Az obstruktv alvsi apnoe neurolgiai vonatkozsai

dr.Kves Pter, MH KHK NeurolgiaAlvsdiagnosztikai s Terpis Kzpont

Obstruktv alvsi apnoe definiciVVVVVVVVvvKizrlag alvs alatt a szjgarat >10 sec tartamra ismtelten el-zrdik(1a) s/vagy beszkl.E patogn epizdok kros hemo-dinamikaivltozsokkal(1b)desa-turldssal, asphyxis bredsi reakci(1c)rvn alvsfragment-cival jrnak(2),tarts fennlls esetn (kumulatv stresszorknt) viselkedve slyos-cardiovascularis (25-30szoros rizik) ( hyertonia,ISZB,ritmuszavarok)-neurolgiai(7-10-szeres rizik)kognitv deficit organikus pszichoszindrma cerebrovaszkulris krkpekkvetkezmnyekhez vezetnek(3).

OSAS, hypertonia, cardio- s cerebrovascularis krkpek, kognitv deficit(MEDLINE1989-2000.09.)(Alvsi apnoe = 4985)

KRKPKZLEMNYEK SZMA OSAS,MINT RIZIKTNYEZObstruktv alvsi apnoe1073Hypertonia176 determinns(1) fggetlen(1)Cardiovascularis399 protektv(2) fggetlen(3) determinns(3)Cerebrovascularis62 determinns(4)Stroke protektv(5)Kognitv deficit22 protektv(6)

1. Lavie P.,Br.Med.J.,320,479,2000. 2.Grunstein R.R.,Int.J.Obes.Relat.Metab.Disord.,19,410,1996.3. Shepard J.W.,Clin.Chest.Med.,13,437,1994. 4, Partinen M.,Sleep Research Online,1,2,443,1999. 5. Bixler E.O., Am J, Resp.,Crit.Care Med 157,2144,1998. 6. Kim H.C., 159,2813,2000.

Alvslaboratriumban megvizsglt betegeink krkp szerinti megoszlsan=3976

OSAS S CBFTCD(Ic.hemodinamika alvsban),.(Meyer 1988, ,Balfors,Rehan 1996 ,Hajak 1997,Netzer1998, Winter 2000)-CBF OSA-ban globlisan cskken( REM-30,NREM -10,BER -10%).-ACM ramlsi sebessg a NREM/REM profil megtartottsga mellett OA fggfluktucit mutat (+25-231%),ez a REM fzisban kifejezettebb.-Az apnot terminl breds drasztikus ramlscskkenssel jr.-Az artris kzpnyoms s a CBF kztt OSAS-ban szoros korrelci van-OSAS-ban a protektv hpoperfzi (NREM) helyett hiperperfzi van.

HMPAO SPECT(Regionlis perfzi alvsban) (Netzer1998). A dominns frontlis/parietlis rgiban szignifikns hipoperfzi detekthat ,amit CPAP kezels rendez(PSG vezrelt beads 02-04h,mrs 0730).

EGYB:Alvs sorn a fibrinolitikus akt.cskken,thrombocyta aggr.hajlam epinephrinszint, ic.P n, hipovolmia alakul ki(ANH),-Cardiolgiai kvetkezmnyek, cor pulmonale, hypertonia (non dipper)

OSAS ,TIA s stroke betegekben(Bassetti, Sleep, 22, 2, 1999.)TIA/ stroke*KontrollpBetegek szma (ffi/n)128 (97/31)25 (17/8)NSZtlagletkor60 1163 9NSZtlag BMI27 526 4NSZKros horkolk arnya58 %12 %

TIA s stroke betegek CPAP/BiPAP hasznlk kztt(CPAP/BiPAP sszes 391)

Cardio-s cerebro-vascularis vonzattal 217(55.4%) CPAP BiPAPHypertonia972HypertoniaCardialis983HypertoniaCardialisStroke/TIA115

HypertoniaStroke/TIA76Stroke/TIA61

OSAS S KOGNITV DEFICIT Kzlemnyek ( neuropszicholgia ,PET,r CBF)1989-1999.A. A frontlis deficit egyes elemei inkbb az alvs-fragmentldssal (RDI,AI ) hozhatk sszefggsbe s reverzibilis jellegek:Figyelem, memria (STM,LTM), tanulsi kszsgB. Egyes, elssorban a frontlis lebeny dysfunctiojval kapcsolatos elemek inkbb a hypoxival(DI,min.saO2) mutatnak kapcsolatot s CPAP kezelsre csak rszben rendezdnek: Clorientlt magatarts szervezse , pszichomotoros kszsgek, absztrakt gondolkods,problma megolds ,mentlis flexibilits.C. A prefrontlis (d/v) LC (s ACC)kiemelt szerepet kap az aktulis mkdmemria/figyelem,a folyamatszervezmemria s a clorientlt cselekvsek (executv funkcik)indtsa/kivitelezse tern.

AZ HOMEOSZTATIKUS LHA S A FRONTLIS LEBENY FIZIOLGIS KAPCSOLATA

1.LHA-ban a delta synchronisatio frontlis frontocentrlis tlsly, jellemz oldalklnbsggel, ami alvsdeprivci utn mg kifejezettebb.2.Mindez a GABAerg nucleus reticularis thalami ,a specifikus szenzoros inputot fokozatosan gtl aktivitshoz kttt, ami az orbitlis/prefronlis cortex aktv befolysa alatt ll. 3.LHA alatt a frontlis lebenyben (protektv) hypoperfzi, hypometabolizmus van (H2O15 PET)

Frontlis lebeny hatsa a thalamicus form.reticularis R neuronjainak szinkronizcis aktivitsra

Cool ITP = frontothalamicus plya htse

Sleep Heart Health Study 2000( N=14000,rtkelsi fzis:10 v)A. A frontlis lebeny dysfunctioja mr az OSAS igen korai stdiumban( rdemi EDS nlkl) igazolhat s CPAP kezelssel rendezhet.B.Mindez a korai szlels s a megfelel eszkztrral vgzettneuropszicholgiai vizsglatok jelentsgt igazolja .

HMPAO SPECT OSAS-ban(PSG vezrelt beads 02-04h,mrs 0730).LHA-ban a frontlis protektv hypoperfzi helyett (26 betegbl 24-ben) az alvsfrgamentldssal kapcsolatos hiperperferfzi mrhet (Ficker1998). .Kzepes/slyos OSAS-ban (RDI

A. Korai reverzibilis stdiumAlvsfragmentlds a frontlis lebeny LHA alatti protektv hypometabolizmust trdeli szt, a LHA deficit mg kompenzlt lehet.CPAP kezelssel a frontlis dyysfunctio s enyhe EDS rendezhet. B. Ksi rszlegesen rendezhet stdium1.Az alvsfrgamentlds mellett regionlis hypoperfzi jelenik meg a megfelel klinikai tnetekkel s EDS-sel.2.Frontlis(parietlis)lacunaris vascularis lzik alakulhatnak ki megfelel klinikai kppel s EDS-sel. CPAP kezels az EDS-t rendezi, de az organicus psychosyndroma tnetei rszben megmaradnak.

Neuropszicholgiai deficit OSAS-ban vizsglat protokollja A bevlaszts felttelei: < 60 v, ffinem,RDI

Neuropszicholgiai tesztbattria OSAS betegek vizsglatraFeladatok: rs, szmols,8sz,rajz,trkp,alaprajz,viszonymondatok,ujjmegnevezs/mutats,raleolvass/bellts,flektv viszony,kplers,reciprok koordinci,dinamikus jobb/bal,8 sz reprodukci,tri mintakvets,trgymegnevezs,interferencia,Rey komplex,Pieron,szmemlkezet,Benton,R-Z, Beck skla , Wisconsin teszt,Wechsler memria teszt

rtkelt tnyezk: Kzdominancia,beszd,teljestmny-motvsci,viselkeds,hangulat, szubjektv panaszok.

Figyelem-memria-frontlis jellegfunkci deficitek *( 16 OSAS beteg, RDI tlag 2811 ) 2010DMKAF-VNVFMIFM-KHSZLFSZPESZLTSpecifikus frontlis funkcizavar-frontlis premotoros funkcik (DMK)-frontlis subcorticalis kapcsolat nem szndkos VFM szndkos FM( SZLT, SZPE, SZLF)Nem specifikus feladatszervezsi,kivitelezsi (frontlis) funkcizavar

* parietlis deficit nincs Beck skla tlag

SPECT kezeletlen OSAS betegeinkben (HMPAO beads 08-0830,vizsglat 0850-tl)

hypoperf. lokalizci nN= 11(ffi) JKfrontlis 8Bt.:>5 vfrontoparietlis 2RDI:20-50parietlis 0negatv 1

Kvetkeztetsek:1. Az OSAS betegek mentlis kpessgeinek teljes megrzse a rendszeres szrs s a korai ,megfelel ellts rvn lehetsges.

2.Az OSAS vizsglati protokollja nem nlklzheti a hatkony neuropszicholgiai vizsglatokat.

3.Az OSAS szrse s kezelse hatkony s kihasznland lehe-tsgnek ltszik az ischaemis stroke msodlagos prevencijban.