NÖROLOJİK DEĞERLENDİRME

Dr. Ebru KOLSAL

•Öykü ve gözlemle başlar

•Özgeçmiş >Gebelik -annenin enf. (TORCH), sigara, alkol,uyuşturucu,ilaç

-Bebeğin anne karnında hareketlerinin yokluğu veya az olması:Miyopatiler, nöromüsküler boz.

>Doğum - Annenin doğumdaki sağlık durumu yenidoğanın nörolojik durumu hakkında bilgi verebilir

>Annede ateş,ilaç bağımlılığı,servikal/vajinal veziküller (HSV)

-Yd. Tartı, boy, baş çevresi-Apgar skoru (asfiksi)

•Gebelik sırasında fetal hareketlerde azalma: Konjenital miyopati, NMS hastalıkları

•IN utero nöbet: Plazental yetmezlik, piridoksin bağımlılığı

•Natal : Doğum ağırlığı, boyu, bç

•Apgar skoru

•Yd. Spontan solunumu yok ve ventilatör desteği istiyorsa >nörolojik problem ?

•Emmede azalma > nörolojik problem ?

•Yd. Sarılığı > nörolojik problem ?

Postnatal

Öyküde gelişim aşamalarında gözlenen gecikme önemlidir.

• Gelişim doğumdan itibaren anormalse: İntrauterin ya da perinatal nedenler

•Sonradan yavaşlama: Kazanılmış SSS hastalığı

•Kazanılmışların kaybı: Nörodejeneratif hastalıklar

İlk 2 yaşa ait normal gelişme

Yaş(ay) Kaba m. İnce m. Sosyal dil

3 Ağırlığı dirseklere verir

Ellerini kendiliğinden açar

Anlamlı güler Güler

6 Bir süre oturur Nesneleri bir elinden diğerine

Sevgiyi, hoşlandıklarını, hoşlanmadıklarını ifade eder

Agu

9 Sıralar Eliyle kavrar Şakalaşır Sesleri taklit

12 Yürür Nesneyi komutla atar

Çağrılınca gelir 1-2 anlamlı kelime

18 Yardımla merdiven çıkar

Kaşıkla beslenir Taklit eder En az 6 kelime

24 Koşar 6 küplü kale diker

Başkaları ile oynar

2-3 kelimelik cümle

•Okul başarısı

•Kişilik değişikliği

Nörolojik değerlendirme• -Semptomların başlangıcı, sıklığı ve süresi

-Genel semptomların (kusma, ağrı, kabızlık, üriner sistem bozuklukları) değerlendirilmesi

> Kusma:KİBAS

> Göz çevresinde ağrı:Migren, MS

> Kabızlık:Spinal kord tm.

Nedene bağlanamayan iştahsızlık

Az uyuyan,çok ağlayan bebek

Bilinç açık mı?•Bilinç: Bireyin kendisi ve çevresinin farkında olması durumudur

•Beyin ve beyin sapı bütünlüğünün tam olması gerekir

•Kafa travması, metabolizma ve enfeksiyon hastalıkları

Glascow koma skalasıGöz açma:

Spontan 4

Sözel uyaranla 3

Ağrılı uyaranla 2

Yanıtsızlık 1

Sözel yanıt:

Yerinde ve zamanında 5

Güç anlaşılır cümleler 4

Mırıltı biçiminde sözcükler 3

Anlamsız sesler 2

Yanıtsızlık 1

Motor yanıt:

İstenileni yapma 5

Ağrılı uyaranın yerini belirleme 4

Fleksiyon 3

Ekstensiyon 2

Yanıtsızlık 1

BAŞ

BAŞ : şekil ve büyüklük (makrosefali, mikrosefali)

kule kafa>suturaların erken kapanması

(kraniosinostozun çeşitli şekilleri

geniş alın>hidrosefali

küçük kafa>mikrosefali

kare/kutu kafa>kronik subdural hematom

•Fontanel: Hafif çökük ve pulsatil En iyi baş dik konumda ve uyanık

iken muayene edilir.•Fontanel kabarıklığı: KİBAS bulgusudur.•Kuvvetli ağlama normal bir SÇ’da fontanel kabarıklığına neden olur.•İlk günlerde kafatası kemiklerinin birbiri üzerine bindiği palpe edilir.•Bu bulgunun daha uzun sürmesi bir beyin anomalisinin bulgusu olabilir.•Kraniotabes>prematürite

>rahitis

•Arka fontanel 6-8 haftada kapanır

•Geç kapanması : Hidrosefali, konjenital hipotiroidizm

•Önfontanel: 2*2 cm

•Kapanması: 9-18 ay

Baş çevresi

•Ölçüm yeri ve tekniği

•Anne babanın b.ç. Ölçümü

•Hatalı değerler: saçlı deride ödem

over-riding sutura

i.v. Sıvı infiltrasyonu

sefalhematom

YENİDOĞANIN NÖROLOJİK MUAYENESİ

Gözlem•Bebek sırt üstü pozisyondayken başlanır

( trizomi 21, vitiligo, cafe de lait)

•Ekstremiteler daima hafif fleksiyondadır

•Kollar ve bacaklar simetrik

•Bacaklar kalçadan başlayarak hafif abdüksiyon ve fleksiyondadır

•Sırtta orta hatta yer alan renk değişikliği, üzeri saçlı alanlar

•Meningosel

•meningomyelosel

•Ekstremitelerde gelişi güzel hareketler vardır

•Düşük amplitüdlü düşük frekanslı tremorlar normaldir

•Ağlarken ortaya çıkar

•Giderek azalır

•3-4. aylarda kaybolur

•3-4. günden sonra yüksek amplitüdlü yavaş tremor normal değildir

Gözün muayenesi•Göz küresi hareketleri•Strabismus•Nistagmus•Batan güneş manzarası•Pitozis•Mikroftalmi•Katarakt•İris kolobomu•Pupilaların büyüklüğü simetrisi, ışık reaksiyonu

Motor işlevlerin muayenesi

•Hipotoni

•Rijidite

•Hareketlerde asimetri?

•ParaliziEllerinden tutarak kaldırılır, normal bir yenidoğan başını 5 sn omuz hizasında tutabilir

Yenidoğana özgü refleksler(Primitif/ ilkel refleksler)

•Yenidoğan döneminde ayakta 10 atıma kadar klonus ve babinski normaldir•Palmar ve plantar yakalama refleksi

•Arama- emme refleksi

İLKEL REFLEKSLER•MORO REFLEKSİ:

•4-5. AYA KADAR DEVAM

EDER

•GÖRÜLMEMESİ

•TEK TARAFLI OLMASI

PATOLOJİKTİR

Yakalama refleksi•Elinin yada ayak tabanının ortasına dokunulduğunda ortaya çıkar

•6. aydan sonra kaybolur

EMME ARAMA REFLEKSİ

•Dudağına veya yanağına dokunulduğunda o tarafa başını çevirerek yakalayıp emmeye çalışır.

•5-6 ayda kaybolur

•Hipoksi, travma, beyin sapı malformasyonunda kaybolabilir

•Bebek tok veya çok uykulu ise olmayabilir

Tonik Boyun Refleksi•Baş bir tarafa çevrildiğinde çevrildiği taraf ekstremiteler de fleksiyon karşı tarafta ekstansiyon olmasıdır.

•5-6 ayda kaybolur.

Adımlama Refleksi•Koltuk altlarından tutulup düz bir yüzeye konulduğunda bir iki adım atabilir.

•6-7 ayda kabolur.

Yer Bulma Refleksi•Çocuğun ayağının üst yüzeyi masa yüzeyinin alt tarafına değdirildiğinde çocuk ayaklarını çekerek masanın üstüne getirir.

•6-7 ayda kaybolur.

•Simetrik tonik ense refl. >Baş öne eğilirse kollarda fleksiyon, bacaklarda ekstansiyon görülür.

•Asimetrik tonik ense refleksi >Baş bir tarafa çevrilip bir süre tutulunca, yüze bakan tarafta kol ve bacakta ekstansiyon, diğer tarafta fleksiyon gelişir.

Primitif reflekslerRefleks Başlangıç

(hafta)süre

Palmar yakalama

28 2-3 ay

arama 32 1 ay

Moro 28-32 5-6 ay

Tonik ense 35 6-7 ay

Kafa çiftleri

•1.Nervus olfaktoryus

Sabun, sirke, çikolata

Gözler kapalı

Daima bir burun deliği kapatılmalıdır

en sık ÜSYE

frontal lob tm

kafa tabanı kırığı

kribriform kırığı

iyileşmiş menenjit

hidrosefali

konjenital

•2. Nervus Optikus

•Yenidoğan bebek daha ilk günlerde görür

•2-3 haftalıkken eşyaları izler

•Pupilalarda ışık reaksiyonu alınır

•Parmak sayma

•Snellen kartı (3 metre)

•E kartı

•Görme alanı konfrontasyon metodu

Fundus•Oftalmoskop

• Aynı gözle incelenir

•Optik disk

•Makula

•Retinal damarlar

•28 hf’lık preterm>parlak ışık ile gözlerini kırpar.

•37.haftada preterm yumuşak ışığa başını ve gözlerini çevirir.

•Term yd’da görüş keskinliği 20/150 iken, 6. ayda erişkin düzey olan 20/20’ye ulaşır.

•Pupillalar 29-32. haftada ışığa reaksiyon gösterir.

•Pupil eşitliği, büyüklüğü, ışığa reaksiyon ilaçlar, beyinde yer kaplayıcı lezyonlar, metabolik bozukluklar, optik sinir ve orta beyin anormalliği

•HORNER SENROMU:

•Miyozis, pitozis, enoftalmi ve yüzün aynı tarafında terleme kaybı (anhidrozis)

konjenital

beyin tabanında sempatik sinirleri tutan lezyon

3. sinir•Superior,inferior ve medial rektus kasını, inferior oblik, levator palpebra superior kaslarını inerve eder

•3. sinirin tam paralizisi; pitozis, pupil dilatasyonu ve gözün dışa ve aşağıya doğru kaymasına neden olur.

•4. sinir superior oblik kası inerve eder ve felcinde göz yukarıya ve dışarıya doğru deviye olur.

•6. sinir rektus lateralis kasını inerve eder ve felcinde içe şaşılık olur.

•KİBAS’ da ilk etkilenen sinir

5. sinir•Yüzün ve kafatasının duyusunu alır

•Kornea refleksi kaybolur

•Motor muayenesi için maksiller, temporal ve pterigoid kaslar muayene edilir

7. Kafa çifti•Çocuk ağlarken ve gülerken bakılir

•Periferik fasiyal paralizilerinde aynı tarafta yüzün bütün mimik kaslarında hareket azalması, göz kırpmada azalma, nazolabial sulkusda siliklik, ağız sağlam tarafa kayar

•Bilateral fasiyal sinir paralizisinde maske yüz

•Santral fasiyal paralizi: yüzün alt kısmı paralitiktir

8. Kafa çifti•Yeni doğanda ve ilk 3 ayda sesli uyarana tepki, ürkme

•4. aydan itibaren o tarafa döner

İşitme muayenesi•Bir kulak kapatılıp diğer kulakdan fısıldama

•İletim sinir tipi işitme kaybı ayırımı için weber ve Rinne testleri

Weber testi•Diapozon verteks üzerine konur ve hangi kulakta titreşimi sesi daha iyi duyduğu sorulur

•Normal kulak her ikiside eşit duyar

•İletim tipi işitme kaybında ses hasta kulakda daha iyi duyulur

•Sinirsel iletim de zayıflık varsa sağlam tarafta daha iyi duyulur

Rinne testi•Titreşim yaptırılan diapozon mastoid kemik üzerine konur

•İşitip işitmediği duyulur

•İşitme kesildiği zaman eksternal meatusun önüne alınır ve hastanın gene işitip işitmediği sorulur hava iletimi normalse hasta işitmeye devam edecektir.

IX. ve X. sinirler•Ses kısıklığı

•Yutma güçlüğü

• Sıvılar burundan gelir

•Hasta ağzını açınca yumuşak damakta asimetri olup olmadığına bakılır

•Öğürme refleksi azalır

11. sinir•SCM ve trapezius kasının motor fonksiyonlarında azalma

•12. sinir

•Dil paretik tarafa kayar

Motor fonksiyonların incelenmesi

•Kas-iskelet sisteminin koordinasyonu•Periferik ve merkezi sinir sisteminin bozukluğuna bağlı anormal hareketler incelenir.•Motor muayene; Kasın -güç

-tonus-postur-motilite-derin tendon

refleksleri

Kas gücü•0 : kasılma yok•1 : eser derecede kasılma•2 : aktif hareket•3 : güce karşı aktif hareket•4 : güce ve dirence karşı aktif hareket •5 :normal güç

•Kas gücünün incelenmesinde solunum kaslarının muayenesi önemlidir.•İnterkostal kasların hareketi, diyafragma hareketleri ve yardımcı solunum kaslarının kullanılması not edilmelidir.

•Atrofi: İkinci nöron lezyonlarında

•Hipertrofi: Primer kas hastalıklarında

Metabolik kas hastalıklarında

Kas tonusu•Eklemin passif hareketine karşı gösterilen direncin derecesi değerlendirilerek ölçülür.

•Tonus yaşa göre değişiklik gösterebilir.

•Prematüre ve yd. İnfantlar relatif olarak büyük çocuklara göre hipotondurlar.

•Tonus anormallikleri: spastisite, rijidite ve hipotoni.

Hipotoni•Tonus azalması.

•Nörolojik olarak yd. ve prematürelerde en sık görülen anormalliktir.

•Patoloji: serebral hemisferler, serebellum, spinal kord, ön boynuz, periferik sinir, myönöral bileşke ya da kas’ta olabilir.

•Term yd’larda postür >bütün ekstremitelerde fleksiyon

•Prematür yd >28. haftada bütün ekstremitelerde ekstansiyon, 32. haftadan itibaren fleksiyon

•Asfiksi

•Kernikterus

•İntraserebral kanama

•Motorboynuz hücresi hastalıkları

•Periferik sinir hastalıkları

•Kas hastalıkları

Spastisite

•Pasif hareketin başlangıcındaki direnç ve ardından ani bir gevşeme.

•Üst ekstremitelerin fleksor ve alt ekstremitelerin ekstensor kaslarında

•Üst motor nöron tutulumunda görülür. Tek veya iki taraflı olabilir.

•Bazal ganglion hastalıklarında

Derin tendon refleksleri

•DTR’ler infantlarda ve çocuklarda kolayca saptanabilir.

•DTR’ler 0 (yok)-4 (bariz hiperaktif) olmak üzere derecelendirilir.

•Biseps refleksi: C5-6

•Pektoralis refleksi : C5-T1

•Triseps refleksi: C7-8

•Brakioradial refleks: C5-6

•Patella refleksi: L2,3,4”

•Aşil refleksi : L5,S1-2

•Üst (1.) motor nöron lezyonlarında DTR’ler artar

•DTR’ler azalır/alınamaz: -myopatiler

-nöropatiler

-miyonöral boz.

-serebellum boz.

•Çocuklarda 2 yaşına kadar normaldir

•Üst motor nöron hasarında (+)’tir.

•Oppenheim

•Gordon

• Chaddock

•Primitif (ilkel) reflekslerin alınamaması/ zamanından uzun sürmesi MSS disfonksiyonuna işaret eder.

Patolojik bulgular•Ense sertliği

•Brudzinski belirtisi

•Kernig belirtisi

•Gowers belirtisi

Klonus

•Dizde kısmi fleksion varken ayakta ani dorsifleksiyon olması.

•Klonus devam ediyorsa daima anormaldir.

•Yd.’larda 5-10 atım normaldir. (klonus asimetrik değilse)

Serebeller sistem•Postür bozukluğu•Yürüme bozukluğu•Hipotoni•Asteni (Kolay yorulma)•Hareket bütünlüğünün bozulması•Dismetri•Disdiadokokinezi•Tremor•Nistagmus

Hareket ve motilite• koordinasyonunu gerektiren hareketler düzgün yapılamaz

•Ataksi: Denge bozukluğu/hareketlerde koordinasyon bozukluğu. Geniş tabanlı düzensiz adımlarla yürüme

•Romberg testi (+)

Dismetri•Bir hareketin istenilen noktada durdurulamaması ya da düzgün yapılamamasıdır

•Parmak-burun testi

•Diz topuk testi

Disdiadokokinezi, adiadokokinezi

•Ardısıra gelen hareketleri sırasına göre yapamama durumudur

•Pronasyon/supinasyon

•Parmaklarını sırası ile başparmağına dokundurur

Asteni

•Serebellar lezyonlar sonucu tutulan kaslar zayıf olduğu için normal kaslardan daha çabuk yorulurlar

Tremor•Daha çok ellerde görülen bazen kol ve vücudu içine alan birbirinin benzeri düzenli ve küçük genlikli hareketlerdir•Statik:İstirahatte, ensefalit•Postüral:Bir vücut parçası yer çekimine karşı kaldırılıdığında, heyecan, yorgunluk, epinefrin alınması•Aksiyonel (Esansiyel):İstemli hareket ya da ekstremiteleri germe sırasında olur yorgunluk ve stresle artar serebellar zedelenme, entoksikasyon

Nistagmus•Gözün ekstra okuler hareketlerinin dengesinin bozulmasıdır

•Objeyi izlemesi söylenir

•Vertikal nistagmus: Antikonvülzan ilaçlar

•Horizontal nistagmus: serebellum ve vestibuler sistem lezyonlarında

Ekstrapiramidal sistem•Postürün korunması

•Hareketlerin uyum içinde ve amaca uygun yapılması

•Postür bozukluğu

•Bradikinezi

•Hiperkinezi

Kore

•Büyük eklemler, gövde ve yüzün istemsiz, gelişigüzel, kısa ve tekrarlayan kasılmalarıdır.

•Ekstremitelerin distalinde daha belirginidir

•Stresle artar, istirahat ve uykuda kaybolurlar

•Bazal ganglion lezyonu.

Ballismus•Büyük eklemlerde düzensiz, yüksek genlikli, hızlı ve şiddetli hareketler

•Yazı yazamaz, bardak taşıyamaz

• Genellikle tek taraflıdır

Kanama, enfeksiyon, Enfarkt, tümör

Subtalamik nukleusun zedelenmesi

Atetoz•Kıvrılm ve bükülme hareketlerine yol açan ksılmalar.

•Distal ekstremitelerde belirgin olup, stres ve istemli hareket sırasında artar.

•Konuşma ve yutma etkilenebilir.

•Bazal ganglion lezyonu (Kore gibi)

•Kore ve atetoz aynı hastada olabilir.

Distoni•Baş gövde ve ekstremitelerde bir hareketin başlangıcından hemen önce ve hareket sırasında gözlenen ritmik olmayan kasılmalardır

•Agonist ve antagonist kaslar aynı anda kasıldıklarından solucanvari hareketler olur

•Postürü koruma çabası sırasında vücutta eğilme ve bükülme olur

•Doğum anoksisi, vasküler olay, travma, tümör, enfeksiyon

Tik•Motor kraniyal sinirlerin innerve ettiği bir kas veya kas grubunda ani kasılma sonucu oluşur

•Birbirlerinin benzeri fakat düzensiz hareketlerdir

•Emosyonel baskıyla sıklaşır

•Gille de la Taurette sendromu tik + küfür

Miyoklonus•Tek bir kas ya da kas grubunun ani kasılması sonucu oluşan seğirme ve silkinme hareketidir

•Gözde olduğunda opsoklonus adı verilir

•Enfeksiyon, metabolik hastalık, NBL

Duyu muayenesi

•SÇ. ve koopere olmayan çocukta duyu muayenesi yapmak zordur.

•Duyu sistemini ilgilendiren hastalıklar çocukluk yaş grubunda daha az görülür.