Njurmedicin för primärvård

Josefin Mörtberg ÖverläkareNjurmedicinska kliniken Danderyds sjukhus AB

Expertrådet för medicinska njursjukdomar

Vad ska vi prata om idag

Njurfysiologi och anatomi, liten uppfräschning

eGFR Krea eller Cystatin, så krångligt....

Utredning av njursjukdom, sannolikhetsdiagnos eller biopsi

Akut njursjukdom för primärvård,tre sorters njursvikt och nefros

Vad ska vi prata om idag

Kronisk njursvikt för primärvård

Metabola rubbingar , riskfaktorer för kardiovaskulär sjukdom och för progress

av kronisk njursvikt, Primärvård eller Njurmedicin?

Albuminuri får man verkligen ha albuminuri ?

Vad ska vi mera prata om idag

Kronisk njursvikt och läkemedel

Vilka läkemedel är trixiga och varför

Vilka läkemedel är ett måste...

Några ord om dialyspatienter, vilka vi transplanterar,

vad som är krångligt med de patienterna

Njurfysiologi och anatomiVikt 120-160 g,12x6 cm (1/1000 singelnjure)RetroperitonealtRenalt blodflöde (RBF) = 1,2l/min ~20-25% av hjärtminutvolymen.

Njurfysiologi och anatomi

Nefronet njurens funktionella enhet1,2 miljoner nefron i varje njure

FiltrationResorbtionSekretion

Njurfysiologi och anatomi

GFR Glomerulärfiltration rate 100 ml/min6 liter/timme144 liter primärurin /dygn 99% resorberas 1,5 liter urin

Njuren Anatomi Fysiologi

Hur kan man tappa njurfunktion utan att kreatinin stiger?

eGFR Krea eller Cystatin

Obs en siffra ger inte sanningen om njurfunktionen! Tänk!Skatta GFR!

eGFR kreatininbaserat störst säkerhet vid GFR 20–90 ml/min och vid ålder >18 år. Felkällor välkändaMDRD-formeln CKD-EPI-formelnLund-Malmö-formeln har tagits fram på en svensk population.

eGFR Cystatin baserat fungerar bäst vid GFR 20–90 felkällor Tyreoideadysfunktion, graviditet , maligna sjukdomar, kortikosteroider

Iohexol Cr EDTA invasivt

Kloka råd 2018

eGFR Krea eller eGFR Cystatin

37 årig man. 2014 sökt för kontroll yrsel lågt bltr ibland flanksmärtaBltr 105/75. Uljud inga njurstenar. Usticka helt ua.Krea stegring?2015 enl journal, heltidsarbete som bodybuilder.

Albuminuri

får man verkligen ha det? Vad gör det egentligen?

Kvantifiera albuminurin! Dvs hur mycket albumin läcker pat per dygn.

Filtrationsbarriären

Urinanalyser

Albuminuri

Vatten, små proteiner filtreras < 40kD filtreras

1 Albumin 67 kDa filtreras endast ringa <30 mg/dygn

2 LMW-proteiner filtreras och återabsorberas 99,9% i proximala tubuli

ß2-mikroglobulin, Protein HC (α1-mikroglobulin) markörer för tubulärskada. Lätta kedjor av immunoglobuliner (22 kDa) är också markörer för tubulär skada, alternativt för kraftigt ökad produktion t ex vid myelom

3 Tamm-Horsfalls protein Utsöndras från tubuliceller

Urinanalyser

Hematuri

Urinsticka 3+ hematuri

Urin sediment kan användas att skilja glomerulär hematuri från distal hematuri

0-3 per synfält

0 Cylindrar ( hyalina normalfynd, cell, granulära)

U-albumin 37 mg/L beror på hur utspädd urinen är!! Tag Ualb/krea-kvot!

U-albumin 37 mg/L beror på hur utspädd urinen är!! Tag Ualb/krea-kvot!

Kronisk njursvikt och albuminuri

Kronisk njursvikt Chronic kidney disease = nedsatt GFR

Kronisk njursvikt pga?? DM, kärlsjuka, glomerulonefrit, singelnjure, ärftlig cystnjuresjukdom

Mekanism: reduktion av filtrationsyta eller antal

fungerande nefroner

Folksjukdom – drygt 10% av befolkningen har tecken på någon form av CKD

Albuminuri pga?? Mekanism: skadad filtrationsbarriär.

Bevarat antal nefron initialt! Ger såsmåningom njursvikt

Akut njursjukdom för primärvårdTre sorters akut njursvikt och nefros

Postrenal akut njursvikt avflödeshinder Prostatahyperplasi, tumörer, stenar, strålfibros, neurogen blåsrubbning OBS OBSischuria paradoxa

Prerenal akut njursvikt minskad perfusion

Hypovolemi, övervätskning/hjärtsvikt, läkemedel

Renal akut njursvikt Vaskulitsjukdomarna, glomerulonefriterna. Ovanligt! Hematuri, proteinuri, snabbt stigande krea eller nyupptäckt högt krea

Glöm inte myelomsjukdomen!

Nefrotiskt syndrom ”allt svullet är inte hjärtsvikt”

Proteinuri > 3,5 g/dygn, hypoalbuminemi, hyperlipidemi, ödem

Glomerulonefriterna, Minimal change, membranös, FSGS, SLE, Diabetes

Gör en komplett utredning av njursvikt och albuminuri

Sannolikhetsdiagnos eller njurbiopsi?

Efter en årskontroll slår det dig, i dikteringsögonblicket, att patienten har ett förhöjt kreatinin....

Utred nyupptäckt eller återupptäckt kreatininstegring komplett

Njursvikt sannolikhetsdiagnos eller biopsi?

Ärftlighet cystnjuresjukdom, hypertoni, njursjukdomRökningÖvriga sjukdomar: DM, retinopati, Hjärtkärlsjukdom, HT, prostata,reumatiska sjukdomarUrinproverna dom nya och gamla värdena!Ultraljudet cystor, njurstorlek, singelnjureBladderscanCa, elforeserna

Gamla kreatininvärden progresstakten?

CKD 1-5Chronic kidney disease

Stadier av kronisk njursvikt

Vanligaste orsakerna kronisk njursvikt Diabetesnefropati

Hypertoni / Allmän ateroskleros

Vanligaste orsakerna akut njursvikt är:

Blandat pre och postrenal (obs renala finns!..)

Vanligaste orsak till nefrotiskt syndrom

Glomerulonefrit, diabetes

Vanligaste orsak till albuminuri

DM, HT, glomerulonefrit

VISS.NU

Vilka ska biopseras och varför??

Kronisk njursvikt som tappar njurfunktion snabbt där diagnosen är oklar

Akut renal njursvikt- Snabbt sjunkande njurfunktion, vaskuliter/SLE/glomerulonefriter

Systemsjukdom med nytillkommet njurengagemang, amyloidos, SLE, glomerulonefriter-Mikroskopisk hematuri och proteinuriOBS igen u-alb och alb/krea kvot

Nefroser- albuminuri >3,5 g/dygn

Rebiopsi för bedömning av behandlingsresultat

Primär njursjukdom -njurmedmottagning

11% Glomerulonefrit

19% Diabetes nefropati

25% Hypertoni/renovaskulär16% Annan specificerad

24% Okänd

5% Polycystisk njursjukdom

Årskontroll för internmedicinska sjukdomar är inte receptförnyelse

Bestämt orsak till njursvikt, kartlägg komplikationerna

Kreatininstegring och ualb/krea är målorganskada vid hypertoni! Eller är kreatininstegringen en egen sjukdom som ger hypertoni...?

Ögonbotten, EKG, hjärteko, fotstatus, kreatinin, urinsticka

Kontrollera riskfaktorerna

riskfaktorer för kardiovaskulär sjukdom =minska progresstakt för njursvikt

Rökning, motion, bukfetma/kroppsvikt/BMI/höjd över havet/midjemått.

Bltr Målbltr?? 140/90, 130/80, 140/85??

HbA1c, kolesterol/LDL/statin, albuminuri

Hantera metabola rubbningar, hantera läkemedlen ACEhämmare, progresstakt

Kontrollerna hos oss innebär detsamma + planera för dialys och transplantation

Nåra snabba fall fokus på diagnosen

67årig man bukfetma rökare DM, retinopati, HT, tid hjärtinfakt. Enalapril

Krea 154 eGFR 36 ml/min/1,73 (krea 127 för tre år sedan) HbA1c 58

Usticka ery 0+, alb 2+, alb/krea kvot 75

Diagnos? Biopsi? Vilka livstilsfaktorer är viktiga? Vilket läkemedel är viktigt? Målbltr?

När ni ökat Enalapril och bltr är 128/78, pat slutat röka, bantat bort bukfetman, motionerar 3ggr/v och alb/kreakvot är 61.

Vad gör ni då??

Nåra snabba fall forts

25 årig kvinna, normalviktig, astma, icke rökare. Noteras bltr 150/95 (opportunistscreena bltr!!) vid besök för förkylningsastma

Krea 94 eGFR 77 ml/min/1,73 inga gamla finns

Kompl med urinprover

Usticka 3+ ery, 1 + alb ery alb/krea kvot 27

Diagnos? Biopsi?

Glomerulonefrit, troligen biopseras

Nåra snabba fall forts

37årig man sportaktiv, icke rökare. Noteras bltr 150/95 vid besök för långdragen feber, halsont (ni opportunistscreenar ju alltid)

Krea 154 eGFR 45 ml/min/1,73 inga gamla finns

Omkontroll krea dagen efter 152 kompl med urinprover

Usticka 3+ ery, 2 + alb ery alb/krea kvot 75

Diagnos? Biopsi?

Glomerulonefrit, måste biopseras! Kan behöva immunsuppressiv behandling!

U-albumin 37 mg/L beror på hur utspädd urinen är!! Tag Ualb/krea-kvot!

Nåra snabba fall forts

59 årig kvinna, icke rökare, överviktig, tränar på gym, DM sedan 5 år, kostbeh initialt, tabl beh sedan 2 år ögonkontroller ua, HT sedan 3 år Enalapril

Söker för trötthet, ryggvärk

Krea 211 (99 för 2 år sedan) eGFR 21 ml/min/1,73

Hb 102 (120 för ett år sedan)

Usticka 1+ ery, 0 + alb

Diagnos? Fler prover? Utredning? Biopsi?

Myelom

Nåra snabba fall forts

53 årig man, sökt HL för att han kissar på sig nattetid.

Bltr 210/110, krea 173 eGFR 26 ml/min/1,73

PSA normalt. Prostat palp ua.

Usticka blank.

Insatt Amlodipin, Enalapril

Remiss Njurmed. Miktionsbesvären borta, mår bra, bltr150/90

Diagnos? Fler prover? Utredning? Biopsi?

Postrenalt hinder!

Nåra snabba fall forts

37 årig man, frisk fö tränar på gym, sökt HL för dålig smak i munnen.

Bltr 210/110, krea 1773

AkutRemiss Med akuten

Usticka 1+ ery, 2 +alb. Bladderscan ua.

Uljud 8 cm små högekogena njurar.

Diagnos? Biopsi?

Kronisk njursvikt UNS

Göran född 1942Bakgrund Rökare. Övervikt. Tid hjärtinfarkt. Kronisk ischemisk

hjärtsjukdom, hjärtsvikt, DM typ 2. Lätta prostatism besvär, PSA uaKrea stegring sedan länge

Göran född 1942Status AT Gott opåverkat. Bukfetma.

Cor RR 89Pulm uaBltr 148/89Lokalstatus Fötter ua. Buk inga lipohypertrofier

Lab Krea 157 eGFR 33 (krea 139 för 2 år sen eGFR 40). Hb 135. Alb/krea index 42Ca 2.01 Alb 45HbA1c 72. Tot Kolesterol 6,9LDL 3,4Fosfat 1,4 (ref 0,75-1,4)PTH 8 (1,6-6,0)

Göran född 1942

Göran född 1942

Bed och åtg: 74årig man med ischemisk hjärtsjukdom, hjärtsvikt, tablett och insulinbeh diabetes samt kronisk njursvikt pga??

Vad är poängen med denna årskontrollDiagnostisera, njurbiopsi? Prognostisera. Prevention. Livstilsfaktorer livstilsfaktorer och livstilsfaktorer!Rökning, motion, övervikt/BMI/midjemått/höjd över havet

Medicinering avseende minska risk för diabeteskomplikationerMedicinering avseende risk kardiovaskulär sjukdomMedicinering avseende minska progress av njursvikt

Njurprotektion vid medicinsk njursjukdom

Hos patienter med njursjukdom generellt målblodtryck <140/90 mmHg.

Hos patienter med manifest albuminuri (u-alb/krea>30mg/mmol är målblodtryck <130/80 vara motiverat.

För äldre och sköra patienter bör behandlingen individualiseras.

OBS bltrmål som njurprotektion kontra bltrmål som hjärtkärlprevention

U-albumin 37 mg/L beror på hur utspädd urinen är!! Tag Ualb/krea-kvot!

Renal anemi

Först utesluta annan orsak till anemi, ffa blödning

Vid GFR >60 ml/min är renal anemi osannolik. Hb, blodkonstanter (MCV, MCH), retikulocyter och P-CRP. Anamnes, status samt lab kobalamin, folat, järnstatus =

basutredning

Vid ren EPO-bristanemi är MCV och MCH normala.

EPO/ESL initieras oftas i samråd Njurmedicin, kan förskrivas chföljas av VC, obs Hb mål

”MetforminFörstahandsmedel, bör ordineras till alla utan kontraindikationer i tolererbar dos. Sänker HbA1c 10-15 mmol/mol. Tas till måltid, vanligen frukost och kvällsmål.Vid behandling med metformin är det viktigt att följa patientens njurfunktion och regelbundet beräkna eGFR…….……Vid stigande kreatininvärde bör eGFR beräknas. Vid eGFR 45-60 ml/min kan behandlingen fortsätta att ges under övervakning av njurfunktionen. Vid eGFR 30-45 ml/min kan behandlingen fortsätta att ges i reducerad dos under noggrann övervakning av njurfunktionen. Behandlingen bör utsättas vid eGFR <30 ml/min

Försiktighet bör iakttas vid insättning av NSAID och ACE-hämmare på grund av risk för njurpåverkan”

Viss.nu /Diabetes

www.janusinfo.se

Prevention vid medicinsk njursjukdom

Rökning, bukfetma, motionBlodtrycksmålet vet patienten?HbA1c målvärde, vet patienten?Statin/kolesterol/LDL Sekundärprevention/ev primärprevention

Albuminuri och kronisk njursvikt, nästan aldrig dubbel RAASblockad

nästan alltid RAASblockad!

Göran född 1942

Bltr 148/89

Lab Krea 157 eGFR 33 (krea 139 för 2 år sen eGFR 40). Hb 135. Alb/krea index 42Ca 2.01 Alb 45HbA1c 72. Tot Kolesterol 6,9LDL 3,4Fosfat 1,4 (ref 0,75-1,4)PTH 8 (1,6-6,0)

Göran född 1942

Göran född 1942Ditt personcentrerade förhållningsätt fick

Göran att fundera.Det viktigast för honom var att leva så frisk

som möjligt så länge som möjligt.Han bantade 18 kg, började motionera

regelbundet. Insulindoserna sänktes rejält, han nådde raskt mål HbA1c.

Naproxen togs bort, Metformin behöllsEnalapril sattes in utan att kreatinin steg, bltr130/80 upnåddes, alb/krea kvoten minskade

till 32. Lipitor ökadesEtalpha va dag

Göran hade stabil njurfunktion, inga komplicerade metabola rubbningar och

eGFR> 30 så han gick kvar på VC flera år tills han slutligen remitterades till oss

10-i-topp Trixiga lm vid njursvikt

• NSAID• Metformin• SU-preparat• Kontrastmedel• Digoxin• GabapentinSpironolakton• Aciclovir• Aminoglykosider • Vancomycin

Många men inte alla antibiotika måste dosjusteras, ffa vid GFR < 20 ml/min.

Furadantin har dålig effekt vid GFR < 40 ml/min.

Läs noga i FASS + Njurknappen

Hematuri och proteinuri ska utredas.Basal utredning av HLEv biopsi av Njurmedicin

Proteinuri ger nedsatt njurfunktionGlomerulonefrit ger nedsatt njurfunktionNedsatt njurfunktion kan innebära dialys såsm

Immunsuppressiva kan stoppa glomerulonefriten!

Glomerulonefrit finns!

Glomerulonefriter inflammation i glomeruli

Ig-A nefrit makro-mikrohematuri efter halsinf/ÖLI efter 1 - 2 dagar

Minimal change glomerulonefritMembranös glomerulonefrit idiopatisk/sekundärFokal segmentell glomeruloscleros primär/sekundär (Post streptokock glomerulonefrit)RPGN-Rapid progressiv glomerulonefrit: smygande debutSystemisk vasculit; Wegeners, Goodpasture, SLE-nefritMesoangiokapillärglomerulonefrit

Systemisk vaskulit

Heterogen sjukdomsgrupp inflammation i blodkärl sväggen gerOrganskada

Svårfångat ”Doctors Delay” ospecifika symtom feber, trötthet, viktnedgång, hosta,

nästäppa, ledvärk

Kreastegring och urinfynd!

Systemisk vaskulitVaskulit i medelstora kärlPolyarteritis nodosa (PAN), Kawasakis sjukdom

SmåkärlsvaskulitGranulomatos med polyangiit, GPA (Wegener’s)Mikroskopisk polyangiit (MPA)Eosinofil granulomatos med polyangiit (EGPA) (Churg-

Strauss)Henoch-Schönleins purpuraKryoglobulinemisk vaskulitKutan leukocytoklastisk vaskulit

Goodpastures syndrom

Nåra snabba fall forts

70 åring kvinna, icke rökare, inga läkemedel. Tränar cyklar, har bra kondition.

Söker 21 sept HL för några veckors svullnad, viktuppgång 3-4 kg.

I status underbenödem

Insättes diuretika. Tas proBNP, leverprover Hb elforeser.

Hypoalbuminemi. Krea ua.

Alb/krea kvot tas 28 sept 549 mg/mmol. Telkontaktmed pat som mår bra, minskat i vikt.

HL misstänker nefrotiskt syndrom och remitterar

Ännu inte biopserad

Nefrotiskt syndrom

SvullnadHypolbuminemiProteinuriHyperlipidemi

Njurfunktionen, filtrationen är normal, filtrationsbarriärer är påverkad

Allt svullet är inte hjärtsvikt...Allvarlig njursjukdom med normalt kreatinin

Filtrationsbarriären

Vanliga oklarheter i remisser/telkonsultation till oss

Remittent har missat att läsa viss.nu angående vilka patienter som bör remitteras och varför

Saknas urinproverna! Utan dom kan vi inte bedöma något!U-albumin angivits men inte alb/krea kvotSaknas ultraljud

Saknas gamla kreatinin och gamla urinprover, behövs för att bedöma progresstakt.

Man vill veta om njurcystan är benign –urologisk frågeställningMan vill veta dosreduktion av läkemedel-vi läser FASS tillsammansMan undrar över varför GFR-siffran förändratsKreatinin stigit obetydligt eller betydligt för ganska länge sedan…vi rek i regel omkontroll

Vilka ska remitteras

Vilka ska remitteras

Vilka ska remitteras

Antal patienter i aktiv uremivård SNR Svenskt Njurregister

Vad mer ska vi prata om idagNågra ord om dialyspatienter, vilka vi transplanterar, vad som är krångligt med de patienterna

Dialyspatienter Peritonealdialys PD(påsdialys)

Inopererad PDkatater in till bukhålan, vätska i buken hela tiden. 4 påsbyten/dygn CAPD eller ”nattmaskin” APDUtförs av patenten. PDvätskans innehåller glukos som styr vätskedragningen.Vid resor levereras påsarna till hotellet eller torpetKomplikationer Peritonit, viktuppgång

Komplicerat med läkemedelsbehandling, diabetesbehandling, diskutera frikostigt med PD ansvarig läkare

Dialyspatienter HemodialysVia Avfistel/AVgraft var rädd om den! Eller CDK

Allt fler självdialys och hemdialyspatienter. Fördelar för patienterna att sköta behandlingen själv.Gästdialys inom och utom landetKomplikationer kardiovaskulär sjukdom!, infektioner, accessproblem

Komplicerat med läkemedelsbehandling, diabetesbehandling, diskutera frikostigt med HD ansvarig läkare

Transplanterade patienterOmfattande utredning för att accepterasLevande donator eller avlidenVäntelista, tas ned tillfälligt vid infektioner

Tre immunsuppressiva vanligast Prednisolon + MMF/Cellcept och Tacrolimus/Prograf (tidigare Imurel/azathioprin och Sandimmun)En enda glömd tablett ökar risk för rejektion.

Verkligt komplicerat patientgrupp första åretKomplicerat för alltid!Läkemedelsinteraktioner, förhöjt cancerrisk, förhöjd kardiovaskulär riskDiskutera i princip alltid med oss

Vad kan vi bättre efter idag•Njurfysiologi och anatomi, liten uppfräschning gjord

•eGFR Krea eller Cystatin, inte så krångligt....

•Utredning av njursjukdom sannolikhetsdiagnos eller biopsi

•Akut njursjukdom för primärvårdTre sorters njursvikt inkl vaskuliter, glomerulonefriter och nefros

•Kronisk njursvikt för primärvårdOrsak, sannolikhetsdiagnos eller biopsiLabförändringar/metabola rubbingar pga njursviktRiskfaktorerna för kardiovaskulär sjukdom och för progress av kronisk njursvikt kan vi hanteraMålblodtryckPrimärvård eller Njurmedicin?

Vad mer kan vi bättre efter idag•Albuminuri får man verkligen inte ha utan utredning och ställningstagande till biopsi

•Kronisk njursvikt och läkemedelVilka läkemedel är trixiga och varförVilka läkemedel är ett måste...

Något om dialyspatienter, transplanterade

VISS.NU kronisk njursvikt är mer bekantKloka Listans Njurdel är mer bekantNjurknappen är mer bekant

Take home massage

Bed orsak till njursvikt efter komplett utredning enl VISS.NU

Släpp inte patienter med proteinuriVar noga med kardiovaskulär prevention så får du

njurskydd på köpetRenal anemi uteslutningsdiagnos

Beräkna och beakta njurfunktionen vid val och dosering av läkemedel.

Läs FASSRing oss

Njuren Anatomi Fysiologi