Obiettivo ALIMENTAZIONE E NEFROPATIA DIABETICA · Carboidrati in sintesi 1 •Frutta, verdura, cereali interi, legumi e latte scremato ... controllando la quantità totale di carboidrati

ALIMENTAZIONE ENEFROPATIA DIABETICA

Giorgio Bedogni

Unità di Epidemiologia ClinicaCentro Studi Fegato

Basovizza (TS)

Obiettivo

• Discutere l’evidenza relativa al trattamentonutrizionale del diabete e della nefropatia diabetica

Programma

• Quali sono i principi generali per il trattamentonutrizionale del diabete mellito ?

• Cosa comporta di aggiuntivo il trattamentonutrizionale della nefropatia diabetica ?

Programma


• Cosa comporta di aggiuntivo il trattamentonutrizionale della nefropatia diabetica ?

Diabetes Care 2008:31:S61

Quale evidenza ? Quale evidenza ?

Diabetes Care 2002:25:148

Nutrizione basata sull’evidenza

“This requires the use of the best available scientificevidence while taking into account treatment goals,

strategies to attain such goals, and changesindividuals with diabetes are willing and able to

make”


Medicina basata sull’evidenza

Haynes RB. ACP Journal Club 2002;136:A11.

Il programma MNT(Medical Nutrition Therapy)

• Controllo glicemia• Controllo lipidi plasmatici• Controllo pressione arteriosa• Prevenzione complicanze diabete• Considerazione esigenze specifiche (es. gravidanza)• Mantenimento del piacere dell’alimentazione


Efficacia del programma MNT

• Riduzione dell’HbA1C di circa l’1% nel diabete tipo 1 edell’1-2% nel diabete tipo 2 in 6-12 mesi

• Riduce inoltre il colesterolo LDL di 15-25 mg/dL (nondiabetici)


Operatore MNT

• Un trattamento personalizzato dovrebbe esserefornito da un dietista esperto di MNT (B)

Dietitian - Basic Care

Dietitian - MNT

Physician

Franz MJ et al. J. Am. Diet. Assoc. 1995;95:1009

HbA1C (%)

Energia in sintesi

• Il calo ponderale riduce la resistenza insulinica (A)• Vanno preferiti programmi strutturati di modifica dello

stile di vita (A)• L’attività fisica è una strategia importante (B)

Carboidrati in sintesi 1

• Frutta, verdura, cereali interi, legumi e latte scrematosono le fonti consigliate di carboidrati (A)

• Il monitoraggio dei carboidrati è essenziale nelcontrollo glicemico (A) [approfondimento]

• L’uso dell’indice e del carico glicemico offre unbeneficio modesto rispetto al controllo dei carboidrati(B) [approfondimento]

Carboidrati in sintesi 2

• Il saccarosio può essere incluso nel piano alimentarecontrollando la quantità totale di carboidrati (A)

• L’uso dei polialcoli e dei dolcificanti non-nutritivi èsicuro nelle quantità raccomandate (A)

• (L’uso del fruttosio come dolcificante è sconsigliato[approfondimento])

• L’assunzione di fibra dovrebbe essere quellaconsigliata per la popolazione sana (A)

Approfondimento: indice glicemico

“Thus we believe that there is a convincing evidencebase to advise that… the bulk of dietary

carbohydrates should be derived from foods with alow glycemic index…”

Mann J et al. Diabetes Care 2002;25:1257(in risposta a Franz MJ Diabetes Care 2002:25:148)

Brand-Miller J et al. Diabetes Care 2003;26:2261

• Differenza media di HbA1c tra low GI e high GI: - 0.34(- 0.61 to - 0.07) %

Brand-Miller J et al. Diabetes Care 2003;26:2261

“Finally, for a primary nutrition intervention, an approachdocumented to have the greatest impact on metabolicoutcomes should be selected. Information on glycemicresponses of foods can perhaps best be used for fine-

tuning glycemic control”

Franz MJ et al. Diabetes Care 2003;26:2466

• “The glycemic index… can provide an additionalbenefit over that observed when total carbohydrate isconsidered alone”

• “The relationship between glycemic index andglycemic load and the development of type 2diabetes remains unclear at this time”

Sheard NF et al. Diabetes Care 2004;27:2266

The Canadian Carbohydrate Trial:fine della polemica ?

• RCT a lungo termine (12 mesi)• 3 gruppi: T2DM

– Dieta alto tenore CHO (47%) e alto GI (63)– Dieta alto tenore CHO (52%) a basso GI (55)– Dieta basso tenore di CHO (39%) alto tenore MUFA (GI 59)

• Stesso effetto su HbA1c

Wolever TMS et al. Am J Clin Nutr 2008;87:114

Approfondimento: diete “low-carb” ?

Kirk J et al. J Am Diet Ass 2008;108:91

Diete “low-carb” ?


Diete “low-carb” ?

• “Long-term randomized controlled studies ofrestricted carbohydrate diets should be conducted inorder to evaluate the overall sustainability ofoutcomes and safety of these diets”

• “Currently there is insufficient evidence torecommend restricted-carbohydrate diets < 130 g inpatients with diabetes (Diabetes Care 2008:31:S61)”


Approfondimento: fruttosio

Bray GA et al. Am J Clin Nutr 2008;108:91

Fruttosio e uricogenesi

Bray A et al. Am J Clin Nutr 2008;108:91

Nakagawa et al. Nat Clin Pract Nephrol. 2005;1:80.Choi HK et al. BMJ. 2008;336:309 (fruttosio fattore di rischio per gotta).

Grassi in sintesi

• Grassi saturi < 7% Energia (A)• No grassi trans (E)• Colesterolo < 200 mg / die (E)• Due o più porzioni di pesce la settimana (B) come

fonte di PUFA


Proteine in sintesi

• Nessuna necessità di restringere l’introito proteico(15-20% energia) se la funzione renale è normale (E)

Programma


• Cosa comporta di aggiuntivo il trattamento dellanefropatia diabetica ?

Restrizione proteica

“Reduction of protein intake to 0.8-1.0 g*kg bodyweight*day-1 in individuals with diabetes and theearlier stages of chronic disease and to 0.8 g*kgbody weight*day-1 in the later stages of CKD mayimprove measures of renal function (urine albumin

excretion rate, glomerular filtration rate) and isrecommended”


Nefropatie non diabetiche

Fouque D et al. Cochrane Database Syst Rev. 2006:CD001892.

Nefropatie non diabetiche


Absolute risk reduction = 6%

Number needed to treat = 16

Nefropatia diabetica Nefropatia diabetica

Nefropatia diabetica

Absolute risk reduction = 17%

Number needed to treat (4-year) = 6


Robertson L et al. Cochrane Database Syst Rev. 2007:CD002181.


• “All studies investigated renal function by glomerularfiltration rate or creatinine clearance. One study(Hansen, 2002) assessed the relative risk of end-stage renal disease or death”

Robertson L et al. Cochrane Database Syst Rev. 2007:CD002181

.




• “The present body of evidence is limited, and weneed studies which are long term and which reportimportant outcomes such as end-stage renal diseaseand which examine the balance between efficacy,safety and compliance”



• “A pragmatic approach would be to reduce highprotein intake to perhaps a maximum of 1 g/kg/day orto 0.8 g/kg in those patients provided to comply withthat”


Quando iniziare la restrizione ? Qual è la restrizione effettiva ?

“However, based on urinary collection of protein waste products,the actual reduction in protein intake between groups in eachstudy was less than expected and close to 0.2 g/kg/d (Locatelli1991), 0.25 g/kg/d (Ihle 1989; Williams 1991), 0.3 g/kg/d(Rosman 1989) and 0.35 g/kg/d (MDRD 1994; Kopple 1997).This value should be considered to be the true therapeuticintervention estimated by the present review.”


Necessità di operatore dedicato

• Un dietista esperto gestisce il programma dieteticopersonalizzandolo in base alla situazione clinica ealle caratteristiche individuali del paziente

• Il dietista promuove e verifica la compliance delpaziente rivalutandone periodicamente l’alimentazione e il grado di soddisfazione

Associazione Nazionale Dietisti (ANDID). Posizione ANDID: Ruolo del dietistanella gestione nutrizionale del paziente con malattia renale cronica, 2004.

Necessità di operatore dedicato

Grazie

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