Njurmedicin för primärvård
Josefin Mörtberg ÖverläkareNjurmedicinska kliniken Danderyds sjukhus AB
Expertrådet för medicinska njursjukdomar
Vad ska vi prata om idag
Njurfysiologi och anatomi, liten uppfräschning
eGFR Krea eller Cystatin, så krångligt....
Utredning av njursjukdom, sannolikhetsdiagnos eller biopsi
Akut njursjukdom för primärvård,tre sorters njursvikt och nefros
Vad ska vi prata om idag
Kronisk njursvikt för primärvård
Metabola rubbingar , riskfaktorer för kardiovaskulär sjukdom och för progress
av kronisk njursvikt, Primärvård eller Njurmedicin?
Albuminuri får man verkligen ha albuminuri ?
Vad ska vi mera prata om idag
Kronisk njursvikt och läkemedel
Vilka läkemedel är trixiga och varför
Vilka läkemedel är ett måste...
Några ord om dialyspatienter, vilka vi transplanterar,
vad som är krångligt med de patienterna
Njurfysiologi och anatomiVikt 120-160 g,12x6 cm (1/1000 singelnjure)RetroperitonealtRenalt blodflöde (RBF) = 1,2l/min ~20-25% av hjärtminutvolymen.
Njurfysiologi och anatomi
Nefronet njurens funktionella enhet1,2 miljoner nefron i varje njure
FiltrationResorbtionSekretion
Njurfysiologi och anatomi
GFR Glomerulärfiltration rate 100 ml/min6 liter/timme144 liter primärurin /dygn 99% resorberas 1,5 liter urin
eGFR Krea eller Cystatin
Obs en siffra ger inte sanningen om njurfunktionen! Tänk!Skatta GFR!
eGFR kreatininbaserat störst säkerhet vid GFR 20–90 ml/min och vid ålder >18 år. Felkällor välkändaMDRD-formeln CKD-EPI-formelnLund-Malmö-formeln har tagits fram på en svensk population.
eGFR Cystatin baserat fungerar bäst vid GFR 20–90 felkällor Tyreoideadysfunktion, graviditet , maligna sjukdomar, kortikosteroider
Iohexol Cr EDTA invasivt
eGFR Krea eller eGFR Cystatin
37 årig man. 2014 sökt för kontroll yrsel lågt bltr ibland flanksmärtaBltr 105/75. Uljud inga njurstenar. Usticka helt ua.Krea stegring?2015 enl journal, heltidsarbete som bodybuilder.
Albuminuri
får man verkligen ha det? Vad gör det egentligen?
Kvantifiera albuminurin! Dvs hur mycket albumin läcker pat per dygn.
Urinanalyser
Albuminuri
Vatten, små proteiner filtreras < 40kD filtreras
1 Albumin 67 kDa filtreras endast ringa <30 mg/dygn
2 LMW-proteiner filtreras och återabsorberas 99,9% i proximala tubuli
ß2-mikroglobulin, Protein HC (α1-mikroglobulin) markörer för tubulärskada. Lätta kedjor av immunoglobuliner (22 kDa) är också markörer för tubulär skada, alternativt för kraftigt ökad produktion t ex vid myelom
3 Tamm-Horsfalls protein Utsöndras från tubuliceller
Urinanalyser
Hematuri
Urinsticka 3+ hematuri
Urin sediment kan användas att skilja glomerulär hematuri från distal hematuri
0-3 per synfält
0 Cylindrar ( hyalina normalfynd, cell, granulära)
Kronisk njursvikt och albuminuri
Kronisk njursvikt Chronic kidney disease = nedsatt GFR
Kronisk njursvikt pga?? DM, kärlsjuka, glomerulonefrit, singelnjure, ärftlig cystnjuresjukdom
Mekanism: reduktion av filtrationsyta eller antal
fungerande nefroner
Folksjukdom – drygt 10% av befolkningen har tecken på någon form av CKD
Albuminuri pga?? Mekanism: skadad filtrationsbarriär.
Bevarat antal nefron initialt! Ger såsmåningom njursvikt
Akut njursjukdom för primärvårdTre sorters akut njursvikt och nefros
Postrenal akut njursvikt avflödeshinder Prostatahyperplasi, tumörer, stenar, strålfibros, neurogen blåsrubbning OBS OBSischuria paradoxa
Prerenal akut njursvikt minskad perfusion
Hypovolemi, övervätskning/hjärtsvikt, läkemedel
Renal akut njursvikt Vaskulitsjukdomarna, glomerulonefriterna. Ovanligt! Hematuri, proteinuri, snabbt stigande krea eller nyupptäckt högt krea
Glöm inte myelomsjukdomen!
Nefrotiskt syndrom ”allt svullet är inte hjärtsvikt”
Proteinuri > 3,5 g/dygn, hypoalbuminemi, hyperlipidemi, ödem
Glomerulonefriterna, Minimal change, membranös, FSGS, SLE, Diabetes
Efter en årskontroll slår det dig, i dikteringsögonblicket, att patienten har ett förhöjt kreatinin....
Utred nyupptäckt eller återupptäckt kreatininstegring komplett
Njursvikt sannolikhetsdiagnos eller biopsi?
Ärftlighet cystnjuresjukdom, hypertoni, njursjukdomRökningÖvriga sjukdomar: DM, retinopati, Hjärtkärlsjukdom, HT, prostata,reumatiska sjukdomarUrinproverna dom nya och gamla värdena!Ultraljudet cystor, njurstorlek, singelnjureBladderscanCa, elforeserna
Gamla kreatininvärden progresstakten?
Vanligaste orsakerna kronisk njursvikt Diabetesnefropati
Hypertoni / Allmän ateroskleros
Vanligaste orsakerna akut njursvikt är:
Blandat pre och postrenal (obs renala finns!..)
Vanligaste orsak till nefrotiskt syndrom
Glomerulonefrit, diabetes
Vanligaste orsak till albuminuri
DM, HT, glomerulonefrit
Vilka ska biopseras och varför??
Kronisk njursvikt som tappar njurfunktion snabbt där diagnosen är oklar
Akut renal njursvikt- Snabbt sjunkande njurfunktion, vaskuliter/SLE/glomerulonefriter
Systemsjukdom med nytillkommet njurengagemang, amyloidos, SLE, glomerulonefriter-Mikroskopisk hematuri och proteinuriOBS igen u-alb och alb/krea kvot
Nefroser- albuminuri >3,5 g/dygn
Rebiopsi för bedömning av behandlingsresultat
Primär njursjukdom -njurmedmottagning
11% Glomerulonefrit
19% Diabetes nefropati
25% Hypertoni/renovaskulär16% Annan specificerad
24% Okänd
5% Polycystisk njursjukdom
Årskontroll för internmedicinska sjukdomar är inte receptförnyelse
Bestämt orsak till njursvikt, kartlägg komplikationerna
Kreatininstegring och ualb/krea är målorganskada vid hypertoni! Eller är kreatininstegringen en egen sjukdom som ger hypertoni...?
Ögonbotten, EKG, hjärteko, fotstatus, kreatinin, urinsticka
Kontrollera riskfaktorerna
riskfaktorer för kardiovaskulär sjukdom =minska progresstakt för njursvikt
Rökning, motion, bukfetma/kroppsvikt/BMI/höjd över havet/midjemått.
Bltr Målbltr?? 140/90, 130/80, 140/85??
HbA1c, kolesterol/LDL/statin, albuminuri
Hantera metabola rubbningar, hantera läkemedlen ACEhämmare, progresstakt
Kontrollerna hos oss innebär detsamma + planera för dialys och transplantation
Nåra snabba fall fokus på diagnosen
67årig man bukfetma rökare DM, retinopati, HT, tid hjärtinfakt. Enalapril
Krea 154 eGFR 36 ml/min/1,73 (krea 127 för tre år sedan) HbA1c 58
Usticka ery 0+, alb 2+, alb/krea kvot 75
Diagnos? Biopsi? Vilka livstilsfaktorer är viktiga? Vilket läkemedel är viktigt? Målbltr?
När ni ökat Enalapril och bltr är 128/78, pat slutat röka, bantat bort bukfetman, motionerar 3ggr/v och alb/kreakvot är 61.
Vad gör ni då??
Nåra snabba fall forts
25 årig kvinna, normalviktig, astma, icke rökare. Noteras bltr 150/95 (opportunistscreena bltr!!) vid besök för förkylningsastma
Krea 94 eGFR 77 ml/min/1,73 inga gamla finns
Kompl med urinprover
Usticka 3+ ery, 1 + alb ery alb/krea kvot 27
Diagnos? Biopsi?
Glomerulonefrit, troligen biopseras
Nåra snabba fall forts
37årig man sportaktiv, icke rökare. Noteras bltr 150/95 vid besök för långdragen feber, halsont (ni opportunistscreenar ju alltid)
Krea 154 eGFR 45 ml/min/1,73 inga gamla finns
Omkontroll krea dagen efter 152 kompl med urinprover
Usticka 3+ ery, 2 + alb ery alb/krea kvot 75
Diagnos? Biopsi?
Glomerulonefrit, måste biopseras! Kan behöva immunsuppressiv behandling!
Nåra snabba fall forts
59 årig kvinna, icke rökare, överviktig, tränar på gym, DM sedan 5 år, kostbeh initialt, tabl beh sedan 2 år ögonkontroller ua, HT sedan 3 år Enalapril
Söker för trötthet, ryggvärk
Krea 211 (99 för 2 år sedan) eGFR 21 ml/min/1,73
Hb 102 (120 för ett år sedan)
Usticka 1+ ery, 0 + alb
Diagnos? Fler prover? Utredning? Biopsi?
Myelom
Nåra snabba fall forts
53 årig man, sökt HL för att han kissar på sig nattetid.
Bltr 210/110, krea 173 eGFR 26 ml/min/1,73
PSA normalt. Prostat palp ua.
Usticka blank.
Insatt Amlodipin, Enalapril
Remiss Njurmed. Miktionsbesvären borta, mår bra, bltr150/90
Diagnos? Fler prover? Utredning? Biopsi?
Postrenalt hinder!
Nåra snabba fall forts
37 årig man, frisk fö tränar på gym, sökt HL för dålig smak i munnen.
Bltr 210/110, krea 1773
AkutRemiss Med akuten
Usticka 1+ ery, 2 +alb. Bladderscan ua.
Uljud 8 cm små högekogena njurar.
Diagnos? Biopsi?
Kronisk njursvikt UNS
Göran född 1942Bakgrund Rökare. Övervikt. Tid hjärtinfarkt. Kronisk ischemisk
hjärtsjukdom, hjärtsvikt, DM typ 2. Lätta prostatism besvär, PSA uaKrea stegring sedan länge
Göran född 1942Status AT Gott opåverkat. Bukfetma.
Cor RR 89Pulm uaBltr 148/89Lokalstatus Fötter ua. Buk inga lipohypertrofier
Lab Krea 157 eGFR 33 (krea 139 för 2 år sen eGFR 40). Hb 135. Alb/krea index 42Ca 2.01 Alb 45HbA1c 72. Tot Kolesterol 6,9LDL 3,4Fosfat 1,4 (ref 0,75-1,4)PTH 8 (1,6-6,0)
Göran född 1942
Bed och åtg: 74årig man med ischemisk hjärtsjukdom, hjärtsvikt, tablett och insulinbeh diabetes samt kronisk njursvikt pga??
Vad är poängen med denna årskontrollDiagnostisera, njurbiopsi? Prognostisera. Prevention. Livstilsfaktorer livstilsfaktorer och livstilsfaktorer!Rökning, motion, övervikt/BMI/midjemått/höjd över havet
Medicinering avseende minska risk för diabeteskomplikationerMedicinering avseende risk kardiovaskulär sjukdomMedicinering avseende minska progress av njursvikt
Njurprotektion vid medicinsk njursjukdom
Hos patienter med njursjukdom generellt målblodtryck <140/90 mmHg.
Hos patienter med manifest albuminuri (u-alb/krea>30mg/mmol är målblodtryck <130/80 vara motiverat.
För äldre och sköra patienter bör behandlingen individualiseras.
OBS bltrmål som njurprotektion kontra bltrmål som hjärtkärlprevention
Renal anemi
Först utesluta annan orsak till anemi, ffa blödning
Vid GFR >60 ml/min är renal anemi osannolik. Hb, blodkonstanter (MCV, MCH), retikulocyter och P-CRP. Anamnes, status samt lab kobalamin, folat, järnstatus =
basutredning
Vid ren EPO-bristanemi är MCV och MCH normala.
EPO/ESL initieras oftas i samråd Njurmedicin, kan förskrivas chföljas av VC, obs Hb mål
”MetforminFörstahandsmedel, bör ordineras till alla utan kontraindikationer i tolererbar dos. Sänker HbA1c 10-15 mmol/mol. Tas till måltid, vanligen frukost och kvällsmål.Vid behandling med metformin är det viktigt att följa patientens njurfunktion och regelbundet beräkna eGFR…….……Vid stigande kreatininvärde bör eGFR beräknas. Vid eGFR 45-60 ml/min kan behandlingen fortsätta att ges under övervakning av njurfunktionen. Vid eGFR 30-45 ml/min kan behandlingen fortsätta att ges i reducerad dos under noggrann övervakning av njurfunktionen. Behandlingen bör utsättas vid eGFR <30 ml/min
Försiktighet bör iakttas vid insättning av NSAID och ACE-hämmare på grund av risk för njurpåverkan”
Viss.nu /Diabetes
Prevention vid medicinsk njursjukdom
Rökning, bukfetma, motionBlodtrycksmålet vet patienten?HbA1c målvärde, vet patienten?Statin/kolesterol/LDL Sekundärprevention/ev primärprevention
Albuminuri och kronisk njursvikt, nästan aldrig dubbel RAASblockad
nästan alltid RAASblockad!
Göran född 1942
Bltr 148/89
Lab Krea 157 eGFR 33 (krea 139 för 2 år sen eGFR 40). Hb 135. Alb/krea index 42Ca 2.01 Alb 45HbA1c 72. Tot Kolesterol 6,9LDL 3,4Fosfat 1,4 (ref 0,75-1,4)PTH 8 (1,6-6,0)
Göran född 1942Ditt personcentrerade förhållningsätt fick
Göran att fundera.Det viktigast för honom var att leva så frisk
som möjligt så länge som möjligt.Han bantade 18 kg, började motionera
regelbundet. Insulindoserna sänktes rejält, han nådde raskt mål HbA1c.
Naproxen togs bort, Metformin behöllsEnalapril sattes in utan att kreatinin steg, bltr130/80 upnåddes, alb/krea kvoten minskade
till 32. Lipitor ökadesEtalpha va dag
Göran hade stabil njurfunktion, inga komplicerade metabola rubbningar och
eGFR> 30 så han gick kvar på VC flera år tills han slutligen remitterades till oss
10-i-topp Trixiga lm vid njursvikt
• NSAID• Metformin• SU-preparat• Kontrastmedel• Digoxin• GabapentinSpironolakton• Aciclovir• Aminoglykosider • Vancomycin
Många men inte alla antibiotika måste dosjusteras, ffa vid GFR < 20 ml/min.
Furadantin har dålig effekt vid GFR < 40 ml/min.
Läs noga i FASS + Njurknappen
Hematuri och proteinuri ska utredas.Basal utredning av HLEv biopsi av Njurmedicin
Proteinuri ger nedsatt njurfunktionGlomerulonefrit ger nedsatt njurfunktionNedsatt njurfunktion kan innebära dialys såsm
Immunsuppressiva kan stoppa glomerulonefriten!
Glomerulonefrit finns!
Glomerulonefriter inflammation i glomeruli
Ig-A nefrit makro-mikrohematuri efter halsinf/ÖLI efter 1 - 2 dagar
Minimal change glomerulonefritMembranös glomerulonefrit idiopatisk/sekundärFokal segmentell glomeruloscleros primär/sekundär (Post streptokock glomerulonefrit)RPGN-Rapid progressiv glomerulonefrit: smygande debutSystemisk vasculit; Wegeners, Goodpasture, SLE-nefritMesoangiokapillärglomerulonefrit
Systemisk vaskulit
Heterogen sjukdomsgrupp inflammation i blodkärl sväggen gerOrganskada
Svårfångat ”Doctors Delay” ospecifika symtom feber, trötthet, viktnedgång, hosta,
nästäppa, ledvärk
Kreastegring och urinfynd!
Systemisk vaskulitVaskulit i medelstora kärlPolyarteritis nodosa (PAN), Kawasakis sjukdom
SmåkärlsvaskulitGranulomatos med polyangiit, GPA (Wegener’s)Mikroskopisk polyangiit (MPA)Eosinofil granulomatos med polyangiit (EGPA) (Churg-
Strauss)Henoch-Schönleins purpuraKryoglobulinemisk vaskulitKutan leukocytoklastisk vaskulit
Goodpastures syndrom
Nåra snabba fall forts
70 åring kvinna, icke rökare, inga läkemedel. Tränar cyklar, har bra kondition.
Söker 21 sept HL för några veckors svullnad, viktuppgång 3-4 kg.
I status underbenödem
Insättes diuretika. Tas proBNP, leverprover Hb elforeser.
Hypoalbuminemi. Krea ua.
Alb/krea kvot tas 28 sept 549 mg/mmol. Telkontaktmed pat som mår bra, minskat i vikt.
HL misstänker nefrotiskt syndrom och remitterar
Ännu inte biopserad
Nefrotiskt syndrom
SvullnadHypolbuminemiProteinuriHyperlipidemi
Njurfunktionen, filtrationen är normal, filtrationsbarriärer är påverkad
Allt svullet är inte hjärtsvikt...Allvarlig njursjukdom med normalt kreatinin
Vanliga oklarheter i remisser/telkonsultation till oss
Remittent har missat att läsa viss.nu angående vilka patienter som bör remitteras och varför
Saknas urinproverna! Utan dom kan vi inte bedöma något!U-albumin angivits men inte alb/krea kvotSaknas ultraljud
Saknas gamla kreatinin och gamla urinprover, behövs för att bedöma progresstakt.
Man vill veta om njurcystan är benign –urologisk frågeställningMan vill veta dosreduktion av läkemedel-vi läser FASS tillsammansMan undrar över varför GFR-siffran förändratsKreatinin stigit obetydligt eller betydligt för ganska länge sedan…vi rek i regel omkontroll
Antal patienter i aktiv uremivård SNR Svenskt Njurregister
Vad mer ska vi prata om idagNågra ord om dialyspatienter, vilka vi transplanterar, vad som är krångligt med de patienterna
Dialyspatienter Peritonealdialys PD(påsdialys)
Inopererad PDkatater in till bukhålan, vätska i buken hela tiden. 4 påsbyten/dygn CAPD eller ”nattmaskin” APDUtförs av patenten. PDvätskans innehåller glukos som styr vätskedragningen.Vid resor levereras påsarna till hotellet eller torpetKomplikationer Peritonit, viktuppgång
Komplicerat med läkemedelsbehandling, diabetesbehandling, diskutera frikostigt med PD ansvarig läkare
Dialyspatienter HemodialysVia Avfistel/AVgraft var rädd om den! Eller CDK
Allt fler självdialys och hemdialyspatienter. Fördelar för patienterna att sköta behandlingen själv.Gästdialys inom och utom landetKomplikationer kardiovaskulär sjukdom!, infektioner, accessproblem
Komplicerat med läkemedelsbehandling, diabetesbehandling, diskutera frikostigt med HD ansvarig läkare
Transplanterade patienterOmfattande utredning för att accepterasLevande donator eller avlidenVäntelista, tas ned tillfälligt vid infektioner
Tre immunsuppressiva vanligast Prednisolon + MMF/Cellcept och Tacrolimus/Prograf (tidigare Imurel/azathioprin och Sandimmun)En enda glömd tablett ökar risk för rejektion.
Verkligt komplicerat patientgrupp första åretKomplicerat för alltid!Läkemedelsinteraktioner, förhöjt cancerrisk, förhöjd kardiovaskulär riskDiskutera i princip alltid med oss
Vad kan vi bättre efter idag•Njurfysiologi och anatomi, liten uppfräschning gjord
•eGFR Krea eller Cystatin, inte så krångligt....
•Utredning av njursjukdom sannolikhetsdiagnos eller biopsi
•Akut njursjukdom för primärvårdTre sorters njursvikt inkl vaskuliter, glomerulonefriter och nefros
•Kronisk njursvikt för primärvårdOrsak, sannolikhetsdiagnos eller biopsiLabförändringar/metabola rubbingar pga njursviktRiskfaktorerna för kardiovaskulär sjukdom och för progress av kronisk njursvikt kan vi hanteraMålblodtryckPrimärvård eller Njurmedicin?
Vad mer kan vi bättre efter idag•Albuminuri får man verkligen inte ha utan utredning och ställningstagande till biopsi
•Kronisk njursvikt och läkemedelVilka läkemedel är trixiga och varförVilka läkemedel är ett måste...
Något om dialyspatienter, transplanterade
VISS.NU kronisk njursvikt är mer bekantKloka Listans Njurdel är mer bekantNjurknappen är mer bekant
Take home massage
Bed orsak till njursvikt efter komplett utredning enl VISS.NU
Släpp inte patienter med proteinuriVar noga med kardiovaskulär prevention så får du
njurskydd på köpetRenal anemi uteslutningsdiagnos
Beräkna och beakta njurfunktionen vid val och dosering av läkemedel.
Läs FASSRing oss