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NOUVELLES LIGNES DIRECTRICES EN SÉDATION-ANALGÉSIE

Marise Tétreault, inh., M.A. Coordonnatrice au développement professionnel 17 octobre 2015

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Afin de respecter les règles d’éthique en vigueur, je déclare que je n’ai aucun conflit d’intérêts potentiel avec une société

commerciale.

Marise Tétreault

Divulgation de conflits d’intérêts potentiels

(Principe de divulgation - «disclosure»)

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Engagement moral

• lui signaler toute indication non approuvée; • utiliser les noms génériques; • utiliser les NNT, les NNH et les niveaux de preuve lorsqu’ils

sont disponibles; • indiquer les améliorations en valeur absolue

(et non uniquement en valeur relative).

Je m’engage auprès de l’auditoire à :

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Objectifs À la fin de cette présentation, le participant sera en mesure de

mieux : 1. Effectuer une collecte complète des données afin de

prévenir ou d’éviter les risques de complications ou d’inconfort reliés à la sédation-analgésie;

2. Appliquer les paramètres cliniques obligatoires en sédation-analgésie;

3. Optimiser l’évaluation postsédation selon les critères de départ.

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AVANT-PROPOS

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1. Valides dans la mesure où : • Aucune disposition législative (ou

réglementaire )à l’effet contraire (ou incompatible) n’est susceptible de les modifier ou de les affecter, et ce, de quelque façon que ce soit.

À propos des nouvelles lignes directrices...

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2. Conçues : • Pour que tous puissent s’y

reconnaître; • Selon modalités qui encadrent

l’exercice de nos professions respectives;

• dans un contexte de pratique interprofessionnelle.

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3. Concernent surtout : • Interventions diagnostiques ou

thérapeutiques; • Sédation-analgésie de niveau minimal

à modéré; • Patient adulte ou enfant (≥ 3 ans); • Catégories ASA Physical Status 1 et 2; • Peu importe l’endroit où la sédation-

analgésie est effectuée.

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1. Collecte de données

Objectif • Prévenir ou réduire les risques de complications

ou d’inconfort per ou post S.-A.

A. Anamnèse B. Examen physique

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Peu de temps avant (≤ 3 mois, si Ø changement notable) ou tout juste avant la procédure : • Âge, taille, poids (IMC s’il y a lieu); • Raison(s) de consultation et Hx maladie actuelle; • Antécédent (méd. et Cx.); • Allergies (médication, latex, etc.); • Réaction à la S.-A., à l’anesthésie et à la chirurgie; • Médication et autres substances (Rx ou non); • Habitudes de vie (tabac, alcool ou drogues);

A. ANAMNÈSE

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Peu de temps avant (≤ 3 mois, si Ø changement notable) ou tout juste avant la procédure:

Anamnèse (suite)

Pt pédiatrique: Évaluation aussi rigoureuse —même attention que chez l’adulte • Stade de développement; • Capacité cognitive.

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Anamnèse (suite)

Doit se faire tout juste avant la procédure: • Prémédication reçue (nom, dose, voie et heure) • Moment du dernier ingesta (type et quantité)

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Parmi les complications possibles per S.-A.

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Effet sédatif cumulatif ou prolongé • Médication prescrite : ex. : timbre de fentanyl • Substance en vente libre : ex. : valériane, lavande • Alcool -drogue : ex. : cannabis, fentanyl de rue • Patient âgé ou affaibli :

ex. : midazolam = dose (+) faible • Prémédication :

ex. : morphine - pt en attente d’une intervention

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Dépression respiratoire apnée • Troubles respiratoires du sommeil

ex. : AOS : périodes d’apnée/hypopnée associées au sommeil, au décubitus dorsal ou à la médication

• Surdose - Pt pédiatrique : ajustement de la dose selon le poids

et la condition clinique (clairance ) - Pt âgé ou affaibli : ex. : midazolam = dose (+) faible - Prémédication : ex. : morphine - pt en attente d’une intervention

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• Estomac vide = risque d’aspiration • Niveaux de S.-A. léger + préservation des

réflexes de protection des voies aériennes = peu de risque

Aspiration du contenu gastrique

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Aspiration du contenu gastrique (suite) Dans certains cas • Délai «heure du dernier repas — moment de la

blessure/accident» doit aussi être considéré pour estimer l’état de jeûne (iléus réflexe).

Dans tous les cas • L’urgence de l’intervention et le niveau désiré de S.-

A. doivent être soupesés au regard des risques associés à un jeûne inadéquat.

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Jeûne - Intervention non urgente (élective)

Jeûne Ingesta

2 h Liquide clair : • eau, jus de fruit [sans pulpe] • thé et café noirs

6 h Repas léger • pain grillé + liquide clair

8 h Repas composé de viande ou d’aliments frits ou gras

(MERCHANT et collab., 2014a. Cité dans CMQ-OIIQ-OPIQ, p. 19., 2015)

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Exemple d’aide mnémotechnique

(Adapté de ALTON et collab., 2007. Cité CMQ-OIIQ-OPIQ, p. 50, 2015)

ANAMNÈSE

S : Signes et symptômes A : Allergies et réaction M : Médicaments et autres substances et traitements P : Passé médical/familial L : Last meal/lunch (dernier repas) E : Environnement/événement

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B. Examen physique Peu de temps avant (≤ 3 mois, si Ø changement notable) ou tout juste avant la procédure:

• Auscultation cardiorespiratoire = patient symptomatique ex. : dyspnée

• Autres examens : PRN selon problèmes sous-jacents

• Présence d’obésité • Tête et cou • Bouche

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Parmi les complications possibles per S.-A.

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Assistance ventilatoire difficile?

• Barbe ou moustache fournie • Dentition : absence partielle ou

totale de dents • Mouvement du cou limité

(mobilité cervicale )

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Exemple d’aide mnémotechnique

EXAMEN PHYSIQUE: ASSISTANCE VENTILATOIRE

(Adapté de WALLS et MURPHY, 2012. Cité dans CMQ-OIIQ-OPIQ, p. 51, 2015)

M : mask seal (étanchéité du masque) O : obésité/obstruction A : âge : patient ≥ 55 ans* N : no teeth (édenté) S : stiff (rigidité)

* Variable selon les auteurs

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Laryngoscopie/intubation difficile? • Dentition : aberrante (manque ou surplus de

dents), tranchante ou friable

• Mâchoire inférieure peu ou pas mobile + espace buccal restreint

• Mouvements limités du cou (mobilité cervicale )

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Exemple d’outil d’évaluation validé SCORE DE MALLAMPATI MODIFIÉ

Objectif Évaluer la visibilité des structures oropharyngées et la taille de la langue.

26 (Source de l’image: JMARCHN. [En ligne]. Cité dans CMQ-OIIQ-OPIQ, p. 48, 2015)

I : luette, piliers du voile du palais, palais mou, palais dur

II : piliers du voile du palais, palais mou, palais dur

III : palais mou, palais dur IV : palais dur seul

Classes de Mallampati modifiées (Samsoon and Young)

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• Classes I et II présagent d’une intubation a priori facile

• Classes III et IV présagent d’une intubation difficile

(Source de l’image: JMARCHN. [En ligne]. Cité dans CMQ-OIIQ-OPIQ, p. 48, 2015)

Classes de Mallampati modifiées (suite)

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Collecte de données Concepts clés

1. Évaluation complète et rigoureuse est essentielle; 2. Une ventilation assistée peut être nécessaire à

tout moment durant la procédure; 3. Critères d’assistance ventilatoire/intubation

difficile ne signifient pas nécessairement que l’intervention sera annulée... MAIS assurément que le plan de soins sera révisé.

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2. Paramètres cliniques obligatoires

Objectifs • Prévenir ou risques de complications ou d’inconfort; • Intervenir promptement et efficacement.

Évaluation et surveillance clinique A. En tout temps et pour tous ! B. Monitorage cardiaque selon … C. Niveau de CO2 selon …

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A. En tout temps et pour tous! Évaluation cardiorespiratoire • RR : fréquence, rythme, amplitude thoracique

+ auscult. PRN • Saturation d’O2 • TA • RC : fréquence + rythme L’évaluation peut être complétée par l’appréciation de la

coloration, la température et l’état de la peau.

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En tout temps et pour tous! (suite)

• Niveau de sédation/agitation/conscience • Niveau de douleur (analgésie)

(Lignes directrices sur les soins infirmiers en coloscopie chez l’adulte, p. 13, OIIQ, 2011.)

Douleur soudaine et vive: complication (ex. : perforation)? Disparition soudaine de douleur ou incacapacité à verbaliser sa douleur : sédaction excessive ?

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B. Monitorage cardiaque Recommandé ou obligatoire... selon le cas

Parmi les bénéfices (lecture continue) • Valider l’effet analgésique

- RC si douleur - RC se normalise quand analgésie prend effet

• Identifier précocement complications - Surdose médicamenteuse (RC ) - Hypoxie chez le jeune enfant (RC = signe précoce)

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Obligatoire selon …

Les caractéristiques du patient/la situation • Catégories ASA Physical Status ≥ 3 • Maladie cardiaque

La médication (anesthésiques généraux) • Propofol (Ø antidote), dexmédétomidine et kétamine

La durée de l’intervention • Intervention prolongée (effet cumulatif de la médication)

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C. Niveau de CO2 Recommandé ou obligatoire... selon le cas

Parmi les bénéfices : • Identifier précocement les complications telles

la sédation excessive, l’hypoventilation et l’apnée

• Mieux contrôler le niveau de sédation en fonction de l’intervention réalisée

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Obligatoire selon …

Caractéristiques du patient/la situation • Accès indirect ou restreint au patient (ex. : IRM)

Médication (anesthésiques généraux)

• Propofol (Ø antidote) • Dexmédétomidine • Kétamine

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Le capnographe… Société canadienne des anesthésiologistes (SCA)* • Directives générales de soins (y compris le monitorage)

pour la sédation consciente sont les mêmes que pour les autres formes d’anesthésie [...].

• Capnographe est requis lors de sédation-analgésie de niveau plus élevé (ex. : Ramsay 4-6)

Association canadienne de protection médicale (ACPM) : • Y paraît que …

* MERCHANT et collab., 2014b. Cité dans CMQ-OIIQ-OPIQ, p. 28, 2015.

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Parmi les complications possibles per S.-A.

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Analgésie ou sédation insuffisante/inefficace Analgésie insuffisante/inefficace • Douleur et inconfort

Sédation insuffisante/inefficace • Compromet sécurité, bien-être, qualité de

l’intervention • Pt pédiatrique : trauma psychologique, anxiété,

peur et collaboration difficile

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Effet sédatif cumulatif ou prolongé Dose répétitive

• Opioïde ou anesthésiques généraux ex. : intervention de longue durée

Individualisation sous optimale de la dose • Patient âgé ou affaibli

ex. : midazolam = dose (+) faible

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Dépression respiratoire apnée Niveau de S.-A. plus élevé que celui visé • Sédation profonde, anesthésie générale

Effet de la médication • Opioïdes ou anesthésiques généraux

Effet synergique d’une combinaison • BZD (amnésique et anxiolytique) + opioïde

(analgésique et sédatif) : risque

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Niveau de sédation plus élevé

(American society of anesthesiology. 2014a. Cité dans CMQ-OIIQ-OPIQ, p. 45, 2015.)

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Paramètres cliniques obligatoires Concepts clés

1. Jugement clinique primordial 2. Outils d’évaluation simples, standardisés,

adaptés + utilisation uniforme. 3. Médication individualisée

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3. Évaluation postsédation Évaluation et surveillance clinique

A. Modalités B. Paramètres cliniques : en tout temps et pour tous! C. Critères de départ

Objectifs • Prévenir ou risques de complications ou d’inconfort; • Intervenir promptement et efficacement; • Optimiser l’évaluation selon les critères de départ.

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Professionnel habilité • Reconnaître les complications • Intervenir rapidement Médecin disponible en tout temps afin de pouvoir intervenir sans délai, le cas échéant

A. Modalités

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• Constante et rigoureuse

• Pt pédiatrique : jusqu’au retour de l’état initial de l’enfant, en fonction de son stade de développement

Modalités (suite)

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B. Paramètres cliniques En tout temps et pour tous!

Évaluation cardiorespiratoire • RR : fréquence, rythme, amplitude thoracique

+ auscultation PRN • Saturation d’O2 • TA et RC : fréquence + rythme

Niveau de sédation/agitation/conscience Niveau de douleur (analgésie)

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Parmi les complications possibles post S.-A.

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Intervention de courte durée • Certains médicaments (ex. : midazolam et

fentanyl) ne seront pas complètement éliminés si durée de l’intervention < 30 minutes.

Manque de stimulation Absorption retardée d’un médicament

Effet sédatif cumulatif ou prolongé

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Effet sédatif rebond Absorption retardée d’un médicament Administration d’un antagoniste • Durée d’action : antagonistes < sédatif

BZD flumazénil Opioïde naloxone

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Dépression respiratoire apnée

• Effet sédatif cumulatif • Effet sédatif prolongé • Effet sédatif de rebond

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C. Critères de départ

Dernière dose de sédation ou d’analgésie I.V. • ≥ 30 minutes post administration Antagoniste • ≥ 2 heures post administration

(MERCHANT et collab., 2014b. Cité dans CMQ-OIIQ-OPIQ, p. 29, 2015.)

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Critères de départ (suite)

• Voies aériennes perméables et ventilation adéquate;

• Stabilité cardiovasculaire adéquate; • Niveau de conscience revenu à son état initial; • Douleur résiduelle tolérable, absente ou comme

à son état initial; • Peu ou pas de vomissements;

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• Mobilité revenue à son état initial; • Pt pédiatrique : capable de s’asseoir, de

boire, de parler et de marcher avec une aide minimale;

• Période d’observation suffisamment longue; • Période d’observation prolongée PRN;

Critères de départ (suite)

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• Patient (ou personne responsable) peut comprendre les directives de départ;

• Patient accompagné d’un adulte responsable; • Document relatif au congé remis et expliqué.

Critères de départ (suite)

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Évaluation post S.-A. Concepts clés

1. Tous les patients sont à risque de complications 2. Jugement clinique primordial 3. Critères de départ doivent être respectés

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Conclusion

La sédation-analgésie vise à altérer le niveau de conscience et soulager l’anxiété et la douleur ... de façon contrôlée. La sédation-analgésie comporte certains risques (sédation prolongée, dépression respiratoire, etc.)

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Conclusion (suite) On doit :

• Y recourir de façon sécuritaire (sélection et évaluation des patients)

• Connaître et reconnaître les signes de complications et les prévenir (surveillance clinique)

• Assurer un retour du patient à son état initial et un retour sécuritaire à la maison (surveillance clinique et critères de départ)

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Références Principale • COLLÈGE DES MÉDECINS DU QUÉBEC (CMQ), ORDRE DES

INFIRMIÈRES ET INFIRMIERS DU QUÉBEC (OIIQ) et ORDRE PROFESSIONNEL DES INHALOTHÉRAPEUTES DU QUÉBEC (OPIQ). La sédation-analgésie. 2015.

Secondaires • ALTON, L, et COLLAB. Hudson, MA, Jones & Bartlett Learning, First

Aid, CPR, and AED, 421 p. 2007. • JMARCHN. Classes de Mallampati. Illustrations tirées et adaptées

de Wikipédia. [En ligne] Libre de droits (sous conditions).

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• MERCHANT, R., et COLLAB. «Guide d’exercice de l’anesthésie», Canadian Journal of Anesthesia/Journal canadien d’anesthésie, vol. 61, p. 46-71. Rév. en 2014.

• MERCHANT, R., et COLLAB. «Annexe 6. Exposé de principe sur la sédation consciente : Exposé de principe officiel de la Société canadienne des anesthésiologistes, Guide d’exercice de l’anesthésie», Canadian Journal of Anesthesia/Journal canadien d’anesthésie, vol. 61, p. 46-71. Rév. en 2014.

• ORDRE DES INFIRMIÈRES ET INFIRMIERS DU QUÉBEC. Lignes directrices sur les soins infirmiers en coloscopie chez l’adulte. 2011.

• WALLS, R.M., et MURPHY, M.F. Lippincott Williams & Wilkins. Manuel of Emergency Airway Management, 447 p. 2012.

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Question – Commentaire?

Merci de votre attention et bonne fin de journée!