NORMATIVAS SEPAR

Normativa de profilaxis de la enfermedadtromboembólica venosa

J. Ruiz Manzano, P. Alberich, J. Blanquer, A. Capelastegui, M.A. Cabezudo, M.A. de Gregorio y E Rodríguez.Grupo TEP de SEPAR

Comentario del coordinador

La incidencia real de la enfermedad tromboembólicavenosa (ETV) es difícil de establecer, dado que la mayoríade los casos son asintomáticos y un gran porcentaje de lossintomáticos no se diagnostican. Por ello, las cifras de in-cidencia que se aportan en la literatura deben considerasecon reserva, ya que corresponden a estimaciones elabo-radas a partir de datos incompletos. En los Estados Uni-dos, se calcula que anualmente se producen unos 5 millo-nes de trombosis venosas profundas, 500.000 episodios detromboembolismo pulmonar (TEP) y 50.000 muertes porTEP. Si extrapolamos estos datos a España nos correspon-derían, aproximadamente, unas 600.000 trombosis veno-sas, 60.000 TEP y 6.000 muertes. Así pues, aun aceptandoque estos datos son estimativos, no cabe la menor dudade que la ETV constituye un grave problema sanitario tan-to por su elevada morbilidad como por su mortalidad. Porotra parte, esta enfermedad conlleva un elevado coste eco-nómico, debido a la tecnología que se precisa para su co-rrecto manejo y también un importante coste social deriva-do de las secuelas postrombóticas.

Afortunadamente, disponemos de métodos suficien-tes y muy eficaces para prevenir el desarrollo de la en-fermedad. El problema consiste en que, en la prácticamédica, todavía no se ha asumido de forma generaliza-da que la profilaxis de la ETV, debe realizarze de formasistemática en todos los pacientes con riesgo. Conseguireste objetivo, a nuestro entender, debe ser la principalpreocupación de los grupos multidisciplinarios que seocupan de la ETV. En consonancia con esta filosofía, elgrupo TEP de la SEPAR consideró que, dentro de susprioridades, la primera sería la elaboración de una nor-mativa sobre la profilaxis de la ETV. En este sentido, serealizó un primer documento que a finales de 1991 sedistribuyó entre los miembros de nuestra sociedad. Antela importancia del tema y de acuerdo con el comitécientífico, nos pareció que sería oportuno revisar el do-cumento inicial para ampliarlo y ponerlo al día.

Agradecemos al comité científico de la SEPAR ladeferencia de solicitarnos esta normativa, que espera-

Correspondcncia: Dr. J. Ruiz Man/ano.Servicio de Neumología. Hospital Gcrmans Trias i Pujol.Ctra- del Canyet. Badalona.

Recibido: 9-1-96; aceptado para su publicación: 19-1-96.

Ardí Rriinconnnniil 1996: 32: .f4S-35ñ

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mos y deseamos tenga el suficiente nivel para compla-cer a los lectores y motivarlos para que faciliten su di-fusión.

Introducción

El tromboembolismo pulmonar (TEP) es la terceracausa más frecuente de muerte en el medio hospitalario.Su diagnóstico no es fácil, habida cuenta de que las ma-nifestaciones clínicas son inespecíficas y de que mu-chos de los casos son asintomáticos. Es por ello que unporcentaje importante de estos enfermos no son diag-nosticados en vida. Por otra parte, se asume que la ma-yoría de los fallecimientos se producen en la primerahora desde la aparición de los síntomas, es decir, antesde que el tratamiento anticoagulante surta efecto, si esque éste se ha instaurado. Resulta, pues, evidente, quela forma más eficaz de actuación para reducir la morta-lidad del TEP, consiste en prevenirlo.

El TEP debe entenderse como una complicación dela trombosis venosa profunda (TVP), que es el verdade-ro origen del problema. Por este motivo, en la actuali-dad se utiliza preferentemente el término de enferme-dad tromboembólica venosa (ETV), para resaltar que setrata de manifestaciones distintas de una misma enfer-medad. La localización de la TVP puede ser diversapero en más del 90% de los casos asienta en las extre-midades inferiores.

La profilaxis de la ETV tiene como objetivo la pre-vención de la TVP, para evitar así la morbilidad, inhe-rente a la propia patología local y, lo que es más impor-tante, reducir el riesgo y la mortalidad del TEP'".

Son numerosos los estudios controlados que han de-mostrado la eficacia de las medidas profilácticas en lasdistintas situaciones de riesgo de ETV2-"'". En los pa-cientes quirúrgicos, por ejemplo, se ha estimado que lamortalidad se puede reducir en más del 60%. Así mis-mo, el riesgo de TVP posquirúrgica, se puede reducirhasta en el 75% de los casos'". Sin embargo, en la prác-tica médica tanto internacional como nacional, la profi-laxis no se ha asumido como una norma de aplicaciónrutinaria. En un reciente estudio multicéntrico america-no sobre prevalencia de factores de riesgo de la ETV, seresalta que sólo habían recibido profilaxis el 17% de lospacientes que la precisaban14.

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GRUPO TEP DE SEPAR- NORMATIVA DE PROFILAXIS DE LA ENFERMEDAD TROMBOEMBÓL1CA VENOSA

TABLA 1Incidencia media de trombosis venosa profunda (TVP)

y tromboembolismo pulmonar (TEP) en pacientesquirúrgicos sin profilaxis

Tipo de cirugía

Prótesis reglada 50 4Fractura de cadera 43 7,5Prótesis reglada

de rodilla 70Cirugía general 25 0,8Neurocirugía 24Cirugía ginecológica 23Prostatectomía abdominal 40Prostatectomía

transuretral 10

Porcentaje de TVP Porcentaje de TEPletal

No ,se hace constar la incidencia de TEP letal, cuando no existen más de 3 estu-dios sobre el tema.

TABLA II

Factores clínicos de riesgo de la enfermedad tromboembólicavenosa (ETV)

ETV previaCáncerParálisis de extremidadesAVC

1AMInsuficiencia cardíacaEdad avanzadaVaricesObesidadEstrógenosHipercoagulabilidad primariaEmbarazo-puerperioInmovilización prolongada, > 4 días

AVC: accidente vascular cerebral; [AM: infarto agudo de miocardio.

La argumentación en favor del tratamiento de la ETVes tan contundente que ante situaciones de riesgo cono-cidas es del todo inexcusable no aplicarla.

Factores de riesgo de la enfermedadtromboembólica venosa

Los factores de riesgo de la ETV están relacionadoscon el desarrollo de la TVP. A partir de estudios clíni-co-epidemiológicos se han identificado una serie defactores clínicos y quirúrgicos que predisponen a laTVP. La mayoría de los estudios sobre incidencia deETV, se han llevado a cabo en pacientes hospitalizadospara intervenciones quirúrgicas de diversa índole (ciru-gía general, torácica, ortopedia, urología, neurología yginecología), por lo que en este grupo de enfermos seconoce bien el riesgo de TVP y de TEP letal8 " (tablaI). La frecuencia de ambos procesos varía en funcióndel tipo de intervención realizada y de la existencia defactores adicionales como la edad y enfermedades aso-ciadas.

Está bien establecido que el riesgo de ETV se incre-menta exponencialmente con la edad. El límite a partirdel cual se precipitan los acontecimientos se sitúa en 40años. De ahí que habitualmente se tome esta cifra paraestablecer la indicación de profilaxis en cirugía7-". Sinembargo, la edad, por sí misma no constituye el factordeterminante del riesgo si no va asociada a patologíaconcomitante.

En relación a los factores clínicos predisponentes deTVP, existen pocos trabajos bien diseñados que hayanabordado el tema, no obstante se acepta que un buennúmero de situaciones médicas comportan un riesgoelevado de ETV. Por orden de frecuencia cabe citar:ETV previa, cáncer (a veces oculto), varices, obesidad,infarto de miocardio, insuficiencia cardíaca congestiva,parálisis de extremidades, AVC, ingesta de estrógenos,inmovilización prolongada (más de 4 días), estados dehipercoagulabilidad primaria2-9-"-'4'17 (tabla II). Con res-pecto a la TVP de extremidades superiores, el antece-dente de cateterización venosa central es la principalcausa implicada'8.

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TABLA IIIEstados de hipercoagulabilidad

Hipercoagulabilidad primariaTrastornos de base genética

Déficit de antitrombina IIIDéficit de proteína CDéficit de proteína SDéficit de cofactor II de la heparinaTrastornos del sistema fibrinolítico

HipoplasminogenemiaInactivación del plasminógenoDisplasminogenemiaDisfibronogenemia

Alteraciones de la fase de contactoTrastornos adquiridos

Anticoagulante lúpicoAnticuerpos antifosfolípico

Hipercoagulabilidad secundariaAlteraciones de los vasos

VasculitisEnfermedad de BuergerSíndromes de hiperviscosidadHomocistinuriaPúrpura trombótica trombocitopénicaAlteraciones de los componentes sanguíneosSuperficies artificiales (prótesis vasculares)

Alteraciones de la hemostasia primariaSíndromes mieloproliferativos

Policitemia veraMielofibrosis

Hemoglobinuria paroxística nocturnaNeoplasiasSíndrome nefróticoHiperestrogenisino: anticonceptivos, tratamiento hormonal

En muchos pacientes coinciden varios factores clíni-cos o bien se añaden a factores quirúrgicos, lo que pro-porciona una acumulación de riesgos que configurangrupos especialmente predispuestos a la ETV.

No todos los factores anteriormente citados compor-tan el mismo riesgo de TVP, ni tampoco la misma capa-cidad embolígena. El origen de las diferencias pareceresidir en la distinta etiopatogenia de la TVP; estasis,hipercoagulabilidad y daño endotelial, siendo la hiper-coagulabilidad19 (tabla III) y la lesión de la pared de lasvenas los dos factores más determinantes.

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ARCHIVOS DE BRONCONEUMOLOGIA. VOL. 32, NUM. 7, 1996

TABLA IVClasificación de la enfermedad tromboembólica venosa

(ETV) según los factores de riesgo

Bajo riesgoCirugía menor (< 30 min) sin más factor de riesgo que la

edadCirugía mayor (> 30 min) en < 40 años sin factores de riesgo

adicionalesModerado riesgo

Cirugía mayor en > 40 años y/o con factores de riesgoPacientes médicos en general, encamados > 4 días por

cáncer, cardiopatía o enfermedad crónicaTraumatismos importantesQuemaduras gravesCirugía y ortopedia menor o cualquier enfermedad en

pacientes con ETV previa o trombofíliaAlto riesgo

Cirugía general u ortopédica en > 4 años con ETV previaCirugía abdominal o pélvica por cáncerCirugía ortopédica mayorFractura de cadera y/o miembros inferioresParálisis de miembros inferioresAmputación de miembro inferior

TABLA VIncidencia de enfermedad tromboembólica venosa

según el grupo de riesgo

Riesgo

Bajo < 10 < 1 0,01Moderado 10-40 1-10 0,1-1Alto 40-80 10-30 1-10

TVPdistal(%) TVPproximal (%) TEP letal (%)

TVP: trombosis venosa profunda; TEP: tromboembolismo pulmonar.

Tomando como referencia 3 trabajos prospectivos re-cientes que incluyen un número considerable de enfer-mos, las causas más frecuentes de ETV son: cirugía ytrauma, cáncer, ETV previa, varices, infarto de miocar-dio e idiopática14'15'17.

Clasificación según los factores de riesgo

Según la propuesta de Saizman y Hirsh, ligeramentemodificada, a los pacientes se les clasifica en grupos debajo, moderado y alto riesgo de ETV7 " (tabla IV).

En el grupo de bajo riesgo se contemplan: sujetos so-metidos a cirugía menor (duración inferior a 30 minu-tos) sin más factor de riesgo que la edad y pacientesmenores de 40 años, sin factores adicionales de riesgo,que han de someterse a cirugía mayor (duración supe-rior a 30 minutos).

En el grupo de moderado riesgo se incluyen: cirugíamayor a los sujetos con más de 40 años o con factoresclínicos de riesgo. Cesárea en todos los casos. Pacientesmédicos en general, encamados más de 4 días por cán-cer, cardiopatía o enfermedad crónica. Traumatismosimportantes. Quemaduras graves. Cirugía y ortopediamenor o cualquier enfermedad que coincida en un indi-viduo con ETV previa o hipercoagulabilidad.

En el grupo de alto riesgo se contempla: cirugíageneral u ortopédica en mayores de 40 años con ETV

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previa. Cirugía abdominal o pélvica por cáncer. Cirugíaortopédica de cadera o rodilla. Fractura de cadera. Pará-lisis de extremidades inferiores. Amputación de miem-bros inferiores.

La incidencia de TVP y TEP letal en los 3 grupos seexpone en la tabla V. En los pacientes con bajo riesgose producen menos del 10% de TVP distales, alrededorde un 1% de TVP proximales y un 0,01% de TEP mor-tal; por lo que, en general, se acepta que en este grupono está justificada la profilaxis de rutina. En los casoscon moderado riesgo, la incidencia de TVP distal se ci-fra entre el 10 y 40%, proximal de 1-10% y TEP letal0,1-1%, por ello se aconseja realizar profilaxis en estegrupo. En el de alto riesgo, la incidencia de TVP distales del 40-80%, proximal 10-30% y TEP letal 1-10%. Enéste la profilaxis es particularmente obligada.

Formas de profilaxis

Las medidas profilácticas actúan directamente sobrelos mecanismos básicos de producción de la trombosis.Los métodos físicos evitan las estasis venosas. Los anti-coagulantes reducen la formación de fibrina, dificultan-do la activación de la coagulación. Algunos fármacos,como el dextrano y los antiagregantes, actúan frente alas plaquetas acumuladas en las paredes venosas lesio-nadas.

Una forma peculiar de profilaxis, que corresponde alo que se conoce como profilaxis secundaria, es la inte-rrupción de la vena cava. Mediante este procedimientose pretende impedir la migración hacia el pulmón de loscoágulos que puedan desprenderse de la TVP de las ex-tremidades inferiores. Actualmente la interrupción serealiza con filtros que se colocan por vía percutánea(vena femoral o yugular). Su indicación como profilaxisdel TEP se establece en casos muy seleccionados de pa-cientes con alto riesgo de ETV (cirugía ortopédica o po-litraumatismos), en los que no puedan utilizarse lasotras formas de profilaxis.

Métodos físicos

Es preciso remarcar por su trascendencia, que el mé-todo más importante de este grupo es la movilizacióntemprana, medida que, como norma general, debe apli-carse, siempre que sea posible, en todos los enfermosencamados. Otros métodos físicos, también conocidoscomo mecánicos, son las medias de compresión gradualy la compresión neumática intermitente de las piernas.Su principal ventaja es que no comportan riesgo de san-grado, de forma que pueden ser utilizados cuando existecontraindicación para los anticoagulantes.

Medias de compresión gradual

Son medias elásticas que mediante una compresióngradual, que es mayor distalmente, favorecen el retornovenoso de las piernas. Este método es barato y no tieneefectos secundarios, por lo que se acostumbra a utilizar

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GRUPO TEP DE SEPAR- NORMATIVA DE PROFILAXIS DE LA ENFERMEDAD TROMBOEMBÓLICA VENOSA

como complemento de las otras formas de profilaxis.Sin embargo, su eficacia en la ETV no está suficiente-mente contrastada y además impide la visualización delas extremidades. En cualquier caso, en un reciente me-taanálisis efectuado por Wells se ha comprobado queson eficaces en los pacientes de riesgo moderado some-tidos a cirugía general20.

Compresión neumática intermitente

Consiste en un dispositivo que, conectado a una espe-cie de botas o polainas hinchables, produce ciclos decompresión (unos 10 segundos cada minuto a una pre-sión de 35-40 mmHg) que se transmiten al sistema veno-so, provocando el vaciado de las venas profundas de laspantorrillas en dirección proximal, lo cual evita la estasisy, además, aumenta la actividad fibrinolítica endógena.

La compresión neumática intermitente (CNI) ha de-mostrado ser eficaz para la prevención de la ETV en pa-cientes quirúrgicos con riesgo moderado9-". No obstan-te, el riesgo de TEP letal no se modifica con estemétodo. Carece de efectos adversos sobre la coagula-ción, lo que la convierte en alternativa válida para lospacientes con riesgo de sangrado (neurocirugía, oftal-mología, etc.). Su tolerancia es irregular debido a quepuede resultar incómoda; por otra parte, está contraindi-cada en los miembros isquémicos, factores que limitansu empleo.

Métodos farmacológicos

De los diversos fármacos antitrombóticos, las hepari-nas, tanto a bajas dosis como las de bajo peso molecular,son los medicamentos más cómodos y eficaces, siendoel método profilaxis más universalmente utilizado.

Heparina a bajas dosis

La heparina es una mezcla de disacáridos, de la fami-lia de los glucosaminoglicanos, que se obtiene del pul-món o de la mucosa intestinal de animales. Su peso mo-lecular oscila, según la técnica de obtención, entre4.000 y 40.000 daltons (media de 15.000). Tiene granafinidad por la antitrombina III a la que se une, actuan-do como un catalizador que potencia enormemente lacapacidad que tiene la antitrombina para inhibir la cas-cada de la coagulación2'22. Para evitar el inicio de lamisma y prevenir la formación de trombos, son necesa-rias dosis mucho más bajas de heparina que las requeri-das para tratar las TVP establecidas. Aunque se puedeadministrar ajusfando las dosis, la recomendación másgeneralizada es que se empleen dosis fijas de 5.000 U(0,2 mi) de heparina calcica cada 8 horas si el riesgo eselevado y cada 12 si es moderado. A efectos prácticos ypara simplificar, muchos autores utilizan la dosificaciónde 7.500 U (0,3 mi) cada 12 horas. La administración essubcutánea mediante una jeringa desechable con agujade 25 G, que se aplica perpendicularmente sobre un pe-llizco practicado en la pared anteroexterna del abdo-men. En cirugía, se debe administrar la primera dosis 2

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TABLA VIResultados de la profilaxis en cirugía.

Metaanálisis de Collins

Profilaxis

N." de pacientes 6.366 6.426TEP 1,7% 3.0%TEP letal 0,3% 0.9%

Heparina Placebo

TEP: tromboembolismo pulmonar.

horas antes de la intervención quirúrgica y luego cada 8o 12. Los controles de coagulación no son necesarios.

La eficacia de la heparina a dosis bajas (HBD) en ci-rugía, está bien documentada a partir de los metaanáli-sis publicados por Collins"1 y Clagett8 en 1988. Collinscomprobó que al comparar a los pacientes que habíanrecibido HBD con el grupo placebo, la heparina redujoen dos terceras partes la frecuencia de TVP y el TEPsintomático disminuyó a la mitad, si bien el TEP letalse redujo casi en el 70% (tabla VI). Todo ello sin incre-mento de hemorragias clínicamente significativas. Noobstante, la tasa de hematomas fue algo mayor en elgrupo de heparina.

La HBD provoca trombopenia en un porcentaje re-ducido de enfermos (2,7%)23, puede elevar las transa-minasas y en tratamientos prolongados se ha descritoosteoporosis. En principio, está contraindicada en ci-rugía cerebral y ocular. Tampoco debe utilizarse cuan-do exista un riesgo inaceptable de hemorragia: hemo-filia, trastornos de la función plaquetaria, hemorragiacerebral o subaracnoidea, hemorragia activa importan-te, etc. Existen una serie de contraindicaciones relati-vas: úlcera péptica activa, trombocitopenia leve, hiper-tensión arterial grave, insuficiencia hepática y renalgrave, etc. En estas situaciones debe individualizarsecada caso, valorando el riesgo-beneficio antes de re-chazar la HBD.

En la cirugía de cadera se ha constatado que la hepa-rina a bajas dosis, pero ajustada para mantener alargadoel APTT en torno a una ratio de 1,3 veces el control, esmás eficaz que la heparina convencional a dosis bajassin que aumente el riesgo hemorrágico24.

Heparínas de bajo peso molecular

Las heparinas de bajo peso molecular (HBPM) sonfragmentos de heparina convencional obtenidos me-diante despolimerización química o enzimática. Su pesomolecular oscila entre 1.000 y 10.000 daltons, media de4.000 a 5.000. Su mecanismo de acción es similar al dela heparina no fraccionada o convencional, pero su bio-disponibilidad y vida media es mayor, por lo que pue-den administrarse una sola vez al día con igual eficaciaantitrombótica. Otras ventajas adicionales son que pro-vocan menos trombopenia, hepatotoxicidad y desmine-ralización ósea. No atraviesan la barrera placentaria nipasan a la leche materna. La administración es subcutá-nea y de la misma forma que la HBD. En cirugía, el tra-tamiento puede comenzarse 2 horas antes de la inter-vención y continuar luego cada 24 horas hasta ladeambulación completa, o durante un mínimo de 7-10

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ARCHIVOS DE BRONCONEUMOLOGIA. VOL. 32, NUM. 7, 1996

días25'28. No obstante, para simplificar e incluso minimi-zar el sangrado posquirúrgico, se han propuesto otrasalternativas como que la primera dosis sea más baja, ad-ministrar la dosis preoperatoria la noche antes o bieniniciar la profilaxis en el postoperatorio. En un recientemetaanálisis se han revisado estos aspectos y no parecehaber grandes diferencias entre las distintas formas deadministración29.

Aunque su comercialización es reciente, dada la ven-taja de la dosificación única, se han realizado numero-sos trabajos para comprobar su eficacia y potencial su-perioridad a la heparina convencional. Los resultados deestudios, incluidos 2 metaanálisis, no son del todo coin-cidentes; sin embargo, la mayoría de ellos concluyenque las HBPM son ligeramente más eficaces o igualesque la HBD para la prevención de la ETV, tanto en pa-cientes quirúrgicos como médicos. Este beneficio seconsigue sin incremento de hemorragias clínicamentesignificativas30'42.

Existen diferencias entre los distintos tipos de HBPMcomercializadas, incluso la dosificación varía, siendo enunas en miligramos, en otras en unidades internaciona-les y en otras en unidades Choay. Por ello, para evitarerrores, lo recomendable es seguir las indicaciones decada fabricante. Con la finalidad de facilitar la posolo-gía, todos los preparados presentan una dosificaciónpara bajo riesgo de ETV y otra para alto riesgo. En latabla VII se exponen las características de las 5 HBPMcomercializadas en España.

La profilaxis con HBPM no necesita controles perió-dicos de coagulación, ya que el riesgo de hemorragia esmuy pequeño y no precisa ajuste de dosis. No obstante,en tratamientos prolongados, al igual que con la hepari-na convencional, se han descrito algunos casos de trom-bopenia. Por ello, en este tipo de profilaxis son conve-nientes los recuentos periódicos de las plaquetas.

Las contraindicaciones de las HBPM son similares alas de la heparina convencional.

Tras una exhaustiva revisión bibliográfica, no se hanencontrado argumentos convincentes para recomendarninguna HBPM en concreto.

Anticoagulantes orales

Inhiben la síntesis de factores de la coagulación de-pendientes de la vitamina K (II, VII, IX y X). Requierenalargamiento del tiempo de protrombina 1,3-1,5 vecesel testigo (INR 2-3). Precisan controles periódicos de lacoagulación. Dan lugar a hemorragias con mayor fre-cuencia e intensidad que cualquiera de los otros méto-dos profilácticos. El uso de anticoagulantes orales (AO)en pacientes quirúrgicos de alto riesgo, en especial enprótesis de cadera, ha probado su eficacia, aunque infe-rior a las HBPM43; sin embargo, su empleo no goza demuchos simpatizantes debido al riesgo de sangrado y lanecesidad de controles.

Durante el embarazo están contraindicados por serteratogénicos. La administración de pequeñas dosis deAO (1 mg/d) ha mostrado ser eficaz para prevenir latrombosis de las extremidades superiores secundaria acatéter venoso central44.

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TABLA VIIDosificación de las heparinas de bajo peso molecular

comercializadas en España

Tipo de heparina

Boxol® 5.000 U 2.500 UFragmin® 5.000 U 2.500 UFraxiparina® Ajustar el peso 7.500 U ChoayClexane® 40 mg 20 mgDecipar® 40 mg 20 mg

Alto riesgo Bajo riesgo

Dextrano

Es un polisacárido que se introdujo como expansordel plasma y que posteriormente se le descubrieron pro-piedades antitrombóticas. Aunque en pacientes quirúr-gicos disminuye la incidencia de ETV, su eficacia esbastante inferior a la HBD y HBPM. El precio del pro-ducto es elevado y debe administrarse por vía intrave-nosa; por todo ello, su utilización es muy limitada.

Aspirina y otros fármacos antiplaquetaríos

La capacidad para prevenir la trombosis venosa deeste tipo de fármacos es dudosa y en la literatura médi-ca no se han aportado trabajos, excepto un controverti-do metaanálisis45, que demuestren su eficacia, por loque su empleo para este fin no es aconsejable46.

Hirudina y derivados

La hirudina es un producto proteico que se obtiene dela sanguijuela y también puede sintetizarse mediante in-geniería genética. Su principal ventaja es que para ac-tuar no precisa la mediación de la antitrombina III y queno altera al factor Xa. A pesar de que se le atribuye unfuturo prometedor tanto en la prevención como en eltratamiento de la ETV, todavía no se dispone de sufi-ciente experiencia al respecto47.

Indicaciones de profilaxis en la enfermedadtromboembólica venosa

Como norma general, todos los pacientes, tanto mé-dicos como quirúrgicos, deben movilizarse lo más tem-pranamente posible para impedir el desarrollo de TVP.Por otra parte, a su ingreso, se deben evaluar sistemáti-camente para determinar su grado de riesgo de ETV.A los sujetos con bajo riesgo se recomienda únicamentehacer movilización temprana. A los de moderado y altoriesgo se aconseja profilaxis específica, que se mantienehasta la deambulación completa. En casos especiales, laduración de la profilaxis se alargará en función del fac-tor de riesgo.

Cirugía toracoabdominal

Sin profilaxis, la incidencia media de TVP en pacien-tes sometidos a cirugía general es del 25%, la inciden-cia de TEP es del 1,7% y la de TEP letal del 0,37<.

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GRUPO TEP DE SEPAR- NORMATIVA DE PROFILAXIS DE LA ENFERMEDAD TROMBOEMBÓLICA VENOSA

Aplicando los diversos métodos de profilaxis se obtieneuna reducción variable de las diferentes manifestacio-nes de la ETV. De todos ellos, los más efectivos son laHBD y las HBPM9 "•42'48 (tabla VIII).

En diversos estudios que incluyen más de 8.000 en-fermos, la HBD consigue limitar la incidencia de TVPal 8% (reducción del riesgo relativo del 68%). La inci-dencia de TEP se reduce en la mitad de los casos y ladel TEP mortal en las dos terceras partes.

En 9 series que totalizan 3.637 pacientes, las HBPMredujeron la incidencia de TVP hasta el 4% (reduccióndel riesgo relativo del 86%)9.

La incidencia de TVP en cirugía torácica es del 26%,similar a la cirugía general49.

Recomendación: a) bajo riesgo: deambulación tempra-na; b) moderado riesgo: HBPM a dosis de bajo riesgo,hasta la movilización completa, y c) alto riesgo: HBPM adosis de alto riesgo hasta la movilización completa.

Cirugía reglada de cadera

En ausencia de profilaxis, la incidencia de TVP eneste tipo de cirugía es muy elevada, alrededor del 50%,debido a que se lesiona la vena femoral. El TEP letal seobserva entre el 2 y 6% de los casos. En los diferentesestudios controlados se ha compobado que las HBPM,la heparina a dosis ajustadas y los AO son los métodosmás eficaces para reducir la ETV (reducción del 68, 77y 63%)9. Cuando se analizan de forma comparativa losdiferentes métodos, las HBPM obtienen los mejores re-sultados50'51.

Recomendación: HBPM a dosis de alto riesgo.

Fractura de cadera

La incidencia de TVP, sin profilaxis, es del 43-61% yla del TEP letal del 3 al 12%. La HBD no ha mostradoser eficaz en esta patología. Por el contrario, las HBPMreducen el riesgo relativo de TVP en el 74% de los ca-sos. La siguiente opción, pero ya no tan favorable, sonlosAO (reducción del 43%)9'".

Recomendación: HBPM a dosis de alto riesgo.

Cirugía reglada de rodilla

El daño de la vena poplítea que se produce en esta in-tervención es el responsable de la elevada incidencia deTVP. En la prótesis total de rodilla la incidencia puedeoscilar entre el 50 y 80%. Sin embargo, en la artrosco-pia se ha comprobado que la incidencia de TVP es mí-nima (4%). Las intervenciones sobre menisco, sinovial,etc., tienen una incidencia de TVP intermedia".

La media preventiva de mayor eficacia, según los di-ferentes estudios es la CNI, que es capaz de reducir has-ta 10 veces el riesgo de TVP. La HBPM también ha de-mostrado una aceptable eficacia43'52. Otros métodoscomo las HBP y los AO reducen sólo a la mitad la inci-dencia de TVP9'".

Recomendación: CNI hasta 7-10 días después de laintervención o HBPM a dosis de alto riesgo; en prótesistotal de rodilla, valorar su asociación.

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TABLA VIIIPrevención de la trombosis venosa profunda (TVP)

en cirugía general

Método

Sin profilaxis 4.310 25HBD 6.882 8 68HBPM 3.637 4 86CNI 313 10 61Dextrano 738 16 38

N." de pacientes Porcentaje deincidencia TVP

Porcentajede reducción

Modificada de Clagett et al9. HBD: heparina a bajas dosis; HBPM: heparinas debajo peso molecular; CNI: compresión neumática intermitente.

Neurocirugía y oftalmología

La incidencia media de TVP en pacientes neuroqui-rúrgicos sin profilaxis es del 24%. Clásicamente seacepta que en este tipo de cirugía no puede admitirse elriesgo de hemorragia, por este motivo los métodos físi-cos de profilaxis, en concreto la CNI, siempre se hanconsiderado de elección. Por otra parte, la CNI mantie-ne una eficacia probada para reducir el riesgo relativode TVP en estos enfermos, que llega a ser del 73%. Enlos pocos casos en que se ha utilizado HBD en neuroci-rugía, se ha comprobado que su eficacia es algo supe-rior a la CNI; sin embargo, su empleo no se aconsejaabiertamente9.

Recomendación: CNI hasta la deambulación.

Cirugía urológica

La incidencia de TVP en intervenciones urológicases similar a la cirugía general. En la prostatectomía seha evidenciado una diferencia considerable de TVP enfunción de la vía de abordaje; 40% si es abdominal y10% si es transuretral. Habitualmente, el riesgo de san-grado en este tipo de cirugía es mayor que en la cirugíageneral, por lo que la CNI es preferible a las otras medi-das como las HBPM, que son la siguiente opción".

El trasplante renal supone un riesgo de TVP del24%53.

Recomendación: CNI hasta la deambulación o HBPMa dosis de bajo riesgo.

Cirugía ginecológica

La incidencia de TVP es comparable a la cirugía ge-neral, siendo algo mayor el riesgo en el caso de neopla-sias (35%) y menor en el de la histerectomía (12%)".

Recomendación: a) riesgo moderado; HBPM a dosisde bajo riesgo, y b) riesgo alto; HBPM a dosis de altoriesgo.

Obstetricia

La profilaxis durante el embarazo y el posparto es untema de controversia que todavía no se ha dilucida-do54'55. La opinión mayoritaria es que debe prescribirseprofilaxis en el posparto en las pacientes con historiaprevia de ETV o hipercoagulabilidad. El inicio y la du-ración de la misma tampoco está definido. En general,se aconseja administrar la primera dosis de HBD o

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ARCHIVOS DE BRONCONEUMOLOGIA. VOL. 32, NUM. 7, 1996

HBPM al inicio del parto y continuar hasta 7 días delposparto con dosis de alto riesgo. En embarazadas conhistoria florida de ETV previa, algunas autoridades re-comiendan adelantar la profilaxis a la época en que su-cedieron los anteriores episodios de ETV, al menos enun mes antes".

Recomendación: HBPM a dosis de alto riesgo hasta7 días del posparto.

Politraumatismos

Se ha llegado a sugerir que el riesgo de ETV de lospolitraumatizados es bajo; sin embargo, desde el estu-dio de Geerts se sabe que los politraumatizados consi-derados de forma global presentan TVP en un 58% delos casos, siendo proximal en un 18% de los mismos.La frecuencia de TVP es distinta en función de las zo-nas afectadas por el traumatismo: 50% en la cara, el tó-rax y el abdomen, 54% en el cráneo, 62% en la espinadorsal y entre el 61 y 80% cuando se producen fracturasde la pelvis y las extremidades inferiores56.

Por tanto, estos enfermos tienen un riesgo medio-altode TVP y deben recibir profilaxis con HBPM en fun-ción del mismo. Pero se debe valorar en cada caso lasospecha de hemorragia activa y las contraindicacionesde la heparina, para decidir las medidas de profilaxisoportunas. Cuando se estima que el riesgo de TEP esmuy elevado y no pueden emplearse los métodos con-vencionales de profilaxis, debe considerarse la implan-tación profiláctica de un filtro de cava inferior9.

Los pacientes enyesados por fracturas de extremida-des inferiores presentan un riesgo de TVP del 29% quese reduce a la tercera parte con HBPM57.

Recomendación: HBPM a dosis de alto riesgo enfractura de cadera y de extremidades inferiores en elresto; HBPM a dosis de bajo riesgo. ¿Filtro de venacava?

Quemaduras

La incidencia de ETV en los grandes quemados esdesconocida, aunque por los escasos estudios de quedisponemos se cree que es bastante baja (inferior al1 %). La profilaxis en estos enfermos se indica en fun-ción de la concomitancia con factores de riesgo adicio-nales9.

Recomendación: HBPM a dosis de bajo riesgo.

Pacientes con enfermedades médicas

La experiencia que se dispone en relación con la pa-tología no quirúrgica y riesgo de ETV es menor, ya quese han realizado pocos trabajos prospectivos sobre eltema y con un bajo número de enfermos. Con todo, lospacientes con infarto agudo de miocardio (IAM) y acci-dente vascular cerebral (AVC) han sido los mejor estu-diados9-58. La incidencia de TVP en los sujetos con IAMsin profilaxis se estima en el 24% de los casos. Aplican-do HBD se reduce al 7% (72%). La incidencia de TVPen el AVC es del 47%. Con HBPM se ha conseguido re-ducir su incidencia en el 80% de los casos. Porcentaje

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TABLA IXIndicaciones de profilaxis de la enfermedad tromboembólica

venosa (ETV)

Cirugía toracoabdominal y ginecológicaBajo riesgo

Movilización tempranaModerado riesgo

HBPM de bajo riesgo hasta la deambulaciónAlto riesgo

HBPM de alto riesgo hasta la deambulaciónCirugía reglada de cadera

HBPM de alto riesgoCirugía reglada de rodilla

CNI hasta 7-10 días de la intervención o HBPM de altoriesgo; en prótesis total de rodilla, valorar la asociaciónde ambas

Neurocirugía y oftalmologíaCNI hasta la deambulación

Cirugía urológicaCNI hasta la deambulación o HBPM de bajo riesgo

Obstetricia: posparto con riesgo de ETVHBPM de alto riesgo hasta 7 días después del parto

PolitraumatismosHBPM de alto riesgo en fractura de cadera y extremidades

inferiores, en el restoHBPM de bajo riesgo¿Filtro de vena cava?

Quemaduras gravesHBPM de bajo riesgo

Enfermedades médicasIAM: HBPM de bajo riesgoAVC tras excluir hemorragia y/o tumor: HBPM de alto

riesgo

Hemorragia cerebral y/o tumor: CNI y MCGResto de procesos médicos con tactores de riesgo de ETV:

HBPM de bajo riesgoPortadores de catéteres venosos centrales de larga duración

Acenocumarol 1 mg/d o HBPM de bajo riesgo

HBPM: heparinas de bujo peso molecular: CNI: compresión neumática intermi-tente; IAM: infarto agudo de miocardio: AVC: accidente vascular cerebral;MCG: medidas de compresión gradual.

muy superior al alcanzado por la HBD. Para poder utili-zar la heparina es indispensable descartar previamentela existencia de hemorragia o tumor cerebral. En el res-to de la patología médica, la indicación de profilaxis sebasa en la coexistencia de factores adicionales que, deforma sumatoria, incrementan el riesgo de ETV. En estesentido son importantes el antecedente de ETV previa,el cáncer y la inmovilización por causas diversas, en es-pecial por parálisis de las extremidades inferiores596".

La HBD es el método preventivo que más se ha utili-zado, pero sin duda, las HBPM son, en la actualidad, laalternativa más recomendable.

Se ha demostrado que los AO a dosis de 1 mg/d soneficaces para la prevención de la TVP en los pacientesportadores de catéteres venosos centrales44. Extrapolan-do lo que sucede en otras situaciones, la HBPM seríatambién recomendable en estos casos. En la tabla IX seexpone un resumen general de las indicaciones de profi-laxis de la ETV.

Recomendación: IAM: HBPM a dosis de bajo riesgo;AVC: tras excluir hemorragia y/o tumor cerebral; HBPMa dosis de alto riesgo; hemorragia cerebral y/o tumor: CNIy medias de compresión gradual; en el resto de procesosmédicos con factores de riesgo adicionales: HBPM a do-

GRUPO TEP DE SEPAR.- NORMATIVA DE PROFILAXIS DE LA ENFERMEDAD TROMBOEMBOL1CA VENOSA

sis de bajo riesgo; en portadores de catéteres venosos cen-trales de larga duración: acenocumarol 1 mg/d o HBPM adosis de bajo riesgo.

BIBLIOGRAFÍA

1 . Turpie AG, Leclerc JR. Prophylaxis of venous thromboembo-lism. En: Leclerc JR, editor. Venous thromboembolic disorders.Filadelfía. Lea & Febiger, 1 9 9 1 ; 303-345.Consensus Conference Prevention of venous thrombosis and pul-monary embolism. JAMA 1986; 256: 744-749.Hyers TM, Huí] RD, Weg JG. Antithrombotic therapy for ve-nous thromboembolic disease. Chest 1989; 95 (SupI): 37-55.Hirsh J, Levine M, Turpie AG. Prevention de la maladie throm-bo-embolique. En: Simmoneau G, Huet Y, editores. Emboliepulmonaire et thrombose veineu.se profonde. París: Masson,1990;167-183.Roskob GE, Huí] RD. Practical approach for preventing venousthromboembolism. En: Kwann HC, Samama MM, editores. Cli-nical thrombosis. Miami: CRC Press, 1989; 91-106.Gallus AS. Anticoagulants in the prevention of venous thrombo-embolism. En: Hirsch J, editores. Antithrombotic therapy. Bai-lliére's Clinical Haematology 1990; 3: 651-684.Hirsh J, Hull RD. A practica] approach to the profilaxis of ve-nous thromboembolism. En: Venous thromboembolism: naturalhistory, diagnosis and management. Boca Ratón, Florida: CRCPres. 1987; 1 1 7 - 1 2 9 .Clagett GP, Resich JS. Prevention of venous thromboembolismin general surgical patients: results of meta-analysis. Ann Surg1988;208:227-240.Clagett GP, Anderson FA, Levine MK, Salzaman EW, WheelerHB. Prevention of venous thromboembolism. Chest 1992; 102(SupI): 391-407.

10. Collins R, Scrimgeour A, Yusuf S, Peto R. Reduction in fatalpulmonary embolism and venous thrombosis by perioperativeadministration of subcutaneous heparin: overview of results ofrandomized triáis in general, orthopaedic, and urologic surgery.NEngIJMed 1988; 318 : 1 . 1 6 2 - 1 . 1 7 3 .

1 1 . Thromboembolic Risk Factors Consensus Group. Risk of andprofilaxis for venous thromboembolism in hospital patients.BMJ 1992; 305: 567-574.

12. Morgenthaler Tí, Ryu JH. Clinical characteristics of fatal pulmo-nary embolism in a referral hospital. Mayo Clin Proc 1995; 70:417-424.

13. Rasmussen MS, Wille-Jorgensen P, Jorgensen LN. Postoperativefatal pulmonary embolism in a general surgical department.

14. Anderson FA, Wheeler HB, Goldberg RJ, Hosmer DW, Forcier A.The prevalence of risk factors for venous thromboembolismamong hospital patients. Arch Intern Med 1992; 152: 1.660-1.664.

15. Monreal M, Ruiz J, Olazábal A, Arias A, Roca J. Deep venousthrombosis and the risk of pulmonary embolism. A systematicstudy. Chest 1992;102:677-681.

16. Anderson FA, Wheeler HB. Venous thromboembolism. Riskfactors and prophylaxis. Clin Chest Med 1995; 16: 235-251.

17. Cogo A, Bernardi E, Prandoni P, Girolami B, Noventa F, Simio-ni P et al. Acquired risk factors for deep vein thrombosis insymptomatic outpatients. Arch Intern Med 1994; 154: 164-168.

18. Monreal M, Raventós A, Lerma R, Ruiz J, Lafoz E, Alatrué A etal. Pulmonary embolism in patients with upper extremity DVTassociated to venous central lines: a prospective study. ThrombHaemost 1994; 72: 548-550.

19. Nachman RL, Silverstein R. Hypercoagulable state. Ann InternMed 1993; 199: 819-823.

20. Wells PS, Lensing AWA, Hirsch J. Graduated compression stoc-kings in the prevention of postoperative venous thromboembo-lism. A metaanalysis. Arch Intern Med 1994; 154: 67-72.

21. Hirsh J. Heparin. N E n g I J M e d 1991:324: 1.565-1.574.22. Hirsh J, Dalen JE, Deykin D, Poller L. Heparine: mechanism of

action, pharmacokinetics, dosing considerations, monitoring, ef-ficacy an safety. Chest 1992; 102 (SupI): 337-351.

23. Warkentin TE, Levine MN, Hirsh J, Horsewood P, Roberts RS,Tech M et al. Heparm-induced thrombocytopenia in patientstreated with low-molecular-weight-heparin or unfractioned hepa-rin. N Engí J Med 1995:332: 1.330-1.335.

24. Taberner DA, Poller L, Thompson JM, Lemon G, Weighill FJ.Randomized study of adjusted versus fixed low dose heparingprophylaxis of deep vein thrombosis in hip surgery. Br J Surg1989;76:933-935.

25. Hirsh J, Levine MN. Low molecular weight heparin. Blood1992:79: 1-17.

26. Fareed J, Walenga J. Hoppensteadt D, Racanelli A, Coyne E.Cheinical and biológica! heterogeneity in low molecular weightheparins: implications for clinical use and standardization. SemThromb Haemost 1989; 15: 440-463.

27. Levine MN, Hirsh J. Clinical potential of low molecular weightheparins. Bailliére's Clinical Haematology 1990; 3: 545-553.

28. Coccheri S. Low molecular weight heparins: an introduction.Haemostasis 1990; 20 (SupI I): 74-80.

29. Kearon C, Hirsh J. Starting prophylaxis for venous thromboem-bolism postoperatively. Arch Intern Med 1995; 155: 366-372.

30. Bergqvist D, Burmark US, Frisell J, Hallbóók T, Lindblad B,Risberg B et al. Low molecular weight heparin once daily com-pared with conventional low-dose heparin twice daily. A pros-pective double-blind multicentre trial on prevention of postope-rative thrombosis. BrJ Surg 1986; 73: 204-208.

31. Bergqvist D, Mátzsch T, Burmark US, Frisell J, Guilbaud O,Hallbóók T et al. Low molecular weight heparin given the eve-ning before surgery compared with conventional low-dose hepa-rin in prevention of thrombosis. BrJ Surg 1988; 75: 888-891.

32. Turpie AGG, Levine MN, Hirsh J, Cárter CJ. Jay RM, Powers PJet al. A randomized controlled trial of a low-molecular-weight he-parin (enoxiparin) to prevent deep-vein thrombosis in patients un-dergoing elective hip surgery. N Engí J Med 1986; 315: 925-929.

33. Haas S, Blümel G. Prophylaxis of thromboembolism with va-rious low-molecular-weight heparins. Haemostasis 1988; 18:(SupI3): 82-87.

34. Pezzuoli G, Neri GG, Settembrini PG, Coggi G, Olivari N, BuzettiG et al. Effectiveness and safety of the low-molecular-weigth he-parin CY 216 in the prevention of fatal pulmonary embolism andthromboembolic death in general surgery. Haemostasis 1990; 20(SupII):193-204.

35. Kakkar VV, Djazaeri B, Fok J, Fletcher M. Low-molecular-weight heparin and prevention of postoperative deep vein throm-bosis. BMJ 1982;284:375-379.

36. Leizorovicz A, Haugh MC, Chapuis F-R, Samama MM, BoisselJ-P. Low molecular weight heparin in prevention of perioperati-ve thrombosis. BMJ 1992; 305: 913-920.

37. Nurmohamed MT, Rosendaal FR, Büller HR, Dekker E, Hom-mes DW, Vanderbroucke JP. Low-molecular-weight heparinversus standard heparin in general and orthopaedic surgery: ametaanalysis. Lancet 1992; 340: 152-156.

38. Haas S, Haas P. Efficacy of low molecular weight heparins: anoverview. Semin Thromb Haemost 1993: 19 (SupI I): 101-106.

39. Bergqvist D. Perioperative hemorrhagic complications in pa-tients on low molecular weight heparins. Semin Thromb Hemost1993; 19 (SupI I ) : 128-130.

40. Bergqvist D, Burmark US, Flordal PA, Frisell J, Hallbóók T,Hedberg M et al. Low molecular weight heparin started beforesurgery as prophylaxis against deep vein thrombosis: 2.500 versus5.000 Xal units in 2.070 patients. Br J Surg 1995; 82: 496-501.

41. Haas S, Flosbach CW. Prevention of postoperative thromboem-bolism with enoxaparin in general surgery: a german multicentertrial. Semin Thromb Hemost 1993; 19 (SupI I ) : 164-173.

42. Kakkar VV, Cohén AT, Edmonson RA, Phillips MJ, Cooper DJ,Das SK et al. Low molecular weight versus standard heparin forprevention of venous thromboembolism after major abdominalsurgery. Lancet 1993; 341: 259-265.

43. Hull R, Raskob G, Pineo G, Rosenbloom D, Evans W, MalloryT et al. A comparison of subcutaneous low-molecular-weight he-paring with warfarin sodium for thromboembolism against deep-vein thrombosis after hip or knee implantation. N Engí J Med1993:329: 1.370-1.376.

44. Bern MM, Lokich JJ, Wallach SR, Bothe A, Benotti PN, ArkinCF et al. Very low doses of warfarin can prevent thrombosis incentral venous catheters. A randomized prospective trial. AnnIntern Med 1990; 112: 423-428.

45. Antiplatelet Trialists Collaboration. Collaborative overview ofrandomised triáis of antiplatelet therapy-III: reduction in venousthrombosis and pulmonary embolism by antiplatelet prophylaxisamong surgial and medical patients. BMJ 1994; 308; 235-246.

47 355