Nuovaclassificazionedell’obesitàecasiclinici:applicazionerealistica

Dott.ssa AnnaLauraCremoniniMedicoSpecializzando inScienza dell’Alimentazione

U.O.Dietetica eNutrizione ClinicaOspedale Policlinico S.Martino - Genova

CasoclinicoPaziente obeso concomorbilità modesta psichiatricaovvero condisturbi d’ansia

Casoclinico – anamnesiAnamnesi personale efisiologica

• S.C.,femmina,46aa,liberaprofessionista(architetto)

• Diagnosi dispinabifida(meningocele)allanascita

• Paraplegiadall’età di2anni aseguito diintervento chirurgico

• Disturbo d’ansia generalizzato (sec.DSM-V),interapia conparoxetina 20mg/dieealprazolamalbisogno +psico-terapia

• Malattia dareflusso gastro-esofageo interapia conesomeprazolo20mg

Anamnesi alimentare eponderale

• Storiadell’obesità:progressivoaumentoponderale dall’etàpuberale

• Diversediete inpassato (WeightWatchers,dietadissociata..),fallimentarialungo-termine

• Anamnesi alimentare:colazione acasa,pranzo frugale sul luogo dilavoro (avoltenonpranza),rientra acasaalle 19,30affamata,primadicena spilucca

• (soprattutto salato),poicena,avoltepaneconformaggio afinecena

• Nonconsuma alcolici• Emotionaleating,recente peggioramento perproblemi lavorativi

Casoclinico – E.O.,esamiematiciestrumentali

• Altezza 153cm,Peso107,5kg,BMI45,9kg/m²• P.A.135/85mmHg;FC96bpm• Ecografia addome completo:lieveepatomegalia,ecostruttura addensatacomedasteatosi.Sludgebiliare.• EGDS:nella norma.

Esami basaliGlicemia adigiuno (mg/dl) 85Creatinina (mg/dl) 0,7Colesterolo totale (mg/dl) 178Colesterolo HDL(mg/dl) 50Colesterolo LDL(mg/dl) 111Trigliceridi (mg/dl) 85AST/GOT(U/L) 50ALT/GPT(U/L) 63Gamma-GT(U/L) 59Proteine totali (g/dl) 6,8Albumina (g/dl) 3,8TSH(mUI/ml) 2,556Insulina basale (mU/ml) 25HOMA-index 5,24

Casoclinico – trattamento (1)• Marzo 2017:

PosizionamentodiPalloneIntragastricopeso108kg,BMI46,1kg/m²VLCDnelle prime3settimane (~400Kcal/die)aseguire LCD(~1400Kcal/die)

Esami ematici Luglio 2017Glicemia adigiuno (mg/dl) 79

Creatinina (mg/dl) 0,7

Colesterolo totale (mg/dl) 190

Colesterolo HDL(mg/dl) 54

Colesterolo LDL(mg/dl) 120

Trigliceridi (mg/dl) 80

AST/GOT(U/L) 32

ALT/GPT(U/L) 38

Gamma-GT(U/L) 50

Proteine totali (g/dl) 7,1

Albumina (g/dl) 4,3

TSH(mUI/ml) 1,842

Insulina basale (mU/ml) 20

• Luglio 2017:EspulsionediPalloneIntragastricopeso95kg,BMI40,6kg/m²(- 13kg)

prosegue con:

?

1° Snododecisionale

1° Snododecisionale

• DietaipocaloricaVLCD• DietaipocaloricaLCD• Dietalibera• DietaLCD+farmaco

1° Snododecisionale

• DietaipocaloricaVLCD• DietaipocaloricaLCD• Dietalibera• DietaLCD+farmaco

perrafforzarelascarsamotivazionedellapaziente

2° Snododecisionale

2° Snododecisionale

• DietaLCD+Qualefarmaco?

StandardItalianiperlaCuradell’Obesità2016-2017

2° Snododecisionale

StandardItalianiperlaCuradell’Obesità2016-2017

2° Snododecisionale

• DietaLCD+Qualefarmaco?• Liraglutide• Bupropione-Naltrexone• Olristat

• Ritardatosvuotamentogastrico(fasiiniziali,tachifilassi)

• Azioneprevalentementeipotalamicaà Sazietàà Riduzionedell’appetito

• ↑insulina,↓glucagone,proteggeβ-cellula

Casoclinico – trattamento (2)

• Settembre 2017:peso90,2kg,BMI38,5kg/m²↓4KGCONliraglutide1,8mg/die

MA….

riscontro accidentale dinodulo tiroideo isolato amarginiirregolari durante esecuzione diECD-TSAàagoaspirato (TIR3B,lesionefollicolareoindeterminata)à nodulectomia

Lapaziente interrompe trattamento conliraglutide

AgonistirecettoreGLP-1&Tiroide

PotenzialieffettinegatividellaLiraglutide medianteazionesurecettoriperGLP-1espressinellatiroide• StudisuroditoritrattaticonLiraglutide:↑formazionecelluleC(parafollicolari) tumoralieiperplasiafocale(MadsenLWetal.Endocrinology 2012)• Studisuesseriumani:espressionerecettoreperGLP-1incarcinomipapillari(Gier Betal.JClin Endocr andMetab 2012);aumentorischiocancroallatiroideconexenatide (Elashoff Metal.Gastroenterology2011)

Casoclinico – trattamento (3)

• Gennaio 2018:peso92kg,BMI39,3kg/m²inizia Naltrexone/Bupropione 8/90mg1cp/dieà1+1cp/dieà2cp+1cp/die(incubinotturni)

• Aprile 2018:pesostabile.Sospende Naltrxone/Bupropione perscarsaefficacia• Oggi:Peso95,8kg(BMI40,9kg/m2).Haassunto disua iniziativa einmodononregolare Orlistat120mg,anche sescarsamente tolleratoperfeci liquide (nonaderenza alla dieta)

Chirurgiabariatrica?

3° Snododecisionale

3° Snododecisionale

• Qualechirurgiabariatrica?- SleeveGastrectomy- BypassGastrico- Mini-BypassGastrico- Diversionebilio-pancreaticasec.Scopinaro- Diversionebilio-pancreaticaconSwitchDuodenale

3° Snododecisionale

• Qualechirurgiabariatrica?- SleeveGastrectomy

Obesitànongravissima(peso 95,8kg;BMI40,9kg/m2)Assente cravingperzuccheri semplice(nodumpingsyndrome)Intervento restrittivo,nonmalassorbitivo

Nuovaclassificazione della obesitàApplicazione realistica

Obesity:diseaseornotdisease?

“Alldiseaseentitiesareabstractconceptscreatedbyhumanminds”

FaberK.Nosography inModern InternalMedicine.NewYork,1923.

“Obesity is not a disease which you either do or do not have: rather it is acontinuum, like baldness, in which the diagnosis is made when somearbitrary diagnostic boundary is exceeded”

Garrow JS.Treatobesityseriously:Aclinicalmanual.NewYork,1981.

WHOdefinitionofobesity

http://www.who.int/topics/obesity/en/

“…somearbitrarydiagnosticboundary…”

Classificazione dell’obesità

Diversi approcci :- Classificazione descrittivaàstigmatizzazione sociale (“grotesque”)

- Classificazione anatomica:(es.AndroidevsGinoide)

- Classificazione eziologica:scarse basiscientifiche,dubbia utilità pratica

SharmaAMetal.InternationalJournalofObesity(2009)1–7

Classificazione antropometrica dell’obesitàLimitazioni:- Cut-offarbitrari

- Indicazioni soloapprossimativedelle caratteristiche degli individuinelle varie categorie

- BMIedellaWCnonsonomisuredirette dell’adiposità edella sualocalizzazione

- Manca valutazione rischi ecomorbidità,funzionalità residua,laQoLoaltri parametriprognostici

COMESTAILPAZIENTE??

BMI- helporhindrance?Pro

• Calcolosempliceeconveniente• Elimina il biasdiunapopolazione diriferimento (presente nelle tabellepeso/altezza della MetropolitanLifeInsuranceCompanyfino all’85)

• Permette confronto tra popolazionidiverseà utilenegli studi dipopolazione

• Dimostra discretaassociazione conadiposità

• Correla conaumento dimorbilità emortalità (curva aJ,nonrelazione lineare)

Contro• Nonriflette accuratamente lacomposizione corporea elaalteratadistribuzione deltessuto adiposo

• Nondiscrimina FM/FFM,VAT/SAT• Èunamisura surrogatadell’adiposità,alivello individuale nonc’è unacorrelazione accurata tra BMIemassagrassa (es.obesità sarcopenica)

BMI&Mortalità(1)TheGlobalBMIMortalityCollaboration Lancet 2016;388:776-786Metanalisi di239studi prospettici sul BMIelamortalità,oltre 10milioni disoggetti.Analisi dei dati relativeanonfumatori,esclusi i casi conmalattie pre-esistenti ei primi 5anni difollow-upperevitare fattori diconfondimento

• ClassichecurveaJtraBMIemortalitànellepopolazionidituttiicontinenti

• Relazionemenoevidentenell’Asiameridionale

BMI&Mortalità(2)TheGlobalBMIMortalityCollaboration Lancet 2016;388:776-786

RelazionetraBMIemortalitàmenoevidentenelledonnerispettoagliuomini(asinistra)edopoi70anni(adestra)

BMI&Mortalità(3)TheGlobalBMIMortalityCollaboration Lancet 2016;388:776-786

TralecausespecifichedimortalitàlarelazionepiùfortesievidenziatraBMIecardiopatia

ischemicaestroke

Larelazionemenofortepermalattierespiratorieetumori

Oltre alBMI…lacomposizione corporea1. DEXA2. BodPod3. Impedenziometria

NonsoloFM!!Importante ruolo della FFMnel funzionamento fisiologicoepatologico dell’individuo

Muscolo scheletrico come“sistema tampone”perilglucosio nel corpo e“consumatore”dienergia ariposo(aumenta REE)

Fenotipizzazione delle obesità - comorbilità

• Necessario FENOTIPIZZAREl’obesità sulla basedei rischi edelle complicanzepresenti perIDENTIFICAREILTRATTAMENTOPIU’APPROPRIATO.• Lafenotipizzazionemetabolica delle persone obesedarebbe uninestimabilevalore aggiunto nell’individuazioneenel trattamento diindividui osottogruppi adaltorischio.

GijsH.Goossens Obes Facts2017;10:207–215

Metabolicallyhealthyobese?Amisleadingconcept

GijsH.GoossensObes Facts2017;10:207–215

• Soggetti obesi mametabolicamente sani

• Fenotipo transitorio,servono studi longitudinali

• Possibile già ridotta qualitàdivitaperproblemi osteo-articolari,alterazioniginecologiche,psicologiche,dermatologiche…

Theadiposetissueexpandabilityhypothesis

«Ectopic lipid accumulation innon-adipocyte cells causes lipotoxic insults including insulinresistance,apoptosis andinflammation»

VirtueSetal.Biochim Biophys Acta2010;1801:338-349

Metabolicallyhealthyobese?Amisleadingconcept

Indicationsforthedifferentlevelsofcare- AnItalianExpertConsensusDocument«Gliinterventiterapeuticielavalutazionedeicostirelativihannoriguardatofinorasoprattuttolecomplicanzedell’obesitàequindil’oneretardivodellesueconseguenze.

Attualmentedisponiamodistrumentiemetodid’intervento(farmacologici,chirurgici,riabilitativipsico-nutrizionali)chepossonoessereapplicatiinsettingdicuraambulatoriali,semiresidenziali(dayhospital,daysurgery,centridiurniriabilitativietc.),oresidenziali.

Ilproblemadeicriteridisceltadeltipod’interventoedelsettingdicurapiùadeguatoèaperto».

LorenzoM.Donini,EatingWeightDisord.,Vol.15,Suppl.alNo.1-2,2010

Fenotipizzazione dell’obesitàesceltadeltrattamento

Classificazioneobesitàesceltadeltrattamento

Scegliereiltrattamentopiùadeguatosullivellodigravitàdell’obesitàdefinitodalBMIesponeaerroriimportanti- IlBMIèunutileindicedisovrappesoeobesitàdalpuntodivistaepidemiologicomanonècorrelainmodoaccuratoconla%diFM.- MancaunarelazionelinearecostantefraBMIecomplicanzeclinichedell’Obesità

ComplicanzemedicheComorbositàpsicopatologicaDisabilitàQualità della vita(es.SF36)

EdmontonObesityStagingSystem

AMSharmaandRFKushner;InternationalJournalofObesity(2009)1–7.

Vantaggidelsistemadistadiazione proposto

• Fornisceinformazioniriguardoallapresenzaeallaseveritàdeifattoridirischio,dellecomorbilità edellelimitazionifunzionali.• Sistemabasatosuvalutazionisempliciclinicheefunzionali• Nelcontestodirisorselimitatequestosistemadistaging aiutaaidentificareipazientichehannounbisognoprioritariodiesserecuratiinmodointensivo,focalizzandolerisorsesuquestipazienti.

Limitazionidelsistemadistadiazione proposto

• Valutazionisoggettivedialcuniparametri(es.impattopsicologicooperformancefunzionale)• Seutilizzatosoloacompletamentodellaclassificazioneantropometricanonpermettedirilevarelecomplicazionicorrelatealpesochepossonoinsorgereinsoggettinonancoradefiniti«obesi»daicut-offdelBMI.• Nonèancorastatostudiatodalpuntodivistadell’applicabilitàeutilitàinpraticaclinica.

SantiniFetalEatWeightDisord 2016

SIOMANAGEMENTALGORITHM

CONSENSUSSTATEMENTOFTHEITALIANSOCIETY

FOROBESITY(SIO)

Grazieperl’attenzione!