Noti e d’information, onsentement et certificat Pack … et consentement... · • Mesure de la composition corporelle ... o Le sportif pourra, à tout moment, mettre fin au test

Notice d’information, consentement et certificat

Pack ÉVAL TRIATHLON

SSE – Centre sportif innovant 09-83-99-24-92 - [email protected]

Polyclinique Les Bleuets – 24-44 rue du Colonel Fabien 51100 Reims Page 1 / 10

Parapher :

Informations personnelles Nom : ………………………………………………………….. Prénom : …………………………………………………………..

Date de naissance : ………… / ………… / ............ Masculin Féminin

Adresse :………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………..………………………………………………………..……………………………………………..…..…………..……………………..

Code Postal : …………………………………………………………. Ville : …………………………………………………………………

Téléphone : ………………………………………………………….. Portable : ………………………………………………………….

Email : ………………………………………………………………….. Profession : ……………………………………………………………………

J’autorise SSE à m’envoyer de l’information commerciale (promotions, newsletter …) :

Par voie postale Par SMS Par Adresse Mail Informations sportives

Discipline(s) sportive(s) pratiquée(s) : ………………………………………………………………………………………………………………….

Club : ………………………………………………………………… Poste (le cas échéant) : …………………………………………………………

Fréquence Cardiaque max (si connue) : …………………….… VMA/ PMA (si connue) : ……………………………………………

Latéralité membre Supérieur Latéralité membre Inférieur

Gaucher Droitier Gaucher Droitier

Niveau

Loisir Départemental Régional National Elite

Fréquence de pratique

< 1/mois 1/sem 1-2/sem 3-4/sem 5-6/sem +7/sem

Nb de km ou heures /semaine : ………………………………………………………………………………………………………….





Parapher :

Nombre d’années de pratique : ………………………………………………………………………………………………………….

Objectif(s) sportif(s) de l’année : …………………………………………………………………………………………………………

Antécédents de blessures (+ Année) : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

TEMPS RUNNING

Chrono record sur : Chrono le plus récent sur :

10Km :…………………………………….. Année : …………… 10km :………………………………… Année : ……………

Semi-marathon : ……………………… Année : …………… Semi-marathon :…………………. Année : ……………

Marathon :…………………………… Année : …………… Marathon :………………………… Année : ……………

Pourquoi notre Pôle Évaluation ? Le Pôle Évaluation de SSE propose différents tests physiques standardisés et validés scientifiquement, qui sont packagés suivant l’objectif et la discipline du sportif. Les services disponibles au sein de ce pôle sont :

- Le Pack ÉVAL - Le Pack ÉVAL SPÉ - Le Pack ÉVAL RUNNING

- Le Pack ÉVAL TRIATHLON - L’option « Prévention des blessures »

En fonction du service choisi, ce pôle permet au sportif de :

Connaitre son potentiel, ses forces et ses faiblesses Individualiser et optimiser son entrainement ou sa réathlétisation grâce aux résultats des évaluations Evaluer et augmenter ses performances Quantifier et réduire son risque de blessure Analyser et améliorer sa gestuelle Vérifier la progression de ses capacités physiques Se comparer à d’autres sportifs de même profil Evaluer l’effet d’un nouveau programme d’entrainement Mettre en valeur ses capacités physiques sur son CV sportif





Parapher :

Pour qui ? Ce pôle est à destination de tout sportif, de tout niveau et de toutes disciplines, souhaitant mieux se connaitre, diminuer son risque de blessure, progresser et atteindre ses objectifs.

1. Votre Pack Afin d’évaluer vos capacités physiques, vous avez choisi le « Pack ÉVAL TRIATHLON » qui comprend les tests ci-dessous :

Mesures anthropométriques Mesure de la composition corporelle Test de souplesse Test d’équilibre Audit physio (Test VMA/PMA avec VO2 max, FC max, seuils, rendement énergétique, zones

d’entrainement …) 2nd Audit physio (ergomètre différent du 1er Audit physio, test à programmer sur une autre journée)

2. Description du « Pack ÉVAL TRIATHLON » 2.1. Mesures anthropométriques et composition corporelle

Matériels Détails Résultats attendus

o Toise mural o Pèse-personne o Pince à plis cutanés

Mesure de la taille, de la masse et de la masse hydrique

Mesure de 4 plis cutanés : o Biceps o Triceps o Subscapulaire o Supraîliaque

Taille (cm)

Masse (kg)

Masse grasse (% et kg), masse maigre (% et kg) et masse

hydrique (%)

Nb : Les mesures anthropométriques et les mesures de composition corporelle doivent être réalisées en sous-vêtements (short pour les hommes, short et brassières pour les femmes).

2.2. Test de souplesse


o Flexomètre Flexion du tronc en position assise Souplesse maximale du tronc et

de la chaine postérieure

Sa durée totale est d’environ 1h45 le 1er jour + 1h sur une autre journée comprenant un entretien explicatif de vos résultats, des conseils pour votre pratique sportive et un rapport complet détaillant vos capacités

physiques





Parapher :

2.3. Test d’équilibre


o Chronomètre Maintien d’une position

d’équilibre unipodale Équilibre statique maximal

2.4. Audit physio x 2


o Ergomètre au choix : tapis de course, ergocycle, ou sur votre propre vélo à partir d’un système Hammer® (Compatible avec les cassettes Shimano à 8, 9, 10 ou 11 vitesses - transmission propre nécessaire)

o Système d’échanges gazeux (avec masque facial)

o Cardiofréquencemètre o Echelle de Borg

Test VMA/PMA avec VO2max jusqu’à épuisement -

incrémentation de l’intensité toutes les minutes (e.g., type

Vameval)

Consommation maximale d’oxygène (VO2 max)

Vitesse Maximale Aérobie

(VMA) ou Puissance Maximale Aérobie (PMA)

Fréquence cardiaque

Seuils Ventilatoires 1 et 2 (SV1

et SV2)

Rendement énergétique

Ressenti de l’effort

Zones d’entrainement

3. Option « Prévention des blessures »

L’option « Prévention des blessures » est proposée au sportif afin de compléter l’évaluation des capacités physiques. Elle a pour but d’évaluer le risque de blessure du sportif, de détecter des éventuelles faiblesses (déséquilibres musculaires, asymétries, manque de proprioception…) et d’obtenir des orientations d’entrainement afin de réduire le risque de blessure. L’option « Prévention des blessures » se base sur des critères et des tests validés scientifiquement comme des tests de proprioception, d’équilibre, de mouvements fonctionnels, de mobilité, et de stabilité musculaire. Sa durée est d’environ 45min (temps à additionner à celui du pack choisi) et a un coût supplémentaire (voir site internet).





Parapher :

Cocher la mention(s) utile(s) :

Je souhaite bénéficier de l’option « Prévention des blessures » en plus du « Pack ÉVAL TRIATHLON »

Je ne souhaite pas bénéficier de l’option « Prévention des blessures » Nb : L’option « Prévention des blessures » effectuée par SSE comprend des tests sportifs qui permettent à partir d’une analyse des facteurs de risque basée sur les dernières connaissances scientifiques, d’établir le profil de risque de blessure d’un sportif. Ils ne se substituent en aucun cas à un bilan effectué par un professionnel de la santé (médecin, kinésithérapeute, podologue…) afin de diagnostiquer ou de soigner une blessure.

4. Etre prêt le jour de son évaluation

Notice d’information, certificat et

consentement

Le jour de votre évaluation munissez-vous d’un certificat médical de non contre-indication à la faisabilité d’une évaluation des capacités physiques ainsi que du consentement et de la notice d’information remplie.

État de forme Ne pas pratiquer d’activités physiques exigeantes 24h avant le jour des tests. En cas d’état de fatigue prononcée, de fièvre, ou maladie, il est conseillé de reporter l’évaluation

Familiarisation Si vous n’avez jamais couru sur tapis de course et que votre Pack ÉVAL est prévu sur cet ergomètre, il est conseillé de réaliser une séance de sport sur tapis avant le jour J afin de se familiariser à cet outil.

Alimentation Il est conseillé de prendre le repas précédent les tests minimum 2h avant, afin d’éviter que la digestion limite vos capacités physiques.

Hydratation S’hydrater normalement 2h avant les tests et prendre de quoi s’hydrater (eau, boisson sportive) durant vos tests

Alcool Pas d’alcool dans les 24h précédent les tests

Cigarette Il est préférable d’éviter de fumer pendant les 2h qui précèdent et les 2h qui suivent l’évaluation. Le tabac étant un puissant toxique vasculaire

Tenue

Chaussures de sport adaptées et propres Vêtements de sport légers et confortable Serviette de sport Boisson (eau, boisson sportive) Nécessaire de douche Eviter les bijoux, lunette, pendentif ou autre

Nb : N’hésitez pas à poser vos questions aux membres de notre équipe SSE avant ou pendant votre rendez-vous, ils se rendront disponibles et répondront avec plaisir à toutes vos interrogations.





Parapher :

5. Les contre-indications à la réalisation de votre évaluation (Pour toute réponse « oui » cochée dans le tableau ci-dessous, merci de nous contacter avant la séance)

Maladies cardiovasculaires oui non

Symptômes inhabituels lors d’un effort ou juste après : o Essoufflement anormal o Douleurs dans la poitrine o Palpitations anormales o Perte de connaissance ou malaise

oui non

Incapacité locomotrice (douleurs articulaires, musculaires ou tendineuses évolutives)

oui non

Personne n’étant pas en état physique dans les 48h avant l’évaluation ou le jour même de l’évaluation (fièvre, fatigue

prononcée, maladie, stress prononcé…) oui non

Personne porteuse de stimulateur cardiaque oui non

Handicap mental, neurologique et/ou locomoteur oui non

Grossesse oui non

Hyper-tension non traitée oui non

Diabètes non traités oui non

En cas de doute sur les contre-indications notées ci-dessus et sur votre état de santé, nous vous invitons à vous rapprocher de votre médecin traitant afin qu’il valide votre état de santé pour la faisabilité de l’évaluation des capacités physiques.

Traitement médical en cours oui non

Si oui, informations complémentaires

Autres informations importantes sur votre état de santé





Parapher :

Merci lors de l’entretien préalable aux tests de nous signaler tout changement de vôtre état de santé n’ayant pas été indiqué à votre médecin. Nb : Il est possible pour les mineurs de réaliser une évaluation des capacités physiques seulement avec des modalités particulières, qui seront définies entre le responsable légal du mineur et l’équipe de SSE.

5.1. Informations complémentaires

o Les évaluations des capacités physiques effectuées par SSE sont des tests sportifs, en vue d’une programmation physique individualisée permettant d’atteindre les objectifs fixés par le sportif. Ils ne substituent en aucun cas à un bilan cardiaque en vue d’un diagnostic médical. De plus, les outils de mesure utilisés par SSE ne sont pas des appareils médicaux mais des outils scientifiques pour analyser les capacités physiques du sportif.

o Nous conseillons très fortement au sportif de plus de 40 ans de passer une visite médicale auprès d'un cardiologue et de réaliser une épreuve d’effort à visée cardiologique tous les deux ans.

Date de votre dernier test d’effort à visée cardiologique : ………… / ………… / ............

o L’ensemble des tests nécessitent la collaboration active du sportif pour produire les efforts au maximum de

ses capacités et signaler tout symptôme particulier et inhabituel.

o Le sportif pourra, à tout moment, mettre fin au test s’il ressent une fatigue excessive ou pour toute autre raison.

o Politique d'annulation, veuillez nous contacter au moins 48 heures à l'avance, pour reporter votre rendez-

vous. Dans le cas contraire le service sera considéré comme perdu. Remboursement non accepté.

6. Quels sont les risques de l’évaluation des capacités physiques ? Dans le but d’évaluer les capacités physiques du sportif, les tests effectués dans nos packs reproduisent les efforts fournis lors de la pratique d’un sport en compétition. Les principaux risques sont donc les mêmes que la pratique d’un sport intensif (troubles du rythme cardiaque, malaise, chute, blessures articulaires ou musculaires...). Cependant, ces risques sont peu fréquents.





Parapher :

Consentement Avant de souscrire au service, j’ai pris connaissance des risques et des informations relatives à la nature du pack de tests intitulé « Pack ÉVAL TRIATHLON » et de l’option « Prévention des blessures » (si option choisie). C’est à la lumière de ces informations que j’ai librement décidé, en toute connaissance de cause, de souscrire à ce service. Le document d'information attaché au présent consentement m'a informé́(e) des objectifs, des bénéfices, du déroulement et des risques liés à cette évaluation des capacités physiques. Je reconnais donc que la nature de cette évaluation ainsi que ses risques et avantages m’ont été expliqués en des termes que j’ai compris, et qu’il a été répondu de façon satisfaisante à toutes mes questions. Je certifie sur l’honneur être en mesure de réaliser le Pack d’évaluation des capacités physiques choisi. Je renonce également à tous recours juridiques à l’encontre de l’établissement S.S.E en cas de fausses déclarations Cocher la / les mention(s) utile(s) : Je ne donne pas mon consentement

Je consens librement à bénéficier du « Pack ÉVAL TRIATHLON » et de l’option

« Prévention des blessures » (si option choisie) J’accepte que mes données soient traitées de façon anonyme à des fins de recherche

en sciences du sport Nom : ……………………………………………..

Prénom : ……………………………………………..

Date de naissance : ………… / ………… / ............

Fait à .......................................…... Le ………………………. Signature du sportif(ve) ou du tuteur légal (si mineur), précédée de la mention « lu et approuvé » :





Parapher :

(Dans le cas où vous avez une licence sportive en cours de validité, merci de ne pas remplir ce document et d’amener une photocopie de votre licence)

Avis médical à faire remplir par le médecin

Je soussigné(e) Dr ………………………………………..............................., Docteur en médecine, avoir

examiné à la date du ………. / ………. / 20........, Monsieur, Madame

…………………………………………………………………………… et déclare ne pas constater de manière

évidente de contre-indication médicale à la pratique de la course à pied et/ou du cyclisme, en

compétition.

Observations : ………………………………………………………..………………………………………………………..…………………………… ………………………………………………………..………………………………………………………..…………………………… ………………………………………………………..………………………………………………………..…………………………… ………………………………………………………..………………………………………………………..……………………………

Date, signature et cachet du Médecin





Parapher :

(Merci de ne pas remplir ce document si vous ne nous autorisez pas à prendre des photographies ou des vidéos)

Droit à l’image

Autorisation de reproduction, présentation et de diffusion

Je soussigné(e) : ………………………………….………………………………….………………………………….…………

Adresse : ………………………………….………………………………….………………………………….……………………

Donne à la société S.S.E – 24-44 rue du colonel fabien - 51100 Reims / RCS Reims 821 812 260

l’autorisation expresse à titre gracieux, de reproduire, présenter et diffuser les photographies ainsi que les vidéos réalisées par la société le …………………………………. à …………………………………. et sur lesquelles je figure en tenue de sport pour différents usages y compris publicitaires et commerciaux, en France et à l’étranger dont :

- Illustration des sites internet de la société S.S.E (www.sport-science-expertise.fr) - Plaquettes marketing, affiches et cartons d’invitation S.S.E - Magazines, presse locale et régionale, nationale et étrangère, - « book » personnel - et plus généralement tous moyens existants ou à venir. - J’autorise expressément à titre gracieux la société S.S.E à intégrer la/les séquence(s) vidéo(s)

sur laquelle/lesquelles je figure dans un ou plusieurs film(s) promotionnel(s) pour le compte de la société S.S.E.

La présente autorisation est valable sans limite de durée.

Les éventuels commentaires, titres ou légendes accompagnant la reproduction de ces photos, vidéos et film(s) ne devront pas porter atteinte à ma réputation ou à ma vie privée.

En contrepartie la société m’autorise à faire libre usage des photos qui me seront remises, sous réserve du respect de ses droits d’auteur.

Par la présente, je reconnais ne pas prétendre à une réparation d’un préjudice quel qu’il soit du fait de l’utilisation de mon image.

Fait à , le en deux exemplaires.

Signature du sportif(ve) ou du tuteur légal (si mineur) :

Documents

Noti e d’information, onsentement et certificat Pack … et consentement... · • Mesure de la composition corporelle ... o Le sportif pourra, à tout moment, mettre fin au test