Ocluzia intestinal

Prin ocluzie intestinal se nelege obstrucia lumenului intestinal cu oprirea mai mult sau mai puin complet a tranzitului intestinal( materii fecale i gaze ). Poate fi brusc sau

progresiv, de natur mecanic( prin obstrucie sau compresie ) sau de natur funcional(

ocluzia dinamic ) produs prin spasm intestinal sau paralizie a musculaturii intestinale.

Etiologie:

a) Obstrucie intestinal prin obstacol mecanic:

Poate fi realizat de ocluzii prin obstrucie sau prin strangulare. Ocluzia prin obstrucie este

cauzat de :

1. Leziuni ale peretelui intestinal:

- Tumori benigne/maligne primitive sau metastatice;

- Stenoze congenitale, inflamaii specifice( TBC, b. Crohn);

- Stenoze cicatriceale post-traumatice, incluziv cele postoperatorii;

- Hematoame post-traumatice sau secundare tratate cu anticoagulante;

2. Corpi strini n lumenul intestinului:

- Ghem de ascarizi;

- Fecalom;

- Calculi biliari;

- Laxative.

3. Compresiuni extrinsece:

- Tumori abdominale: ficat, pancreas, uter, ovar;

- Tumori retroperitoneale;

- Aderene dobndite post-traumatice sau post-operatorii care comprim

segmente de intestin;

- Corpi strin intraperitoneal( comprese, cmpuri rmase n urma operaiei;

- Tumori de mezenter;

- Ocluzia prin strangulare este cauzat de: valvulus= rsucirea/ torsiunea unei anse

intestinale, bride= au form de benzi fibroase i comprim intestinul, strangulri

interne i diferite hernii interne;

b) Ocluzia intestinal funcional sau dinamic:

- Afectri ale S.N.;

- Traumatisme toracice;

- Intervenii chirugicale;

- I.M.A.;

- Pneumonie;

- Peritonit localizat sau generalizat;

- H.D.S.;

- Pancreatit acut;

- Intoxicaie profesional;

- Toxicomanie;

- Afeciuni ale aparatului genital;

- Fracturi de bazin, de oase lungi;

- Dezechilibru hidroelectrolitic;

- ocul;

- Coma diabetic;

- Septicemie;

- Paralizia intestinului post-operator.

Simptomatologie:

Se produc modificri locale i generale: instalarea simptomelor principale n ocluzia de

obstacol mecanic este, de obicei, progresiv. Principalele manif.:

- Durere abdominal;

- Oprirea scaunului i a gazelor;

- Vrsturile;

- Agitaie abdominal cu meteorism intestinal.

Durerea abdominal este de tip colicativ, cu debut i intensitatea maxim n regiunea

circumscris i iradiaz n tot abdomenul. Poate fi sub form de crampe sau colici cu

perioade scurte de remisie; rar intensitatea ei crete progresiv;

Oprirea gazelor i a somnului ntreruperea tranzitului intestinal reprezint simptomul

intestinal n ocluzie, ns trebuie avut n vedere c unii pacieni continu s aib scaun i s

emit chiar gaze dup apariia durerilor( ocluzia este situat n poriunea inferioar a tubului

digestiv);

Vrsturile la nceput sunt banale, alimentare, nu au o semnificaie deosebit, apoi se

accentueaz devenind incoercibile, transformndu-se n vrsturi biloase i uneori n

vrsturi fecaloide. Vrsturile fecaloide apar dup ce starea general a pacientului s-a

alterat, sunt de o mare importan pentru diagnostic i conduc la agravarea tulburrilor

existente. n aceast faz, durerea este de o violen extrem, pacientul prezentnd

anxietate, transpiraii reci, groaz, modificri ale respiraiei i pulsului. Starea general a

pacientului se altereaz n continuare, pacientul prezentnd facies tras, limb uscat, prjit,

ochii nfundai, transpiraii reci, culoare pmntie a feei i tegumentelor, oligurie, hTA,

hipotermie, puls mic i rapid, iar cnd exist un proces infecios apare hipertemia.

Agitaia abdominal cu meteorism intestinal: apare din primele momente ale ocluziei, avnd

aceeai localizare cu durerea. Pacientul are zgomote hidroaerice i prezint ondulaie

peristaltic intestinal vizibil. Treptat agitaia scade, n schimb crete metabolismul i

dilataia abdominal care se ntinde n tot abdomenul.

De obicei, tabloul clinic este mai dramatic, iar fenomenele generale pot s apar la pacienii

surprini n plin digestie sau la cei cu antecedente hepatice, digestive i perturbri ale

metabolismului.

Examinri complementare:

- Rx abdominal n ortostatism/ la nevoie n DL;

- Rx toracic;

- Ecografie;

- Colonografie cu s.c. fr bariu atunci cnd se suspecteaz ocluzie mecanic de

colon;

- Examen rectal;

Examenele de laborator sunt mai puin concludente pentru diagnosticul diferenial, dar ca

program minimal preoperator trebuie recoltate: HLG, amilaza, T.S., T.Q., electrolii,

creatinin, glicemie, transaminze, lactat, lipaz, iar pentru ileus mecanic, grup sangvin, Rh i

proba de contabilitate direct.

Atitudini i intervenii

Principala obligaie a a.m. este s cunoas/recunoasc cele 4 elemente care creeaz

specificul sindromului ocluziv prezentate la manifestri, semne, simptome. Orice pacient cu

suspiciune de ocluzie intestinal sau ocluzie constituie o urgen major pentru internare n

serviciul de chirurgie. A.m. asigur repaus alimentar i abord venos.

Conduita terapeutic:

- Sondaj gastric pentru aspiraie;

- Cateterism uretro-vezical;

- Bilan lichidian inclusiv cel ingesto-excretor prin sond gastric;

- Clisme evacuatoare indicate de medic ca atitudine conservatoare n ileus paralitic

fr peritonit;

- Reechilibrare hidroelectrolitic prin substituie lichidian i electrolitic n aa fel

nct presiunea venoas central s fie 4-8 cm H20;

- n afeciunea ileal sever transfuzii cu snge, iar pentru stimulare intestinal

Metoclopramid, Neosticnin, Bepanten- n 500 ml sol. Ringer cu rata perfuziei de

40-80 ml/h;

- Competena profesionist pentru diagnosticare aparine medicului i a nu se

scpa din vedere la copil, o invaginaie sau un valvulus;

- n suspiciunile de strangulare se introduc antibiotice cu spectru larg;

La administrarea analgezicelor, nainte de stabilirea cu precizie a diagnosticului, sunt

permise spasmoticele cu aciune de scurt durat Butilscopolamina.

Peritonita acut

Definiie

Peritonita acut reprezint inamaia acut a seroasei peritoneale prin iritaie chimic i

invazie bacterian.

Forme ale peritonitei : n funcie de agentul iritant, peritoneul reacioneaz altfel, iar

formele de peritonit cunoscut sunt :

- peritonita generat de ageni chimici sau caustici ca urmare a revrsrii intraabdominale a

lichidului ;

- peritonita prin nsmnare microbian parial sau generalizat, cnd nsmnarea s-a

fcut pe cale sanguin avnd aspectul clinic de septicemie ;

- peritonita prin revrsare masiv de toxine hiperseptice sau peritonitele combinate, cu

evoluie grav (perforaiile din ocluziile vechi sau neglijate) ;

Etiologie

Cel mai adesea, peritonitele acute sunt cauzate de variai germeni microbieni, poarta

principal de intrare (peste 80%) ind perforaiile tubului digestiv. Perforaia unui segment

digestiv conduce revrsatul chimico-septic intra-peritoneal avnd procentual urmtoarea

configuraie;

- 65-67% apendicit;

- 13-14% ulcerul gastroduodenal;

- 3-4% peritonita de cauz biliar;

Gravitatea unei peritonite este n raport cu sediul perforaiei la care se adaug

antecedentele pacientului, vrsta, starea fiziologic (cu ct perforaia este mai departe de

stomac, cu att septicemia este mai mare).

Dup etiologie, peritonitele pot primitive i secundare.

Peritonitele primitive( hematogene )

Diseminarea se face pe cale sanguin de la un proces septic din organism, iar natura

microbian determin gravitatea peritonitei:

- infeciile peritoneale prin plaga ombilical la copil ;

- infecie microbian produs de un singur microb: pneumococ, stalococ ;

- peritonitele cu microbi anaerobi, deosebit de grave i evoluie tragic ;

Peritonitele secundare acestea sunt generate de:

- plgi abdominale penetrante sau perforante, traumatisme abdominale cu rupturi de

viscere, perforaii dup intervenii abdominale sau examinri endoscopice ;

- perforaii ale tubului digestiv din neoplasme ;

- perforaiile extraperitoneale cu invazie abdominal (ruptur vezical );

- rupturile coleciilor purulente intraabdominal;

- chist de ovar rupt, abces hepatic, abces splenic;

Simptomatologie

a) Durerea abdominal:

- Debut brusc i grav printr-o durere abdominal, violent, continu, care este

exacerbat de orice micare ; corespunde ca zon topografic afeciunii cauzale i se

generalizeaz repede n tot abdomenul; pacientul adopt poziii antalgice, nemicat

cu genunchii flectai, respir superficial;

b) Contractura abdominal:

- Este un simptom timpuriu, ns este sigur i constant pentru peritonit. Prezint

grade diferite fiind aproape absent n cazul pacienilor n vrst sau poate avea

caracter de aprare pn la contractur ,,ca de lemn; pentru evaluarea corect a

contracturii abdominale pacientul trebuie s e examinat n poziie de decubit dorsal,

relaxat, linitit, cu membrele inferioare uor flectate;

c) Imobilitatea abdomenului

- constituie un semn frecvent n peritonitele difuze chiar dac pacientul respir linitit

i profund;

d) Matitatea este un sunet lipsit de rezonan obinut prin percuia organelor pline ;

e) Variaii ale funciilor vitale : aspectul general al pacientului trdeaz o suferin mare:

transpiraii reci, extremiti reci, facies palid, frisoane, febr 38-39; tahicardia,

hipotensiunea arterial apar imediat dup debutul durerii, iar respiraia este

tahipneic, superficial. Starea general a pacientului se altereaz rapid.

Tabloul clinic prezint semnele de oc:

- facies profund alterat, cu ochii nfundai i ncercnai,

- culoare pmntie, limb uscat, ars, respiraie superficial de tip costal superior

indiferent de vrst, sex prin contractura diafragmului i a muchiului costal superior,

oliguriE;

d) Fenomene digestive:

- Din primul moment apar sughiul (inconstant), greaa i vrsturile la nceput

alimentare apoi biliare i n final fecaloide ; la debutul peritonitei pot aprea cteva scaune

diareice care pot induce n eroare, din aceast cauz tueul rectal i vaginal sunt obligatorii;

Examinri clinice i paraclinice:

- Teste de laborator: V.S.H., hemoleucogram, timp Quick, transaminaze, creatinin,

grup sanguin i Rh, analiza gazelor sanguine i analiza urinii;

- Examinri imagistice: radiograe toracic, ecografie abdominal, tomografie

computerizat abdominal ; laparoscopie sau eventual lavaj peritoneal, iar n unele

cazuri paracentez;

Evoluie i prognostic

Prognosticul este rezervat n toate formele de peritonit acut. Peritonitele acute

secundare prezint evoluie de regul spre deces, n special dac virulena microbian este

mare. Pentru peritonita acut difuz, o complicaie grav este reprezentat prin apariia unui

oc toxico-septic.

Atitudini i intervenii

Msura terapeutic cea mai important este intervenia chirurgical.

Tratamentul oricrei peritonite trebuie s respecte urmtoarele principii:

- diagnostic precoce i tratament preventiv;

- eforturi terapeutice preoperatorii i postoperatorii;

- drenajul peritoneal;

- tratamentul postoperator;

- repaus alimentar i lichidian, abord venos ;

- monitorizarea funciilor vitale;

- cateterism vezical, sond gastric;

- recoltarea probelor de laborator indicate;

- supravegherea faciesului, tegumentelor i informarea medicului cu privire la orice

schimbare survenit;

- se instituie msurile necesare pentru vrsturi, constipaie, diaree ;

- se corecteaz dezechilibrul hidroelectrolitic, la nevoie i volemic ;

- se administreaz antibioticele prescrise, oxigen i intubaie nasogastric n caz de

necesitate,

- n caz de hipertermie, refrigerarea cu pungi de ghea sub anestezie general uoar n

cazul situaiilor limit ;

Peritonita acut constituie o urgen medico-chirurgical major cu o evoluie dramatic

conducnd la deces, dac nu se instituie msurile necesare.

Colica biliar

Definiie, generaliti

Prin colica biliar se nelege o durere acut, violent, localizat n hipocondrul drept cu

iradiere pn n coloana vertebral, umr i omoplatul drept, survenit n cursul

colecistopatiilor litiazice i nelitiazice.

Colecicistita inflamarea vezicii biliare cel mai des cauzat de calculi biliari;

Colecistopatie orice afectare a vezicii biliare;

Diskinezie biliar o tulburare motorie care mpiedic eliminarea bilei din vezica biliar.

Etiologie

Cel mai reprezentativ factor este litiaza biliar.

Ali factori:

- Condiii alergice;

- Emoiile, suprrile;

- Traumatismele;

- Menstruaia;

- Parazitoze intraveziculare;

- Sarcina;

- Modificri brute ale obiceiurilor alimentare;

Declanarea colicii biliare poate fi determinat i de mese bogate n lipide, grsimi, ou,

ciocolat, maionez, varz.

Simptomatologia

a) Durerea se datoreaz contraciilor spastice reflexe ale veziculei sau cilor biliare,

urmate de creteri ale presiunii din arborele biliar. Debuteaz n hipocondrul drept

sau n epigastru, se accentueaz progresiv, fiind adesea comparat cu durerea din

IMA, atingnd intensitatea maxim n cteva ore i cedeaz brusc sau lent. Iradiaz

sub rebordul costal drept, n regiunea dorso-lombar, scapular i n umrul drept.

b) Tulburri digestive:

- Grea, vrstur alimentar/ biliar;

- Constipaie;

- Balonare;

- Decolorarea materiilor fecale;

- Urin hipercrom;

c) Icterul: coloraia se datoreaz unui edem/spasm reflex al sfincterului Oddi i se poate

instala fr s existe un obstacol prin calcul. De obicei apare la 24h dup debutul

colicii, fiind destul de intens i persistent. Poate s apar i subicterul conjunctival la

unii pacieni.

d) Frisonul apare atunci cnd predomin infecia, fiind urmat de transpiraii abundente

i stare general alterat.

e) Febra apare mai ales n colecistitele acute sau angiocolitele secundare infeciei.

Angiocolitele sunt afeciuni inflamatoare ale cilor biliare extra/intrahepatice.

f) Semne locale vezica biliar poate fi palpabil fiind foarte sensibil, acest lucru

punndu-se n eviden cernd pacientului s inspire profund n timp ce mna

palpeaz hipocondrul drept. Dac vezicula este inflamat, bolnavul va resimi o

durere accentuat( semnul Murphy prezen t).

- Puls uor crescut, tahicardie;

- Anxietate;

- Nelinite;

- Agitaie;

- Paloare;

- Insomnie;

- Palpitaii;

- Convulsii;

- Halucinaii;

- Delir;

- Dureri precordiale.

Examinri clinice i paraclinice:

a) Examene de laborator: Hb, VSH, transaminaze, bilirubin, ionogram, glicemie,

amilaz, hemocultur, T. Quick, rezerva alcalin;

b) Examinri RX: RX abdominal pe gol sau RX cu substan de contrast;

c) Ecografie abdominal;

d) CT;

e) EKG;

f) Uneori sondaj duodenal, NICIODAT n criz;

Conduita de urgen:

Colica biliar de intensitate i durat redus poate fi tratat la domiciliu prin repaus la

pat, regim alimentar, analgezice, antispastic;

Colica biliar nsoit de vrsturi necesit internare de urgen pentru investigaii i

tratament medico-chirurgical.

n spital, se iau urmtoarele msuri:

- Se recolteaz snge pentru examinrile de urgen;

- Se face examenul urinei( pigmeni biliari i urobilinogeni);

- Tratamentul colicii biliare este medical n faza acut; chirurgical se poate rezolva

dup stingerea episodului acut;

- Repaus la pat;

- Aplicaii abdominale calde( comprese, termofor) sau comprese reci( pungi de ghea

) atunci cnd pacientul are febr;

- Se supravegheaz evoluia i eliminarea urinar;

- n colica biliar nsoita de febr se administreaz soluie Ringer i antibiotice;

- Se calmeaz durerea prin administrare de: antispastice pe baz de nitrii-Scobutil,

Papaverin 2-4f/24 h Nitroglicerina sublingual/injectabil, deoarece reduce spasmul

sfincterului Oddi i contraciile vezicii biliare; analgezice: Algocalmin, Fortral; perfuzia

de Procain n soluie glucozat cu adaos de Atropin i Papaverin d rezultate

foarte bune.

Nu se recomand morfin, deoarece provoac sau accentueaz spasmul odian i

apariia vrsturilor . Dac totui colica nu cedeaz, se administreaz 100-150 mg

Mialgin n interval de 6-8 h. Dup calmarea durerii, se recomand evacuarea

intestinului prin clisme uoare. Se calmeaz vrsturile, se combate starea de

anxietate, nelinite, agitaie prin administrare de sedative. n funcie de rezultatul

analizelor de laborator, se corecteaz tulburrile hidroelectrolitice.

- Antibioticele pentru tratarea infeciei sunt:

o Penicilin( 6-10.000.000 UI/24h );

o Tetraciclin( 20-30gr/24h );

o Ampicilin( 2-3 gr/24h ) oral/im

- Regim alimentar:

o 24 h minim hidric: limonad, ceai, suc, fructe, apoi se trece la supe de zarzavat

strecurate, lapte i ceai, iaurt;

o Mai trziu, piure, legume, paste, crnai;

o Dup 4-5 zile va respecta dieta litiazicului cronic.

- n caz de evoluie nefavorabil, se face tratament chirurgical adecvat;