Faringite

Giovanni Di Bonaventura, Ph.D.

CI Medicina di Laboratorio

CL Medicina e Chirurgia

Università “G. d’Annunzio” di Chieti-Pescara

AA 2014-2015

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Faringite

• Infiammazione del faringe, ipofaringe, ugole e tonsille

• Trasmissione per droplet e/o contatto diretto

• Infezione virale (sintomi nasali o faringei)

– Adenovirus, Rhinovirus virus parainfluenzali, EBV

• Infezione batterica (solo sintomi faringei)

– Streptococcus pyogenes (gruppo A), causa più comune di faringite

• Portatori sani: 20% nei bambini, % minore negli adulti

– Streptococchi gruppo C, di origine animale: Streptoccocus equi subsp. zooepidemicus e subsp. equi, Streptococcus dysgalactiae subsp. dysgalactiaee subsp. equisimilis, Streptococcus constellatus susp pharyngis

– Streptococchi gruppo G (Streptococcus anginosus)

Streptococcus pyogenes• Gruppo A di Lancefield• Streptolisine (emolisine)• Fattori di diffusione tessutale• Acidi lipoteicoici

– adesine

• Proteina M– Antifagocitaria

• Tossina eritrogenica• Tossine possono agire come “superantigeni”

– Iperstimolazione dei linfociti T• Iperespressione di citochine (es. TNF-alfa)

Tampone faringeo-tonsillare(faringotonsillite, difterite, angina Vincent, pertosse, infezioni virali)

PRELIEVO DEL CAMPIONE• MODALITA’ DI PRELIEVO

– Utilizzando un abbassalingua, comprimere delicatamente la lingua sul pavimento della bocca.

– Inserire il tampone tra le tonsille, al disotto della ugola, evitando di toccare la mucosa delle guance, la lingua, l'ugola e le labbra che sono fortemente colonizzate dalla flora commensale.

– Strofinare o ruotare vigorosamente il tampone sul retrofaringe.

– Utilizzare tamponi in dacron, evitando il cotone (tossico per alcune specie microbiche) o l’alginato di calcio (inibitori PCR)

– Non eseguire mai il tampone faringeo se vi è un sospetto di epiglottidite acuta perché può indurre una grave ostruzione delle vie aeree superiori. La diagnosi di tale malattia è esclusivamente clinica.

Tampone faringeo-tonsillare (faringotonsillite, difterite, angina Vincent, pertosse, infezioni virali)

• PERIODO DI ESECUZIONE– All’insorgenza dei sintomi.– E' preferibile effettuare il prelievo a digiuno; va evitato l'uso di disinfettanti

locali, antimicotici e antibiotici nei 3-5 giorni precedenti il prelievo.

TRASPORTO E CONSERVAZIONE DEL CAMPIONE• TEMPO FRA PRELIEVO DEL CAMPIONE E PROCEDURA ANALITICA

– I campioni devono essere trasportati e processati il rapidamente possibile.– Per la ricerca di N. gonorrhoeae/meningitidis la condizione ottimale si

raggiunge con la semina diretta dei campioni sui terreni al momento del prelievo ed incubazione senza ritardi. Il tempo di trasporto deve essere il più breve possibile.

• ACCORGIMENTI SPECIALI PER RIDURRE IL DETERIORAMENTO– I tamponi devono essere inviati in terreno di trasporto (Amies o Stuart).– Se la semina è ritardata, si preferisce la conservazione refrigerata a quella a

temperatura ambiente.– La conservazione protratta (>48 h) a

temperatura controllata è, tuttavia, sconsigliata perché alcune specie patogene soffrono la refrigerazione (pneumococco, Haemophilus).

Tampone faringeo-tonsillarePROCEDURA SUL CAMPIONE• ESAME MICROSCOPICO

– La microscopia è patognomonica soltanto per la angina di Vincent (ricerca di Borrelia vincentii e Fusobacterium spp.)

– Non ha senso eseguirla routinariamente nella diagnosi di laboratorio delle infezioni delle alte vie respiratorie per la massiccia presenza di batteri commensali non patogeni.

• COLTURA E RICERCHE– Inoculare ciascuna piastra di agar con il tampone

Tampone faringeo: POS (Procedure Operative Standard)

TERRENI DI COLTURA, CONDIZIONI E MICRORGANISMI

(Health Protection Agency UK, 2005-2008)

Tampone faringeoRicerca di Streptococcus pyogenes

L’isolamento colturale è il GOLD STANDARD. Tuttavia, è possibile porre diagnosi rapida mediante ricerca antigenica (agglutinazione al lattice) nel campione.

• SEMINA– Il tampone viene inoculato per strisciamento su piastre al sangue non- o selettive

(Columbia CNA agar, contenente colistina ed acido nalidixico vs Gram-).– Le piastre vengono incubate in atmosfera al 5-10% di CO2 od in anaerobiosi ad una

temperatura di 37 °C per 16-24 h. • ASPETTO COLONIE

– Piccole dimensioni (diametro: 0.5 mm), cupoliformi, con margine continuo, secche (o raramente mucose); può essere difficile prelevare le colonie dalla piastra.

– La beta-emolisi (lisi completa dei globuli rossi con formazione di un alone di chiarificazione del sangue attorno alla colonia) è più evidente in condizioni anaerobiche perché le emolisine sono più stabili in assenza di ossigeno.

• ASPETTO MICROSCOPICO– Colorazione Gram: cocchi Gram+, disposti in corte o lunghe catenelle, talvolta a

grappolo.• TESTS BIOCHIMICI

– Catalasi-negativo (vs stafilococchi, catalasi+)– La sensibilità alla bacitracina a bassa concentrazione è stata utilizzata come metodo

di screening, ma i risultati non sono attendibili. E’ stata segnalata resistenza alla benzilpenicillina.

– Positività alla prova della pyrrolidonyl arylamidasi (PYR), sebbene anche alcuni ceppi dei gruppi C e G isolati dall’uomo siano positivi.

– Sensibilità alla bile

Tipizzazione di Lancefield

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PYR rapid test

Strept. pyogenes: catalasi neg Staph. aureus: catalasi pos

Tampone faringeoRicerca di Streptococchi beta-emolitici gruppi C-G-B

• La presenza di Streptococchi β-emolitici di gruppo C o G (Streptococcusanginosus) deve essere riesaminata se in carica medio-bassa, per escluderel'eventualità di una contaminazione transitoria.

• E’ opportuno segnalare la presenza di Streptococchi β-emolitici di gruppo B (S.agalactiae) nei neonati per consentire la valutazione della contaminazione delbambino in seguito al parto e il rischio di sviluppo di meningite o sepsi in etàperinatale (fino al 1° mese).

Tampone faringeoRicerche particolari su richiesta specifica

A. Tampone faringeo, tampone rino-faringeo per la diagnosi di DIFTERITE

• Il tampone viene inoculato su terreno di Tinsdale/Hoyle (agar tellurito) e incubato a 37°C in atmosfera di CO2 al 5 % per 24-48 ore.

• Colonie sospette per C. diphtheriae: ∅: 1-3 mm, colore grigio-nerastro.

• Tests biochimici: catalasi positive.

• Dalle colonie con morfologia sospetta si può eseguire una colorazione di Gram per verificare le presenza di bastoncelli Gram+, da tipizzare poi biochimicamente.

• L’isolato positivo deve essere testato per la produzione della esotossina difterica, mediante reazione di immunoprecipitazione in agar.

• Esame negativo: assenza di C. diphtheriae

• Esame positivo: presenza di C. diphtheriae produttore di esotossina difterica.

Crescita su agar tellurito (Hoyle agar). I corinebatteri metabolizzano il tellurito di

potassio presente nel terreno riducendolo a metallo (tellurio), la cui precipitazione

conferisce una colorazione grigio-nerastra alle colonie.

Corynebacterium dyphtheriae può crescere su questo terreno in tre diverse

varianti coloniali: gravis (colonie grandi, piatte, grigio-nerastre); mitis (colonie più

piccole, lucide e cupoliformi); intermedius (colonie molto piccole, lucide o meno).

Crescita su agar tellurito-cisteina (Tinsdale agar). Questo terreno contiene,

oltre al tellurito, anche cisteina. Alcune specie di Corynebacterium sono capaci di

produrre H2S, formatosi per reazione tra cisteina e tellurito, producendo un alone

marrone diffuso attorno alle colonie nerastre contenenti tellurio.

Corynebacterium diphtheriae, mitis,

produttore di H2S su Tinsdale agar

Corynebacterium xerosis, non

produttore di H2S su Tinsdale agar

Corynebacterium diphtheriae, agente eziologico di difterite, è un bacillo Gram-positivo che può assumere caratteristiche disposizioni: a “lettere cinesi”, a palizzata, a “V”.

Evidente è la presenza di inclusioni (globoidi e periferiche), formate

da polifosfati e chiamate granuli metacromatici (volutina).

Tampone faringeoRicerche particolari su richiesta specifica

B. Esame microscopico per l'angina di Vincent

• Il tampone faringeo viene strisciato su vetrino portaoggetti, colorato con colorazione di Gram (o Ziehl-Nielsen) ed esaminato a massimo ingrandimento (x 1.000).

• Esame negativo: presenza di morfotipi propri della flora commensale (cocchi Gram+ e Gram-, bastoncelli Gram+ e/o Gram-, miceti).

• Esame positivo: presenza di fusobatteri (Fusobacterium spp) o spirilli Gram- (Borrelia spp), normalmente assenti nella flora orofaringea.

Fusobacterium spp.Borrelia burdorferi

Tampone faringeoRicerche particolari su richiesta specifica

D. Tampone (rino)faringeo, tampone nasale per diagnosi di infezione VIRALE

• Entrambi questi materiali sono idonei per la diagnosi di infezione virale perchéi virus, contrariamente ai batteri, sono presenti in fase di replicazione attivasia a livello delle basse che delle alte vie respiratorie.

• Il tampone viene strisciato su appositi vetrini.

• I vetrini vengono quindi fissati con acetone e testati con anticorpi polispecifici(screening) o monospecifici (conferma) fluoresceinati.

• Il preparato viene letto al microscopio a fluorescenza.

• Ricerca routinaria per: virus influenzali A/B, virus parainfluenzali 1/2/3, VirusRespiratorio Sinciziale, Adenovirus, Coronavirus.

Esame negativo: assenza di fluorescenza specifica

Esame positivo: presenza di fluorescenza specifica.

NOTA: la diagnosi di faringite da Epstein-Barr virus viene comunemente postamediante indagine sierologica e/o ricerca virale diretta su tampone faringeocon tecniche molecolari (PCR).