Nutrition parentérale en phase terminale de cancer, quelles indications?

É T U D E O R I G I N A L E

Médecine palliative

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N° 3 – Juin 2006

Med Pal 2006; 5: 123-130

© Masson, Paris, 2006, Tous droits réservés

Nutrition parentérale en phase terminale de cancer, quelles indications ?

Bénédicte Denoyel, Marie-Pierre Perrin, Médecins, Maison Médicale Jeanne Garnier, Paris.

Summary

Parenteral nutrition for terminally ill cancer patients: indications

From a study of the prescription of parenteral nutrition in a ter-minal care unit concerning 59 patients, we analyze reasons for prescribing end stopping intravenous feeding in comparison with the recommendations of the FNCLCC: “Standards, Options and Recommendations” (SOR) on the use of parenteral nutrition for the terminally ill adult suffering from incurable cancer. First of all questioning the process of the SOR, we emphasize the need to take the time for rigorous ethical process, before prescribing parenteral nutrition in situations of untime death. In addition are the three stages recommended by the European Association for Palliative Care (EAPC), this process must not elude the ques-tions of the meaning of intravenous feeding for patients, for close relatives, and for the nursing team.

Key-words:

parenteral nutrition, palliative care, terminal cancer.

Résumé

À partir d’un état des lieux de la prescription de nutrition pa-rentérale (NP) dans une unité de soins palliatifs, les auteurs ana-lysent chez 59 patients les motifs de prescription et d’arrêt de la NP en les confrontant aux recommandations de la FNCLCC : Standards Options Recommandations (SOR) sur la nutrition pa-rentérale en situation palliative et terminale de l’adulte porteur de cancer évolutif. Partant d’une interrogation sur le schéma-tisme des SOR, les auteurs insistent sur la nécessité de prendre le temps d’une démarche éthique rigoureuse avant la prescrip-tion d’une NP en fin de vie. Outre les trois étapes recommandées par l’Association Européenne de Soins Palliatifs, cette démarche ne doit en aucun cas éluder les questions de sens : sens de cette NP pour le patient, sens pour les proches, sens pour les soi-gnants ?

Mots clés :

nutrition parentérale, soins palliatifs, cancer.

Y

a-t-il des indications à prescrire une nutritionparentérale (NP) chez le patient cancéreux en fin devie ? Les SOR (Standards, Options et Recommandations)« Nutrition en situation palliative ou terminale del’adulte porteur de cancer évolutif » publiés en 2001par la Fédération Nationale des Centres de Lutte Contrele Cancer (FNCLCC) [1] mettent en relief la recomman-dation suivante : « un malade en phase palliative symp-tomatique, dont l’indice de Karnofsky

≤

50 % (ou le PS> 2) ne justifie pas une nutrition parentérale »

(tableau I)

. Or un pourcentage non négligeable des pa-tients de notre USP reçoit une alimentation parentérale,patients souvent très dépendants dans leurs dernièressemaines de vie.

Pour comprendre cette divergence, nous avons entre-pris un état des lieux des prescriptions de nutrition pa-rentérale dans notre USP, puis confronté nos pratiques

aux données de la littérature. Ainsi nous est apparue lanécessité de baser l’indication de nutrition parentérale surune véritable réflexion éthique.

État des lieux de la prescription de nutrition parentérale dans une USP

Méthode

Nous avons choisi de limiter notre étude à une pé-riode de trois mois, en incluant d’une part les patientsarrivant avec une NP quelle que soit la date d’arrêt, etd’autre part les patients pour lesquels une NP a été dé-butée dans l’USP durant cette période. Nous n’avons prisen compte que les prescriptions de mélanges ternairesglucidolipidoprotidiques quel que soit le nombre de ca-lories prescrit.

Denoyel B, Perrin MP. Nutrition parentérale en phase terminale de cancer, quelles

indications ? Med Pal 2006; 5: 123-130.

Adresse pour la correspondance :

Bénédicte Denoyel, Maison médicale Jeanne Garnier, 110, avenue Émile Zola,

75015 Paris.

e-mail : [email protected]


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Résultats

Cinquante-neuf patients (28 femmes et 31 hommes) ontété inclus dans notre étude, sur 286 hospitalisés durant cettemême période, soit 20,6 %. L’âge moyen est de 64,1 ans (42à 84 ans).

Les pathologies

Cinquante-sept patients sur 59 avaient un cancer évo-lutif en échappement thérapeutique. La répartition parmiles cancers est indiqué dans le

tableau II

.Les atteintes secondaires de ces cancers étaient le plus

souvent des métastases péritonéales 17 fois, cérébro-méningées 16 fois, osseuses 16 fois, hépatiques 15 fois,pulmonaires 10 fois.

Les causes de la réduction des apports oraux figurentsur le

tableau III

.

La plupart des patients étaient aphagiques (49 soit83 %), 10 patients (soit 17 %) prenaient moins de400 cal/j per os.

La durée de séjour

La médiane de durée de séjour est de 22,5 jours.

L’indice de Karnofsky à l’admission

Il était à 10 % pour 1 patient, 20 % pour 12 patients,30 % pour 29 patients, 40 % pour 10 patients et 50 %pour 7 patients. On retrouve une corrélation entre la duréede séjour (équivalent à la durée de vie pour les 56 patientsdécédés dans l’unité) et l’indice de Karnofsky

(figure 1)

.Cette corrélation est retrouvée pour la médiane mais lesextrêmes sont éloignés : entre 5 et 41 jours pour un Kar-nofsky à 20 %, entre 1 et 113 jours pour un Karnofsky à

Tableau I : Scores fonctionnels.Table I: Functional scores.

Indice de Karnofsky en % Performance Status de l’OMS

Normal, aucun signe fonctionnel, pas de signe de maladie

100 0 Capable d’une activité identique à celle précédent la maladie sans aucune restriction

Peut mener une activité normale : signes et symptômes de la maladie minimes

90 1 Activité physique diminuée mais ambulatoire et capable de mener un travail

Activité normale mais au prix d’efforts : quelques signes ou symptômes de la maladie

80

Peut se prendre en charge mais incapable d’avoir une activité normale ou de travailler

70 2 Ambulatoire et capable de prendre soin de soi-même incapable de travailler. Alité moins de 50 % de son temps

Nécessite une aide occasionnelle, mais peut prendre en charge la plupart de ses besoins. personnels

60

Nécessite une aide suivie et des soins médicaux fréquents

50 3 Capable seulement de quelques activités. Alité ou en chaise plus de 50 % de son temps.

Handicapé, nécessite une aide et des soins particuliers. Dépendant

40

Sévèrement handicapé. Dépendant 30 4 Incapable de prendre soin de soi-même. Alité ou en chaise en permanence.État grave. Nécessite un soutien actif.

Absence totale d’autonomie20

Moribond, processus fatal progressant rapidement

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www.masson.fr/revues/mp


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30 %, entre 17 et 81 jours pour un Karnofsky à 40 %, en-tre 13 et 56 jours pour un Karnofsky à 50 %.

Les modalités de prescription de nutrition parentérale

Nous avons jugé utile de distinguer deux groupes : ungroupe de patients qui étaient admis avec une NP, doncnon prescrite par un médecin du service (groupe 1), et unautre groupe de patients pour lesquels la NP était débutéeen cours de séjour (groupe 2).

–

Le groupe 1

comportait 32 patients sur 59 soit 54 %.Vingt-neuf patients avaient une voie veineuse cen-

trale. Trois patients recevaient la NP sur une voie veineusepériphérique. Parmi ces trois patients, un cathéter centrala été posé chez le premier pour reprendre la NP.

Trois fois la NP a été arrêtée dès l’entrée, une fois enraison d’un PAC infecté, une fois chez une patiente enphase agonique qui est décédée 7 heures après son arrivée,une fois en raison d’un encombrement bronchique chezune patiente en situation précaire (Karnofsky à 20 %) per-fusée en périphérie.

Onze fois la NP a été diminuée dès l’entrée : trois foisen raison d’un syndrome oedémato-ascitique, trois fois

parce que l’apport était jugé trop important par rapport àla précarité de la situation, deux fois car l’apport était > à35 cal/kg/j, deux fois à la demande du patient, une foisen raison d’une insuffisance cardiaque.

C’est dans ce groupe que l’on retrouve les six patientschez lesquels a été reprise la NP après un premier arrêt,reprise à la demande du patient (4 fois) ou de la famille(2 fois) toujours pour des motifs psychologiques et unefois le patient disait qu’il avait faim.

–

Le groupe 2

comportait 27 patients soit 46 % despatients sous NP.

La NP a été débutée alors que l’indice de Karnofskyétait à 20 % 9 fois, à 30 % 15 fois, à 40 % 3 fois.

Une fois une voie veineuse centrale a été posée pourla NP (25 jours avant le décès), tous les autres patientsavaient déjà une voie veineuse centrale.

La médiane du nombre de jours entre la mise en routede la NP et le décès est de 12 jours (moyenne à 16,5 jours).

Les motifs de prescription

Ils sont les suivants :Vingt-cinq patients sur 27 étaient aphagiques.

Tableau II : Répartition des cancers.Table II: Distribution of cancers.

K du poumon 16

K de l’estomac 9

K colorectal 6

K ORL 4

K de vessie 4

K de l’ovaire 3

K du sein 3

K du pancréas 2

K du foie 2

K de l’œsophage 2

Lymphome non hodgkinien 2

Mélanome 1

K de l’utérus 1

K de la prostate 1

Tumeur cérébrale 1

Tableau III : Étiologie principale des difficultés de prises orales.Table III: Main cause of impaired oral intake.

Troubles neurologiques 13 22 %

Tumeurs des VADS 4 6,7 %

Obstacle œsophagien 3 5 %

Troubles gastro-intestinaux 20 33,8 %

Anorexie 19 32,5 %

Figure 1. Durée de séjour/Karnofsky.Figure 1. Length of stay/Karnofsky.


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Trois fois l’aphagie ou le faible apport per os était leseul motif invoqué dans le dossier : occlusion (1 fois),intolérance alimentaire (1 fois) dysphagie (1 fois).

Vingt-deux fois d’autres motifs étaient invoqués : re-lais d’une nutrition entérale par jéjunostomie, gastrosto-mie, ou sonde nasogastrique : 4 fois ; escarres constitués :4 fois ; demande du patient et ou de la famille : 7 fois(3 fois une demande de la famille, 3 fois une demandeconjointe du patient et de la famille, 1 fois une demandedu patient seul) ; faim : 2 fois ; cachexie : 3 fois ; luttecontre l’asthénie ou maintient de l’autonomie : 3 fois ; sé-dation temporaire pour décompensation psychiatrique :1 fois ; maladie non cancéreuse de potentiel évolutif malconnu (fibrose desmoïde mésentérique) : 1 patient.

L’apport calorique parentéral

Il était le plus souvent de 1 200 cal/j (35 patients), soitun apport d’environ 20 cal/kg/j. Dix-neuf patients rece-vaient 600 cal/j. Deux patients recevaient respectivement1 800 et 2 400 cal/j. Un patient recevait 305 cal/j.

L’albuminémie

Seulement 30 % des patients ont eu une mesure del’albuminémie durant le séjour. L’albuminémie étaitcomprise entre 31 et 33 g/l 2 fois, entre 26 et 30 g/l 5 fois,entre 21 et 25 g/l 8 fois, inférieure à 20 g/l 2 fois.

La répartition des patients est inégale selon les unités

Nous avons comparé, et le nombre, et la répartition desprescriptions de NP, sur un même trimestre en 2003 et en2004. Nous constatons qu’en 2003 à la même période,60 malades sur 276 patients ont reçu une NP, soit 21,7 %,un pourcentage comparable à 2004. Parmi les malades sousNP, 73 % en 2003 et 54 % en 2004 l’avaient à l’admission.

Si l’on ne considère que les NP prescrites après l’ad-mission, on constate en 2003 comme en 2004 une répar-tition inégale des patients selon les unités avec un profilvoisin laissant suggérer des modes de prescription diffé-rents selon les médecins.

Durée de la NP

La durée de la NP dans les deux groupes de patientsest indiquée dans le

tableau IV

.

Les motifs de diminution et d’arrêt

– Effets indésirables de la NP : 27 fois dont détresserespiratoire ou encombrement bronchique 21 fois, syn-drome œdémato-ascitique 3 fois, nausées ou vomisse-ments 3 fois ;

– aggravation clinique : 28 fois ;– reprise d’une alimentation orale 4 fois (dont une

fois levée d’une occlusion) ;

– souhait du patient : 1 fois ;– absence de voie veineuse centrale : 3 fois.Dans la majorité des cas la NP est poursuivie jusqu’aux

derniers jours de vie. Vingt-cinq patients étaient sous NPla veille de leur décès.

Évaluation

L’évaluation des bénéfices de la NP n’était pas toujoursécrite explicitement dans les dossiers. On peut néanmoinsconclure à l’absence de bénéfice pour les quatre patientsprésentant des escarres, trois sont décédés rapidement(4, 7 et 12 jours), une aggravation des escarres a été cons-tatée chez le quatrième qui n’a pas toléré plus de 8 joursun apport pourtant faible de 600 cal/j. De même pour lestrois patients pour lesquels la NP avait pour objectif lemaintien de l’autonomie et la lutte contre l’asthénie :deux se sont dégradés rapidement avec un décès en 8 et15 jours, le troisième est décédé après 43 jours au décoursd’épisodes infectieux successifs. Les deux patients quiavaient faim ne s’en plaignaient plus sous NP. Les troispatients dont la cachexie a motivé la prescription de NPont vécu respectivement 33, 37 et 55 jours. Aphagiques,ils seraient probablement morts de dénutrition plus tôt.

Les questions abordées dans la littérature

Des incertitudes scientifiques sur les bénéfices de laNP au stade palliatif demeurent du fait de l’impossibilitéde réaliser des essais prospectifs randomisés.

La nutrition parentérale augmente-t-elle la durée de vie ?

Des études randomisées réalisées entre 1984 et 1991et rapportées par Easson, Hinshaw et Johnson [2] ne mon-

Tableau IV : Durée de la Nutrition Parentérale.Table IV: Duration of parenteral nutrition.

Médiane de durée de vie

Médiane de durée de la NP

Groupe 1 (NP à l’admission)

16,5 jours (1 à 60)

10,5 jours (1 à 54)

Groupe 2 (NP en cours de séjour)

34 jours (3 à 113)

8 jours (3 à 55)

Total 22,5 jours (1 à 113)

9 jours (1 à 55)

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trent pas d’allongement de la survie sauf pour les patientsles plus dénutris.

Bozzetti [3] fait l’analyse suivante, largement reprisedans la littérature : des adultes sains, comme l’ont montrédans l’histoire le siège de Léningrad, le ghetto de Varsovieou encore la grève de la faim de dix Irlandais en 1992[4], décèdent lorsqu’ils ont perdu environ 40 % de leurpoids habituel, c’est à dire après 8 à 10 semaines de jeûne.Il est donc logique de penser que les patients cancéreuxaphagiques survivants plus de 100 jours

(pourquoi pas60 jours ? Note des auteurs)

avec une nutrition parenté-rale ont tiré bénéfice de cette dernière en terme de pro-longation de survie. Dans l’étude de Pasanisi [5] analysantle devenir de 76 patients cancéreux sous NP pour occlu-sion digestive irréversible, les patients qui survivent plusde deux mois avec une nutrition parentérale à domicilevarient entre 55 % et 90 % en fonction de leur Karnofskyde départ (55 % pour les Karnofsky entre 40 et 50 et 90 %pour les Karnofsky entre 60 et 70).

La question qui reste actuellement sans réponse préciseest la suivante : pouvons-nous identifier ces patients quiseraient morts de jeûne avant de mourir de leur cancer ?

Quels sont les facteurs prédictifs de survie ?

Puisque la plupart des auteurs s’accordent pour direqu’une espérance de vie de deux ou trois mois est le mi-nimum pour commencer une alimentation parentérale, ilest important de disposer de facteurs prédictifs de surviefiables.

Il est intéressant de noter que, sauf pour les derniersjours de vie, les médecins surestiment en général l’espé-rance de vie de leurs patients. Dans l’étude de Christakis[6], globalement seulement 20 % des estimations étaientconvenables, 17 % étaient pessimistes, 63 % étaient opti-mistes.

Bozzetti [7] fait une revue des études évaluant la pré-cision de l’estimation de l’espérance de vie chez des patientsavec un cancer en phase avancée, concluant qu’aucun in-dice prédictif n’est exempt de défaut, car insuffisammentprécis. La précision est meilleure pour les issues fatales àcourt terme ; elle est nettement moins bonne lorsqu’ils’agit de patients non moribonds.

L’analyse de 24 études sur les facteurs prédictifs desurvie chez les patients en phase terminale de cancer afait apparaître comme facteurs prédictifs indépendants :l’indice de Karnofsky, l’altération cognitive, la dyspnée,l’anorexie, la dysphagie, la xérostomie et la perte de poids[8].

Dans l’étude italienne de Pasanisi publiée en 2001 [5],les auteurs ont étudié les paramètres cliniques, anthropo-métriques et biologiques de 76 patients en occlusion di-gestive irréversible suite à un cancer à un stade avancé,sous NP à domicile ; dans cette étude, l’albuminémie et

l’indice de Karnofsky émergent comme de bons prédic-teurs de survie, les auteurs préconisent de les utiliser enassociation. L’indice de Karnofsky pris isolément n’est pasun indicateur assez fiable de survie ; en effet dans cetteétude, parmi les patients ayant un Karnofsky à 40 ou50 %, 31 % ont vécu plus de 3 mois et 17 % plus de4 mois.

La nutrition parentérale améliore-t-elle la qualité de la fin de vie ?

On peut signaler la première étude prospective sur laqualité de vie réalisée par une équipe italienne dirigée parBozzetti [9]. Il s’agit d’une étude prospective multicentri-que concernant 69 patients atteints de cancer avancé enphase palliative, tous dénutris, quasiment aphagiques. Ontété étudiés chez ces patients sous NP, leur état nutrition-nel, leur durée de vie et leur qualité de vie selon le ques-tionnaire RSC (

Rotterdam Symptom Checklist

), avant ledébut de la NP, puis mensuellement. L’apport était d’en-viron 30 calories non protéiques/kilo/jour. Les résultatsmontrent que les indices nutritionnels restent stablesjusqu’au décès, la médiane de survie est de 4 mois (1 à 14)et 1/3 des patients survivent plus de 7 mois, les paramètresde qualité de vie restent stables jusqu’à 2-3 mois avant ledécès. Les auteurs concluent que la NP peut bénéficier auxpatients qui vivent plus longtemps que ne l’aurait permisune mort par dénutrition ; autre conclusion : pourvu queles patients vivent plus de trois mois, la qualité de vieattendue est acceptable.

Buchman [10] critique la conclusion de cette étude quiest faite sur un petit nombre de patients, la plupart nonmétastatiques et la plupart en occlusion digestive sur car-cinose péritonéale. Il critique le fait que la NP ne soit pascomparée à un groupe témoin et à d’autres traitementsvisant le confort comme la gastrostomie de décharge. Ilpense que la NP est plus souvent délétère que bénéfiquechez des patients qui sont à domicile et qui, s’ils étaientinformés de leur pronostic, n’accepteraient pas ce traite-ment. Il souhaiterait une étude plus fine des critères pré-dictifs d’une amélioration de la qualité de vie sous NP.

Nous pensons que l’étude de Bozzetti ne nous apporteaucun élément sur la qualité de vie des deux derniers moisde vie, période qui nous concerne en USP.

La nutrition parentérale peut-elle inverser le processus catabolique ?

Le syndrome de cachexie des patients cancéreux [11]est un phénomène complexe, aggravant le pronostic, liéà une diminution des apports et à des perturbations mé-taboliques spécifiques de l’hôte. Ces perturbations méta-boliques sont dues à une production anormale de média-teurs produits par l’hôte et la tumeur : cytokines, hormoneset substances « cachectisantes » d’origine tumorale (PIF).


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Au cours de la cachexie cancéreuse, l’adaptation méta-bolique au jeûne ne se produit plus. Le bilan azoté restefortement négatif, quel que soit le niveau des apportsnutritionnels.

Il est clair qu’une simple supplémentation nutrition-nelle à court terme ne peut renverser ce changement mé-tabolique profond, contrairement à ce qui se passe lorsd’un jeûne. Plusieurs articles récents l’affirment en repre-nant les études plus anciennes [2].

La nutrition parentérale est-elle une thérapeutique ou un soin de base ?

Ce sujet est important et très controversé. Bozzetti [12]pose bien la question dans un article intitulé :

Nutritionparentérale à domicile : une thérapie, un soin humain debase ou quelque chose entre les deux ?

Il fait une distinc-tion majeure entre les médicaments et les nutriments es-sentiels qui doivent être fournis aux biens portantscomme aux malades. La séparation entre thérapie médi-cale et soin de base est mal définie, beaucoup de médecinshésiteraient à classer la NP dans l’une ou l’autre catégorie.Pour Bozetti, c’est le type de patients recevant la NP etnon la NP en elle-même qui définit si elle doit êtreconsidérée plus comme une thérapie (en péri-opératoirepar exemple) ou comme un soin humain de base, quandelle est indispensable pour garantir la survie à court termeet que rien d’autre ne peut être fait par exemple.

La NP ne peut plus être de nos jours considérée commeun traitement extraordinaire et Bozzetti conclut son arti-cle par une analogie entre la nutrition IV en fin de vie etle cordon ombilical qui a nourri nos derniers mois de vieintra-utérine !

On peut se réjouir que ce dernier article, écrit par l’unde ceux qui ont le plus publié sur ce sujet, aborde davan-tage cette question de la NP sous l’angle de la réflexionéthique. Il conclut que les médecins ne doivent pas récuserla NP simplement parce que ce n’est pas un

evidence-based-traitement

, mais ils ne doivent pas non plusconsidérer que l’aphagie est en soi une indication absolue.Il nous renvoie aux recommandations de l’associationeuropéenne de soins palliatifs [13].

L’analyse de la littérature montre une grande diversitédans les qualifications : dans le rapport Leonetti (tome I,page 120) l’alimentation artificielle (parentérale ou enté-rale) est qualifiée de

traitement de suppléance des fonc-tions vitales

, au même titre que la dialyse, la ventilationartificielle… Dans l’exposé des motifs de la loi Leonetti,l’alimentation artificielle est qualifiée de

traitement

en seréférant au Conseil de l’Europe qui n’a pourtant validéaucun document sur cette question.

Les facteurs culturels et religieux sont déterminants.Le pouvoir symbolique de l’alimentation et de l’eau,

symboles de vie, est bien connu [14].

Une étude intéressante dans une USP taiwanaise [15]sur les facteurs influençant les souhaits des patients quantà la nutrition artificielle ou l’hydratation en phase termi-nale de cancer montre la méconnaissance des effets de lanutrition artificielle, et les représentations erronées de laNP liées à la culture locale ; on retrouve de telles repré-sentations dans notre culture française « l’alimentation etl’hydratation artificielles apportent ce dont le corps a be-soin lorsqu’on ne peut plus ni boire ni manger ».

Les traditions religieuses influencent les cultures.L’Église catholique considère la nutrition artificielle

comme un soin ordinaire dû aux malades [16], la religionjuive de même [17]

,

car le sentiment en faveur de la vieest si fort dans le judaïsme que perdre même quelquesminutes de vie est considéré comme quelque chose de ter-rible [18].

Pour l’islam la nutrition parentérale en fin devie est un traitement médical, car la décision de NP estlaissée au médecin, mais les connaissances scientifiquesétant partielles et sans caractère absolu, le médecin seraamené à prendre ses décisions en fonction d’une grandemodestie scientifique et d’une forte rigueur morale [19].

En pratique que faire ?

Une décision basée sur une réflexion éthique

L’indication de NP ne peut s’établir principalement surl’indice de Karnofsky comme le suggère la formulation dela recommandation des SOR. En revanche, les recomman-dations de l’Association Européenne de Soins Palliatifs(EAPC) restent d’actualité. L’EAPC a établi en 1996 unguide des bonnes pratiques en trois étapes :

1. Définir les huit éléments indispensables à la prisede décision :

– état général et évolution oncologique ;– symptômes liés à la dénutrition ;– espérance de vie ;– importance de la dénutrition ;– importance de l’alimentation orale ;– état psychologique vis à vis de la prise en charge

nutritionnelle ;– fonction digestive et voie d’administration d’un

éventuel support nutritionnel ;– besoins et disponibilités des structures pour le sup-

port envisagé.2. Évaluer globalement les avantages et les inconvé-

nients afin de prendre la meilleure décision sur la base debuts clairement définis, en lien avec le patient et sa famillequi est souvent impliquée dans les soins (quand il s’agitdu domicile).

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3. Réévaluer régulièrement la pertinence du maintiendu support nutritionnel (écart entre buts à atteindre et ré-sultats obtenus, complications, décès imminent).

Lorsqu’on analyse les causes de difficultés de prisesalimentaires orales, certaines sont elles-mêmes des fac-teurs de mauvais pronostic et liées à une diminution del’espérance de vie (troubles cognitifs, anorexie), ainsi lesobstacles sur les voies digestives apparaissent être lesmeilleures indications d’une alimentation artificielle.

« Il demeure toutefois un nombre important de pa-tients intermédiaires pour lesquels règne l’incertitude :l’espérance de vie, la qualité de vie, le contrôle des symp-tômes, les souhaits de la famille et également des patientsqui sont plus ou moins au fait de leur état et de leur pro-nostic. Dans ces cas, une discussion avec les patients etles familles est nécessaire reposant sur une explicationfranche sur les possibilités de nutrition artificielle, lescontraintes qui y sont associées et surtout les critères pou-vant inciter à l’interrompre. » [7]

Les points de vigilance

Le projet nutritionnel doit s’inscrire dans une prise encharge globale et cohérente, de telle façon qu’il n’y ait pasacharnement sur certains points (acharnement nutritionnel,par exemple) et abandon sur d’autres (absence de traite-ment symptomatique, absence d’accompagnement) [20].Les symptômes conduisant à la réduction de l’alimentationorale seront soigneusement dépistés et pris en charge (dou-leur, dyspnée, nausées et vomissements, constipation, my-cose buccale et digestive, dépression…). L’accompagnementest essentiel pour que les décisions d’abstention thérapeu-tique se fassent sans violence pour le patient et ses procheset n’engendrent pas des sentiments d’abandon.

La réflexion en équipe pluridisciplinaire fait partied’une démarche éthique. Elle permet, pour chaque membrede l’équipe, une mise à distance de ses émotions, culpa-bilités, et ainsi de garder la réflexion centrée sur le patient.Il est important que le médecin prescripteur en particulier,prenne conscience des facteurs irrationnels qui pourraientinfluencer sa prescription : culpabilité dans une situationd’impuissance, « fausses croyances » sur l’efficacité bio-logique de la nutrition parentérale dans les situationsterminales.

Il est plus facile de ne pas mettre en route un traite-ment que de l’arrêter, mais ne pas prescrire peut prendrebeaucoup plus de temps en terme d’écoute, d’explications,d’accompagnement que de prescrire. Ceci s’applique par-ticulièrement à la nutrition parentérale. Trop de maladesreçoivent jusqu’aux derniers instants de leur vie une ali-mentation parentérale devenue inutile voire même sourced’inconfort. D’où l’importance de préparer le malade etson entourage à cette nécessité d’évaluer les effets positifset négatifs d’une nutrition artificielle débutée. L’arrêt de

l’alimentation sera ainsi anticipé, préparé et accompagnépar un dialogue et une écoute attentive. Cette anticipationpermet aux uns et aux autres de prendre conscience pro-gressivement, chacun à son rythme, d’une certaine réalitéquant à l’évolution de la situation [20].

Des difficultés demeurent

Évaluer la durée de vie

Nous pouvons toujours essayer d’affiner les indicesprédictifs de survie, il restera toujours une part d’incerti-tude et heureusement ! La médiane de survie est à 50 jourspour un indice de Karnofsky entre 30 et 50 %. Commentrefuser une nutrition artificielle à un patient qui la ré-clame souhaitant prolonger sa vie de quelques semaines ?Pour éviter que des patients ne meurent de dénutritionplutôt que de leur cancer, n’est-on pas obligé d’en nourrircertains sans bénéfice ?

Avoir et prendre du temps

Prendre du temps en équipe pour se poser les bonnesquestions. Prendre du temps avec les patients et les pro-ches pour entendre leur demande et la comprendre, sanscéder trop vite à la tentation de prescription, si simplequand le patient est porteur d’une voie veineuse centraleparfois déjà utilisée pour l’administration d’antalgiques.Quel est le sens de cette demande ? Ne révèle-t-elle pasune incompréhension du pronostic ? Des espoirs irréa-listes de guérison ? Une angoisse vis à vis de la ca-chexie ? Une crainte d’être abandonné ? Cette demandepeut être une opportunité pour parler du pronostic, aiderle patient à verbaliser ses objectifs de soins en fonctionde ce pronostic.

Les facteurs socioculturels

La nourriture est symbole de vie pour tout homme. Lelien à la nourriture peut varier selon la culture, l’histoirepersonnelle ou collective d’un peuple. Parfois la prescrip-tion d’une nutrition parentérale permettra de soulager« l’obsession de l’apport énergétique », celle du patientlorsqu’il essaie désespérément de manger, ou plus souventcelle de l’entourage qui impose au malade un véritableacharnement nutritionnel. Parfois, lorsque le patient n’estplus en mesure d’exprimer ses souhaits, il faudra résisterà des demandes des familles qui pourraient être préjudi-ciables pour le confort des patients.

Conclusion

La prescription d’une nutrition artificielle chez le pa-tient cancéreux en phase palliative évolutive nécessite unetriple réflexion dans le temps.


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Avant toute prescription, une réflexion éthique enéquipe pluridisciplinaire s’impose, analysant les donnéesobjectives de la situation du patient, tenant compte desdonnées de la littérature. Cette réflexion doit rester cen-trée sur les désirs du patient, eux-mêmes influencés parde nombreux facteurs dont le milieu socioculturel et laconnaissance ou l’acceptation du pronostic par le patientlui-même ou par ses proches. Les motifs de prescriptionsdoivent être clairement énoncés.

L’objectif de la nutrition parentérale précisée, la per-tinence de son maintien doit être réévaluée régulièrementavec le patient et ses proches, ce d’autant que l’entrée dupatient dans la phase terminale de sa maladie peut mo-difier rapidement ses besoins.

Enfin il nous semble utile que les médecins analysentrétrospectivement leurs prescriptions afin de dépister lesfacteurs plus ou moins conscients qui influencent celles-ci,car nous savons que la signification symbolique de l’ali-mentation peut obscurcir notre jugement. Le coût élevé del’alimentation parentérale implique, dans un souci de jus-tice, un ajustement constant de nos prescriptions.

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Nutrition parentérale en phase terminale de cancer, quelles indications?