Universitatea de Stat de Medicina si Farmacie N. TestemianuFacultatea : StomatologieCatedra: Stomatologie TerapeuticaREFERAT

Tema : Noi principii si metode n diagnosticul si tratamentul cariei dentare. Metode moderne si recomandri in profilaxia cariei dentare.Student : Bostan Ion gr. 3507

Profesor Universitar: V. Mustea

Chisinau 2015Prevalena mare a restaurrilor coronare i limitele materiale utilizate n a reface pe termen lung morfologia funcional a dintelui, a fcut ca evaluarea calitii restaurrilor i alegerea unor opiuni terapeutice n cazul unor defecte carioase s reprezinte etape importante n terapia minim invaziv. Diagnosticarea precoce a leziunii carioase constituie un obiectiv important al tratamentului stomatologic contemporan, care se impune cu atat mai mult, cu cat este dovedit ca metodele diagnostice traditionale sunt insuficiente ca precizie, precum si destul de nesigure in masura de a minimaliza procedeele terapeutice invazive de la nivelul dintelui cariat. Scopul stomatologiei contemporane este de a pune la dispozitia medicilor metode diagnostice avansate, pentru a se elimina necesitatea vizualizarii obiective a cariei doar cu ajutorul sondei dentare sau al radiografiilor care sugereaza o leziune constituita. Astfel, scopul diagnosticului ca si al tratamentului implica nivelul histologic al dezvoltarii cariei dentare. In aceste conditii, detectarea cantitativa a cariei dentare se bazeaza pe doua concepte distincte: conductibilitatea electrica (EC) si modificarea fluorescentei tesuturilor dure dentare (QLF) care vor identifica leziunea carioasa suficient de devreme pentru a necesita doar un tratament neinvaziv sau nerestaurativ. Mijloacele clasice de diagnostic pot identifica o leziune carioasa care a invadat cel putin jumatate din grosimea smaltului; scopul este, insa, sa se identifice zonele cu decalcificare primara - petele albe, cretoase observate la nivelul dintilor in acest stadiu ce se pot trata prin remineralizare.

Examenele paraclinice utilizate sunt urmtoarele :

1. Examenul radiologic cu film mucat (bite-wing), este mai relevant pentru leziunile dentinare, dect pentru cele n smal;

2. Radiografia digital direct (Rx dentar computerizat)

- pentru depistarea cariilor incipiente de pe suprafeele aproximale;

Radiografia digital de subfracie evalueaz evoluia demineralizrilor (progresia cariei n timp);

Sistemul CCD (Charge Coupled Device) depisteaz cariile aproximale i ocluzale n treimea extern a smalului,

3. Radiografia digital indirect scanat - se bazeaz pe captura analogic a imaginilor, care apoi sunt transformate digital;

Microtomografia cu raze X msoar densitatea mineralelor din leziunea incipient;

Tomografia computerizat cu raza conului limitat - pentru detectarea i monitorizarea

cariilor aproximale;

Microradiografia transversal - msoar densitatea mineralelor, pe seciuni de dini;

Sistemul TACT (Tunned Aperture Computered Tomography)- ofer imagini tridimensionale, leziunea fiind vizualizat ca localizare i profunzime;

4. Transiluminarea cu fibre optice - FOTI (sonda cu fibr optic) se bazeaz pe faptul c

smalul cariat are un indice de transmisie al luminii mai sczut dect smalul indemn, poate fi folosit n studii epidemiologice;

5. DIFOTI (Digital Imaging FOTI) indicat n detectarea cariilor incpiente, a leziunilor carioase cavitare i a celor secundare, precum i urmrirea evoluiei n timp a leziunii incipiente i eficiena programelor preventive;

6. Msurarea rezistenei electrice a structurilor dentare permite screeningul cariilor incipiente ocluzale, avnd o senzitivitate cuprins ntre 93-98% i o specificitate de 71-80%;

7. Fluorescena laser, ce analizeaz modificrile din materialul organic al leziunilor incipiente de pe suprafeele ocluzale i netede; se bazeaz pe faptul c fluorescena smalului este mai scazut n zonele demineralizate;

8. QLF (Quantitative Laser Fluorescence), ce cuantific demineralizarea i severitatea leziunii carioase i monitorizeaz efectul programelor preventive;

9. Radiaiile infraroii prezint o senzitivitate i o specificitate superioare n depistarea

cariei ocluzale comparativ cu laserfluorescena;

10. Ultrasunetele - msoar amplitudinea refleciei US pe feele aproximale, la ecouri cu amplitudine sczut se certific existena cariei incipiente, detecteaz leziunile de subsuprafa ale smalului;

11. Microimagini cu rezonan magnetic n viitor le vom putea folosi, fiind metoda nondistructiv, neinvaziv, ce pare a fi mai eficient n depistarea leziunilor din dentin i esut moale i mai puin din smal;

12. Biopsia smalului prin depistarea nivelului fluorului prezent la suprafaa coroanei dentare, prin tratarea cu un acid slab (demineralizare).

n concluzie, diagnosticul precoce al cariei este important n stabilirea strategiei de tratament, care presupune o abordare neinvaziv, studiile artnd c leziunile carioase pot fi stopate la orice nivel de avansare, chiar i n conditiile unei caviti, dac se controleaz corect i eficient placa dentar miocrobian.Evaluarea riscului carios este fundamentul pe care se cldete planificarea tratamentului pentru managementul eficient al leziunii carioase, ce ar trebui s devin prin rutin integrat n examinarea oral extensiv a pacientului i n examinrile periodice. Decizia de a trata o leziune carioas existent prin metode chemoterapice (de exemplu prin fluorizare, tratament antimicrobian, consum xylitol) sau prin metode chirurgicale (ndeprtarea esuturilor alterate i restaurarea cavitii) poate fi influenat de poziia sau localizarea, adncimea i extinderea leziunii i starea activitii leziunii (activ sau oprit n evoluie). Dei tratarea chirurgical a leziunii carioase cavitare nu influeneaz nivelul de risc al pacientului, poate s ndeprteze niele ce adpostesc bacteriile cauzatoare i, desigur, restaureaz funciile dintelui.

Numeroase studii au concluzionat c folosirea sondei dentare pentru depistarea precoce a cariilor ocluzale nu este indicat, iar datorit situaiilor fals negative, pot conduce la un numr semnificativ de leziuni rmase nedetectate, aa numitele leziuni ocluzale ascunse. Datorit stratului gros de smal de pe suprafeele vestibulare i linguale ale dintelui, Rx nu poate depista leziunile carioase ocluzale pn n faze mai avansate ale acestora. Depistarea cariilor prin colorare nu mbuntete detectarea vizual a cariilor dentinare i nu ar trebui folosit n acest scop. S-a demonstrat c lrgirea fisurilor mbuntete sensitivitatea de la 17-70%, ns rmne dificil de detectat dac leziunea este extins i n dentin. Folosirea laserfluorescenei poate fi de ajutor n aprecierea ct mai aproape de adevr a deciziei legate de leziunea ocluzal, ns nu este absolut. n realizarea terapiei minim invazive, n special cnd sunt implicate proceduri de excizie a esuturilor dure dentare este foarte important s existe o documentaie adecvat, realizat cu ajutorul codurilor internaionale, nregistrrile laserfluorescenei, fotografii preoperator, intraoperator i postoperator.

Identificarea i evaluarea incipient a tuturor factorilor cu potenial cariogen:

anamnez (chestionar) privind istoricul medical i oral al pacientului, stilul de via, obiceiurile alimentare i de igien oral;

examinare clinic oral cu detectarea vizual a leziunilor carioase ;

examen paraclinic: Rx Bitewing, teste salivare i indicatori de plac.

2. Prevenirea apariiei cariilor prin eliminarea sau minimalizarea factorilor de risc:

prevenie activ: periaj dentar, paste de dini cu fluor, folosirea aei dentare, sfaturi referitoare la diet, motivarea pacientului inclusiv pentru dispensarizare; remineralizare, sigilri.

3. Refacerea smalului demineralizat (pete albe cretoase) i protejarea sa mpotriva viitoarelor atacuri:

terapii de restaurare non-invazive;

geluri i lacuri cu F

terapii de restaurare minim invazive cu materiale bazate pe tehnologia ionomerilor de sticl.

4. Consilierea pacientului pentru controale periodice, n funcie de susceptibilitatea apariiei cariilor, opinia clinic a medicului, dar i cerinele pacientului.

Identificarea si restaurarea cariei dentareExist un consens referitor la principiile clinice de diagnostic diferenial intre faza activ si cea de inactivitate sau staionar a cariei dentare. Determinarea florei cariogene nu este suficient pentru a aprecia riscul de carie dentar. Sonda dentar poate transmite flora cariogen de la un dinte la cellalt. n plus, vrful sondei, penetrnd smalul dinilor poate transforma o leziune reversibil ntr-o leziune cavitar. De aceea, se prefer inspecia atent sau palparea cu sonde mai puin ascuite dup ndepartarea plcii dentare, toaletarea, izolarea si uscarea suprafeelor dentare.

Unul din instrumentele pentru detectarea cariei dentare, DiagnoDent, utilizeaz o surs de lumin laser ce poate identifica o leziune cu o adncime de 300 - 500 m de la suprafaa smalului. Majoritatea facultailor de stomatologie din S.U.A. au introdus in programele analitice cursuri de evaluare a riscului de carie dentara. Dilema apare cu privire la decizia asupra modului de abordare si tratament al leziunilor carioase microscopice. Chiar cu ajutorul unor lupe calitative, a unui instrumentar rotativ precis ales sau al sistemelor compozite moderne se va obine n final, o pierdere suplimentara de esut dentar fa de cea afectat dei, frezele miniaturizate utilizate evit considerabil sacrificiul de substan dentar sntoas. In aceste cazuri, remineralizarea si sigilarea sunt metodele preferate, mai puin invazive si foarte eficiente.

Tendine de tratamentAlgoritmul medical pentru detectarea precoce a leziunilor carioase presupune doua direcii de baz care, individualizate, vor permite o abordare corect a terapiei cariei dentare:

- evaluarea factorilor de risc cu potenial real pentru apariia cariilor dentare dar care nu au determinat nca o leziune carioasa propriu-zis;

- detectarea precoce a zonelor demineralizate nainte de obiectivarea acestora prin inspecie sau investigare radiologic.

Evaluarea bacteriologic a cariei dentare se refera la Streptococcus mutans prezent la nivelul anurilor ocluzale n majoritatea cazurilor si la alte bacterii, mai ales la nivelul cariilor cervicale.

n concluzie, investigaiile radiologice urmate de metode de tratament cu instrumentar actualizat sunt eseniale pentru conservarea structurilor dentare. Introducerea substantelor remineralizante contribuie nsa la ndeplinirea scopurilor stomatologiei contemporane.

narmati cu aceste mijloace, medicii stomatologi vor avea oportunitatea de a adopta un model medical pentru detectarea si tratamentul precoce al cariei dentare, cu influene satisfctoare asupra strii de sntate oral si sistemic a pacientilor.Terapia minim invaziv a bolii carioase

Terapia minim invaziv adopt o filozofie ce include prevenia, remineralizarea i intervenia minim n ceea ce privete plasarea i nlocuirea restaurrilor dentare. Aceast terapie atinge obiectivele tratamentului folosind cea mai invaziv manopera chirurgical cu ndepartarea ct mai puin a esutului dentar sntos. O leziune dentar carioas este rezultatul infeciei bacteriene. Restaurarea dintelui nu vindec boala carioas. De aceea la pacienii cu risc cariogen mare trebuie intervenit i asupra dietei, a tehnicilor de igien oral i a tratamentului antibacterian.

Principiile terapiei minim invazive cuprind : Nu se ndeparteaz niciodat din structura dentara mai mult dect este necesar restaurrii;

ntotdeuna se folosesc materiale dentare care conserv structur dentar;

ntotdeuna se folosesc materiale dentare care au fost testate de ctre medicii dentiti din centre universitare;

Se folosesc ntotdeuna materialele dentare cele mai bune i de durat pentru a reduce riscul recondiionrii restaurrilor;

Terapia minim invaziv trebuie s cuprind un numr de edine ct mai scurt;

ntotdeuna se folosesc materiale de restaurare a structurii dentare care nu

uzeaz dinii antagoniti;

Terapia minim invaziv d voie practicianului s nu neglijeze anurile i fosetele dentare pentru a detecta leziunile cariogene cu pierdere minim de substan dentar;

Capacitatea de a ndeparta leziunile cariogene incipiente prin intervenie minim nu nseamn s inervenim asupra tuturor anurilor i fosetelor pigmentate;

Sigilanii sunt folosii ca masur de prevenie pentru anurile i fosetele dentare, cnd este prezent leziunea carioas, restaurri compozite mici, numite = restaurri preventive cu raini compozite sunt de preferat n locul restaurrilor extinse cu amalgam, oferind o preparaie mult mai conservativ .

Noua metod de tratament a cariei dentare, fr plombe i curare mecanic

Cercettorii britanici au elaborat o metod de restabilire a dinilor cariai, care nu necesit curare mecanic sau plombare. Dup cum a fost menionat n raport, cauza de baz a dezvoltrii i progresrii unei carii este frica fa de stomatolog i necesitatea preparrii cavitii cariei dentare. Colaboratorii Dental Institute, Universitatea din Leeds au decis s ntrerup acest cerc vicios. Deci, a fost elaborat o metod mai fiziologic de restabilire a dintelui afectat la stadiile precoce. Cu acest scop a fost utilizat o soluie, elaborat de grupul de cercetare Amalia Aggeli de la coala de Chimie a aceleeai universiti. Componentul de baz a soluiei este peptidul P11-4, care n condiii speciale se transform n fibre ce absorb ionii de calciu. La aplicarea soluiei la nivelul unei carii dentare incipiente, P 11-4 ptrunde n microporii esutului dentar, care s-au format sub influena bacteriilor productoare de acizi. Acolo el se transform n gel fibros care colecteaz calciu, n rezultatul creia se formeaz o substan asemntoare dup structur cu esutul fiziologic al dintelui. Acest proces este absolut indolor. ntr-un grup mic de pacieni, remediul nou a fost eficient, stopnd procesul de cariere dentar i restabilind esutul dentar. Profesorul Paul Brunton, sub conducerea cruia au fost efectuate testrile, i-a exprimat ncrederea, c implimentarea acestor rezultate ntr-un studiu mai masiv, va permite implicarea metodei noi n practica stomatologic timp de 2-3 ani.

2