологів

33,4 % 45,9 % 20,7 %

Відсоток ВІЛ-інфікованих вагітних, у яких ВІЛ-позитивний статус виявленийпісля 26 тижнів вагітності, у пологах та після пологів по регіонах України (від вагітних з вперше в житті встановленим ВІЛ-позитивним статусом )

Україна: 2011 р. – 24,7%, 2012 р. – 20,7%

Україна

Вінницьк

а

Дніпроп

етров

ська

Жито

мирська

Запор

ізька

Київсь

ка

Луган

ська

Микол

аївс

ька

Полта

вськ

а

Сумсь

ка

Харків

ська

Хмельн

ицька

Чернів

ецьк

а

м. Київ

0

10

20

30

40

50

21 2228

5

1922

813

20

6

29 29

15

31

1922

13 12

30

41

10

1915

27

16

27

12

2011 2012

%

Відсоток жінок у ІІІ-ІV клінічних стадіях ВІЛ-інфекції на момент взяття на облік з приводу вагітності по регіонах України

Україна: 2011 р. – 12,8%, 2012 р. – 16,9%

Україна

Вінницьк

а

Дніпроп

етров

ська

Жито

мирська

Запор

ізька

Київсь

ка

Луган

ська

Микол

аївс

ька

Полта

вськ

а

Сумсь

ка

Харків

ська

Хмельн

ицька

Чернів

ецьк

а

м. Київ

0

10

20

30

40

50

60

1721

13

36

11 12

21

10

28

9

18

2

32

74

2125

2

1317

23

1317

13

2117

31

54

2011 2012

%

УКРАЇНА 2008 2009 2010 2011 2012

Загальна кількість ВІЛ - інфікованих жінок, у яких вагітність закінчилась пологами

3803 3679 3828 3939 4002

Планова вагітність х х х х 83 % Передчасні пологи (з 22 до 37) 8,1% 7,9% 11,1% 9,3% 11,6 %Надходження в акушерський стаціонар у потужному періоді х х х х 9,4 %Тривалість безводного періоду понад 4 годин х х х х 19,0%

Інвазивні втручання під час пологів х х х х 4,4 %

Відсоток жінок, у яких вагітність завершилася абортом 10,7 % 9,8 % 9,9 % 9,7 % 9,3 %

Завершення вагітності у ВІЛ-інфікованих жінок (пологи та аборти)

АРВ-профілактика серед ВІЛ-інфікованих вагітнихв Україні

№ Показники 2011 % 2012 %

1 Загальна кількість ВІЛ-інфікованих вагітних, у яких вагітність завершилася пологами. 3939 100 4002 100

2 Кількість ВІЛ-інфікованих вагітних, які отримали АРВ-профілактику, від загальної кількості ВІЛ-інфікованих вагітних, у яких вагітність завершилася пологами.

3763 95,5 3833 95,8

2.1У тому числі: АРТ за станом здоров’я до вагітності та під час вагітності

810 20,6 1237 31,0

2.2 АРВ-профілактика під час вагітності 2782 70,6 2399 59,9 з них: одним АРВ-препаратом 247 6,3 144 3,6 двома АРВ-прераратами 105 2,7 2 0,05 трьома АРВ-препаратами 2430 61,6 2253 56,3

2.3 АРВ-профілактика під час пологів (разова доза невірапіну)

171 4,3 197 4,9

3 Кількість ВІЛ-інфікованих вагітних, які не отримали АРВ-профілактику

176 4,5 169 4,2

Охоплення АРВ-профілактикою ВІЛ-інфікованих вагітнихпо регіонах Україні в 2012 році, %

80.0

82.0

84.0

86.0

88.0

90.0

92.0

94.0

96.0

98.0

100.0

95.8 9697

98

94 94

98

100

88

100 99

96 95

99100

97

100

94

100 100

87

99 98

95

88

97

99

91

%

Родорозродження у ВІЛ-інфікованих породіль, %

мімовільно72%елективний КР

22%

терміновий КР6%

2011

мімовільно67%

елективний КР27%

терміновий КР6%

2012

Відсоток елективних кесарів розтинів по регіонах України у 2012 році

Україна

Вінницька

Дніпропетровська

Житомирська

Запорізька

Київська

Луганська

Миколаївська

Полтавська

Сумська

Харківська

Хмельницька

Чернівецька

м. Київ

0.0 10.0 20.0 30.0 40.0 50.0 60.0 70.0 80.0 90.0

27.145.2

9.537.0

29.910.4

15.129.429.1

80.024.8

3.532.6

29.512.9

55.621.9

54.229.5

14.331.0

20.842.9

18.666.7

20.713.0

25.6

Відсоток

Охоплення ВІЛ-інфікованих вагітних обстеженням щодо визначення кількості СD4-лімфоцітів

Роки %2008 62,52009 68,32010 72,22011 74,82012 90,7

Охоплення ВІЛ-інфікованих вагітних обстеженням щодо визначення вірусного навантаження ВІЛ у плазмі крові:

2008 рік – 45,6 %2011 рік – 73,1 %2012 рік – 92,6 %

АРВ-профілактика серед дітей, народжених ВІЛ-інфікованими жінками в Україні

№ Показники 2011 % 2012 %

1 Загальна кількість дітей, народженихВІЛ-інфікованими жінками, (живонароджених) 3938 100 3931 100

2 Кількість дітей, народжених ВІЛ-інфікованими жінками, які отримали АРВ-профілактику з метою зниження ризику передачі ВІЛ від матері до дитини

3904 99,1 3848 97,9

2.1 з них: одним АРВ-препаратом, 7 днів 3079 78,2 3051 77,6 одним АРВ-препаратом, 28 днів 244 6,2 140 3,6 трьома АРВ-препаратами 7 днів / 28 днів 581 14,7 657 16,7

3 Кількість дітей, народжених ВІЛ-інфікованими жінками, які не отримали АРВ-профілактику 34 0,9 56 2,1

Види вигодовування дітей, народжених ВІЛ-інфікованими жінками в Україні (2012)

Кількість живонароджених дітей 3931 100%

з них отримали вигодовування: грудне 11

0,5 % змішане 1

зміна грудного на штучне 7

штучне 3912 99,5 %

Випадки грудного / змішаного вигодовування / зміна

АР Крим 2 Львівська 1

Вінницька 1 Миколаївська 1

Волинська 1 Харківська 1

Дніпропетровська 2 Хмельницька 1

Донецька 2 Чернівецька 1

Запорізька 1 Чернігівська 1

Кіровоградська 2 Київ/Севастополь 1 / 1

Охоплення ПЛР – діагностикою дітей, народжених ВІЛ-інфікованими жінками, по регіонах України у 2012 році,%

75.0

80.0

85.0

90.0

95.0

100.0

94.5

99.1

86.8

100

97.2

87.9

99.1

85.0

96.2

100 100 100

93.7

84.5

97.9

94.9

89.1

100 100

92.3

83.5

91.6

97.7

100

96.2

99.1 99.2

90.0

Рівень передачі ВІЛ від матері до дитини за результатами ІФА

2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 20100

5

10

15

20

25

30 27.8

10.6 10.18.2 7.7 7 6.2 6.3

4.7 4.9

%

Рівень передачі ВІЛ від матері до дитини по регіонах України,%у 16 регіонах показник збільшився

Регіони 2009 2010 Регіони 2009 2010

Україна 4,67 4,94 Миколаївська 3,3 4,3АР Крим 2,3 6,1 Одеська 6,3 4,6Вінницька 1,8 4,4 Полтавська 4,8 4,9Волинська 3,6 4,1 Рівненська 5,7 9,4Дніпропетровська 7,2 6,9 Сумська 3,0 0,0Донецька 3,9 5,8 Тернопільська 0,0 0,0Житомирська 0,0 6,9 Харківська 2,5 2,4Закарпатська 0,0 0,0 Херсонська 4,8 1,0Запорізька 5,1 7,1 Хмельницька 16,7 0,0Івано-Франківська 0,0 4,4 Черкаська 7,9 4,0Київська 4,6 2,2 Чернівецька 4,2 5,0Кіровоградська 8,0 5,5 Чернігівська 4,9 4,1Луганська 0,0 3,2 м.Київ 4,3 6,0Львівська 1,4 2,8 м.Севастополь 0,0 2,9

Розподіл ВІЛ-інфікованих дітей за соціальним станомв Україні на 01.01.2013 року, %

71.3

13.5

4.8

7.9 2.5

в сім'ї, разом з батьками

в сім'ї, під опекою родичів

в сім'ї, дитина усиновлена

у державному закладі

у медичному закладі

ГЛОБАЛЬНА СТРАТЕГІЯ ВООЗ/ЮНЕЙДС

на 2010–2015 роки

Виключення (елімінація) випадків передачі ВІЛ від матері до дитини до 2015 року

Рівень вертикальної трансмісії ВІЛ - 0 %

ПРОТОКОЛ ВООЗ ДЛЯ ЄВРОПЕЙСЬКОГО РЕГІОНУ “ПРОФІЛАКТИКА ПЕРЕДАЧІ ВІЛ

ВІД МАТЕРІ ДО ДИТИНИ”

З часу розробки рекомендацій 2006 року з'явилися нові факти, щодо:

- Оптимального часу ініціювання АРВ-профілактики;

- Переваг більш раннього початку АРВ-профілактики під час вагітності;

- Ефективності інших стратегій АРВ-профілактики;

- Впливу АРВ-профілактики на передачу ВІЛ від матері до дитини під час грудного вигодовування.

8 клінічних сценаріїв неускладненої вагітності;

7 клінічних сценаріїв ускладненої вагітності;

7 клінічних сценаріїв вагітності з особливими обставинами (наявність ВГ, ТБ, HIV-2 та ін);

Окремий розділ з тактики ведення вагітних, які є активними споживачами ін’єкційних наркотиків;

Тактика ведення пологів;

Тактика ведення новонародженої дитини;

Моніторинг програми ППМД

КЕРІВНІ ПРИНЦИПИ НОВОГО КЛІНІЧНОГО ПРОТОКОЛУ ВООЗ

- Жінки (включаючи вагітних), які потребують АРТ за станом здоров‘я, повинні отримувати АРТ упродовж всього життя;

- Показник рівня CD4 є ключовим фактором для прийняття рішення щодо призначення АРТ;

- Інтервенції повинні мінімізувати ймовірність вертикальної трансмісії ВІЛ та побічних реакцій у матері та дитини;

- Ефективне втручання щодо використання АРВ-препаратів у післяпологовий період сприяє більш безпечному грудному вигодовуванню;

- Впровадження уніфікованих підходів у сфері ППМД для різних закладів охорони здоров'я в країні.

Для адаптації нових рекомендацій потрібна активна партнерська підтримка та певні інструменти оцінки та

впровадження програми ППМД

КЛЮЧОВІ РЕКОМЕНДАЦІЇ НОВОГО КЛІНІЧНОГО ПРОТОКОЛУ ВООЗ

- АРТ у ВІЛ-інфікованих вагітних, які потребують лікування за станом здоров'я

Рекомендації 1 – 4

- АРВ-профілактика у всіх ВІЛ-інфікованих вагітних жінок, які не потребують лікування за станом здоров'я

Рекомендації 5 – 7

АРТ У ВІЛ-ІНФІКОВАНИХ ВАГІТНИХ ЖІНОК, ЯКІ ПОТРЕБУЮТЬ ЛІКУВАННЯ ЗА СТАНОМ ЗДОРОВ'Я (1)

Рекомендація 1Початок АРТ за станом здоров'я рекомендується:- всім ВІЛ-інфікованим вагітним з числом CD4 <350 клітин / мм3, незалежно від клінічної стадії ВІЛ-інфекції;- всім ВІЛ-інфікованим вагітним з клінічної стадією ВІЛ-інфекції 3 або 4, незалежно від числа клітин CD4.

(Сильна рекомендація, середня якість доказів)

CD4 <350 клітин / мм3 АРТ незалежно від клінічної стадії

CD4 > 350 клітин / мм3 АРТ при наявності симптомів

Стадії ВІЛ-інфекції 1 - 2 АРВ - профілактика

Стадії ВІЛ-інфекції 3 - 4 АРТ

>


Рекомендація 2

ВІЛ-інфікованим вагітним, які потребують АРТ за станом здоров'я, необхідно починати АРТ незалежно від терміну гестації та продовжувати її протягом всієї вагітності, в період пологів і після них.




Бажана схема АРТ першого ряду у вагітних які потребують АРТ за станом здоров'я, повинна включатизидовудин + ламівудин в якості основи: зидовудин +ламівудин + невірапін абозидовудин + ламівудин + ефавіренз

Рекомендовані альтернативні схеми: тенофовір + ламівудин (або емтрицитабін) + ефавіренз тенофовір + ламівудин (або емтрицитабін) + невірапін

(Сильна рекомендація, низька якість доказів)



Немовлята, народжені ВІЛ-інфікованими матерями, які перебувають на АРТ за станом здоров'я, повинні отримувати:

a) для немовлят, які знаходяться на грудному вигодовуванні: невірапін або зидовудин щодня з моменту народження до 4-6-тижневого віку


б) для немовлят , які не знаходяться на грудному вигодовуванні: зидовудин або невірапін щоденно з моменту народження до 4-6-тижневого віку

(Умовна рекомендація, низька якість доказів)

АРТ У ВІЛ-ІНФІКОВАНИХ ВАГІТНИХ ЖІНОК, ЯКІ НЕ ПОТРЕБУЮТЬ ЛІКУВАННЯ ЗА СТАНОМ ЗДОРОВ'Я (1)


У всіх ВІЛ-інфікованих вагітних, які не потребують АРТза станом здоров'я, необхідно використовувати ефективну стратегію для ППМД.

Профілактика АРВ-препаратами повиннапочинатися з 14 тижнів гестації (другий триместр)або відразу ж, як тільки можливо, якщо жінказвертається пізніше під час вагітності, перед пологами або в пологах.



Рекомендація 6Варіант А (для матері)

У всіх ВІЛ-інфікованих вагітних , які не потребують АРТ застаном здоров'я, АРВ-профілактика наступна:• щодня зидовудин до пологів;• одна доза невірапіну на початку пологів *;• ідовудін + ламівудин під час пологів *;• зидовудин + ламівудин два рази на день протягом 7 днів після пологів *.

* Одноразову дозу невірапіну і зидовудин + ламівудинпід час і після пологів можна не призначати, якщо матиотримувала зидовудин під час вагітності більше 4 тижнів.



Рекомендація 6Варіант А (для немовля)

- Немовлята, які знаходяться на грудному вигодовуванні: прийомом однієї дози невірапіну відразу після народження і

потім щоденним його прийомом у період грудного вигодовування та протягом тижня після припинення грудного вигодовування.


- Немовлята, які не знаходяться на грудному вигодовуванні: прийомом однієї дози невірапіну відразу після народження і потім щоденним прийомом невірапіну або зидовудину до 4-6-тижневого віку.

(Умовна рекомендація, низька якість доказів)


Рекомендація 7Варіант В (для матері)

У всіх ВІЛ-інфікованих вагітних, які не відповідають критеріям призначення АРТ, АРВ-профілактика складається з прийомутрьох АРВ-препаратів, починаючи з 14 тижнів гестації, домоменту, коли пройде тиждень після повного закінченнягрудного вигодовування.

Рекомендовані схеми:• зидовудин + ламівудин + лопінавір/р*• зидовудин + ламівудин + абакавір• зидовудин + ламівудин + ефавіренз• тенофовір + ламівудин (або емтрицитабін) + ефавіренз

* лопінавір / р: лопінавір, посилений ритонавіром.



Рекомендація 7Варіант В (для немовля)

- Немовлята, які знаходяться на грудному вигодовуванні: щоденний прийом зидовудину або невірапіну з моменту народження до 4-6-тижневого віку


- Немовлята, які не знаходяться на грудному вигодовуванні: щоденний прийом зидовудину або невірапіну з моменту народження до 4-6 тижневого віку

(Умовна рекомендація, дуже низька якість доказів)

Вибір кращого сценарію реалізації програми ППМД для країни повинен бути здійснений на національномурівні з урахуванням усіх переваг та недоліків щодо уникнення ризику вертикальної трансмісії ВІЛ

СТРАТЕГІЯ ПРОФІЛАКТИКИ ПЕРЕДАЧІ ВІЛ ВІД МАТЕРІ ДО

ДИТИНИ В УКРАЇНІ

Закон України “Про затвердження Загальнодержавної програми забезпечення профілактики ВІЛ-інфекції, лікування, догляду та підтримки ВІЛ-інфікованих і хворих на СНІД на 2009-2013 роки”

Очікуваний результат Загальнодержавної програмидосягти зниження рівня передачі ВІЛ від матері до дитини

до 2% у 2013 р

НОРМАТИВНЕ ВРЕГУЛЮВАННЯ ЗАХОДІВ ЩОДО ПРОФІЛАКТИКИ

ПЕРЕДАЧІ ВІЛ ВІД МАТЕРІ ДО ДИТИНИ В УКРАЇНІ У НАКАЗАХ

МОЗ УКРАЇНИ

- Міжсекторальний Наказ 740/1030/4154/321/614а від 23.11.2007 р «Про заходи щодо організації профілактики передачі ВІЛ від матері до дитини, медичної допомоги і соціального супроводу ВІЛ-інфікованих дітей та їх сімей»

- Клінічний протокол “Попередження передачі ВІЛ від матері до дитини” затверджено Наказом МОЗ № 716 від 14.11.2007 року.

- Клінічний протокол антиретровірусної терапії ВІЛ-інфекції для дорослих та підлітків, затверджений наказом МОЗ України від 12.07.2010 № 551

- Клінічний протокол з акушерської допомоги “Кесарів розтин”, затверджений наказом МОЗ України від 27.12.2011 № 977

ШЛЯХИ УДОСКОНАЛЕННЯ ОРГАНІЗАЦІЇ ПРОФІЛАКТИКИ

ВЕРТИКАЛЬНОЇ ТРАНСМІСІЇ ВІЛ (1)

Розробка нової документації щодо нормативного врегулювання заходів ППМДв Україні відповідно сучасних міжнароднихрекомендацій з урахуванням нових наукових даних і регіональних особливостей:

- Клінічний протокол щодо попередження передачі ВІЛ від матері до дитини, у тому числі для ВІЛ-інфікованих вагітних різних соціально – детермінованих груп

ШЛЯХИ УДОСКОНАЛЕННЯ ОРГАНІЗАЦІЇ ПРОФІЛАКТИКИ

ВЕРТИКАЛЬНОЇ ТРАНСМІСІЇ ВІЛ (2)

- Клінічний сценарій для України: В+

Для матері: У всіх ВІЛ-інфікованих вагітних, які не відповідають критеріям призначення АРТ, АРВ-профілактика складається з прийомутрьох АРВ-препаратів, починаючи з 14 тижнів гестації

Для немовля:Немовлята знаходяться тільки на штучному вигодовуванні: щоденний прийом зидовудину або невірапіну з моменту народження до 4-6 тижневого віку

УДОСКОНАЛЕННЯ СИСТЕМИ МОНІТОРИНГУ ТА ОЦІНКИ ПРОГРАМИ

ППМД В УКРАЇНІ

Наказ МОЗ України № 162 від 03.09.12 р.“Про затвердження форм первинної облікової документації та звітності з питань моніторингу заходів профілактики передачі ВІЛ від матері до дитини, інструкцій щодо їх заповнення”

Наказ затверджує 5 облікових та 2 звітні статистичні форми

Оновлена система обліку та звітності програми ППМД дозволить:- проводити комплексний аналіз випадків інфікування ВІЛ дитини з урахуванням соціально-демографічних, материнських, акушерських, малюкових факторів ризику передачі ВІЛ від матері до дитини;

- більш ефективно оцінити рівень виконання програми ППМД для досягнення міжнародних та національних цілій щодо виключення вертикальної трансмісії ВІЛ на національному і регіональному рівнях

Розробка Національного стратегічного плану щодо подолання проблем передачі ВІЛ від матері до дитини в Україні з урахуванням:- адаптованих клінічних підходів ВООЗ щодо профілактики

вертикальної трансмісії ВІЛ;- покращення оснащеності лабораторної служби для розширення

доступу до своєчасного обстеження ВІЛ-інфікованих вагітних та народжених ними дітей;

- розширення доступу до діагностики на ВІЛ-інфекцію дітей із застосуванням методу «сухої краплі»;

- забезпечення дієвості системи перенаправлень вагітних із груп ризику у службу СНІД для проведення ДКТ, надання медичної допомоги (АРТ, ЗПТ) та соціальної підтримки за участю соціальних служб та ВІЛ-сервісних НУО;

- підвищення та вдосконалення рівня знань медичних працівників в області профілактики вертикальної трансмісії;

НАСТУПНІ КРОКИ (1)

- Створення ефективної стратегії проведення інформаційно-освітніх програм серед населення та груп ризику;

- Забезпечення безперебійного постачання за кошти місцевих бюджетів швидких тестів (для пологових будинків), дитячих сумішей, розхідних матеріалів для пологів та кесарського розтину;

- Удосконалення акушерських практик, що базуються на принципах доброзичливості до матері та дитини – ліквідація стигми та дискримінації.

НАСТУПНІ КРОКИ (2)

Дякую за увагу!

Documents

nizova_nataliya_mikolajivna_22.03.2013