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DIPARTIMENTO DI MEDICINA INTERNAMALATTIE IMMUNO-ALLERGICHE E RESPIRATORIE

SOD Allergologia

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Questa pubblicazione vuole sottolineare come nelle malattie allergiche dell’ap-parato respiratorio sia indispensabile porre attenzione alla prevenzione am-bientale come mezzo per ridurre la carica allergenica e, conseguentemente, la severità dei sintomi e il consumo di farmaci.

La consapevolezza che il paziente allergico vede come ostile l’ambiente in cui vive ci ha indotto a raccogliere queste informazioni e a realizzare uno strumen-to per orientarsi meglio nel labirinto delle notizie che spesso provengono da fonti non scientificamente controllate.

L’adozione delle norme consigliate non elimina la necessità di sottoporsi a controlli specialistici in ragione della potenziale cronicità delle malattie allergi-che.

La pubblicazione di questo opuscolo conferma l’attenzione della nostra Azien-da Ospedaliera anche verso le problematiche della prevenzione integrata con i momenti! della diagnosi e della terapia.

Un sentito ringraziamento ai colleghi della SOD di Allergologia e ai compo-nenti dell’Ufficio Relazioni con il Pubblico che, con disinteressato, notevole impegno hanno realizzato questo documento arricchendolo anche della parte iconografica.

Floriano BonifaziDirettore SOD Allergologia

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Norme di prevenzione ambientale per lemalattie allergiche dell’apparato respiratorio

INDICE

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NORME Dl PROFILASSI AMBIENTALE VERSOI PRINCIPALI ALLERGENI DA INALAZIONE

La dimensione ed il continuo incremento delle malattie allergiche manifesta-tosi negli ultimi anni in particolare nei paesi Occidentali, ove si stima che circa il 20% della popolazione soffra di asma, rinocongiuntivite, dermatite/eczema allergie alimentari o da farmaci, hanno imposto all’attenzione dell’opinione pubblica le allergie come “...l’epidemia del XX secolo...”.

Le cause di tale fenomeno non sono note; numerosi studi sono in corso nel tentativo di individuare le connessioni tra il nostro attuale modo di vivere, il co-siddetto stile di “vita occidentale”, e l’esorbitante aumento delle allergie, che ad esso sembra accompagnarsi.

In particolare si sta notando una maggiore incidenza di sensibilizzazione al-

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lergica verso gli allergeni presenti nell’ambiente domestico come acari della polvere domestica, animali domestici e muffe.

L’entità dei sintomi influenza notevolmente la qualità della vita dei soggetti allergici, interferendo con l’attività lavorativa e scolastica, creando una sempre maggiore richiesta di prestazioni sanitarie e di terapia, con ovvie conseguenze sui costi sociali.

Da qui nasce l’esigenza di attuare la “profilassi”, cioè una serie di compor-tamenti, supportati da mezzi idonei, finalizzati a prevenire la comparsa di un evento indesiderato.

Nel caso specifico delle malattie allergiche respiratorie, gli interventi di pro-filassi più efficaci coinvolgono gli allergeni degli ambienti chiusi (acari della polvere domestica, animali domestici muffe e lattice) e sono attuabili a livello di singole abitazioni o ambiente lavorativo. Molto più complesso il controllo nei confronti degli allergeni presenti nell’ambiente esterno: per alcuni (es. i pollini) non esistono al momento realistiche possibilità di intervento, è possibile solo formulare previsioni dell’andamento pollinico consentendo una premedicazio-ne mirata dei soggetti allergici.

In altre situazioni come la contaminazione ambientale da allergeni di origine industriale (es. polveri di soia), sono possibili interventi tecnologici per abbat-tere le polveri inquinanti: il controllo dell’efficacia di tali misure è compito di specifiche agenzie pubbliche.

Questo “opuscolo”, articolato in domande e risposte, ha lo scopo di fornire indicazioni sulla prevenzione delle malattie allergiche attuabili a livello del sin-golo paziente.

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COS’È L’ALLERGIA?

È una risposta anomala del siste-ma immunitario a sostanze abi-tualmente innocue (definite aller-geni); tale risposta si sviluppa in due tempi: una prima fase senza sintomi (sensibilizzazione), in cui l’organismo produce anticorpi (del tipo IgE) che riconoscono specifi-camente gli allergeni. Successiva-mente, la persistente esposizione all’allergene può portare alla com-parsa dei sintomi: si passa cioè dalla fase della sensibilizzazione asintomatica a quella della malat-tia allergica che spinge il paziente a rivolgersi al medico.

1° FASE: SENSIBILIZZAZIONEProduzione di anticorpi IgE verso specifici allergeni che si legano a cellule chiamate mastociti presenti nella mucosa nasale, congiuntivale, bronchiale e nella cute.

2° FASE: MALATTIA ALLERGICAL’allergene a cui si espone il soggetto “sensibilizzato”, legandosi agli anticorpi adesi ai mastociti, provoca la liberazione di sostanze “nocive”, responsabili del fenomeno dell’infiammazione, con conseguente comparsa dei sintomi.

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PERCHÉ SI È ASSISTITO NEGLI ULTIMI ANNI AD UNNOTEVOLE INCREMENTO DELLE MALATTIE ALLERGICHE?

Non esiste ancora una risposta certa: le ipotesi più accreditate sono:•Effetto dell’aumento dell’inquinamento atmosferico: la maggiore

esposizione ad inquinanti ambientali aspecifici (gas di scarico delle auto-mobili, fumi industriali, idrocarburi policiclici ecc.) favorisce l’infiammazione delle mucose, la produzione delle IgE ed aumenta il potere allergizzante di alcuni allergeni.

•Modificazione dei rapporti tra sistema immunitario e malattie infet-tive: la riduzione delle infezioni (ad esempio la nettissima riduzione della tu-bercolosi o delle malattie da parassiti) devia l’attività del sistema immunitario verso bersagli altrimenti innocui: gli allergeni.

Verosimilmente entrambe le ipotesi puntualizzano le tendenze salienti, nel complesso intreccio di modificazioni socio-culturali che caratteriz-zano il nostro attuale stile di vita (es. riduzione dell’allattamento al seno, impiego precoce e indiscriminate di antibiotici, ridotto consumo di ali-menti freschi, scarsa attività fisica all’aria aperta, assenza di contatto con animali domestici/da cortile nei primi anni di vita, prolungata permanenza in ambienti chiusi, in cui l’isolamento termico favorisce la crescita di acari e muffe, ecc.).

COME SI PUÒ INTERVENIRE?

Si può agire a tre livelli.1. Prevenendo l’insorgenza della sensibilizzazione (Prevenzione primaria).2. Prevenendo la comparsa dei sintomi, e quindi la malattia allergica, nei sog-

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getti sensibilizzati (Prevenzione secondaria).3. Prevenendo lo scatenamento dei sintomi o l’aggravamento della patologia

nei soggetti malati (Prevenzione terziaria).

È POSSIBILE LA PREVENZIONEPRIMARIA DELLE ALLERGIE?

È noto da tempo che il rischio di sviluppare malattie allergiche è maggiore tra i figli di genitori allergici, ma è sempre più significativo l’incremento di tali ma-lattie tra i nati da genitori sani.

Attualmente non si dispone di studi conclusivi sull’efficacia della prevenzione primaria: sebbene gli studi in corso siano promettenti non si sa con certezza se, limitando i contatti con l’allergene fin dai primi giorni di vita o già nei cor-so della vita fetale, nelle madri predisposte durante la gravidanza, si riduca il rischio di sviluppare malattie allergiche. Sull’effetto della prevenzione primaria verosimilmente intervengono molti fattori tra cui il tipo e la dose di allergene, che inducono risposte differenti del sistema immunitario.

È noto ad esempio che il contatto precoce con il lattice di gomma favorisce la comparsa di allergie nei bambini, viceversa dati contrastanti si hanno sugli effetti del contatto precoce col gatto.

Molto più documentata è l’efficacia di interventi a livello di prevenzione secon-daria e terziaria, ovvero la possibilità di limitare i danni attribuibili all’esposizio-ne all’allergene nei soggetti già sensibilizzati o malati.Le informazioni di seguito riportate fanno riferimento a tali interventi, in parti-colare verso l’acaro della polvere, che rappresenta la maggior causa di allergie respiratorie in Italia.

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ESISTE L’ALLERGIA ALLA POLVERE?

Allergia alla polvere è una espressione abituale che può generare ambiguità.Innanzitutto nel fenomeno allergico non è coinvolta la polvere di natura inor-ganica, che è prevalentemente presente negli ambienti esterni (es. polvere della strada), ma quella degli ambienti chiusi, o polvere domestica. Si tratta di una miscela complessa, comprendente componenti di natura organica e inorganica (TAB 1).

DI ORIGINE VEGETALE DI ORIGINE ANIMALE ALTRO

polliniresidui alimentaridetriti vegetali

forfora umanaforfora di animaliframmenti di piume e lanaframmenti di insettiresidui alimentariacari

spore fungine (muffe)microrganismi (batteri)particolato di sostanze chimiche (fosforo, resine, enzimi dei detersivi)

I detriti corporei e le feci dell’acaro sono gli elementi prevalentemente respon-sabili dell’allergia respiratoria nel nostro paese.

I derivati del corpo degli insetti (in particolare lo scarafaggio), le cosiddette for-fore di animali domestici occasionalmente gli enzimi possono avere un ruolo in specifiche situazioni ambientali.

COSA SONO GLI ACARI?

Gli acari sono artropodi appartenenti alla classe degli aracnidi.

Quelli maggiormente rappresentati nella polvere domestica sono il Dermato-

Tab. 1 - Componenti della polvere domestica

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phagoides Pteronissinus e il Dermatophagoides Farinae. Non sono visibili ad occhio nudo (misurano infatti tra i 250 e i 400 pm) vivono in media due mesi.

Gli acari non sono diretta-mente dannosi per l’uomo, ma liberano nell’ambiente sostanze (proteine), presen-ti nelle particelle fecali e nel corpo, che agiscono come allergeni e sono attive come tali anche dopo la loro morte.

Oscurità, umidità relativa tra il 60 e l’80%, temperatura ambientale tra i 15 e i 30° C, disponibilità di forfore umane

e animali di cui si nutrono, costituiscono le loro condizioni ottimali di crescita. Ciò spiega la loro sostanziale assenza in località situate ad altitudini superiori ai 1000-1500 metri che presentano un clima freddo e secco. Tuttavia è ormai accertato che le condizioni microclimatiche delle nicchie abitate dagli acari sono più importanti delle condizioni climatiche generali.Pertanto condizioni ottimali di temperatura ed umidità in ambienti chiusi possono favorire la loro presenza anche in località teoricamente esenti da rischi.

DOVE SI TROVA L’ALLERGENE?

Come premessa generale bisogna distinguere tra acaro ed allergene: l’acaro è la fonte di produzione dell’allergene, quindi le sedi che favoriscono il suo

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sviluppo favoriscono inevitabilmente la presenza dell’allergene. Peraltro gli al-lergeni sono detriti volatili, che possono essere trasportati dalle correnti aeree ovunque all’interno dell’abitazione, e tendono a depositarsi nei luoghi meno accessibili alle pulizie quotidiane, indipendentemente dalla presenza in quelle sedi di acari.

Ovviamente ambienti poco frequentati, ad esempio soffitte, cantine, seconde case, sono luoghi in cui l’acaro prolifera agevolmente; cosi pure, all’interno dell’abitazione, stanze in cui sono rilevabili macchie di condensa o piccole aree di muffa alle pareti: tali riscontri indicano infatti un eccesso di umidità ambientale.

Gli acari presenti negli ambienti domestici (e quindi i loro allergeni) sono con-centrati in aeree preferenziali definite “riserve ambientali” (materassi cuscini, tappeti, moquette, tende, mobili imbottiti, vestiario, péluches). Si tratta di vere e proprie nicchie ecologiche, dove alle condizioni fisiche ambientali favorenti la crescita, si aggiungono ulteriori fattori positivi, in particolare la disponibili-tà di detriti cutanei che qui si raccolgono e rappresentano il nutrimento di questi artropodi.

Gli acari sono in grado di co-lonizzare rapidamente diversi ambienti, inclusi i mezzi di tra-sporto (come l’automobile o i mezzi pubblici), spesso il tra-sferimento avviene attraverso gli abiti.

Gli allergeni degli acari sono

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veicolati da particelle relativamen-te “pesanti”, per cui rimangono sospesi in aria per breve tempo (circa mezz’ora dopo le pulizie), tendendo poi a depositarsi sulle superfici (pavimento, scaffali, so-prammobili ecc,). La capacità dei tessuti di intrappolare l’allergene trasforma inoltre in riserve di aller-gene moquette, tappeti, imbotti-ture, tende ecc., che sono spesso

sede elettiva di presenza degli acari. I movimenti dell’aria all’interno dell’abi-tazione (es. utilizzo dell’aspirapolvere, accensione dei termosifoni) provocano la continua ricircolazione di tali particelle, che si accumulano nelle zone meno soggette alle consuete pulizie domestiche. Per questo, specie nei bambini, vanno sconsigliati i comportamenti che provocano una rapida e massiva di-spersione degli allergeni dalle riserve (saltare sul tetto, fare battaglia con i cu-scini) o che comunque espongono ad alte concentrazioni di questi (nascon-dersi sotto il tetto).

Per una corretta profilassi all’interno dell’abitazione, è utile intervenire sia sulle aree di prevalente produzione de-gli allergeni (es. materassi, cuscini, divani, mobili imbot-titi), che sulle aree di preva-lente accumulo degli stessi (libri, suppellettili, sopram-mobili, mobili).

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COME RIDURRE L’ESPOSIZIONE AGLI ALLERGENIDEGLI ACARI DELLA POLVERE DOMESTICA?

Si può intervenire su tre “obiettivi”:1. L’AMBIENTE DOMESTICO, modificando le variabili fisiche per limitare la proliferazione degli acari.2. LE RISERVE AMBIENTALI DI ACARI, utilizzando metodi fisici e chimici indirizzati agli acari, ai loro allergeni o ad entrambi.3. LE SEDI DI ACCUMULO AMBIENTALE DEGLI ALLERGENI, rimuoven-do con mezzi fisici e chimici il particolato allergenico.

Sebbene gli interventi di seguito suggeriti abbiano valore generale, essi ven-gono solitamente attuati dopo il riscontro di una allergia e sono quindi da considerare come misure di profilassi secondaria e terziario (vedi D3).

L’età, le manifestazioni cliniche, la severità dei sintomi, il grado di sensibilizza-zione e l’eventuale presenza di polisensibilizzazione orienteranno il tuo aller-gologo nella scelta degli interventi di profilassi più idonei per la tua situazione, anche in considerazione dell’ubicazione domestica e della potenziale espo-sizione ambientale. Pertanto le norme cui si accenna di seguito, così come l’indicazione dei mezzi più idonei per attuarle (rivestimenti occlusivi, acaricidi, aspirapolveri, ecc.) saranno adattate ad ogni situazione specifica e sarà com-pito del tuo allergologo consigliare anche gli strumenti adeguati per verificare l’efficacia di tali misure.

1. L’AMBIENTE DOMESTICOL’obiettivo di ridurre la proliferazione degli acari e limitare quindi la produzione di allergeni può essere perseguito attraverso la modificazione delle variabili fisiche (umidità e temperatura) dell’ambiente.La riduzione dell’umidità relativa degli ambienti chiusi, preferibilmente fino a

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valori massimi del 45 - 50%, può essere ottenuta con i seguenti metodi:•ventilare i locali tenendo le finestre aperte per almeno 10-15 minuti più volte

durante la giornata, al mattino e nelle prime ore del pomeriggio;•evitare di aggiungere fonti di umidità o di vapore (piante, umidificatori, bian-

cheria stesa ad asciugare in casa, ferri da stiro a vapore, ecc.);•utilizzare una cappa aspirante sopra i fornelli per rimuovere il vapore genera-

to dalla cottura dei cibi, asciugare rapidamente le superfici bagnate, ventila-re il locale dopo il bagno e la doccia e dopo aver stirato.

N.B. I deumidificatori hanno un’efficacia relativa che varia in rapporto all’u-midità del clima; nei climi temperati i sistemi di deumidificazione centralizza-ti possono ridurre in modo significativo la crescita degli acari. L’utilità di un deumidificatore è legata pertanto alla sua capacità di mantenere stabilmente l’umidità relativa della stanza al di sotto del 50%.

Per mantenere la temperatura degli ambienti chiusi al di sotto di 20 - 22° C:•modulare il sistema di riscaldamento autonomo;•ventilare i locali.

N.B. L’uso di condizionatori d’aria (a cui vanno applicati filtri da cambiare pe-riodicamente), che intervengono su temperatura e umidità dell’ambiente, si è dimostrato efficace in studi controllati. Un complemento auspicabile alle suddette misure è la presenza all’interno degli ambienti di un termoigrometro, strumento che, misurando temperatura ed umidità relativa, permette di con-trollare l’efficacia degli interventi attuati.

2. LE RISERVE AMBIENTALILe riserve ambientali (materassi, cuscini, moquette, tappetti, tende, mobili, imbottiti) sono le principali sedi di proliferazione ed accumulo degli acari e quindi dei loro allergeni.

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Sono di seguito elencati separatamente i mezzi di intervento disponibili, ma come norma generale una bonifica efficace prevede un intervento integrato di ogni mezzo possibile sia sulle fonti di produzione (acari) che sull’allergene.

A) Bonifica mediante mezzi fisici•L’eliminazione delle riserve è in assoluto il sistema di bonifica più efficace e

semplice da attuare.

•La sostituzione delle stesse con equivalenti in materiali che non consentano nè lo sviluppo degli acari nè l’accumulo dei loro allergeni (mobili in materiali plastici, superfici lisce, divani in pelle, pavimenti in marmo o linoleum, facil-mente lavabili ecc.) costituisce una valida alternativa. I cuscini dovrebbero essere rinnovati periodicamente; i materassi molto vecchi vanno eliminati, a quelli in lana vanno preferiti gli analoghi in fibra sintetica. Nessun tipo di ma-terasso si può comunque considerare a “prova di acaro”; esiste una comu-nicazione che segnala la presenza di acari anche in materassi in lattice. Va evitato l’eccessivo accumulo di indumenti nelle stanze da letto. Per i bambi-ni, i giocattoli di plastica o di legno sono da preferire a quelli di stoffa, lana e ai péluches. In sintesi è auspicabile la semplificazione dell’arredamento do-mestico (es. riduzione di soprammobili), che favorisca la facilità delle pulizie.

•II confinamento degli acari all’interno delle “riserve ambientali” rappresenta una valida alternativa nei casi in cui queste non possano essere eliminate o sostituite (es. materassi, cuscini ecc.); si attua mediante specifiche barriere, quali fodere coprimaterasso-copricuscino-copripiumino, che impediscono il passaggio degli acari e dei loro allergeni all’esterno. I tessuti utilizzati come rivestimenti occlusivi sono in fibra sintetica lavabili e traspiranti per consen-tire il passaggio del vapore acqueo prodotto dal soggetto. Vanno comun-que puliti con un panno umido ogni settimana e lavati in lavatrice ogni 2-3 mesi a 55-60 °C. Tutti i materassi, cuscini e piumini della stessa camera

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in cui dorme il soggetto allergico dovrebbero essere dotati di tali fodere. L’uso di lenzuola e federe a trama fitta contribuisce a limitare il passaggio dei detriti cutanei all’interno del materasso.I vestiti andrebbero riposti in sacchi di cellophane all’interno degli armadi, possibilmente non nella camera da letto del soggetto allergico. L’adozio-ne di tecniche di deposito sotto vuoto dei vestiti che non vengono utilizzati per una stagione consente l’uc-cisione degli acari ma non l’eliminazione dell’allergene, per la quale è necessario il successivo lavaggio.

•II lavaggio a temperature su-periori a 55-60 °C permette l’uccisione degli acari e la rimozione degli allergeni. La biancheria da letto (federe, lenzuola) va lavata in lavatri-ce almeno una volta a settimana a 60 °C. Le coperte o i piumini devono essere lavati a 55° ogni due settimane. Anche il lavaggio a secco uccide gli acari ma non rimuove completamente gli allergeni.

•Una modalità alternativa di eliminazione dell’acaro dai tessuti, utile soprat-tutto per i giocattoli di pèluche, è il congelamento in freezer per 12-24 ore, successiva esposizione a temperatura ambiente per 30-60 minuti e lavaggio a basse temperature per rimuovere gli acari uccisi.

•L’esposizione al sole per alcune ore tutti i giorni di lenzuola, coperte, piumini,

cuscini, e se possibile anche del materasso, permette di uccidere gli acari o almeno di contrastarne la crescita, tuttavia non riduce il contenuto allergeni-co. Un atteggiamento complementare al precedente è il non rifare il letto al mattino, ma lasciarlo “sfatto” fino al pomeriggio, per consentire una migliore ventilazione di lenzuola e materasso.

B) Bonifica mediante mezzi chimici•Gli acaricidi sono prodotti chimici in grado di uccidere gli acari (es. ben-

zil benzoato o piretroidi), disponibili in polvere, schiuma o soluzione. Dopo averli applicati e lasciati agire va necessariamente usato l’aspirapolvere (al-meno 12-24 ore dopo) per rimuovere l’allergene, che altrimenti permane nelle sedi ove l’acaro e stato ucciso. La loro efficacia è limitata dalla breve durata dell’effetto e dalla difficoltà di penetrazione all’interno delle riserve (es. materassi, mobili imbottiti, interni d’auto).

•Altri prodotti chimici impiegati nella profilassi sono i denaturanti proteici (es. ac. tannico) che agiscono degradando la struttura proteica degli allergeni, senza interferenza diretta sugli acari. L’uso in combinazione con gli acarici-di ne prolunga l’effetto. In ragione delle proprietà denaturanti, tali sostanze possono alterare i colori dei tessuti con cui vengono a contatto.

NB. Al momento attuale non esistono studi sufficienti in grado di dimostrare la assoluta innocuità di tali prodotti chimici per l’uomo e la loro efficacia quando usati come unico intervento di profilassi ambientale. II tuo allergologo potrà comunque forniti le indicazioni necessarie per tipo, durata e sicurezza dei vari acaricidi disponibili.

3. SEDI DI ACCUMULO AMBIENTALE DEGLI ALLERGENIII soggetto sensibile agli acari dovrebbe evitare di esporsi a massicce dosi am-bientali di allergene. Tale obiettivo può essere perseguito limitando le sedi di

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deposito dell’allergene aero-disperso (es. contenere i libri in librerie chiuse, ri-porre i soprammobili nelle vetrinette, evitare quadri e oggetti appesi) ed evitan-do o limitando al massimo l’esposizione diretta (ad esempio non eseguire di persona le pulizie domestiche, o il cosiddetto “cambio stagionale dei vestiti”).

In tali evenienze, il ruolo protettivo delle comuni mascherine è abitualmente poco efficace.

L’obiettivo di ridurre la dispersione aerea dell’aller-gene durante le pulizie può essere ottenuto me-diante la rimozione della polvere con un panno umido o antistatico o con specifici aspirapolveri. Infatti con i comuni aspirapolveri, privi di filtri ade-guati, l’aria aspirata viene restituita all’ambiente domestico con gran parte del suo contenuto al-lergenico, che viene anzi ridistribuito su tutte le superfici disponibili: è quindi necessaria l’adozio-ne di sistemi di filtraggio che trattengano allerge-ne, evitando o riducendone il ricircolo nell’am-

biente domestico. Si dimostrano efficaci in tal senso i sistemi a doppio sacco o la dotazione di filtri HEPA (High Efficiency Particulate Air filter), in grado di rimuovere la quasi totalità delle particelle di 0,3 micron. In alternativa, il siste-ma di combinazione filtro ad acqua - filtro HEPA vede abbinati un serbatoio di acqua, che sostituisce il sacchetto di carta, con il filtro HEPA, montato in suc-cessione, cosicché le particelle di polvere dell’aria aspirata vengono intrappo-late nei due mezzi (acqua e filtro HEPA) senza essere ridisperse nell’ambiente.

Altro intervento dimostratosi efficace nella rimozione degli allergeni dall’abita-zione è la costruzione di case con “sistemi di vuoto centralizzato”, che convo-gliano l’aria emessa dagli aspirapolveri in ambienti esterni all’abitazione, impe-dendo la riemissione dell’allergene nell’appartamento.

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CHE FARE SE SI CAMBIA ABITAZIONE IN VACANZA?

Qualora si cambiasse tempora-neamente residenza (es. vacanze nella seconda casa al mare, cam-po scuola ecc.) sarebbe oppor-tuno bonificare adeguatamente i nuovi ambienti alcuni giorni prima dell’arrivo del soggetto allergico.

Anche i camper e le roulotte, in ragione degli spazi limitati dell’uso sporadico e della possibile presenza di moquette, dovrebbero essere adeguatamente bonificati prima del successivo utilizzo.In albergo è prudente richiedere camere predisposte per allergici agli acari o quantomeno prive di moquette.

L’ALLERGIA ALL’ACARO PUÒ PREDISPORREAD ALLERGIE ALIMENTARI?

La presenza di strutture comuni agli allergeni degli acari e di alcuni invertebrati, in particolare crostacei (gamberi, scampi) e molluschi (lumache), può esporre i pazienti con allergia respiratoria all’acaro a reazioni allergiche (orticaria, asma ecc.) dopo ingestione di crostacei e lumache, che dovrebbero pertanto essere prudenzialmente evitati.II riscontro di sintomatologia anche minima dopo assunzione di tali cibi (es, prurito alla bocca, lieve orticaria) rende tassativo il divieto.

I pazienti che effettuano l’immunoterapia specifica per acari non devono as-sumere tali cibi.

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È IPOTIZZABILE UNA CASA PRIVA DI ACARI?

Sebbene non ci sia un completo accordo sui livelli di allergene a rischio di sen-sibilizzazione e di scatenamento dei sintomi, è stato proposto che una con-centrazione di allergeni inferiore a 2 mg per grammo di polvere sia in grado di prevenire la sensibilizzazione agli acari, un livello inferiore a 10 mg per grammo

di polvere eviti lo sca-tenamento dei sinto-mi asmatici.

II raggiungimento di questo obiettivo ri-chiede una specifica progettazione dell’a-bitazione, l’adozione combinata delle varie misure di profilassi la verifica del risulta-to dei provvedimenti

adottati, attraverso mezzi indiretti (termoigrometro) o diretti che rilevino il livello ambientale di allergene.

A questo proposito, sono attualmente disponibili sistemi di rilevazione per il dosaggio quantitativo dell’allergene presente nella polvere domestica; il tuo allergologo potrà darti precise informazioni in merito ad essi.

La possibilità concreta di realizzare simili abitazioni “ideali” è oggetto di speri-mentazioni tuttora in corso.

L’attuazione di norme di profilassi nel proprio appartamento non elimina com-

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pletamente il rischio di esposizione all’allergene dell’acaro. Infatti una quota si-gnificativa delle attività quotidiane si svolge comunque in altri ambienti (scuola, ambiente di lavoro, locali pubblici, mezzi di trasporto, impianti sportivi, ecc.) inquinati in misura variabile da acari, con riflessi potenzialmente importanti sulla malattia allergica.

Animali domesticiSoprattutto cane e gatto, ma anche altri mammiferi, come coniglio, criceto, cavallo o alcuni uccelli, sono fonti allergeniche il cui ruolo negli ultimi anni è sempre più rilevante in rapporto alla crescente abitudine di tenere animali in casa o a praticare equitazione.

Le informazioni sulla profilassi riguardano essenzialmente cane e gatto per la loro maggiore diffusione nelle abitazioni, la maggiore quantità di informazioni disponibili e la sostanziale analogia delle norme da adottare anche per gli altri animali.

Cane e GattoGli allergeni principali del gatto (chiamato Fel d 1) e del cane (Can f 1) sono pro-dotti dalle loro ghiandole sebacee.

La sensibilizzazione ver-so gli allergeni del cane ha minore incidenza rispetto a quella verso il gatto proba-bilmente perché il cane è abitualmente tenuto fuori casa, tendenzialmente lontano da camere da letto e divani.

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Saranno di seguito illustrate le caratteristiche degli allergeni del gatto che ren-dono ragione del loro importante ruolo nelle allergie.

Non si conosce il significato biologico della proteina allergizzante del gatto (Fel d1), ma si è appurato che la sua produzione è regolata dagli ormoni sessuali maschili e si suppone abbia un ruolo nel riconoscimento sessuale e della specie.

Gli allergeni del gatto sono estremamente “volatili” in quanto veicolati da par-ticelle molto piccole, in grado di disperdersi rapidamente nell’aria anche a di-stanza e di rimanere sospese per molte ore prima di depositarsi sulle superfici.

Queste caratteristiche fanno sì che la sintomatologia dei pazienti insorga ra-pidamente appena questi entrano in un ambiente in cui il gatto sia o sia stato presente (es. improvvisa comparsa di oculorinite o attacco di asma).In conseguenza della estrema volatilità e della facilità di adesione ai tessuti dei vestiti, che fungono da veicolo, l’allergene diviene ubiquitario, con possibilità di essere reperito in ambienti mai frequentati dal gatto, compresi mezzi di tra-sporto, luoghi pubblici, ospedali.

Inoltre l’adesività dell’allergene ai tessuti trasforma tappeti, divani, letti, mo-quette, che hanno avuto contatti più o meno duraturi col gatto, in importanti serbatoi di allergene, in grado di liberarne in modo continuativo quantità note-voli, qualora siano movimentati o semplicemente toccati.

Infine la straordinaria resistenza ai fattori ambientali, comprese le alte tempe-rature, rende tale allergene estremamente pericoloso, infatti occorrono dai tre ai sei mesi per la riduzione spontanea dei livelli allergenici nelle abitazioni dopo l’allontanamento definitivo dell’animale.

L’attuazione delle misure di profilassi verso tali allergeni presenta delle difficoltà

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dovute sia alla scarsa complianza del paziente, spesso legato affettivamente all’animale e poco propenso a separarsene, sia al carattere ubiquitario dell’al-lergene, in ragione della sua facile aerodispersione e dell’adesività che ne fa-cilita il trasporto. Pertanto gli interventi di seguito consigliati risultano spesso scarsamente efficaci.

Schematicamente si possono distinguere in base al bersaglio colpito in:A) Interventi sulla sorgente di allergene•L‘allontanamento definitivo del gatto/cane dall’abitazione rappresenta la mi-

sura di profilassi più efficace.•L’allontanamento del gatto/cane dalla camera e dagli ambienti abitati è una

misura comunque valida qualora la precedente non sia attuabile.•II lavaggio del gatto/cane 2 volte/settimana è un intervento di difficile attua-

zione, specie per il gatto; inoltre ogni lavaggio rimuove una quantità pari al 40-70% dell’allergene, che ritorna ai livelli cutanei di base già dopo 2 giorni. L’applicazione di soluzioni denaturanti (acido tannico) sul pelo dell’animale ha lo scopo di neutralizzare l’allergene, ma non ne impedisce la produzione.

B) Interventi sulle riserve di allergene•L’eliminazione di moquette, tappeti e mobili imbottiti eventualmente sostituiti

con materiali idonei facilmente lavabili e non soggetti ad accumulo di polvere e detriti, consente di ridurre le sedi da cui l’allergene può essere facilmente disperso nell’aria.

•L’uso di aspirapolveri dotati di filtri HEPA e doppio sacco, eventualmente dopo pretrattamento delle superfici con agenti denaturanti (es. acido tan-nico in soluzione al 3%) permette di rimuovere dalle riserve buona parte dell’allergene.

•II lavaggio dei mobili imbottiti dei tappeti, degli abiti è volto a ridurre il con-tenuto di allergene delle riserve e, nel caso degli abiti, previene il trasporto dello stesso.

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C) Interventi sull’ambiente•Purificatori d’aria dotati di filtri HEPA installati in camera da letto e negli am-

bienti abitati sono in grado di rimuovere pressoché completamente l’aller-gene aerodisperso; sono tuttavia poco efficaci qualora non siano rimosse preventivamente le riserve, fonte di ricontaminazione ambientale.

II gatto dentro o fuori casa?Diversi studi recenti suggeriscono che l’esposizione al gatto in età infantile protegge dal rischio di sviluppare sensibilizzazione allergica e asma, forse at-traverso l’azione delle endotossine. Questa ipotesi tuttavia necessita di essere validata da ulteriori studi controllati. Rimane ferma l’indicazione ad evitare i contatti con il gatto in tutti i soggetti che presentano documentata sensibiliz-zazione verso questo animale.

CavalloL’allergia al cavallo è stata una patologia rilevante in passa-to, quando il cavallo era il più importate mezzo di locomo-zione, attualmente prevale tra gli allevatori e i soggetti che praticano l’equitazione. Gli al-lergeni sono molto potenti e i pazienti possono manifestare sintomi anche in prossimità di scuderie, maneggi, circhi equestri.

Roditori (cavie, coniglio, criceto)L’allergia verso tali animali è finora ristretta agli allevatori o al personale di

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laboratorio, ma la crescente abitudine di tenere questi animali in casa, in par-ticolare da parte dei bambini, sta trasferendo fuori dagli ambienti lavorativi tale allergia.

La strategie di profilassi ambientale sono analoghe a quelle su esposte per il gatto/cane.

I miceti (muffe)La sensibilizzazione verso tali allergeni va dal 4% al 38% della popolazione allergica a seconda delle nazioni considerate. La difficoltà di ottenere affidabili test diagnostici rende comunque molto imprecise Ie stime al riguardo.

I miceti hanno l’importante ruolo, nell’ecosistema, di decomposizione e rici-claggio del materiale organico.Le condizioni ideali della loro riproduzione sono temperatura tra i 18° e i 32°C e umidità relativa superiore al 65%.

Se le condizioni ambientali sono sfavorevoli i miceti “entrano in letargo” grazie alla forma di “spora” che è caratterizzata da notevole capacità di resistenza a condizioni estreme (agenti chimici basse temperature, assenza di acqua).

Le spore aerotrasportate dal vento sono estremamente mobili, con possibilità di ampia diffusione nell’ambiente e capacità di ritornare alla forma di muffa se e dove le condizioni esterne siano favorevoli.

Tali condizioni favorenti possono essere presenti anche in ambienti domestici: es. alimenti mal conservati, pareti o pavimenti con infiltrazioni di umidità.

Lo stretto rapporto con i cicli naturali dà ragione della presenza di fasi stagio-nali che sono simili alle stagioni dei pollini.

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SOD Allergologia

In particolare Alternaria e Cladosporium, che sono i miceti meglio studiati e maggiormente presenti sul nostro territorio, presentano una fase vegetativa nelle aree umide come miceti del terreno ed una fase di dispersione atmosfe-rica molto rilevante, sotto forma di spore, nella stagione estiva in relazione ai lavori agricoli ed alle variabili climatiche.

La sintomatologia può essere scatenata da concentrazioni di spore di Alter-naria pari a 100 spore per m 3 d’aria e per il Cladosporium di 3.000 spore per m 3 d’aria.

L’Alternaria è la muffa meglio studiata sul piano della diagnostica allergolo-gica, caratteristicamente riconoscibile ad occhio nudo come la muffa nera sui pomodori avariati. Nell’ambiente esterno, il substrato biologico ottimale è dato da detriti di vegetazioni spontanee o coltivazioni di cereali, in ambienti domestici può risiedere nel terriccio di piante d’appartamento o nelle aree di umidità, inoltre la concentrazione negli ambienti interni è influenzata dalle spo-re veicolate dall’esterno.

Misure di profilassi per i pazienti allergici ad Alternaria, e più in generale a muffe dell’ambiente esterno, potenzialmente reperibili anche negli ambienti confinati possono essere:

A) Nell’ambiente esterno•evitare di esporsi direttamente a massicce dosi di spore (es. in caso di lavori

agricoli come la trebbiatura; allontanarsi da casa nei periodi a rischio, se la residenza è molto vicina a terreni agricoli in cui si effettuano tali attività);

•evitare di esporsi a vegetazione marcescente (es. passeggiate nei boschi);•potare regolarmente siepi e cespugli attorno alle case e rastrellare le foglie

cadute;•estirpare le piante rampicanti dai muri esterni degli edifici;

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•svolgere attività di giardinaggio solo con mascherine protettive.

B) Nell’ambiente domestico•evitare di tenere piante verdi in grande quantità, all’interno della propria abi-

tazione;•eliminare gli umidificatori;•evitare di stendere in casa il bucato ad asciugare;•tenere sotto controllo l’umidità ambientale mediante adeguata ventilazione

ed uso di deumidificatori, se l’umidità supera il 65%;•non soggiornare a lungo in ambienti umidi e chiusi da tempo (cantine, serre,

stalle, ecc.);•revisionare periodicamente gli impianti di condizionamento;•eliminare gli alimenti con tracce di muffa.

NORME DI PREVENZIONE PER I PAZIENTIAFFETTI DA POLLINOSI

I pollini sono i semi ma-schili delle piante, li-berati nell’aria durante la fioritura in adeguate condizioni climatiche. In soggetti geneticamen-te predisposti il polline può provocare reazioni allergiche mediate da anticorpi IgE specifici; il grado di esposizione (concentrazioni elevate

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SOD Allergologia

e per lunghi periodi) e le dimensioni (pollini di piccole dimensioni facilmen-te trasportabili dal vento anche a distanze considerevoli) contribuiscono alla comparsa di sensibilizzazione allergica.

I pollini non sono visibili ad occhio nudo, in quanto le loro dimensioni variano da 5 a 200 micron.

Le condizioni climatiche influenzano sia la distribuzione delle specie botaniche nelle varie regioni dell’Italia e di altri paesi, sia la loro fioritura annuale e anche la dispersione dei loro pollini.Infatti:•l’aria calda e secca favorisce la pollinazione;•il vento favorisce la dispersione dei pollini;•l’umidità eccessiva ritarda la pollinazione;•la pioggia fa cadere i pollini al suolo;•l’alternanza di periodi di piogge con periodi di sole può favorire, per alcune

famiglie botaniche, ripetute fioriture.

COSA SONO L’AEROBIOLOGIA E ILCALENDARIO DEI POLLINI?

Le particelle di polline presenti nell’aria possono essere catturate da appositi strumenti, i campionatori, situati ad altitudini adeguate e dotati di un nastro adesivo al quale aderiscono i pollini.

La presenza di campionatori pollinici in diverse località consente di calcola-re la concentrazione delle diverse specie di pollini per metro cubo d’aria e di elaborare pertanto dei calendari pollinici per monitorare l’andamento della pollinazione di una determinata famiglia botanica.

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Da diversi anni esistono in Italia Centri di monitoraggio aerobiologico articolati in reti nazionali; il nostro Centro è collegato alla rete nazionale AAITO (As-sociazione Allergologi Immunologi Territoriali Ospedalieri), in grado di fornire giornalmente informazioni sul tipo di polline presente nell’atmosfera e sulle sue concentrazioni, a livello locale e nazionale.

QUALI SONO I POLLINI “TRADIZIONALI”?

Le Graminacee: sono la famiglia botanica più diffusa (pascoli,terreni coltivati e incolti, prati), dalle zone alpine fino al mare. La loro fioritura avviene da aprile a ottobre (a seconda delle varie latitudini) con concentrazioni più elevate tra aprile e giugno.

Si distinguono in:Graminacee spontanee: es. erba mazzolina, erba canina, coda di topo, logliarella.Graminacee coltivate: orzo, avena, grano, segale, mais.

Urticacee, tra le quali la Parietaria è di maggiore importanza allergo-logica. È un’erba infestante, che cresce sui muri o sulle rocce (erba “muraria”). La sua fioritura avviene generalmente tra febbraio e no-vembre nel Nord e Centro Italia; al Sud e nelle isole è quasi perenne.

Tra le Composite vanno segnala-te l’Assenzio selvatico (o Artemisia), che cresce ai bordi delle strade o ferrovie

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SOD Allergologia

e nei prati (fioritura tra settembre e ottobre) e le Ambrosie, introdotte in Italia attraverso semi di cereali provenienti dall’America.

LE PIANTE ORNAMENTALI POSSONOCAUSARE FENOMENI ALLERGICI?

Sì, piante utilizzate per l’arredo di case e uffici possono dar luogo a manife-stazioni allergiche come congiuntiviti, riniti, asma o a reazioni cutanee (prurito-orticaria) da contatto e\o sfregamento con le foglie. L’incidenza di tali fenome-ni è piuttosto rara, in quanto è stata stimata, da recenti studi, intorno al 2.5% nei soggetti atopici. Rappresentano comunque un fattore di rischio specie nei soggetti esposti professionalmente, come giardinieri, vivaisti, fiorai.

La piante più frequentemente coinvolte sono:•il Ficus Benjiamina, il cui allergene, presen-

te nelle foglie e nel lattice, può provocare sia orticaria da contatto che oculorinite e asma, per diffusione nell’aria ambiente; alcuni sog-getti allergici a tale pianta possono presen-tare reazioni crociate con il lattice di gomma e soprattutto allergia alimentare verso il fico;

•lo Spatifillo, in cui l’allergene è localizzato nel polline e in altre strutture della pianta; può causare disturbi respiratori o orticaria da con-tatto.

Fiori recisi o coltivati come tulipano, gerbera, giacinto, crisantemo, primula, stella di Natale,

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narciso, nasturzio possono indurre reazioni, per lo più dermatiti da contatto, a causa di sostanze presenti nelle foglie o nel fusto.

QUALI SONO I POLLINI “EMERGENTI” ?

Appartengono a famiglie botaniche di più o mono recente importazione o diffusione nei vari territori italiani.

Tra le più importanti in allergologia segnaliamo:•le Cupressacee: a tale famiglia appartengono il Cipresso comune (con fio-

ritura tra gennaio e marzo), la Tuja (pianta ornamentale; fioritura in marzo e aprile); il Ginepro (presente in zone marine ma anche sopra ai 2000 metri di altezza; fioritura tra febbraio e maggio); il cipresso dell’Arizona (utilizzato da alcuni anni per farne delle siepi; fioritura in novembre e dicembre);

•le Betulacee: tra esse di maggiore rilevanza allergologica è la Betulla, tipica dei Paesi Scandinavi. È presente in Italia nei boschi ad altitudini tra i 900 e i 1800 m., ma anche come pianta ornamentale in parchi urbani. II suo perio-do di pollinazione è tra marzo e maggio.

POLLINI E ALLERGIA ALIMENTARE

Molti pazienti affetti da pollinosi possono manifestare allergia alimentare verso alcuni tipi di frutta e verdura freschi, per la presenza di “allergeni cross-reattivi” (cioè “comuni”) o verso tisane, miele e pappe polliniche, contenenti granuli pollinici.

L’allergia alimentare può manifestarsi con:•sintomi orali (“sindrome allergica orale”) al contatto con il cibo: prurito e bru-

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SOD Allergologia

ciore della lingua, delle labbra, del palato; gonfiore delle labbra o della lingua; senso di costrizione laringea;

•più raramente con sintomi generali (generalmente entro un’ora dall’ingestio-ne dell’alimento: nausea, dolore addominale, rinite, asma, orticaria-angiode-ma, shock anafilattico).

Segnaliamo alcune tra le più frequenti “cross-reattività”:

POLLINI CIBI

Graminacee Melone, cocomero, pomodoro, arachide,pesca, albicocca, prugna, mandorla, kiwi

Parietaria Melone, ciliegia, basilico, pistacchio

Betulla Mela, pera, pesca, albicocca, prugna, ciliegia, noce, nocciola, mandorla

Composite Sedano, prezzemolo, finocchio, carota

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COSA FARE PER RIDURRE L’ESPOSIZIONEDEL PAZIENTE ALLERGICO AI POLLINI?

È fondamentale che il paziente conosca il periodo di fioritura della specie botanica al cui polline è risultato allergico, affinché possa attuare norme di prevenzione durante tale periodo.Utile a tale scopo la consultazione del calendario e del bollettino pollinico, per conoscere anche la concentrazione giornaliera o settimanale del polline in una precisa area geografica.Anche il medico allergologo deve consultare il calendario e il bollettino dei pollini, per correlare la sintomatologia riferita dal paziente all’entità dell’esposizione e mo-dulare le scelte terapeutiche farmacologiche e di tipo immunoterapico (vaccino).È possibile al momento attuale accedere al bollettino pollinico consultando il sito: www.pollinieallergia.net, o il sito dell’Azienda Ospedaliero Universitaria Ospedali Riuniti “Umberto I - G.M. Lancisi- G. Salesi” (www.ospedaliriuniti.marche.it): Dipartimento di malattie respiratorie o allergiche alla voce Bollettino dei pollini.

Conosciuto il periodo più a rischio di insorgenza di sintomatologia allergica, il paziente dovrà adottare in tale periodo una serie di misure preventive:a breve termine:•rimanere in casa, con finestre e porte chiuse, nelle ore centrali della giornata,

specie in giorni caldi e ventosi, uscendo nelle prime ore del giorno o la sera, quando la concentrazione pollinica è minore;

•areare gli ambienti domestici al mattino presto o nelle ore serali;•evitare gite o passeggiate in campagna; evitare di sdraiarsi sui prati, di ta-

gliare l’erba o di sostare in prossimità di erba tagliata di fresco;•evitare attività sportiva all’aperto;•evitare viaggi in macchina o in treno con finestrini aperti; se possibile utiliz-

zare nell’auto un sistema di aria condizionata dotato di filtri anti-polline, che

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SOD Allergologia

andrà cambiato periodicamente;•ridurre o evitare l’ingestione di alimenti cross-reattivi con i pollini;

a medio termine:•preferire soggiorni in zone a minore concentrazione pollinica, ad es.: località

marine, dove la brezza riduce la concentrazione del polline nell’aria;•località di montagna per chi è sensibile ad es. alla Parietaria (ad altitudini

oltre i 900 m. tale pianta non cresce);•evitare, per i pazienti allergici alle Graminacee, soggiorni In montagna nelle

4 settimane successive alla normale fioritura (in montagna la pollinazione avviene più tardi);

•ridurre al minimo la presenza di erbe infestanti (Urticacee, Composite) o di piante ornamentali (es. Cupressacee) nelle zone vicino alla propria abitazione.

Misure preventive a lungo termine dovrebbero essere adottate più in generale per limitare l’insorgenza di sensibilizzazioni e il peggioramento della sintomato-logia allergica (es. evitare negli arredi dei centri urbani e delle zone residenziali l’introduzione di piante o alberi “allergizzanti”; eradicare le piante infestanti pre-senti; ridurre la concentrazione di polveri irritanti o inquinanti nelle zone urbane, responsabili di una più facile penetrazione delle particelle polliniche a livello bron-chiale (utile quindi installare stazioni di monitoraggio di gas inquinanti).

Per ulteriori informazioni consigliamo:per informazioni riguardanti le attività mediche svolte presso la SOD di Allergo-logia dell’Azienda Ospedaliero Universitaria Ospedali Riuniti “Umberto I - G.M. Lancisi - G. Salesi” visionare il sito aziendale www.ospedaliriuniti.marche.it;

ulteriori informazioni possono essere richieste telefonando ai numeri:071 596 3250-3559, dal lunedì al venerdì, dalle ore 12 alle ore 13.

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a cura dei Medici della SOD di AllergologiaAzienda Ospedaliero UniversitariaOspedali Riuniti “Umberto I - G.M. Lancisi - G. Salesi”Torrette - AnconaLeonardo Antonicelli, M. Beatrice Bilò, M. Feliciana Brianzoni, M. Stella Garritani

Disegni di: Anna Fusari

Rilevazioni aerobiologiche: Barbara Cinti, Biologa

anno 2013

OSPEDALIR I U N I T I

Azienda Ospedaliero Universitaria

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norme di prevenzione ambientale per le malattie allergiche ... Questa pubblicazione vuole sottolineare come nelle malattie allergiche dell’ap-parato respiratorio sia indispensabile