OBAT-OBAT TOKOLISIS OBAT-OBAT TOKOLISIS PADA PERSALINAN PADA PERSALINAN

PRETERMPRETERMClinical guidelineClinical guideline

Kukuh Wibowo KustartoKukuh Wibowo Kustarto

Tujuan Pemakaian dan cakupanTujuan Pemakaian dan cakupan

Persalinan preterm adalah penyebab Persalinan preterm adalah penyebab terbanyak dari outcome bayi yang tidak baik, terbanyak dari outcome bayi yang tidak baik, baik dalam kemampuan hidup maupun baik dalam kemampuan hidup maupun kualitas hidup bayikualitas hidup bayi

Pencegahan dan pengobatan pada persalinan Pencegahan dan pengobatan pada persalinan preterm bertujuan tidak hanya untuk preterm bertujuan tidak hanya untuk mencegah persalinan itu sendiri namun juga mencegah persalinan itu sendiri namun juga untuk mengurangi kejadian yang buruk pada untuk mengurangi kejadian yang buruk pada bayibayi

Identifikasi dan Penilaian evidenceIdentifikasi dan Penilaian evidence Cochrane Library, The Cochrane controle Cochrane Library, The Cochrane controle

Trial register Issue 1 dan 3 tahun 2001 Trial register Issue 1 dan 3 tahun 2001 dan 2002. Medline tahun 1966-2000 dan 2002. Medline tahun 1966-2000

Definisi dari penilaian evidence yang Definisi dari penilaian evidence yang dipakai adalah menurut US Agency for dipakai adalah menurut US Agency for Healhtcare research and Quality, dimana Healhtcare research and Quality, dimana rekomendasi hanya berdasarkan adanya rekomendasi hanya berdasarkan adanya evidence yang mendukungnya.evidence yang mendukungnya.

Apakah pemberian tokolisis lebih Apakah pemberian tokolisis lebih baik daripada tanpa tokolisis?baik daripada tanpa tokolisis?

Tidak ada bukti yang jelas bahwa Tidak ada bukti yang jelas bahwa pemakaian tokolisis memperbaiki pemakaian tokolisis memperbaiki outcome sehingga sangat beralasan outcome sehingga sangat beralasan untuk tidak menggunakan tokolisis.untuk tidak menggunakan tokolisis.

Keuntungan pemberian tokolisis Keuntungan pemberian tokolisis adalah , untuk melengkapi adalah , untuk melengkapi pemberian kortikosteroid dan in pemberian kortikosteroid dan in utero transferutero transfer

Evidence level 1a:Evidence level 1a:

Systematic Review pada Ritodrine, Systematic Review pada Ritodrine, isoxuprine, terbutaline, MgSO4, isoxuprine, terbutaline, MgSO4, Indometasin dan atosiban menunjukkan Indometasin dan atosiban menunjukkan penundaan persalinan selama 24 jam (OR penundaan persalinan selama 24 jam (OR 0,47. CI 0,38-0,83), 48 jam ( OR 0,57. CI 0,47. CI 0,38-0,83), 48 jam ( OR 0,57. CI 0,53-3,33), 7 hari ( OR 0,60. CI 0,38-0,95)0,53-3,33), 7 hari ( OR 0,60. CI 0,38-0,95)

Namun tidak ada bukti yang signifikan pada Namun tidak ada bukti yang signifikan pada kehamilan dibawah 30 mgg ( OR 1,33. CI kehamilan dibawah 30 mgg ( OR 1,33. CI 0,53-3,33), dibawah 32 mgg ( OR 0,81. CI 0,53-3,33), dibawah 32 mgg ( OR 0,81. CI 0,61-1,07), dan sebelum 37 mgg ( OR 0,17. 0,61-1,07), dan sebelum 37 mgg ( OR 0,17. CI 1,002-1,15)CI 1,002-1,15)

Evidence level 1bEvidence level 1b

Penelitian yang membandingkan Penelitian yang membandingkan pemberian atosiban dan plasebo pemberian atosiban dan plasebo menunjukkan kejadian stillbirths dan menunjukkan kejadian stillbirths dan kematian bayi dengan atosiban 4,5% kematian bayi dengan atosiban 4,5% dan plasebo 1,7%dan plasebo 1,7%

Pemilihan Obat TokolisisPemilihan Obat Tokolisis

Ritodrine bukan lagi pilihan terbaik, Ritodrine bukan lagi pilihan terbaik, Atosiban atau nifedipin lebih dapat Atosiban atau nifedipin lebih dapat dipilih karena mempunyai lebih dipilih karena mempunyai lebih sedikit efek samping maternal. sedikit efek samping maternal. Namun tidak ada bukti yang jelas Namun tidak ada bukti yang jelas mereka dapat memberikan mereka dapat memberikan keuntungan pada outcome keuntungan pada outcome neonatal( Evidence level 1a dan 1b)neonatal( Evidence level 1a dan 1b)

Evidence level 1aEvidence level 1a

Hanya sedikit perbedaan efek obat-obat Hanya sedikit perbedaan efek obat-obat tokolisis pada penundaan persalinan tokolisis pada penundaan persalinan

Atosiban mempunyai efek samping maternal Atosiban mempunyai efek samping maternal yang lebih sedikit dibandingkan beta agonisyang lebih sedikit dibandingkan beta agonis

Nifedipine berhubungan dengan kesempatan Nifedipine berhubungan dengan kesempatan yang lebih baik untuk menunda persalinan yang lebih baik untuk menunda persalinan selama 48 jam, resiko yang lebih rendah thd selama 48 jam, resiko yang lebih rendah thd terjadinya RDS dan efek samping maternal terjadinya RDS dan efek samping maternal lebih sedikit dibandingkan beta agonislebih sedikit dibandingkan beta agonis

Evidence level 1aEvidence level 1a

Tidak cukup bukti ada perbedaan efek Tidak cukup bukti ada perbedaan efek masing-masing obat- obat Tokolisis masing-masing obat- obat Tokolisis pada kejadian mortalitas neonatalpada kejadian mortalitas neonatal

Ca channel blocker nampaknya Ca channel blocker nampaknya menurunkan resiko RDS ( RR 0,64. CI menurunkan resiko RDS ( RR 0,64. CI 0,45-0,91), dan neonatal jaundice ( RR 0,45-0,91), dan neonatal jaundice ( RR 0,73. CI 0,57-0,93)0,73. CI 0,57-0,93)

Evidence level 1bEvidence level 1b

Penelitian yang membandingkan Penelitian yang membandingkan indomethacin dan ritodrine menunjukkan indomethacin dan ritodrine menunjukkan tidak ada perbedaan dlm hal penundaan tidak ada perbedaan dlm hal penundaan persalinan, mengingat efek indometacine persalinan, mengingat efek indometacine pada fetus dimana dapat terjadi premature pada fetus dimana dapat terjadi premature closure of the ductus, vasokontriksi renal closure of the ductus, vasokontriksi renal dan serebral, serta necrotising enterocolitis dan serebral, serta necrotising enterocolitis maka indometacine tidak lagi dianjurkan maka indometacine tidak lagi dianjurkan pemakaiannyapemakaiannya

Pemakaian tokolisis Pemakaian tokolisis maintenancemaintenance Evidence level 1a: Tidak ada Evidence level 1a: Tidak ada

bukti yang jelas bahwa bukti yang jelas bahwa pemberian tokolisis maintenance pemberian tokolisis maintenance memberikan keuntungan karena memberikan keuntungan karena itu Tokolisis maintenance tidak itu Tokolisis maintenance tidak direkomendasikan untuk direkomendasikan untuk pemberian rutinpemberian rutin

KesimpulanKesimpulan

Belum ada bukti yang jelas bahwa Belum ada bukti yang jelas bahwa pemberian obat tokolisis pemberian obat tokolisis memperbaiki outcome neonatalmemperbaiki outcome neonatal

Keuntungan pemberian tokolisis Keuntungan pemberian tokolisis adalah penundaan persalinan untuk adalah penundaan persalinan untuk melengkapi pemberian melengkapi pemberian kortokosteroid dan in utero transferkortokosteroid dan in utero transfer

Jika dipakai tokolisis, ritodrine Jika dipakai tokolisis, ritodrine bukan lagi pilihan terbaik, bukan lagi pilihan terbaik, atosiban dan nifedipin lebih atosiban dan nifedipin lebih dapat dipilih karena mempunyai dapat dipilih karena mempunyai efek samping maternal yang efek samping maternal yang lebih sedikit. lebih sedikit.

Pemakaian Atosiban dilisensi di Pemakaian Atosiban dilisensi di UK namun harganya lebih mahal UK namun harganya lebih mahal

Karena keuntungan pemberian Karena keuntungan pemberian tokolisis pada bayi tidak dapat tokolisis pada bayi tidak dapat dibuktikan, pemberian tokolisis dibuktikan, pemberian tokolisis harus didiskusikan dan harus didiskusikan dan dijelaskan pada penderita dan dijelaskan pada penderita dan keluargakeluarga

TERIMAKASIHTERIMAKASIH