Tratamiento de la enfermedad tromboembólica venosa y cáncer.

Elisa Orna MonteroLaboratorio de Hematología. ICO-Badalona

1er Curso Trombosis y Hemostasia Martes, 13 de Octubre de 2015Sala 10, Acadèmia Can Caralleu

Actividad Avalada por:

INTRODUCCIÓN

üLa trombosis en un fenómeno frecuente en los pacientes concáncer

üFactor pronóstico adverso

üMayor tendencia a las recurrencias a pesar de unaadecuada anticoagulación

üMayor tendencia a las complicaciones hemorrágicas

ÍNDICE

1.- TRATAMIENTO DE LA FASE AGUDA

2.- TRATAMIENTO A LARGO PLAZO

3.- TRATAMIENTO DE LA TROMBOSIS INCIDENTAL

4.- SITUACIONES ESPECIALES

5.- CONCLUSIONES

üFase aguda: 10 primeros días desde el diagnóstico

üNo hay ensayos clínicos aleatorizados específicospara población oncológica

üDisponemos de análisis de subgrupos de estudiosrealizados en la población general

HBPM vs HNF

Akl EA, Kahale LA, Neumann I, Barba M et al. Anticoagulation for the initial treatment of venous thromboembolism inpatients with cancer. Cochrane Database Syst Rev. 2014;CD006649.

HBPM vs HNF

Akl EA, Kahale LA, Neumann I, Barba M et al. Anticoagulation for the initial treatment of venous thromboembolism in patients withcancer. Cochrane Database Syst Rev. 2014;CD006649.

HBPM vs FONDAPARINUX EN TVP

Van Doormaal FF, Raskob GE, Davidson BL, Decousus h et al.Treatment of venous thromboembolism in patiens withcancer: Subgroup anaysis of the Matisse clinical trials. Thromb Haemost.2009;101: 762-9

Van Doormaal FF, Raskob GE, Davidson BL, Decousus h et al.Treatment of venous thromboembolism in patiens withcancer: Subgroup anaysis of the Matisse clinical trials. Thromb Haemost.2009;101: 762-9

HBPM vs FONDAPARINUX EN EP

El tratamiento en la fase aguda debe hacerse preferentemente con HBPM ajustada al peso

corporal del paciente (1A)

RECOMENDACIÓN

ÍNDICE

1.- TRATAMIENTO DE LA FASE AGUDA

2.- TRATAMIENTO A LARGO PLAZO

3.- TRATAMIENTO DE LA TROMBOSIS INCIDENTAL

4.- SITUACIONES ESPECIALES

5.- CONCLUSIONES

üA largo plazo: después de los 10 primeros días desdeel diagnóstico

üExisten ensayos clínicos aleatorizados específicospara población oncológica

HBPM vs ANTI-VITAMINA K

HBPM vs ANTI-VITAMINA K

Akl EA, Kahale LA, Barba M, Neumann I et al. Anticoagulation for the long-term treatment of venous thromboembolism inpatients with cancer. Cochrane Database Syst Rev. 2014;CD006650.

DURACIÓN DEL TRATAMIENTO

ü No existen estudios que analicen riesgo/beneficio de prolongar anticoagulación más de 6 meses

ü Individualizar en cada paciente

ü Escalas de riesgo: Ottawa score

RECOMENDACIÓN

El fármaco recomendado para el tratamiento a largo plazode la trombosis en pacientes con cáncer es HBPM durante

al menos 6 meses (1A)

Considerar prolongar el tratamiento más de 6 meses en pacientes de alto riesgo como aquellos con cáncer activo

y/o tratamiento quiomioterápico (2C)

ÍNDICE

1.- TRATAMIENTO DE LA FASE AGUDA

2.- TRATAMIENTO A LARGO PLAZO

3.- TRATAMIENTO DE LA TROMBOSIS INCIDENTAL

4.- SITUACIONES ESPECIALES

5.- CONCLUSIONES

ü Tasas de incidencia variables: 2-5%

üEP incidental igual riesgo de recidiva, hemorragia y mortalidadque EP sintomático (O’Connell et al. J Thromb Haemost 2011) (Den Exten et al. J Clin Oncol2011)

üEvidencia sobre el tratamiento en esta situación muy limitada

Menapace et al. Symptomatic and incidental VTE and mortality. Thromb Haemost2011; 106: 371–378

Evento N (%) Incidental Sintomática

TEP 12 (13.8%) 4 8

TVP EEII 24 (27.5%) 5 19

TVP EESS 2 (2.3%) 0 2

TVP cabeza/cuello 2 (2.3%) 1 1

Trombosis visceral 47 (53.9%) 47 0

Total eventos 87

Supervivencia condicionada a los 3 m

Trombosis asintomática Trombosis sintomática

58 (95%CI 3-126) 111 (95%CI 12-317) P=0,324

Supervivencia condicionada a los 6 m

Trombosis asintomática Trombosis sintomática

36 (95%CI 23-232) 73 (95%CI 37-1026) p=0,182

RECOMENDACIÓN

La EP incidental debe tratarse con tratamiento anticoagulante como la trombosis sintomática (1C)

En la trombosis incidental del territorio esplácnico sintomática se realizará tratamiento anticoagulante. Si

es asintomática se individualizará en cada paciente (2C)

ÍNDICE

1.- TRATAMIENTO DE LA FASE AGUDA

2.- TRATAMIENTO A LARGO PLAZO

3.- TRATAMIENTO DE LA TROMBOSIS INCIDENTAL

4.- SITUACIONES ESPECIALES

5.- CONCLUSIONES

TROMBOCITOPENIA

Acute VTE event

Platelet count ≥50x109/L

Platelet count <50x109/L

Weight-based full dose LMWH

Transfuse to maintain

platelet count ≥50x109/L

Unable to maintain

platelet count ≥50x109/L

Weight-based full dose LMWH

Half dose LMWH

Hold anticoagulation

Platelet count 20-50x109/L

Platelet count <20x109/L

Lee AY. Treatment of cancer-associated thrombosis.Blood 2013;122(14):2310-7.

TROMBOCITOPENIA

Lee AY. Treatment of cancer-associated thrombosis.Blood 2013;122(14):2310-7.

Subacute/chronic VTE event

Platelet count <20x109/L

Platelet count 20-50x109/L

Platelet count ≥50x109/L

Weight-based full dose LMWH

Half dose LMWH

Hold anticoagulation

INSUFICIENCIA RENAL

ü Eliminación de heparina disminuida

ü Aumento del riesgo de hemorragia grave en pacientes con ClCr <30 mil/min

ü Monitorizar la función renal y la actividad antiXa

ü Alternativa: HNF o AVK

TUMORES CEREBRALES

ü Complicaciones trombóticas frecuentes

ü Riesgo de sangrado intracraneal

ü Estudios retrospectivos de pequeño tamaño

ü Anticoagulación estándar

TROMBOSIS CATÉTER VENOSO CENTRAL

ü Tratamiento con HBPM durante unmínimo de 3 meses. AVK pueden seralternativa

ü No retirar si funciona, está biencolocado, no está infectado y latrombosis se resuelva adecuadamente

ü Si es necesario retirarlo, no antes de 5-7días de tratamiento antitrombótico

NUEVOS ANTICOAGULANTES

No existen datos suficientes para indicar los nuevos anticoagulantes orales en pacientes con cáncer

CONCLUSIONESü El fármaco de elección: HBPM

ü La duración del tratamiento no está bien establecida. Se aconseja un mínimo de 6 meses

ü La EP asintomática debe ser tratada como la trombosis sintomática. La trombosisincidental en territorio esplácnico recibirá tratamiento anticoagulante si es sintomática. Enlos demás casos individualizar la actitud para cada paciente.

ü Se aconseja anticoagulación a dosis plenas si plaquetas ≥50x109/L, profiláctica si 20-50x109/L, y evitar la anticoagulación si <20x109/L. Durante el primer mes transfundirplaquetas para conseguir recuentos ≥50x109/L y mantener dosis plenas deanticoagulación

ü Si CrCl < 30 mL/min, monitorizar la función renal y la actividad antiXa. La HNF o los AVKpueden ser una alternativa en esta población si no se dispone de antiXa

ü La trombosis de catéter venoso central debe seguir el tratamiento entándar. No retirar si esnormofuncionante, no está infectado y hay respuesta al tratamiento anticoagulante

ü Los pacientes con tumores cerebrales reicibirán tratamiento antitrombótico estándar.