NYERI PERUT

Telah datang seorang perempuan umur 35 tahun ke RS FK UISU dengan keluhan nyeri perut sebelah kanan sejak 7 hari yang lalu, terutama setalah makan makanan berlemak. Mual (+) dialami sejak sakit ini. Muntah (+), sejakl 7 hari yang lalu, frekuensi 2-3 kali perhari, volume 1 aqua gelas berisi makanan yang dimakan.Status present :Tekanan darah :120/80 mmHg, nadi 84x/menit, RR 24x/menit, temperatur 39,5 CPem fisik : kepala :dbn, thorax : dbn, abdomen : nyeri tekan perut kanan (+), extremitas :dbn

TERMINOLOGI

• Extremitas : anggota gerak tubuh

IDENTIFIKASI MASALAH1. Sebutkan regio-regio abdomen !2. Dibagian mana saja nyeri perut dapat

dijumpai dan penyakit penyertanya ?3. Apakah ada hubungannya usia dan jenis

kelamin dengan keluhan os ?4. Apa hubungan makanan berlemak dengan

keluhan os ?5. Apa yang menyebabkan nyeri perut pada os ?6. DD dan Ds ?7. Apa pemeriksaan penunjang ?

KLARIFIKASI MASALAH1. Sebutkan regio-regio abdomen !Jawab :

Hypocondriaca dexter

Hypocondriaca sinisterepigastrium

Lumbalis dexter umbilicalis

Inguinalis dexter

Lumbalis sinister

Inguinalis sinisterhypogastrium

REGIO-REGIO ABDOMEN

2. Dibagian mana saja nyeri perut dapat dijumpai dan penyakit penyertanya ?

Jawab :Nyeri abdomen dapat dijumpai diseluruh bagian regio abdomen

3. Apakah ada hubungannya usia dan jenis kelamin dengan keluhan os ?

Jawab : Ada, karena keadaan tertentu seperti usia dan ketidakseimbangan estrogen pada wanita dapat menyebabkan hati menyekresi getah empedu secara terus-menerus

4. Hubungan makanan berlemak dengan keluhan os ?Jawab :- Kolesterol yang tinggi menyebabkan hati menyekresi getah

empedu secara terus menerus kandung empedu memekatkan getah empedu untuk membantu mencernakan lemak perubahan kemampuan absorpsi dinding kandung empedu mengakibatkan terbentuknya batu empedu

- Lemak yang masuk kedalam duodenum menyebabkan mukosa intestinal menyekresi hormon kolesistokinin menstimulasi kandung empedu agar berkontraksi dan mengosongkan isinya tapi kandung empedu tidak dapat mengosongkan isinya karena ada batu empedu mengakibatkan terjadi infalamasi edema kandung empedu akan menyumbat aliran empedu sel-sel dalam empedu dapat kekurangan oksigen

5. Apa yang menyebabkan nyeri perut pada os ?Jawab :- Sumbatan dari batu empedu pada kandung

empedu- Kontraksi kandung empedu untuk

mengosongkan isinya

6. DD dan Ds ?Jawab :1. Kolesistitis akut2. Apendisitis akut3. Pancreatitis akut

7. Apa pemeriksaan penunjangnya ?Jawab :a. Pemeriksaan darah lengkapb. Rontgenc. CT scan dan USG

CONCEPT MAPPING

Perempuan 35 tahun

NYERI PERUT(sebelah kanan)

KOLESISTITIS

Mual dan muntah

Berhubungan dengan kehamilan

Tindakan bedah

Berdasarkan regio abdomen

TD : 120/80 mmHg, nadi 84x/min,RR 24x/min, Temp 39,5 C

Kepala :dbn, thorax: dbn, abdomen : nyeri tekan perut kanan (+),extremitas:dbn

LEARNING OBJECTIVE• Mahasiswa/i mampu memahami dan

menjelaskan :- Nyeri perut sebelah kanan- Penyakit yang terdapat diregio sebalah kanan- Penatalaksanaan

Nyeri Perut

Nyeri perut dapat terjadi pada masalah :

1. Bedah, misalnya Peritonitis 2. Non bedah, misalnya pankreatitis akut dan kolik

abdomenPada anamnesis perlu dievaluasi mengenai nyeri

yang disampaikan pasien apakah nyeri yang terlokasi atau sukar ditentukan lokasinya misalnya pada nyeri tekan pada perut kanan atas pada saat inspirasi sensitive untuk kolestisitis akut dan nyeri tekan nyeri lepas disertai rigiditas pada daerah Mc burney pada perut kanan bawah sensitif untuk suatu apendisitis akut.

Lokasi nyeri abdomen dan kemungkinan penyebab nyeri tersebut

Lokasi nyeri abdomen Penyebab nyeri Epigastrium Pankreatitis, ulkus duodenum, ulkus gaster, kolesistitis,

kanker pankreas, hepatitis, obstruksi intestinal,apendisitis (gejala awal ), abses subfrenikus, pneumonia, emboli paru , infark miokard.

Hipokondrium kanan Kolesistitis , kolangitis, hepatitis,pankreatitis, abses subfrenikus,pneumonia,emboli paru,nyeri miokard.

Hipokondrium kiri Nyeri limpa karena limpoma, infeksi virus,abses subfrenikus, ulkus gaster,pneumonia,emboli paru,nyeri miokard.

Periumbilikalis Pankreatitis, kanker pankreas, obstruksi intestinal,aneurisma aorta, gejala awal apendisitis.

Lumbal Batu ginjal, pielonefritis,abses perinefrik, ca kolon

Inguinal dan suprapublik Penyakit didaerah kolon, apendisitis pada inguinalis kanan , penyakit diverkulosis sisi kiri, salpingitis, sistitis , kista ovarium,kehamilan ektopik .

Penyebab tersering nyeri abdomen akut antara lain

Sering Kurang sering Jarang Appendisitis Kolangitis Nekrosis hepatoma

Koli bilier Infark mesentrika Infark lien

Kolisistitis Pielonefritis Pneumonia

Divertikulitis Torsi kista ovarium,testis,omentum

Infark miocard

Obstruksi usus Ruptur kista ovarium, KET, aneurisma aorta

Ketoasidosis diabetikum

Pervorasi viskus Prolapsus diskus Inflamasi aneurisma

Pankreatitis Abses Volvulus sigmoid, caecum, lambung

Peritonitis Eksaserbasi ulkus peptikum

Herpes zoster

DIAGNOSA ANAMNESIS

- Nyeri abdomen bisa berlangsung tiba-tiba atau sudah berlangsung lama

- Tentukan dimana lokasi nyerinya nyeri abdomen dapat berasal dari organ dalam abdomen

- Selain nyeri pasien juga dapat mengeluhkan keluhan lain antara lain mual, muntah, anoreksia, kembung

DIAGNOSAPEMERIKSAAN PENUNJANG

- Pemeriksaan laboratorium- Pemeriksaan foto abdomen 3 sisi untuk

menentukan adanya tanda perforasi, ileus dan obstruksi usus

- Foto polos abdomen untuk menentukan adanya kalsifikasi pada pankreas, fraktur tulang belakang dan adanya batu radiolusen pada kontur ginjal

- USG abdomen menentukan kelainan sistem hepatobilier, tractus urinarius, tractus ginekologis dan apendisitis akut

Kolesistitis

Adalah reaksi inflamasi akut dinding kandung empedu yang disertai keluhan nyeri perut kanan atas ,nyeri tekan dan demam.

• Faktor resiko a. Wanita yang berusia pertengahanb. Gemuk c. Hiperlipidemiad. Pengosongan lambung yang memanjang

Patofisiologi

• Peradangan mekanis akibat tekanan intralumen dan regangan yang menimbulkan iskemia mukosa dan dinding kandung empedu

• Peradangan kimiawi akibat pelepasan lisolesitin (akibat kerja fospolipase pada lesitin dalam empedu ) dan faktor jaringan local lainnya

• Peradangan bakteri yang mungkin berperan pada 50-85% pasien kolesititis akut

Gejala klinis

• Asimtomatik (50%) <25% pasien asimtomatik merasakan gejala yang

membutuhkan intervensi setelah periode 5 tahun • Simtomatik

Nyeri epigastrium, kuadran kanan atas kolik bilier >15 menit, nyeri 30-60 menit pascaprandial kuadran kanan atas , biasanya setelah makan makanan berlemak , mual , muntah

• Pemeriksaan fisik Terabanya kandung empedunya , nyeri tekan pada kuadran kanan atas

• Laboratorium a. Leukositosisb. Peningkatan enzim-enzim hati

(SGOT,SGPT,alkali fosfatase, dan bilirubin)c. Peninggian transaminase dan fosfatase alkali

• Penatalaksanaan1. Konservatif- Istirahat total- Pemberian nutrisi parenteral- Beri obat penghilang rasa nyeri- Beri antibiotik untuk mencegah terjadinya

komplikasi

2. Kolesistektomi- Segera jika tidak membaik setelah 2x24 jam- Tertunda jika penderita membaik dengan terapi

konservatif

Nyeri perut akut

1. Abortus2. Kehamilan

ektopik

Tidak berhubungan dengan kehamilanBerhubungan

dengan kehamilan

1. Apendisitis akut2. Kista ovarium3. Salpingitis akut4. Perforasi usus5. Retensio urin

akut

Nyeri perut akutBerhubungan dengan kehamilan

- Nyeri biasanya didahului oleh perdarahan pervaginam

- Nyeri diatas simfisi pubis- Serviks dapat tertutupn

atau terbuka- Abortus septik demam

dan lokhia yang berbau

Kehamilan ektopikAbortus

- Nyeri perut dapat terjadi sebelum ada perdarahan pervaginam

- Perdarahan biasanya coklat kehitaman dan jumlahnya sedikit

- Nyeri biasanya dimulai pada satu sisi

- Dapat menimbulkan syok hipovolemik

Apendisitis Akut

• Gejala klinis a. Nyeri perut- Merupakan gejalan yang paling sering dikeluhkan- Nyeri bersifat kolik dan lebih terasa ke arah pusar dibandingkan pada ttik McBurney

b. Anoreksi, mual dan muntah- Pada hamil muda anoreksia, mual dan muntah dapat disebabkan oleh kehamilan itu

sendiri- Pada kehamilan trimester II jika masih ada keluhan dicurigai apendisitis

c. Diare/konstipasi- Diare gejala awal- Konstipasi apendisitis lanjut

d. Demam

• Pemeriksaan penunjang1. Analisa urin biasanya normal, digunakan

untuk membedakan apendisitris dengan pielonefritis atau infeksi saluran kemih

2. USG tidak ditujukan untuk melihat adanya apendisitis tetapi untuk menilai keadaan janin

• Diagnosis Banding

Apendisitis akut PielonefritisDemam tidak terlalu tinggi

Demam lebih tinggi

Takikardi sering terjadi

Takikardi tidak sebanding dengan demamnya

Lidah kering Lidah tidak kering

• Penatalaksanaan- Jika diagnosis apendisitis akut dalam

kehamilan telah ditegakkan operasi adalah solusi terbaik

- Berikan kombinasi pengobatan antibiotik sebeum dilakukan pembedahan dan lanjutkan pemberian antibiotik pascaoperasi selama 48 jam tanpa demam

- jika pasien dalam keadaan nyeri yang hebat berikan petidin 1mg/kgBB IM atau IV secara perlahan atau berikan morfin 0,1 mg?kgBB

Kista OvariumKista ovarium dalam kehamilan dapat menyebabkan nyeri

perut akut karena terpuntur atau ruptur yang sering dijumpai pada kehamilan trimester pertama. Jika pada pemeriksaan kehamilan kita dapatkan kista ovarium, maka pengelolaanyya sebagai berikut :1. Jika ukuran kista lebih dari 10cm dan asimtomatik- Jika terdeteksi pada trimester I observasi- Jika terdeteksi pada trimester kedua lakukan pengangkatan

kista dengan laparotomi untuk mencegah terjadinya komplikasi2. Jika ukuran kista 5-10cm lakukan follow up3. Jika ukuran kista kurang dari 10cm umumnya akan

menghilang dengan sendirinya

GAWAT ABDOMEN

• Nyeri PerutNyeri perut dapat berupa nyeri viseral

maupun nyeri somatik, dan dapat berasal dari berbagai proses pada berbagai organ dirongga perut atau diluar rongga perut.

• Nyeri Viseral - Nyeri viseral terjadi bila terdapat rangsangan

pada organ atau struktur dalam rongga perut, misalnya karena cidera atau radang.

• Nyeri Somatik- Nyeri somatik terjadi karena rangsangan pada

bagian yang dipersarafi oleh saraf tepi, misalnya regangan pada peritoneum parietalis, dan luka pada dinding perut.

Letak nyeri perut

Nyeri viseral dari suatu organ biasanya sesuai letaknya dengan organ tersebut pada masa embrional, sedangkan letak nyeri somatik biasanya dekat dengan organ sumber nyeri sehingga relatif mudah menentukan penyebabnya.

Sifat nyeri

- Nyeri AlihTerjadi jika segmen persyarafan melayani lebih dari satu daerah

- Nyeri ProyeksiNyeri yang disebabkan oleh rangsangan saraf sensorik akibat cedera atau peradangan saraf

- HiperestesiaHiperestesia atau hiperalgesia sering ditemukan dikulit jika ada peradangan pada rongga dibawahnya. Pada gawat obdomen sering ditemukan pada peritonitis lokal maupun peritonitis umum.

- Nyeri KontinuNyeri akibat rangsangan pada peritoneum parietale akan dirasakan terus menerus karena proses berlangsung terus, misal pada reaksi radang

- Nyeri KolikMerupakan nyeri viseral akibat spasme otot polos organ berongga dan biasanya disebabkan oleh hambatan pasase organ tersebut (obstruksi usus, batu ureter, batu empedu, peningkatan tekanan intralumen

- Nyeri iskemikNyeri ini merupakan tanda adanya jaringan yang terancam nekrosis.

Diagnosis banding abdomen akut

Abdomen kanan atas Abdomen kanan bawahKolesistitis akut Apendisitis

Pankreatitis akut Adnexitis

Perforasi tukak peptik Endometriosis

Hepatitis akut KET

Kongestihepatomegali akut Kista ovarium tergelintir

Abses hati Hernia inkarserata

Pneumonia dengan reaksi pleura

Divertikulitis

Pielonefritis akut Batu ureter

Pemeriksaan Abdomen1. Inspeksi

Jaringan parut bekas operasi menunjukkan kemungkinan adanya adhesi, perut buncit dengan gambaran usus atau gerakan usus dapat disebabkan oleh gangguan pasase.

2. PalpasiSelalu melakukan palpasi dibagian lain dari abdomen

yang tidak dikeluhkan adanya nyeri. Hal ini berguna sebagai pembanding antara bagian yang tak nyeri dengan bagian yang nyeri. Adanya masa diabdomen tidak mudah diraba bila ada defans muskuler. Bila teraba dapat memberikan informasi untuk kasus kasus tertentu misalnya empiema kandung empedu, invaginasi atau masa periapendikuler

3. PerkusiNyeri ketok menunjukkan adanya iritasi pada

peritoneum, adanya udara bebas atau cairan bebas juga dapat ditentukan dengan perkusi melalui pemeriksaan pekak hati dan shifting dullness

4. AuskultasiBising usus yang tinggi khas untuk obstruksi usus,

sedangkan gangguan pasase yang disebabkan oleh paralisis bising usus tidak terdengar sama sekali. Bising usus melemah atau menghilang masih mungkin pada sumbatan usus yang sudah lama dimana terjadi kelelahan otot. Sebaliknya bising usus meninggi dapat pula terjadi pada paralisis segmental dari usus

Penatalaksanaan

Penatalaksanaan abdomen akut sangat tergantung pada diagnosis kerja yang ditegakkan. Tetapi ada tindakan yang harus segera dilakukan tanpa harus tau dengan tepat penyebab abdomen akutnya dan akan sangat membantu dalam penatalaksanaan selanjutnya.

Apendisitis akut merupakan penyebab tersering dari nyeri perut kanan bawah. Tindakan apendektomi hampir selalu merupakan tindakan bedah tersering yang dilkukan.

Hampir semua kelainan abdomen akut memerlukan tindakan pembedahan untuk mengatasi penyebabnya. Beberapa keadaan seperti kolesititis akut, pankreatitis akut atau pelvic inflamatory desease (PID) pada tahap tertentu dapat dilakukan pengobatan non bedah.

DAFTAR PUSTAKA1. Sudoyo, Aru W. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam.

Ed 5. Jakarta : Interna Publishing, 20092. Mayer, Kowalak, Welsh. Buku Ajar Patofisiologi.

Jakarta : EGC, 20113. Prawirohardjo, Sarwono. Ilmu Kebidanan.

Jakarta : PT Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo,2010

4. Sjamsuhidajat,R. Buku Ajar Ilmu Bedah. Jakarta : EGC, 2012