Occlusion percutanée des communications intercardiaques

© 2011 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.

Archives of Cardiovascular Diseases Supplements (2011) 2, 154-162

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Imagerie et cathétérisme interventionnel des cardiopathies congénitales

Numéro réalisé grâce au soutien institutionnel de Philips Healthcare et d’Amplatzer Medical FranceTome 3 – N° 2 – Juin 2011

ISSN 1878-6480

Supplements

Occlusion percutanée des communications intercardiaques

Transcatheter closure of intracardiac shunts

* Auteur correspondant.Adresse e-mail : [email protected] (C. Ovaert)

MOTS CLÉSCardiopathie Congénitale ; Cathétérisme interventionnel ; Communication interauriculaire ; Communication interventriculaire ; Prothèse

C. Ovaert1,2,*, I. Kammache2, B. Bonello2, G. Habib3, A. Fraisse2

1Cardiologie pédiatrique, Cliniques Universitaires Saint-Luc, Université Catholique de Louvain, 10 av Hippocrate, 1200 Bruxelles, Belgique. 2Cardiologie pédiatrique et congénitale, Hôpital de la Timone-Enfants, 264 rue St Pierre, 13005 Marseille, France. 3Département de cardiologie, Hôpital de la Timone, 264 rue St Pierre, 13005 Marseille, France.

RésuméUn long chemin a été tracé depuis les premières fermetures percutanées de communications interauriculaires dans les années 70. Les prothèses initialement rigides et grosses se sont assouplies et amincies, grâce aux développements spectaculaires des industries. Les techniques, les indications et les limites se sont précisées au fi l du temps. La fermeture percutanée de communications interauriculaires est aujourd’hui acceptée comme traitement de première intention pour une majorité de défauts septaux de type ostium secundum. Les taux de complications sont faibles et les avantages par rapport à la fermeture chirurgicale nombreux. La fermeture percutanée des communications interventriculaires musculaires est également devenue un outil très précieux en substitution ou en complément à la chirurgie. Chez le très jeune enfant il faut cependant lui préférer la fermeture hybride perventriculaire, en raison de la mauvaise tolérance hémodynamique de la procédure percutanée. Le risque de bloc atrioventriculaire complet trop élevé après fermeture percutanée de communications interventriculaires perimembraneuse a précipité l’abandon de cette technique en France. Le suivi systématique de tous les patients ayant bénéfi cié d’une fermeture percutanée de shunt intracardiaque reste impératif afi n de préciser les résultats à long terme.© 2011 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Occlusion percutanée des communications intercardiaques 155

KEYWORDSCongenital heart disease ; Interventional catheterization ; Atrial septal defect ; Ventricular septal defect ; Device

SummarySince the fi rst attempts in the 70’s, transcatheter closure of secundum atrial septal defects has evolved, and has become an effective alternative therapy for most patients with secundum ASD. The initial rigid and large devices became softer and thinner, thanks to dramatic structural improvement. The technique for transcatheter closure has greatly improved with time, as well as the indications and limits. Nowadays, percutaneous device closure is a well-accepted alternative to surgery, even as fi rst-intention treatment for the majority of secundum septal defects. The rate of major complications is low and transcatheter closure carries numerous advantages as compared to surgery. Transcatheter ventricular septal defect has also become an invaluable tool as an alternative to surgery. More often percutaneous closure represents an additional therapy to close apical defects unsuitable for surgical closure. Because this complex transcatheter procedure may be poorly tolerated in very young children, perventricular hybrid closure may sometimes be more appropriate. Regarding perimenbranous ventricular septal defects, transcatheter closure is now abandoned in France because of an elevated rate of complete atrioventricular block. Finally, long-term follow-up of any patient undergoing transcatheter closure of intracardiac shunt is mandatory since information on long-term outcome after such intervention is lacking.© 2011 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.

de forme, sa grande souplesse et à la fois sa résistance aux fractures a représenté une grande avancée. La fermeture percutanée des CIA de type ostium secundum est aujourd’hui une alternative thérapeutique à la fermeture chirurgicale, acceptée par la plupart des centres, chez l’enfant et chez l’adulte [2-5]. La prothèse la plus utilisée à l’heure actuelle reste l’Amplatzer® septal occluder (AGA medical) [4,5] de part la facilité d’utilisation, le petit diamètre de son système de largage (par rapport aux autres prothèses) et le grand éventail de tailles de prothèses, permettant de fermer petites et grandes CIA. D’autres prothèses comportant moins de nitinol et plus de tissus comme les prothèses Gore® Helex septal occluder (W.L. Gore and associates, Inc.), CardioSEAL® (NMT medical) ou AtriaseptTM (Cardia Inc.) sont également utilisées [4,6,7].

Anatomie et dimensions des CIA. Les possibilités techniques et les limites

La technique d’occlusion percutanée des CIA ne s’applique qu’aux CIA de type ostium secundum (Fig. 1). Ni les ostium primum (jouxtant les valves auriculo-ventriculaires) ni les sinus venosus (jouxtant les veines caves et/ou les veines pulmonaires) ne peuvent être fermées par cette technique. Les disques de la prothèse doivent trouver appui sur une structure sans perturber son fonctionnement, ce qui ne peut être le cas lorsque parois veineuses ou valves participent au contour des CIA.

Les CIA de type ostium secundum ont une très grande diversité anatomique en terme de taille et de localisation. Initialement, seules les CIA d’un diamètre maximal de 20 mm et bien centrales pouvaient être fermées par cathétérisme cardiaque [8]. Actuellement il est possible de fermer des CIA mesurant jusqu’à 38 mm [4,9,10]. Les principales limites

L’occlusion percutanée des communications intracar-diaques fête cette année ses 37 ans. Toutefois, ces techniques ont réellement connu leur essor à partir

des années 1990, les premières fermetures de communica-tions interauriculaires par King & Mills (1974) [1] étant res-tées relativement isolées. Avec le temps, les prothèses se sont diversifi ées, assouplies, les dispositifs de largages minia-turisés, pour mieux répondre aux particularités individuelles et aux diverses malformations congénitales. Les techniques se sont améliorées afi n d’optimiser les résultats à court et long terme. Beaucoup de ces progrès peuvent être attribués au génie de Kurt Amplatz, véritable « designer » des diverses prothèses « Amplatzer », sans qui la cardiologie congéni-tale interventionnelle ne serait pas ce qu’elle est à ce jour.

Fermeture des communications interauriculaires (CIA)

Historique

La première prothèse mise au point et implantée par King & Mills [1] était rigide, volumineuse et nécessitait un abord chirurgical de l’axe veineux fémoral. Peu pratique chez l’adulte elle était inutilisable chez l’enfant. Mais elle a ouvert la voie vers le développement de toute une série de nouvelles prothèses, plus souples mais à la fois plus « robustes » évitant ainsi les fractures, plus maniables et faciles à repositionner en cas de mauvais alignement par rapport au septum et surtout présentant des systèmes d’in-troduction plus fi ns permettant leur utilisation chez le jeune enfant. L’introduction, dans la fabrication des prothèses, du nitinol, alliage de nickel et titane, caractérisé par sa mémoire

156 C. Ovaert, et al.

des pressions, l’utilisation d’une prothèse fenestrée peut être mieux tolérée [15].

La procédure est généralement faite sous contrôle fl uoroscopique et échocardiographique. Un guidage exclusi-vement échocardiographique (sans fl uoroscopie) est possible pour les procédures non compliquées, réduisant par là l’uti-lisation des rayons X [16]. Ce guidage échocardiographique est généralement transœsophagien (ETO). Chez l’adulte, l’échocardiographie intracardiaque (EIC Acunav®, Siemens), introduite par voie fémorale ou voie jugulaire (introducteur 8 ou 10 F) peut avantageusement remplacer l’ETO [17]. Outre sa très bonne qualité d’images (Fig. 3), elle permet d’éviter l’anesthésie générale, souvent nécessaire en cas d’ETO. La sonde d’IEC est toutefois couteuse et à usage unique, en tout cas en France. L’anesthésie générale reste par contre recommandée chez l’enfant.

La procédure est aujourd’hui bien standardisée [18]. L’abord veineux est généralement fémoral mais peut exceptionnellement (absence ou thrombose de la veine cave inférieure) être jugulaire ou transhépatique [19]. Une héparinothérapie adéquate est nécessaire (100 UI/kg chez l’enfant, 5 000 à 10 000 UI chez l’adulte).

Une bonne description échocardiographique de la CIA est nécessaire : dimensions dans plusieurs incidences, évaluation des berges, longueur du septum total. L’écho 3D peut s’avérer utile dans les fermetures de CIA complexes et larges (Fig. 4). La calibration de la CIA au ballon (mesure du diamètre du ballon passant à travers la CIA ou obstruant la CIA) est sou-vent utile, complémentaire de celle réalisée à l’ETO ou à l’EIC. Pour chaque type de prothèse les fi rmes produisent des abaques permettant de choisir la meilleure taille de prothèse par rapport au diamètre de la communication. Pour la prothèse Amplatzer® ASO (AGA medical), le diamètre central de la prothèse dépasse en moyenne de 2 mm celui du diamètre mesuré par ballon et 4 mm celui du diamètre de la CIA mesuré sans ballon. La prothèse choisie est introduite au moyen d’une longue gaine, permettant le déploiement des ombrelles gauche et droite de part et d’autre du septum, sous

sont dans ces cas la dimension du septum total, la taille de l’oreillette gauche (surtout chez les petits enfants), et la présence ou non d’une berge postéro-inférieure. En effet, les larges CIA présentant peu ou pas de berge postéro-inférieure (low-septal defect) restent peu propices à la fermeture percutanée (Fig. 2) [4,10].

Indications et technique de la procédure

Les indications de fermeture d’une CIA, que ce soit par voie chirurgicale ou par voie percutanée, restent les mêmes : surcharge volumique signifi cative du ventricule droit (Qp : QS > 1,5 : 1) avec ou sans symptômes. Chez l’enfant peu ou pas symptomatique, il est préférable d’attendre un poids supérieur à 15 kg bien que la technique soit réalisable avant si nécessaire en cas de symptômes prononcés [11,12]. Chez l’adulte, la fermeture reste bénéfi que, même à un âge avancé, si le shunt gauche-droite est signifi catif [13,14]. En cas d’hypertension artérielle pulmonaire signifi cative associée, une étude des résistances pulmonaires avec ana-lyse de la réversibilité peut être indiquée avant de décider de l’opportunité de fermer la communication. La présence chez l’adulte de troubles du rythme supra-ventriculaires n’exclue pas la possibilité d’une fermeture percutanée mais peut justifi er une étude électrophysiologique avec éventuel traitement avant fermeture de la communication. En cas de dysfonction diastolique du ventricule gauche, non exceptionnelle chez la personne âgée, la fermeture brutale de la CIA peut s’accompagner d’une élévation aigue des pressions auriculaires gauches et donc des pressions pulmonaires. Ceci peut être anticipé par un test d’occlusion du défaut septal par ballon avec mesure des pressions auriculaires gauches. En cas d’élévation trop importante

Figure 1. Schéma représentant les différentes localisations anatomiques des CIA. VCS : veine cave supérieure, VCI : veine cave inférieure, VT : valve tricuspide, VD : ventricule droit. 1 : CIA type sinus venosus supérieure, 2 : CIA type sinus venosus inférieure, 3 : CIA type ostium secundum, 4 : sinus coronaire, 5 : CIA type ostium primum.

VCS

1

2

3

4

5

VD

VT

VCIFigure 2. Image échocardiographique transthoracique (vue 4 cavités) montrant une large CIA avec peu de berge postérieure, rendant cette CIA non propice à la fermeture percutanée.OD : oreillette droite ; OG : oreillette gauche


a b

a b c

d e f

Figure 3. Images d’une fermeture de CIA sous contrôle échographique intracardiaque (EIC, Acunav®). a et b : caractérisation de la CIA ; c : mesure au ballon ; d : ouverture du disque gauche de la prothèse Amplatzer®, e : ouverture du disque droit ; f : prothèse après largage. RA : oreillette droite, LA : oreillette gauche, A : prothèse Amplatzer® ASO, Ao : aorte.

Figure 4. Image ETO (a) et image 3D (b) chez le même patient. En ETO la CIA parait non accessible à la fermeture percutanée. La reconstruction 3D permet de bien visualiser la morphologie ovoïde de la CIA. La CIA a pu effi cacement être occluse avec l’aide de la technique du ballon de calibration.


La technique est effi cace avec un taux d’occlusion com-plète dépassant les 90 % à 1 an [25]. L’occlusion percutanée s’accompagne d’une amélioration des paramètres hémody-namiques (surcharge ventricule droit, remplissage ventricule gauche) plus rapide [26] et d’une perturbation moindre de la réponse chronotrope par rapport à la chirurgie [27]. Chez l’adulte, la fermeture percutanée s’accompagne souvent d’une amélioration fonctionnelle, d’une diminution du volume ventriculaire droit et des pressions pulmonaires [13].

Outre le risque de complication associé à tout type de cathétérisme interventionnel, la fermeture percutanée des CIA peut se compliquer d’embolisations, de thrombi, d’éro-sions et d’infections [28,29]. Le risque d’embolisation varie dans la littérature entre 0,4 et 4 %. Ces embolisations sont généralement précoces (24 h), mais de rares cas plus tardifs ont été décrits [24,29]. Des phénomènes thromboemboliques cérébraux ou périphériques sont décrits dans 0,1-0,3 % des procédures [29]. La formation de thrombi sur la prothèse restent rares et les endocardites exceptionnelles. Les aryth-mies survenant pendant ou après la procédure sont plus fréquentes chez l’adulte (2,6-5,6 %) et sont essentiellement de type fi brillation et/ou fl utter auriculaire [28,29]. De rares cas de blocs atrio-ventriculaires sont décrits, probablement favorisés par l’utilisation de prothèses trop larges [29]. La mise en place d’une prothèse interatriale pourrait faire apparaître ou aggraver une fuite valvulaire aortique dans 9 % des cas selon Schoen et al [30], mais ce n’est pas du tout confi rmé par l’expérience des autres opérateurs. Les érosions cardiaques par les prothèses restent rares. Elles peuvent occasionner un épanchement péricardique ou une érosion aortique pouvant menacer le pronostic vital du patient et nécessiter une chirurgie en urgence. Selon certains, ces érosions seraient favorisées par l’utilisation de prothèses surdimensionnées en cas de défi cit de la berge antéro-supérieure [24].

Qu’attendre du futur ?

Les résultats à long terme restent inconnus. La supériorité à long terme par rapport à la chirurgie n’est pas encore démontrée. La capacité de résistance des matériaux à 60 ou plus d’années de battements cardiaques reste inconnue. L’incidence des troubles du rythme tardifs n’est pas encore

contrôle échocardiographique et fl uoroscopique. Une très grande attention doit à ce stade être portée aux caillots et aux bulles d’air que ces larges gaines véhiculent facilement.

En cas de large CIA avec défi cit des berges, le posi-tionnement de la prothèse peut s’avérer diffi cile. Diverses techniques d’implantation modifiées ont été décrites, comme l’utilisation de gaines modifi ées [20], l’ouverture du disque droit dans la veine pulmonaire supérieure droite ou gauche [21], l’utilisation d’un ballon ou d’une sonde pour éviter la protrusion du disque gauche à travers le défaut sep-tal [10,22] permettent d’augmenter les chances de réussite. Parmi toutes les techniques d’implantation modifi ées décrites avec les prothèses Amplatzer, celle utilisant le ballon de calibration comme une berge nous parait la plus intéressante, permettant la fermeture de près de 90 % des CIA ostium secundum (Fig. 5) [10]. Lorsque le septum est multifenestré on peut s’aider de prothèses de type AMPLATZER® Multi-Fenestrated Septal Occluder – «Cribriform» (AGA medical) ou Gore® Helex septal occluder (W.L. Gore and associates, Inc.) ou décider de placer 2 voir 3 plus petites prothèses [23].

Suivi et traitement après la procédure

Aucun consensus n’existe. Le patient est habituellement observé pendant 24 heures avec contrôle échocardiogra-phique et électrocardiographique (ECG) le lendemain. Un traitement anti-agrégant comprenant au minimum de l’aspirine est prescrit et la prophylaxie oslérienne est recommandée le tout pendant 6 mois [24]. Les contrôles (examen clinique, échocardiographie et ECG) sont proposés à 1 semaine, 1 mois, 3 mois, 6 mois, puis tous les 1 à 3 ans. Les sports violents sont déconseillés pendant le premier mois suivant la procédure.

Résultats à court et moyen terme

À l’heure actuelle, plus de 60 % des enfants et plus de 80 % des adultes avec CIA ostium secundum peuvent bénéfi cier d’une fermeture percutanée [4]. Ces chiffres peuvent varier d’un centre à l’autre en fonction des critères de sélections, de l’expérience et des choix institutionnels [10].

Figure 5. Description par schéma de la technique du ballon de calibration.Schéma 1 : la prothèse est fermée, et le ballon est gonfl é dans l’oreillette gauche (OG) ; schéma 2 : le disque gauche est déployé en utilisant le ballon comme support ; schéma 3 : la partie centrale et le disque droit sont déployés ; schéma 4 : le ballon est dégonfl é, la prothèse est en bonne position ; schéma 5 : le ballon et le guide sont retirés et la prothèse est larguée.

schéma 1 schéma 2 schéma 3 schéma 4 schéma 5


sont que trop rarement des trous sphériques à parois bien défi nies mais plus souvent des pertuis tunelliformes, aux parois constituées de travées musculaires, pouvant avoir un orifi ce côté ventriculaire gauche mais plusieurs orifi ces côté ventriculaire droit. Il faut non seulement une très bonne imagerie mais aussi parfois un peu d’imagination pour réussir ces procédures.

Les indications et la technique

Les indications hémodynamiques sont les mêmes que la chirurgie : CIV non restrictive avec résistances pulmonaires réversibles ou CIV restrictive avec shunt gauche-droite signifi catif (Qp/Qs > 1,5/1).

La procédure se fait sous anesthésie générale, contrôle fl uoroscopique et ETO. La topographie et la morphologie de la CIV doivent être précisées, par échocardiographie et angiographie. L’ETO avec reconstruction 3D peut s’avérer utile dans les CIV de morphologie complexe. Profi ler correctement la CIV par angiographie peut être diffi cile mais précieux pour la bonne poursuite de la procédure. La technique de procédure, qui repose le plus souvent sur la réalisation d’un circuit artério-veineux est bien standardisée (Fig. 6) [43]. Un abord artériel et veineux est le plus souvent nécessaire. Une héparinothérapie adéquate est indispensable pendant toute la procédure. Un guide est poussé à travers la CIV, généralement par voie rétrograde (via l’aorte et le ventricule gauche) et avancé dans l’artère pulmonaire où il sera récupéré avec un cathéter à anse, amené vers le système veineux et extériorisé par l’introducteur veineux (boucle artério-veineuse). En cas de CIV apicale, l’accès veineux choisi est plutôt jugulaire, alors qu’en cas de CIV plus proche de la base du cœur, la veine fémorale s’avère plus utile. La gaine est introduite sur le guide côté veineux puis à travers la CIV, étape délicate car la gaine peut induire troubles du rythme et instabilité hémodynamique, surtout chez le petit enfant, en maintenant la valve tricuspide en position « ouverte ». La prothèse est ensuite introduite dans la gaine et positionnée de part et d’autre du septum. Une prothèse de ± 2 mm au-delà du diamètre maximal de la CIV mesuré par échocardiographie et angiographie est choisie. Les prothèses Amplatzer® VSD occluder sont généralement les plus

connue. Il est donc important de maintenir le suivi clinique systématique, même si il est espacé, de ces patients.

La prothèse parfaite n’existe pas encore. Les prothèses biodégradables ont certainement un bel avenir [31].

Fermeture des communications interventriculaires (CIV)

Historique

Les CIV musculaires apicales peuvent être inaccessible au chirurgien. En 1988 l’équipe de J.E. Lock à Boston publie les premières fermetures de CIV musculaires, utilisant la prothèse RashkindTM de fermeture de canal artériel [32]. L’apparition de nouvelles prothèses pour fermeture de CIA et fi nalement les prothèses Amplatzer®, les premières spéci-fi quement conçues pour la fermeture des CIV musculaires à la fi n des années 90 a largement amélioré la technique et les résultats [33]. Aujourd’hui, la fermeture percutanée des CIV musculaires est acceptée comme alternative à la chirurgie, voire en première intention pour les CIV inaccessibles par voie transatriale, afi n d’éviter une ventriculotomie souvent très délabrante [34-37]. Les CIV postopératoires résiduelles, les CIV post-traumatiques et post-infarctus bénéfi cient aujourd’hui également de ces progrès [38-40]. La procédure reste non dénuée de risques chez le petit enfant (< 6 kg). L’évolution dans les années 2000 vers les interventions dites « hybrides » a permis de contourner partiellement cette diffi culté [41].

La fermeture percutanée des CIV perimembraneuses, débutée dans les années 2000, reste beaucoup plus controver-sée. La prothèse spécifi quement conçue à cet usage par AGA medical (Amplatzer® PM VSD occluder) est asymétrique afi n d’éviter d’interférer avec la valve aortique [42]. Cependant, un taux élevé de bloc atrio-ventriculaire complet précoce ou tardif a justifi é l’arrêt de cette procédure en France dès 2006 [40]. Elle reste toutefois proposée dans d’autres pays.

Anatomie et dimensions des CIV’s. Les possibilités et les limites

Les CIV médioventriculaires et apicales se prêtent géné-ralement bien à la technique percutanée. L’abord percu-tanée peut être plus diffi cile pour les CIV musculaires très antérieures ou très postérieures, c’est-à-dire en dessous du feuillet septal de la tricuspide. L’approche hybride (fermeture « perventriculaire ») peut être une solution dans les formes antérieures. La fermeture chirurgicale reste préférable pour les CIV musculaires postérieures, sous la valve tricuspide. Le large éventail de diamètres de prothèses Amplatzer de CIV musculaire (AGA medical), allant d’un diamètre de 4 mm à 18 mm pour les prothèses « standards » et de 16 à 24 mm pour les prothèses « post-infarctus », permet de couvrir grandement la demande. Il faut rajouter les prothèses de fermeture de canal artériel ou de CIA qui peuvent également s’avérer utiles. La morphologie des CIV musculaires, à l’apex rend parfois délicate la fermeture percutanée. Elles ne

Figure 6. Principe de la boucle artério-veineuse établie avec le guide. a : boucle fémoro-fémorale ; b : boucle jugulo-fémorale.

a b


Les indications classiques sont : • CIV musculaire ou résiduelle large chez le petit enfant

(< 5 kg) ;• problèmes d’abord (thrombose veineuse ou localisation

diffi cile des CIVs) ;• nécessité de chirurgie cardiaque associée.

La fermeture de la CIV peut alors être réalisée soit avant, soit après le geste chirurgical [44-46]. Après réali-sation de la sternotomie, la paroi libre du ventricule droit est ponctionnée au moyen d’une aiguille placé en regard de la CIV (guidage échocardiographique). Un guide est introduit et poussé à travers la CIV. Après la réalisation d’une bourse, un introducteur est avancé sur le guide, à travers la CIV en restant à distance de la paroi postérieure, afi n d’éviter de perforer celle-ci. La prothèse est ensuite introduite et positionnée de part et d’autre du septum (Fig. 8) [41,46].

adéquates mais les prothèses de fermeture de canal artériel (Amplatzer® ADO ou ADO II) ou les prothèses de fermeture de CIA (Amplatzer® ASD occluder) peuvent s’avérer utiles (Fig. 7) [44]. Le grand avantage des prothèses Amplatzer ADO II est leur petite taille (4 ou 5F) et la grande souplesse des gaines, améliorant nettement la tolérance hémodynamique chez le petit enfant [45].

Les interventions hybrides

Les fermetures hybrides de CIV consistent à fermer les orifi ces par les prothèses décrites ci-dessus en les introdui-sant par ponction ventriculaire droite directe (fermeture ‘perventriculaire’). Cet abord nécessite la réalisation d’une sternotomie, d’où le terme « hybride » (association du chirurgien et du cathétériseur) [41].

a b

c d

Figure 7. Fermeture d’une CIV musculaire apicale (4 mm) au moyen d’une prothèse Amplatzer® ADO II 4/4. a : image échocardiographique (ETO) montrant la position très apicale de la CIV ; La b : angiographie du VG montrant plusieurs CIV musculaires, dont une très apicale ; c : image échocardiographique montrant la prothèse en place. d : fl uoroscopie montrant la prothèse en bonne position.


des centres pleinement équipés. Il convient de maintenir une surveillance systématique à long terme.

Confl its d’intérêts

C. Ovaert : aucunI. Kammache : aucunB. Bonello : aucunG. Habib : aucunA. Fraisse : ponctuelles : activités de conseil (Consultant

pour AGA médical)

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Résultats à court et moyen terme

Le taux de réussite de fermeture percutanée est élevé, variant de 87 à 100 % dans les plus larges études [40]. Il s’agit d’une procédure complexe avec une réelle courbe d’apprentissage. Dans des mains expertes, le taux de complications majeures (embolisations, décès, accidents thromboemboliques, arythmies majeures.) reste bas, variant de 0 à 10,7 % [47]. Cette procédure reste réservée aux centres expérimentés avec couverture chirurgicale.

Les résultats des fermetures percutanées de CIV post-infarctus ont une mortalité nettement plus importante lorsque la CIV est fermé en phase aigue. Les résultats sont plus encourageants en phase chronique, c’est-à-dire, mini-mum 15 jours après l’infarctus [40].

Qu’attendre du futur ?

Même si les résultats à court et moyen terme sont satisfaisants, les résultats à long terme manquent (résistance du matériel implanté, caractère arythmogène…). Comme pour toutes les procédures percutanées avec implantation de matériel étranger, un suivi systématique des patients est requis.

C’est surtout dans le domaine des fermetures de CIV périmembraneuses que les recherches actuelles se concen-trent. Une nouvelle prothèse de fermeture de CIV PM éla-borée par AGA médical est actuellement en cours d’étude (M. Carminati, communication orale, IPC Milan 2011). Son avantage serait une moindre force radiale afi n d’être moins traumatisant pour le tissu de conduction.

Conclusions

Les fermetures percutanées des communications interau-riculaires et interventriculaires font aujourd’hui partie intégrante de notre pratique. Les résultats sont extrêmement satisfaisants pour les CIA et également pour les CIV lorsque ces procédures sont réalisées par des mains expertes dans

a b c

Figure 8. a. Échographie cardiaque transthoracique en vue apicale 4 cavités montrant une volumineuse communication interventriculaire apicale chez un nourrisson de 3,5 kg. b. Vue transœsophagienne montrant le positionnement d’une prothèse Amplatzer mVSD de 10 mm après abord perventriculaire.c. Échographie cardiaque transthoracique en vue apicale 4 cavités montrant le bon positionnement de la prothèse à travers le défaut septal interventriculaire.


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Occlusion percutanée des communications intercardiaques