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Obesidade
Cadeira de Nutrição Clínica
Fernando Santos
Obesidade
Definição
Uma situação clínica associada a
um excesso de massa gorda que um excesso de massa gorda que
determina um maior risco de
morbilidade e mortalidade.
Adiposidade - mediadores
Adiposidade - mediadores
ObesidadeMorbilidade associada
Aumento do risco de:
• HTA
• Dislipidémia
• Síndrome metabólica
• Diabetes tipo 2• Diabetes tipo 2
• Doença coronária
• AVC
• Apneia do sono
• Artrose
• Patologia das vias biliares
• Neoplasias (mama, endométrio, cólon, próstata)
Obesidade
Aumenta o risco de mortalidade
• Por doença cardiovascular
• Por diabetes mellitus
• Mortalidade prematura• Mortalidade prematura
• Mortalidade total
ObesidadeEpidemiologia
A obesidade afecta mais de
300 milhões de adultos
Nas últimas duas décadas a prevalência média da
obesidade, nos países da OCDE, aumentou em cerca
de 8%
Sara N. Bleich e col.; Annu. Rev. Public Health - 2008
Prevalência da obesidade
Prevalência de excesso de peso / obesidade
EUA (1999-2002)%
IMC (Kg / m²)
ObesidadePrevalência (Grã-Bretanha)
1993 2004 Projecção 2012
Homens 13,6% 24% 32,1%
Mulheres 16,9% 24,4% 31%
Classe de trabalhadores “manuais”
Classe de trabalhadores “não manuais”
43%
35%
Projecção 2012
Zaninotto P e col.; Journal of Epidemiology and Community Health - 2009
Prevalência da ObesidadePortugal
IMC
(Kg/m²) % % %
< 18,5 3,9 0,8 2,6
mulheres homens total
IMC em adultos (18-64 anos) em 1995 - 1998
< 18,5 3,9 0,8 2,6
18,5 – 24,9 49,8 45,2 47,8
25 – 29.9 30,8 41,1 35,2
30 – 34,9 12,2 11,3 11,8
35 – 39,9 2,2 1,2 1,8
≥ 40 1,0 0,4 0,8
Isabel do Carmo e col.; Obesity reviews - 2006
Prevalência da ObesidadePortugal
IMC
(Kg/m²) % % %
< 18,5 3,4 1,0 2,4
mulheres homens total
IMC em adultos (18-64 anos) em 2003 - 2005
< 18,5 3,4 1,0 2,4
18,5 – 24,9 49,4 39,5 45,2
25 – 29.9 33,9 44,9 38,6
30 – 34,9 10,0 12,6 11,1
35 – 39,9 2,4 1,8 2,1
≥ 40 0,9 0,2 0,6
Isabel do Carmo e col.; Obesity reviews - 2006
Prevalência da ObesidadePortugal
%
2,6
1995-1998
%
2,4
2003-2005IMC
(Kg/m²)
< 18,5
IMC em adultos (18-64 anos)
2,6
47,8
35,2
11,8
1,8
0,8
2,4
45,2
38,6
11,1
2,1
0,6
< 18,5
18,5 – 24,9
25 – 29.9
30 – 34,9
35 – 39,9
≥ 40
Variação do IMC com a idade (Portugal)
(2003-2005)
28
27
26
Kg/m²
anos
25
24
23
22
Prevalência da ObesidadePortugal
Perímetro abdominal
(cm)
% mulher
(n=3705)
% homem
(n=2706)
total
(n=6411)
Risco aumentado
Perímetro abdominal (2003-2005)
Risco aumentado
-mulher ≥80
-homem ≥94
Risco muito aumentado
-mulher ≥88
-homem ≥102
43,3
19,6
50,8
26,6
45,6
22,2
Isabel do Carmo e col.; Obesity reviews - 2006
Obesidade na infância e Obesidade na infância e
adolescência
Obesidade Prevalência em adolescentes (rapazes)
Inge Lissau; Acta Pediatrica - 2005
Obesidade Prevalência em adolescentes (raparigas)
Inge Lissau; Acta Pediatrica - 2005
Prevalência da Obesidade no JovemEUA
Idade
(anos) Todos % Feminino% Masculino%
IMC (Percentil ≥ 95)
2-5 10,3 10,7 9,9
6-11 15,8 14,7 16,9
12-19 16,1 15,4 16,7
6-19 16,0 15,1 16,8
Prevalência da ObesidadeEUA
Idade
(anos) Todos % Feminino% Masculino%
IMC (Percentil ≥ 85)
2-5 22,6 22,3 23
6-11 31,2 29,9 32,5
12-19 30,9 30,5 31,2
6-19 31 30,3 31,8
Prevalência da ObesidadePortugal
Excesso de peso/
obesidade
Total %
(n=4511)
Raparigas %
(n=2274)
Rapazes %
(n=2237)
Excesso de peso na infância (7-9 anos)
obesidade (n=4511) (n=2274) (n=2237)
Excesso de peso 31,5 33,5 29,4
Obesidade 11,3 - -
Padez C e col.; Am J Hum Biol. - 2004
“A obesidade é uma doença complexa porque resulta
de interacções multiformes de factores genéticos
e ambientais.”e ambientais.”
Mcintyre A-M. J R Soc Health 1998; 118; 76–84
A fisiologia do ganho de peso
Aporte energético Gasto energético
Factores reguladores
Make-up genético
DietaExercício
Metabolismo basal
Termogénese
Obesidade
O aumento da eficiência metabólica é a principal causa da obesidade.
Excesso de ingestão
e / ou
Pouca actividade física
Obesidadecausas
A obesidade resulta duma
combinação de influências
Genéticas
De desenvolvimento
Ambientais
Psicológicas
Obesidadecausas
Factores genéticos
�Representam cerca de 80% da predisposição para a obesidade
�Correlação entre IMC de pares de indivíduos
�Não relacionados geneticamente (cônjuges) 10%
�Primos 1ºgrau 15%
�Irmãos 25%
�Gémeos monozigóticos 80-90%
Obesidade
• É uma doença crónica multifactorial complexa que se desenvolve a partir de uma interacção entre o genótipo e o ambiente.
• O desenvolvimento da obesidade envolve a integração de diversos factores: genéticos, fisiológicos, metabólicos, comportamentais, culturais e sociais.
Etiopatogenia da obesidade
GENÉTICA
A predisposição genética para a obesidade
manifesta-se conforme as condições ambientais
OBESIDADE
Os GENES permitem-nos poder vir a sermos obesos
O AMBIENTE determina se nós viremos a sê-lo.O AMBIENTE determina se nós viremos a sê-lo.
Os HÁBITOS também se transmitem
Obesidade
Factores genéticos
A genética influencia as características metabólicas individuais:
• Metabolismo basal• Metabolismo basal
• Acção termogénica dos alimentos
• Adaptações da gordura corporal durante períodos de alimentação hipercalórica.
OBESIDADE
O nível de actividade física expontânea pode ser influenciado pelo GENÓTIPO.
BOUCHARD e TREMBLAY
Tipo de fibra muscular e
Metabolismo
Músculo esquelético
• Fibras tipo I– Resposta lenta
– Oxidativas e vascularizadas– Oxidativas e vascularizadas
– Insulino-sensíveis
• Fibras tipo IIa e tipo IIb– Resposta rápida
– Glicolíticas
Tipo de fibra muscular e
Obesidade
• Os obesos exibem poucas fibras de tipo I e mais fibras de tipo II quando comparados com os indivíduos magros.
Hickey e col. 1995
• Há uma relação negativa entre adiposidade e percentagem relativa de fibras de tipo I e percentagem aumentada de fibras de tipo IIb em doentes com diabetes de tipo 2 e nos seus descendentes com insulinorresistência.
Tipo de fibra muscular e
Obesidade
Fibras musculares de tipo I IIa IIb
Grau de distribuiçãoGrau de distribuição
hiperinsulinémia
Factores genéticos Factores ambientais
45% 40%
Simoneau e Bouchard AJP - 2001
Tipo de fibra muscular e
Obesidade
Reduzida percentagem de fibras de tipo I
?
Aparece com o Defeito intrínseco
desenvolvimento que predispõe o
da obesidade indivíduo para a
obesidade.
Complicações da obesidade
Obesidade
Abordagem clínica
• Avaliação inicial
– Estimativa do risco relativo
• Grau de obesidade (graus I, II e III)
• Tipo de obesidade (distribuição do tecido adiposo)
– Estimativa de risco absoluto
• Risco relativo à obesidade
+
• Risco relativo de doenças associadas à obesidade
– Motivação para reduzir o peso
A obesidade é, habitualmente, medida pelo
índice de massa corporal (IMC)
IMC = Peso (kg)Altura (m 2)
World Health Organization, 1998
Classificação IMC (kg/m 2) Risco de comorbilidades
Valor normal 18.5 −−−−24.9 Baixo
Exceso de peso ≥ ≥ ≥ ≥ 25Pré-obesidade 25 −−−−29.9 AumentadoObes. classe I 30.0 −−−−34.9 ModeradoObes. classe II 35.0 −−−−39.9 GraveObes. classe III ≥≥≥≥40.0 Muito grave
O perímetro da cintura é um marcador alternativo da
gordura visceral
MulherMulher
>80 cm = Risco aumentado 1
HomemHomem
>94 cm = Risco aumentado 1
IDF – Berlim 2005
cm
O tratamento da obesidade
Peso corporal
Obeso
Êxitos
1. Peso mantido, sem aumento
2.Pequena perda peso alterando hábitos
Anos de tratamento ou monitorização intermitente
Normal
Exc. peso
Obeso 2.Pequena perda peso alterando hábitosalimentares para reduzir risco de complicações3. Perda peso modesta com redução evidente
de factor de risco p.ex. PA.
4. Normalização do peso: rara
Adapted from Rössner, 1997
Terapêutica da Obesidade
Objectivos gerais
• Reduzir o peso actual, emagrecendo.
• Manter, a longo prazo, a redução de peso conseguida.conseguida.
• No mínimo, impedir o aumento do peso actual.
Terapêutica da Obesidade
Objectivos gerais
• Conseguir uma perda de cerca de 10% no intervalo de 6 meses a 1 ano após o início da terapêutica, através de:
– Dieta hipocalórica
• Redução calórica entre 500 e 1000 Kcal
– Redução de 1/3 do VCT habitual ou
– MB acrescido de 500 Kcal
– Exercício físico
– Apoio psicológico e/ou psiquiátrico (quando necessário)
Terapêutica da Obesidade
Objectivos gerais
Após um ano de terapêutica:
• Reavaliação e reformulação da estratégia terapêutica com vista a:terapêutica com vista a:
– Continuação da perda ponderal (que se espera mais lenta),
ou no mínimo:
– Manutenção da perda conseguida
Terapêutica da Obesidade
Objectivos gerais
Continuação ou manutenção da perda conseguida nos primeiros 6 a 12 meses:
• Dieta hipocalórica
• Exercício físico• Exercício físico
• Apoio psicológico e/ou psiquiátrico
• Terapêutica farmacológica específica
• Terapêutica cirúrgica
Dietas ricas em gordura provocam aumento de peso
GORDURA PROTEÍNAS ouCARBOHIDRATOS
Energia Energia
Alimentos gordos :u São mais saborososu Requerem menos
mastigaçãou São menos saciantes
Energia 9 kcal/g
Energia4 kcal/g
ObesidadeParece haver uma hierarquia na influência
saciadora dos macronutrientes
Prot.> saciadora que H.C. > que as gordurasProt.> saciadora que H.C. > que as gorduras
Hiperconsumo de gorduras obesidade
Terapêutica da Obesidade
Dieta
• Redução do VCT
• Proteínas – 1 g./Kg/d
• Gordura total – < 30%– Saturadas – 1/4
– Monoinsaturadas – 1/2– Monoinsaturadas – 1/2
– Polinsaturadas – 1/4
• Hidratos de carbono – 55%
• HC + gordura monoinsaturada – 68-70%
• Nº refeições – 5 a 6 refeições
• Boa distribuição calórica e de HC pelas diferentes refeições
OBESIDADEActividade física
A energia dispendida depende:
• Tipo de exercício escolhido.
• Intensidade relativa do exercício.
• Grupo de músculos utilizados.• Grupo de músculos utilizados.
• Conjunto de movimentos envolvidos.
Diferentes actividades têm impacto
diferente no Balanço energético
Terapêutica da Obesidade
Exercício físico
• É importante
– Para conseguir a perda inicial de peso.
• É fundamental• É fundamental
– Para conseguir a continuação ou a manutenção da
perda de peso
– Para diminuição dos riscos de diabetes, de DCV e
das outras condições que acompanham e
complicam a obesidade.
Terapêutica da Obesidade
Exercício físico
• A actividade física regular deve ser iniciada de forma progressiva (numa altura determinada ou duma
forma intermitente ao longo do dia).
• A intensidade do esforço deve ser aumentada de • A intensidade do esforço deve ser aumentada de forma gradual
• Propõe-se cerca de 30 mn / dia.
• È importante equacionar o modo como é desenvolvida a actividade profissional
Farmacoterapia da obesidade
Fármacos actuando a nível de SNC
• Simpaticomiméticos–Clobenzorex–Fenproporex
–Sibutramina
• Serotoninérgicos
† Withdrawn due to side- effects
• Serotoninérgicos–Dexfenfluramine†
–Sibutramine
Fármacos sem actividade sistémica
• Inibidor das lipases gastrointestinais Orlistat
Terapêutica da ObesidadeCirurgia
INDICAÇÕES
• Doentes com IMC = ou > 40 Kg. / m²
• Doentes com IMC 35 - 40 Kg. / m² associadas a co-morbilidades:a co-morbilidades:
- HTA, Diabetes, Miocardiopatia.
- Apneia do sono, S. Pickwick.
- Alterações neurológicas
Terapêutica da ObesidadeCirurgia
INDICAÇÕES
• Doentes bem informados, motivados.
• Risco operatório aceitável.• Risco operatório aceitável.
• Falência do tratamento convencional
Terapêutica da ObesidadeCirurgia
CONTRA-INDICAÇÕES
• Doenças psiquiátricas graves.
• Crianças e idosos.• Crianças e idosos.
• História de não adesão à terapêutica
Gastric banding. Top: Gastric band around the upper stomach. Bottom: The relative positions of the
gastric band and port. The port is attached to the anterior abdominal wall and accessed percutaneously
with a special (Huber) needle, which has its lumen placed on the side to avoid coring out the silastic seal
of the port and thus avoids a leak
Copyright ©2009 BMJ Publishing Group Ltd.
Leff, D. R. et al. BMJ 2009;339:b3402
Sleeve gastrectomy, showing the portion of stomach removed (light blue shading)
Copyright ©2009 BMJ Publishing Group Ltd.
Leff, D. R. et al. BMJ 2009;339:b3402
Laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass. Top: The gastric pouch is made from the upper stomach. The
upper small bowel is divided 80 cm below the duodenojejunal flexure. The small bowel below this
(blue) will become the alimentary limb and the small bowel above this will become the biliopancreatic
limb (purple). Bottom: The bowel has been rejoined
Copyright ©2009 BMJ Publishing Group Ltd.
Leff, D. R. et al. BMJ 2009;339:b3402
Laparoscopic biliopancreatic diversion with duodenal switch. Left: A sleeve gastrectomy has already
been performed. The small bowel has been divided just beyond the pyloris (at A) and 250 cm from the
ileocaecal valve (between B and C). Right: The configuration once the bowel is rejoined
Copyright ©2009 BMJ Publishing Group Ltd.
Leff, D. R. et al. BMJ 2009;339:b3402
Terapêutica da Obesidade
Balão intragástrico
• Terapêutica minimamente invasiva.
• Dispositivo colocado no interior da cavidade gástrica, funcionando como “bezoar” artificial, levando à sensação de plenitude e saciedade precoce.
Terapêutica da Obesidade
O objectivo final de qualquer
programa de gestão de peso
é evitar o ganho ponderal a é evitar o ganho ponderal a
longo prazo.